View
228
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
laporan kasus
Citation preview
LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN
Stroke PISRespiratory Failure ec HAP
Malnutrisi
LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN
Stroke PISRespiratory Failure ec HAP
Malnutrisi
Identitas Pasien
Nama : Tn. EnteUmur :77 tahunJenis kelamin : PriaAlamat : Cicalengka, BandungRM : SA 144835MRS tanggal : 31 Mei 2015 (@IGD)
Anamnesis (S)KELUHAN UTAMAPenurunan Kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan penurunan kesadaran 4 jam SMRS secara tiba-tiba. Pasien dikeluhkan sulit dibangunkan ketika tidur. Sebelumnya pasien sempat jatuh lunglai. Riwayat muntah sebelumnya tidak diketahui.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit hipertensi : +Os sering berobat ke dokter
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaTidak ada yang memiliki keluhan batuk lamaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )
PEMERIKSAAN FISIK [Tgl. 31/Mei/2015]
Keadaan umum : sakit beratKesadaran/GCS : E2V2M5Tekanan Darah : 180/90 mmHgNadi : 96x/m (reguler,kuat angkat cukup)Pernafasan : 24 x/m Suhu : 37,1oC (Axilla)
KEPALABentuk normosephal, rambut berwarna hitam beruban, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat (2mm/2mm)
TELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal
MULUTSulit dilakukan pemeriksaanBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal
LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : tidak meningkat, pembesaran thyroid (-),
THORAX (PULMO)Inspeksi
bentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris
PalpasiPergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
PerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)
AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/-) pada Apex Paru, Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)
EKSTREMITASSUPERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-
INFERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-
Kesan sistem motorik hemiparesis dekstra 2 4
2 4
Asessment
Stroke Hemoragik
LABORATORIUM DARAH LENGKAP
Terapi (Tgl 31-mei-2015)
• Infus 2A 20 tpm• Manitol 100 cc/6 jam• Cefotaxim 2 x 1 gr (ST)• Captopril 3 x 25 mg• Amlodipin 1 x 10 mg• Ranitidin 2 x 1 amp• Citicolin 1 x 1000 mg• 02 via nasal canul 3 LPM
FOLLOW UPTANGGAL S O A P
1 Juni 2015 CM, buka mata spontan, afasia motorik
Sering memar bila terbentur
Kesadaran : CMVital sign :TD : 170/91 mmHg
Hematom di fossa cubiti 1/3 proximal lengan bawah
Stroke PIS
HT emergensi
Hipertensi emergensi
Diastesa hemoragic
Syn. geriatri
Konsul IPD2A + NeurobionCiticolin 3 x 1000Cefotaxim 2 x 1 grCT scan kepala
- agregasi trombosit,LDL, TG, As. urat-captopril 3x 25 mg-amlodipin 1 x5 mg
Tanggal S O KA P
2 Juni 2015
Sakit beratT: 152/85N: 73 x/mR: 20 x/m
Kol. Tot 114TG 83LDL 72
tetap Th/ lanjut
3 Juni 2015
Somnolent, febris T: 170/90
CT scan: intraserebral hemoragi
Th/ lanjut
4 Juni 2015
Sakit berat SomnolentTD: 196/80HR: 83 x/mR: 15 x/m
Na 108K 2,7
Th/ lanjut+Total intake 2100/hrBisoprolol 1x2,5 mg
Nacl 3% 1000cc/hariRing asetat+Kcl 20 meq/ 4 jam (2x)
Tanggal S O A P
5 06 15
8 06 15
9 06 15
10 06 15
somnolent
Slem +/+ wh -/-
Keluarga untuk kerja sama memberi makan
TD: 160/84
TD: 167/90Slem +/+Edema +/+Urin 1850/hariIntake 2490/hrK 3,2Na 144Albumin 2,79
T: 159/87N:106 x/mR: 24 x/m
T: 123/65R 28x/mS:37,8
Susp HAPIV line infection
N asetil sistein 3x1 ampTh/ lanjut
Th/ lanjutManitol stopBrain act 2x1Albumin, proteinAsparka 3x1Nacl 3% stopFisioterapiDiet extra protein 3 gr/kgbbMecobalamin 3x1
Saran kultur resistensiNebulisasi 3x/hari (berotec atrofen ns)
Nebulisasi 5x/ hariCefepim/ceftazidim 3x1 grMetronidazol 3x500 mg
Tanggal S O A P
11 Juni 15
12 juni 15
13 juni 15
Sakit beratSopor T: 157/84N: 69x/mR:30 x/m
Wh +/+
Wh +/+
T: 140/80N:99x/mR: 30x/mSat 99%Rh +/+ wh+/+
HAPStress ulcer
HAPPPOK eks akut
Test feeding d 10 200ccNebu combivent 5xFlexotide 2x (selang-seling)Pumpisel 1x40 mgCefepim 3x1 grMetronidazol 3x500mgRing as 20gtt
Aminofilin drip 2 amp+d5 500/24 jamTh/lanjutPro intubasi
Merotic 3x1 grAmikasin 1x750 mgSysmex
Tanggal S O A P
14 juni 15
15 juni 15
16 Juni 15
T: 129/71R:30x/m
Slem +/+
Hb: 11,9L: 16900Tr: 341000
Edema anasarka
T: 137/81S: 39⁰cN: 120 x/m
Rh +/+ slem +/+
Nadi -Pupil bulat isokor rc-/-Dolls eyes +/+Ekg flat
TD: 160/80RR: 25x/mHR: 68x/m
Kesadaran makin menurun:GCS E2M4V1
HAPStress ulcer
HAPSepsisMalnutrisi
Aminofilin stopTh/lanjut
Ventilasi non invasifCVPNa,KFurosemid 1mg/jam jika k >4Pumpisel 2x40 mgSucralfat 4x10 cc post bilas
Ventilator dipasang
Pasien dinyatakan +
• Diagnosis akhir– Respiratory distress ec HAP– Stroke PIS– Stress Ulcer– Malnutrisi ec critical illness– Sepsis
Thank You
Recommended