View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Zaparcie i biegunka - czy można je skutecznie leczyć?
Anna Pietrzak,
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP
Klinika Gastroenterologii onkologicznej COI
Najczęstszy „problem zdrowotny”
• 72 letnia pacjentka
• Od kilku lat
- nawracające bóle w lewym dole biodrowym
- epizody stanów podgorączkowych
- zaburzony rytm wypróżnień: zaparcie i biegunka
- opór w rzucie esicy
• Badania laboratoryjne i USG – bez istotnych odchyleń
Co podejrzewamy?
Badania dodatkowe
Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa
• „Map potrzeb zdrowotnych” – MZ 2014 r. (objawowe)
- zapadalność: 116,7/100 tys.
- chorobowość: 543,6/100 tys.
• Program Badań Przesiewowych (COI) – dane niepublikowane
• Rozpoznanie endoskopowe (50-64 r.ż.)
- 2000 r.: 10%
- 2017 r.: 22,5% (+125%)
• ONChU w PBP COI (2017 r.): 5,7% wszystkich rozpoznań uchyłków
- zmienny rytm wypróżnień > wzdęcie > ból
- 96% > 1 objaw
Uchyłkowatość, ONChU i zapalenie w Polsce
NFZ JGP, Mapy potrzeb zdrowotnych (MZ), Tursi, Pietrzak DDW 2018
Hospitalizacje z powodu choroby uchyłkowej
% rozpoznań choroby uchyłkowej względem wszystkich hospitalizacji z powodu chorób jamy brzusznej
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
choroba uchyłkowa nowotwory narządów trawiennych (D)
+67,3% +146,4%
+150%
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
leczenie zachowawcze łączna liczba hospitalizacji
Liczba hospitalizacji z powodu zapalenia uchyłków
zmiany w mikrobiocie jelitowej
niepowikłane (przewlekłe)
zapalenie
nieprawidłowa motoryka jelit
nadwrażliwość trzewna
Choroba uchyłkowa
Dlaczego choroba uchyłkowa jest przewlekła?
grupa kontrolna zapalenie ONChU
Pressure threshold to first reported pain
HV DDA DDS0
10
20
30
40
50
Pre
ssu
re m
mH
g
grupa kontrolna uchyłkowatość
bezobjawowa ONChU
Ciś
nie
nie
(mm
Hg)
Wartość ciśnienia przy pierwszym zgłoszonym bólu
grupa kontrolna zapalenie ONChU
• adhezja i agregacja • wirulencja • translokacja • produkcja: • cytokin, IL 6, TNFα, NFκβ
Nowy koncept – mikrobiota jako „mikro”organizm
eubioza = fizjologiczna różnorodność
zróżnicowanie dominacja
komunikacja między sobą „quorum sensing”
komunikacja z gospodarzem
czucie: fizykochemiczne
metaboliczne mechaniczne
liczebność
ilościowo – jakościowe zaburzenia równowagi mikrobioty
dysbioza
przerost zanik zmiana
Kryteria Rzymskie IV zaburzenia czynnościowe =
zaburzenia interakcji osi mózg-jelito-mikrobiota
zespół jelita drażliwego zaparcie czynnościowe biegunka czynnościowa wzdęcie czynnościowe
• Analiza retrospektywna, średni czas obserwacji 6,3 roku
• Pacjenci po przebytym zapaleniu uchyłków v.s grupa kontrolna
• 2204 osoby (1:1)
• Zespół jelita drażliwego: 4,7 x częściej (1,6-14; p <0,006)
• Inne zaburzenia czynnościowe: 2,4 x częściej (1,6-3,6; <0,001)
• Zaburzenia nastroju: 2,2 x częściej (1,4-3,5; p <0,001)
• Zapalenie uchyłków predysponuje do przewlekłych zaburzeń osi mózg – jelito – mikrobiota
• Nowy typ IBS: pozapalny „uchyłkowy” zespół jelita drażliwego
Zespół nakładania IBS/ONChU czy powikłanie zapalenia?
Cohen E i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2013,
Dysbioza – SIBO a IBS
Badanie Typ
weryfikacji
Badani Kontrola Skuteczność ATB
IBS (os.) % SIBO % SIBO Normalizacja BT p
Galatola, 1991 P XBT 109 56+29 0 - -
Pimentel, 2000 P LHBT 202 78 nie bad. 48% <0,001
Pimentel, 2003 R-DB-PCT LHBT 111 84 20 75% <0,0001
Parodi, 2009 P GBT 130 16 3 71% <0,001
Ford, 2009 SR-meta 12 bad
L/GBT 1921 31-54 OR 3,45-4,7 - -
Posserud, 2007 P >105 162 4-43 4 - -
Franco, 2015 R (Mayo) >105 1296 26-33 34-48% 0,0001
X – ksyloza, LH – laktuloza, G- glukoza; BT – test oddechowy 3567
Leczenie biegunki w chorobie uchyłkowej, IBS i SIBO
Różne postaci choroby uchyłkowej - leczenie
• Cele:
- opanowanie dolegliwości
- opanowanie mikrozapalenia
- zapobieganie nawrotom
- ograniczenie powikłań
• Rifaksymina (2x400 mg/doba przez 7 dni co miesiąc do 24 m-cy) NNT 3
• Błonnik rozpuszczalny fermentujący do kwasu masłowego w okrężnicy
Bianchi M. et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 902-910, Pietrzak A i wsp. Polski Konsensus, 2015
ONChU pierwszy epizod - leczenie
Moniuszko A. i wsp. Gastroenterol Rev 2017
Główny problem = dolegliwości Główny cel – opanowanie dolegliwości
Wstęp – 3 cykle = 2x 2 tabl przez 7 dni co miesiąc – 3 m-ce
Badanie retrospektywne (142 osoby) 3 cykle rifaksyminy Istotna statystycznie poprawa po I cyklu (z 1,7 pkt do 0,8 pkt) ↓2x Zmniejszenie nasilenia objawów po trzech cyklach (do 0,3 pkt) ↓5,7x 75% pacjentów - bez objawów (4% przed leczeniem)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m-ce
7 dni 7 dni 7 dni
ONChU kolejny epizod - leczenie
Główny problem = nawrotowość Główny cel – zapobieganie nawrotom
Wstęp – 6 cykli = 2x2 tabl przez 7 dni co miesiąc przez 6 m-cy
1,8
0,9
0,5
0,2
2,4
1,1
0,5
0,2
2,1
1,0
0,4
0,2
1,0
0,4 0,2
0,1
1,4
0,7
0,5 0,3
0,9
0,4
0,3 0,2
2,4
1,3
0,8
0,4
0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,51,61,71,81,92,02,12,22,32,42,52,62,72,82,93,0
Włączenie Xifaxanu Po 2 cyklu Po 4 cyklu Po 6 cykluWszystkie objawy łącznie Ból Tkliwość brzuszna Biegunka
Zaparcia Oba naprzemiennie Wzdęcia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m-ce
7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni
Pietrzak i wsp w publikacji
ONChU po powikłanym zapaleniu - leczenie
Główny problem = ciężkość objawów Główny cel – zapobieganie powikłaniom
Wstęp – 12 cykli
Banasiewicz i wsp. PPCh 2017
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m-ce
7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni 7 dni
Antybiotyki w niepowikłanym zapaleniu – A.D. 2018
• Przegląd systematyczny i metaanaliza
• 8 badań, 2469 pacjentów
• Definicja niepowikłanego zapalenia:
- weryfikacja CT
- pogrubienie ściany, zatarcie okolicznej tkanki tłuszczowej
- bez ropnia (>5 cm), przetoki, perforacji
• Ocena częstości wyleczeń, powikłań i nawrotów u pacjentów leczonych i nie leczonych ogólnoustrojowymi antybiotykami
• Odsetki porównywalne w obu grupach
• Wydłużenie czasu hospitalizacji w grupie leczonej antybiotykami
Mocanu V. i wsp. Am J Surg 2018
W niepowikłanym zapaleniu (i chorobie uchyłkowej) antybiotyki ogólne nie mają zastosowania
Rifaksymina v.s. mesalazyna w zapobieganiu nawrotom zapalenia uchyłków
• Badanie retrospektywne
• 124 pacjentów
• Rifaksymina 800 mg/d lub mesalazyna 2,4 g/d
16,9% ryzyka nawrotu
9,7% (7 pts) – Xifaxan (Δ 42%)
26,9% (14 pts) – Mesalazyna
p = 0,015
Festa V. i wsp. Eur Rev Med. Pharmacol Sci 2017
„Dys”-IBS - strategie terapeutyczne
* R-DB CT Rome Consortium 2016, AGA Guidelines 2014
Zaklasyfikowanie do odpowiedniej podgrupy
IBS-D „postać biegunkowa”
Rifaksymina* Probiotyki* Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne Zapierające Antagoniści 5HT3
IBS-M „postać mieszana”
Rifaksymina Probiotyki Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne
IBS-C „postać zaparciowa”
Rifaksymina Probiotyki Spazmolityki Antydepresanty Terapie alternatywne Przeczyszczające Agoniści 5HT4 Aktywatory kanałów Cl
Postępowanie w IBS
Postępowanie EBM NNT
Dieta (60% pacjentów kojarzy objawy z pokarmami) Nie ?
Włókna pokarmowe Nie
Leki przeczyszczające Tak
Leki rozkurczowe (w tym olejek miętowy) Tak 7/5/3
Leki przeciwbiegunkowe (w tym agonista 5HT4) Tak 5HT4 17
Rifaksymina (Xifaxan) Tak 11
Probiotyki (Lacidobacillus plantarum 299v) Tak 4
Leki przeciwdepresyjne (BDA, TLPS, SSRI) Tak AGA nie
Inne leki psychiatryczne (wenlafaksyna, mianseryna, mitrazapina, sulpiryd) Tak
Metody niekonwencjonalne (zioła, akupunktura, hipnoza) Tak
Leczenie psychologiczne Tak 2,5-4
Wysiłek fizyczny Tak ACG Guidelines 2014, AGA Guidelines 2014, Rekomendacje Polskie 2008
Pacjent z objawami sugerującymi SIBO
Objawy alarmowe Dalsza diagnostyka
Leczenie choroby podstawowej Leczenie żywieniowe
Rifaksymina (1200-1600 mg) 10-14 dni cyklicznie
cholestyramina, prokinetyki, probiotyki
Suplementacja witamin
± Metronidazol Cefalosporyna Norfloksacyna
Amoksycylina z klawulanianem
„Dys”-SIBO - strategia terapeutyczna
*pozbawiona działań ubocznych antybiotyków ogólnoustrojowych przy dobrej skuteczności (82%)
Inne przyczyny biegunki u osób 65+
• Typowe: - zakażenie C.difficile (nie tylko po antybiotykach) - niedokrwienie - leki - mikroskopowe zapalenie jelit • Należy pamiętać - choroba trzewna - nieswoiste choroby zapalne jelit - popromienne zapalenie - powikłania operacji brzusznych - chologenna (po cholecystektomii) • Rzadkie - alergie pokarmowe (w tym nieceliakalna nadwrażliwość na gluten)
Zaparcie - wypróżnienie warte miliony
Zaparcie - podział ważny klinicznie
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013
okoliczności pojawienia się objawów czas trwania choroby współistniejące/leki
wtórne idiopatyczne
ch. jelita metaboliczne neurologiczne
zwężenie rak przetoka zapalenie
cukrzyca tarczyca ↑ Ca
ch.Parkinsona depresja uszkodzenie rdzenia
czynnościowe zwolniony pasaż
dyssynergia
Lecz albo badaj czy lecz i badaj?
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013
wywiady badanie przedmiotowe
ocena pod kątem przyczyn metabolicznych i organicznych
morfologia
leczenie empiryczne błonnik rozpuszczalny i makrogole
Wykluczenie poważnych chorób wymagających pilnego działania
Niezależnie od: - spodziewanego rozpoznania - dalszego postępowania
Jedyne konieczne postępowanie
najczęściej leczenie zaparcia niezależnie od przyczyny jest objawowe
Strategie diagnostyczne
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013; Nelson, Gut 2017
manometria test wydalania balonu +/- test ze znacznikami
leczenie empiryczne nieskuteczne
nieprawidłowe bez wniosków
defekacja dyssynergiczna
defekografia (MR)
- +
prawidłowe
test ze znacznikami
+
czynnościowe wolny pasaż
-
98% zdrowych ludzi
54% zaparcie
czynnościowe
77% dyssynergia
Postępowanie niefarmakologiczne
• Odpowiednia podaż płynów -> brak dowodów na działanie „dodatkowego” nawodnienia
• Umiarkowana aktywność fizyczna (20-60 min; 3-5 razy w tygodniu) -> zmniejsza objawy i poprawia jakość życia
• Probiotyki -> brak jednoznacznych dowodów
• Błonnik -> jedynie rozpuszczalny (!): owoce, warzywa, babka płesznik (psyllium), jajowata (ispagul), fibraxine; nie: otręby, ziarna
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013
Leki „pierwszego wyboru” wg AGA
1. Leki osmotyczne – regularnie „przewlekle”:
- makrogole (glikol polietylenowy – PEG)
bezpieczne (w badaniach nawet 24 m-ce leczenia)
- sole magnezu
niesmaczne, istotne działania niepożądane, p/wskazane w leczeniu przewlekłym
- laktuloza
słabsze działanie niż PEG, więcej działań niepożądanych
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013
Leki „drugiego wyboru” wg AGA
2. Stymulanty – doraźnie „ratunkowo”:
- bisakodyl
istotne działania niepożądane (hipokaliemia!)
- czopki glicerynowe ok. 30 min po śniadaniu (odruch żołądkowo-okrężniczy)
- antranoidy
mieszanki roślinne (rzewień, senes, kruszyna)
- gdy brak wypróżnienia > 2 dni
AGA Guidelines, Gastroenterology ,2013
Dowody naukowe na skuteczność leków
Remes-Troche J DDW 2015, Tian H UEGW 2017, Ron Y, neurogastroenterol Motil 2015
21 RCT - 9189 pacjentów - ocena wszystkich dostępnych leków w tym velusetrag, elobixibat - nie stwierdzono przewagi któregokolwiek z leków (bisakodyl)!
„Vibrantgastro” Kapsułka wibrująca
Zaparcie i biegunka można je skutecznie leczyć (makrogole/rifaksymina)
choroby przewlekłe - nie można wyleczyć = konieczna terapia cykliczna
Operacje zapalenia uchyłków
Mapy potrzeb zdrowotnych (MZ), NFZ
0
200
400
600
800
1000
1200
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2016
powikłane niepowikłane operacje ogółem
brak danych F31.A 2015
+48,5%
+61,5%
+93,6%
Dane w liczbach
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
% pt operowanych
% op nagłych ze wszystkich hosp
% operacji nagłych ze wszystkich op
-34,5%
-21,4%
-16,6%
Dane odsetkowe
Zmiany mikrobioty (eubioza ≠ dysbioza)
Cryan J i wsp. Nature reviews 2012
• Współzawodnictwo o składniki pokarmowe, substancje wzrostowe = niedobory
• Konwersja cukrów w produkty fermentacji = wzdęcie
• Produkcja substancji wzrostowych (polisacharydy, witaminy) dla innych bakterii = rozrost bakteryjny (SIBO)
• Produkcja bakteriocyn (białka toksyczne wytwarzane przez bakterie zdolne do zahamowania wzrostu lub zabicia organizmów pokrewnych, kodowane przez plazmidy bakteriocynogenne oraz DNA chromosomalne) = zapalenie, objawy ogólne (zespół nieszczelnego jelita)
• Współzawodnictwo o wiązanie z enterocytem = nietolerancje pokarmowe
• Zmiany bariery jelitowej = zapalenie (↓ odporności na kolonizację)
• Stymulacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej = alergie
Postępowanie w IBS
Postępowanie EBM NNT
Dieta (60% pacjentów kojarzy objawy z pokarmami) Nie
Włókna pokarmowe Nie
Leki przeczyszczające Tak
Leki rozkurczowe (w tym olejek miętowy) Tak 7/5/3
Leki przeciwbiegunkowe (w tym agonista 5HT4) Tak 5HT4 17
Rifaksymina (Xifaxan) Tak 11
Probiotyki (Lacidobacillus plantarum 299v) Tak 4
Leki przeciwdepresyjne (BDA, TLPS, SSRI) Tak SSRI 5/4/4
Inne leki psychiatryczne (wenlafaksyna, mianseryna, mitrazapina, sulpiryd) Tak
Metody niekonwencjonalne (zioła, akupunktura, hipnoza) Tak
Leczenie psychologiczne Tak 2,5-4
Wysiłek fizyczny Tak ACG Guidelines 2014, AGA Guidelines 2014, Rekomendacje Polskie 2008
Recommended