View
10
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Yoğun Bakımda Sedayon, Analjezi ve Deliryum
Dr. Remzi BağToraks 2007
Ajitasyon%71
Aksiyetedeliryum, psikozlar
ağrıdispne
uyku yoksunluğuyoğun bakım ortamı, rutinleri ve tedavisi
aşırı motor aktivite
SSııkkııntntıı
Anksiyete%50
• Istırap• Sağlık durumunun hızla
bozulması• ölüm korkusu• iletişim kuramama• Kaderini yabancılara
bırakma• Hastalıklar• ilaçlar (teofilin, yoksunluk
sendromları vs.)
• Bulantı• İştahsızlık• nefes darlığı• baş dönmesi, baş ağrısı• Uykusuzluk• çarpıntı ve angina• Terleme• Taşikardi• Hiperventilasyon• titreme, gerginlik• MV uyumsuzluk
Gerçek veya farazi tehlikelere karşı geliştirilen sürekli endişe ve otonomik uyarılmışlık hali
Anksiyeteye Yol Açan Tıbbi Durumlar
• Kardiyovasküler• Anjina• Aritmi• Konjestif Kalp Yetmezliği• Hipovolemi• Myokard enfarktüsü• Senkop• Kapak hastalıkları
• Endokrin ve Metabolik• Hiperadrenalizm• Hipokalsemi• Hiper ve hipotiroidi• Hipoglisemi• Hiponatremi, hiperkalemi
• Diğer• Anemi• İlaçlar
• Nörolojik• Ensefalopati• Konvülziyon• Huzursuz ayak sendromu• Deliryum
• Solunumsal• Astım• KOAH• Pnömoni• Pulmoner ödem• Pulmoner emboli• Pnömotoraks• Ventilatör bağımlılığı
• Tümörler• Karsinoid• İnsulinoma• Faekromositoma
YBda Anksiyete ve Ajitasyon SıkNedenleri
• İletişim yetersizliği• Gürültü
• Alarmlar• Tıbbi cihazlar
• Sürekli ışık• Aşırı uyarı
• Yandaki hastalarındurumu
• Yetersiz analjezi• Oda ısısı
• Yoğun bakım tedavisi• Sık vital bulgu takibi• Pozisyon değiştirme• Hareketsizlik
• Uyku siklus bozuklukları
Anksiyete Nasıl Azaltılır?
• Iletişim (hasta ve yakınları)• Her vizitte konuşmak, hal-hatır sormak• Hastaya durumunu anlatmak
• Adam yerine koymak• Temas (elini tutma vs.)• Insani davranış• Sık olarak reorientasyon• Konfor sağlamak• Çevresel optimizasyon
Sedatifler
• Ajite YB hastalarında sedasyon ancakyeterli analjezi sağlandıktan ve reversiblfizyolojik nedenler ortadan kaldırıldıktansonra kullanılır (Grade C)
Sedasyon ve Ajitasyonda KullanılanSkalalar
• Riker Sedasyon Ajitasyon Skalası• Motor Activity Assessment Scale
(MAAS)• Ramsay skalası
RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)
SKOR DURUM AÇIKLAMA
7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmayaçalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.
6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fizikselmüdahale gerektirir.
5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ilesakinleşir.
4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.
3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlereuyar.
2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlereuyamaz.
1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.
MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)
SKOR DURUM AÇIKLAMA
6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmayaçalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.
5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fizikselmüdahale gerektirir.
4 Huzursuz vekoopere
Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzeriniaçar, emirlere uyar.
3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarakdüzeltebilir, emirlere uyar.
2 Dokunma veyaadına yanıt veren
Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veyakaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirirveya ekstremitelerini hareket ettirir.
1 Sadece aşırıuyarıya yanıt veren
Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veyabaşını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerinihareket ettirir.
0 Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.
RAMSAY SKALASI
SKOR DURUM AÇIKLAMA
1 Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz.
2 Hasta koopere, oryente ve sakin.
3 Sadece emirlere uyar.
4 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir.
5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir.
6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.
Uykuda
Uyanık
SEDASYON HEDEFİ
• Kolay uyandırılabilen• Koopere olunabilen• Kabul edilebilir sükunette• Ağrıdan uzak• Yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren• Sakin hasta• Normal uyku siklusunun korunması• (Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).
Sedatif ve Antipsikotik Ajanlar.
Society of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5)
İlaçEtkininBaşlamaSüresi
Yarı Ömrü İntermittanİV Doz
İnfüzyonDozu Yan Etki
Diazepam 2-5 dk 20-120 sa
3-11 sa.
26-32 sa
18-54 sa
0.03-0.1mg/kg /
0.5-6 saatFlebit
Midazolam 2-5 dk0.02-0.08mg/kg /
0.5-2 saat
0.04-0.2mg/kg/saat
Propofol 1-2 dk 5-80μg/kg/dk
TG yüksekliğiAğrılı inj.
Haloperidol 3-20 dk0.03-0.15mg/kg /
0.5-6 saat
0.04-0.15mg/kg/saat QT uzaması
Sedatif ilaçların etki spektrumu
Analjezik AjanlarSociety of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5)
İlaç YarıÖmrü
AnaljezikDoz (İV)
İntermittanDoz
İnfüzyonDozu Yan Etki
Fentanil 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv/0.5-1 sa
0.7-10 μg/kg/sa
Yüksek dozlardarijidite
Morfin 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv/1-2 sa
0.07-0.5 mg/kg/sa
IV bolus ile histaminsalınımı
Meperidin 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ilekullanma
Remifentanil 3-10 dk 0.6-15μg/kg/sa Süper pahalı
Asetaminofen 2 saat 325-650 mg oral q 4-6 sa
Deliryum
• Organik mental bir sendrom• Zaman içinde değişkenlik gösteren (azalıp
artan), geri dönüşüm olasılığı olan hezeyanlarla karakterize, bilinç ve yüksek beyin fonksiyon bozukluğu hali
• Kısa süreli hafızada bozulma, algılamabozukluğu ve aralıklı disorientasyon
YBda Deliryum
• Renal yetmezlik• Karaciğer yetmezliği• Sepsis• Tiroid hst.• Travma• Hipoksemi• Akut serebral hadiseler• Ilaçlar
• benzodiazepin, antihistamine, beta blocker, corticosteroid, antiarrhythmic, digitalis glycosides, atropine, H2 blocker
• Alkol ve uyuşturucu çekilme sendromları
CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)
Mental durumda akut başlangıçlıdeğişiklik veya dalgalanma
ve
Dikkat bozukluğu
Bilinç seviyesinde değişiklik
Düzensiz düşünce
DELİRYUM
ve
veya
Sedasyon, ama nasıl?
• Bireye özgü• Amnezi ya da bilinç kaybı her zaman gerekmez• Sakinlik cevapsızlık değildir !• Rahat (hem fiziksel, hem psikolojik), koopere, bakıma
uyum gösteren hasta.• Komada olup, ventilatörle uyumsuz olanlar
• Sedasyon yetersiz!• Entübe, MV, multipl kateterler; alert ve huzurlu
• Yeterli sedasyon
Hasta rahat mı?
Reversibl sebepleri düzelt
Nonfarmakolojik yöntemler
Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir
Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyideğerlendir
Deliryum açısından değerlendir
Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et
Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle
Hemodinami stabil değil iseFentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk
Hemodinami stabil iseMorfin 2-5 mg IVP q 5-15dk
Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu (standart ve gerektikce) order et
Akut ajitasyon
Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk
Devam eden sedasyon
Midazolam 1-5 mg/sa IV + 2-5 mg q5-15 dk
Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et (3 gunekadar)
Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i
Hayır Evet
2 saatten daha sık IVP
gerekiyor mu?
Narkotik analjezik +
sedatif infüzyonu
Narkotik analjezik /
benzodiazepiniher gün %10-25
tire et
Evet
Recommended