Trastornos de la Contractilidad Uterina Luis Diego Alvarado Peña Mariela Rojas Quesada Juan Carlos...

Trastornos de la Contractilidad Uterina

Luis Diego Alvarado PeñaMariela Rojas Quesada

Juan Carlos Vega Chaves

Dr. Alcides Fernández Vargas

Universidad de Costa RicaCurso de ObstetriciaMe-4012

Características de una Contractilidad Uterina Óptima

Buena coordinación

uterina

Triple Gradiente

Descendiente

Intensidad de la contracción

Frecuencia de las

contracciones

Relajación uterina

completa entre las

contracciones

Distocias de la Contractilidad Uterina

• Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciación del:• Tono• Frecuencia• Intensidad • Duración de las contracciones.

• Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto originando una distocia dinámica o contráctil.

Distocias de la Contractilidad Uterina

•Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto.

Patrón Concepto Descripción

TonoHipertonía >12mmHg

Hipotonía < 8mmHg

Frecuencia

Polisistolia o taquisistolia

> 5 contracciones/10 min

Bradisistolia < 2 contracciones/10 min

IntensidadHipersistolia >50mmHg

Hiposistolia <20mmHg

Clasificación1. Distocias por disminución en la contractilidad

uterina con triple gradiente descendente conservado

A. Hipodinamiaa. Primitivab. Secundaria

2. Distocias por aumento en la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado

A. Hiperdinamiaa. Primitivab. Secundariac. Hipertónicad. Lucha de la contracción contra un obstáculo (Síndrome de

Bandl-Frommel-Pinart)e. Contractura

Clasificación3. Distocias por perturbación de la contractilidad

con triple gradiente descendente alteradoA. Espasmos

A. Ondas contráctiles con gradiente invertidoB. Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterinaC. Distocias por anillos de contracción

Distocias por Disminución de la Contractilidad con Triple Gradiente

Conservado

HIPODINAMIA

Hipodinamia• Hipofunción del útero, que se traduce con:• Hiposistolia: Disminución de la intensidad y de

la duración de las contracciones.• Bradisistolia: Disminución en la frecuencia de

las contracciones.

• Puede ser:A. Primitiva: Se manifiesta desde el comienzo

de la labor de parto.B. Secundaria: Consecutiva a un periodo de

contracción eutócica o exagerada.

Hipodinamia Primitiva

• Etiología: Principalmente desconocida, cuando se identifica, la causa puede ser:

Funcionales: Inhibición psicógena por aumento de secreción de epinefrina.

Mecánica: Falta en la formación de la bolsa de las aguas. Falta de apoyo de la presentación fetal sobre el cuello uterino. Desarrollo insuficiente del músculo uterino (hipoplasia). Procesos degenerativos del miometrio (adenomiosis,

miomatosis, obesidad) Sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelares,

macrosomía fetal)

Hipodinamia Primitiva

• Sintomatología y Diagnóstico:a. Intensidad de las contracciones <20mmHg con frecuencia normal.b. Intensidad de las contracciones normal con frecuencia

disminuida.c. Con ambos parámetros disminuidos.

• En todas la duración del embarazo se prolonga.

• Palpación:• Útero flácido (apenas se endurece con la contracción)• Irritabilidad manual externa del útero es negativa

• Tacto Vaginal:• No se percibe aumento de la tensión del cérvix o de las membranas.• Dilatación cervical en función del tiempo progresa lentamente o se

detiene (partograma).

Hipodinamia Primitiva•Evolución y Pronóstico:• El parto se detiene con intensidad <15mmHg• Pronóstico favorable si:• Membranas ovulares íntegras• Exclusión de distocias agregadas• Permeabilidad normal del canal pelvigenital

• Con membranas rotas 6 horas después aumenta el riesgo de infección

• Pronóstico reservado, después de 12 horas.• Durante el alumbramiento: Hemorragias por

compromiso de la retracción normal de útero.

Hipodinamia Primitiva

• Tratamiento:• En primer término etiológico.• Ejemplo: Cuando se origina por hiperdistensión del

útero por polihidramnios se indica rotura artificial de las membranas ovulares con evacuación del exceso de líquido amniótico en forma lenta.

• Oxitocina intravenosa continua en dosis fisiológicas.

• Realizar monitoreo fetal, evitar taquisistolia por riesgo de hipertonía uterina con anoxia fetal.

Hipodinamia Secundaria

• Etiología:

Obstructiva: Agotamiento de la actividad uterina, producto de un obstáculo como: Situación transversa del feto Tumor previo Estrechez pelviana

Cansancio muscular: Consecuencia de un largo trabajo de parto, no siempre de causa obstructiva. Aparece al final del periodo dilatante o en el periodo

expulsivo.

Hipodinamia Secundaria

• Sintomatología y Diagnóstico:• Síntomas similares a los de la hipodinamia

primitiva.

• Partograma del parto obstruido muestra una dilatación cervical detenida en el tiempo.

• Tacto Vaginal:• Ofrece elementos de juicio para diferenciar entre

una hipodinamia primitiva de una secundaria, como edema del cérvix, vagina, vulva, o huellas de la lucha del útero contra el obstáculo.

Hipodinamia Secundaria•Evolución y Pronóstico:• En ocasiones recupera su actividad anterior

después del reposo.• Si el agotamiento de la contractilidad uterina

coincide con la pérdida de las fuerzas maternas, la expulsión del feto corre riesgo no darse espontáneamente.

• Producto de la compresión prolongada, se presenta con frecuencia:• Infecciones• Necrosis de tejidos maternos• Asfixia fetal

Hipodinamia Secundaria

•Tratamiento:• En primer término etiológico.

1. Hipodinamia después de una actividad normal: Reposo, posteriormente administración de una dosis baja de oxitocina.

2. Parto obstruido: Reconocer la causa del obstáculo y resolver. Si el problema persiste, terminación del parto (fórceps o cesárea).

Distocias por Aumento de la Contractilidad con Triple Gradiente

Conservado

HIPERDINAMIA

Hiperdinamia

•Hiperactividad•Exageración de la contractilidad•Intensidad > 50 mmHg (hipersistolia)•Frecuencia NL o > de 5/ 10 min

(taquisistolia)•Taquisistolia eleva tono = hipertonía•Se divide en:

A. PrimitivaB. Secundaria

Hiperdinamia Primitiva• Aparece desde el inicio de la labor de parto.• Etiología: • Desconocido • Posiblemente por mayor excitabilidad de los

marcapasos uterinos)• Síntomas: Aumento intensidad de la contracción.• Palpación: Dureza exagerada (en leño).• Al progresar distocia y eleva el tono

• Evolución: Se abrevia el tiempo de parto (parto precipitado)

• Riesgos: DPPN, desgarros, atonía y hemorragia uterina, y anoxia fetal.

Hiperdinamia Secundaria• Etiología: • Iatrogénica: Administración exagerada de oxitócicos. • Obstructiva: Obstáculo que se opone a la progresión del feto

• Posibles resultados:• Que ceda a la potencia: • Útero cae en hipodinamia secundaria (no riesgo materno-fetal) • Contractura (riesgo fetal)

• Que ceda a la resistencia: • Vence el obstáculo• Se consigue el encajamiento• Se podría recuperar dinámica normal

• Que no ceda a la potencia ni a la resistencia:• Si no se hace cesárea: Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard,

contractura o rotura

Hiperdinamia Hipertónica• Tétanos clínico• Polisistolia (contracciones > 6/10 min):• Hay hipertonía• Disminuye intensidad

• Síntomas: • Dolor exagerado y continuo, contracción sostenida.• Hay sufrimiento fetal (anoxia) por polisistolia e

hipertonía• Evolución: Parto puede producirse, si

permanece distocia y no se atiende: rotura o contractura de útero.

Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard•Grado máximo de distocia•Por excitación al tratar de vencer obstáculo

invencible.•Síntomas: • Signo de Bandl: Anillo limitante palpable.• Signo de Frommel: Estiramiento lig. redondos.• Signo de Pinard: Edema y estasis en cérvix,

vulva, y vagina.

Contractura• Etapa final de la lucha contra el obstáculo• Degeneración de fibras musculares por exceso de trabajo• No confundir con retracción uterina• Estado definitivo: No responde a uteroinhibidores o

anestésicos• Ausencia de dinamismo, detención marcha de parto• Síntomas:• Desaparición de todo dolor (diferencia con tetania).• A la palpación: útero en leño, se palpan todos lo relieves y

depresiones de feto.• Anillo de Bandl, distensión y adelgazamiento del

segmento inferior• Feto ha muerto en mayoría de casos• Tratamiento: Cesárea de emergencia

Tratamientos1. Identificar causa del trastorno, solucionar

obstrucción, evacuar líquido amniótico lentamente, suprimir exceso de oxitocina.

2. Cambiar de posición a embarazada: decúbito lateral (izq o der) aumenta intensidad disminuye frecuencia y tono de contracciones.

3. Administrar útero inhibidores y anestésicos profundos.

Retracción Uterina• Proceso fisiológico• Vinculado a la elasticidad propia del útero, para

reducir su extensión, adopta forma original a medida que expulsa a bebé.

• Etapa final post alumbrmiento: ▫ Globo de seguridad de Pinard

DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE

DESCENDENTE ALTERADO

Espasmos

•Ondas con inversión de gradientes o incoordinaciones.

•Se afecta: • Regularidad, • Intensidad• Duración• Frecuencia

•También se afecta el tono uterino•Dolor exagerado y heterotópico

Etiología

•Estímulos anormales del útero• Sobre el cuello: • Tumores• Cicatrices• Maniobras intempestivas de dilatación

• Sobre el cuerpo uterino: • Adherencia a órganos vecinos• Distensión excesiva• Administración inadecuada de oxitócicos

I. Ondas contráctiles de gradiente invertido

•Completa: • Comprende duración, intensidad y sentido

de propagación de la onda. • No se logra dilatar el cuello.

•Parcial: • Solo se afecta uno de los componentes. • Se dilata parcialmente el cuello.

A. Inversión del gradiente de intensidad•Contracciones del segmento inferior más

intensas que las del cuerpo.

B. Inversión de los gradientes de propagación y duración.

• Ondas inician en la zona inferior del útero y se propagan hacia arriba.

• Duración mayor en segmento inferior.

C. Inversión total de gradientes.• Clínicamente tienen las mismas

características que cuando solo hay inversión de los gradientes de propagación y duración.

II. Incoordinación uterina• Incoordinación de primer grado: Interferencia de

los dos marcapasos que dividen funcionalmente al útero.

Incoordinación uterina•Incoordinación de segundo grado:

llamada fibrilación uterina. Útero dividido en múltiples zonas que se contraen en forma independiente y asincrónica.

Distocias por anillos de contracción

•Ondas localizadas de topografía anular.•Principalmente en orificio interno del

cuello y en la unión del cuerpo con el segmento inferior.

•Es de naturaleza funcional.•Dx Diferencial: distocia cervical por

obstáculos mecánicos del cuello

Mecanismos de hipertonía uterina• Única causante de la reducción del gasto

placentario, origen de la anoxia y muerte fetal.

A. Hipertonía por polisistolia: más frecuente.B. Hipertonía por incoordinación.C. Hipertonía por sobredistensión: en 95% de

casos con polihidramnios.D. Hipertonía escencial: aumento de tono

primario, desprendimiento normoplacentario.

Tratamiento

•Identificar la causa que provoca el trastorno: evacuación lenta de un polihidramnios, supresión de administración exagerada de oxitocina.

•Cambiar de posición a la embarazada: puede favorecer la acción de fármacos úteroinhibidores.

•Administrar fármacos úteroinhibidores.

• Beta agonistas• Antagonistas de oxitocina• Sulfato de magnesio• Bloqueadores de canales de calcio• Inhibidores de síntesis de prostaglandinas

¿Qué tipo de distocia de la contractilidad uterina es?

¿Qué tipo de distocia de la contractilidad uterina es?

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