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manjo dm
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Terapia Farmacolgica en
Diabetes Mellitus
Terapia Farmacolgica en
Diabetes Mellitus
EU-Lic. Rene Castillo FloresUnidad de Fisiologa y Farmacologa
Universidad Santo TomsSede Temuco - Chile
Carrera de EnfermeraFarmacologa
IV Semestre2006
EU-Lic. Rene Castillo F.
Contenidos
Diabetes Mellitus1
Resea Histrica2
Hipoglicemiantes orales3
Glucagon4
EU-Lic. Rene Castillo F.
Diabetes Mellitus: Generalidades
Que significaDiabetes Mellitus?
Definicinde Diabetes Mellitus
Enfermedad crnica que se caracteriza por los altos niveles de glucosa en la sangre causados por defectos en la produccin de insulina, en la accin de la insulina, o en ambas.
Complicaciones
Puede provocar gravescomplicaciones y muerte prematura, pero las personas con DM pueden tomar medidas para controlar la enfermedad y disminuir el riesgo de sufrir complicaciones.
EU-Lic. Rene Castillo F.
Fragmento del Papiro de Ebers1.500 A.C. (1873)
Enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten atormentados por una enorme sed.
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
1493 naceTheophrastus PhillippusAureolus Bombastusvon Hohenheim. (Paracelso)
Respecto a diabetes afirm que el rin era inocente (Galeno lo afirmaba y era mayoritariamente aceptado).
La diabetes se deba a una enfermedad de la sangre.
(Paracelso)
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
1674 mdico de Oxford Thoms Willis
Reporta el sabor dulce en la orina de un paciente diabtico.
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
1867, Langerhans descubre en el pncreas de mono unos islotes dispersos de clulas
Con una estructura diferente, cuya funcin es desconocida
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
En 1921, FrederickG. Bantiny su ayudante Charles H. Best descubren la Insulina
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
1942 Janbon y Col. observaron hipoglicemia en un paciente con fiebre tifoidea tratado con sulfonamidas.
A fines de los 50 se introduce la tolbutamida
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
ENTRE 1922 Y 2003:LOS DIABTICOS TIPO 1, INSULINO-DEPENDIENTES
COMENZARON A SOBREVIVIR DCADAS
EN 1935 SE DESCRIBEN LAS COMPLICACIONES CRNICAS
LA EXPECITATIVA DE VIDA DE LA POBLACION GENERAL:
AUMENT DE 35 A 75 AOS
APARECI LA DIABETES TIPO 2
OMS, 1999: EPIDEMIA GLOBAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabetes Mellitus: Resea Histrica
EU-Lic. Rene Castillo F.
Al ao 2000 se estima que ms de 35 millones de
personas sufren de DM en nuestro continente.
El 54% corresponde a Amrica Latina y El Caribe, con una
proyeccin al 2025 de 64 millones.
La prevalencia global demostrada por la Encuesta
Nacional de Salud fue de 4,2% (4,8% en hombres y 3,8% en mujeres).
Diabetes Mellitus: Magnitud del problema
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
Diabetes Mellitus: Factores de riesgo
EU-Lic. Rene Castillo F.
Diabetes Mellitus: Signos y sntomas
EU-Lic. Rene Castillo F.
COMPLICACIONES
Diabetes Mellitus: Complicaciones
EU-Lic. Rene Castillo F.
DIABETESTIPO 1 TIPO 2
Anteriormente, se denominaba DMID o diabetes juvenil
Se desarrolla cuando el sistema inmunolgico del cuerpo destruye las clulas beta del pncreas
Deben administrarse insulina
Mas frecuente a nios y adultos jvenes
Representa entre el 5% y el 10% de todos los casos diagnosticados DM
Hasta el momento, se desconoce cmo prevenirla
http://www.diabetes.org/home.jsp American Diabetes Association 2006
Anteriormente, se denominaba diabetes mellitus DMNID o diabetes del adulto
Comienza con resistencia a la insulina y gradualmente el pncreas su capacidad de producir insulina.
Est asociada con la vejez, la obesidad, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes de diabetes gestacional, trastornos en el metabolismo de la glucosa, sedentarismo
Representa entre el 90% y el 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes.
Diabetes Mellitus: Clasificacin
http://www.diabetes.org/home.jsp
EU-Lic. Rene Castillo F.
TRATAMIENTONO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
Text
Text
HGO(Hipoglicemiantes Orales)
Insulinoterapia
Alimentacin
Pesquisa Complicaciones
Ejercicio
Diabetes Mellitus: Tratamiento
EU-Lic. Rene Castillo F.
Glicemia Ayunas : 80-120 mg/dlGlicemia postprandial : 80-140 mg/dlHemoglobina Glicosilada : < 7%
Colesterol LDL : < 100 mg/dl
Presin Arterial :
EU-Lic. Rene Castillo F.
Enfoque de equipo
Personacon
DiabetesOrtopedista
AsistenteSocial
Podlogo
Fisiatra
Kinesilogo
Nutricionista
Enfermero (a)
Mdico
TraumatlogoCirujano vascular
EU-Lic. Rene Castillo F.
HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)
EU-Lic. Rene Castillo F.
HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)
Existen 3 grupos de diferentes mecanismo de accin
1
Insulino-secretoras
HGO
Sulfonilureas Meglitinidas.
2
Insulino-sensibilizadoras
Biguanidas Tiazolidinedionas
HGO3
de la absorcin intestinal de monosacridos
Inhibidores alfa glucosidasas intestinales.
HGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
Islotes de Langerhans
Clula (insulina) 70%
Clula 20% (glucagon)
Clulas 5-10% (somatostatina)
Acinos pancreticos
PANCREASPANCREAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
PANCREASPANCREAS
Tracto GI
Hgado
INSULINA
5
Adiposo
Sulfonilureas
Meglitinidas
Biguanidas
Tiazolidinedionas
Inhibidores Alfa-glucosidasa
Tiazolidinedionas
Biguanidas
Mecanismos de accin
Glucosa Plasmtica
HGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)
1
Insulino-secretoras
HGO
Sulfonilureas Meglitinidas.
2
Insulino-sensibilizadoras
Biguanidas Tiazolidinedionas
HGO3
de la absorcin intestinal de monosacridos
Inhibidores alfa glucosidasas intestinales.
HGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
TolbutamidaClorpropamidaGlibenclamidaGliclazidaGlipizidaGlimepirida
SULFONILUREAS
Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
Las Sulfonilureas estimulan la liberacin de insulina
de las clulas pancreticas
Actan inhibiendo el canal de potasio
Resultando en la despolarizacin de membrana
celular permitiendo entrada de calcio
Liberacin de insulina almacenada de grnulos
secretorias
Insulino-secretoras: SULFONILUREASHGO
MECANISMO DE ACCION
EU-Lic. Rene Castillo F.
SULFONILUREAS TOLBUTAMIDA
GLIBENCLAMIDA
Insulino-secretoras: SULFONILUREASHGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
Mecanismo(s) de Accin
Clasificacin
Clulas Beta: K+flujo insulina y la potencian
glucagon sensibilidad a insulina (?)
Primera Generacin Segunda Generacin
> afinidad = > potencia (no efectividad)
> T
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
Primera Generacin: Tolbutamida, Clorpropamida, Tolazamida, Acetohexamida
SIADH (hipoNa+)
Efecto disulfiram
Leuco/trombocitopenia
Segunda Generacin
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Gliburide, Glipizide, Glimepiride
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Farmacologa Humana". 3 edicin. Flrez J., Armijo J.A., Mediavilla A. (dirs.), Editorial Masson, S.A., Barcelona, 1997
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
Las sobredosis ocurren generalmente como intencionales o ingestiones accidentales, y la mayora de las ingestiones accidentales implican a nios.
Sin embargo, ha habido varios casos de errores en la administracin de la droga en los que pacientes no diabticos recibieron sulfonilureas.
(Clorpropamidav/s Clopromazina)
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
TOXICIDAD
EU-Lic. Rene Castillo F.
Las Sulfonilureas, (clorpropamida), es
muy probable que causen
hipoglicemias prolongadas.
La duracin del efecto se
incrementar en la presencia de
dao heptico y, a veces,
enfermedad renal
Especialmente debe considerarse en
personas mayores.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
TOXICIDAD
EU-Lic. Rene Castillo F.
Son infrecuentes; sobrevienen en aproximadaniente 4% de quienes toman farmacosde primera generacin, y quizs un poco menos a menudo en sujetos que reciben los de segunda generacion (Paice y col., 1985).
Como es de esperarse, las sulfonilureas pueden causar reacciones de hipoglucemia, incluso coma
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Reacciones adversas
EU-Lic. Rene Castillo F.
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLICEMIA
Palidez
Palpitaciones
Convulsiones
Falta de concentracinIncoordinacin motoraSomnolenciaComa
ADRENERGICOSADRENERGICOS NEUROLOGICOSNEUROLOGICOS
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Reacciones adversas: HIPOGLICEMIA
EU-Lic. Rene Castillo F.
Factores que aumentan el riesgo de tener un episodio de hipoglicemia son:
Edad avanzada
Desnutricin
Consumo de alcohol
Enfermedad renal y/o heptica.
Polifarmacia
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Reacciones adversas: HIPOGLICEMIA
EU-Lic. Rene Castillo F.
Efectuar glicemia de urgencia con cinta reactiva y tomar muestra d sangre venosa para precisar el nivel de la glicemia.
Si no hay posibilidad de realizar la glicemia, tratar como hipoglicemia cualquier episodio sintomtico.
En el paciente conciente:
15 a 20 gramos de azcar oral
Una cucharada sopera llena, diluida en vaso de agua o cualquier bebida dulce), producen generalmente una rpida mejora.
A continuacin es indispensable dar hidratos de carbono de absorcin lenta.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
HIPOGLICEMIA: Tratamiento
EU-Lic. Rene Castillo F.
En el paciente inconsciente:
Administrar glucosa al 30%, 2 a 3 ampollas o en la cantidad necesaria hasta que recupere la conciencia; continuar con glucosa al 10%.
Una vez que el paciente est lcido debe reiniciar la alimentacin oral.
*Las hipoglicemias secundarias a sulfonilureas (especialmente clorpropamida y glibenclamida) pueden ser prolongadas.
El paciente debe ser hospitalizado y vigilado con glicemias seriadas durante 24 a 48 horas.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
HIPOGLICEMIA: Tratamiento
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Interacciones
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-secretoras: SULFONILUREAS
Contraindicaciones
Insuficiencia hepInsuficiencia heptica, tica, Insuficiencia renalInsuficiencia renal ((creatcreat> 1,5 mg/> 1,5 mg/dldl), por ), por riesgo de hipoglicemias graves.riesgo de hipoglicemias graves.Alergia e hipersensibilidad a las Alergia e hipersensibilidad a las sulfodrogassulfodrogas..Embarazo y lactancia.Embarazo y lactancia.
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-secretoras: Meglitinidas
RepaglinidaNateglinida
EU-Lic. Rene Castillo F.
Estos frmacos son llamados reguladores prandiales de la glicemia, por su rpido efecto hipoglicemiante sobre la hiperglicemia post prandial.
Son frmacos de baja potencia hipoglicemiante.
No deben utilizarse asociadas a sulfonilureas.
La repaglinida se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal por no tener excrecin urinaria.
Su elevado costo limita su uso.
El efecto teraputico mximo se obtiene entre los 7 - 15 das de iniciado el tratamiento.
HGO Insulino-secretoras: Meglitinidas
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
Los efectos colaterales son muy escasos e infrecuentes. La hipoglicemia es de igual incidencia que la provocada por las sulfonilureas, pero de menor intensidad. No han sido aprobadas para su uso en el embarazo.
HGO Insulino-secretoras: Meglitinidas
Reacciones adversas/ Contraindicaciones
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)
1
Insulino-secretoras
HGO
Sulfonilureas Meglitinidas.
2
Insulino-sensibilizadoras
Biguanidas Tiazolidinedionas
HGO3
de la absorcin intestinal de monosacridos
Inhibidores alfa glucosidasas intestinales.
HGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
Metformina(Unica biguanida actualmente en uso en Chile)
Fenformina
Buformina
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
BIGUANIDINAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
Mecanismo de Accin
Activa AMPK (?) Gluconeognesis Efecto > en glicemia de ayuno Sensibilidad a insulina c utilizacin glucosa Euglucemiante ms que hipoglucemiante Ms recetado en EUA
Toxicidad
Gastrointestinales (diarrea) 20% autolimitante Acidosis lctica en insuficiencia renal, heptica, alcoholismo No aumento de peso, ni hipoglicemias
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
la produccin heptica glucosa ( Gluconeognesis)
absorcin intestinal de la glucosa
oxidacin de cidos grasos.
resistencia a la insulina.
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
EU-Lic. Rene Castillo F.
La nica biguanida actualmente en uso en Chile es la Metformina.
En personas con sobrepeso y mal control metablico con medidas no farmacolgicas, usar metformina como droga de primera lnea.
Adems, se asocia a SU en la falta de respuesta a monoterapia.
Dosis inicial: 500 mg dos veces al da, despus de comidas.
La accin mxima se alcanza a los 10 das.
Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de acuerdo a los controles glicmicos.
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
La acidosis lctica es el efecto adverso ms grave ligado a las biguanidas
La acidosis lctica de tipo aerbica, que es atribuible al aumento de la produccin de lactato
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
TOXICIDAD
EU-Lic. Rene Castillo F.
Son en gran parte gastrointestinales:Nuseas
Vmitos
Anorexia
Diarrea
Molestias abdominales
con la ingesta con o despus de las comidas
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
EFECTOS ADVERSOS
EU-Lic. Rene Castillo F.
Procesos metablicos isqumicos agudos (shock, IAM).
Toda patologa que evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia pulmonar, cardaca).
Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl) o Insuficiencia heptica.
Desnutricin.
Afecciones gastrointestinales concomitantes.
HGO Insulino-sensibilizadoras: BIGUANIDINAS
CONTRAINDICACIONES
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
TroglitazonaRosiglitazonaPioglitazona
HGO Insulino-sensibilizadoras: Tiazolidinedionas
Tiazolidinedionas
EU-Lic. Rene Castillo F.
Estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuyen la resistencia insulnicafundamentalmente en el tejido adiposo.
Existen dos drogas disponibles en el pas, la rosiglitazona y la pioglitazona, las que poseen iguales mecanismos de accin e indicaciones clnicas.
Tienen efectos hipoglicemiantes similares a la metformina y son de elevado costo.
HGO Insulino-sensibilizadoras: Tiazolidinedionas
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
El principal uso de las glitazonas est en tratamientos asociados, sea a metformina(diabticos tipo 2 obesos) o a sulfonilureas, en aquellos con intolerancia digestiva u otra contraindicacin a la metformina. No se consideran drogas de primera lnea.
Las tiazolidinedionas estn contraindicadas en tratamiento combinado con insulina
HGO Insulino-sensibilizadoras: Tiazolidinedionas
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.
HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)
1
Insulino-secretoras
HGO
Sulfonilureas Meglitinidas.
2
Insulino-sensibilizadoras
Biguanidas Tiazolidinedionas
HGO3
de la absorcin intestinal de monosacridos
Inhibidores alfa glucosidasas intestinales.
HGO
EU-Lic. Rene Castillo F.
AcarbosaMiglitolVoglibose
HGO Absorcin intestinal : INIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA
INIBIDORES DE LA
-GLUCOSIDASA
EU-Lic. Rene Castillo F.
Aunque ellos pueden ser utilizados como monoterapiapara la
DM tipo 2
Estas drogas anti-hiperglicemicas se asocian con frecuencia
en combinacin con sulfonilureas o insulina
Se cuenta con la acarbosa, droga que acta principalmente
sobre la glicemia post-prandial. Malestar GI: diarrea, flatulencia, otros
HGO Absorcin intestinal : INIBIDORES DE LA -GLUCOSIDASA
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
Sugerencia de AUGE-GESSugerencia de AUGE-GES
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo F.MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
GLUCAGNGLUCAGN
EU-Lic. Rene Castillo F.
Hipoglicemia severa y no puede tragar o hay compromiso de conciencia
En estos casos se usa el GLUCAGN, una hormona que saca del hgado todas las reservas de glucosa del organismo, y las enva a la sangre para subir la glicemia rpidamente.
Se inyecta de la misma forma que la insulina.
Inicio de accin 5 a 10 minutos.
Luego de inyectar el glucagn se debe controlar la glicemia cada 10 minutos.
GLUCAGNGLUCAGN
Terapia Farmacolgica en Diabetes MellitusContenidosDiabetes Mellitus: GeneralidadesEnfoque de equipoHIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Islotes de Langerhans HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Insulino-secretoras: SULFONILUREASInsulino-secretoras: SULFONILUREASInsulino-secretoras: SULFONILUREASSINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)HIPOGLICEMIANTES ORALES (HGO)Sugerencia de AUGE-GESGLUCAGN
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