T 03. i. respiratorias 22032010

INFECCIONES DEL APARATO

RESPIRATORIO

Patogénesis y Diagnóstico

Microbiológico

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR)

- Representan el 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial

- 20% visitas de atención primaria. España- La mayoría son de etiología viral- 75% del consumo mundial de antibióticos

es en ITR

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

T. Superior -ORL-Resfriado comúnFaringoamigdalitisLaringitisLaringotraqueobronquitis(crup)SinusitisOtitis

T. InferiorBronquitis agudaBronquiolitisExacerbaciones EPOCNeumonía de la comunidadNeumonía hospitalaria

PATOGENOS RESPIRATORIOS

Virus respiratoriosRinovirusCoronavirusAdenovirusInfluenza, ParainfluenzaeV.Respiratorio sincitial

BacteriasEstreptococos hemolíticosStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisB. pertussisChlamydophila pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetti (F.Q.)Legionella pneumophila

Etiología de la Faringitis Aguda

•Rinovirus•Adenovirus•Coronavirus•Herpes simplex•Influenza•Parainfluenza•Coxsackie•EBV•CMV•VIH

•Streptococcus pyogenes ( hemolítico grupo A)•Estreptococos grupos C y G•Anaerobios•Corynebacterium spp.•N.gonorrhoeae•Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia psittaci y pneumoniae•Arcanobactrium haemolyticum

Virus (70%)Bacterias (30%)

Etiología bacteriana más frecuente de Sinusitis Aguda

• Streptococcus pneumoniae (30-40%)• Haemophilus influenzae (20%)• Streptococcus pyogenes• Moraxella catahhralis• Staphylococcus aureus• Eikinella corrodens• Otras bacerias

Etiología bacteriana más frecuente de Epiglotitis Aguda

• Haemophilus influenzae (95%)• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• Pasteurella multocida

BRONQUITIS AGUDA

Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año

Etiología. 50-90% vírica

Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar

Tratamiento. Medidas de soporte

Etiología más frecuente de la Bronquitis Aguda

• Virus respiratorios (>50%)• Mycoplasma pneumoniae• Menos frecuentes:

– V.sarampión C. pneumoniae– Enterovirus B.pertussis– Rubeola Legionella spp.– Herpes simple Otras bacterias

Etiología de las reagudizaciones en el paciente con bronquitis crónica

Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeVirus

Microorganismos de frecuencia no determinada

Staphylococcus aureusEnterobacteriasPseudomonas aeruginosa

Microorganismos poco frecuentes(<10%)

Streptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis

Microorganismos frecuentes (10-30%)

Haemophilus influenzaeMicroorganismos muy frecuentes (>30%)

MicroorganismosPrevalencia

0

100

200

300

400

500

AÑOS1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

T/100.000 H.

Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología

NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996Incidencia notificada por 100.000 habitantes

0,1

1

10

100

TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS

SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL

SIDA

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTEESPAÑA 1980 -1994

Tasas por 100.000 habitantes

CLASIFICACION NEUMONIA

- TIPO DE PACIENTE:Normal.Inmunodeprimido

- LUGAR DE ADQUISICIÓN: ComunitariaNosocomial

- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

NEUMONIA: PATOGENIA• Mecanismos de defensa físicos

– Filtro aerodinámico– Atrapamiento– Tos– Sistema mucociliar

• Mecanismos inmunológicos– Sustancias tensioactivas– IgA e IgG– Complemento– Macrófagos alveolares

• Aspiración secreciones orofaríngeas

• Inhalación del aire inspirado

• Vía hematógena

• N. bacteriana clásica• N. atípicas• N. aspirativa

NAC. ETIOLOGIA. PROBLEMAS

40-50% casos etiología desconocida Datos muy variablesSeries “de hospital”Edad - Gravedad - Comorbilidad

0 5 10 15 20 25 30

G-neg Enterobacteria

H Influenzae

Legionella spp

M pneumoniae

Viral

C pneumoniae

S pneumoniae

Proportion of Cases (%)

Key Pathogens Associated with Community-Acquired Pneumonia (CAP) – Europe

(5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries)

Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

Etiología de la NAC en Europa

22588735

42

264413

181144

1932

0’20’4221260

S.pneumoniaeH. influenzaeLegionella sppS. aureusEnterobacteriasAtípicosVirusNo identificados

UCI, %Hospital, %Comunidad, %Microorganismo

Atípicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci y C burnetiiVirus: Influenza, parainfluenzae, adenovirus y VRS

NEUMONIA: ETIOLOGÍA• N. bacteriana clásica

– S. pneumoniae 20 - 65%– H. influenzae 3 - 10%– Bacilos gram (-) 1 - 8%– S. aureus 1 - 5 % – Otros 3 - 5 %

• N. atípicas– L. pneumophila 2 -10 %– M. pneumoniae 2 -18%– C. pneumoniae 4 - 15%– C. burnettii 1 - 10%– Virus 2 - 15%– Otros 1 - 5 %

• N. aspirativa– Peptostreptococcus spp– Prevotella spp– Porphyromonas spp– Bacteroides spp– Fusobacterium spp,– Enterobacterias– Estreptococos grupo

viridans

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD- American Thoracic Society- Sociedad Española Patología Ap. Resp

(SEPAR)- Clasificación de Fine (1997) de 1 a 5

categorías

GUIA PARA EL MANEJO DE NEUMONIA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Características del paciente Puntos asign.

Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos

años años-10 años+10

Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía

+30 +20 +10 +10 +10

Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Criterios convencionales de ingreso hospitalario en la neumonía adquirida en la comuniad.

Características del paciente Puntos asign.

Factores demográficos Edad: o Hombres Edad o Mujeres Edad Residencia de ancianos

años años-10 años+10

Comorbilidad Enfermedad neoplástica Hepatopatía Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Nefropatía

+30 +20 +10 +10 +10

Examen físico Alteración estado mental Frecuencia respiratoria 30/minutos o más Presión sistólica <90 mmHg Temperatura <35ºC ó >40ºC Pulso >125/minuto

+20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos laboratorio pH <7.35 BUN >10.7 mmol/L Sodio <130 mEq/L Glucosa>13.9 mmol/L Hematocrito <30% PO2 <60 mmHg Derrame pleural

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria Edad/pts Mortalidad1 <60 0.4%2 <70 0.7%3 71-90 2.8%4 91-130 8.5%5 >130 31.1%

NEUMONIA CATEGORIA 1

- Edad. Menor de 60 años- Ausencia de comorbilidad.- Buena situación clínica.

Buen estado mentalPulso < 125. Tensión art. >90Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40º

NEUMONIA CATEGORIA 2- Evidencia de comorbilidad

Neoplasias, ECV., Enfermedad Renal, Enfermedad Hepática, Insuf. cardiacay/o

- Más de 60 añosPuntuación inferior a 70.Tratamiento: Domiciliario

NEUMONIA. CATEGORIAS. PUNTUACION

- Cat. 3. 71-90. Tto. en Observación

- Cat. 4. 91-130. Tto. Ingreso Planta

- Cat. 5. >130. Tto. UCI

NAC. DECISIÓN DE INGRESO

C ConfusiónU Urea > 30R Frecuencia respiratoria > 30/minB Presión sanguínea sístólica<90 ó diastólica≤6065 Mayor de… * Tener en cuenta situación social

ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS

Extrahospitalaria 1%Hospitalaria 15%UCI 54%

NEUMONIA. PATOGENOS ATIPICOS

No sensación de gravedad Pacientes jóvenesDisociación clínico-radiológicaAntecedentes epidemiológicos

NAC. ATIPICA

C. burnetti. Fiebre Q 2-5% Chlamydia pneumoniae 10-25%Legionella pneumophila2-15% brotesMycoplasma pneumoniae8-12% brotesVirus 12%

TIPOS DE INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS Infección pleuropulmonar con necrosis titular

Absceso pulmonar Empiema con ó sin fístula broncopleural Neumonía necrotizante

CONDICIONES PARA LA INFECCION PULMONAR POR

ANAEROBIOS1 Presentación subaguda ó crónica2 Condiciones predisponentes

– Aspiración– Supuración por anaerobios extrapulmonares

• Dental• Abdominopélvica

3 Olor fétido del esputo ó empiema4 Formas bacterianas sugestivas de anaerobios en

las tinciones5 Cultivos negativos en aerobiosis

NAC. VIRUS INFLUENZAE

Relativamente frecuentePuede ser gravePresentaciones

- Neumonía gripal 1ª- Neumonía mixta- N. bacteriana post-gripal

GRIPE Y NEUMONIA: BACTERIAS ASOCIADAS

Streptococcus pneumoniae 48%Staphylococcus aureus 26%Haemophilus influenzae 11%

NAC. VIRICAS

V. Varicella ZosterGrave. Frecuente en adultos

V. SarampiónV. Respiratorio Sincitial

Frecuente en niños y adultosAdenovirus

NAC: ETIOLOGIA POR EDAD

S. pneumoniaeL. pneumophila

BGN, otrosS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae

RSVParainfluenza

Adenovirus

Virus

Bacteria

0 5 50 65 años

NEUMONIAS. CLASIFICACION

1. Extrahospitalaria ó domiciliaria 2. Hospitalarias ó nosocomiales

• Pacientes no ventilados• Pacientes con ventilación mecánica

• Precoz• Tardía

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Concepto: 48-72 horas hospitalizado Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas.

Pacientes intubados 25%Mortalidad: 25-50%

NEUMONIA HOSPITALARIA.

PATOGENIAMicroaspiración contenido orofaríngeo ó gástricoInoculación directa aerosoles - Equipo T. respiratoriaDiseminación hematógena de focos sépticos

NEUMONIAS HOSPITALARIAS

Neumonia Endógena Primaria (Precoz)Propia flora. Primeros 4 díasEtiología. Similar a N. Comunitaria

Neumonía Endógena Secundaria (Tardía)

Propia flora. Después de 4 díasEtiología. BGN. P. aeruginosa

Neumonía exógenaInoculación externa por aerosoles

NEUMONIA HOSPITALARIA (NH)

Etiología diferentePeor pronósticoMortalidad:

Tratamiento adecuado 32.4%Tratamiento inadecuado 50.2%

España 2000

INFECCION RESPIRATORIA. PROBLEMAS

Frecuentes infecciones mixtasVariaciones temporales en su etiologíaPatrones locales de resistencia

TECNICAS NO INVASORAS

1. Hemocultivos2. Examen y cultivo de esputo3. Detección de antígenos4. Detección de anticuerpos5. Métodos moleculares

HEMOCULTIVOS. DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTESSencillo Poco sensibleBarato Bajo VPNMuy específicoAlto VPP

NEUMONIAS BACTERIEMICAS

ESPUTO DIAG. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTESSencillo No disponibilidadBarato Contaminación OFBacterias Baja sensibilidadHongos Baja especificidadParásitos Bajos VPN y VPP

NEUMONIA COMUNITARIA.

DIAGNOSTICO. ESPUTOa) Tinción de GRAMCalidad de la muestraCriterio y experiencia del

microbiólogoTratamiento AB previosPatógenos no visibles

b) CultivosCalidad de la muestraCultivos especialesRentabilidad 20-80%

ANTIGENURIA. NEUMONIA

Legionella

Streptococcus pneumoniae

Rapidez. Facilidad. Caro

T. AMPLIFICACIÓN NEUMONIA

L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, CMV, y P. jiroveci

Rapidez. Facilidad. Caro

METODOS RAPIDOS DIAG. NEUMONIAS

Tinciones de esputo 10 min.IFD de esputo 20 min.Antigenuria 20 min.PCR en tiempo realMicroarrays

SEROLOGIA EN NEUMONIAS

Parejas de suerosGran utilidad en neumonías por “atípicos”:

- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Fiebre Q- Legionella (?)- Virus

Técnicas invasoras: Indicaciones

• Paciente grave o riesgo de infección por microorganismo no habitual o resistente

• No respuesta al tratamiento• Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras• No existan contraindicaciones• Se disponga de personal experto

TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA

1 Aspiración transtraqueal (TTA)2 Fibrobroncoscopia

– Lavado broncoalveolar (BAL)– Cepillado bronquial (BB/CTT)– Biopsia

3 Aspiración transtorácica4 Biopsia pulmonar abierta

FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA

VENTAJAS INCONVENIENTESVisualización CostosoCultivo No siempre posibleAlta especificidad EspecialistaAlta sensibilidad CuantificaciónAlto VPP Riesgos

ASPIRACION TRANSTORACICA CON AGUJA

VENTAJAS INCONVENIENTESDisponible Control radiológicoExamen inmediato RiesgosAlta especificidad No en ventiladorAlto VPP Bajo VPNEvacuación Cooperación

Métodos diagnósticos en N.A.V.M.

• Técnicas protegidas (fibrobroncoscopio)– Lavado broncoalveolar (BAL)

• Punto de corte: 10 4 UFC/mL (105 – 106 UFC/mL )• S: 33 – 100% E: 50 - 100%

– Cepillado bronquial (BB/CTT)• Punto de corte: 105 – 106 UFC/mL • S: 42 – 93% E: 45 - 100%

• Técnicas ciegas• Punto de corte:103 – 104 UFC/mL • S: 63 – 100% E:66 - 96%

Métodos diagnósticos en N.A.V.M.

• Adecuar el tratamiento de pacientes con NVM

• Dudoso impacto en mortalidad atribuible

• Disminuye la mortalidad los 14 días

• Mas rápida resolución clínica

• Menor uso de antibioterapia

PROCEDIMIENTOS DIAG. NEUMONIAS

Rx torax SiempreEsputo T. y C. Si existeHemocultivos Cat. 3 y 4Serología 1ª muestra suero Guardar(opcional) 2ª muestra suero Estudio paraleloAntigenuria En sospechaTécnicas invasoras Opcional Cat 3 y 4

ACTITUD GENERALCat. 1 y 2

Hemocultivos?Suero para guardarEsputo si existe

Cat. 3 y 4HemocultivosEsputo < Antigenuria -

SospechaTécnicas invasoras

ESTRATIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Leve

Moderada

Grave

Domicilio

Hospital

UCI

Incidencia Mortalidad Lugar del tto.

REGLAS INICIALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NAC

Empírico y apropiado

Precoz Según la gravedad