Guias AHA 2013 falla cardiaca

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Santiago Giraldo RamírezResidente de Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Definición

Definición

• Falla cardiaca(HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección(FE)

• Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos.

Definición

• En la mayoría de los pacientes la disfunción sistólica y diastólica coexiste

• LA FE es considerada importante por:– Diferencias en pronóstico, respuesta a terapia– Mayoría de ensayos clínicos están basados en la FE

• Porque otras técnicas pueden indicar disfunción sistólica en pacientes con FE preservada, se prefiere usar los de Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF) y Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)

Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)

• La mitad de los pacientes tienen crecimiento del ventrículo izquierdo(VI)

• RCT en HFrEF han ingresado pacientes con FE ≤35% o ≤40%

• HFrEF se define entonces como el diagnóstico clínico de Falla cardiaca(HF) y una FE ≤40%

Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF)

• En estudios de HF, la prevalencia es del 50% (40% - 71%) • Generalmente son mujeres, ancianas, HTA• Obesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus(DM) y

fibrilación auricular(FA) son altamente prevalentes.• Aquellos con FE entre 40% - 50% son un grupo intermedio• Criterios propuestos para definir el síndrome

(a) Signos y síntomas de HF(b) Evidencia de FE preservada o normal(c) Evidencia de disfunción diastólica

N Engl J Med 2003;348:2007-18.

N Engl J Med 2004;351:1097-105.

Clasificación

Lancet 2009; 373: 941–55

N Engl J Med 2010;362:228-38

Epidemiología

Epidemiología

• El riesgo, a lo largo de la vida, de desarrollar HF para un Norteamericano ≥40 años es del 20%

• En Estados Unidos(USA) se diagnostican > 650,000 casos nuevos de HF anuales

• Incidencia aumenta con la edad– 65 - 69 años: 20/1,000:– >85 años: >80/1,000

• HFrEF y HFpEF representa aproximadamente 50% de la carga de la enfermedad.

Alta hospitalarias con diagnóstico de HF(USA)

Circulation. 2013;127:e6-e245

Circulation. 2013;127:e6-e245

Mortalidad

• Sobrevida ha mejorado• Mortalidad absoluta sigue siendo alta• Mortalidad a los 5 años del diagnóstico es del 50% • Datos del estudio ARIC

• The Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC)• Cohorte poblacional de 4 Condados en USA (1987 - 2002). • Estudio sobre enfermedad cardiovascular y sus factores de

riesgo en personas 45 - 65 años• Cohorte del ARIC (n = 15,792)

Am J Cardiol 2008;101:1016–1022

Am J Cardiol 2008;101:1016–1022

Hospitalizaciones

• HF es el diagnóstico en >1 millón de hospitalizaciones anuales

• Pacientes hospitalizados por HF están en riesgo de rehospitalización por todas las causas

• Tasas de rehospitalización a 1 mes del 25%• El total del costo de HF excede $40 billones anuales,

la mitad de estos en costos de hospitalización

Factores de Riesgo• HTA:– Factor único modificable más importante– >25% de Norteamericanos son hipertensos– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%

• DM– Aumento el riesgo de falla– Afecta descenlaces

• Síndrome metabólico– > 20% de los > 20 años – > 40% de los > 40 años

• Enfermedad ateroesclerótica

HTA(USA)

Circulation. 2013;127:e6-e245

Prevalencia de DM(USA)

Circulation. 2013;127:e6-e245

Causas de falla cardiaca

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiomiopatías dilatadas• Endocrinológicas

– Cardiomiopatía diabética– Acromegalia– Obesidad– Enfermerdad tiroidea

• Tóxicos– Cardiomiopatía por alcohol– Cardiomiopatía por cocaína– Cardiotoxicidad por

antineoplásicos• Taquicardiomiopatía• Miocarditis

• Takotsubo• Amilodosis• Sarcoidosis cardiaca• Cardiomiopatía por sobrecarga

de hierro• Cardiomiopatía periparto• Enfermedades del tejido

conectivo• Miocarditis de hipersensibilidad• Miocarditis

– Virales– Chagas– VIH

Cardiomiopatía dilatada(DCM)

• Se caracteriza por dilatación ventricular y depresión en contractilidad miocárdica en ausencia de enfermedad valvular o HTA

• En USA 36 casos/100,000 • En la mayoría de RCT de HF, representa 30% - 40%

de los pacientes ingresados• Afroamericanos tienen 3 veces el riesgo de

desarrollar DCM(vs blancos)

Cardiomiopatía dilatada(DCM)

• Cardiomiopatías familiares– Definido como 2 familiares cercanos que cumplen

criterios para DCM idiopática– Entre 20% - 35% de los pacientes con DCM

idiopática tiene cardiomiopatía familiar

Cardiomiopatía dilatada(DCM)

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiomiopatía por obesidad– Cardiomiopatía debida totalmente a obesidad– Mecanismo exacto incierto, aumento en tejido

adiposo lleva a aumento en volumen sanguíneo– Lesión en miocitos inducida por lipotoxicidad,

acumulación de lípidos intramiocárdicos– Aumenta GC y PA

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiomiopatía diabética– DM es factor de riesgo para HF– Independiende de edad, HTA, obesidad,

dislipidemia o enfermedad coronaria– Evitar tiazolidinedionas

J Am Coll Cardiol 2009;54:422–8

Otras causas de falla cardiaca

• Enfermedades tiroideas– Hipertiroidismo• Frecuentemente ocurre por taquicardia sinusal

persistente o por FA

– Hipotiroidismso:• Bajo GC por la bradicardia, disminución en presiones de

llenado ventricular, disminución en contractilidad miocárdica

N Engl J Med. 2001;344:501-9

N Engl J Med. 2001;344:501-9

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiotoxicidad– Miocardiopatía por alcohol• Disfunción biventricular y dilatación• Hombres 30 – 50 años, con un consumo pesado > 10 y• Riesgo aumenta con > 90 g qd durante > 5 años

– Cardiomiopatía por cocaína• Uso a largo plazo puede causa CMP dilatada• Disfunción ventricular izquierda reportada en 4 – 18%

pacientes con consumo asintomático

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiotoxicidad– Antineoplásicos• Antraciclinas• Traztuzumab• Altas dosis de ciclofosfamida• Quelantes de hierro pueden prevenir formación de ROS

y son cardioprotectores

Evaluación

• Emplearon datos del ADHERE(Acute Decompensated Heart Failure National Registry)

• Desarrolaron un modelo de estratificación del riesgo• Datos de 263 hospitales en USA

JAMA. 2005;293:572-580

JAMA. 2005;293:572-580

BNP

• BNP o proBNP se generan en múltiples contextos, en especial por estrés mecánico miocárdico

• Útiles para soportar el diagnóstico de HF o para excluirlo

• Cobra especial valor cuando la etiología de la disnea es incierta

• Hay mútiples causas que explican su elevación

BNP

• BNP y NT-proBNP mejoran con el tratamiento de HF• Se ha estudiado el cuidado guiado según niveles de

BNP – proBNP• Resultados han sido inconsistentes

• Metanálisis• Estudios realizados entre 1996-2009 • Selección de estudios– RCT– Pacientes con HF crónica estable– Uso de BNP – NTproBNP para guiar tratamiento– Desenlace mortalidad

Am Heart J 2009;158:422-30

Am Heart J 2009;158:422-30

Am Heart J 2009;158:422-30

• Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) • Julio 2002 - Mayo 2007• 1212 pacientes con FE ≤ 35% susceptibles de CABG

– Terapia médica(602 pacientes) vs CABG (610 pacientes)

• Desenlace primario:– Muerte por todas las causas

• Desenlace secundario:– Muerte cardiovascular o muerte cualquier causa + hospitalización por

causas cardiovasculares

N Engl J Med 2011;364:1607-16

N Engl J Med 2011;364:1607-16

Tratamiento

N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Estadío A

• Tratamiento de HTA a largo plazo disminuye la incidencia de HF en 50%

• Diuréticos, IECAS, ARAII y betabloqueadores han mostrado ser efectivos en disminuir la progresión a HF

• Pacientes con Hb1Ac >10.5% tienen 4 x aumento en riesgo de HF(vs Hb1Ac <6.5% )

Estadío B

Falla cardiaca estadío B

• El riesgo a 5 años de desarrollar HF es de 7%(hombres) y 12%(mujeres), para >70 años el riesgo es 22% y 25% respectivamente

• Evidencia actual soporta uso de IECAS (y en menor grado de evidencia) betabloqueadores en pacientes asintomáticos con HFrEF para mejorar sobrevida

• Studies Of Left Ventricular Disfunction(SOLVD)• Pacientes con FE ≤ 35% asintomáticos• Estudio RCT – doble ciego• Intervención– Enalapril 2,5 mg qd(hasta 10 mg bid) vs Placebo

• Seguimiento por 37 meses

N Engl J Med. 1992;327:685-91

N Engl J Med. 1992;327:685-91

• Seguimiento de los datos en 6784 /6797 participantes (99·8%)

• Seguimiento a los pacientes que habían recibido enalapril por 3,2 años

• Duración media de seguimiento 11·2 años(IQR 10·3–12·1)

Lancet 2003; 361: 1843–48

Lancet 2003; 361: 1843–48

• RCT, controlado por placebo• Pacientes 3 – 21 días posMI + FE ≤40%• Carvedilol 6·25 mg qd (hasta 25 mg bid) vs placebo• Desenlace: Mortalidad por todas las causas

Lancet 2001; 357: 1385–90

Lancet 2001; 357: 1385–90

• Pacientes > 40 días posIM + FE ≤ 30%• RCT 3:2• ICD(742 pacientes) vs terapia médica(490 pacientes)• Desenlace: Mortalidad por todas las causas

N Engl J Med 2002;346:877-83

N Engl J Med 2002;346:877-83

Estadío C

• RCT• Pacientes con HF con FE > 40% NYHA II – IV• Candesartán 32 mg qd vs placebo• Desenlace primario muerte cardiovascular u

hospitalización por HF

Lancet. 2003;362:777-81.

Lancet. 2003;362:777-81.

Estadío D

Falla cardiaca avanzada

Paciente hospitalizado

• RCT• HF aguda descompensada• Intervención:– Titulación de diurético(94) vs UF(94)

• Desenlace: Cambio en Cr

N Engl J Med 2012;367:2296-304.