Torax Parietal

TORAX PARIETAL

Dr Enrique Espinoza Delgado

TORAX PARIETALOSEO

• TÓRAX PARIETAL • Segmento de importancia vital, ya que contiene órganos como el aparato respiratorio

y cardiovascular, que cuando enferman por alguna patología terminal producen la muerte.

• Límites:• · Superior : Se inicia en la horquilla esternal, continuado del borde superior de la

clavícula, alcanza por detrás la espina del omóplato, luego la prominente (C7) y finalmente regresa al punto de partida.

• · Inferior: diafragma toraco-abdominal. Se inicia en el xifoides, reborde costal o condral 7°, 8°, 9° y 10°;

• luego en el reborde costal de la 12° costilla para terminar en T12.

• Tórax parietal óseo• Colinda con el cuello a través del orificio superior; y

colinda con el abdomen a través del orificio inferior.• Está conformado por la jaula o caja torácica, que está

integrada por: vértebras, arcos costales y esternón.• Dentro de la jaula torácica se encuentran: • - Las cavidades pleurales• - La cavidad pericárdica• - Las cavidades mediastínicas

ESTERNON

• Vértebras torácicas• - Cuerpo de mediano tamaño, de forma cilindroidea y caras

articulares planas.

• -Con carillas o hemicarillas articulares, para articularse con las cabezas de las costillas.

• -la Costilla se articula entre 2 vértebras vecinas; la hemicarilla superior de la vértebra que está por debajo y la hemicarilla inferior de la vértebra que está por arriba.

• Presenta, para articularse, una cresta medianera; con una faceta superior y una faceta inferior, coincidiendo la cresta de la cabeza de la costilla con el cartílago intervertebral;

• La 1°, 11° y la 12° vértebra tienen carilla completa para articularse con su propia costilla.

• La 2° y 10° a veces también tiene carilla completa.• Arco posterior : tiene las masas laterales, en las que

interviene de un lado la apófisis transversa.• Al superponerse los pedículos, delimitan el agujero de

conjunción para la emergencia del nervio raquídeo.

• Apófisis transversa :de mediano tamaño, no perforada, no bituberosa, horizontal; con una faceta para articularse con la tuberosidad costal formando articulación costo-transversa.

• Apófisis articulares :tienen un eje articular oblicuo; de modo que las espondilolistesis en las articulaciones interapofisiarias torácicas, se producen excepcionalmente.

• Apófisis espinosas : son grandes y de orientación oblicuamente descendente; se encuentran en la línea medio dorsal.

• Los vértices de las apófisis espinosas se caracterizan: De T1 a T3 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de su

propio cuerpo.• De T4 a T7 coincide con el plano que pasa por el centro de la

vértebra inmediata inferior.• De T8 a T12 coincide con el plano que pasa por el borde inferior de la

vértebra inmediata inferior.

• Agujero vertebral: es redondo y de mediano tamaño. Contiene fibras torácicas, lumbares y sacras.

• La sustancia blanca condiciona el grosor o el diámetro del agujero.

9

• Reparos anatómicos según vértebras toráxicas

T1 vértice del pulmón y fondo de saco apical.• T2 coincide con la escotadura yugular (puede ser la primera); la presenta la

horquilla esternal. En la mujer frecuentemente coincide con T3.• T3 la raíz de la espina del omóplato. T4 el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y cuerpo). Este ángulo señala

al 2° espacio. También encontramos:• - Termina la tráquea• - Se inician los bronquios.• -Termina la aorta ascendente, Se inicia la aorta descendente.• - Se inicia y termina el cayado aórtico.• - La cava superior desemboca en la aurícula o atrio derecho• - La vena ácigos mayor termina en la cava superior.• -Nervio recurrente laríngeo hace una asa al cayado aórtico• - División del mediastino en superior e inferior.• ·

37

36

• · T5, T6 y T7 relacionan al conducto torácico con el esófago.• · T7 coincide con el ángulo inferior del omóplato. • · T6 el conducto torácico está detrás del esófago.• · T5 el conducto torácico está a la izquierda esófago• · T5, T6, T7, y T8 vértebras cardiacas, se proyecta el corazón

y el pericardio.• · T8 la cava inferior atraviesa el diafragma.• · T9 coincide con el xifoides.• · T10 el esófago atraviesa el diafragma y nervio

neumogástrico o vago.• · T12 la aorta atraviesa el diafragma, con las venas ácigos y

el conducto torácico.

39

40

42

43

• Características de la primera costilla:

• Es la más pequeña, representa la mitad (en longitud) de la 2° costilla.

• Canal anterior para la vena subclavia• Canal posterior para la arteria subclavia• Cara superior y cara inferior• Borde medial y borde lateral.• .Posee una cresta por su orientación horizontal, por

delante, está coronada por el tubérculo costal para la inserción del escaleno anterior.

• ·Características de la Segunda costilla:• o Su longitud es el doble de la 1° costilla• o Rugosidad para el escaleno posterior• o Cara externa y cara interna.

• Características de una Costilla tipo:

• -Tiene una cabeza, con una cresta y 2 superficies o facetas articulares.

• - Entre la cabeza y la tuberosidad costal hay un cuello; forma esta faceta articular de la tuberosidad la articulación costo-transversa.

• -Aproximadamente a 5 - 6cm desde la tuberosidad en el eje costal, se encuentra el cambio de dirección de la costilla. Ese cambio de dirección de horizontal a oblicua se llama: ángulo costal .

• Cara lateral y cara medial: Borde superior, romo-cortante.• Borde inferior acanalado, canal subcostal:• - Labio interno músculo intercostal interno• - Labio externo músculo intercostal externo

• Las 7 primeras costillas tienen una orientación oblicua.

• • Costilla más larga 9°• • Costilla más oblicua 7°• · Arcos costales verdaderos los 7 primeros arcos,

llegan directamente al esternón para articularse. · Arcos costales falsos 8°, 9° y 10 se unen al 7° arco

por un cartílago común.. · Arcos costales flotantes 11° y 12°, no llegan ni

directa ni indirectamente al esternón. Los espacios entre arco y arco se denominan

espacios intercostales. Tienen una separación no mayor de 2cm . por detrás. De atrás hacia delante la separación o espacio disminuye de altura, siendo menos alto a nivel de los cartílagos.

Los 7 primeros arcos delimitan 6 espacios intercostales.

• JAULA TORAXICA• Orificio superior• Se inicia en la horquilla esternal; sigue por los bordes del 1°

arco costal y termina atrás, en la 1° vértebra torácica. Tienen las siguientes medidas:

• - Diámetro antero posterior 5 - 8cm.• -Diâmetro transverso 10 - 12cm..

• Orificio inferior• Por debajo el límite separante de abdomen. Se inicia en el

xifoides, sigue por el cartílago costal 7°, 8°, 9°,10° para continuar por el arco costal 12° y terminar en T12. Tienen las siguientes medidas:

• - Diámetro antero posterior 15 - 18cm.• - Diámetro vertical posterior 30 – 32cm.• - Diámetro vertical lateral 32 – 34cm.• - Diámetro transverso 28 – 30cm.

5 – 8 cm10-12 cm

ORIFICIO SUPERIOR

TORAX PARIETAL MENSURAL

12-15 CM

Orifico Inferior

30 a 32 cm32 a 34 cm28 a 30 cm

TOPOGRAFIA TORACICA

LINEAS VERTICALESY HORIZONTALES

• Topografía torácica• Hace uso del trazado de líneas

para delimitar regiones. Estas líneas pueden ser verticales y horizontales.

• Líneas verticales• o Línea medio esternal• o Líneas latero esternales• o Línea medio clavicular• o Línea paraesternal• o Línea axilar anterior• o Línea axilar media• o Línea axilar posterior•

• Líneas horizontales• o Línea clavicular• o Línea 2° costal• o Línea 6° costal• o Línea 10° costal.

TORAX-TOPOGRAFIA- LINEAS

• Regiones• Región pectoral situada entre:• · La línea clavicular• · La línea 6° costal• · La línea axilar anterior• · La línea medio esternal

• Región subclavicular situada entre:• · La línea clavicular• · La línea 2° costal• · La línea latero esternal• · La línea axilar anterior

• Región mamaria situada entre:• · Línea 2° costal• · Línea 6° costal• · Línea medio esternal• · Línea axilar anterior• · Línea axilar media (a veces)

REGION VENTROLATERAL

• Región ventrolateral : Estudia principalmente a la región pectoral. Está centrada por la mamila

(hombre) y el pezón (mujer)· - Primer plano la piel. - Segundo plano TCSC. - Tercer plano fascia. - Cuarto plano músculos.- se organizan en capas:• Primera capa pectoral mayor• Segunda capa pectoral menor• Tercera capa serrato anterior• Cuarta capa músculos intercostales.

PRIMER PLANO

SEGUNDO PLANO

TERCER PLANO

CUARTO PLANO

• Pectoral mayor, inserciones: - Superior clavícula, borde anterior 2/3 mediales

• - Medial : esternón, cara anterior• - Delante: cara anterior de 6 o 7 primeros cartílagos costales.• - Lateral: labio lateral de la corredera bicipital.• Pectoral menor se inserta en el coracoides y cara externa de 2°, 3°,

4° y 5° costilla• Serrato anterior con digitaciones en abanico, inserción en 10

primeras costillas. Viene del borde• espinal del omóplato (labio anterior)• Subclavio se inserta en el canal subclavio y 1° cartílago costal.

I Plano Muscular

II Plano Muscular

III Plano Muscular

IV PLANO MUSCULARMUSCULOS INTERCOSTALES

• Músculos intercostales• Los músculos intercostales son 2 por cada espacio:

externo e interno. Se insertan en el borde superior de la costilla que está por debajo.

• · El músculo intercostal interno se va al labio interno del canal subcostal. Se extiende desde articulación costotransversa, a veces desde el ángulo costal, hasta el esternón.

• · El músculo intercostal externo se va al labio externo del canal subcostal. Se extiende desde la articulación condrocostal hasta la costovertebral. Tienen toda la extensión de la costilla y llega por:

• - Atrás a la articulación costovertebral• - Adelante a la articulación condrocostal

• El músculo intercostal externo, se orienta de atrás adelante, de fuera adentro y de arriba abajo.

• El músculo intercostal interno, se orienta de delante atrás, de dentro afuera y de arriba abajo; de modo que sus fibras se cruzan en “X”. Sus fibras se cruzan en el espacio intercostal .Ambos delimitan un espacio en triángulo ocupado por la vena, arteria y nervio intercostal (VAN)

• El intercostal interno llega al esternón // El intercostal externo llega a la vértebra.

VANINTERCOSTAL

• Arterias intercostales, se clasifican según su origen:

• · Intercostales posteriores se originan en la aorta, desde la 4° hasta la 12°, denominándose a la última subcostal.

• Las 3 primeras, por detrás, se originan en• el tronco costocervical de la subclavia.

• · Intercostales anteriores solo son 6 y se originan en la mamaria interna o torácica medial.

• · Intercostales laterales se originan en 1° espacio en toracoacromial, en 2° y 3° espacio, en la mamaria externa o torácica Lateral.

• 1° espacio se anastomosan entre sí:• - La intercostal posterior de la costocervical.• - La intercostal lateral de la toracoacromial.• - La intercostal anterior de la mamaria interna.

• • 2° y 3° espacio las intercostales posteriores, originadas en la costocervical, se anastomosan con las intercostales laterales de la mamaria externa y estas con las intercostales anteriores de la mamaria interna.

• • 4°, 5° y 6° espacio se anastomosan la intercostal posterior 4°, 5° y 6° de la aorta, con las intercostales anteriores 4°,5° Y 6° de la

mamaria interna.

• Las intercostales posteriores del 7° al 12° no se anastomosan. Emergen por las paredes anteriores del abdomen como arterias perforantes anteriores; y esas perforantes anteriores atraviesan la línea alba.

La 7°, 8° y 9° sobre el ombligo, en el epigastrio• La 10° alrededor del ombligo.• La 11° y 12° debajo del ombligo•

NERVIOS

• Nervios• Hay 12 espacios (último subcostal) y hay 12

nervios intercostales. Dan origen a 36 nervios perforantes..

• En cada sector se puede hablar de perforantes: anterior, lateral y posterior (cada nervio 3 perforantes):

• · Los 4 primeros nervios intercostales son superiores.

• · Los 4 nervios intercostales siguientes medios.• · Los 4 nervios intercostales últimos inferiores.

VENAS

• Venas intercostales• Tienen un drenaje que se realiza en 4 sitios:• · En la axilar (lateralmente).• · En la subclavia (anteriormente).• · En la mamaria interna(anteriormente)• · En la ácigos (posteriormente).

• El sistema venoso ácigos se comporta de la siguiente manera:

• Las venas lumbares a izquierda y derecha se juntan en un tronco llamado vena lumbar ascendente.

• La lumbar ascendente se une en el lado derecho e izquierdo con la subcostal, y de esa unión resulta el tronco lumbocostal.

Tronco lumbocostal + cavoácigos (de la cava inferior) ácigos mayor (lado derecho).

Tronco lumbocostal + renoácigos (de la renal izquierda) ácigos menor (lado izquierdo).

• La ácigos mayor sube por el mediastino posterior y hace un arco o cayado que cabalga al bronquio derecho y termina desembocando en la cava superior.

• La ácigos menor a nivel del 7° espacio, cambia de dirección y desemboca transversalmente en la ácigos mayor.

• La ácigos mayor recibe el drenaje desde la 4° vena hasta la 11° vena.

• Las 3 primeras se juntan en una sola que desemboca en el arco o cayado de la ácigos, a ese tronco se llama venoso intercostal superior derecho.

• En el lado izquierdo las 6 primeras venas intercostales se juntan en un tronco y desembocan en la ácigos menor, a ese tronco se llama venoso intercostal superior izquierdo.

REGION DORSO - LATERAL

Región dorso-lateral

• Comprende los músculos extrínsecos del tórax y los intrínsecos del tórax.

Destaca el músculo dorsal ancho, se inserta en el fondo de la corredera bicipital de abajo en las caras.

• externas de 6 o 7 últimas costillas, luego en la cresta iliaca, en las apófisis espinosas lumbares y 6 últimas torácicas.

• Se incluye al serrato mayor en esta región.

PARED INFERIORDIAFRAGMA

• Pared inferior - Diafragma• Músculo divisorio entre el tórax y el

abdomen. Es vital porque realiza la función respiratoria principal.

• Visto por arriba• Es un músculo que tiene 2 partes:• – De un lado tiene una parte central facial,

denominado centro frénico• – De otro lado una parte carnosa que se

inserta en las paredes del tórax: - Xifoides. - Cartílagos costales.• - Arcos costales y vertebras.

• El diafragma tiene 2 vertientes según sus inserciones:

• o Vertiente horizontal es costoesternal o esternocostal.

• o Vertiente vertical es vertebral. Determina los pilares del diafragma al insertarse en las vértebras.

• Tiene por inserción anterior un fascículo doble muscular xifoideo. Es decir se desdobla en 2 fascículos para insertarse en el xifoides, dejando un fenestro ,llamado el hiato xifoideo de Marphan.

• - cartílagos costales 7°, 8°, 9° y 10°, dejando otro hiato entre la inserción en cartílagos costales y en el xifoides; es un hiato izquierdo y derecho llamado hiato de Larrey o xifocondral.

• -

• -Luego se inserta en el cuerpo de las costillas 11 y 12, formándose el arco del cuadrado lumbar.

• -Luego a nivel de las vértebras lumbares a través de los pilares:• – El pilar derecho (principal) se inserta en la cara lateral del cuerpo de

L1, L2 y L3• – El pilar izquierdo se inserta en el cuerpo de L1 y L2

DIAFRAGMA Y HIATOS

Diafragma - Hiatos• · Hiato de la cava inferior entre el foliolo

derecho y el anterior (a nivel de T8). · Hiato esofágico entre los pilares del

diafragma, fascículos internos anterosuperiores (a nivel de T10),en la parte carnosa.

Por este hiato también atraviesan el diafragma los nervio neumogástricos o vagos. El vago izquierdo por delante y el vago derecho por detrás del esófago. Este hiato crea con·cierta frecuencia problemas: hernias hiatales..

Hiato aórtico delimitado por los pilares principales del diafragma y el cruce de fibras dependientes de cada uno de los pilares (parte medial), que pasan por delante de la aorta (a nivel de T12).

Es atravesado por la ácigos mayor y la ácigos menor (por detrás). También por ese hiato .atraviesa el diafragma el conducto torácico.

ESOFAGICO – T10

AORTICO - T12

CAVAINFERIOR -

T8

42

PUNTOS HERNIARIOS

• Hiato de Marphan entre los 2 fascículos que se insertan en el xifoides del diafragma (medianero)

• Hiato de Larrey entre la inserción del xifoides y la inserción condral (arcos costales).

• Puntos herniarios• o Punto de Marphan• o Punto de Larrey• o Punto esofágico (más importante).

HIATO DE MARPHAN

Arteria subfrénica derecha e izquierda, irrigan al diafragma. Las subfrénicas vienen de la aorta directamente, separadamente o en el tronco.

• El diafragma es inervado por el nervio frénico.• * Cualquier patología con el nervio frénico puede producir

la parálisis del diafragma y no es compatible con la vida. Nervio frénico nace en C4 (85% de sus fibras), C3 y C5 (en un 15%)

• Músculos respiratorios• Criterios de clasificación por función• Criterio es que intervienen en estado de reposo o en estado de esfuerzo• · Principal : interviene en estado de reposo• · Accesorio: funcionan en condicione de esfuerzo.

• Músculo respiratorio principal - Diafragma• Asume el 50% de la función respiratoria, con ese porcentaje

toda persona puede vivir sin inconvenientes. El otro 50% lo cumplen los demás músculos (accesorios), no

son indispensables para la vida.

• El diafragma durante la inspiración se contrae activamente, para bajar el diafragma durante la espiración el diafragma se relaja y la presión intra-abdominal vence a la presión intra-toráxica subiendo el diafragma (proceso pasivo).

MUSCULOS INSPIRADORESACCESORIOS O SECUNDARIOS

• Aquellos que tienen inserción fija en la parte alta de tórax o por encima de tórax.

PECTORAL MAYORPECTORAL MENORESCALENOSESTERNOCLEIDOMASTOIDEOTRAPECIOELEVADOR ESCAPULARSERRATO CEFALICOSUBCLAVIOSERRATO MAYORDORSAL ANCHOINTERCOSTALES SUPERIORESSUPRACOSTALES

MUSCULOS ESPIRATORIOS ACCESORIOS O SECUNDARIOS

Aquellos que tienen su punto fijo de inserción en la parte baja de tórax o debajo del tórax.RECTO ABDOMINALOBLICUO MAYOROBLICUO MENBORTRANSVERSOSERRATO CAUDALDORSAL ANCHOSERRATO MAYORINTERCOSTALES INFERIORESSUBCOSTAL

TORACOCENTESIS

PUNCIÓNPUNCIÓN

Toracocentesis

• Se realiza en los derrames pleurales y para diagnóstico.• Para hacer la punción, se ubica el ángulo inferior del

omoplato, y escogemos el 8° o 9° espacio.• Se busca la línea axilar media o la axilar posterior, luego

escogemos el borde inferior del espacio que se corresponde con el borde superior de la costilla.

• Se le extrae líquido hasta que el paciente comienza a toser; esto indica que la aguja toca la pleura visceral.

TOPOGRAFIA TORACICA

PROYECCIONES

PROYECCIONESDE LA PLEURAS DERECHA E

IZQUIERDA

• Proyecciones – Pleuras

• La pleura es la serosa que reviste al pulmón y las paredes del tórax• · Pleura parietal : tapiza las paredes• · Pleura visceral : tapiza la víscera (al pulmón).

• Según la pared tapizada se le clasifica en:

• · Pleura costal , si tapiza la pared relacionada con los arcos costales.

• · Pleura mediastínica si tapiza la cara interna de los pulmones

• · Pleura diafragmática si tapiza la pleura en relación con el diafragma

• · Pleura apical tapiza el vértice del pulmón.

PROYECCIONESDE SACOS PLEURALES

ANTERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

INFERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

POSTERIOR:DERECHO E IZQUIERDO

APICAL

Proyecciones de fondo de sacos pleurales Derecho: se inicia a nivel de la articulación esternoclavicular derecha, desciende hasta el

ángulo esternal; llega a nivel de 2° espacio y contactan un fondo de saco con el otro. Sigue descendiendo por la línea medio esternal hasta la 6° articulación condroesternal (xifocondral).

• Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

• Izquierdo: se inicia a nivel de la articulación esternoclavicular, desciende hasta 2° arcos costales y se aproximan contactándose un fondo con el otro. Luego desciende por el borde del esternón hasta la 4° articulación; de ahí hace una muesca desviándose ala izquierda. Termina: en el 7° arco costal, a nivel de la línea medio clavicular.

Borde inferior

• Izquierdo: se inicia en 7° arco, línea medio clavicular, donde termino el anterior; desciende atravesando el 8° arco costal en línea axilar anterior; atraviesa el 9° en línea axilar media atraviesa el 10° en línea axilar posterior. Termina: en la 12° vértebra torácica (articulación

• costo-transversa) o L1.

• Derecho: hace lo mismo, pero termina: en 11° o en 12° articulación costo-transversa. Lo que condiciona que termine en 11° es el hígado.

Borde posterior• .Derecho: se inicia en T11 o T12 // termina en T1

• Izquierdo: se inicia en T12 o L1 // termina en T1.

· Apical• Se inicia en T1, y hace una convexidad que rebasa 2 o 3cm la

clavícula por encima.• Termina en la articulación esternoclavicular, izquierda o

derecha.

PROYECCIONESDE CISURAS Y LOBULOS PULMONARES

• Proyecciones de cisuras y lóbulos pulmonares

• Hay 2 cisuras en el pulmón derecho y una en el pulmón izquierdo.• La cisura horizontal y la oblicua (en el pulmón derecho).

• Las cisuras oblicuas se inician atrás en T5 o T4, descienden siguiendo el eje de la 6° costilla y terminan en la intercepción de la 6° costilla o arco costal con la línea medio clavicular o la línea axilar anterior.

• -El pulmón derecho la cisura horizontal se inicia a partir de la línea axilar media, en 4° espacio intercostal a nivel de la cisura oblicua; sigue el eje de la 4° costilla y termina en el esternón

PROYECCIONESDE PERICARDIO

• Proyecciones del pericardio

• Para proyectarse se eligen 4 puntos• · El punto “A” está en la 2° articulación condroesternal• · El punto “B” en la 6° articulación condroesternal• · El punto “C”: - Si es leptosómico está en el 5° espacio intercostal izquierdo a 8 o

10cm de la línea medio esternal.• · Punto “D” está en la articulación condroesternal 1°, borde inferior.

a

bc

c

d

PROYECCIONESDE CORAZÓN

• Proyecciones de corazón

• El punto “A” está en 3° arco, a 1cm por fuera del esternón borde superior• El punto “B” está en el mismo sitio del pericárdico, a 1cm del 6° arco derecho• El punto “C” en 5° o 4° espacio.

a

bc

c

d

GLANDULA MAMARIA

Glándula mamaria• Es una glándula hormono dependiente. Depende para su

conformación y función, en la mujer, de:• · Estrógenos• · Prolactina• · Progesterona.• La mama se encuentra situada en la región pectoral. Límites:• - Medial : línea medio esternal.• - Lateral : línea axilar anterior o axilar media, dependiendo del

tamaño de la mama.• -Proximal o superior : línea 2° costal• - Distal o inferior : línea 6° costal.•

Vasos, nervios y linfáticos:

• La mama es vascularizada por 5 arterias:· - Mamaria interna.• - Mamaria externa.• - Perforantes anteriores de 4 o 5 primeras, dependiente de la mamaria interna. • - Perforantes laterales, dependiente de la toracoacromial y de la mamaria externa.• - Intercostales posteriores, dependiente de la costocervical.• • La inervación depende de 2 nervios principales:• - Supraclavicular (medio) ramo del plexo cervical.• -Perforantes anteriores y laterales de los nervios intercostales.

• .Linfáticos de la mama:• · El cuadrante superior lateral• Se va a los grupos de la axila:• - axilar anterior• - axilar interpectoral• - axilar central o intermedio• - axilar apical.

• · El cuadrante inferior lateral• Se va al grupo toráxico lateral o mamario externo

• El cuadrante superior medial• Tiene 2 sectores: - Sector lateral (se va al apical)• - Sector medial propiamente dicho (se va al mamario interno).

• · El cuadrante inferior medial (abdomen)• Se va al grupo transmamario (va a la otra mama). También sigue el grupo descendente de

Grossman que se va al ombligo, y de ahí al hígado (por el ligamento redondo).