Introduction to community medicine @ Ramathibodi, Mahidol University

ความจรงทนาสนใจอยางหนงคอ อาชพแพทยทพวกเรา นศพ เลอกจะพาเราไปอยในวงวนแหงความซบซอนของบรการสขภาพ เมอคานงถงขอเทจจรง ดงตวอยางตอไปน

• หตถการตงแตการทาแผลเลกๆนอยๆ ไปจนถงการผาตดใหญ จานวนรวมกนราวสพนชนด

• ยาหกพนรายการ

• แมวาวธการเยยวยาคนไขมากมายขนาดนน แตยงปรากฏวาเฉพาะในสหรฐอเมรกา รอยละสสบคนไขหลอดเลอดหวใจไดรบการรกษาไมครบถวน เชนเดยวกบคนไขปอดบวมอกรอยละ 60 แตละป คนไขอเมรกนสองลานคนนอนรพ.แลวตดเชอเปนของแถม เพราะใครบางคนลมลางมอ

1

ทหนงในรพ.ซงเกดการตดเชอมากคอในหองไอซย ทนทกๆวนคนไขแตละรายไดรบการดแลนานาชนดเกอบ 180 ครง แมวาเปนประโยชนแกคนไข ในดานตรงกนขาม การดแลเหลานคอความเสยง และอาจลงเอยดวย....การตดเชอ อยางเชน

ทกๆหนงพนวนของการคาสายสวนหลอดเลอด(catheter) เกดการตดเชอในกระแสเลอด 2-5 ครง คดเปนจานวนปละแปดหมนราย โดยสองหมนแปดพนรายเสยชวต

คาใชจายเพอสกบการตดเชอชนดนคดเปนมลคาปละ 2.3พนลานดอลลาร หรอเกอบครงหนงของรายจายสขภาพสาหรบคนไทยถอบตรทองสสบแปดลานคนในแตละป

2

หลายคนอาจรสกทง เมอทราบความจรงวา การตดเชอในกระแสเลอดดงกลาว ปองกนไดดวยวธการงายๆ หาขนตอนตลอดกระบวนการสวนคาcatheterเขาหลอดเลอด

ทแปลกแตจรงคอ กอนหนาการใช checklistใหพยาบาลคอยเฝาระวงและเตอนแพทยขณะทาการสวนคา catheter แพทยมกพลาดในขนตอนใดหรอหลายขนตอนจงลงเอยดวยการตดเชอ และทผานมาแพทยกไมรตววาทาพลาด

3

ภายหลงทดลองใชchecklist ปรากฎวาการตดเชอหายไปเกอบจะทนท และคงอยเชนนอยางนอยปครงตลอดเวลาการทดลอง

checklistเปนตวอยางการแกปญหาดวยวธการงายๆในระบบซบซอน หรออาจเรยกวา “สงสดคนสสามญ”

สงท checklist ทาคอ การยกระดบการสอสารภายในทมดแลคนไข นาไปสพฤตกรรมใหมคอ การสวน catheterโดยปลอดเชอทกขนตอน การสอสารดวยchecklistไมไดเกดโดยบงเอญ แตเปนผลจากความรเรมของนพ.Pronovost โดยอาศยการสงเกตกระบวนการสวนคา catheter แลวพบความผดพลาดแบบไมจงใจ จงชกชวนแพทยและพยาบาลใหชวยกนคดหาทางออก เลยไดchecklist

ทนาสนใจมากคอ การปองกนปญหาตดเชอกระแสเลอดทเลามาน เปนตวอยางของการเรยนรและปรบตวอยางเปนไปเอง(self organizing)ของทมงานในหองไอซย ไมไดเกดจากการสงการ(command+control) หรอจางวานใดๆ(financial contract)

นวตกรรมทกลาวมาน เปนหนงในนวตกรรมมากมายในประวตศาสตรการพฒนาบรการสขภาพ เชนเดยวกบ การคนพบ....

• ผงเกลอแรรกษาภาวะขาดนารนแรงในเดกอจจาระรวงรายแรง โดย นพ. David Nalin เมอ 50 ปกอน ซงตงตนจากการสงเกตพบชาวบานดแลเดกอจจาระรวงรายแรง ดวยการปอนนาขาว หรอโจกปนเกลอ สมดงคากลาววา “คนไขและชาวบานคอครแพทย” ขนกบวธมอง

• การลางมอกอนทาคลอดเพอปองกนการตดเชอระหวางการคลอด โดย นพ. Ignaz Semmelweis เมอ 170 ปกอน แตเรองเศราในรายนคอ ขอแนะนาใหแพทยพยาบาลลางมอกอนทาคลอดไมไดรบการยอมรบเหมอนเรองchecklist แถม Ignaz ยงตกเปนเหยอของการดถกเหยยดหยามจากบคคลในวงการแพทยเวลานนจนในทสดเปนบา เขาใจวา แนวคดของ Ignaz ลายคเกนในเวลานนซงยงไมมความรใดๆเกยวกบเชอโรคกบการตดเชอ

4

เหตการณในไอซย คอภาพยอยในภาพใหญของระบบบรการสขภาพในสหรฐฯ ซงมรายจายปหนงๆ 1259ลานลานดอลลาร (20 เทาของงบประมาณประจาป2557ของรฐบาลไทย)

เมอแจกแจงยอยตามสดสวนคนอเมรกน พบวา

- ครงหนงของยอดรวมรายจายทงหมดมาจากคนเพยง รอยละ 5

- คนเพยงรอยละ1 กอใหเกดรายจายสขภาพเกนรอยละ20ของทงหมด

โปรดสงเกตวา ชวงเวลาในชวตของคนสองกลมนมกเปนชวงปลายทเหลออย กลาวในอกนย มนคอหวงเวลาแหงการดนรนหนความตาย ซงจานวนมากมกไมรอด แตทคอนขางแนนอนคอ สนเปลองคาใชจายมหาศาล

สาหรบคนทขาดหลกประกนสขภาพ ภาระรายจายนมกนาไปสการลมลายทางเศรษฐกจของครอบครว จงมชอเรยกความเจบปวยลกษณะน วา catastrophic illnesses

5

เหนตวเลขรายจายสขภาพของสหรฐฯ เชนนน ทาใหอดถามไมไดวา ถาเปรยบกบตวเลขของประเทศอนจะเจออะไร

ระบบบรการสขภาพของสหรฐฯอนเปนตนแบบของหลายประเทศทวโลก กลบใชจายเปลองทสดในโลก นนคอ จายเพอสขภาพอยางนอยรอยละ 17ของผลผลตมวลรวมประชาชาต(GDP) แตยดอายคนอเมรกนไดเพยง 5 ใน 30 ป

เรองแปลกแตจรงคอ อายยนยาวอก 25ปของคนอเมรกน ไมไดเปนผลจากบรการสขภาพ หากเปนผลจากการจดการสาเหตของสาเหตแหงความเจบปวย เชน อาหารเพยงพอ นาดมสะอาด ระบบทอระบายนา การกาจดขยะ ถนนและยานยนตอนปลอดภย ฯลฯ

ในบานเรา เพยง 1ใน3ของคนตายปละกวาสองหมนคน จากอบตเหตจราจรมาตายทรพ. ทเหลอ 1ใน3ตายคาท อก 1ใน3ตายระหวางทาง หรอภายใน 48ชวโมงหลงการบาดเจบ จงไมแปลกทสถตของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช)บนทกวาระหวาง 2547-55 ผบาดเจบจากอบตเหตจราจรมแนวโนมตายเพมขน แมมความพยายามพฒนาบรการผาตดและก ชพ ขอเทจจรงเหลานแสดงถงขดจากดของบรการสขภาพ ถามองขามมายาคตน สงคมจะจายไมอนกบบรการสขภาพ ซงหลายครงลงเอยดวยหายนะ(catastrophy)ทางเศรษฐกจของครอบครว

ในสงคมไทย ถาแพทยไมพดถงขดจากดของบรการสขภาพ แลวใครเลาจะเสยงดงเทาแพทย

ถาแพทยไมชนาสงคมใหเขาใจ ”สาเหตของสาเหต” คงยากทจะหาผ อนทาแทน

6

ดเหมอนมายาคตทกลาวนนยงมอยดาษดน ระบบบรการสขภาพทวโลกจงยงคงเนนการตงรบ ซงมคาใชจายเพมขนอยางตอเนอง โดยทไมไดเปนหลกประกนวาชวตจะยนยาวอยางมคณภาพเทาทควร การจดการสาเหตของสาเหตแหงความเจบปวย ตองการวธคดแตกตางจากกนตงรบ

ตอไปน จะยกตวอยางวธคดแตกตางนนโดยอาศยเรองราวเกยวกบโรคระบาดแหงยคสมย นนคอ NCD(non communicable diseases)

7

8

นกวทยาศาสตรบอกวาเผาพนธของเราสบทอดตอเนองกนมาราว 6 ลานป โดยตงตนจากวานร เกอบทงหมดของหวงเวลา 6 ลานปนน พนธกรรมของเราคอยๆปรบตวอยางชาๆ ทามกลางสภาพแวดลอมทไมแนนอนในเรองอาหารการกน จนมาในปจจบนทอาหารการกนอดมสมบรณกวาทกยคสมย ความสะดวกสบายมากขน ชวตของมนษยยนยาวมากขน แต ความรทางวทยาศาสตรกลบทาใหเราไมแนใจวา ชวตทยนยาวน มคณคามากขน หรอทกขทรมานมากขน

9

วถชวตของคนเราในปจจบนดเหมอนเปนไปในลกษณะทขดแยงกบมรดกทางพนธกรรมจากยคบพกาล จนนาไปสการเสยชวตดวยโรคเรอรงมากขนทกท เชน เบาหวาน ความดนเลอดสง หวใจขาดเลอด เสนเลอดสมองตบตน มะเรงหลายชนด เปนตน

ในป 2548 องคการอนามยโลกประกาศวา ทวโลกมผ เสยชวตจากโรคเรอรงมากทสดถง 35 ลานคน คดเปนรอยละ 60 ของการเสยชวตทงหมด ซงมากกวาจานวนทเสยชวตจากโรคเอดส มาลาเรย วณโรค รวมกนเสยดวยซา

10

ใน 10 ปถดจาก 2548 ยอดสะสมของผ เสยชวตดวยโรคเรอรงจะเพมเปน 388 ลานคนโดยทสวนใหญกระจกตวอยในประเทศกาลงพฒนา

ไมเพยงเปนเหตแหงการเสยชวต โรคเรอรงยงบนทอนเศรษฐกจ ตวอยางเชน สองประเทศดาวรงทางเศรษฐกจของโลกคอ จนและอนเดย มลคาความสญเสยรวมกนมากถง 3หมนลานบาท

ขาวด คอ องคการอนามยโลกระบวา โรคเรอรงเหลานสวนใหญปองกนได ถาสามารถจดการกบพฤตกรรมการกนทไมเหมาะสม ขาดการออกกาลงกาย และสบบหร

11

ถาโอกาสทจะปกปองวถขวตทสามารถปกปองเราจากโรคหวใจนนมจรง ผลการสารวจความเสยงในภาพนกาลงบอกวา โอกาสนนงวดลงทกท เพราะจะเหนวา ปจจยเสยงอยางนอย 3 ชนดสาคญกาลงขยายตวในระยะ 10 ปสดทายของศตวรรษท 20 ไดแก ภาวะอวน ไขมนขนเกนและเบาหวาน แมวาการควบคมการบรโภคยาสบของไทยประสบความสาเรจจนเปนแบบอยางในสากล

ครนสงคมไทยกาวเขาสศตวรรษท21 ความเสยงเหลานน เชน ภาวะอวนยงตามตดมาไมลดละ ดงผลการสารวจชมชน(community survey)ใน 5 ประหวาง2547-52 เผยใหเหนแนวโนมวาภาวะอวนยงคงขยายตวตอไป แมดเหมอนวาในชวงเวลาเดยวกนน ความชกของโรคเบาหวานมแนวโนมลดลงในทกภมภาคยกเวน ภาคกลาง ชวนใหเกดคาถามวา นเปนภาพลวงตาหรอไม เมอคานงถงหลกฐานชนอนๆเกยวกบแนวโนมปจจยเสยงของโรคกลมเดยวกน(metabolic syndrome)

12

13

ผลลพธระยะยาวอยางหนงของปจจยเสยงทกลาวมา คอการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ ซงปรากฏตวเลขจากการศกษาแบบตดตามระยะยาว(cohort study) เทยบกบตางประเทศ ชายไทยวยแรงงานกลมทมอนจะกน(ในทนคอ พนกงานการไฟฟาฝายผลต) ตายดวยโรคหวใจขาดเลอดทดเทยมกบชายฝรงเศสและสเปน ซงถอวายงนอยกวาชายออสเตรเลย สหรฐอเมรกาและองกฤษ

ความหมายอยางหนงจากการเปรยบเทยบนคอ อาจเปนไปไดวา วถชวตของเรายงไมลอแหลมตอโรคนเทาชายในสามประเทศดงกลาว ถาเปนจรง นคอโอกาสทจะทานบารงวถชวตสวนทดนนไว อยางเชน เมนอาหารไทยอนอดมดวยผก โปรตนและไขมนตา

14

อยางไรกตาม คนทมรายไดนอยกวากมความเสยงทจะเสยชวตจากโรคหวใจขาดเลอดมากกวาพวกทรวยกวา สอดคลองกบภาพใหญของโลกดงทกลาวมา จงแปลความไดวา คนจนปรบตวไดไมดเทาคนรวยในทามกลางกระแสการแพรระบาดของโรคเรอรง ซงกเปนเชนเดยวกบกรณโรคตดเชอและภาวะทพโภชนาการในอดต คอคกคามคนจนมากกวาเพอน

15

แมวา การรณรงคและกฎหมายเพอลดการสบบหรจะเปนไปดวยด ในความเปนจรงทรพยากรเพอการปองกนโรคเรอรงยงคงเนนทกจกรรมในรวโรงพยาบาลอยด ในดานหนงเปนสงจาเปน เพราะกวาทงานปองกนจะสงผลชดเจนตองใชเวลายาวนาน แตความเจบปวยเกดขนทกวนและตองการการตอบสนองในทนท การรกษาพยาบาลจงไมอาจหลกเลยงและตองทาใหด นคอทมาของศนยโรคเฉพาะทางทงในรพ.รฐและรพ.เอกชนทหนาแนนไปดวยผคนรอการเยยวยาทกววน ขอจากดของการรกษาพยาบาลคอ ตนทนสงและยากทจะกระจายใหทวถง ยกตวอยางการสวนถางหลอดเลอดหวใจ มตนทนเฉพาะขดลวดจวสงถง 150,000 บาท ในรพ.เอกชนบรการเชนนอาจมคาใชจายรวมตอครงมากถง 5 แสนบาท ทตองระวงคอ การทมเทใหกบการตงรบปญหาดวยการรกษาพยาบาลอาจหมายถงภาระคาใชจายของประเทศทนาเปนหวง ดงปรากฏหลกฐานตามทบ.ไพรสวอเตอรเฮาสคเปอรคาดประมาณไวสาหรบกลมประเทศโออซด ซงอาจไตขนไปสงถงรอยละ 15-20ของรายไดของประเทศ

16

การปลอยใหภาระคาใชจายของประเทศขยายตวมากเกนไป อาจสงผลตอศกยภาพในการแขงขนทางเศรษฐกจดงกรณ บ.ยกษใหญอยางจเอม ทสวนแบงตลาดรถยนตหดตวจากรอยละ 30 เหลอรอยละ 26 เพราะตนทนการผลตทแบกไวมากเกนโดยทสวนหนงมาจากคาใชจายดานบคลากร ซงนตยสารไทมระบวา มากถง 2200 ดอลลารตอรถหนงคน โดยรอยละ 70 ของตนทนบคลากรกคอคารกษาพยาบาลนนเอง จงไมแปลกใจทคแขงอยางโตโยตาจะชงตาแหนงผ นาตลาดไปครอง เพราะตนทนบคลากรตากวาถง 7 เทา นอกเหนอจากปจจยอนๆ เชน ความสามารถในการพฒนาผลตภณฑทเหนอกวา

ถาใชหลกคดในภาพนเปนแวนสองสภาพขอเทจจรงทกลาวมาเกยวกบ NCD อาจกลาวไดวา เราเหนปญหาในระดบผว(problem symptoms)และใตผวลงไปตนๆ(intermediate causes) ปญหาจงยงคงดารงอยมานานกวาสามสบปและกาลงขยายตวหลายดาน

แสดงวาการแกปญหาทเปนอยยงเจาะไมถงรากเหงา(root causes)

17

18

การเผยแพรความร หรอมกเรยกกนวา สขศกษา แมมประโยชนแตไมเพยงพอ

19

เชนเดยวกบคนสวนใหญในสงคม สาวนอยตยนยนางนยากจะฝนพลงโนมนาวของโฆษณาสนคา ซงทะลทะลวงไปในเกอบทกยางกาวของชวตผคนทวโลก

การอาศยวชาสขศกษาปองกนคนไมใหอวนหรอหวงใหคนลดความอวน คงเปรยบไดดงใชไมจมฟนไปงดไมซง(นนคอ พลงการตลาดประกอบดวยการโฆษณาสงเสรมการขาย บรรจภณฑอนลอใจ จดขายแพรหลายทกท ตวสนคาอนยวยวนดวยรป รส กลน ส)

พลงการตลาดจงเปรยบดงความชนของภเขา ยากทคนสวนใหญจะปนขามไปได ใยไมลดความชนน แทนการเรยกรอง พราสอน กดดนใหคนสวนใหญเปลยนพฤตกรรม

20

การทาตลาดดวยการเพมขนาดบรรจภณฑ เพอเพมผลกาไรใหพอคา ยอมตามมาดวยไขมนสะสมของลกคาผ ซอสตย

21

หางสรรพสนคา อนเปนชองทางจาหนายสนคาทแพรหลายทวโลกเคยงคความเจรญทางวตถ กลายเปนแหลงกระจายอาหารจานดวนอนอดมดวยแคลอร คดโดยเปรยบเทยบ ปรากฏวา ดวยนาหนกใกลเคยงกนอาหารจานดวนใหแคลอรมากกวาอาหารพนบาน ดงผลการสารวจตลาด(market survey)ในทน

22

ในประเทศตะวนตก ผลไมกลบมราคาแพงกวานามน โดยอาจแพงกวาถง 55 เทาเมอเทยบปรมาณแคลอรเทากน เนองจากการอดหนนของรฐบาลแกเกษตรอตสาหกรรมจาพวกปศสตวมากกวาจาพวกผกผลไม ดวยเหตน การทชาวบานจะเขาถง(access)อาหารสขภาพอยางผกผลไมจงตองจายดวยราคาแพงกวา กลาวอกแงหนง กาแพงราคา(financial barrier)คออปสรรคในการเขาถงอาหารสขภาพ และกาแพงราคานคอผลของการตดสนใจทางนโยบาย(policy decision)เพอประโยชนของกลมเกษตรอตสาหกรรมดงกลาว แลกกบ(trade-off)ประโยชนทางสขภาพของสงคมโดยรวม

แมวารายละเอยดตางจากภาพทแลว แตสาระสาคญเหมอนกน ตวอยางเชน butterมมลคา/ราคา ตอ1000กโลแคลอรตากวาfruit vegetables fish/shell fish

23

24

60ปกอนยงไมมใครรจกวา McDonald คอชออาหารจานดวน วนนนอยคนนกจะไมรจก ความนยมตออาหารจานดวนขามโลกลกษณะนแสดงใหเหนอทธพลของยกษอตสาหกรรมอาหารในฐานะเปนสวนหนงของกระแสโลกาภวฒน

เพอขยายความเขาใจลองดตวอยางน....

ความรงเรองของอตสาหกรรมอาหารขามชาตเกอบสามสบปในยโรปนาไปสการลดทอนความหลากหลายขององคประกอบไขมนโดยมงสอาหารไขมนสง เพอรองรบอตสาหกรรมโคเนอ-โคนมซงไดรบการอดหนนจากรฐบาลประเทศผสงออกผลตภณฑชนดน ในหลากหลายรปแบบ เชน พซซา แมคโดนลด เคเอฟซ

เมอ%แคลอรในอาหารมแนวโนมเพมขนคลายๆกนในเหลาประเทศตะวนตก แนวโนมทสอดคลองกนคอ %เดกอวน(prevalence)เพมขนในประเทศเหลานน ดงนนภาวะเดกอวนจงเชอมโยงกบการขยายอทธพลของอตสาหกรรมอาหารขามโลก อนครอบงาคานยมของสงคมดานการบรโภคอาหาร ภาพถดไปอาจทาใหเขาใจชดขนอกในแงน

25

26

ทกวนน การหงหากนเองภายในครวเรอนนอยลง เราพงพาอาหารปรงสาเรจหรออาหารตามสงจากรานคาและอตสาหกรรมอาหารมากขน กลาวอกนย การตลาดเขามาอทธพลตอการกนอาหารของคนเรามากขน

การโฆษณา เปนหนงในสของเครองมอการตลาด เมอปรมาณสอโฆษณาอาหารแคลอรสงเพมขน ความชก(prevalence)ของเดกอวนกเพมตาม ใชหรอไม นคอ สาระสาคญในภาพนสอดคลองกบในภาพทแลว....ธรกจขาย/ผลตอาหาร(รปแบบหนงของสภาพแวดลอมทางสงคมเศรษฐกจ)สมพนธกบการระบาดของภาวะอวน

27

ลาพงเฉพาะความวนวายทางการเมองของประเทศไทย สบกวาปมาน นาจะทาใหหลายคนวนวายใจ จนหาคาอธบายทมาทไปไดลาบาก ภาพนกคงไมตางกนมากนกในความหมายวา บรรดาตวแปรทงหลายพวพนกนซบซอนและดวนวายมากโดยเกยวเนองไปถงภาวะอวน กระนนกดการจดชนตวแปรอาจทาใหเขาใจแบบแผน(patterns)ความสมพนธระหวางภาวะอวนกบตวแปรหลายชดดงายขน กลาวคอเปนความสมพนธเชงซอนไรเรยงเปนลาดบ(หรอขามลาดบ)

ความสมพนธระหวางสามตวแปรทางซายสด(international factors) กบภาวะอวนทางขวาสด อนเปนตวแปรระดบบคคลในแตละหมบาน ดชางสอดคลองกบคากลาววา โลกเราเชอมโยงถงกนใกลชดเสยจนเปรยบดงหมบานเดยวกน(global village)

ในระดบนานาชาตอนกวางขวางทสด มตวแปรสามกลมทอยเบองหลงการเปลยนแปลงระดบชาตเรอยไปจนถงภาวะอวนในแตละบคคล บรรษทโฆษณาขามชาต อยางเชน ลโอเบอรเนต ลนตาส มอทธพลตอวงการโฆษณาสนคาและบรการในประเทศไทยเชนเดยวกบประเทศอนๆอกมากมาย ทาใหชอสนคายหอดงแพรสะพดตดหผคนทวโลกและสรางความหลงใหลใครเสพไดอยางนาทงจนเปนทมาของสนคาเลยนแบบ เชนเดยวกบบรการอาหาร/เครองดม สปอนเซอรกจกรรมของสถาบนการศกษาเปนรปแบบหนงของการโฆษณาอยางแยบยล(soft sale)

ในสหรฐฯมการคนพบวา เดกประถมตนเหนวาตราอฐอนเปนสญลกษณของบหรขามชาตยหอCamel คอมตรเชนเดยวกบมคกเมาส และเมอตดตามจนเดกเหลานเขาสวยรน อตราการสบบหรยหอดงในวยรนกลมนกมากกวาวยรนซงสมยเดกไมไดมความนยมดงกลาว ในบานเรานาเชอไดวา ไกทอดเคเอฟซนาจะเปนทนยมและขายดมากกวาไกยางวงตาลหรอไกยางสวนกวาง

เมอคานงถงความเชอมโยงอนซบซอนและแยบยลหลายระดบชนในภาพทแลว อาจประมวลเปนความเขาใจเกยวกบลกษณะของroot causes(สาเหตของสาเหต)ในภาพนซงไมไดมแบบแผนความสมพนธแบบตรงไปตรงมา ตรงกนขามเปนความสมพนธแบบยอกยอนยงเหยง จนยากทจะคนเจอหากมองอยางผวเผน

ถาความเขาใจตอธรรมชาตอนสลบซบซอนมงหมายเพอดดแปลงโลก เชนนแลว กชวนใหถามตอไปวา ในชวตจรง มตวอยางความสาเรจเกยวกบการจดการกบ root causes หรอไม

28

ภาพนคอหลกฐานความสาเรจในการสงเสรมพฤตกรรมกนอาหารเสนใย(ผก/เสนสเหลอง ผลไม/เสนสฟา)ในประเทศฟนแลนด ในขณะเดยวกน เราจะเหนแนวโนมปรมาณอาหารกลมมนสาปะหลงและซเรยล ซงมเสนใยตากวาลดลง

วธสงเสรมคอ รฐบาลใชกฎหมายกาหนดใหรานอาหาร/ภตตาคารทกแหงตองจดอาหารจาพวกผกผลไมเคยงคกบอาหารชนดอน โดยรฐบาลอดหนนใหราคาผกผลไมตากวาเดม นนคอลดอปสรรคทางการเงนตอการเขาถงผก ผลไม พรอมกบเพมชองทางการเขาถง(รานอาหาร/ภตตาคาร)

เอาละ คนชางสงสยมกจะถามตออกวา เมอแนวโนมเปนเชนน แลว NCD ลดลงหรอไม

29

เสนสดาลางสดในภาพคอ แนวโนมการตายดวยหวใจขาดเลอดในชายฟนแลนดลดลงตอเนอง เคยงคกบปจจยเสยงสามชนด สองในสามคอความดนไดแอสโตลและไขมนในเลอดซงสมพนธกบอาหารแคลอรสง

ในเมอฟนแลนดประสบความสาเรจอยางน แตประเทศสวนใหญกลบยงเผชญกบการระบาดของNCD แปลวา การเลยนแบบ บทเรยนจากฟนแลนดเปนเรองยากสนะ ทาไมจงเปนเชนน

30

31

บางท ความเขาใจเกยวกบธรรมชาตของระบบซบซอนและปรบตว(complex adaptive system, CAS) อาจใหคาตอบไดมความเชอวา ระบบสงคมตงแตครอบครวไปจนถงนานาชาต(รวมทงตวเราแตละคนดวย)ลวนเปนcas กลาวคอ - สามารถเรยนรและปรบตว ไมใชทาตามแผนการหรอคาสง - แนวคดใหมๆ เกดขนไดทกระดบ ทกท ทกเวลา ผานการแลกเปลยน

ขาวสารระหวางสมาชก แทนทจะมาจากผ เชยวชาญเทานน- การนาความรหรอแนวคดจากสงคมอนมาใช จะเปนไปไดอยางไร สก

เพยงใด ขนกบโครงสราง กระบวนการ และแบบแผน(ทางสงคม เศรษฐกจ การเมอง วฒนธรรม)ของแตละสงคม

- สงคมตางกนกมสวนคลายและสวนตางกน แปรเปลยนไปตามบรบทแมแตฝาแฝดไขใบเดยวกน เมอเตบโตขนกอาจดารงชพตางกน เลอกคครองตางประเภทกน เลอกพรรคการเมองตางกน

ถาจะเขาใจcas ทสาคญตองเขาใจความสมพนธระหวางสมาชกภายในองคกร ครอบครว หรอสงคมในขอบเขตทเราสนใจ เพราะความสมพนธอนเหมาะสมจะนาไปส(emergence)พฤตกรรมใหม(complex adaptive behavior)

ความสมพนธไมไดเกดในสญญากาศ หากแตเปนการรบสญญาณ/ความร/ขาวสาร (info in) จากสงแวดลอมภายนอกขอบเขตของcas แลวสงสญญาณ/ความร/ขาวสารออกสภายนอก(info out)

ในตวอยางไอซย info in คอ ความรขาวสารเกยวกบปญหาตดเชอจากการสวนคา catheter และวธแกปญหาในไอซยทอน ซงแปลความวา กอนการทดลองใชchecklistดงกลาวยงเปนปญหาทไมมทใดแกไขได และสรางผลกระทบตอชวตและเศรษฐกจ(รายจายคารกษาภาวะตดเชอ) เมอทมงานไอซยนนแลกเปลยนทศนะและประสบการณเกยวกบปญหาน โดยนพ.pronovostชกนา จงเกดความเหนรวมกน(emergence)วาจะใชchecklist เพอปรบกระบวนการสวนคาcatheterใหปลอดเชอ (complex adaptive behavior)

เพอใหแนใจวา การทดลองพฤตกรรมใหมจะไดผล กตามมาดวยการตดตามสญญาณปอนกลบ(feedback) ถาไดตามทคาดหวง พฤตกรรมใหมกจะดารงตอไป ถาไมไดผลกจะเกดการทบทวนหาทางเลอกใหม หรอยตพฤตกรรมใหมทเหนวาไมไดผล

นอกจากfeedback การแสดงพฤตกรรมใหมยงเปนสญญาณออกไปสภายนอก (info out) ซงจะไปเขากระบวนการแลกเปลยนระหวางสมาชกของกลมภายนอก เชน ผบรหารรพ. หองยา หองแลป ฯลฯ แลววนกลบมาเปน info inแกกลมงานไอซย

การตพมพผลงานเผยแพรในวารสารการแพทยจนพวกเราไดนามาเรยนรรวมกนในวนนเปนตวอยางinfo outชดเจนจากกลมไอซยดงกลาว

32

ดวยหลกคดแบบcas เราอาจประยกตใชตามแนวทางดงน

- ภาวะผ นา(ดงตวอยาง การแกปญหาภาวะตดเชอในไอซย)

- สรางแรงจงใจทงบวกและลบตอกลมเปาหมาย แทนทจะใชคาสง(command + control)

- ตดตามวดผลลพธมากกวาวดกจกรรม

- เนนความพลกแพลงยดหยน(agility) มากกวาประสทธภาพ(efficiency) เพราะ agility นาไปสนวตกรรม

- ใหความสาคญกบความมงมนของแตละบคคล แทนการจางวาน(financial contract)

- อาศยความสมพนธหลายระดบทงแนวนอน(ความไวเนอเชอใจกน)และแนวดง(หวหนา-ลกนอง) แทนแนวดงอยางเดยว

- การจดระเบยบดวยตนเอง แทนการออกแบบหรอวางกฎระเบยบจากคนนอกหรอจากคนใดคนหนงเทานน

33

34

35