สรุปการเข้าร่วมการประชุมเรื่อง “เหนือกว่าความเร็วคือ คุณภาพและความปลอดภัย”

(The First Ramathibodi Emergency Medicine Conference)

ระหว่างวันที่ 21-23 พฤศจิกายน 2555

ณ ห้องประชุมราชาแกรนด์บอลลูม โรงแรมปริ๊นพาเลช มหานาค กรุงเทพฯ

สรุปการประชุมโดย อาจารย์จุฑารัตน์ ผู้พิทักษ์กุล

1. ทิศทางระบบการแพทย์ฉุกเฉินไทยในอนาคต โดย ผศ.ดร.ปวีณ นราเมธกุล ระบบปฏิบัติบริการการแพทย์ฉุกเฉินในประเทศไทย

ประวัติศาสตร์การแพทย์ฉุกเฉินไทย เริ่มการก่อตั้งหน่วยกู้ชีพภาคเอกชน พ.ศ. 2480 ก่อตั้ง มูลนิธิป่อเต็กตึ๊ง พ.ศ. 2513 ก่อตั้ง มูลนิธิร่วมกตัญญู พ.ศ.2520 ในกรุงเทพมหานคร โรงพยาบาลต ารวจสร้างเครือข่ายรถพยาบาลฉุกเฉินร่วมกับโรงพยาบาลอ่ืนๆ ให้บริการ prehospital care

พ.ศ.2525 กองทัพบก ได้ จัดตั้งศูนย์รับแจ้งเหตุ 123 บริการประชาชนร่วมกับกรมต ารวจ พ.ศ.2532 กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้รับจัดสรร งบประมาณเพ่ือสร้างอาคาร EMS ขึ้นที่

โรงพยาบาลราชวิถี พ.ศ.2536 กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายจัดตั้ง ศูนย์อุบัติเหตุ (Trauma Center) ที่โรงพยาบาลศูนย์

ขอนแก่น โดยความช่วยเหลือทางเทคนิคจากองค์การระหว่างประเทศ JICA จากประเทศญี่ปุ่น พ.ศ. 2545-2550 ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ได้มามีส่วนร่วมบริหารจัดการ วาง

ระบบ EMS โดยใช้ระบบ Financial Management และการมีส่วนร่วมของภาคีต่าง ๆ

.. ..

/

/ / /

6 2551

มาตรฐานและหลักเกณฑ์ ตามพรบ. ม.๑๑ (๑)

มาตรฐานด้านผู้ปฏิบัติการฉุกเฉิน มาตรฐานยานพาหนะ มาตรฐานด้านอุปกรณ์สารสนเทศและสื่อสาร มาตรฐานอุปกรณ์เพ่ือความปลอดภัยของการปฏิบัติการ มาตรฐานอุปกรณ์ทางการแพทย์ มาตรฐานด้านการแต่งกายและเครื่องหมายตราสัญลักษณ์ National EMS Core content และ National Scope of Practice อยู่ในระหว่างการปรับปรุงตาม บุคลากรในระบบการแพทย์ฉุกเฉินในปีพ.ศ. 2552

แพทย์ EP พยาบาล Nurse เวชกรฉุกเฉินระดับสูง EMT – P เวชกรฉุกเฉินระดับกลาง EMT – I เวชกรฉุกเฉินระดับต้น EMT – B ผู้ปฏิบัติการฉุกเฉินเบื้องต้น First Responder ผู้แจ้งเหตุและสื่อสาร Call taker ผู้รับแจ้งเหตุและสั่งการช่วยเหลือ EMD

บุคลากรในระบบการแพทย์ฉุกเฉินในอนาคต ประเภท มีทั้งหมด 4 ประเภท ดังนี้ ประเภท 1 การอ านวยการ (medical direction) มี 2 ระดบั คือ

offline online

ประเภท 2 การรับแจ้งและจ่ายงาน (dispatch) มี 3 ระดับ คือ supervisor EMD Asst EMD 2. Pediatric Emergency : What shold we know? โดย ศ.นาวาเอก นพ. อนันต์ โฆษิตเศรษฐ์

เด็กไม่ใช่ผู้ใหญ่ที่มีขนาดเล็ก เพราะสรีรวิทยาและการเปลี่ยนแปลงในเด็กมีความแตกต่างเป็นอย่างมากกับผู้ใหญ่ ดังนั้นความสามารถในการแยกผู้ป่วยเด็กท่ีมาห้องฉุกเฉินว่าเป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่ส าคัญมากที่สุด

อาการหรืออาการแสดงที่เป็นอาการน ามาท่ีห้องฉุกเฉิน

1. อาการไข้ : เป็นอาการที่พบบ่อยที่ท าให้ผู้ปกครองต้องพาเด็กมาโรงพยาบาล โดยทั่วไปมากกว่าร้อยละ 70 ของอาการไข้เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ ไข้หวัด คออักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ และเป็นจากเชื้อไวรัส ดังนั้นไม่จ าเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จ าเป็น

ข้อควรระวัง

1.1 อาการไข้ในทารกอายุน้อยกว่า 3 เดือนทุกราย ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC ตรวจปัสสาวะเพราะมีโอกาสติดเชื้อในกระแสเลือด และทางเดินปัสสาวะอักเสบ ในกรณีที่มีข้อสงสัย ให้ท าการเจาะน้ าไขสันหลังส่งตรวจ เพราะอาจมีการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง (meningitis)ร่วมด้วย

1.2 อาการไข้ในทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือน ถ้าตรวจไม่พบแหล่งของการติดเชื้อชัดเจน ร่วมกับไม่มีอาการหวัด ควรได้รับการตรวจปัสสาวะทุกราย เพราะอาจพบว่ามีทางเดินปัสสาวะอักเสบเป็นสาเหตุของไข้

1.3 อาการไข้ท่ีมีอาการชักครั้งแรก ในทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือน ต้องได้รับ การตรวจอาการแสดงของการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง

1.4 อาการในเด็กโตที่มีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรงร่วมด้วย ต้องตรวจอาการแสดงของการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง ได้แก่ Kernig’s และStiffness of neck

1.5 อาการไข้ท่ีมีต่อเนื่องเกิน 4 วัน ต้องคิดถึงไข้เลือดออก ตรวจ Dengue NS1 antigen และ Dengue IgM antibody

1.6 อาการไข้ท่ีมีต่อเนื่องเกิน 5 วัน ร่วมกับอาการต่างๆได้แก่ ตาแดงโดยไม่มีข้ีตา ริมฝีปากแดง แห้งและแตก ลิ้นคล้ายผิวของ Strawberry มีผื่นตามตัว ฝ่ามือ ฝ่าเท้าให้นึกถึงโรค Kawasaki disease

2. อาการทางระบบทางเดินหายใจ : ได้แก่ อาการไอ น้ ามูก หายใจเหนื่อย หายใจเสียงดัง

สังเกตความผิดปกติ อัตราการหายใจที่เร็วกว่าค่าปกติ การหายใจที่ล าบาก การตรวจพบเสียงผิดปกติ เสียง Stroidor พบในกรณีมีการอุดก้ันทางเดินหายใจส่วนบน เสียง wheeze พบในกรณีมีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนล่าง อาการเขียว

3. ภาวะช็อก : เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อต่างๆ ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ

สังเกตความผิดปกติ ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลงไป กระสับกระส่าย ซึมลง สัญญาณชีพที่ผิดปกติ หายใจเร็ว ชีพจรเร็วและเบา ความดันเลือดต่ า pulse pressure แคบ (น้อยกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท) Capillary refill time (CRT)ที่นานกว่า 2 วินาที ปัสสาวะน้อยลง

ข้อควรระวัง : ภาวะช็อกเกิดขึ้นได้ แม้ความดันเลือดยังปกติ

4. ภาวะหัวใจวาย : เป็นภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดเพ่ิไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอกับความต้องการ

5. อาการเขียว : สีผิว ริมฝีปาก ลิ้น มีสีม่วงคล้ า เกิดจากที่มีฮีโมโกลบินที่ไม่ได้จับกับออกซิเจน (deoxyhemoglobin)มากกว่า 3-5 กรัม/ เดซิลิตร

6. อาการเจ็บหน้าอก : เป็นอาการที่พบบ่อย ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง

7. อาการเป็นลมหมดสติ : อาจเป็นสัญญาณเตือนที่ส าคัญของการเสียชีวิตกะทันหัน

3. Monitoring and Procedure in ER โดย ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรืองและ อ.นพ. ปุงควะ ศรีเจริญ

Monitoring of the critically ill patient Respiratory : ETCO2 และ Pulse oximetry

Hemodynamic : BP arterial BPและCVP

4. Trauma Update โดย รศ.นพ. ปรีชา ศิริทองถาวร

ระบบการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ โดยรวมจะประกอบด้วยการรักษา การฟ้ืนฟู สมรรถภาพของผู้ป่วยการวิจัยทางด้านการเกิดอุบัติเหตุ และการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ หรือลดความรุนแรงของการบาดเจ็บ การรักษาผู้ป่วยอุบัติเหตุในปัจจุบัน ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ Prehospital Care และ Inhospital Care

Prehospital Care : เป็นการจัดการดูแลรักษาผู้ป่วย ตั้งแต่ที่เกิดเหตุจนถึงโรงพยาบาล เริ่ มจากผู้ประสบเหตุแจ้งเหตุ และระบบน าส่งผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลอย่างถูกต้อง

Inhospital Care : คือการรักษาผู้ป่วยที่มาถึงโรงพยาบาลแล้ว โดยหลักการจะมีแนวปฏิบัติ คือ Triage, Primary Survey , Resuscitation, Adjunct to Primary Survey, Secondary Survey, Adjunct to Secondary Survey , Reevaluation , Definitive Care

5. Acute myocardial infarction Update โดย ผศ.นพ.ครรชิต ลิขิตธนสมบัติ

myocardial infarction คือการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจจากภาวะที่กล้ามเนื้อหัวขาดเลือดอยู่นาน ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 20 นาทีขึ้นไป การตายของกล้ามเนื้อหัวใจจะเกิดขึ้นอย่างสมบู รณ์หรืออาจต้องใช้เวลาอย่างน้อย 2-4 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับภาวะต่อไปนี้ คือการมี collateral circulation การอุดตันขอหลอดเลือดแบบถาวรหรือเป็นพักๆ การคงทนของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจต่อการขาดเลือด แลความต้องการออกซิ เจนและสารอาหาร ส่วนขยายของการเกิดเป็นแผลเป็น(healed infarction) จะใช้เวลา 5-6 สัปดาห์

POST-HOSPITAL DISCHARGE CARE

A : Aspirin and Anticoagulants

B : Beta blockers and Blood

C : Cholesterol and Cigarettes

D : Diet and Diabetes

E : Education and Exercise

6. ER Design,flow and Over crowed ER นั้นส าคัญไฉน โดย ผศ . พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง และ ผศ.พญ.ยุวเศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา

ความแตกต่างของแผนกฉุกเฉินกับแผนกอ่ืนๆ

1. ห้องฉุกเฉินมุ่งเน้นที่การดูแลผู้ป่วย ผู้บาดเจ็บที่มีอาการเฉียบพลันรุนแรงซึ่งหากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงทีอาจสูญเสียชีวิตได้

2. แผนกฉุกเฉินต้องมีการให้บริการได้ตลอด 24 ชั่วโมง 3. มีการคัดแยกผู้ป่วยที่มารับบริการตามความหนักเบา/เร่งด่วนของอาการ บุคลากรที่ปฏิบัติงานต้องมี

ความตื่นตัวอยู่เสมอ ซึ่งเป็นภาระหนักและสร้างความกดดันให้แก่ผู้ปฏิบัติงานเป็นอย่างมาก ผลกระทบ

1. ความแออัดท าให้ระยะเวลารอคอยการรับบริการนานกว่าปกติ 2. ความแออัดคับค่ังท าให้ผู้ป่วยบางส่วนได้รับการดูแลรักษานอกบริเวณการตรวจรักษา เช่น ตาม

ทางเดิน เพ่ือรอสังเกตอาการหรือรอรับไว้ในโรงพยาบาล 3. ความแออัดคับค่ังท าให้การคัดแยกผู้ป่วยผิดพลาด

7. Emergency Radiology Time to Change โดย อ.นพ.รัฐชัย แก้วลาย

Emergency radiology is growing in volume and sophistication with increased emphasis on cross-sectional imaging (US,CT,MR) Expectations are increased for high quality imaging and online interpretation Current standards of care require optimal technologies and management in emergency radiology

8. Stroke : Beyond the fast โดย ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร

Warning signs of stroke

Sudden weakness or numbness of the face ,arm , or leg, especially on one side of the body. Trouble speaking or understanding.

Sudden loss of vision, particularly in only one eye.

Sudden ,severe headache with no clear cause.

Dizzines,loss of blance or coordination

Sudden confusion

9. Quality and Safety in ER โดยอ.นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

10. Asthma:From ER to National Policy โดย ศ.พย.สุมาลี เกียรติบุญศรี

11. IT and data management in ER โดย อ.นพ. นวนรรน ธีระอัมพรพันธ์ และอ .นพ. อารักษ์ วิบูลผลประเสริฐ

12. Lean and R2R in ER โดย อ.นพ.อัครินทร์ นิมมานิตย์

4 ลักษณะส าคัญของงานวิจัย R2R

1. ค าถามวิจัย : มาจาก ปัญหางานประจ า เพื่อ แก้ปัญหาและพัฒนาการท างานประจ า 2. ผู้ท างานวิจัย : ผู้ปฏิบัติงานประจ า ที่เผชิญปัญหานั้น โดยอาจจะเชิญ ผู้เชี่ยวชาญ มาร่วมงานด้วย 3. การวัดผลลัพธ์ : วัดที่ ระดับผู้ป่วยหรือการบริการ มีการวัดผลลัพธ์ที่ ส าคัญต่อการตัดสินใจในการ

รักษา/บริการ ผลลัพธ์ที่ไม่สามารถบอกถึง การดีขึ้น /ลดลง ของผู้ป่วยหรือการบริการโดยตรง อาจไม่ใช่ผลลัพธ์ในงาน R2R

4. การใช้ประโยชน์ : งานวิจัยนี้ต้อง น าผลกับมาใช้ประโยชน์กับงานประจ า

13. Poison & Toxin ศ.นพ.สมิง เก่าเจริญ

14. Hazmat โดย อ.นพ. กิติพงษ์ พนมยงค์

15. Update in Prehospital โดย อ.นพ. สรวิศ สวัสดิ์มงคลกุล และ อ.นพ. สมมาศ อัรคุณานนท์

16. Aquatic medical Transportation โดย นาวาเอกธนษ วัฒน์ชัยกุล

17. Air Medical Transportation โดย อ.นพ.อัจฉริยะ แพงมา

18. Holistic Approach in Disaster