1

I.GİRİŞ VE AMAÇ

Adenotonsiller hipertrofi ve rekürrent adenotonsillit çocukluk

çağında çok sık görülen hastalıklardır. Güçlü antibiyotiklerin kullanıma

girmesiyle uygulaması oldukça azalmasına rağmen adenotonsillektomi

halen en etkin tedavi yöntemidir.

Adenotonsillektominin çocuklar üzerindeki etkileri birçok

araştırmaya konu olmuştur. Yararlı etkilerin rekürrent enfeksiyonların

azalmasıyla mı yoksa obstruktif semptomların düzelmesiyle mi bağlantılı

olduğu araştırma konusudur. Rekürrent enfeksiyonlar cerrahi tedavi

olmadan da azalıyorsa acaba tüm semptomların sorumlusu adenotonsiller

hipertrofi midir?

Adenotonsiller hipertrofi ve rekürrent enfeksiyon aşağıda sayılan

şikayetlere sebep olabilir:

Büyüme geriliği

İştahsızlık ve yutma güçlüğü

Ağız solunumu, horlama, gözlemlenmiş apne

Sayıklama, sık uyanma, noktürnal enürezis

Okul başarısızlığı ve davranış bozukluğu

Bu semptomların varlığı şu soruları akla getirmektedir:

Şikayetler hangi yaş grubunda daha fazladır?

Adenotonsillektomi sonrasında bu şikayetler ne düzeyde

azalmaktadır?

Hangi tanı ve yaş grupları daha çok yarar görmektedir?

Tüm yararlı değişiklikler adenotonsillektomiye mi bağlı yoksa

spontan düzelme ihtimali var mıdır?

Tüm bu sorulara cevap almak için Pamukkale Üniversitesi Kulak

Burun Boğaz Anabilim Dalında Ocak 2000- Nisan 2003 tarihleri arasında

adenotonsillektomi endikasyonu konan toplam 205 çocuk hasta prospektif

olarak çalışmaya alındı. Hastalar non-randomize olarak operasyon (168)

ve kontrol (37) olarak iki gruba ayrıldı. Adenotonsillektominin etkisi kontrol

grubuyla karşılaştırılarak araştırıldı.

2

II.GENEL BİLGİLER

1.ANATOMİ

WALDEYER HALKASI: Nazofarinks ve farinks lenfoid dokusu Waldeyer halkası olarak

bilinir. Viral ve bakteriyel solunum yolu enfeksiyonlarında primer savunma

elemanlarının yapımından sorumludur.

Waldeyer halkası adenoid, tonsilla palatinalar, lateral faringeal

bantlar ve lingual tonsilden oluşur1-4. Vücutta kriptik lenfoid doku sadece

tonsil ve adenoid dokuda bulunur. Waldeyer halkasının tüm yapıları

benzer histoloji ve fonksiyonlara sahiptir1.

TONSİLLA PALATİNA Waldeyer lenfatik halkasının en büyük yapısıdır1,4. Çift simetrik ve

orofarinks yan duvarına yapışmış lenfoid oluşumlardır.

EMBRİYOLOJİ Embriyolojik hayatın 14.haftasında belirmeye başlar ve 6.ayda

olgunlaşmış haliyle ortaya çıkar. Yüzey epitelinin bağ dokusu içine

çökmesiyle kriptalar oluşur. 20.haftada tonsil çevresindeki mezenşim

dokusundan tonsil kapsülü gelişir. Tonsiller doğumda belirgindir. 4 ve 5

yaşına kadar hacmi artar. 5-12 yaş arası hacmi sabit kalır. Gelişimini 18-

20 yaşına doğru tamamlar3.

YERLEŞİMİ VE ŞEKLİ Tonsilla palatina orofarinkstedir. Anterior plikayı yapan

palatoglossus kası ile posterior plikayı yapan palatofaringeus kasları

arasında yerleşen badem şeklinde lenf dokusu kitleleridir3.4,5. Faringeal

fasya lateral yüzeylerini gevşekçe örter. Faringeal fasya tonsil

3

parenkiminin damar, sinir ve efferent lenfatik yollarını taşıyan trabekülalar

içerir3,5. Süperior konstriktör, palatoglossus ve palatofaringeus kaslarının

konstriksiyonu tonsilleri sıkıştırır. Tonsilin üzerinde ve iki plika arasında

supratonsiller fossa denen bir alan bulunur5.

Uzun ekseni vertikale yakındır. Kaygan bir dış yüz, tonsil loju ile

farinkse yapışan tonsil kapsülü, farinkse ait kas lifleri, vasküler elemanları

vardır. Ağız açılıp bakıldığında görülen yüz medial yüzdür. Düzensiz girinti

çıkıntılı çok sayıda deliklerin serpildiği bir yüzeydir. Bu deliklere kripta

veya tonsiller divertikül denir4. Kriptaların bazıları kapsüle kadar ulaşacak

derinliktedir. Tonsil üst kutbu ince ve uzun, alt kutbu kabarık ve şişkindir.

ŞEKİL 1: TONSİLLA PALATİNA

Resimde kissing tonsil görülmektedir

4

HİSTOLOJİK YAPI

İç yüzeyde kriptaları örten ağız içi epitel bulunur. Yeni doğanda

silyalı hücrelerden, erişkinde nonkeratinize stratifiye epitelden oluşan bu

tabaka oldukça incedir ve hatta absorbe edilen maddenin birikimine

yardımcı olan yarı geçirgen bir membrandır3. Sayıca 8-20 olan kriptalar

genellikle birleşiktirler ve tonsilin derin tabakalarına kadar uzanırlar3,5.

Kriptlerin içinde debris kolleksiyonu; kriptlerde obstüksiyon ve süpürasyon

oluşması sonucu kronik enfeksiyona sebep olur. Enfeksiyona cevap

olarak çevre lenfoid dokuda hipertrofi olması obstüksiyonun ve

enflamasyonun persistansının artmasına sebep olur6.

Dış yüzünde yoğun elastik lif ağından, çizgili kas liflerinden zengin

tonsil kapsülü bulunur. Kalınlığı üst kutuptan itibaren azalır. Üst kutupta

tonsili sarar, alt vasküler pedikül bölgesinde incelir. Konjonktif lifler

septalar oluşturarak damarları çevirir ve tonsili septalara ayırır1-5.

Peritonsiller absede pürülan eksüda kolleksiyonu bu bölgede olur6.

Parankim konjonktif bir doku ile örtülüdür. Beyaz mononükleer

hücrelerle infiltredir. Aksesuar tükrük bezlerinin sekretuar kanalları,

lenfatik ve kapiller parankimden geçerler. Parankimde retiküloendotelyal

sisteme ait germinatif foliküller merkezde bulunurlar. Bu foliküller lökosit

grubunun ana hücrelerinin karyokinezise giderek genç lenfoid hücrelerin

oluştuğu bölgelerdir. İnterfoliküler doku değişik gelişim dönemlerindeki

lenf dokularından oluşur3. Foliküller küresel olup çapları 0,5-1,5 mm

arasındadırlar ve 1mm aralıklarla yerleşmişlerdir. 30 yaşından sonra tonsil

stromasında fibröz doku artar, lenfatik foliküllerinde ise yağlı

transformasyon meydana gelir4,7.

5

ŞEKİL 2: TONSİLLA PALATİNA HİSTOLOJİK YAPISI

(Atlas of Human Histology, Mariano S. H. di Fiore, Libreria ”El Ateneo”

Editorial Buenos Aires-Argentina. Fifth Edition 1981:98-99.)

(Çeviri :Prof.Dr. Halit Kayalı, Güven yayıncılık)

TONSİL LOJU Tonsiller fossa anterior plikayı yapan palatoglossus kası, posterior

plikayı yapan palatofaringeus kası ve tonsiller yatağın büyük kısmını

oluşturan farinksin süperior konstriktör kasları tarafından oluşturulur1-5. Bu

musküler duvar oldukça incedir ve farinksin glossofaringel siniri içeren

tabakasına geçiş kolaydır. Tonsiller yatak geçilirse bu sinir kolayca

zedelenebilir. Tonsillektomi sonrası ödeme bağlı olarak bu sinirin

etkilenmesi sonucu dilin arka 1/3 lük bölgesinde tat kaybı ve kulağa vuran

ağrı bildirilmiştir1.

6

TONSİLİN DAMAR, SİNİR VE LENFATİKLERİ

Tüm arterleri eksternal karotisten gelir. Tonsilin asıl arteriyel dalları

alt kutuptan girer. Üst kutuptan da damarlanması vardır.

Alt kutuptan giren arterler

1-Önden dorsal lingual arterin tonsiller dalı

2-Arkadan fasial arterin assendan palatin dalı

3- Ortadan fasial arterin tonsiller dalı (en büyük arteri)

Üst kutuptan giren arterler:

1-Önden lesser palatin arter

2-Arkadan assenden faringeal arter

Venöz kan akımı kapsül çevresindeki peritonsiller pleksusa

doğrudur. Bu pleksus lingual ve faringeal venlere onlar da internal juguler

vene drene olur.

Tonsiller bölgenin inervasyonu alt kutupta glossofaringeal sinirin

tonsiller dalları ve pterigopalatin gangliondan çıkan lesser palatin sinirin

dessenden dallarıyla sağlanır. Tonsillite bağlı otaljiden sorumlu olan sinir

glossofaringeal sinirden çıkan timpanik daldır.

Tonsiller bölgenin afferent lenfatik akımı yoktur. Efferent drenaj üst

derin servikal lenf nodlarına özellikle jugulodigastrik veya mandibula

angulusu yakınındaki tonsiller noda doğrudur1.

7

ŞEKİL 3: TONSİLİN GENEL ARTERİYEL DOLAŞIMI

(Pratt LW. İn:English GM, English Otolaryngology. Philadelphia: JB

Lippincott Company 1988. Vol:3;27:1-70

ADENOİD: Orofaringeal istmusu çevreleyen lenfoid doku halkasının santral

bölümünü adenoid veya faringeal tonsil denen lenfoid doku kitlesi

oluşturur. Adenoid dokusu apeksi nazal septuma, tabanı nazofarinks

kubbesi ve posterioruna kadar uzanan lenfoid oluşumdur. Adenoid yüzeyi

içe doğru çökerek çok sayıda yüzeyel katlantılar oluşturan psödostratifiye

silyalı kolumnar epitel ile kaplıdır. Bu katlantılar gerçek kript değildir.

Çünkü adenoidin kapsülü yoktur. Plikalar birbirinden oluklarla ayrılmıştır.

8

Sayıları 6-8 arasında değişir. Ortadaki oluk posterior ucunda median

resesus denen derin bir çukur oluşturur. Bunun dibinde Tornwaldt adı

verilen faringeal bursa bulunur.

Adenoid doku erken fetal hayatta her iki lateral primordiumun orta

hatta birleşmesi sırasında görülebilir. Gestasyonun 7. ayında tüm

gelişimini tamamlar ve 5 yaşına kadar büyümeye devam eder. 5 yaşında

maksimum büyüklüğe ulaşır ve ciddi hava yolu obstruksiyonu sıklıkla bu

yaşlarda görülür. Adenoid doku 12-13 yaşından itibaren atrofiye olmaya

başlar. Pübertenin sonunda kubbe bazen tamamen düz bazen de

asimetrik birkaç adet plika içerecek kadar küçülür1.

WALDEYER HALKASI İMMÜNOLOJİSİ

Adenoid ve tonsiller B lenfositten sorumlu dokulardır. Tüm B

lenfositlerin %50-65’ini, T lenfositlerin %40’ını içerir. Matür plazma

hücrelerinin %3 ü burada bulunur. Lenfositlerin %70’i periferik kanda T

lenfositlere dönüştürülür. Tonsil ve adenoid doku içinde immünoreaktif

hücreler 4 temel sahada bulunur.

1. Retiküler hücre epiteli

2. Ekstrafoliküler saha

3. Lenfoid foliküllerin orta zonları

4. Lenfoid folikül germinal merkezleri

Adenoid ve tonsillerin sekretuar immünite ve immünglobulin

sekresyonunun regülasyonundaki rolü üzerine çok sayıda delil vardır.

Bu organlar spesifik endotelle kaplı kanallar içerirler. Bu kanallar

barsaktaki payer plaklarına benzer şekilde antijen alışverişine aracılık

eder. Özellikle tonsiller olmak üzere her iki organ da yabancı maddelerin

lenfoid hücrelerden dışarıya direk transportunu sağlar.

9

Tonsil içindeki kriptalar yabancı maddeleri çevreleyerek lenfoid foliküllere

doğru transportu sağlarlar. Tonsil ve adenoidin sekonder lenfoid organlar

içinde önemli bir yeri vardır.

2.ADENOTONSİLLEKTOMİ TARİHÇESİ

Adenotonsillektomi 2000 yıldır sürekli ilerleme gösteren bir cerrahi

prosedürdür.

İlk kez M.S. 50’de Celcus basit bir bıçak kullanılarak tonsillerin

alınabileceğini gösterdi1,8,9.

625’de Egeli Paul tonsillektomi ile ilgili orijinal bulguları ve

geliştirdiği teknikleri yayınladı1.

1757’de Rheim günümüz prosedürlerine uygun tonsillektomiyi

gerçekleştirdi.

Daha sonra pek çok alet geliştirildi. Philip Sing yeni aletlerle

modern tonsillektominin habercisi oldu.

Sluder’in geliştirdiği giyotin, 1827’de Physick tarafından uvulanın

korunması amacıyla kullanıldı1,9.

26 Ekim 1867’de Wilhelm Meyer; 20 yaşında, işitme kaybı ve burun

tıkanıklığı şikayeti olan bir hastada halka şeklinde bir bıçağı nazal

kaviteden sokarak “yumuşak bir doku” diye tanımladığı adenoid dokuyu

çıkarmak suretiyle ilk adenoidektomiyi gerçekleştirdi1.

20. yy’ın başlarında Samuel Crowe adenotonsillektomide risk

faktörleri, cerrahi teknikler ve anestezik ajanlar konusunda fikirlerini

yayınladı ve post-operatif hospitalizasyonun önemini vurguladı. Yine bu

dönemde adenotonsillektomi; aralarında anoreksi, mental retardasyon,

enürezis gibi değişik hastalıkların da yeraldığı pek çok patolojinin tedavi

metodu olarak hızla en yaygın cerrahi prosedür konumuna geldi1.

10

1930-40’lı yıllarda yapılan çalışmalarda okul çağındaki çocuklarda

ilk birkaç yıldan sonra ÜSYE insidansının azaldığının gösterilmesi ve yeni

antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması ile bu akım azalmaya başladı1,8.

Son yıllarda operasyon sayısı kadar cerrahi endikasyonlarda da

değişiklik görülmektedir. 1950-60’lı yıllarda kronik enfeksiyon primer

endikasyon iken son yıllarda havayolu tıkanıklığı ve obstrüktif uyku apnesi

primer endikasyonda önemli ölçüde artış gösterdi8,10.

3.TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONLARI

A-Enfeksiyon

1-Rekürren akut tonsillit (Yılda 6, iki yıldan uzun süreli yılda 3’ten fazla)

2-Rekürren akut tonsillite bağlı olarak;

Rekürren streptokokkal tonsillite bağlı kalp kapak hastalıkları

Rekürren febril ateş

3-Medikal tedaviye cevap vermeyen kronik tonsillite bağlı olarak;

Ağız kokusu

Boğaz ağrısı

Servikal lenfadenit

4-Medikal tedaviye cevap vermeyen streptokok taşıyıcılığı

5-Peritonsiller apse

6-Tonsillite bağlı apseleşmiş servikal nodlar

7-Medikal tedaviye cevap vermeyen ve ciddi ölçüde obstrüksiyon yapan

tonsillitle birlikte mononükleozis

B-Obstrüksiyon

11

1-Aşırı horlama

2-Obstrüktif sleep apne veya uyku düzensizliği1,111,12

3-Adenotonsiller hipertrofiye bağlı olarak;

Kor pulmonale

Büyüme-gelişme geriliği

Disfaji

Konuşma anomalileri

4-Kraniofasial gelişme anomalileri

5-Oklüzyon anomalileri

C-Diğer nedenler

Şüpheli neoplaziler vs.

4.ADENOİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI

A-Enfeksiyon

1-Pürülan adenoidit (yılda 4’den fazla)

2-Adenoid hipertrofisine bağlı olarak;

SOM

Kronik rekürren AOM

Kr. otitis media

Otore veya kr. tubal otore

B-Obstrüksiyon

1-Adenoid hipertrofiye bağlı aşırı horlama

2-Uyku apnesi veya uyku düzensizliği

12

3-Adenoid hipertrofiye bağlı olarak;

Kor pulmonale

Büyüme-gelişme geriliği

Disfaji

Konuşma anomalileri

4-Kraniofasial gelişme anomalileri

5-Oklüzyon anomalileri

C-Diğer nedenler

1-Şüpheli neoplazi

2-Adenoid hipertrofiye bağlı kronik sinüzit1,11,12

5.TONSİLLEKTOMİNİN KONTRENDİKASYONLARI

1-Kanama diatezleri

2-Akut tonsillit

3-İlaç kullanımı (operasyondan 1 hafta önce aspirin ve antikoagulanlar, 4

hafta önce oral kontraseptifler kesilmelidir.)

4-Poliomyelit epidemileri

5-Yarık damak

6-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle

olmamış diabetes mellitus[DM])

6.ADENOİDEKTOMİNİN KONTRENDİKASYONLARI

1-Yarık damak (velofaringeal yetersizlik gelişme olasılığı yüksektir.)

13

2-Akut adenoidit

3-Sistemik hastalıklar (şiddetli kardiyak ve pulmoner hastalıklar, regüle

olmamış DM)

4-Kanama diatezleri

7.ADENOTONSİLLEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI

Adenotonsillektomiye sekonder komplikasyonların en önemlileri

ağrı, kanama, havayolu obstrüksiyonu, pulmoner ödem, velofaringeal

yetmezlik, nazofaringeal stenoz ve ölümdür. Gelişen cerrahi teknikler ve

anestezi metodları ile bu komplikasyonlar oldukça azalmıştır. Paradise

tarafından komplikasyon oranı %14 olarak açıklanmıştır. Richmond

kanama sıklığını % 4,2, havayolu obstrüksiyonu oranını % 1,3; Crysdale

ve Russel kanama sıklığını % 2,15, genel anestezi gerektirecek kanama

sıklığını sadece % 0,06; kanama haricindeki diğer komplikasyonlar

nedeniyle rehospitalizasyon oranını % 0,6 olarak bildirmişlerdir. Bugün

için ciddi cerrahi komplikasyon oranı yaklaşık % 1,5’tir. Azalmasına

rağmen bu komplikasyonlar da aşağıda sayılan diğer nadir

komplikasyonlar gibi görülmeye devam etmektedir: Horner sendromu,

optik nörit, menenjit, beyin apsesi, glossofaringeal ve rekürren laringeal

sinir paralizisi, submandibuler glanddan fossa tonsillarise tükrük fistülü,

mediastinal amfizem1.

Tonsillektomi tekniği hemoraji oranını pek değiştirmemektedir13.

Adenotonsillektomi sonrası erken dönemde operasyonun

emosyonel travmasına bağlı depresif semptomlar geliştiğini belirten

çalışmalar mevcuttur. Papakostas14 bu oranı %17 olarak bulmuştur.

Normal popülasyonda depresyon görülme sıklığı %2-4 arasında

değişmektedir14.

14

Obstruktif uyku apneli çocuklarda postop dönemde nadir görülen

bir durum pulmoner ödemdir. Hava yolu obstruksiyonunun hızlı bir şekilde

düzelmesi sonucu alveol içinde oluşan negatif basıncın etkisiyle

interstisyel alana sıvı geçişi olur. Bir başka teoriye göre negatif inspiratuar

basıncın artması sonucu sistemik venöz dönüş artar. Pulmoner hidrostatik

basıncın artmasına sebep olan bu durum pulmoner ödemle sonuçlanır.

Tedavide PEEP (pozitive end expiratory pressure) ile hızlı oksijenizasyon

ve diürez yapılır. Entübasyon gerekebilir15.

Adenotonsillektomi tüm dünyada çocuklarda ve erişkinlerde çok sık

uygulanan bir cerrahi prosedürdür10,15-18. Komplikasyonları nadir görülür.

Tüm girişimlerde olduğu gibi, cerrahın ilgili anatomi ve fizyolojiyi bilmesi

ve potansiyel problemlere karşı hazırlıklı olması başarılı bir operasyon için

gereklidir.

8.OBSTRUKTİF UYKU APNESİ Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku hastalıkları klinisyenin

çocuklarda sıklıkla gördüğü bir sağlık problemidir. Obstrüktif uyku

bozuklukları klinik olarak obstrüktif uyku apnesi (OUA) veya obstrüktif

uyku uyku apne sendromu (OSAS) şeklinde sınıflandırılır.

9.OSAS TARİHÇESİ 1837’de ilk kez ünlü bir İngiliz yazar olan Dıckens tarafından devrin

en çok satılan “The Poshumeus Papers of the Pickwick Club” isimli

kitabında Joe isminde obez hipersomnolent bir çocukta tanımlanmıştır19.

1889’da Hill okulda sık sık başağrısı olan, burun solunumu yerine

ağız solunumu yapan, gece horlama ve rahatsız uyuma hikayesi olan,

apatik bakışlı, haylaz bir çocukta bildirmiştir19.

1918’de Osler hipersomnolent ve morbit obez hastalarda

pickwichian terimini bulmuştur19.

15

1936’da Kerr ve Lagen bu hastalarda kor pulmonale ve sağ kalp

yetmezliği gibi kardiovaskuler değişiklikler ile ilişkisini göstermişlerdir19.

1964’de Gastaut ve arkadaşları bu hastalarda tekrarlayan uyku

apne bozukluklarını tanımlamışlardır19.

1965’te Menashe ve arkadaşları adenotonsiller hipertrofili ve

kardiyovasküler değişiklikleri olan 2 non-obez hastada obstruktif uyku

bozukluğunun adenotonsillektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini

rapor etmişlerdir19.

10.OUA PATOGENEZİ OUA uyku sırasında üst solunum yolu kaynaklı solunumun epizodik

olarak azalmasıyla karakterize bir durumdur. OUA’de anatomik,

nöromüsküler ve diğer faktörlere bağlı olarak hava akımında azalma

mevcuttur.

Küçülmüş lümenden yeterli havayı sağlayabilmek için hastanın

daha fazla efor harcaması gerekir. Bernolli etkisiyle artmış intraluminal

negatif basınç, hava yolunda kollapsa ve solunumun kesintili olmasına

sebep olur. Artmış negatif havayolu basıncı parodoksik olarak havayolu

kollapsı ve hava akımında direnç artışına sebep olur19.

Hava yolu kollapsını kolaylaştıran 3 fiziksel etken vardır:

1. Yumuşak dokuların kendi komplians veya elastisitesi

genişlemelerine izin verir.

2. Akım volüm dinamiği lümenin anatomik darlığına ve uzaysal

konumuna katkıda bulunur.

3. Uyku fizyolojisiyle bağlantılı olarak kas tonusu ve hava yolu

desteğinin azalması.

16

Solunum fonksiyonunun santral ve periferal regulasyonu da

obstruktif uyku bozukluklarının gelişmesine katkıda bulunur.

Apnenin süresi ve frekansı, fizyolojik değişikliklerin

kompanzasyonu ve her hastanın tolerabilitesine göre değişiklik gösterir19.

Yalnız başına habituel horlama paterni parsiyel üst hava yolu stenozu

semptomudur20. Bu uyku bozukluğunun tekrarlaması ile kronik hipoksemi,

asidoz ve hiperkapniyi içeren sekonder fizyolojik değişiklikler ortaya

çıkar19-22. Bazı klinik belirti ve semptomlar bu kronik patofizyolojik

değişikliklerle direkt ilişkilidir.

OSAS’lı çocuklar bazı gece ve gündüz semptomlarına sahiptirler.

Gündüz semptomları okul öğretmenlerinin medikal yardım isteyeceği

düzeyde ciddi olabilir. Ayrıca gündüz agresiflik, hiperaktiflik, patolojik

çekingenlik ve asosyal davranış bozuklukları da gözlenebilir. Bu

çocuklarda öğrenme güçlükleri, sabah baş ağrısı, sık üst solunum yolu

enfeksiyonu, büyüme geriliği ve obezite görülebilir. Gece semptomları ise

uyku sırasında solunum güçlükleri, sesli horlama, apneik epizodlar,

rahatsız uyku, aşırı terleme, kabus görme, gece korkuları ve

enürezistir22,23.

Uyku bozukluğu REM ve non REM uykusunun miktarındaki

azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Uyku kalitesi ise uykunun fizyolojik ve

psikolojik olarak dinlendirici olmasına göre belirlenir. Uyku sırasında vücut

hareketlerinin artması, horlama ve apneyle sıklıkla ilişkilidir. Bu durum

muhtemelen artmış endotorasik negatif basınca bağlıdır20. Uykuda

rahatsızlık, hiperaktivite, agresyon, depresyon, hipersomnolans ve

öğrenme zorluklarına sebep olur. Sekonder kardiovasküler değişiklikler,

aritmiler, ektopi, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonaleyi içerir 19,21,22,24,25.

Çocuklarda habituel horlama varlığında obstruktif apne olmaksızın hipoksi

ile ilişkili pulmoner hipertansiyon gelişebilir 20.

17

Kor pulmonale adenotonsiller hipertrofiye bağı olarak gelişen

pediatrik bir problem olup adenotonsillektomi sonrası hızla düzeldiğini

rapor eden çalışmalar mevcuttur. Ağız açık uyuma, horlama, apne gibi

uyku bozukluğu semptomları olan çocuklarda araştırılmalıdır 21,26-28.

Uzun süreli OUA büyüme yetersizliğine sebep olur 19,23,29. Okul

başarısı ve boy-kilo artışı düşük olanlarda tedavi sonrası dramatik

düzelme olduğunu rapor eden birçok çalışma vardır 19,29.

Büyüme geriliği patogenezi kompleks bir olay olup çeşitli

teorilerden bahsedilmektedir 29:

Anormal growth hormon (GH) sekresyonu

İştah azalması ve disfajiye bağlı düşük kalori alımı

Nokturnal hipoksemi, nokturnal asidoz

Solunum eforunda artmaya bağlı enerji ihtiyacının artması

Üst solunum yolu obstruksiyonu noktunal enüreziste (NE) sık

görülen bir etiyolojik faktördür. NE gece uykusu sırasında istemsiz idrar

kaçırmadır30. 7 yaş üzeri çocukların %5’inden fazlasında; adult

popülasyonun %0,5’inde NE rapor edilmiştir 31. NE fizyopatolojisi hakkında

birçok açıklama vardır. NE çok nadiren fizyolojik faktörlere bağlıdır30.

Nokturnal idrar üretimini azaltan somatik mekanizmaların

gelişimindeki herediter eksiklik

Uyku sırasında mesane relaksasyonu

Dolu mesaneyle yatmak

Genel olarak birçok ailede otozomal dominant kalıtılır30.

OUA’de kor pulmonale ve NE mekanizması ile ilgili literatürler

mevcuttur. Burundan solunum yapamayan adenoid hiperplazili çocuklarda

nazal refleksin ortadan kalkması sonucu göğüs hareketleri azalır. Burnun

valv mekanizmasıyla solunumu düzenleyici özelliği kaybolur. Sonuç

olarak akciğer dolaşımında değişme ve ventilasyonda azalma izlenir.

18

Ventilasyonun azalmasıyla solunum hızı artar. Bu da alveolde hava ile

kan arasındaki gaz alışverişini azaltır. Sonuçta hipoksi hiperventilasyon

kısır döngüsü oluşur. Ağızdan alınan hava tam olarak

nemlendirilemediğinden alveoler O2 emilimi ve CO2 salınımı yeterli olmaz.

Oluşan hipoksi sonucu pulmoner vazokonstruksiyon ve pulmoner arter

basıncında artma meydana gelir. Bu durum sağ kalpte yüklenme,

hipertrofi, yetmezliğe sebep olur. Sonuç olarak kor pulmonale tablosu

gelişebilmektedir 24,32. Oluşan hiperkapni, hipoksi ve asidozun beyin

sapında refleks eşiğini yükselterek NE’e yol açtığı düşünülmektedir 32.

Hava yolundaki parsiyel obstruksiyona bağlı olarak daha fazla

enerji harcarken tedavi sonrası bu durumun düzelmesiyle bu çocukların

normal büyümelerine geri döndüğü düşünülmektedir.

Çocuklarda uyku sırasında üst solunum yolu kaynaklı

obstruksiyonun en sık sebebi adenotonsiller hipertrofidir 11,19,21,26-28 Bunun

dışında aşağıdaki sebepler de sayılabilir:

Laringotrakeal anomaliler

Crouzen, Apert, Treacher Collins, Pierre Robin ve Cornelia de

Lange gibi kroniofasial sendromlar.

Maksiller hipoplazi, nazal septal deviasyon, mikrognati retrognati,

koanal atrezi veya stenoz, platibazi, makroglossi gibi dismorfik

özellikler.

Down sendromu.

Mukopolisakkarid depo hastalıkları.

Nöromusküler bozukluklarla seyreden hastalar.

İatrojenik ( Yarık damak dudak onarımı sonrası )

Adenotonsiller hipertrofiye bağlı OSAS gelişimi için risk faktörlerini

sıralayan çalışmalar mevcuttur 6,33-35. Bu risk faktörleri:

Her gece ebeveyn tarafından tespit edilmiş apne varlığı

Habituel horlama

19

Rahatsız uyku davranışları

Önceden adenoidektomi olmak

Tonsiller hipertrofi

11.ERİŞKİN VE ÇOCUKLUK DÖNEMİNDEKİ OSAS FARKLARI

Erişkinde erkek/kadın oranı 8 iken, çocuklarda fark yoktur.

Erişkinde horlama apne ile kesilirken çocuklarda süreklidir.

Erişkinde gündüz uyuklama daha yoğunken çocuklarda davranış

bozuklukları, büyüme geriliği ve okul başarısındaki sorunlar ön

plandadır.

Çocuklarda gündüzleri de var olan ağız solunumu yaygındır.

Erişkin tipte genellikle obezite varken, çocuklarda nadirdir.

Çocuklarda en sık neden adenotonsiller hipertrofidir.

Cerrahi tedavide başarı oranı çocuklarda daha yüksektir 36.

20

III.GEREÇ YÖNTEM:

Bu araştırma prospektif, non-randomize izlem çalışması olarak

yapıldı. Ocak 2000 -Nisan 2003 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi

Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz polikliniğine başvuran

tonsillektomi ve/veya adenoidektomi endikasyonu konan pediatrik yaş

grubundaki (1-16 yaş) hastalar ebeveynlerinin sözlü onayları alınarak

çalışmaya alındı.

Tüm hastaların ayrıntılı anamnezleri alındı. Rutin kulak burun

boğaz muayenesi yapılarak adenotonsillektomi endikasyonu kondu.

Ebeveynlerine hastalık ve operasyon konusunda ayrıntılı olarak bilgi

verildi. Operasyon grubuna ameliyatı kabul edenler, kontrol grubuna ise

ameliyatı kabul etmeyenler alındı. Operasyon grubunda 168, kontrol

grubunda 37 olmak üzere toplam 205 hasta çalışmaya dahil edildi.

Endikasyonlar kronik veya rekürren akut tonsillit atakları, horlama,

apne, disfaji veya disfoniye sebep olan hipertrofik obstrüktif tonsil ve

adenoidler şeklindeydi. Diabet, semptomatik kalp hastalığı, kanama

diatezi, psikiatrik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı.

Her hastaya ebeveynlerin sözlü onayları alınarak takip formu

dolduruldu. Hastaların tümü 6 ay ve 1 yıl sonra randevu ile ve telefonla

ulaşılarak kontrole çağrıldı. Tekrar aynı soruları içeren takip formu

dolduruldu. Takip formları hastanın demografik özellikleri, muayene ve

anamnezlerini içerecek şekilde hazırlandı. Takip formu ayrıca iştah,

yemek yeme durumu, rahatsız uyku semptomları, noktüri, ailesel sigara

içimi ve okul başarılarını sorgulayan anket sorularını içermekteydi. Form

örneği Şekil 4’te yer almaktadır.

Operasyon grubundaki 144 hasta 6.ay ve 1.yılda, 24 hasta sadece

6.ayda; kontrol grubunda ise 3 hasta 6. ay ve 1.yılda, 34 hasta sadece 6.

ayda kontrol edildi.

21

Tüm çocukların tonsil değerlendirilmesi aynı klinisyen tarafından 5

skalaya ayrılarak yapıldı 37-39. İstatistik analiz yapılırken grade 4 ve 5

tonsiller obstrüktif; grade 1, 2 ve 3 tonsiller non-obstrüktif olarak

sınıflandırıldı

Hastaların boyları ayakta, ayakkabısız ve dik postürde iken sabit

stadyometre kullanılarak ölçüldü. Kiloları kalibrasyonu rutin olarak yapılan

hastane tipi terazi ile giysileri çıkarılarak ölçüldü.

Tüm hastaların her kontroldeki boy, kilo ölçümleri için Türk

çocukları için hazırlanmış olan diagramlardan yaşa göre, ortalama boy ve

kilo bulunarak standart sapma skorları (SDS) hesaplandı. Hesaplanan

boy ve kilo SDS değerleri –2 ile +2 arasında ise normal kabul edildi.

_2’nin altındaki değerler büyüme geriliği üstündeki değerler ise kilo için

obezite olarak kabul edildi38. Boy ve kilo sapmaları hesaplanırken

aşağıdaki formüller kullanıldı.

Boy sapması (z skoru)= ( Olgunun boyu –o yaş ve cins için ortalama boy)/

o yaş ve cins için standart sapma

Kilo sapması(z skoru)=olgunun kilosu- o yaş ve cins için ortalama kilo)/

o yaş ve cins için standart sapma

Bir yıllık kontrolünü tamamlayan hastaların yaşa göre büyüme

hızları hesaplandı.

Tüm kontrollerde vücut kitle indeksleri (Body mass index=BMI) leri

hesaplanarak yaşa göre zayıf, normal, kilolu, obez şeklinde sınıflandırıldı.

Operasyon grubundaki hastalar genel anestezi altında opere

edildiler. Operasyona alınacak olan tüm hastaların anestezi öncesi rutin

olarak tam kan sayımı, hemostaz, biokimyasal parametreler, EKG, tam

idrar tetkikleri yapıldı. Çocuk hastalıkları konsültasyonu yapıldı.

Tonsillektomi snare tekniği ile yapıldı. Adenoidektomi adenoid küreti

22

kullanılarak küretaj şeklinde yapıldı. 34 hastaya eşlik eden sekretuar otitis

media sebebiyle ventilasyon tüpü takıldı.

İSTATİSTİK ANALİZ

Bu çalışma prospektif bir izlem çalışması olarak planlandı. Hastalar

non-randomize olarak iki gruba ayrıldı. Verilerin normal dağılıma uyumları

One sample Kolmogrov- Simirnov testi ile belirlendi.

Normal dağılıma uymayan verilerin analizi için Wilcoxon, Mc

Nemar, Kruskal Wallis, Mann-Whitney U testleri; normal dağılıma uyan

veriler için indepentent sample t test ve paired sample t testleri kullanıldı.

Grup içi karşılaştırmalarda isimsel veriler için Mc Nemar ve

Pearson ki-kare analizleri, ölçümsel veriler için paired sample t test ve

Wilcoxon analizleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda isimsel

veriler için ki-kare, ölçümsel veriler için independent sample t test ve

Mann Whittney u testleri kullanıldı. Tonsil gradelerine göre boy, kilo

büyüme değerlendirmesi için Kruskal Wallis analizi kullanıldı.

Verilerin birbirleriyle ilişkilerine Pearson korelasyon ve lineer

regresyon analizleri kullanılarak bakıldı. İki uçlu p değeri <0,05 ise

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi 41,42. Analizler SPSS (Statistical

program for social sciences) 9.0 programı kullanılarak yapıldı.

23

Şekil 4:

TONSİLLEKTOMİ VE ADENOİDEKTOMİ YAPILAN HASTALARI İZLEME FORMU

1. Adı Soyadı 2. Tarih 3. Ev tel 4. Dosya no 5. Baba ve anne adı 6. Ev adresi 7. Babasının iş adresi ve telefonu 8. Çocuğun yaşı 9. Boy- persantil- SDS 10. Kilo- persantil- SDS 11. BMI 12. Tonsil grade:

a. GRADE1:Atrofik

b. GRADE 2:Tonsiller arası mesafe 1 cm den büyük

c. GRADE 3: Tonsiller arası mesafe 1 cm

d. GRADE 4: Tonsiller arası mesafe 0,5 cm

e. GRADE 5: Kissing tonsil

13. Tanı:1-Kronik tonsillit , 2-Adenoidit , 3- Tonsil hipertrofisi, 4-SOM 14. Yapılan ameliyat 15. Çocuğunuz yılda kaç kez bademcik iltihabı geçirir?

1-Hiç 2-Yılda 1-2 kez 3-Yılda 3-4 kez 4-Yılda 5-6 kez 5-Ayda 1-2 kez 16. Çocuğunuzun iştahı nasıldır? 1-İyi 2-Kötü 17. Çocuğunuz düzenli yemek yer mi? 1-Evet 2-Hayır 18. Çocuğunuz yemek yerken lokmaları yutmakta güçlük çeker mi?

1-Evet 2-Hayır 19. Çocuğunuz ağız açık mı uyur? 1-Evet 2-Hayır 20. Çocuğunuz uyurken horlar mı?

1-Hayır 2-Sadece hasta olduğunda 3- Haftada 1-2 gün 4-Haftada 3-4 gün 5-Her gün

21. Çocuğunuzun uykuda nefes kesilmesi olur mu? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3- Haftada 3-4 gün 4- Her gün

22. Çocuğunuz ateşi olmadığı zamanlar uykuda sayıklar ya da konuşur mu? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün

23. Çocuğunuzgeceleri sık sık uyanır mı? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün

24. Çocuğunuz gece yatağını ıslatır mı? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün

25. Evde çocuğun yanında sigara içilir mi? 1-Hayır 2- Haftada 1-2 gün 3-Haftada 3-4 gün 4- Her gün

26. Çocuğunuz daha önce geniz eti ya da bademcik ameliyatı oldu mu? 1- Hayır 2-Geniz eti 3- Bademcik 4-Her ikisi

27. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır? 1- Çok iyi 2- İyi 3- Orta 4- Kötü 5-Çok kötü 6-Okula gitmiyor

28. Çocuğunuzun davranışları nasıldır? 1- Sakin ve iyi huylu 2- Yaramaz, haylaz, hırçın 3- Saldırgan

24

IV.BULGULAR

Çalışmaya katılan hastaların cins ve yaşa göre Tablo 1 ve 2’de,

tonsil büyüklüğüne göre dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir. Yaş gruplarına

göre tanı dağılımı, yapılan operasyonlar ve tanıya göre yapılan

operasyonlar Tablo 4-6’da belirtildi.

Grupların takiplerdeki boy, kilo ve BMI değişiklikleri Tablo 7-9’da,

beslenme semptomlarındaki değişiklikler Tablo 10-12’de, obstruktif

semptomlardaki değişiklikler Tablo13-20’de gösterilmiştir.

Grupların takiplerdeki BMI, boy, kilo SDS ortalamaları Tablo 21 ve

Şekil 6-9’da, rekürren enfeksiyon farkları ve ortalamaları Tablo 22 ve 23’te

yer almaktadır.

Operasyon gruplarının takiplerdeki ağız açık uyuma ve horlama

değişiklikleri Tablo 24 ve 25’te gösterildi.

Grupların takiplerdeki semptom değişikliklerinin istatistik farkları

Tablo 26-29’da verildi.

Horlamaya göre gözlemlenmiş apne sıklığı Tablo 30 ve 31’de,

horlama davranış ilişkisi Tablo 32’de gösterildi. Tonsil büyüklüğü ile

horlama ve gözlemlenmiş apne ilişkisi Tablo 33 ve 34’te gösterildi.

Grupların takiplerdeki noktüri sıklığı ve farkı Tablo 35ve 36’da,

gözlemlenmiş apneye göre noktüri sıklığı Tablo 37’de verilmiştir.

Yaşa göre tonsil büyüklüğü Şekil 5’te grupların tonsil büyüklüğüne

göre boy, kilo, büyüme hızı değişiklikleri Şekil 10-14’te, gözlemlenmiş

apne ve horlamaya göre büyüme hızı ortalamaları Şekil 15 ve 16’da

gösterilmiştir.

KORELASYON ANALİZLERİ

25

Tonsil grade arttıkça apne artmaktadır. r=0,157 p=0,043

Tonsil grade arttıkça iştah azalmaktadır. r=0,282 p<0,001

Tonsil grade arttıkça düzenli yemek azalmaktadır. r=0,213

p=0,006

Tonsil grade arttıkça yutma güçlüğü artmaktadır. r=0,176 p=0,023

İştah arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,357 p<0,001

Tonsil grade arttıkça rekürrent enfeksiyon artmaktadır. r=0,471

p<0,001

Yaş arttıkça apne azalmaktadır. r=0,216 p=0,005

Apne arttıkça noktüri artmaktadır. r=0,211 p=0,0006

Tonsil grade arttıkça apne artmaktadır. r=0,157 p=0,043

Horlama arttıkça apne artmaktadır. r=0,463 p<0,001

Yaş arttıkça noktüri azalmaktadır. r=0,216 p=0,005

Yaş arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,163 p=0,035

Yaş arttıkça yutma güçlüğü azalmaktadır. r=0,212 pp=0,006

Yaş arttıkça iştah artmaktadır. r=0,207 p=0,007

Yaş arttıkça horlama azalmaktadır. r=0,158 p=0,041

Yaş arttıkça apne azalmaktadır. r=0,189 p=0,014

İştah arttıkça boy SDS artmaktadır. r=0,202 p=0,009

Düzenli yemek arttıkça boy SDS artmaktadır. r=0,155 p=0,046

İştah arttıkça kilo SDS artmaktadır. r=0,307 p<0,001

Düzenli yemek arttıkça kilo SD artmaktadır. r=0,202 p=0,009

İştah arttıkça düzenli yemek artmaktadır. r=0,598 p<0,0001

Sürekli horlama arttıkça hırçın davranış artmaktadır. r=0,166

p=0,018

Yaş arttıkça hırçın davranış azalmaktadır. r=0,244 p<0,001

26

REGRESYON ANALİZLERİ

Sürekli horlayanlarda davranış yaştan etkilenmektedir.r=0,003 p<0,001

Boy farkı yutma güçlüğünden etkilenmektedir.p=0,04 Kilo fark yaştan etkilenmektedir.p=0,032

Noktüri için yapılan lineer regresyon analizinde yaş, tonsil grade, apne, sürekli horlama parametreleri alındı.

4 yaşın altında yaş etkili (p=0,019) 4-6 yaş arası yaş(p=0,04), apne (p=0,023) etkili 6 yaşın üzerinde apne etkili bulundu (p=0,004).

7 yaş altı ve üstü büyüme gelişme açısından karşılaştırıldığında 7

yaşın altındaki çocuklarda kilo artışının anlamlı düzeyde fazla olduğu

tespit edildi. Kilo SDS 1 için fark: p=0,89 iken 6.ayda kilo SDS2: p=0,014

birinci yılda kilo SDS 3: p=0,016 olarak bulundu. Boy ve BMI’te böyle bir

fark tespit edilmedi (p>0,05).

Ayrıca 7 yaşın altında gözlemlenmiş apne anlamlı düzeyde sık

görülürken (p<0,05), 3 yaşın altında ilaveten habituel horlama da anlamlı

düzeyde yüksek bulundu (p<0,05)

27

TABLO 1: GRUPLARIN CİNSİYETE GÖRE DAĞILIMI

67 14 81

39,9% 37,8% 39,5%

101 23 124

60,1% 62,2% 60,5%

168 37 205

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

kız

erkek

cinsiyet

Toplam

operasyon kontrol

grup

Toplam

P=0,82

TABLO 2: GRUPLARIN YAŞ ORTALAMALARI

168 6,930 3,511

37 5,103 2,984

grupoperasyon

kontrol

YaşSayı Ortalama

Std.Deviasyon

p=0,004

28

TABLO 3: GRUPLARDA TONSİL GRADE

7 7

4,2% 3,4%

23 3 26

13,7% 8,1% 12,7%

50 14 64

29,8% 37,8% 31,2%

49 10 59

29,2% 27,0% 28,8%

28 8 36

16,7% 21,6% 17,6%

11 2 13

6,5% 5,4% 6,3%

168 37 205

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

tonsillektomili

atrofik

tonsiller arasımesafe >1cm

Tonsiller arası msf0,5-1cm arası

Tonsiller arasımesafe <0,5 cm

kissing tonsil

tonsil grade

Toplam

operasyon kontrol

grup

Toplam

P=0,6

29

TABLO 4: YAŞA GÖRE TANI DAĞILIMI

32 42 15 89

47,8% 56,0% 57,7% 53,0%

30 29 11 70

44,8% 38,7% 42,3% 41,7%

5 4 9

7,5% 5,3% 5,4%

67 75 26 168

100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Enfeksiyon

Hipertrofi

Enf+hipertrofi

TANI

Toplam

0-5 Yaş 5,5-11Yaş 11ve üzeri

YAŞ

Toplam

P=0,583

TABLO 5: YAPILAN OPERASYON

38 22,6

10 6,0

85 50,6

25 14,9

10 6,0

168 100,0

Adenoidektomi

Tonsillektomi

Adenotonsillektomi

Adenoidektomi+VT

Adenotonsillektomi+VT

Toplam

Sayı Oran

30

TABLO 6:TANIYA GÖRE YAPILAN OPERASYON

14 9 66 89

22,2% 90,0% 69,5% 53,0%

49 1 20 70

77,8% 10,0% 21,1% 41,7%

9 9

9,5% 5,4%

63 10 95 168

100,0% 100,0% 100% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Enfeksiyon

Hipertrofi

Enf+hipertrofi

TANI

Toplam

Adenoidektomi Tonsillektomi A+T

Yapılan Operasyon

Toplam

p<0,001

31

TABLO 7: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ BMI DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

BMI Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Zayıf 6 %3,6

3 %1,8

2 %1,4

1 %2,7

4 %10,8

Normal 140 %83,3

128 %76,2

107 %77

28 %75,7

30 %81,1

Kilolu 18 %10,7

32 %19

25 %18

8 %21,6

3 %8,1

Obez 4 %2,4

5 %3

5 %3,6

0 0

0 0

Toplam 168 %100

168 %100

139 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,2 6.ayda fark:p=0,014

32

TABLO 8: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ BOY SDS DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Boy SDS Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

< -2 8 %4,8

1 %0,6

1 %0,8

2 %5,4

1 %2,7

-2_+2 arası 157 %94

160 %95,8

127 %95,5

34 %91,9

36 %97,3

>+2 2 %1,2

6 %3,6

5 %3,8

1 %2,7

0 0

Toplam 167 %100

167 %100

133 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,777 6.ayda fark:p=0,048

33

TABLO 9: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ KİLO SDS DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

KİLO SDS

Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

< -2 3 %1,8

1 %0,6

0 0

1 %2,7

1 %2,7

-2_+2 arası 161 %96,4

157 %94

127 %95,5

36 %97,3

35 %94,6

>+2 3 %1,8

9 %5,4

6 %4,5

0 0

1 %2,7

Toplam 167 %100

167 %100

133 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,672 6.ayda fark:p=0,404

34

TABLO 10: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ İŞTAH DEĞİŞİKLİKLERİ

Operasyon Kontrol Başlangıç iştah Operasyon Kontrol

İştah 6. ay 6.ay-1.yıl arası 6.ay İyi 88

%52,4 14

%37,8 Arttı 124 %73,8

88 %61,5

4 %11,1

Kötü 80 %47,6

23 %62,2 Değişmedi 43

%25,6 50

%35 12

%33,3

Toplam 168 %100

37 %100 Azaldı 1

%0,6 5

%3,5 20

%55,6

Toplam 168 %100

143 %100

36 %100

Başlangıç p=0,109

6.aydaki p<0,001

35

TABLO 11: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ YEMEK YEME DÜZENLERİ

Operasyon grubu Kontrol grubu

Düzenli yemek Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Evet 100 %59,5

144 %85,7

121 %84,6

17 %45,9

7 %18,9

Hayır 68 %40,5

24 %14,3

22 %15,4

20 %54,1

30 %81,1

Toplam 168 %100

168 %100

143 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,13 6.aydaki fark:p<0,001

36

TABLO 12: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ YUTMA GÜÇLÜĞÜ SIKLIĞI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Yutma güçlüğü Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Var 70 %41,7

7 %4,2

6 %4,2

15 %40,5

24 %64,9

Yok 98 %58,3

161 %95,8

137 %95,8

22 %59,5

13 %35,1

Toplam 168 %100

168 %100

143 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,9 6.aydaki fark:p<0,001

37

TABLO 13: GRUPLARIN TAKİPLERDE AĞIZ AÇIK UYUMA SIKLIĞI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Ağız açık uyuma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Var 154 %91,7

50 %29,8

37 %25,9

35 %94,6

34 %91,9

Yok 14 %8,3

118 %70,2

106 %74,1

2 %5,4

3 %8,1

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,54 6.ayda fark:p<0,001

38

TABLO 14: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ HORLAMA SIKLIĞI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Horlama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 23 %13,7

123 %73,2

108 %75

5 %13,5

6 %16,2

Hasta olduğunda 23 %13,7

22 %13,1

17 %11,8

8 %21,6

5 %13,5

Haftada 1-2gün 11 %6,5

10 %6

5 %3,5

4 %10,8

6 %16,2

Haftada 3-4 gün 10 %6

3 %1,8

2 %1,2

2 %5,4

3 %8,1

Her gün 101 %60,1

10 %6

12 %8,3

18 %48,6

17 %45,9

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,6 6.ayda fark p<0,001

39

TA TABLO 15: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ GÖZLEMLENMİŞ APNE DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Apne Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 66 %39,3

163 %97

133 %92,4

17 %45,9

14 %37,8

Haftada 1-2gün 32 %19

2 %1,2

8 %5,6

9 %24,3

7 %18,9

Haftada 3-4 gün 25 %14,9

2 %1,2

0 0

1 %2,7

5 %13,5

Her gün 45 %26,8

1 %0,6

3 %2,1

10 %27

11 %29,7

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,2 6.ayda fark:p<0,001

40

TABLO 16:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SAYIKLAMA SIKLIĞI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Sayıklama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 103 %61,3

139 %82,7

126 %87,5

23 %62,2

20 %54,1

Haftada 1-2gün 37 %22

20 %11,9

13 %9

8 %21,6

7 %18,9

Haftada 3-4 gün 14 %8,3

5 %3

2 %1,4

3 %8,1

2 %5,4

Her gün 14 %8,3

4 %2,4

3 %2,1

3 %8,1

8 %21,6

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=1 6.ayda fark:p<0,001

41

TABLO 17:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SIK UYANMA DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Sık uyanma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 121 %72,5

148 %88,1

133 %92,4

25 %67,6

20 %54,1

Haftada 1-2gün 17 %10,2

11 %6,5

3 %2,1

5 %13,5

7 %18,9

Haftada 3-4 gün 6 %3,6

2 %1,2

2 %1,4

2 %5,4

1 %2,7

Her gün 23 %13,8

7 %4,2

6 %4,2

5 %13,5

9 %24,3

Toplam 167 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,88 6.ayda fark:p<0.001

42

TABLO 18: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ SİGARA DUMANINA MARUZ KALMA SIKLIĞI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Sigara dumanına maruziyet Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 104 %61,9

107 %63,7

94 %65,3

24 %64,9

26 %70,3

Haftada 1-2gün 8 %4,8

11 %6,5

8 %5,6

4 %10,8

2 %5,4

Haftada 3-4 gün 6 %3,6

9 %5,4

6 %4,2

1 %2,7

2 %5,4

Her gün 50 %29,8

41 %24,4

36 %25

8 %21,6

7 %18,9

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,43 6.ayda fark:p=0,884

43

TABLO 19 : GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ DAVRANIŞ DURUMLARI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Davranış Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Sakin, iyi huylu 85 %50,6

90 %53,6

77 %53,5

19 %51,4

17 %45,9

Yaramaz, haylaz,hırçın 65 %38,7

68 %40,8

62 %43,1

13 %35,1

15 %40,5

Saldırgan 18 %10,7

10 %6

5 %13,5

5 %13,5

5 %13,5

Toplam 168 %100

168 %100

144 %100

37 %100

37 %100

Başlangıç fark:p=0,26 6.aydaki fark:p=0,018

44

TABLO 20: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ OKUL BAŞARILARI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Okul başarısı Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Çok iyi 51 %59,3

59 %62,8

53 %62,4

6 %60

4 %33,3

İyi 20 23,3

18 %19,1

22 %25,9

3 %30

7 %58,3

Orta 12 %14

12 %12,8

9 %10,6

1 %10

1 %8,3

Kötü 2 %2,3

3 %3,2

0 0

0 0

0 0

Çok kötü 1 %1,2

2 %2,1

1 %1,2

0 0

0 0

Toplam 86 %100

94 %100

85 %100

10 %100

12 %100

Başlangıç fark:p=0,96 6.aydaki fark :p=0,54

45

TABLO 21: GRUPLARIN BOY VE KİLO SDS DEĞERLERİ

167 -3,77 2,16 -,2621 1,0872

167 -2,56 2,70 ,1218 1,0428

133 -2,09 3,47 ,2258 1,0111

167 -2,07 2,99 -,1135 ,8613

167 -2,06 2,76 ,2308 ,9078

133 -1,83 2,99 ,3198 ,9014

37 -2,11 2,83 -,1000 1,0420

37 -2,16 1,56 -,1408 ,9134

0

37 -2,07 1,76 -,1376 ,8666

37 -2,70 2,03 -,3400 ,8882

0

boysds1

boysds2

boysds3

kilosds1

kilosds2

kilosds3

boysds1

boysds2

boysds3

kilosds1

kilosds2

kilosds3

GrupOperasyon

Kontrol

N Minimum Maksimum OrtalamaStd.

Deviasyon

TABLO 22: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİREKÜRRENT ENFEKSİYON FARKLARI

,552

,000

,001

rekürrent tonsillit

rekürrent enfeksiyon

rekürrent enfenksiyon 3

p değeri

46

TABLO 23: GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ REKÜRRENT ENFEKSİYON (RE) ORTALAMALARI

168 ,00 12,00 6,6786 4,7655

168 ,00 3,00 ,9464 1,1595

141 ,00 2,00 ,5319 ,7127

141 ,00 5,00 1,4113 1,5216

37 2,00 12,00 6,6486 3,3765

37 ,00 3,00 2,5135 ,7682

5 1,00 2,00 1,8000 ,4472

5 3,00 5,00 4,6000 ,8944

Başlangıç yıllık RE

İlk 6 aylık RE

Sonraki 6 aylık RE

Toplam RE

Başlangıç yıllık RE

İlk 6 aylık RE

Sonraki 6 aylık RE

Toplam RE

grupoperasyon

kontrol

N Minimum Maksimum OrtalamaStd.

Deviasyon

Her iki grupta da RE sayısındaki azalma anlamlı p<0,001

47

TABLO 24: OPERASYON GRUPLARINDA TAKİPLERDEKİ AĞIZ AÇIK UYMA SIKLIĞI

Adenoidektomi Adenotonsillektomi &Tonsillektomi

Ağız açık uyuma Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay 1.yıl

Var 58 %92,1

22 %34,9

22 %37,9

96 %91,4

28 %26,7

15 %17,6

Yok 5 %7,9

41 %65,1

36 %62,1

6 %8,6

77 %73,3

70 %82,4

Toplam 63 %100

63 %100

58 %100

105 %100

105 %100

85 %100

Başlangıç p=0,885 6.ayda p=0,257 1.yılda p=0,007

48

TABLO 25: OPERASYON GRUPLARINDA TAKİPLERDEKİ HORLAMA SIKLIĞI

Adenoidektomi Adenotonsillektomi ve tonsillektomi

Horlama Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay 1.yıl

Hayır 7 %11,1

44 %69,8

39 %67,2

16 %15,2

79 %75,2

69 %80,2

Hasta olduğunda 10 %15,9

6 %9,5

6 %10,3

13 %12,4

16 %15,2

11 %12,8

Haftada 1-2gün 3 %4,8

5 %7,9

2 %3,4

8 %7,6

5 %4,8

3 %3,5

Haftada 3-4 gün 4 %6,3

2 %3,2

2 %3,4

6 %5,7

1 %1

0 0

Her gün 39 %61,9

6 %9,5

9 %15,5

62 %59

4 %3,8

3 %3,5

Toplam 63 %100

63 %100

58 %100

105 %100

105 %100

86 %100

Başlangıç p=0,842 6.ayda p=0,282 1.yılda p=0,042

49

TABLO 26: GRUPLARIN BMI, BOY, KİLO DEĞİŞİKLİKLERİ

,002 ,011

,548 1,000

,000 ,478

,001

,000 ,021

,182

bmi2 - bmi1

bmi3 - bmi2

boysd2 - boysd1

boysd3 - boysd2

kilosd2 - kilosd1

kilosd3 - kilosd2

p değeri p değeri

operasyona kontrolbgrup

Artma yönünde değişiklika.

Azalma yönünde değişiklikb.

TABLO 27: GRUPLARIN BESLENMEYLE İLGİLİ SEMPTOMLARINDAKİDEĞİŞİKLİKLER

,000 ,000

,002 1,000

,000 ,004

,655 ,317

,000 ,029

,655 1,000

istah2 - iştah

istah3 - istah2

düzenli yemek2 - düzenli yemek 1

düzenli yemek 3 - düzenli yemek2

yutma güçlüğü 2 - yutma güçlüğü 1

yutma güçlüğü 3 - yutma güçlüğü 2

p değeri p değeri

operasyona kontrolbgrup

şikayetlerde iyileşme yönünde değişiklika.

şikayetlerde artma yönünde değişiklikb.

50

TABLO 28: OPERASYON VE KONTROL GRUBUNDAOBSTRUKTİF SEMPTOMLARIN FARKI

,000 ,655

,157 1,000

,000 1,000

,957 ,317

,000 ,101

,106 1,000

,000 ,110

,055 1,000

,000 ,093

,377 ,317

,108 ,480

,336 ,317

ağzı açık uyuma 2 - ağzıaçık uyuma 1

ağzı açık uyuma 3 - ağzıaçık uyuma 2

horlama var mı 2 -horlama var mı 1

horlama var mı 3 -horlama var mı 2

apne 2 - apne 1

apne 3 - apne 2

sayıklama 2 - sayıklama 1

sayıklama 3 - sayıklama 2

sık uyanma 2 - sıkuyanma1

sık uyanma 3 - sıkuyanma 2

davranış 2 - davranış 1

davranış 3 - davranış 2

p değeri p değeri

operasyon

kontrol

grup

51

TABLO 29: OPERASYON GRUPLARININ 6 AYLIK TAKİP TABLOSU

,011 ,092 ,008

,478 ,000 ,000

,021 ,000 ,000

,000 ,330 ,000

,004 ,004 ,000

,029 ,003 ,000

,655 ,000 ,000

1,000 ,000 ,000

,101 ,000 ,000

,110 ,013 ,000

,093 ,018 ,001

bmi2 - bmi1

boysd2 - boysd1

kilosd2 - kilosd1

istah2 - iştah

düzenli yemek2 - düzenliyemek 1

yutma güçlüğü 2 - yutmagüçlüğü 1

ağzı açık uyuma 2 - ağzıaçık uyuma 1

horlama var mı 2 - horlamavar mı 1

apne 2 - apne 1

sayıklama 2 - sayıklama 1

sık uyanma 2 - sıkuyanma1

p p p

Kontrold Adenoidektomia AdenotonsillektomibOPERASYON GRUPLARI

Tüm şikayetlerde azalma yönünde değişiklik mevcuta.

Tüm şikayetlerde azalma yönünde değişiklik mevcutb.

Tüm şikayetlerde artma yönünde değişiklik mevcutd.

TABLO 30: BASİT HORLAMAYA GÖRE GÖZLEMLENMİŞ APNE SIKLIĞI

45 38 83

76,3% 26,0% 40,5%

14 108 122

23,7% 74,0% 59,5%

59 146 205

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

yok

var

Gözlemlenmişapne

Toplam

Yok Var

HORLAMA

Toplam

p<0,001

52

TABLO 31: HABİTUEL HORLAMADA APNE SIKLIĞI

54 29 83

62,8% 24,4% 40,5%

32 90 122

37,2% 75,6% 59,5%

86 119 205

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

YOK

VAR

Gözlemlenmişapne

Toplam

YOK VAR

HABİTUEL HORLAMA

Toplam

P<0,001

TABLO 32: HABİTUEL HORLAMA İLE DAVRANIŞ İLİŞKİSİ

52 52 104

60,5% 43,7% 50,7%

34 67 101

39,5% 56,3% 49,3%

86 119 205

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sakin

Hırçın

DAVRANIŞ

Toplam

Var Yok

HABİTÜEL HORLAMA

Toplam

p=0,018

53

TABLO 33: TONSİL BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE HABİTUEL HORLAMA SIKLIĞI

53 69 122

81,5% 71,9% 75,8%

12 27 39

18,5% 28,1% 24,2%

65 96 161

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Non-obstrüktiftonsil(1, 2, 3)

Obstrüktif tonsil(4, 5)

Toplam

grupOperasyon

Yok Var

HABİTUEL HORLAMA

Toplam

p=0,16

TABLO 34: TONSİL HİPERTROFİSİ İLE GÖZLEMLENMİŞ APNE İLİŞKİSİ

64 16 80

43,0% 32,7% 40,4%

85 33 118

57,0% 67,3% 59,6%

149 49 198

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

yok

var

Gözlemlenmişapne

Toplam

Non-obstruktif(1, 2, 3)

Obstruktif (4, 5)

TONSİL BÜYÜKLÜĞÜ

Toplam

p=0,202

54

TA TABLO 35:GRUPLARIN TAKİPLERDEKİ NOKTÜRİ DAĞILIMI

Operasyon grubu Kontrol grubu

Noktüri Başlangıç 6.ay 1.yıl Başlangıç 6.ay

Hayır 84 %67,2

101 %80,8

87 %82,1

14 %82,4

14 %82,4

Haftada 1-2gün 21 %16,8

10 %8

8 %7,5

1 %5,9

0 0

Haftada 3-4 gün 7 %5,6

8 %6,4

5 %4,7

1 %5,9

1 %5,9

Her gün 13 %10,4

6 %4,8

6 %5,7

1 %5,9

2 %11,8

Toplam 125 %100

125 %100

106 %100

17 %100

17 %100

>4 yaş Başlangıç fark:p= 0,581 6.ayda fark:p=0,447

55

TABLO 36: GRUPLARIN KONTROLLERDEKİ NOKTÜRİ DURUMLARI

-3,545 ,000 ,000 1,000

-,632 ,527 ,000 1,000

Noktüri2-Noktüri1

Noktüri3- Noktüri2

Z p değeri Z p değeri

operasyon kontrol

grup

4 Yaşından büyük çocuklar

TABLO 37: GRUPLARIN BAŞLANGIÇ APNEYE GÖRE NOKTÜRİ SIKLIKLARIa

46 12 58

54,8% 29,3% 46,4%

38 29 67

45,2% 70,7% 53,6%

84 41 125

100,0% 100,0% 100,0%

6 3 9

42,9% 100,0% 52,9%

8 8

57,1% 47,1%

14 3 17

100,0% 100,0% 100,0%

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

Sayı

Oran

yok

var

Apne

Toplam

yok

var

Apne

Toplam

GrupOperasyon

Kontrol

Yok Var

NOKTÜRİ

Toplam

Operasyon p=0,007 kontrol p=0,072>4 YAŞ ÇOCUKLARa.

56

11284950237N =

ŞEKİL 5: YAŞA GÖRE TONSİL BOYUTU

Operasyon Grubu

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik0

95%

CI Y

AŞ

16

14

12

10

8

6

4

2

57

37167N =

ŞEKİL 6:

GRUPLARIN BAŞLANGIÇ BOY SDS GRAFİĞİ

p=0,389

grup

kontroloperasyon

boys

ds 1

4

2

0

-2

-4

-6

183

47

37167N =

ŞEKİL 7:

GRUPLARIN 6.AYDAKİ BOY SDS GRAFİĞİ

p=0,158

grup

kontroloperasyon

boys

ds 2

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

58

37167N =

ŞEKİL 8:

GRUPLARIN BAŞLANGIÇ KİLO SDS GRAFİĞİ

p=0,878

grup

kontroloperasyon

kilo

sd1

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

37167N =

ŞEKİL 9:

GRUPLARIN 6.AYDAKİ KİLO SDS GRAFİĞİ

p=0,01

grup

kontroloperasyon

kilo

sd2

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

59

ŞEKİL 10:

TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ BOY FARKI

Operasyon Grubu

P>0,05

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik0

BO

Y S

DS

FA

RK

,6

,5

,4

,3

,2

,1

,6,5

,4,3

,2

,4

ŞEKİL 11:

TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ BOY FARKI

Kontrol Grubu

P>0,05

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik

BO

Y S

DS

FA

RK

1,0

,5

0,0

-,5

-1,0

-1,5

-2,0-1,7

,5

60

ŞEKİL 12:

TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6.AYDAKİ KİLO FARKI

Operasyon Grubu

P>0,05

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik0

KIL

O S

DS

FA

RK

,6

,5

,4

,3

,2

,5

,3,3

,4

,3

,2

ŞEKİL 13:

TONSİL BOYUTUNA GÖRE 6 AYLIK KİLO FARKI

Kontrol Grubu

P>0,05

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik

KILO

SD

S FA

RK

0,0

-,1

-,2

-,3

-,4

-,1-,1

-,3

-,2

61

ŞEKİL14:

TONSİL BOYUTUNA GÖRE 1 YILLIK BÜYÜME HIZI

tonsil grade

kissing tonsil0.5 cm den kucuk

tonsiller arası msftonsiller arası msf

atrofik0

Büy

üme

Hız

ı

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

2,92,93,0

2,2

1,6

4,2

ŞEKİL 15: HORLAMAYA GÖRE BÜYÜME HIZI

1:Horlamayan 2:Horlayan

P>0,05

HORLAMA

2,001,00

Büy

üme

Hız

ı

2,7

2,6

2,5

2,4

2,3

2,2

2,7

2,3

62

ŞEKİL 16: APNEYE GÖRE BÜYÜME HIZI

P>0,05

APNE

varyok

Büy

üme

Hız

ı

3,2

3,0

2,8

2,6

2,4

2,2

2,0

2,62,6

63

V.TARTIŞMA

Tonsillektomi tüm dünyada çocuk ve yetişkinde en sık uygulanan

cerrahi prosedürlerden biridir 10,15,16. Başlıca endikasyonları rekürren

tonsiller ve faringeal enfeksiyonlar, adenotonsiller hipertrofi ve OUA’dir.

Major enfeksiyöz endikasyonlar nedeniyle yapılan tonsillektomiden

hastaların çok yarar gördüğüne dair yayınlar mevcuttur16,18,43.

Çocukluk döneminde en sık yapılan ameliyat adenotonsillektomi

olmasına rağmen bu ameliyatların sayısında giderek azalma olduğu

bildirilmektedir 11,19. Bu eğilimin son yıllarda dikkati çeken OSAS’ta artış

nedenlerinden biri olduğu ileri sürülmektedir 35. 20.yüzyılın başına kadar

enfeksiyöz etiyolojiler tonsillektomide bir numaralı endikasyon iken

günümüzde11,36 yerini obstruktif adenotonsiller hipertrofiye bırakmaktadır

10.

Erişen ve ark11 özellikle 5 yaş altı çocuklarda tonsillektomi

endikasyonu olarak rekürren enfeksiyondan çok kronik obstruktif

hipertrofinin (KOH) olduğunu belirtmektedirler. 5 yaş altında RE oranını

%58, KOH oranını %15, RE+KOH oranını %27 olarak bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda 5 yaşın altında bu oranlar RE %48, KOH %45, RE+

KOH %7 olarak bulundu (Tablo 4).

Tonsiller hipertrofi erken çocuklukta başlar ve püberteye kadar

devam eder. Püberteden sonra atrofik değişiklikler meydana gelir3. Bazı

çocuklarda hipertrofik tonsiller obstrüksiyona veya beraberinde kronik ya

da rekürren tonsillite sebep olur. Kara ve ark.nın yaptığı çalışmada

anaokulu öğrencilerinde tonsiller hipertrofi prevelansını %11

bulunmuştur37. Çalışmamızda da yaşa göre tonsil hipertrofisi klasik

fizyoloji bilgilerimizle uyumlu bulunmuştur (Şekil 5).

64

En fazla rekürrent akut tonsillit nedeniyle tonsillektomi yapılır 8,18

Tonsillektomi sonrası boğaz enfeksiyonu sayısında anlamlı düşüş

olduğunu belirten birçok çalışma mevcuttur 8,18,44-46 . 1930’da Kaiser 44 yıl

boyunca görülen tonsillit sayısının tonsillektomiden sonra önemli ölçüde

azaldığını gösterdi.

1969’da Roydhouse46 kontrollü bir çalışmada tonsillektomi yapılan

çocuklarda yıllık boğaz enfeksiyonu sayısının, tonsillektomi programına

alınmış ancak henüz tonsillektomi yapılmamış çocuklardan önemli

ölçüde daha düşük olduğunu buldu. Bununla birlikte, tonsillektomi

yapılan çocuklarda yıllık boğaz enfeksiyonu sayısı, kendileri için hiç bir

zaman tonsillektomi düşünülmeyen kontrol grubundan önemli ölçüde

daha yüksekti.

2002’de Prim ve ark47 sadece rekürrent akut tonsilliti olan 660

hastayı enfeksiyon döneminde medikal tedavi vererek spontan

rezolüsyon açısından ortalama 10,8 ay takip etmişlerdir. Spontan

rezolüsyon oranını %18,6 olarak bildirmişlerdir. Hastaların %81,4’ünde

değişiklik olmadığını belirtmektedirler. Çalışmada hastaları yaş

gruplarına ayırarak baktıklarında spontan rezolüsyonun yaş, cins ve

ameliyat endikasyonuna göre farklılık göstermediğini bulmuşlardır.

Paradise ve ark.8 sık tonsillit geçiren çocuklarda tonsillektominin

etkili olduğunu kanıtlamışlardır. Genellikle doktorların kaydettiği

epizotların sayı ve şiddetinin ailelerin bildirdiğinden daha düşük olduğu

göz önüne alınsa bile bu düşüş anlamlı bir düzelmedir. Bununla birlikte

Paradise ve ark’nın8 işaret ettiği gibi belgelenmiş rekürrent boğaz

enfeksiyonu hikayesinin belgelenmemiş olanlardan daha değerli olup

olmadığı sorusu henüz cevaplanmamıştır. Pittsburg çalışma grubunun

tonsillit nedeniyle tonsillektomi olan 187 çocuk üzerinde yaptıkları

kontrollü, randomize bir çalışmada boğaz enfeksiyonu sayısı ilk iki yıl

65

ameliyat olan grupta kontrol grubuna göre önemli oranda azaldığını,

fakat 3. yılda aralarında fark bulunmadığı bildirilmiştir 8.

2000 yılında Wolfensberger ve ark18 tarafından yapılan bir

çalışmada tonsillektomi yapılan çocuklarda tonsillektomiden önce yıllık

6,7 olan akut boğaz enfeksiyonu sayısının operasyondan sonraki bir yıl

içinde ortalama 1,5’a düştüğünü bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da

tonsillektomi öncesi yıllık ortalama 6,7 olan akut boğaz enfeksiyonu

sayısı tonsillektomiden 1 yıl sonra ortalama 1,4’e düştü (p<0,001).

Operasyondan sonra boğaz enfeksiyonu epizotlarının sayısı literatürle18

uyumlu olarak azaldı. Bu ortalamalar kontrol grubunda; başlangıçta yıllık

6,6 iken 6 ay sonraki kontrolde 2,5 (yıllık 5 epizot) olarak bulundu. Bu

fark da istatistik olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 22,23).

Adenotonsiller hipertrofi normal çocuklarda uyku ile ilişkili solunum

bozukluklarının en sık sebebidir. Uykuda horlamayla kendini gösteren

adenotonsiller hipertrofi rekürren alt hava yolu enfeksiyonlarına zemin

hazırlar46.Adenotonsillektomi semptomların düzelmesinde seçilecek en

iyi tedavi yöntemidir 18,20,33,34,43,48,49.

Tek başına horlama, OSAS ile her zaman ilişkili olmamakla birlikte

düzenli olarak izlenen solunum hastalıklarında bu ilişki daha belirgin

olmaktadır34. Tonsillektomi ile hem obstrüktif uyku apnesi hem de

horlama, rahatsız uyku, gün içinde yorgunluk gibi semptomlar büyük

oranda tedavi edilebilmektedir 18,20,34,43,51 (Tablo 14-20) .

Literatürde 7 yaşına kadar olan çocuklarda habituel horlama

prevelansı %2.4 ile %12.1 arasında değişmektedir 37,49,52,53. Smodje52,

Ali53, Kara37, Gislason49 bu oranı sırasıyla %7,7; %12,1 ; %2.4 ve %3,2

olarak bildirmişlerdir. Gislason49 6 ay- 6 yaş arası çocuklarda yaptığı

çalışmasında OSAS prevalansını %2,9 olarak bildirmiştir. Bizim

çalışmamızda habituel horlama sıklığı %58 olarak bulundu (Tablo 31).

66

7 yaş altı ve üstü gruplar arası fark yoktu. Fakat gözlemlenmiş apne

sıklığı 7 yaşın altında anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Obstruktif tonsil

görülme sıklığı da 7 yaşın altında anlamlı düzeyde fazlaydı.

5 yaşından küçük çocuklarda uykusuzluk, sesli horlama, uykuda

rahatsızlık, kabus görme ebeveyn tarafından gözlenebilen apne, gece

korkuları gibi gece semptomların daha sık görülmesinin nedeni küçük

çocukların uykularının ebeveyn tarafından daha fazla kontrol edilmesidir.

Buna karşılık daha büyük çocuklarda ise gün içinde anormal

davranışlar, öğrenme güçlükleri, sabah başağrısı, nokturnal enürezis ve

major disiplin problemleri daha ön plana çıkmaktadır23. Bizim

çalışmamızda da 5 yaşın altında obstruktif semptomların daha yüksek

oranda gözlendiği tespit edildi. Ayrıca saldırgan ve hırçın davranışların

da yaş azaladıkça anlamlı düzeyde arttığı gözlendi.

OUA’li çocuklarda pratikte aile anamnezinde obstruktif semptomlar

sorgulanarak tanı konmaktadır34. Horlama, apne, adenotonsiller

hipertrofi, önceden adenoidektomi olmak OSAS için risk faktörleri olarak

kabul edilmektedir 33-35. Habituel horlama OSAS için asıl risk

faktörüdür34,54. Nieminen35 PSG ile yaptığı bir çalışmada tüm bu sayılan

risk faktörlerinin OSAS gelişimi için risk faktörü olduğunu göstermiştir.

Bizim çalışmamızda önceden adenoidektomi olanlarda ağız açık uyuma

(%100), sürekli horlama (%85,7) ve her gün apne gözlenmesi (%42)

sıklığı daha önce adenotonsillektomi olan ve ameliyat olmayanlara göre

oldukça yüksek bulundu. Fakat hasta sayıları arasında çok fark olduğu

için istatistik karşılaştırma yapılamadı. Adenoid dokunun OSAS

gelişiminde rolü olmadığını gösteren çalışmalar mevcuttur34,55. Önceden

adenoidektomi yapılması burundan solunumu başlatmaya

yetmemektedir. Bu da OSAS tedavisinde yalnızca adenoidektominin

yeterli bir tedavi seçeneği olmadığını göstermektedir35. Bizim

çalışmamızda 1 yıllık kontrolde ağız açık uyuma ve horlamadaki

düzelme adenotonsillektomi olan grupta adenoidektomi olan gruba göre

anlamlı düzeyde yüksek bulundu (Tablo 24,25).

67

Coleman hastalarına enfeksiyon ve hava yolu obstruksiyonu ile ilgili

soruları rutin olarak sorduğunu ve her ikisinin bulunduğu hasta grubunda

tonsillektomi sonrası obstruktif semptomların çok iyi bir şekilde

düzeldiğini56 belirtmektedir. Sadece kronik enfeksiyon nedeniyle opere

edilenlerde obstruktif semptomlarda nasıl bir değişiklik olduğunu merak

ettiğini belirtmektedir57. Bizim çalışmamızda sadece rekürren enfeksiyon

nedeniyle opere edilen hastaların obstruktif semptom sıklığı hipertrofi

nedeniyle opere edilenlerle yakın olup aralarında fark tespit edilmedi.

Operasyon sonrası semptomların düzelme oranları arasında da fark

bulunmadı (Tablo 29). Bu durum adenotonsiller hipertrofinin enfeksiyon

sıklığında artışa sebep olarak her iki antitenin birbiriyle sıkı ilişkili

olmasıyla açıklanabilir.

Kara ve ark’nın yaptığı çalışmada tonsiller hipertrofi ile habituel

horlama ve ağız açık uyuma ile anlamlı bir ilişki saptanmıştır37. Bizim

çalışmamızda ise tonsiller hipertrofi ile ağız açık uyuma arasında anlamlı

bir ilişki varken, sürekli horlama ile anlamlı ilişki saptanmadı.

Obstrüktif tonsil büyüklüğü ile yutma güçlüğü arasında anlamlı bir

ilişki varken, iştahsızlık ile böyle bir ilişki bulunmadı. Bu bulgu da

literatürle uyumludur37.

Obstrüktif adenotonsiller hipertrofili çocuklarda yutma ve solunum

güçlükleri eş zamanlı olarak vardır. Burun solunumunun yetersiz olması

koku duyusunda ve yemekten zevk almada azalma iştahsızlığa sebep

olabilmektedir. Küçük çocuklarda genelikle düşük kilo persentiline sebep

olur18. Tonsillektomi sonrası çocuklarda yemek yemenin anlamlı

düzeyde düzeldiğini gözledik, bu da literatür ile uyumludur18,45 Kontrol

grubunda yemek yeme ve iştahta anlamlı düzeyde azalma, yutma

güçlüğünde anlamlı düzeyde artma bulundu (Tablo 10-12, 27).

68

Çeşitli otörler tonsillektomi sonrası normalden fazla bir ağırlık ve

boy artışı olduğunu açıkça ortaya koymuşlardır18,20,36.56. Çalışmamızda

özellikle kiloda daha bariz olmak üzere boy ve kiloda anlamlı bir artış

olduğu gözlendi. Kontrol grubunda kiloda anlamlı bir azalma varken

(p=0,021), boyda önemli bir değişiklik gözlenmemiştir (p=0,478) (Tablo

7-9,26) (Şekil 6-9).

Çalışmamızda ayrıca tonsil hipertrofisi arttıkça postop dönemda boy

ve kilo farkının arttığı, kontrol grubunda ise giderek azaldığı tespit edildi.

Bu fark özellikle kissing tonsillerde çok bariz gözlenmekteydi. Bu farklar

istatistik olarak anlamlı değildi (Şekil 10-13).

Rekürren akut tonsillit anamnezi olan çocukların ebeveynleri sıklıkla

iştahsız olduklarından ve kilo almalarında yetersizlikten şikayet ederler58.

Tonsillektomi primer olarak rekürrent boğaz enfeksiyonlarını elimine

etmek için yapılsa bile, eveynler aynı zamanda horlama veya solunum

bozukluğunun düzelmesini, iştahın iyileşmesini veya çocukların

uykusunun daha iyi olmasını da beklemektedir18. Çalışmamızda tüm bu

şikayetlerin operasyon grubunda anlamlı düzeyde azalırken, kontrol

grubunda anlamlı düzeyde arttığını tespit ettik (Tablo 26-29).

Derin uyku sırasında GH salınımı pik yaptığı için tonsiller

obstrüksiyona bağlı uyku bozukluğu büyüme geriliğine de sebep olur.

Literatürde rekürren akut tonsillit 58, kronik adenotonsiller hipertrofi ve

solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı büyüme geriliği rapor

edilmiştir29,37,39,58 .

Tonsillektomi sonrası hızlı kilo artışının mekanizmalarından biri

tonsillit epizotlarının azalmasına bağlı iştah ve yemenin artması olarak

açıklanabilir58. Çalışmamızda tonsillit epizotları ile yutma güçlüğü

arasında anlamlı bir ilişki bulunmuş olup bu durumun preop dönemde

gıda alımını engellediğini düşünmekteyiz.

69

Çocukluk çağındaki OSAS‘ta katekolamin salınımı adult dönemdeki

OSAS’lı hastalardaki kadar iyi dökümante edilememiştir. Bu çocukların

tonsillektomiden önceki yıllarda rekürren akut tonsillit nedeniyle stres

altında oldukları şüphesizdir. Ahlquvist ve ark’a göre postoperatif kilo

artışı için katekolamin salınımının preoperatif katabolik durumun

postoperatif anabolik duruma geçişini sağlayacak kadar azalması

gerektiğini düşünmektedirler38. Şimdiye kadar farkında olmadığımız bir

durum rekürren akut tonsillitin çocuğun gelişimi üzerinde önemli bir stres

etkeni olmaktadır58. Bizim çalışmamızda 6 aylık ve 1 yıllık takipte boy ve

kiloda anlamlı bir artış olduğu gösterildi. Kontrol grubunda ise kiloda

anlamlı düzeyde azalma olduğu, boyda değişiklik olmadığı bulundu.

Çalışmamızda tonsil büyüklüğü ile büyüme hızı ve kilo artışı ilişkili

olup istatistik olarak anlamlı bulunmazken 1 yıllık boy artışı ile anlamlı

bir ilişki bulundu .

Büyüme geriliği prevelansı değişik çalışmalarda %1 ile %46

arasında bulunmuştur. Rastad ve arkt bu oranı 122 hastada 1 (<%1) ,

Yılmaz ve ark29 ise 46 hastada 1 (%3) olarak bildirmişlerdir. Williams ve

ark’nın yaptığı retrospektif bir çalışmada ise bu oran %46 olarak

bildirilmiştir59.

. Bazı çocuklarda hipertrofik tonsiller obstrüksiyonaj veya

beraberinde kronik ya da rekürren tonsillite sebep olur. Tonsil hipertrofisi

ile apne, iştahsızlık, yutma güçlüğü, rekürren enfeksiyon arasında

anlamlı ilişki bulundu (p<0,005). Postma60 ve Li61 tonsil büyüklüğü ile

OSAS arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğunu

göstermişlerdir61.

Boy ve kilo ile iştah ve düzenli yemek ilişkili iken; yutma güçlüğü

ile ilişki bulunamadı. Tonsil büyüklüğü ile yutma güçlüğü arasında

70

anlamlı bir ilişki olup bu da düzenli yemek ve iştah üzerinde dolaylı

olarak etkili olmaktadır. Tonsil büyüklüğü indirekt olarak büyümeyi

etkilemektedir.

Rastad ve ark’nın yaptığı çalışmada 85 çocuktan 10’u hariç normal

(%88) kiloya sahip olduğu ve bu oranın literatüre göre daha fazla olduğu

belirtilmektedir38. Bizim çalışmamızda normal kilo oranı %96, normal

sınırlarda boy oranı ise %93 olarak tespit edildi (Tablo7-9). Ayrıca bir

yıllık büyüme hızı horlaması olanlarda olmayanlara göre daha yüksek

bulunmasına rağmen istatistik fark gözlenmedi. Apnesi olan ve

olmayanların bir yıllık büyüme hızları ise aynı bulundu (Şekil 15,16).

Bunun sebebi hasta popülasyonunda kardiyopulmoner komplikasyona

sebep olacak kadar şiddetli obstruktif semptomların olmayışı olabilir 38.

Literatürde apne olmaksızın habituel horlamanın sebep olduğu

hipoksinin pulmoner hipertansiyonla ilişkili olduğunu belirten çalışmalar

mevcuttur 20.

Çalışmaya katılan çocuklarda kızlarla erkekler arasında horlama

sıklığı bakımından önemli bir fark yoktu. Bununla birlikte yaşla horlama

sıklığında fark ortaya çıktığı gözlendi. 3 yaşın altında habituel horlama ve

gözlemlenmiş apne sıklığı anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Literatürde

horlamanın pik yaptığı yaşlar62 4 yaş ve 8-9 yaşları olup, cinsiyet49

açısından bir fark bulunmaması bizim bulgularımızla uyumludur. İlk pik

bu yaş grubunda sık görülen adenotonsiller hipertrofi ile ilişkili olabilir.

Yaşla birlikte horlamada düzelme, nazal ve orofarengeal kavite oranının

relatif artışına ve zamanla lenfoid dokunun küçülmesine bağlı olabilir.

İkinci pik ise daha büyük çocuklarda gelişen atopi ve alerjik rinitle

bağlantılı olabilir 62 .

Corbo63 ve Owen62 tarafından pasif içicilik araştırıldığında habitüel

horlama sıklığının bir doz-etki ilişkisi içinde63 artığı gözlenmiştir.

Teculescu’nun okul öncesi çocuklarda yaptığı bir horlama çalışmasında

71

ise sigarayla horlama arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır64. Bizim

çalışmamızda habituel horlama ile sigara arasında anlamlı bir ilişki

bulunamamıştır. Operasyon ve kontrol gruplarında sigara dumanına

maruziyet değişmediği halde horlama operasyon grubunda anlamlı

düzeyde azalırken kontrol grubunda bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir

(Tablo 18).

Owen OUA ile horlamayı bir sayan araştırmaları bu iki deyimin

sinonim olduğu konusundaki yanlış anlaşılmayı destekledikleri için

eleştirmektedir. Horlama, çocukluk çağında muhtemelen diğer minör

KBB semptomları ile birlikte görülen yaygın bir semptomdur. Yaptığı

çalışmada horlayan çocukların aileleri bu durum için tıbbi tedavi

istemedikleri için horlamanın çok önemli bir yan etkisinin olmadığını ve

bu çocukların sağlıklı olduğunu düşündüğünü belirtmektedir62. Stradling65

adenotonosillektomi yapılan çocukların tümünün, Van Someren66 ise

%95’inin horladığını bildirmiştir. Bath’daki Royal United hastanesine

adenotonosiller cerrahi için kabul edilen çocukların %88’inin horladığı

saptanmıştır67. Bizim çalışmamızda horlama sıklığı %86,3 olarak

saptanmıştır (Tablo 14).

Çalışmamızda ameliyat olan grupta bozulmuş davranış

özelliklerinde azalma oldu, fakat istatistik olarak anlamlı değildi. Harvey

pediatrik OUA’li hastalar üzerinde yaptığı 6 aylık izlem çalışmasında

aynı sonucu bulmuştur50. Bizim çalışmamızda özellikle habituel

horlamanın hırçın davranışlar üzerinde horlamayanlara göre anlamlı

düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir (Tablo 32). Bu sonuçlara dayanarak

davranışın uzun süreli etkilenme sonucu ortaya çıktığını ve bu etkinin

daha uzun süreli takiplerle araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Conlon ve ark43 tonsillektomi sonrası ebeveyn memnuniyeti ile ilgili

yaptıkları çalışmada saldırgan davranışlarda azalma bulduklarını

kaydetmişlerdir.

72

NE gece uykusu sırasında istemsiz idrar kaçırmadır. 7 yaş üzeri

çocukların %5’inden fazlasında; adult popülasyonun %0,5’inde NE rapor

edilmiştir31. NE fizyopatolojisi hakkında birçok açıklama vardır. NE çok

nadiren fizyolojik faktörlere bağlıdır68.

Weider69,70 kronik adenotonsiller hipertrofinin NE ile ilişkili olduğunu

ve adenotonsillektomi ile hava yolu obstrüksiyonu düzeltildiğinde NE’in

de azaldığını göstermiştir. Uykunun REM dönemindeki bozulmayla

ilişkili olarak nokturnal antidiüretik hormon salınımındaki regülasyonun

azalması NE bir sebebi olabilir68.

NE tanısı için yaş sınırını Weider70,69 3 ve 3,5 yaş , Çınar68 5 yaş,

Üneri32 4 yaş olarak kabul etmişlerdir. Bizim çalışmamızda NE için

yapılan çoklu regresyon analizinde 4 yaşın altında yaş (p=0,019), 4-6

yaş arası yaş (p=0,04) ve gözlemlenmiş apne varlığı (p=0,023), 6 yaşın

üzerinde gözlemlenmiş apne varlığı (p=0,004) anlamlı düzeyde etkili

bulundu. Tonsiller hipertrofi37, sürekli horlama, cinsiyet gibi faktörlerin

enürezis üzerinde anlamlı bir etkisi tespit edilmedi(p>0,05).

Çınar ve ark68 OUA olan çocuklarda noktüri sıklığını %34,5 ,

ilaveten uyku bozukluğu bulunma insidansını %33 olarak bildirmişlerdir.

Bu sonuca dayanarak anamneze dayalı uyku bozukluklarının NE

insidansını etkilemediğini savunmaktadırlar. Üneri ve ark32 OUA’li 87

çocuktan 16’sında NE rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda apnesi olan

hastalarda NE sıklığı %43,3 iken, apne olmayanlarda bu oran %20.7

bulundu.aradaki fark istatistik olarak ileri derecede anlamlıydı. Hastaların

tümü değerlendirildiğinde bu oran %32,8 ile literatüre68 uymaktadır

(Tablo35, 36). Bu durum özellikle apnenin NE üzerinde etkili olduğunu

göstermektedir (Tablo 37).

OUA’li çocuklarda NE kür oranını Weider70 115 çocukta %76,

Üneri32 16 çocukta %62, Çınar68 74 çocukta %63 olarak rapor etmiştir.

73

Ullfberg71 NE’li 3 OSAS hastasında cerrahi sonrası tam kür bildirmiştir.

Bizim çalışmamızda 6 aylık tam kür oranı %41,4 , 1 yıllık tam kür oranı

%51,4 olarak bulundu.

NE’i tamamen üst solunum yolu obstruksiyonu ile açıklamak

mümkün değilse de Weider69,70, Üneri32, Çınar’ın68 bulgularına

dayanarak bu semptomun adenotonsiller hipertrofili çocuklarda

sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz.

74

VI. SONUÇLAR:

Çocukluk çağında görülen adenotonsiller hipertrofi ve rekürren

adenotonsillit büyüme geriliği, iştahsızlık, yutma güçlüğü, obstruktif

semptomlar, NE ve davranış bozukuklarına sebep olmaktadır.

Adenotonsillektomi ile tüm bu şikayetlerde anlamlı düzelmeler

olmaktadır.

Ameliyat olanlarda ve olmayanlarda RE sayısı düşer. Bu

düşme ameliyat olanlarda daha hızlıdır.

Ameliyat olanlarda boy, kilo, BMI anlamlı düzeyde artarken,

olmayanlarda boy aynı kalıp kilo ve BMI anlamlı düzeyde

azalır. Boy değişikliği 1 yıllık takiple daha güvenilir sonuç

verebilir.

Beslenmeyle ilgili semptomlar ameliyat olanlarda anlamlı

düzeyde düzelirken, olmayanlarda artarak devam eder.

Obstruktif semptomlar ameliyat olanlarda hızla düzelirken

olmayanlarda değişmez veya artarak devam eder.

Ameliyat olanlarda ortaya çıkan iyileşme ilk 6 ay içinde çok

anlamlı olup sonraki altı ayda pek değişiklik olmamaktadır.

Ağız açık uyuma ve horlama üzerine tek başına

adenoidektominin etkisi adenotonsillektomiye göre daha

düşüktür. Bu fark uzun süreli takipte ortaya çıkmaktadır.

Solunum yolu obstruksiyonuna bağlı NE ameliyat olanlarda

düzelirken, olmayanlarda aynı kalmaktadır.

Kronik adenotonsiller hipertrofi ve adenotonsillit çocukluk çağının

çok sık karşılaşılan hastalıklarıdır. Günümüzde tonsillektominin riski son

derece azdır ve bilinen uzun süreli negatif bir sonucu yoktur. Doğru

endikasyon konduğu takdirde tonsillektomi halen en uygun tedavi

yöntemidir ve uygun semptomları olan çocuklarda yapmaktan

kaçınılmamalıdır

75

VII. ÖZET

Amaç: Tonsillektomi ve/veya adenoidektominin büyüme gelişme

ve obstruktif semptomlar üzerindeki etkinliğini göstermek.

Gereç ve Yöntem: Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak

Burun Boğaz polikliniğine başvuran ve adenotonsillektomi tanısı konan

toplam 205 çocuk yaş grubu hasta çalışmaya alındı. Non-randomize

olarak operasyon (168) ve kontrol (37) olarak iki grup oluşturuldu.

Gruplar büyüme ve obstruktif semptomlar açısından birbirleriyle ve kendi

içlerinde karşılaştırıldı.

İstatistik analizde ki kare, Mann-Whitney-u, Wilcoxon, Mc Nemar,

Kruskal Wallis, independent sample t test ve paired sample t testleri

kullanıldı.

Bulgular: Operasyon grubunda boy, kilo, BMI anlamlı oranda arttı

(p<0,05). Kontrol grubunda ise boy aynı kalıp, kilo ve BMI anlamlı

düzeyde azaldı (p<0,05).

Operasyon grubunda beslenmeyle ilgili semptomlar iyileşirken

kontrol grubunda kötüleşti. Bu değişiklik istatistik olarak anlamlı bulundu.

Operasyon grubunda obstruktif semptomlar ve noktüri anlamlı

düzeyde geriledi (p<0,05). Kontrol grubunda değişmedi veye artış oldu.

Bu artış istatistik olarak anlamlı bulunmadı.

Rekürrent enfeksiyon sayısı her iki grupta da anlamlı düzeyde

azaldı (p<0,001)

76

Sonuç:Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi uygun endikasyon

konduğunda büyüme, beslenme semptomları, obstruktif semptomlar ve

NE’i olumlu yönde etkiler.

Yorum:Bu çalışmanın bulgularına göre kronik adenotonsiller

hipertrofi ve rekürrent enfeksiyonların sebep olduğu büyüme geriliği,

beslenme sorunları, obstruktif semptomlar ve NE tonsillektomi ve/veya

adenoidektomi ile düzelmektedir.

Uzun dönem takipte enfeksiyon sayısında spontan rezolüsyon

olabileceği düşünülerek obstruktif semptomu olmayan RE’lu çocuklarda

6 ay veya 1 yıl takip sonrası cerrahi kararı verilmesinin daha uygun

olacağı düşünüldü.

77

SUMMARY

Aim: To show the effects of tonsillectomy and/ or adenoidectomy

on body growth and obstuctive symtoms in pediatric patients.

Materials and Methods: This study included 205 children who

applied ENT Departmant of the Pamukkale University Hospital and were

indicated for adenotonsillectomy. Patients were divided into two groups

as operation (168) and control group (37) non-randomly.

The groups were compared with each other and between the other

groups for body growth and obstructive symptoms.

Statistical analyses were made with Chisquare, Mann-Whitney-u,

wilcoxon, Mc Nemar, Kruskal Wallis, independent sample t test, and

paired sample t tests.

Results: Weight, height and body mass indexes of children in

operation group increased significantly (p<0,05) whereas weight and

body mass indexes of controls decreased (p<0,05), while the height of

them did not change.

Symptoms related to nutrition recovered in operation group while

those of controls got worse. These changes were statistically significant

(p<0,05).

Frequency of recurrent infections decreased significantly in both

groups (p<0,001)

Obstructive symptoms and nocturia in operation group recovered

significantly (p<0,05). Those of controls did not change, or increased

significantly.

78

Conclusion: It was observed that proper indication for tonsillectomy

and/or adenoidectomy helps recover the symptoms of growth, nutrition,

obstruction and NE.

Comment: Accordingly to the results of this study, body growth

retardation, nutrition problems, obstructive symptoms and NE caused by

chronic adenotonsillar hypertrophia and recurrent infections seem to

recover with tonsillectomy and/or adenoidectomy.

By the long- term follow up, the number of RE will be spontanaeus

decreased so that we think to wait the children who had RE but without

obstructive symptoms for operation 6 months- 1 year.

79

IX. KAYNAKLAR

1. Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsillar

disease. İn:Cummings CW. Pediatric Otolarygology Head &Neck

Surgery. USA: Mosby-Year Book 1998;12:188-215

2. Pratt LW. Infections of the lymphoid tissue. In:English GM,

English Otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott Company 1988;

Vol:3;27: 1-70

3. Ballenger JJ. Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.

Williams & Wilkins. 1996: 2;16 :220-227

4. Ömür M, Dadaş B. Tonsilla palatina. İçinde: Klinik Baş Boyun

Anatomisi, İstanbul:Ulusal Tıp Kitapevi, 1996:85-91

5. Naso and Oropharynx. In:Williams PL, Warwich R, Dyson M,

Bannister L.Gray’s Anatomy, Churchill Livingstone 1989; 8:1323-1328

6. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, Operative

Otolaryngology Head and Neck Surgery. USA:WB Saunders Company

1997; 22:186-198

7. Fiore MSH. Atlas of Human Histology. Libreria “El Ateneo”

Editorial Buenos Aires Argentina. Fifth edition. Philadelphia: Lea Febiger

1981:98-99

8. Paradise JL. Tonsillectomy and adenoidectomy. In:Bluestone

CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology, USA:WB Saunders

Company 1996;59:1054-1065

80

9. Joseph DJ,Templer J. Tonsillectomy and adenoidectomy. İn:

English GM, English Otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott

Company 1988. Vol:3;28;1-22

10. Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. İnfectious indications for

tonsillectomy. The Pediatric Clinics of North America 2003; 50:445-458

11. Kara CO. Tonsil-adenoid ve farenks enfeksiyonları. İçinde:

Koç C, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Güneş

yayıncılık. 2003; 825-833

12. Bailey BJ, Coffey AR. Pediatric and general otolaryngology.

İn:Bailey BJ, Atlas of Head & Neck Surgery Otolaryngology.

Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1996:5: 811-815

13. Drake-Lee A, Stokes M. A prospective study of the length of

stay of 150 children following tonsillectomy and /or adenoidectomy. Clin.

Otolaryngol 1998;23:491-495

14. Papakostas K, Moraitis D, Langaster J, Mc Cormik MS.

Depressive symptoms in children after tonsillectomy. İnternational of

Pediatric Otorhinolaryngology 2003; 67: 127-132

15. Postic WP, Shah UK. Nonsurgical and surgical management

of infants and children with obstructive sleep apnea syndrome.

Otolaryngologic Clinics of North America 1998;31:969-977

16. Willging JP, Wiatrak BJ. Harmonic scalpel tonsillectomy in

children:A randomized prospective study. Otolaryngology –Head and

Neck Surgery 2003; 128:318-325

81

17. Hibbert J. Tonsils and adenoids. In: Brown S, Graha W.Scott-

Brown’s Otolaryngology. London Butterworths, 1987: 368-383

18. Wolfensberger M, Haury JA, Linder T. Parent satisfaction 1

year after adenotonsillectomy of their children. Internatinal Journal of

Otorhinolaryngology 2000; 56:199-205

19. Maddern BR. Obstructive sleep disorders. In: Bluestone CD,

Stool SE, Kenna MA. Pedıatric Otolaryngology, USA: WB Saunders

Company 1996; 60:1067-1075

20. Zucconi M, Strambi LF, Pestalozza G, Tessitore E, Smirne S.

Habitual snoring and obstructive sleep apnea syndrome in chldren:

effects of early tonsil surgery. International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngology 1993; 26: 235-243

21. Goodman RS, Goodman M, Gootman N, Cohen H. Cardiac

and pulmonary failure secondary to adenotonsillar hypertrophy.

Presented at the Meeting of the Eastern Section, American

Laryngological, Rhinological and Otological Society 1976; 1367-1372

22. Sterni LM, Tunkel DE. Obstructive sleep apnea. İn:Cummings

CW. Pediatric Otolarygology Head & Neck Surgery. USA: Mosby-Year

Book 1998;13:216-228

23. Guilleminault C, Stoohs R. Chronic snoring and obstructive

sleep apnea syndrome in children. Lung 1990; 912-919

24. Jacobs IN, Teague W, Bland JW. Pulmonary vascular

complication of cronic airway obstruction in children. Arch Otolaryngol

Head Neck Surgery 1997; 123: 700-704

82

25. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and

adenoidectomy. Laryngoscope 2002; 112:6-10

26. Brown OE, Manning SC, Ridenour B. Cor pulmonale

secondary to tonsillar and adenoidal hypertrophy : management

considerations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology

1988; 16: 131-139

27. Yates DW. Adenotonsillar hypertrophy and cor pulmonale.

British Journal of Anestesia 1988; 61: 355-359

28. Mandel ME, Reynolds CF. Sleep disorders associated with

upper airway obstruction in children. Pediatric Clinics of North America

1981; 28: 897-903

29. Yılmaz MD, Hoşal AŞ ,Oğuz H ,Yordam N , Kaya S. The

effects of tonsillectomy and adenoidectomy on serum IGF-I and IGFBP3

levels in children. Laryngoscope 2002; 112: 922-925.

30. Hjalmas K. Nocturnal enuresis: Basic facts and new horizons.

Eur. Urol.33 (suppl.3) 1998: 53-57

31. Norgaard JP, Djurhuus JC. The pathophysiology of enuresis in

children and young adults. Clin. Pediatr 1993; 5-9

32. Üneri C, Tutkun SA, Şehitoğlu MA. Yukarı solunum yolu

obstruksiyonlu hastalarda enürezis nokturna. Türk ORL Arşivi 1991; 29:

49-51

33. Mesner AH. Evaluation of obstructive sleep apnea by

polisomnography prior to pediatric adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1999; 125: 353-357

83

34. Nieminen P, Tolonen U, Löppönen H, Löppönen T, Luotonen

J, Jokinen K. Snoring children:Factors predicting sleep apnea. Acta

Otolaryngol (Stockh) 1997; 529: 190-194

35. Nieminen P, Tolonen U, Löppenen H. Snoring and obstructive

sleep apnea in children: a 6 month follow-up surgery. Arch Otolaryngol.

Head Neck Surgery: 2000; 126; 4: 481-6

36. Erişen L, Obstrüktif uyku apnesi sendromu. İçinde: Çelik O,

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Tugut

Yayıncılık 2002, 3: 28; 964-984

37. Kara CO, Ergin H, Koçak G, Kılıç İ, Yurdakul M. Prevalence of

tonsillar hypertrophy and associated oropharyngeal symptoms in primary

school children in Denizli, Turkey . International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngology 2002; 66: 175-17

38. Rastad JA, Hultcrantz E, Melander H, Svanholm H. Body

growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy. International

Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1992; 24: 55-61

39. Egeli E, İnalkaç. E. Body growth in relation to tonsiller

enlargement. Auris Nasus Larynx 1997; 24: 299-301

40. Neyzi O, Günöz H. Büyüme- gelişme ve bozuklukları. İçinde:

Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi 1989: 55-115

41. Aksakoğlu G. Sağlıkta araştırma teknikleri ve analiz

yöntemleri.İzmir D.E.Ü. Rektörlük Matbaası 2001: 197

84

42. Özdamar K, SPSS ile Biyoistatistik. Eskişehir, Kaan kitapevi

1999: 280

43. Conlon BJ, Donnelly MJ, Mcshane DP. Improvements in

health and behaviour following childhood tonsillectomy: a parental

perspective at 1 year. International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngology 1997; 41: 155-161

44. Kaiser A. Results of tonsillectomy:a comparative study of 2200

tonsillectomized children with an equal number of controls. J. Am. Med.

Assoc.1930; 95: 837-847

45. Mawson SR, Adlington P, Evans M. Acontrolled study

evaluation of adenotonsillectomy in children. J. Laryngol. Otol. 1969; 81:

777-790

46. Roydhouse N. A controlled study of adenotonsillectomy.

Lancet 1969; 7627:931-932

47. Prim MP, Diego JI, Larrauri M, Diaz C, Sastre N , Gavilan J.

Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the

surgical waiting list. İnternatinonal Journal of Pediatric

otorhinolaryngology 2002; 65: 35-38

48. Konno A, Hoshuno T, Togawa K. Influence of upper airway

obstruction by enlarged tonsils and adenoid upon recurrent infectıon of

the lower airway in childhood. The Laringoscope 1980; 90: 1709-1716

49. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring apneic epizodes, and

nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 years old. Chest

1995; 107: 963-966

85

50. Potsic WP. Assessment and treatment of adenotonsillar

hypertrophy in children. American Journal of Otolaryngology 1992;

13:259-264

51. Harvey JMM, O’Callaghan MJ, Walles PD, Harrıs MA, Masters

İB. Six month follow-up of children with obstructive sleep apnea.

J. Pediatric Child Health 1999; 35:136-139

52. Smedje H,Broman JE,Hetta J.Parents’ reports of disturbed

sleep in 5-7 year –old Swedish children. Acta Pediatr 1999; 88: 858-865

53. Ali NJ, Pitson D, Stradling JR. Natural history snoring and

related behavior problems between the ages of 4 and 7 years. Archives

of Disease in Childhood 1994; 71: 74-76

54. Richardson MA, Seid AB, Cotton RT, Benton C, Kramer M.

Evaluation of tonsils and adenoids in sleep apnea syndrome. The

Laryngoscope 1980; 90: 1106-1109

55. Brodsky L, Moore L, Stanievich JF. A comparison of tonsillar

size and oropharyngeal dimensions in children with obstructive

adenotonsiller hypertrophy. International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngology 1987; 13: 149-156

56. Sculerati N. Clinical opinion: preoperative sleep studies. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:357

57. Coleman JA. The diagnosis of OSAS and UARS in

children:trying to relieve the frustration. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg 1999; 125: 356-357

86

58. Conlon BJ, Donnelly MJ, Mcshane DP. Tonsillitis,

tonsillectomy and weight disturbance. International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngology 1997; 42: 17-23

59. Williams EF, Woo P, Miller R, Kellman RM. The effects of

adenotonsillectomi on growth in young children. Otolaryngol Head Neck

Surgery.1991; 104: 509-516

60. Postma DS, Folsom F. The case for an out patients ‘approach‘

for all pediatrıc tonsillectomies and/or adenoidectomies: A 4 –year

review of 1419 cases at a community hospital. Otolaryngol Heat Neck

Surg 2002; 127: 101-108

61. Li AM, Wong E, Kew J, Hui S, Fok TF. Use of tonsil size in the

evaluation of obstructive sleep apnea. Arch Dis Child 2002; 87: 156-159

62. Owen GO, Canter RJ, Robınson A. Snoring, apnoea and ENT

symptoms in the pediatric community. Clinical Otolaringology 1996; 21:

130-134

63. Corbo GM, Fuctarelli F, Foresi A, Benedetto E. Snoring in

children: association with respiratoy symptoms and passive smoking.

BMJ 299, 1989: 1491-1494

64. Teculescu DB, Caillier I, Perrin P, Rebstock E, Rauch A.

snoring in French preschool children. Peditr. Pulmono.1992: 13;239-244

65. Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, Wiliams P, Freeland A.

Effect of adenotonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance

and symptoms in snoring children. Lancet 1990, 335: 249-253

87

66. Someren VH, Hibbert J, Stothers JK,Kyme MC, Morrison GAJ.

İdendification of hypoxaemia in children. Lancet, 1990: 15; 263-271

67. Owen GO. Snoring and overnight pulse oximetriy in children.

Masterof Surgery Thesis . University of Bath.1993; 320

68. Çinar U, Vural C, Çakır B, Topuz E, Karaman Mİ, Turgut S.

Nocturnal enuresis and upper airway obstruction. International Journal of

Pediatric Otorhinolaryngology 2001; 59: 115-118

69. Weider DJ, Hauri PJ. Nocturnal enuresis in children with upper

airway obstruction. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology

1985; 9: 173-182

70. Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in

children with upper airway obstruction. Otolaryngol head and neck

surgery 1991; 105: 427-432

71. Ulfberg J, Thuman R. A non-urologic cause of nocturia and

enuresis – obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Scand J Urol

Nephro 1996; 30: 135-137

88