VAKALARLA HİPERTANSİYON

Prof. Dr. Tekin AKPOLAT

Ondokuz Mayıs Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

29 Eylül 2010, ANTALYA

VAKALARLA HİPERTANSİYON

Amaç

Pratikte sık karşılaşılan veya önemli olduğunu düşündüğüm tedavi ile

ilgili problemleri hasta örnekleri ile temel prensipler çerçevesinde

tartışmak

Plan 1

1.Basit hipertansiyon

2.Genç hasta

3.Evre 2 hipertansiyon

4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda

5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1

6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2

Plan 2

7. Eşlik eden sorunu olan hasta 3

8. Diyabetik hasta

9.Kronik böbrek hastası

10.Tedaviye dirençli hasta

11.Kan basıncı kontrolde hasta

1.Basit hipertansiyon MA, 52 yaşında, erkek.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun yok.

Kan basıncı: 142/96 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Eğitim

Yaşam düzeni değişiklikleri

Tek ilaç?

Yaşam düzeni değişiklikleri

Tuz kısıtlaması

Kilo kaybı

Sağlıklı beslenme

Egzersiz

Alkol tüketiminin sınırlandırılması

İlaç seçimi

Etki mekanizması

Potansiyel yararları

Yan etkileri

Maliyeti

Günlük doz sayısı

Kullanılacak ilaç sayısı

Avrupa kılavuzuDiüretikler

Beta blokörler

Kalsiyum antagonistleri

Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri

Anjiotensin II reseptör antagonistleri

Birleşik Ulusal Komite 7. raporu

Tek başına veya diğer ilaçlarla

birlikte tiyazid grubu diüretik

Aynı hasta kontrole geldi

Yeni saptanmış hipertansiyon nedeni ile 2 hafta önce bir diüretik başlanmıştı

Kan basıncının düşmemesi üzerine yeniden geldi.

İlk değerlendirilmesi sağlıklı yapılmış, herhangi bir sorunun veya hastalığın eşlik etmediği ve daha önce tedavi almamış bir hastaya ilaç başlamak genellikle sorun değildir.

Hipertansiyon tedavisinde zorluklar kan basıncı kontrol altına alınamayınca başlar.

Bu aşamada ilaçları tanımanın önemi ortaya çıkar.

Seçenekler Hasta ilacını almamış olabilir Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat

etmemiş olabilir İlk muayenede sekonder hipertansiyon

nedeni bulunamamış olabilir Biraz daha beklenebilir İlaç dozu artırılabilir İlaç değiştirilebilir İlaç eklenebilir Diğer

Biraz daha beklenebilir

İlaç tedavisi ile ilgili herhangi bir değişiklik yapmadan önce 2-6 hafta beklenilebilir.

Kişisel deneyimim bizim hastalarımızda 2-6 haftalık sürenin uzun olabileceğidir.

Bazı hastalarımız daha kısa sürede sonuç almak istemekte, tansiyonları düşmezse değişik arayışlar içine girebilmektedir.

İlaç dozu arttırılabilir

Bu hastada 2 haftalık bekleme süresi yeterli görülüyorsa ve kullanılan ilacın dozu izin veriyorsa ilaç dozu arttırılabilir.

İlaç değiştirilebilir

Aynı sınıftan bir ilaçla

Başka sınıftan bir ilaçla

İlaç eklenebilir İlaca bağlı bir yan etki ortaya çıkmamış

ise yapılması gereken kullanılan ilacın başka sınıftan bir ilaçla değiştirilmesi değil başka sınıftan yeni bir ilaç eklenmesidir.

Tedaviye yeni bir ilaç eklendiği zaman hasta ilacım değiştirildi şeklinde algılayabilir.

İlaç ekleme

Eklenecek ilaç başka sınıfa ait olmalıdır

Eklenecek ilaç ile kullanılacak ilacın yan etkileri benzer olmamalıdır

İlaçların etki mekanizmaları benzer olmamalıdır

Kombine edilebilecek ilaçlar

Beta blokör: CaA

Diüretik: ARB, ACEİ, CaA

ARB: Diüretik, CaA

ACEİ: Diüretik, CaA

CaA: Beta blokör, Diüretik, ARB, ACEİ

Seçenekler

•Hasta ilacını almamış olabilir•Yaşam düzeni değişikliklerine dikkat etmemiş olabilir•İlk muayenede sekonder hipertansiyon nedeni bulunamamış olabilir

•Biraz daha beklenebilir•İlaç dozu artırılabilir•İlaç değiştirilebilir•İlaç eklenebilir

Diğer

2.Genç hasta LT, 22 yaşında, kadın.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun yok.

Kan basıncı: 184/112 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Sekonder neden araştırılmalıdır

Hipertansiyon nedenleri

Nedeni bilinen bir hastalığa bağlı değildir (% 90-95): Primer, esansiyel gibi isimleri vardır

Böbrek hastalıkları

Hormonal hastalıklar

Diğer

Pratik bilgi

Böbrek hastalığı (basit idrar incelemesi)

Obstrüktif uyku apnesi Tiroid hastalığı Böbrek üstü bezi hastalığı veya Yakın zamanda bir ilaç kullanılması

3.Evre 2 hipertansiyon ZR, 52 yaşında, kadın.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun yok.

Kan basıncı: 182/104 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Eğitim

Yaşam düzeni değişiklikleri

Birden fazla ilaç, kombine tedavi

20/10 mmHg

Hastanın kan basıncı hedef kan basıncından 20/10 mm Hg daha fazla ise tedaviye iki ilaçla başlanması uygundur.

Bu iki ilaçtan birisi tiyazid grubu diüretik olmalıdır.

4.İzole hipertansiyon, yaşlılarda

AK, 72 yaşında, erkek.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun yok

Kan basıncı: 156/82 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Diüretik

Ca antagonisti

5.Eşlik eden sorunu olan hasta 1

TK, 42 yaşında, erkek.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun supraventriküler taşikardi.

Kan basıncı: 172/92 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Hipertansiyona supraventriküler taşikardi eşlik ediyorsa blokör, diltiazem, verapamil tercih edilmelidir

172/92 hedef kan basıncından 20/10 daha fazla: 2. bir ilaç daha

6.Eşlik eden sorunu olan hasta 2

EK, 62 yaşında, kadın.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun kalp yetmezliği.

Kan basıncı: 158/96 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Diüretik

ACEİ

Carvedilol

ARB

7.Eşlik eden sorunu olan hasta 3

CF, 32 yaşında, erkek.

Yeni hipertansiyon tanısı aldı.

Eşlik eden sorun astım.

Kan basıncı: 154/98 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri Diüretikler: Olabilir

Beta blokörler: Kontrendike

Kalsiyum antagonistleri: Olabilir

Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri: ?

ARB: Olabilir

8.Diyabetik hasta YA, 62 yaşında, kadın 5 yıldan beri diyabet ve 1 yıldır

hipertansiyon var. Kan basıncı: 154/92 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde

başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı

Eğitim

Yaşam düzeni değişiklikleri

İlaç

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)

Öneriler Amerikan Diyabet Cemiyeti ile uyumlu

Diüretikler, ACEİ, Beta blokörler, ARBleri, ve CaA hepsi kan basıncını düşürmede etkili

Soru hangisi daha üstün?

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)

Hastaların çoğu 2 veya daha fazla ilaca gerek duyar; bu nedenle hangisinin daha üstün olduğu önemli olmayabilir

Tiyazid grubu diüretikler tek başına veya kombine tedavide etkili

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)

Hiperglisemiyi arttırma olasılığı kaygı yaratır ama bu etki küçük ve daha fazla kardiyovasküler olaya neden olmamış

ACEİ de tek başına veya kombine etkili

ACEİ, Tiyazid grubu veya başka bir ilaçla kombinasyon daha etkili

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)

BBler, özellikle selektif olanlar kombine tedavide yararlı ama monoterapide değerleri net değil

BBlerin glukoz dengesine olumsuz etkileri kolaylıkla kontrol altına alınabilir, kontrendikasyon oluşturmaz

Birleşik Ulusal Komite (JNC 7. raporu) (2003)

CaA çoğu zaman kombine tedavinin bir parçası olarak yararlı

CaA’nin kardiyovasküler olayları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir

Avrupa kılavuzu (2009)

130 mm Hg’nın altı sistolik kan basıncı çok nadir

Bu nedenle bu hedefe ulaşmak için çok sayıda ilaç kullanmak gerekir

Yüksek normal kan basıncı (120-139 ve 80-89 mmHg) değerine ilaç vermek?

Mikroalbüminüri varsa verilmeli

Avrupa kılavuzu (2009)

2007 yılı tüm ilaçları öneriyordu

2009 kombinasyon tedavisinde Renin-anjiotensin sistemini bloke eden ilaçları ön plana çıkarıyor

Hipertansif hastalarda sıkı kan şekeri

kontrolü (HbA1C < % 6.5) öneriliyor

Japon kılavuzu (2009)

Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı

Ortostatik hipotansiyon nedeni ile kan basıncı hem yatarken hem otururken ölçülmeli

Japon kılavuzu (2009)

ACEİ veya ARB ilk seçenek

CaA ve tiyazid grubu ile beraber kullanılmalı

KAH varsa kardiyoselektif BB kullanılabilir

Diyabetik nefropati

ACEİ

ARB

Yeni hemodiyaliz hastalarında neden

Yeni hemodiyaliz hastalarında neden

9.Kronik böbrek hastası

VR, 53 yaşında, erkek 2 yıldan beri serum kreatinin

yüksek ve 3 yıldır hipertansiyon var. Kan basıncı: 144/88 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde

başka sorun yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Hedef kan basıncı 130/80 mm Hg’nın altı

Eğitim

Yaşam düzeni değişiklikleri

İlaç: ACEİ, ARB

Tiyazid grubu diüretik etkisiz olabilir, furosemide verilmesi gerekebilir

KBH & Epidemiyoloji: TR

<15

90

60-89

30-59

15-29

2.527

2.396

2.173

12569N (x1000) (%)

0.15

0.27

4.67

5.15

5.43

CREDIT 2009

Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı

kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i

40 KAT FAZLADIR

Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2

30-60 KAT FAZLADIR

10.Tedaviye dirençli hasta

DT, 49 yaşında, erkek. 1 yıldan beri hipertansiyon var. Eşlik eden sorun yok. 3 ilaç kullanıyor. Kan basıncı: 194/116 mm Hg Basit laboratuvar incelemelerinde sorun

yok. Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri Yaşam düzeni değişiklikleri

Tuz

Sekonder hipertansiyon nedeni araştırılmalı

Spironolakton

Kan basıncı doğru ölçülüyor mu

Yalancı hipertansiyon

İlaçlarını kullanıyor mu? Doğru kullanıyor mu?

11.Kan basıncı kontrolde hasta

SH, 57 yaşında, kadın.

5 yıldan beri hipertansiyon var.

Eşlik eden sorun yok.

2 ilaç kullanıyor.

Kan basıncı: 134/86 mm Hg

Basit laboratuvar incelemelerinde sorun yok.

Tedavi yaklaşımınız nedir?

Öneri

Kan basıncı kontrol altında ilacını değiştirmemek gerekir

Özet Eğitim ve yaşam düzeni değişiklikleri

ihmal edilmemeli Piyasada çok sayıda ilaç vardır İlaçları sınıflarına göre değerlendirmek

işleri kolaylaştırır İlaç sınıflarının özellikleri iyi bilinmelidir Hastaların bireysel özelliklerine dikkat

edilmelidir

www.tekinakpolat.net