VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

VIH-SIDA

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

Dr. Gustavo Lopardo

1 de junio de 2009

1981 1981 — — una causa desconocidauna causa desconocida

de supreside supresión del sistema inmuneón del sistema inmune

Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles

• 5 young homosexual men

• MMWR. June 5, 1981

Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California

• 26 homosexual men

• MMWR. July 4, 1981

Impacto del VIH sobre el sistema inmuneImpacto del VIH sobre el sistema inmune

Producción

Linfocitos CD4

DestrucciónNiveles de CD4

800-1200

Historia natural de la infección por VIHHistoria natural de la infección por VIH

Rec

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e C

D4/

mm

3

Meses Años después del inicio de la infección

Mu

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Historia natural de la infección por VIHHistoria natural de la infección por VIH

Palella et al. N Engl J Med 1998

0

10

20

30

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20

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1994 1995 1996 1997 1998Años

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IP (

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Muertes

Uso de IPs

Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mmMortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm33 y uso de y uso de

Inhibidores de proteasa-1994–1997Inhibidores de proteasa-1994–1997

CDC data

Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años,

USA 1983-98USA 1983-98M

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Año

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

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Injurias no intencionales

Cancer

Enf cardíaca

Suicidio

HIV infectionHomicidio

Enf hepáticaStrokeDiabetes

VIHVIH

Etapas de la infección Etapas de la infección

Enfermedad que define

SIDAMarcadoras

Sintomático u otra condición

no A no C.

Asintomático, Infección

aguda, LGP(*)

CD4 mm3

(%)

C1B1A1>500 (>28%)

C3B3A3<200 (<14%)

C2B2A2200-499 (14-28%)

CATEGORÍA (CDC, 1993)

(*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

Categoría ACategoría A

Infección asintomática

Linfadenopatía generalizada persistente

Infección primaria

Categoría BCategoría B

Síntomas

constituciuonales: fiebre

o diarrea > 1 mes

Angiomatosis basilar

Candidiasis oral,

vulvovaginal

Displasis cervical, ca in

situ

Leucoplasia vellosa

Herpes zoster

Púrpura

Trombocitopénica

Idiopática

Listeriosis

Enfermedad Pelviana

Inflamatoria

Neuropatía periférica

Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)

Neumonía por Pneumocistis jirovecii

Toxoplasmosis cerebral

Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes

Isosporidiasis con diarrea > 1 mes

Cryptococosis extrapulmonar

Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto

hígado, bazo o ganglio)

Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes

Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Micosis sistémicas diseminadas:

coccidioidomicosis, histoplasmosis

Candidiaisis esofágica, traqueobronquial,

pulmonar

Micobacterias atípicas diseminadas

Sepsis por Salmonella sp

Tuberculosis extrapulmonar

Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)

Cáncer de cuello uterino, invasivo

Sarcoma de Kaposi

Linofoma no Hodking, primario de SNC

Categoría C (Enfermedades marcadoras)Categoría C (Enfermedades marcadoras)

Encefalitis por HIV, demencia

Neumonía recurrente

Síndrome de desgaste

Características de las enfermedades Características de las enfermedades

oportunistasoportunistas

Alto inóculo

Pueden coexistir 2 ó más

Inusuales respuestas del huésped

Salvo excepciones, la documentación microbiológica

es necesaria

• PCP

• Toxoplamosis cerebral

• Algunos casos de TBC

• CMV

Características de las enfermedades Características de las enfermedades

oportunistasoportunistas

Generalmente son reactivaciones de infecciones

preexistentes

La aparición de cada una está en relación con nivel

de CD4

Usualmente no se transmiten a huéspedes

inmunocompetentes

• TBC

• VZV

• Salmonella sp

PrimoinfecciónPrimoinfección

Primoinfección Primoinfección

Primoinfección Primoinfección

Primoinfección Primoinfección

Afta giganteAfta gigante

MuguetMuguet

MuguetMuguet

Dermatistis seborreicaDermatistis seborreica

Molusco contagiosoMolusco contagioso

GingivitisGingivitis

GingivitisGingivitis

Leucoplasia vellosaLeucoplasia vellosa

HPVHPV

Herpes zosterHerpes zoster

Manifestaciones neurolManifestaciones neurológicas en pacientes HIV ógicas en pacientes HIV

reactivosreactivos

La enfermedad neurológica es la manifestación

inicial en el 10 al 20% de los pacientes.

En los pacientes con enfermedad avanzada el

30 a 40% presentará disfunción neurológica

durante el curso de la enfermedad.

La incidencia de enfermedad subclínica

alcanza al 75 a 90% de los pacientes.

J Neurosurgery 1985;62:475-495

Manifestaciones neurolManifestaciones neurológicas en pacientes HIV ógicas en pacientes HIV

reactivosreactivos

El virus HIV ingresa al SNC precozmente.

La presencia de HIV en SNC no predice el

desarrollo de enfermedad neurológica.

El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u

oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es

discutido.

La afección probablemente sea producida por

citocinas

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV.

Diagnósticos más frecuentesDiagnósticos más frecuentes..

Toxoplasmosis.

Linfoma.

PML.

Meningitis por Cryptococo.

Meningitis tuberculosa.

Demencia relacionada al SIDA.

MASA

MENINGITIS

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Afecta al 3-40% de los pacientes, gran

variabilidad regional.

Reactivación de infección latente.

Inmunocompromiso avanzado.

Cerebritis multifocal manifestada por fiebre

(50%), cefalea, confusión, cambios de

personalidad, foco o convulsiones (primera

causa en ptes. HIV).

ToxoplasmosisToxoplasmosis

En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992.

RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste.

En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales.

Refuerzo perilesional.

LinfomaLinfoma

Inmunocompromiso severo.

Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones,

pares craneanos.

Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste.

Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN).

Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR.

Trat.: radioterapia

Leucoencefalopatia Multifocal Leucoencefalopatia Multifocal

ProgresivaProgresiva

Inmunocompromiso severo

Déficit focal, trastornos campo visual,

cambios personalidad, trastornos en la

marcha. Raramente convulsiones.

Lesiones difusas o focales en sustancia

blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa.

Producida por el virus JC.

Tratamiento: HAART.

Linfoma primario SNCLinfoma primario SNC

Linfoma SNCLinfoma SNC

Linfoma SNCLinfoma SNC

Demencia por HIVDemencia por HIV

Neumonía por Neumonía por Streptococcus penumoniaeStreptococcus penumoniae

La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor

que en pacientes HIV negativos

Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos,

comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis.

Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75%

de bacteriemia)

Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir

Neumonía por Neumonía por Pneumocistis jiroveciiPneumocistis jirovecii

Neumonía por Neumonía por Pneumocistis jiroveciiPneumocistis jirovecii

CD4 < 200 mm3

Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al

examen físico incaracterísticos.

Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico.

Hipoxemia.

Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax.

TC de alta resolución.

TuberculosisTuberculosis

La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV

Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso

• CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación

• CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.

TuberculosisTuberculosis

PPD positiva sólo en 30 a 50% de los

pacientes.

Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares,

perihiliares.

Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV

negativos

Tratamiento empírico inicial: se acepta en

espera de resultados de cultivos.

Neumonía en pacientes HIV reactivosNeumonía en pacientes HIV reactivos

según CD4según CD4

CD4 500

• Neumonía bacteriana

• Neumonía por micobacterias típicas

CD4 200

• PCP

• Cryptococo

• Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis)

• TBC diseminada

Neumonía en pacientes HIV reactivosNeumonía en pacientes HIV reactivos

según CD4según CD4

CD4 100

• Kaposi pulmonar

• Neumonía

bacteriana (bacilos

gramnegativos,

estafilococo)

• Toxoplasmosis

CD4 50

• Histoplasmosis

• Coccidioidomicosis

• CMV

• MAC diseminado

• Aspergillus,

Candida

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Neumonia Neumonia P. jiroveciiP. jirovecii

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Adenopatías tuberculosasAdenopatías tuberculosas

Infecciones por MACInfecciones por MAC

Afectan a pacientes severamente

inmunocomprometidos

Cuadro sistémico caracterizado por

disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia

Diagnóstico dificultoso

Cultivo de médula ósea de MACCultivo de médula ósea de MAC

Infecciones por CMVInfecciones por CMV

Afectan a pacientes severamente

inmunocomprometidos

Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y

pulmón

Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo

entrenado

Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus

Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus

Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus

Retinitis por CitomegalovirusRetinitis por Citomegalovirus

Herpes mucocutáneo crónicoHerpes mucocutáneo crónico

Herpes genitalHerpes genital

Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica

Neoplasias marcadorasNeoplasias marcadoras

Cáncer de cuello uterino, invasivo

Sarcoma de Kaposi

Linofoma no Hodking, primario de SNC

Incremento de otras neoplasias: pulmón,

seminoma, melanoma, otras

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Cáncer de cuello de úteroCáncer de cuello de útero

Linfoma primario SNCLinfoma primario SNC

Linfoma de rectoLinfoma de recto

VIH – Profilaxis primariaVIH – Profilaxis primaria

Recomendaciones (I)Recomendaciones (I)

Con CD4 < 200 cél.mm3 ó <14% se debe iniciar

profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii:

utilizar TMP-SMZ (160mg) 1 comp./día o trisemanal

ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o

pentamidina aerosolizada).

En forma independiente al número de CD4, si la

reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con

tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar

isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal

50 mg/día ó alternativas.

VIH – Profilaxis primariaVIH – Profilaxis primaria

Recomendaciones (II)Recomendaciones (II)

Con CD4 < 100 cél./mm3 si la serología para

toxoplasmosis IgG es positiva se debe iniciar

profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr.

trisemanal o alterntivas.

Con CD4 < 50 cél.mm3 se debe iniciar

profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200

mg) semanal o alternativas.

VIH – Profilaxis secundariaVIH – Profilaxis secundaria

Recomendaciones (I)Recomendaciones (I)

Pneumocystis

jiroveccii

Toxoplasmoa gondii

MAC

CMV

Cryptococcus

neoformans

Histoplasma

capsulatum

Coccidiodes immitis

Salmonella spp

VIH – Profilaxis secundariaVIH – Profilaxis secundaria

Recomendaciones (II)Recomendaciones (II)

Infección por Herpes simplex tipo I y II

Candidiasis oral, vaginal o esofágica

Recomendado sólo en caso de episodios

frecuentes o recurrencia severa

VIH VIH

Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas

¿Quiénes presentan I.O. en la era del HAART?

Quienes desconocen su estado de infección por HIV.

Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral.

Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral.

Durante el primer trimestre luego de iniciado el

tratamiento.

Pacientes con CD4 < 50 cél. mm3 al inicio del

tratamiento.

Muchas graciasglopardo@intramed.net.ar

Muchas graciasglopardo@intramed.net.ar