Sindrome de sjögren

SINDROME DE SJÖGRENLuis E. Verduzco M.Estudiante de MedicinaVII Semestre

MARCO HISTORICO

1988. Varón con tumefacción de las glándulas parótidas en relación con un infiltrado linfocitario.

1933. Henrick Sjogren describió a 19 mujeres con queratoconjuntivitis seca y sequedad bucal englobando estos hallazgos con la enfermedad sistema.

1960. Se describieron los primeros auto anticuerpos implicados en el SS.

DEFINICION

El síndrome de Sjögren es una enfermedad auto inmunitaria crónica y de avance lento caracterizada la infiltración de linfocitos T de las glándulas exocrinas que acaba produciendo xerostomía y sequedad ocular.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 0.5 – 3%.Relación mujer – hombre: 9:1Edad de aparición mas frecuente:30 años. Mujeres posmenopáusicas.

Podría ser la enfermedad autoinmune mas común de no ser por su escases sintomática se diagnostica muy poco.

CLASIFICACION

SS PRIMARIO

El SS es una enfermedad sistémica autoinmune que cursa con disfunción progresiva de las glándulas lacrimales y salivales, que puede ser sintomática o asintomática e incluye una variedad de condiciones extra glandulares.

SS SECUNDARIO

El SS secundario ocurre cuando la disfunción lacrimal y salival se desarrolla en pacientes con otra enfermedad autoinmune del tejido conectivo, generalmente artritis reumatoide.

ETIOLOGIA

Multifactorial.

Se caracteriza por infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas y la hiperreactividad de los linfocitos B.

En 25% de los pacientes existe presencia de inmunoglobulinas criopecipitables con actividad de Factor Reumatoide.

HIPOTESIS DE LA ALTERACION INMUNITARIA

• Alteración del reconocimiento inmunitario.

• Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida.

• Alteración de la regulación de la respuesta inflamatoria.

• Factores virales.• VEB, VHS6, CMV, VHC & B, Parvovirus B-19, VIH.

• Incremento del factor activar de células B.

El suero de pacientes con SS contiene varios auto anticuerpos dirigidos contra antígenos inespecíficos, como lo son:

• Inmunoglobulinas.• Factor reumatoide.

• Antígenos nucleares y citoplasmáticos.• Ro/SS-A• La/SS-B

• Comienzo más precoz de la enfermedad.• Mayor duración.• Hipertrofia de las glándulas salivales• Mayor infiltración linfocítica de las glándulas salivales menores

y ciertas manifestaciones extraglandulares.

PREVALENCIA INMUNOGENETICA

• HLA – B8• HLA – DR3• HLA – DRw52

FISIOPATOLOGIA

HIPOFUNCION GLANDULAR

• Destrucción acinar secundaria.

• Inhibición del proceso secretorio:• Inhibición de liberación de acetilcolina por citoquinas.• Metabolismo aumentado de la acetilcolina.• Bloqueo de receptores muscarinicos M3.• Alteración de la producción de NO.• Alteración de la producción de acuaporinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se dividen en manifestaciones glandulares y extra glandulares.

Manifestaciones extraglandulares: 33% de los pacientes.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

Xeroftalmia.

Afecta 5 – 17% de la población adulta. Se manifiesta por:• Sequedad y disminución de lagrimeo.• Prurito.• Sensación de cuerpo extraño.• Hiperemia de la conjuntiva.• Fotofobia.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

Se produce por una disminución del flujo lacrimal, alteración de la composición de la lagrima, inestabilidad de la capa lacrimal lo cual puede producir una lesión del epitelio ocular.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

Xerostomia

Hay disminución del flujo salival. Afecta la calidad de vida de los pacientes dificultando la masticación, deglución y el habla.

Existe tendencia a la fisurización y ulceración de la mucosa, además de disminuir la capacidad antimicrobiana de la saliva.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

Tumefacción de glándulas salivales. Afecta del 30 – 50% de los pacientes.

• Aguda. Se resuelve de 2 – 3 semanas. Se debe descartar sobreinfección.

• Crónica.Se debe descartar linfoma si la consistencia de la tumoracion esta aumentada y se asocia a adenopatías.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

La tumefacción parotídea puede ser unilateral y bilateral.

Unilateral• Infección bacteriana.• Litiasis.• Neoplasia (Adenoma, adenocarcinoma, linfoma.)

Bilateral• Infección vírica.• Amiloidosis.• TB.• VIH.• Hiperlipidemia.

MANIFESTACIONES GLANDULARES

Otras manifestaciones de afección de glándulas exocrinas.• Sequedad vaginal.• Sequedad nasal y faríngea.• Tos seca crónica.• Rinitis no alérgica.• Sinusitis.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

El 30% de los pacientes presentan este tipo de manifestaciones, entre las que se incluyen las musculo esqueléticas, neurológicas, cutáneas, renales y GI.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afección musculo esquelética.

El 60% de los pacientes presentan mialgias, artralgias con o sin evidencia de artritis, la cual es:

• Simétrica.• No erosiva que afecta pequeñas articulaciones.• FR presente en 50% de los casos.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afectación neurológica y psiquiátrica

SN Periférico.• Ataxia sensitiva.• Poli neuropatía mixta sensorio motriz de MI.• Neuropatía autonómica.• Afección de pares craneales (Neuralgia del trigémino).

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

SNC (1%).• Meningitis aséptica.• Mielitis transversa.• Alteración de la concentración y memoria.

Psiquiátricas• Depresión.• Ansiedad.• Insomnio.• Astenia.• Fibromialgia.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afección cutánea• Vasculitis cutánea (10%).• Purpura palpable es el signo mas común.• Lesiones urticariformes.• Maculas.• Pápulas.

Estas son mas comunes en MI.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afección gastrointestinal y hepática.• 35% presenta disfagia.• Gastritis atrófica.• Aclorhidria.• Anemia perniciosa.

El SS puede ir asociado a cirrosis biliar primaria, enfermedad celiaca y pancreatitis autoinmune.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afección renalNefritis intersticial caracterizada por acidosis tubular distal renal con imposibilidad para acidificar la orina.

Diabetes insípida nefrogena.

Glomerulonefritis.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Afección pulmonar

El 25% de los pacientes presentan enfermedad pulmonar intersticial, la cual puede producir disnea progresiva, tos seca y dolor pleurítico.

Afección de la tiroides15% de los pacientes se produce tiroiditis autoinmune.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Asociación a linfomaEl riesgo de desarrollar linfoma es 44 veces mayor que en la población normal. El tiempo del diagnostico de SS al de un linfoma es de 6.5 – 7.5 anos.

Factores de riesgo:• Vasculitis cutánea.• Neuropatía periférica.• Hipertrofia parotídea/ adenopatias.• Ac anti – Ro/La.

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Los tipos de linfoma mas frecuente son los linfomas B de bajo grado & los linfomas MALT.

Son la causa de muerte en 20% de los pacientes.

DIAGNOSTICO

ALTERACIONES ANALITICAS

• VSG elevada en 80 – 90% de los pacientes.

• Hipergammaglobulinemia.

• Proteína C reactiva NEGATIVA.

• Gammapatia monoclonal 70%.

• Alteraciones hematológicas 40%.• Anemia normo normo 16% - 50%.• Leucopenia 10 – 30%.

El patrón típico de presentación de SS seria:• Aumento de VSG.• Proteína C reactiva negativa.• Hipergammaglobulinemia.• FR positivo.

ALTERACION EN EL PERFIL IMUNOLOGICO

• Ac antinucleares ( + ) 80%.• Factor reumatoide ( ↑ ) 50%.

• Ac anti – Ro/SS – A; anti – LA/SS – B se consideran los mas específicos para el diagnostico. 30 – 70%.

• Crioglobulinas ( + ) 16%.• Hipocomplementemia 12%.

• Anti células parietales, antimitocondriales, Anti – DNA, anti – SM, anti – RNP.

DETERMINACION DE LA AFECCION GLANDULAR

ESTUDIO DE LA FUNCION LAGRIMAL

La prueba mas utilizada es la de Schirmer, la cual consiste en colocar un papel filtro en el parpado inferior, y se considera positiva cuando a los 5 min la lagrima ha empapado el papel menos de 5 mm.

ESTUDIO DE LAS GLANDULAS SALIVARES MAYORES

Se puede utilizar técnicas gammafraficas, sialograficas, ecográficas y RM.

Gammagrafía parotídea.Evalúa la simetría de las dos glándulas parotídeas y la función de las salivales.

Sialografia (En deuso).

Ecografía parotídea.Proporciona una imagen anatómica que podría corresponder con focos de infiltración linfocitaria.

SialometriaMide el flujo de saliva sin estimulación, que debe ser mayor a 1.5 ml en 15 minutos.

RM Parotídea.Permite diferenciar los linfomas y se obtienen mejores imágenes anatómicas de las glándulas y el conducto.

Grados.• Estadio 0: Normal.• Estadio I: Punteado (< 1mm).• Estadio II: Globular (1 – 2 mm).• Estadio III: Cavitaria (>2 mm).• Estadio IV: Destrucción glandular.

Síndrome de Sjögren: Estadío I. Mínima dilatación acinar (aspecto punteado)

Síndrome de Sjögren: Estadío II. Dilatación acinar globular

Síndrome de Sjögren: Estadío III. Cavitación acinar

Síndrome de Sjögren: Estadío IV. Destrucción glandular.

HISTOPATOLOGIA

La biopsia salival permite valor la estructura e infiltración.

El infiltrado linfocitario esta formado por:• Linfocitos T CD4 (50%).• Linfocitos T CD8 (10 – 20%).• Linfocitos B (20 – 35%).

Este se localiza en ductos y acinos, reemplazando a los normales.

Focus Score

Sialoadenitis linfocitica focal:

50 linfocitos/4mm² en areas periductales / perivasculares

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS EUROPEOSAMERICANOS (2002)

CRITERIOS EUROPEOSAMERICANOS (2002)

ALGORITMO DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

ASPECTOS GENERALES

El SS precisa una doble aproximación terapéutica, es decir, para el tratamiento de las manifestaciones causadas por la sequedad de las mucosas así como el de las manifestaciones extra glandulares.

DE LAS MANIFESTACIONES GLANDULARES

Medidas generales.• Evitar uso de antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos.• Evitar ambientes secos.• Aumentar la ingesta de agua.• Insistir en que el paciente realice visitas periódicas con el

odontólogo.

Xerostomía• Agua.• Sustitutivos de saliva.• Sialogogos (Bromexina, N – Acetilcisteina).

Xeroftalmia• Lagrimas artificiales (derivados de celulosa, poli vinílicos,

polisacáridos).• Ciclosporina tópica al 2%.• Tearisol, liquifilm.

AGONISTAS MUSCARINICOS

En pacientes sin gran atrofia glandular se pueden utilizar fármacos como la pilocarpina y la cevimelina, que estimulan la secreción acuosa.

Clorhidrato de pilocarpina. Parasimpaticomimetico colinérgico y agonista M3. Dosis: 5mg / 4 veces al día.

Efectos secundarios: Cefalea, nausea, sudoración, dolor abdominal.

Contraindicaciones: Pacientes con asma bronquial, pacientes con glaucoma.

DE LAS MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

• Manifestaciones articulares: AINE e Hidroxicloroquina.

• Afección intersticial pulmonar: Esteroides + Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).

• Vasculitis leucocitoclastica: Dosis bajas de esteroides e hidroxicloroquina.

TERAPIAS BIOLOGICAS

Infliximab & etanercept no han obtenido eficacia significativa.

RITUXIMAB (Ac monoclonal anti CD20).Tratamiento con mayores expectativas en pacientes con sintomatología grave y linfomas tipo B.

INDICACIONES

• Síndrome seco severo.• Disfunción de las glándulas salivales.• Artritis severa.• Neuropatía periférica.• Glomerulonefritis.• Vasculitis.• Crioglobulinemia.• Citopenias resistentes.• Linfoma de células B.

OTRAS TERAPIAS

• Ocrelizumab (Ac humanizado anti CD20).

• Epratuzumab (Anti CD22).

• Belimumab. Se cree que sea la clave del control de la hiperactividad de las células B que se producen en este síndrome.

GRACIAS