VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA - · PDF fileVENTRİKÜLER TAKİKARDİ...

VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA

YENİLİKLER

İskemik VT ablasyonu

Dr. İlyas ATAR

Başkent Üniversitesi, TIp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Ankara

Niçin iskemik VT ablasyonu yapıyoruz

Yöntem

Olgularla iskemik VT ablasyonu

Yenilikler

Kılavuz

1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

0

20

40

60

80

MADIT MUSTT MADIT-II

Overall Death

Arrhythmic Death

1 2 3, 4

54%

75%

55%

73%

31%

61%

27 Months 39 Months 20 Months

% M

ort

ality

Re

du

cti

on

w/ IC

D R

x

Primer korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve

aritmik ölüm

1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.

3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS

Toplam olum

Aritmik olum

1 2 3

% 31

% 56

% 28

% 59

% 20

% 33

% I

CD

ıle

mo

rta

lıte

azalm

as

ı Sekonder korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve

aritmik ölüm

3 yıl 3 yıl 3 yıl

SCD HEFT çalışması

Vest R, et al. Current Opinion in Cardiology. 2010.25(3):268-275

ICD hastalarında şok varlığının etkileri

Mortalite artışı

Yaşam kalitesinde azalma

Anksiyete ve depresyon artışı %50

Kardiyak arreste karşı yetersiz koruma %3-7

1. Sweeney MO. Circulation 2010;122:2638–2641.

2. Wilkoff BL, ET AL. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–550.

3. Larsen GK, et al. Heart Rhythm 2011;8:1881–1886.

4. Poole JE, et al. N Engl J Med 2008;359:1009–1017.

Mallidi J, et al .Heart Rhythm 2011;8:503–510

YÖNTEM ve OLGULAR

İskemik VT ablasyonu:

VT ablasyonu

İşlem öncesi hazırlık

12 lead VT EKG

Ekokardiyografi

Kardiyak MRI ?

Hasta onamı ve bilgilendirilmesi

Anestezi

Haritalama

Ablasyon

Haritalama

Aktivasyon

haritalaması

Entrainment

haritalaması

Pace haritalaması

Ek haritalama

yöntemleri

Yavaş ileti

bölgelerinin

saptanması

3 boyutlu anatomi

Voltaj haritalaması

Aktivasyon

haritalaması

Propagation

Skar bölgelerinin

saptanması

Geleneksel haritalama

yöntemleri

3 boyutlu görüntüleme

sistemleri ile haritalama

Haritalama yöntemleri

Substrat haritalaması

Voltaj haritalaması

Skar bölgelerinin belirlenmesi

Pace - entrainment haritalaması

Özellikli elektrogramların haritalanması -

işaretlenmesi

Geç potansiyeller

Presistolik - diastolik potansiyeller

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

Wissner E et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs007

Sanjay Dixit and David J. Callans Cardiac Electrophysiology Review 2002;6:436–

441

Entrainment haritalaması

Entrain edilebilme = reentri mekanizması

Concealed entrainmet kuralları

Pace ile taşikardi hızı pace hızında artacak

Pace sırasında yüzey EKG değişmeyecek (12’de

12 eşleşme)

Stimulus – QRS intervali pacing süresince sabit

olmalı

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

PCL

400 msn TCL

432 msn

Vp CL

400 msn

70 msn 70 msn 70 msn 70 msn

Entrainment haritalaması

Kritik isthmus Concealed entrainment olması

Dönüş siklus uzunluğu = Taşikardi siklus uzunluğu (≤30 msn)

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

Presistolik/diyastolik

potansiyel – QRS

süresi

Stimulus – QRS süresi =

TCL

432 msn PCL

400 msn

RCL

438

msn

Stim – QRS: 70 msn Sinyal – QRS: 70 msn

Olgu

77 yaşında erkek hasta

2011 .... CABG

3/2013 … senkop + dökümante VT ….. ICD

11/2013 ….1 hafta önce incessant VT 6 kez şok sonrası

KYB yatış

IV amiodaron+sedasyon ile stabilizasyon

EKO: EF %41, Posterior duvar , İnferior duvar mid ve bazali akinetik. Septum bazali hipokinetiktir.

Entrainment 1: Capture yok

PCL: 280 msn TCL: 330 msn

Entrainment 2: Devrenin içi

değil

PCL: 280 msn TCL: 330 msn

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok

P-QRS: 0 msn

S-QRS: ............

RCL: 380 msn

RCL – TCL = 50 msn

Entrainment 3: Remote by-

stander

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok -füzyon

P-QRS: 56 msn

S-QRS: 70 msn

RCL: 380 msn

RCL – TCL = 50 msn

PCL: 280 msn TCL: 330 msn

RCL

380

msn

Entrainment 4: Proximal

PCL: 280

msn TCL: 330

msn

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok

P-QRS: 220 msn

S-QRS: 220 msn

RCL: 338 msn

RCL – TCL = 8 msn

S-QRS/TCL = %66

Entrainment 5: Proximal

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok

P-QRS: 188 msn

S-QRS: 188 msn

RCL: 330 msn

RCL – TCL = 0 msn

S-QRS/TCL = % 57

PCL: 280

msn

TCL: 330

msn

Entrainment 6: Exit

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok

P-QRS: 92 msn

S-QRS: 94 msn

RCL: 330 msn

RCL – TCL = 0 msn

S-QRS/TCL = % 28

PCL: 280

msn TCL: 330

msn

Entrainment 7: İnner loop

TCL: 330 msn

PCL: 280 msn

Concealed entrainment:

Yok

P-QRS: 302 msn

S-QRS: 302 msn

RCL: 330 msn

RCL – TCL = 0 msn

S-QRS/TCL = % 79

PCL: 280

msn

TCL: 330

msn

Yenilikler

Heart Rhythm2014;11:541–546

Heart Rhythm

2014;11:175–181

Europace. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]

Komplikasyonlar

Ölüm

İnme

Perforasyon

Vasküler problemler (Psödoanevrizma, A-V

fistül, trombüs, vs)

Kalp yetmezliği

Anestezi komplikasyonları

Kılavuz görüşü

Kime ablasyon yapalım

Yapısal kalp hastalığı varlığında

(Eski MI, DKMP, ARVD/C)

Kateter ablasyon tavsiye edilmeli (Sınıf 1 ??)

Semptomatik sürekli VT: antiaritmik tedaviye rağmen

tekrarlayan VT veya antiaritmik tedavi tolere edilemiyor

yada verilemiyor

İncessant VT veya VT fırtınası: Geçici bir nedene bağlı

olmayan

BB VT

Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm

2009; 6:886–933.

Yapısal kalp hastalığı varlığında

(Eski MI, DKMP, ARVD/C)

Kateter ablasyon düşünülmeli (Sınıf 2a ??)

Sınıf 1 – 3 antiaritmiklere rağmen hastada bir veya daha

fazla SMVT varlığı

MI öyküsü olan ve EF>%30 olan hastada tekrarlayıcı

MSVT varlığında amiodarona alternatif olarak

MI öyküsü olan ve EF>%35 olan hastada tekrarlayıcı

tolere edilebilir MSVT varlığında antiaritmik denemeksizin

Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm

2009; 6:886–933.

Kateter ablasyon yapılmamalı (Sınıf 3 ??)

Mobil ventriküler trombüs varlığında (Epikardiyal

düşünülebilir??)

Geçici geri dönüşümlü durumlara (iskemi,

hiperkalemi veya ilaca bağlı TdP gibi) bağlı VT

Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm

2009; 6:886–933.

VT hastasında ablasyon kararı

Tetikleyen olası faktörleri değerlendir/tedavi et

ICD pogramını gözden geçir – düzelt

Beta-bloker dozunu arttır

Ablasyon lehine Medikal tedavi lehine

Monomorfik VT

Tecrübeli merkez

Düşük işlem riski

Sık veya incessant VT

Artmış ilaç toksisite riski

Hasta tercihi

Polimorfik VT

Tecrübesiz merkez

Yüksek işlem riski

Hasta tercihi

Sustained VT/VF

TEŞEKKÜRLER ……..

RAO 30 LAO 60

Başkent Üniversitesi Deneyimi

VT nedeniyle elektriksel fırtına öyküsü olan 03.01.2011-14.08.2013 tarihleri ablasyon uygulanan 31 hastanın sonuçları

31 hasta, 29 Erkek

Ortalama yaş: 63±11 yıl

Ortalama EF %35±11

Ablasyon öncesi şok/ATP episod sayısı: 20± 19

Ablasyon tekniği. 27 hastada CARTO, 4 hasta NAVEX

VT indüklenememesi/tolere edilememesi nedeniyle sadece substrat ablasyonu: 8 hasta

Konvansiyonel+substrat: 23 hasta

Başkent Üniversitesi Deneyimi

Akut başarı: 27 hasta 1 hasta vasküler problem

1 hasta epikardiyal VT - Kalp nakli oldu

2 hasta VT elimine edilemedi

Ablasyon sonrası takip süresi: 13±8 Takipte hiç VT yok: 21 hasta %68

Takipte VT tekrarı: 10 hasta %32

Ölüm : 5 hasta %16 1 hasta AC Ca

1 hasta kalp yetmezliği

1 hasta kalp nakli sonrası sepsis

1 hasta akut SVO

VTACH

Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40

110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50 Randomized.

Ortalama EF %31.7

VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9

VTACH

Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40

SMASH-VT

Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.

126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT

veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized. Ortalama EF %31.7

VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9

Primer korunmada ICD takılan

hastalarda profilaktik VT ablasyonu

Hayashi T, et al. Europace (2013) 15, 1507–1515 İskemik KMP: CA grubu: %83 Non CA grubu: %65

Kılavuz görüşü:

Kime ne zaman ablasyon yapılmalı

İdiyopatik VT’li hastalara ablasyon

Tavsiye edilmesi gereken durumlar (Sınıf 1 ??)

Ciddi semptomatik SMVT

Antiaritmik tedavinin etkisiz olduğu, tolere edilemediği veya verilemediği SMVT

Bir tetikleyici ile tetiklenen, medikal tedaviye dirençli VF/PVT (Elektriksel fırtına) varlığında tetikleyicinin ablasyonu

Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm

2009; 6:886–933.

Geleneksel haritalama

yöntemleri

Kısıtlılıklar – Dezavantajlar

Endokardiyal sınırlar gösterilemez

2 boyutlu görüntü

Fluroskopik anatominin kısıtlılıkları

Radyasyona maruziyeti

Aktivasyon sıralamasının mappingindeki güçlükler

Zaman alıcı

Teknik olarak ve ekrar edilmesi zor

Hemodinamik olarak unstabil hastalarda uygun değil

Spontan aritmisi kısa süreli olan hastalarda uygun değil

Elektro-anatomik sistemler

3 boyutlu görüntü

Endokardiyal sınırların net izlenebilmesi

CT ve MRI ile eşleşme

Radyasyon yok

Anatomik komşulukların tanımlanabilmesi

Aktivasyon haritalamasının kolaylıkla yapılabilmesi

Ablasyona rehberlik

Yüksek maliyet

Ekipman ve deneyim gereksinimi

Zaman

Referans kateter stabilitesi gereksinimi

Hasta stabilitesi gereksinimi

Geleneksel yöntemler olmadan tek başına yeterli değil

Avantajlar Kısıtlılıklar

Voltaj haritalama

Temaslı sistem: Nokta –nokta elektrogram

amplitüdlerinin kaydedilmesi

Temassız sistem: Tek atımda önceden

çıkartılmış anatomi üzerine aktivasyon ve

voltaj haritasının çıkartılması

Bipolar incelemede

<1,5 mV olası skar bölgesi

<0,5 mV dens skar

Polin G.M, Heart Rhythm 2011

Aktivasyon haritalaması

En erken aktive olan yerin saptaması

Bir referansa göre lokal haritalama

Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalardaki

fokal idiyopatik VT, VEV ablasyonu

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

Pace haritalaması

Taşikardi siklus uzunluğunda yapılan pace ile taşikardi

aktivasyon sıralamasının ve EKG sinin oluşması amaçlanır

Taşikardi siklus veya VEV coupling interval aralığında

Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme

Çıkım yolu taşikardileri gibi fokal taşikardi ablasyonlarında

kullanılır

Geniş bir bölgeden 12 de 12 eşleşme

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

Ek haritalama yöntemleri

Yavaş ileti bölgelerinin saptanması

Fraksiyone ve/veya middiastolik potansiyeller

Geç potansiyeller

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

Pace mapping

Skar VT ablasyonlarında

Skardan veya skar etrafından yapılan pace

uygulaması ile VT EKG si ile aynı EKG elde

edilmesi reentry exitinde veya VT devresinde

(isthmus) olduğunu gösterir

Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme

Stimulus – to – QRS süresinin uzun olması yavaş

ileti bölgesinde olunduğunu gösterir

Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.

El-Shalakany A, et al. Circulation 1999

VTACH

Primer son nokta: İlk VT veya VF tekrarı

ICD takılması + ablasyon

n=54 Sadece ICD

n=56

110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50

Randomized.

Ortalama EF %31.7

VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9

Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış

Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40

TCL

432 msn PCL

400 msn

RCL

438

msn

Stim – QRS: 70 msn Sinyal – QRS: 70 msn

SMASH-VT

Primer son nokta: Uygun ICD tedavisi

ICD takılması + substrat

temelli RF ablasyon

n=62

Sadece ICD

n=64

126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT

veya ICD ve 1 uygun şok varlığı Randomized.

Ortalama EF %31.7

VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9

Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış

Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.

Yapısal kalp hastalığı ve

1. ICD +Tekrarlayıcı şok +VT ablasyonu: 102 hasta

2. ICD + VT/VF nedeniyle uygun şok, ablasyon yok : 817 hasta

3. ICD + şok yok: 2088 hasta

Bunch TJ, et al. Heart Rhythm 2014 11, 533-540