TİP 1 DMailehekimi.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/... · hipoglisemi riski, diyabet...

TİP 1 DM Araş. Gör. Dr. Tuğrul Bıyıklıoğlu

Yard. Doç. Dr. Ayşe Gülsen Ceyhun Peker

SUNUM PLANı

•Genel bakış

•Epidemiyoloji

•Patofizyoloji

•Etiyoloji

•Klinik; • Belirti ve bulgular • Tanı • Takip • İnsülin tedavisi

PANKREATIK HORMONLAR

• hücreleri: insülin

• hücreleri : glukagon

• hücreleri : SST (GIS’de inhibitör)

•PP hücreleri : pankreatik polipeptid (GIS’de inhibitör)

İNSÜLIN

DIABETES MELLITUS

•İnsülinin sekresyonundaki veya etkisindeki bir defekten kaynaklanan

•Hiperglisemi ile karakterize

•Biyokimyasal ve anatomik/yapısal sonuçlar

•Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması üzerine etkiler

RAKEL TEXT BOOK OF FAMİLY MEDICINE, EIGHT EDITION-2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

DM SıNıFLAMA

•Tip 1 DM

•Tip 2 DM

•Gestasyonel Diabetes Mellitus

•Diğer spesifik tipler ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

TIP 1 DM

•Otoimmün Tip (Tip 1A) ; Pankreas beta hücrelerinin lenfositik infiltrasyonu ve otoimmün yıkımı

•İdiyopatik Tip veya Non-otoimmün Tip (Tip 1B)

TIP 1 DM

•Genellikle 30 yaşından önce başlar; •Okul öncesi – 6 yaş civarı •Puberte – 13 yaş civarı •Geç adolesan dönem – 20 yaş civarı

•Hastalar genellikle zayıf ya da normal kiloda

•Duble diyabet/Hibrid Diyabet/ Dual Diyabet veya Tip 3 Diyabet; •Fenotip olarak Tip 2 DM benzeyen kilolu/obez kişilerde görülen Tip 1 DM formu

TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

TIP 1 DM EPIDEMIYOLOJI

Nüfus (0-14 yaş) 2010

Dünyada toplam çocuk nüfusu (milyar) 1,9

Tip 1 DM’ li çocuk sayısı 479,600

Yeni tanılı Tip 1 DM’ li çocuk sayısı 75,800

Tip 1 DM (0-14 yaş) İnsidans

Tip 1 DM insidansı (100.000/yıl) 3,2

Kaynak: IDF Diabetes Atlas, 4th Edition, 2009.

PATOFIZYOLOJI

•İnsülin üretiminde azalma

•Otoimmün yıkımın %80-90’ a ulaşmasıyla gelişen hiperglisemi ile diyabetin aşikar hale gelmesi ve insülin bağımlılığı

RAKEL TEXT BOOK OF FAMİLY MEDICINE, EIGHT EDITION- 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

Antikor

Tanı

anında

pozitiflik

Hastalığın ileri

dönemlerinde

pozitiflik

Özellikler

ICA

%80-90

10 yıl sonra <%5

Önemli bir prediktif göstergedir

Taramada kullanılabilmektedir

GADA

%70-80

Uzun süre sebat

eder

Retrospektif tanı

Geç başlangıçlı Tip 1A DM tiplerinin

ayrımı

IAA %50-70 %20-30 -hücrelerine spesifik

IA-2 ve IA-2

%60-70

%30-50

Rezidüel -hücre fonksiyonu hakkında

fikir verir

Adolesan ve erişkinlerde Tip 1A DM

gelişme riskini en iyi gösteren

otoimmün gösterge

ZNT8A

%60-80

-

- hücrelerine spesifik

Otoimmün negatif hastaların %26’sında

pozitif

Adacık hücre yıkım miktarının ve önleyici

tedavilerin başarısının takibinde gösterge

olarak kullanılabilir

ETYOLOJI

•Genetik faktörler; kompleks ve multifaktöriyel

•Tip 1 DM olgularının birinci derece akrabalarında risk artışı

•HLA-DR3 ve HLA-DR4 ile riskte 4 kat artış, beraber bulunmaları durumda riskte 12 kat artış

•HLA-DQ Tip 1 DM yatkınlığı için spesifik marker

ETYOLOJI

•Çevresel faktörler; başlangıç ve progresyon üzerine etkileri vardır

•Virüsler; konjenital rubella, enterovirüs, mumps, rubella, coxsackie virüs B4

•Erken dönemde (öz. İlk 3-4 ay) inek sütü ile karşılaşma

•Toksik kimyasallar, ilaçlar, sitotoksinler

•Vit. D eksikliği

•Erken dönemde geçirilmiş respiratuar enfeksiyonlar

-h

ücre

kü

tle

si

Putatif çevresel

tetikleme/düzenleme

Ge

ne

tik

Ya

tkın

lık

İns

uliti

s v

e

-hc h

as

arı

T-hc otoimmunitesi

Pre

-diy

ab

et

Humoral otoab (ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2-Ab)

IVGTT-FPIR kaybı

IFG/IGT

Klinik

tanı

Diyabet

Zaman

Tip 1 Faktör Tip 2

Erken Başlama yaşı 40 yaş ve üstü

Hızlı Başlangıç Sinsi

HLA ile ilişkili DR3 ve DR4

Ailesel geçiş sık değil

Monozigotlarda konkordans %50

Genetik yatkınlık Genetik kalıp HLA ile ilişkili değil

Ailesel geçiş kuvvetli

Monozigotlarda konkordans %95

Virüs, toksin, otoimmün uyarı Çevresel faktörlel Obezite, beslenme, sedanter yaşam

Başlangıçta mevcut ICA Gözlenmez

Minimal veya yok

Düşük/yok

Endojen insülin

C-peptid

Yetersiz, zaman içinde azalır

Değişken

Zayıf, katabolik Beslenme durumu Obez veya normal

Susuzluk, poliüri, polifaji, bitkinlik Semptom Sıklıkla yok veya hafif

Zor Diyabet Kontrolü Genellikle bir süre etkili

Gerekli Diyet / egzersiz Gerekli

Etkili değil OAD Kullanılabilir

Tümü için gerekli

İnsülin

Gerektiğinde

5 veya daha uzun süre sonra

Vasküler ve nörolojik

komp.

Değişken

Yatkın Ketozis Daha az

TİP 1 DM Klinik

BELIRTI VE BULGULAR

•Ozmotik diürez artışına ilişkin belirtiler

•Poliüri, noktüri

•Susama hissi artışı ve polidipsi

•Bulanık görme

•Uyku hali, dehidratasyon

BELIRTI VE BULGULAR

•İnsülin eksikliğine ait belirti ve bulgular

•Hiperglisemi ve masif glukozüri

•Aşırı yorgunluk

•Kas erimesi

•Kilo kaybı

•Ketoz ve Ketoasidoz

BELIRTI VE BULGULAR

•İnfeksiyonlara direncin azalmasına belirtiler

•Cilt infeksiyonları

•Genital kaşıntı ve infeksiyonlar

•Kalori noksanlığına bağlı belirtiler

• İştah artışı

•Kilo kaybı

TANı KRITERLERI

Açlık Plasma Glukozu

126 mg/dl

Hiperglisemi semptomları olan bir hastada rastgele ölçülen plazma glukoz değeri

200 mg/dl

75 gr OGTT 2. saatte ölçülen plazma glukoz değeri

200 mg/dl

TANı KRITERLERI

Bozulmuş açlık glukozu (IFG)

100-125 mg/dl - AKŞ

Bozulmuş glukoz toleransı (IGT)

140-199 mg/dl - 75gr OGTT 2. saat

HBA1C

•% 6,5’ in üzerindeki değerler tanı kriteri olarak kabul edilmeye başlanmıştır

•Testin kısıtlamaları vardır; •Anemi, renal hastalık, kronik hastalıklar, hemoglobinopati

•Hemoglobinopatilerin bazı formları normale yakın glisemik kontrole rağmen

RAKEL TEXT BOOK OF FAMİLY MEDICINE, EIGHT EDITION- 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc

LABORATUVAR İNCELEMELERI VE RUTIN İZLEM

•A1C: 3 ayda bir

•Açlık lipid profili

•BFT

•KCFT

•TFT

•Erişkinde EKG

•TİT (keton, protein, sediment): Her vizitte TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

YILDA 1

LABORATUVAR İNCELEMELERI – RUTIN İZLEM

•Çölyak Hastalığı;

•IgA doku transglutaminazına karşı antikorlar ve Antiendomisyum-IgA ile araştırılmalı

•Antikor pozitif veya semptomatik olgular kesin tanı için endoskopi yapılmak üzere gastroenteroloğa sevk edilmelidir.

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

LABORATUVAR İNCELEMELERI – RUTIN İZLEM

•Hipotiroidi;

•İlk tanıda; • Otoimmun tiroidit yönünden anti-tiroid peroksidaz (Anti-

TPO) ve anti-tiroglobulin (Anti-Tg) antikorları taranmalı

•Metabolik kontrol sağlandıktan sonra; • TSH kontrolü

• Test normal ise 1-2 yılda bir

• Tiroid hastalığına ilişkin semptom oluştuğunda TSH tekrarlanmalıdır.

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

LABORATUVAR İNCELEMELERI – RUTIN İZLEM

Mikroalbuminüri (üriner albumin ekskresyonu: UAE) Tanıdan 5 yıl sonra veya pubertede (hangisi daha önce ise)

Spot idrarda albumin/kreatinin oranı tercih edilmelidir.

UAE’ nin zaman içindeki eğilimi dikkate alınmalıdır.

TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

MIKROALBUMINÜRI’NIN DEĞERLENDIRILMESI

Sabah ilk idrarda 24 saatlik idrarda

Albumin/kreatinin(mg/g)

UAE (mg/gün)

UAE hızı (g/dk)

Normoalbuminüri <30 <30 <20

Mikroalbuminüri* 30-300 30-300 20-200

Makroalbuminüri (Klinik albuminüri)

>300 >300 >200

*Son 3-6 ayda yapılan 3 ölçümden en az 2’si normalden yüksek ise mikroalbuminüri kabul edilir. Son 24 saatte yoğun egzersiz yapılmışsa, veya enfeksiyon, yüksek ateş, konjestif kalp yetersizliği, belirgin hiperglisemi ve hipertansiyon varsa UAE yüksek çıkabilir. UAE: Uriner albümin ekskresyonu TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMIK KONTROL

•Kan şekerinin kendi kendine takibi (SMBG); • Çoklu doz insülin tedavisi ve insülin pompa tedavisi alanlar

• Öğün ve ara-öğün öncesi

• Ara sıra öğün-sonrası

• Yatmadan önce

• Egzersiz öncesi

• Hipoglisemiden şüphelenildiğinde

• Hipoglisemi sonrası normoglisemiye gelene kadar

• Araba sürmek gibi önemli aktiviteler öncesi

• Günde 4 kez, bir gün gece yatarken veya sabaha karşı 02-04 arası

• Uzun dönem glisemi kontrolü: HbA1c

TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMIK HEDEFLER

Hedef(*) Gebelikte

A1C ≤%6.5 (≤48 mmol/mol)

≤%6.5 (tercihen ≤%6, ≤42 mmol/mol)

AKŞ ve öğün öncesi KŞ 70-120 mg/dl 60-95 mg/dl

Öğün sonrası 1. st KŞ - <140 mg/dl (**)

Öğün sonrası 2.st KŞ <140 mg/dl 120 mg/dl

(*)Glisemik hedefler bireyselleştirilmelidir. Hastanın yaşam beklenti süresi, diyabet yaşı, hipoglisemi riski, diyabet komplikasyonları ve eşlik eden diğer hastalıklarına göre belirlenmeli, gerekirse daha esnek glisemik kontrol hedeflenmelidir (**)Gebelerde öğün sonrası 1. st takip edilmelidir

TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMIK HEDEFLER

Açlık/Öğün öncesi (mg/dl)

Gece (mg/dl)

A1C

Okul öncesi çocuklar (0-6 yaş)

100-180 110-200 % 7.5-8.5

Okul çağındaki çocuklar (8-12 yaş)

90-180 100-180 <%8

Adolesanlarda (13-18 yaş)

80-120 Gece: 90-130 2. st tokluk: <150

% 6.5-7

TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMIK HEDEFLER

•65 yaş üzeri kişilerde, 10 yıllık yaşam beklentisi düşük ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmez.

•ACCORD (2007), ve VA-DT (2008) çalışmalarında yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde Tip 2 diyabetlilerde sıkı metabolik kontrolün KV olay riskini artırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

• Glycemic Control in Diabetes: A Tele of Three Studies. Diabetes Care. Sep 2008; 31(9): 1913-1919.

GLISEMIK HEDEFLER

•Yaşam beklentisi >15 yıl ve majör komorbidite yok ise A1C ≤%6.5 (≤48 mmol/mol)

•Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var ise A1C ≤%7.5 (≤58 mmol/mol)

•Yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise A1C ≤%8.5 (≤69 mmol/mol) olarak hedeflenebilir.

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMIK HEDEFLER

•Gebelik planlayan kadınlarda;

•HbA1c <%6.5

•Hatta iyi motive edilmiş olgularda; HbA1c < %6.0 olmalı

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

GLISEMI VE HBA1C ILIŞKISI

A1C (%) ADAG ortalama glukoz (mg/dl)

5 97

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

ADAG; A1C derived average glucose; A1C’den türetilmiş ortalama glıkoz değeri ADAG ortalama glukoz=28,7xA1C-46,7

Kaynak; Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

A1C’YI %1 DÜŞÜRMENIN KOMPLIKASYON VE ÖLÜM RISKLERINI AZALTMA ORANLARı

Tip 1 diyabet (DCCT) Tip 2 Diyabet (UKPDS)

Retinopati riski %35 Diyabete bağlı ölüm %25

Nefropati riski %24-44 Tüm nedenlere bağlı mortalite %7

Nöropati riski %30 Miyokard İnfarktüsü riski %18

- Mikrovasküler kompl. Riski %35

Kaynaklar: 1. DCCT Research Group. NEJM 1993;329:977.

2. UKPDS Group. Lancet 1998;352:837.

KETONÜRI VE KETONEMI TESTI

•Tip 1 diyabetlilerde akut hastalık durumlarında KŞ >250 mg/dl

•Gebelerde KŞ >200 mg/dl

•Organizmada stres yaratan akut hastalık, travma ve operasyonlarda

•Hiperglisemi semptomlarına bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş eşlik ettiğinde

•Solukta aseton kokusu hissedildiğinde • TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

FIZIKSEL AKTITIVITE

•Prediyabetli ve diyabetli çocuklar; •60 dk/gün fiziksel aktivite

•Yetişkinler; •150 dk/hft orta-ağır aerobik fiziksel aktivite (%50-70 max. Kalp atımı)

•3 gün/hft’ ya yayılmalı

•Egzersiz yapılmayan ardışık 2 gün olmamalı

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

HIPOGLISEMI

•Her vizitte semptomatik ve asemptomatik hipoglisemi sorgulanmalı

•Hipogliseminin farkına varamama veya birden fazla ağır hipoglisemi atağı varlığında; •Tedavi rejimi gözden geçirilmelidir

•Glisemi hedefleri gevşetilebilir

BAĞıŞıKLAMA

•Influenza; • 6 aylıktan büyük tüm DM hastalarında yıllık

•Pnömokok; • 2 yaşından itibaren tüm hastalar aşılanmalı

• 5 yılda bir tekrarlanmalı

•Hepatit B; • Aşılanmamış 19-59 yaş arasında uygula

• 60 yaş ve üzeri aşılanmamış bireylerde de aşılamayı düşün

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

HT/TA KONTROLÜ

•Her vizitte ölçülmeli

•TA : 140/80 mmHg

•Ciddi hipotansiyon riski bulunmayan, genç vakalarda 130/80 mmHg

•Gebede; 110-129 / 65-79 mmHg

•Çocukta hedefler; < 130/80 veya <90. persentil • ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

LIPID HEDEFLERI

•Yıllık lipid profili kontrolü önerilir

•Çocuk ve adolesanda;

•Aile hikayesi pozitifse ; • Tanıdan hemen sonra , >2 yaş çocuklarda açlık lipid profili

bakılmalı

•Aile hikayesinde özellik yoksa; • Pubertede başlanmalı ( 10 yaşından itibaren)

•Aşikar KVH yoksa ; • LDL < 100mg/dl

•Aşikar KVH varlığında; • LDL < 70 mg/dl

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

ANTI-AGREGAN TEDAVI

•Aşağıdaki risk faktörlerinden en az birisine sahip olan >50 yaş erkekler ve >60 yaş kadınlar 80-150 mg/gün aspirin kullanmalıdır; •Ailede KVH öyküsü

•Kendisinde HT, dislipidemi veya mikroalbuminüri

•Sigara kullanımı

•KVH ve Diyabeti ve dökümante edilmiş aspirin alerjisi varlığında Klopidogrel 75 mg/gün kullanılmalıdır

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

NEFROPATI

•Glisemi ve KB kontrolü sağlanmalıdır.

•Mikroalbuminüri (UAE):

• Diyabet süresi ≥5 yıl olan tip 1 diyabetlilerde, puberteyle beraber veya 10 yaşından itibaren yılda bir ölçülmeli

•Serum kreatinin yılda bir ölçülerek eGFR hesaplanmalı

•Yılda bir spot idrarda albümin ve albümin-kreatinin oranı bakılmalı

•eGFR <60ml/min/1.73 m2 olduğunda KBH ve komplikasyonları açısından değerlendir

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

RETINOPATI

•Optimal glisemi ve KB kontrolü sağlanmalıdır

•Tanıdan 5 yıl sonra, yıllık kontrol puberteyle beraber veya 10 yaşından itibaren başlamalı

•Retinopati saptanmadı ise kontrol 2 yıla çıkarılabilir

•Gebelik planlayan diyabetli kadında gebelikten önce göz dibi muayenesi yapılmalıdır. İlk trimesterdan postpartum 1. yıla kadar sıkı takip edilmelidir.

•Maküla ödemi, ileri non-proliferatif retinopati veya proliferatif retinopatili hastanın oftalmoloğa sevk edilmesi gereklidir.

•Retinopati varlığı aspirin kullanımı için bir kontraendikasyon değildir. Aspirin retinal hemoraji riskini arttırmaz

• ADA-Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

DIYABETIK AYAK

•Her vizitte muayene

•Yıllık detaylı muayene gerekir; •İnspeksiyon

•Ayak nabızları

•Lokal koruyucu duyu kaybı ( monofilament testi, vibrasyon, pinprick test)

DIYABETIK AYAK

•Ülser ve ampütasyon riski yüksek kişiler tespit edilmeli; •Periferik duyusal nöropati •Ayak biyomekaniği bozulmuş •Basınç artışı bulguları (kallus altında eritem, kanama)

•Kemik deformitesi •Periferik arter hastalığı •Ülser veya amputasyon öyküsü olan, •Ağır tırnak patolojisi bulunan hastalar

TIP 1 DM İnsülin Tedavi İlkeleri

İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adı Etki başlangıcı Pik etki Etki süresi

Prandiyal (Bolus) İnsülinler

Kısa etkili (Human regüler)

Kristalize insan insülini Actrapid HM 30-60 dk 2-4 st 5-8 st

Humulin R

Hızlı etkili (Prandiyal analog)

Glulisin insülin Apidra 15dk 30-90 dk 3-5 st

Lispro insülin Humalog

Aspart insülin Novo Rapid

Bazal insülinler

Orta etkili (Bazal human NPH)

NPH insan insülin

Humulin N 1-3 st 8 st 12-16 st

İnsulatard HM

Uzun etkili (Bazal analog)

Glargin insülin Lantus 1 st Piksiz 20-26 st

Detemir insülin Levemir

Ultra uzun etkili (Bazal analog)

Degludec insülin Tresbia 2 st Piksiz 40 st

Hazır karışım ( bifazik ) insülinler

Hazır karışım human (Regüler+NPH)

%30 kristalize+%70 NPH insan insülin

Humulin M 70/30 30-60 dk Değişken 10-16 st

Mixtard HM 30

Hazır karışım analog

(Lispro+NPL)

%25 insülin Lispro+%75 insülin Lispro protamin

Humalog Mix25 10-15 dk Değişken 10-16 st

%50 insülin Lispro+ %50 insülin Lispro protamin

Humalog Mix50

Hazır karışım analog (Aspart+NPA)

%30 insülin aspart+%70 insülin aspart protamin

Novo Mix 30 10-15 dk Değişken 10-16 st

Hazır karışım analog (Aspart +Degludec) (**)

%30 insülin Aspart+%70 insülin Degludec

Ryzodeg 30 10-15 dk Değişken 40 st

İNSÜLIN TEDAVI PROTOKOLLERI

•Yoğun İnsülin Tedavileri; •Sürekli Cilt altı İnsülin İnfüzyonu (SCİİ)

•Bazal-Bolus İnsülin Replasmanı

•İnsülin Destek Tedavisi

YOĞUN DIYABET TEDAVISININ HEDEFLERI

•Normale yakın glisemi hedeflerine ulaşmak

•Tedavi sırasında üçüncü şahısların yardımını ve girişimi gerektirecek hipoglisemiye neden olmamak

•Diabetes Mellitusun kronik komplikasyonlarını azaltmak

•Yaşam kalitesini artırmak ve ömrü uzatmak

BAZAL İNSÜLINLER

•Açlık plazma glukozunu kontrol ederler

•Günlük ihtiyacın yaklaşık %50’sini oluşturur • Orta etkili (NPH) İnsülinler

• Uzun etkili (Analog) İnsülinler

•İnsülin Glargine, İnsülin Detemir

•Bazal İnsülin Etki Süreleri

Preparat adı Etki başlangıcı

(st) Eki piki (st) Etki süresi (st)

NPH İnsülin 1-3 5-7 13-16

Glargine İnsülin 1-2 Yok 20-24

Detemir İnsülin 2-4 Yok 16-24

BAZAL İNSÜLİN TEDAVISI

•Uzun etkili analoglar; •Tek veya ikili doz halinde verilebilir •Tek doz uzun etkili analog, günün herhangi bir saatinde önerilebilir

• İkili Doz; • Endojen insülin rezervi olmayan (C peptid <0.1 mg/mg) olan Tip

1 DM • Brittle ( oynak ) Tip Diyabette • Total bazal insülin dozunun >0.5 İÜ/kg/gün

BOLUS INSÜLIN

•Öğün-sonrası glisemiyi kontrol eder

•Her öğünde günlük insülin ihtiyacının %50 sini oluşturur • Kısa etkili (Regüler) insülin

• Hızlı etkili (Analog) insülinler

•İnsülin Aspart, Lispro, Glulisine

•Bolus İnsülin Etki Süreleri

Preparat adı Etki başlangıcı (dk)

Eki piki (st)

Etki süresi (st)

Regüler Human İnsülin

30-60 2-4 6-8

Lispro/Aspart/ Glulisine İnsülin

5-15 1-2 3-4

BOLUS INSÜLIN TEDAVISI

•Hızlı Analog İnsülinler; • Değişken, aktif yaşam • Glisemik indeksi yüksek beslenme (çocuklar ve gençler) • Akut hiperglisemi ataklarında • İnsüiln pompalarında

•Regüler İnsülin; • Düzenli, sedanter yaşam • Erişkin, orta yaşlı • Komplikasyonlu diyabetiklerde

BAZAL-BOLUS İNSÜLIN REPLASMANı

•Multipl (çoklu) doz insülin injeksiyonları

• Günde 3 kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde 1 kez (tercihen gece) orta/uzun etkili (bazal) insülin

• Günde 3 kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde 2 kez orta/uzun etkili (bazal) insülin

•Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCİİ) • İnsülin pompası ile bazal, bolus ve düzeltme dozları

HAZıR KARıŞıM INSÜLINLER

•Regüler + NPH İnsülinler •Regüler Human %30+NPH İnsülin %70

•Analog Karışım İnsülinler •Bifazik İnsülin Aspart; İnsülin Aspart %30+İnsülin Protamin Aspart %70

•Bifazik İnsülin Lispro 25; İnsülin Lispro %25+İnsülin Protamin Lispro %75

•Bifazik İnsülin Lispro 50; İnsülin Lispro %50+İnsülin Protamin Lispro %50

İNSÜLIN DESTEK TEDAVISI

•Komplikasyonlu veya hipoglisemi riski yüksek yaşlı tip 1 diyabetlilerde

•Diyetle kontrol altına alınamayan hafif GDM’ de

•Tip 2 diyabette önerilmektedir.

•Bifazik karışım insülin tedavisi • Günde 2 doz orta/uzun etkili + hızlı/kısa etkili karışım insülin

• Hazır karışım insülin preparatları kullanılabilir

•Bazal insülin desteği • Günde 1 veya 2 doz orta (NPH) veya uzun etkili (glargin veya detemir)

• Tip 2 diyabet

• GDM olgularında (NPH veya detemir)

GEBEDE İNSÜLIN PREPARATı TERCIHI

•Gebe Tip 1 DM’ lerde; •Bolus İnsülin; Regüler insan insülini

•Bazal; İkili doz NPH insülin

•Alternatif; •Bolus; Lispro ve Aspart İnsülinler

•Bazal; Detemir İnsülin

•Glargin insülinin gebede kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

İNSÜLIN DOZUNUN HESAPLANMASı

•Kg başına ayarlanır

•Diyabetli bireyin fenotipi ve fiziksel aktivite durumu ile diyabet komplikasyonları da göz önüne alınmalıdır

•Tip 1 diyabette 0.5-1.0 IU/kg/gün

•Tip 2 diyabette 0.3-1.5 IU/kg/gün

•Bazal-bolus insülin rejimlerinde günlük gereksinimin yaklaşık yarısı (%40-60) bazal, geri kalan yarısı (%40-60) bolus olarak hesaplanır.

•Bazal insülin desteği için 0.1-0.2 IU/kg/gün insülin başlanabilir

İNSÜLIN DOZUNUN HESAPLANMASı

Fenotip İnsülin Dozu (IU/kg/gün)

Normal kilolu

Fizik aktivitesi yoğun

Fizik aktivitesi orta derecede

Fizik aktivitesi hafif

0,3

0,4

0,4

Obez

Fizik aktivitesi yoğun

Fizik aktivitesi orta derecede

Fizik aktivitesi hafif

0,5

0,6

0,8

Böbrek yetersizliği -0,2

Hipoglisemi riskini artıran durumlar -0,2

Fazla yemek yiyen +0,1

Yeni başlayan Tip 1 Diyabet (<30 yaş) 0,3

Ulusal diyabet kongresi konsesnu grubu, Diyabet tanı ve tedavi rehberi- 2013

Ulusal diyabet kongresi konsensus grubu, Diyabet tanı ve tedavi rehberi- 2013

İNSÜLIN DOZU AYARLANMASı

•Bazal İnsülinler → AKŞ’ne göre ayarlanmalı

•Bolus İnsülinler → TKŞ’ne göre ayarlanmalı

•Bir öğünde bolus insülin değişimi genellikle 1-2 ünitenin üstüne çıkmamalıdır

•Önce hipoglisemiler düzeltilmelidir

•Her hiperglisemi pikinden önce akut hipoglisemi atağı olup olmadığı araştırılmalıdır

•Kan glukozuna göre insülin düzenlenmesi genellikle üç günde bir yapılmalıdır

İNSÜLIN DOZU AYARLANMASı

•Hızlı etkili ( Lispro, Aspart) insülin •Yemekten 5-15 dakika önce

•Kısa etkili (Regüler insan) insülin •Yemekten 30 dakika önce

•Kan glukoz düzeylerine göre insülin enjeksiyon zamanı değiştirilebilir

•Açlık kan glukozu; •65-80 mg/dl - bolus insülin yarı doz ve yemekten sonra yapılmalı

•<65 mg/dl - bolus insülin dozu yapılmamalıdır

İNSÜLIN TEDAVI ILKELERI

•Yeni başlangıç Tip 1 DM’ da glisemi regülasyonu sağlandıktan sonra hasta izlemi sürdürülmeli

•Remisyon (balayı) sürecine giren diyabetlilerde sıkı bir izlem programı ile insülin dozu azaltılmalı

SCİİ ENDIKASYONLARı

•Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımını gerektiren hipoglisemi öyküsü

•Çoklu doz (bazal-bolus) insülin injeksiyon rejimleri ile sıkı glisemik kontrolün (A1C ≤%6.5; ≤48 mmol/mol hedefinin) sağlanamaması

•Şafak olayı (Dawn fenomeni): Sabah APG düzeylerinin 140-160 mg/dl’yi aşması

•Kan glukoz düzeylerinin günden güne belirgin değişkenlik göstermesi

SCİİ ENDIKASYONLARı

•Gebelik • Fetal anomalileri ve spontan abortusları önlemek için titiz

glisemi kontrolünün konsepsiyondan önce sağlanması zorunluluktur.

•Yaşam düzeninin esneklik gerektirmesi: • Vardiya sisteminde çalışan, sık seyahat etmek zorunda olan

veya güvenliğin önemli olduğu işlerde çalışan diyabetli kişiler.

•Düşük insülin gereksinimi: • İnsülin gereksiniminin günde 20 IU’nin altında olması.

SCİİ’DE KULLANıLAN İNSÜLINLER

•Monomerik insülinler; • Regüler insülin, insülin lispro, insülin aspart ve insülin glulisin

•Kristalize insülin; tercih edilmemektedir

•İnsülin lispro tedavisi ile daha düşük A1C düzeylerine erişilebildiği bildirilmiştir

•Analog insülinlerden bazıları kateterde çökelme yapabilir

SCİİ’ DE BAŞLANGıÇ İNSÜLIN DOZU

•Toplam insülin dozu (TİD); •SCİİ tedavisinden önce aldığı toplam doz %25-30 oranında azaltılır

•Toplam günlük dozun %50’si bazal, %50’si bolus doz

•Gebelik, küçük çocuklar ve adolesanlarda bu oranlar %40-50 bazal ve %50-60 bolus arasında değişebilir

•Toplam bazal doz 24’e bölünerek, saatlik insülin infüzyon hızı hesaplanır

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

• TEMD DM ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2013

SCİİ DOZ AYARı

•Hedef; •Bazal düzeyler arasındaki farkın (öğün önceleri, gece ve sabaha karşı) <35 mg/dl

•Öğün sonrası 2. saat glisemi düzeylerinin <180 mg/dl (tercihen <140 mg/dl)

•İnsülin infüzyon hızlarında 0.05-0.10 IU/st’lik değişiklikler yapılır

İNSÜLIN KOMPLIKASYONLARı

•Hipoglisemi

•Kilo artışı

•Masif hepatomegali

•Ödem

•Anti-insülin antikorları ve allerji

•Lipoatrofi

•Lipohipertrofi

•Kanama, sızma ve ağrı

•Hiperinsülinemi ve ateroskleroz ve kanser riski

TEŞEKKÜRLER…