LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN

Stroke PISRespiratory Failure ec HAP

Malnutrisi

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUSKEMATIANKEMATIAN

Stroke PISRespiratory Failure ec HAP

Malnutrisi

Identitas Pasien

Nama : Tn. EnteUmur :77 tahunJenis kelamin : PriaAlamat : Cicalengka, BandungRM : SA 144835MRS tanggal : 31 Mei 2015 (@IGD)

Anamnesis (S)KELUHAN UTAMAPenurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan penurunan kesadaran 4 jam SMRS secara tiba-tiba. Pasien dikeluhkan sulit dibangunkan ketika tidur. Sebelumnya pasien sempat jatuh lunglai. Riwayat muntah sebelumnya tidak diketahui.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit hipertensi : +Os sering berobat ke dokter

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaTidak ada yang memiliki keluhan batuk lamaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )

PEMERIKSAAN FISIK [Tgl. 31/Mei/2015]

Keadaan umum : sakit beratKesadaran/GCS : E2V2M5Tekanan Darah : 180/90 mmHgNadi : 96x/m (reguler,kuat angkat cukup)Pernafasan : 24 x/m Suhu : 37,1oC (Axilla)

KEPALABentuk normosephal, rambut berwarna hitam beruban, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulat (2mm/2mm)

TELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSulit dilakukan pemeriksaanBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : tidak meningkat, pembesaran thyroid (-),

THORAX (PULMO)Inspeksi

bentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris

PalpasiPergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

PerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)

AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/-) pada Apex Paru, Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

EKSTREMITASSUPERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

INFERIORAkral hangat : +/+Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

Kesan sistem motorik hemiparesis dekstra 2 4

2 4

Asessment

Stroke Hemoragik

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

Terapi (Tgl 31-mei-2015)

• Infus 2A 20 tpm• Manitol 100 cc/6 jam• Cefotaxim 2 x 1 gr (ST)• Captopril 3 x 25 mg• Amlodipin 1 x 10 mg• Ranitidin 2 x 1 amp• Citicolin 1 x 1000 mg• 02 via nasal canul 3 LPM

FOLLOW UPTANGGAL S O A P

1 Juni 2015 CM, buka mata spontan, afasia motorik

Sering memar bila terbentur

Kesadaran : CMVital sign :TD : 170/91 mmHg

Hematom di fossa cubiti 1/3 proximal lengan bawah

Stroke PIS

HT emergensi

Hipertensi emergensi

Diastesa hemoragic

Syn. geriatri

Konsul IPD2A + NeurobionCiticolin 3 x 1000Cefotaxim 2 x 1 grCT scan kepala

- agregasi trombosit,LDL, TG, As. urat-captopril 3x 25 mg-amlodipin 1 x5 mg

Tanggal S O KA P

2 Juni 2015

Sakit beratT: 152/85N: 73 x/mR: 20 x/m

Kol. Tot 114TG 83LDL 72

tetap Th/ lanjut

3 Juni 2015

Somnolent, febris T: 170/90

CT scan: intraserebral hemoragi

Th/ lanjut

4 Juni 2015

Sakit berat SomnolentTD: 196/80HR: 83 x/mR: 15 x/m

Na 108K 2,7

Th/ lanjut+Total intake 2100/hrBisoprolol 1x2,5 mg

Nacl 3% 1000cc/hariRing asetat+Kcl 20 meq/ 4 jam (2x)

Tanggal S O A P

5 06 15

8 06 15

9 06 15

10 06 15

somnolent

Slem +/+ wh -/-

Keluarga untuk kerja sama memberi makan

TD: 160/84

TD: 167/90Slem +/+Edema +/+Urin 1850/hariIntake 2490/hrK 3,2Na 144Albumin 2,79

T: 159/87N:106 x/mR: 24 x/m

T: 123/65R 28x/mS:37,8

Susp HAPIV line infection

N asetil sistein 3x1 ampTh/ lanjut

Th/ lanjutManitol stopBrain act 2x1Albumin, proteinAsparka 3x1Nacl 3% stopFisioterapiDiet extra protein 3 gr/kgbbMecobalamin 3x1

Saran kultur resistensiNebulisasi 3x/hari (berotec atrofen ns)

Nebulisasi 5x/ hariCefepim/ceftazidim 3x1 grMetronidazol 3x500 mg

Tanggal S O A P

11 Juni 15

12 juni 15

13 juni 15

Sakit beratSopor T: 157/84N: 69x/mR:30 x/m

Wh +/+

Wh +/+

T: 140/80N:99x/mR: 30x/mSat 99%Rh +/+ wh+/+

HAPStress ulcer

HAPPPOK eks akut

Test feeding d 10 200ccNebu combivent 5xFlexotide 2x (selang-seling)Pumpisel 1x40 mgCefepim 3x1 grMetronidazol 3x500mgRing as 20gtt

Aminofilin drip 2 amp+d5 500/24 jamTh/lanjutPro intubasi

Merotic 3x1 grAmikasin 1x750 mgSysmex

Tanggal S O A P

14 juni 15

15 juni 15

16 Juni 15

T: 129/71R:30x/m

Slem +/+

Hb: 11,9L: 16900Tr: 341000

Edema anasarka

T: 137/81S: 39⁰cN: 120 x/m

Rh +/+ slem +/+

Nadi -Pupil bulat isokor rc-/-Dolls eyes +/+Ekg flat

TD: 160/80RR: 25x/mHR: 68x/m

Kesadaran makin menurun:GCS E2M4V1

HAPStress ulcer

HAPSepsisMalnutrisi

Aminofilin stopTh/lanjut

Ventilasi non invasifCVPNa,KFurosemid 1mg/jam jika k >4Pumpisel 2x40 mgSucralfat 4x10 cc post bilas

Ventilator dipasang

Pasien dinyatakan +

• Diagnosis akhir– Respiratory distress ec HAP– Stroke PIS– Stress Ulcer– Malnutrisi ec critical illness– Sepsis

Thank You