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Artigo de revisão sobre a Neuromodulação Sacral (Implante de Interstim) como modalidade de tratamento da Bexiga Hiperativa refratária aos tratamentos conservadores. Descrição da técnica cirúrgica e avaliação dos resultados.
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4 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
MÁRCIO AUGUSTO AVERBECKEAU Clinical Fellowship – Universidade de Innsbruck | ÁustriaComitê de Promoção da Neurourologia da ICS
Unidade de Video-Urodinâmica do Hospital Moinhos de Vento
LUIS AUGUSTO SEABRA RIOSChefe do Serviço de Urologia do HSPE | SPDoutor em Urologia | Unifesp EPM
Coordenador da Unidade de Urodinâmica do Hospital Albert Einstein
www.urologiaessencial.org.brA T U A L I Z A Ç Ã O
A bexiga hiperativa (BH) é uma
síndrome defi nida pela Socieda-
de Internacional de Continência
(ICS) como urgência miccional, com ou
sem incontinência urinária por urgência,
usualmente acompanhada de polaciúria e
noctúria, na ausência de infecção urinária
ou outras condições metabólicas patológi-
cas1. Urgência miccional é defi nida pela ICS
como “um desejo súbito e desconfortável de
urinar, que é difícil de controlar”.
A BH determina impacto negativo na
qualidade de vida e pode afetar indivíduos
de ambos os sexos, em diferentes faixas etá-
rias2. Estima-se que a prevalência de sinto-
mas de BH no Brasil seja de 18,9%3. Os pa-
cientes tendem ao isolamento social e estão
em risco aumentado para desenvolvimento
de sintomas depressivos. A noctúria pode
estar associada a prejuízo à qualidade do
sono e risco para ocorrência de quedas e fra-
turas, em especial na população idosa4. Os
custos gerados pela BH são provavelmente
altos; contudo, o impacto fi nanceiro ain-
da não foi estudado no Brasil. Nos EUA, os
gastos gerados no tratamento de pacientes
com incontinência urinária chegaram a 26
bilhões de dólares em 1995. A incontinência
urinária de urgência foi responsável por uma
grande proporção desses gastos2.
Múltiplas intervenções foram estudadas
para o tratamento de pacientes com sin-
tomas de BH5. O tratamento conservador
representa a primeira linha de tratamento
Neuromodulação Sacralpara o tratamento da BexigaHiperativa Idiopática Refratária
Introdução
5V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
e inclui a reabilitação do assoalho pélvico, o trata-
mento comportamental e o uso de antimuscarínicos
via oral. Tendo em vista que a gênese dos sintomas
de BH é multifatorial e ainda não completamente
compreendida, o tratamento multimodal pode ser
necessário2, 5, 6.
Apesar de a epidemiologia da BH refratária ser
desconhecida, acredita-se que os indivíduos que
sofrem desta condição representam uma mino-
ria da população acometida por sintomas de BH.
Segundo as diretrizes da Associação Canadense
de Urologia7, a definição de refratariedade deve
ser utilizada para os pacientes que apresentaram
falha de pelo menos 2 esquemas de antimuscarí-
nicos, em doses adequadas. A BH refratária per-
manece como um problema clínico complexo e
desafiador na prática urológica. Apesar do surgi-
mento de novos medicamentos antimuscarínicos
e sistemas de liberação programada (para admi-
nistração VO), a taxa de suspensão do tratamento
com estas drogas é extremamente alta e está rela-
cionada, principalmente, aos efeitos adversos, falta
de eficácia e custos do uso crônico8. Desta forma,
há uma demanda de tratamentos alternativos para
este grupo de pacientes. Os avanços neste con-
texto incluem a aplicação de toxina botulínica no
detrusor, a neuromodulação periférica do nervo ti-
bial posterior e a neuromodulação sacral (SNM).
As indicações, a técnica e os resultados da neuro-
modulação sacral são os temas que serão discuti-
dos no presente artigo de revisão.
Neuromodulação SacralO conceito de neuromodulação de raízes sa-
crais para o tratamento da BH surgiu a partir das
pesquisas de Schmidt e Tanagho na Universidade
da Califórnia, em San Francisco (UCSF), com o ob-
jetivo de tentar desenvolver um “marcapasso da
bexiga”, destinado ao tratamento de disfunções
miccionais9. A partir deste primeiro estudo expe-
rimental em modelo animal, a terapia InterstimR
foi desenvolvida pela Metronic (Minneapolis, MN,
EUA) para uso em humanos, tendo recebido apro-
vação inicial para uso na Europa em 1994. A neu-
romodulação sacral (SNM) foi aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA) para o tratamen-
to da incontinência urinária de urgência e para a
síndrome de urgência-polaciúria em 1997. Mais
recentemente, o FDA também estendeu a aprova-
ção da SNM para a retenção urinária crônica não
obstrusiva (Síndrome de Fowler) e para a inconti-
nência fecal crônica.
Mecanismo de AçãoApesar do mecanismo de ação da SNM não
ser completamente entendido, acredita-se que a
estimulação elétrica das raízes sacrais modula as
vias neurais aferentes e eferentes do assoalho pél-
vico, bexiga e uretra. Além disso, a inibição direta
dos neurônios pré-gangliônicos parassimpáticos
e da transmissão interneural aferente podem re-
presentar um papel importante neste processo de
neuromodulação. A eletroestimulação das raízes
sacrais promove melhora da capacidade de arma-
zenamento da bexiga e da pressão de fechamento
uretral, levando à atenuação dos sintomas uriná-
rios (urgência, polaciúria, incontinência urinária
de urgência)10. De outro lado, exames funcionais
do sistema nervoso central demonstraram que o
centro pontino da micção e áreas do córtex cere-
bral também são responsivos à SNM11.
Fase de eletroestimulação de teste:“PNE vs Tined-Lead”
A SNM é uma opção de tratamento minimamen-
te invasivo para pacientes com bexiga hiperativa
idiopática refratária aos tratamentos de primeira
linha. Como não há critérios clínicos confiáveis
para predizer quais pacientes serão responsivos a
esta modalidade de tratamento, o único meio de
selecioná-los é a realização da “eletroestimulação de teste”, que é a primeira etapa do tratamento
e pode ser feita no consultório ou como um pro-
cedimento ambulatorial sob sedação/ anestesia
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ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
local. Se o paciente for responsivo após um pe-ríodo inicial de teste (usualmente 5 a 7 dias), é indicado o implante do gerador de pulsos (IPG / “implantable pulse generator”). Neste período,
é imprescindível a avaliação dos parâmetros do
diário miccional (número de episódios de inconti-
nência urinária, urgência e número de micções em
24 horas, capacidade vesical funcional) pré e pós-
-eletroestimulação de teste. Considera-se que me-
lhora superior ou igual a 50% nos sintomas clínicos,
comprovada pelos dados do diário miccional, seja
necessária para a indicação do implante do IPG.
A eletroestimulação de teste pode ser rea-lizada através do implante de eletrodos uni-polares PNE ou através do implante inicial de eletrodos crônicos (ou “permanentes”) quadri-polares, chamados “tined-lead” (Figura 1). Para
guiar o implante, o método de imagem mais fre-
quentemente utilizado é a fluoroscopia. Historica-
mente, o eletrodo agulha (PNE – peripheral nerve
evaluation) foi o primeiro dispositivo a ser utiliza-
do para eletroestimulação de teste. Essa alternati-
va é mais simples e barata e bastante utilizada na
América do Norte, especialmente em procedimen-
tos realizados em consultório. Testes clínicos com
o uso do eletrodo unipolar, entretanto, apresentam
maior risco de migração e, como consequência,
oferecem resultados inferiores aos observados
com o eletrodo permanente quadripolar12.
O implante inicial de um eletrodo “crônico”
quadripolar, com sistema de autofixação à fáscia
sacral (tined-lead) foi estudado com o objetivo de
melhorar a chance de resposta durante a eletro-
estimulação de teste. Borawski et al. randomiza-
ram 30 pacientes para a eletroestimulação de tes-
te com diferentes eletrodos e demonstraram que
a chance de identificar pacientes responsivos à
SNM é maior quando se utiliza o eletrodo tined-
-lead em comparação ao eletrodo convencional
PNE (88% vs 46%; P = 0,02)13.
Segundo estudo realizado na Unidade de Neu-
rourologia de Innsbruck/ Áustria, a eletroestimu-
lação de teste por período prolongado também
aumenta a chance de identificar pacientes res-
ponsivos14. Kessler et al. avaliaram prospectiva-
mente 20 pacientes submetidos à eletroestimula-
ção de teste por um período mínimo de 14 dias
e demonstraram 88% de pacientes responsivos à
técnica. Durante este período os pacientes rece-
beram antibiótico-profilaxia.
Eletrodo PNE convencional (wire electrode)
Eletrodo quadripolar com sistema de auto-fixação à fáscia sacral (tined-lead)
Eletrodos
Figura 1
7V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
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Descrição da técnica – Implante Inicialde Eletrodos “Tined-Lead”
A SNM evoluiu signifi cativamente após a introdu-
ção dos eletrodos quadripolares “tined-lead”, os quais
permitiram desenvolver uma técnica minimamente
invasiva para implante em estágios (“staged implant”).
O procedimento é realizado com o paciente em
decúbito ventral, guiado por fl uoroscopia póstero-
anterior e laterolateral (fi guras 2 e 3).
A referência anatômica do forame S3 pode ser
estimada medindo 9 cm a partir da ponta do cóc-
cix, 2 cm lateralmente ao plano sagital. A agulha de
eletroestimulação é inserida através da pele com an-
gulação de 60 graus, 1,5 a 2 cm acima do local de
marcação do forame S3. O correto posicionamento
da agulha no forame é confi rmado pela identifi cação
de respostas motoras e sensitivas típicas (tabela 1;
fi guras 4, 5 e 6). É importante ressaltar que a raiz sa-
Figura 2
Figura 3Figura 4
Incisura isquiática maior Foramen S3
Rx da pelve (a incisura isquiática maior é referência anatômica para o foramen S3)
Fluoroscopia laterolateral
Introdução da agulha de eletroestimulação (ângulo de 60 graus)
Respostas motoras e sensitivas da esti-mulação elétrica das raízes sacrais
Raiz Resposta motora Resposta sensitiva
S2 Contração do esfíncter anal, rotação do membro inferior, fl exão plantar do
pé, contração da lojaposterior da perna
Alteração sensorialna base do pênis
ou vagina
S3 “Bellows” (contração da musculatura do assoalho pélvico), fl exão plantar
do hálux
Alteração sensorial referida no reto, estendendo-se
ao escroto ou aos grandes lábios
S4 “Bellows” Alteração sensorial no reto
Resposta motora Resposta sensitivaRaiz Resposta motora Resposta sensitiva
60o
TABELA 1.
8 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
cral S3 cruza o respectivo forame no seu aspecto
súpero-medial. Após a confirmação do local de po-
sicionamento (Figura 7), um fio guia é introduzido
através da agulha no foramen S3 e a mesma é reti-
rada para permitir a colocação da bainha introdu-
tória do eletrodo tined-lead, com mandril dilatador
(figura 8). Realizada esta etapa, o fio guia e o man-
dril dilatador são retirados para possibilitar a pas-
sagem do eletrodo quadripolar através da bainha.
Figura 5
Figura 6
Modelo cadavérico da pelve (corte sagital) e demonstração da passagem da agulha de
eletroestimulação no foramen S3
Detalhe do posicionamento do paciente (pés expostos para avaliar a resposta motora da
estimulação da raiz S3: flexão plantar do hálux)
Figura 7
Agulha de eletroestimulação posicionada no foramen S3 (à direita). Extensão de
eletroestimulação tipo “J hook”coaptada à agulha.
Figura 8
Bainha introdutória do tined-lead (a ser inserida através do fio guia metálico)
O controle fluoroscópico permite verificar o
correto posicionamento do eletrodo através do fo-
rame S3 (Figuras 9 e 10). A bainha é então retraída
até que uma resposta motora seja observada em
pelo menos 3 dos quatro pólos do eletrodo, com
voltagem <= 5 V (idealmente nos quatro pólos,
com voltagem <= 2 V, para prolongar a vida útil
do gerador de pulsos que será implantado caso o
paciente seja responsivo ao tratamento).
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Obtidas as respostas motora e sensitiva, a bai-
nha é completamente retirada e o eletrodo é tu-
nelizado no subcutâneo, em direção ao quadrante
súpero-lateral laterossuperior da região glútea (no
local é realizada uma pequena incisão, onde poste-
riormente poderá ser implantado o gerador de pulsos
- IPG). Uma extensão de eletroestimulação externa
é conectada à extremidade do eletrodo quadripolar
nesta incisão e esta conexão é mantida no subcu-
tâneo. A extensão de eletroestimulação externa é
tunelizada e exteriorizada através da região glútea
contralateral, para conexão com um gerador externo
de pulsos (Figura 11). A eletroestimulação de teste é
mantida por um período de 7 a 14 dias, para verificar
se o paciente será responsivo ao tratamento (>=50%
de melhora nos parâmetros do diário miccional).
Figura 9
Figura 10
Fluoroscopia transoperatória(eletrodo tined-lead)
Ilustração da passagem do eletrodo quadripolar (tined-lead) através do foramen S3 e seu posicionamento junto à raiz sacral
Figura 11
Eletroestimulação de teste, com geradorde pulsos externos
Futuro Local de implante do IPG Conexão do tined-lead
com a extensão deeletroestimulação externa
Local de exteriorização da extensãode eletroestimulação externa
Tined-lead
Nos casos responsivos, o gerador de pulsos defi-
nitivo (InterstimR) é implantado no subcutâneo do
quadrante superolateral da região glútea (através
da incisão previamente realizada) e programado
para proporcionar uma resposta clínica satisfatória
(Figuras 12 e 13).
Fatores preditivos e seleção de pacientesDiversos estudos procuraram identificar fatores
clínicos para predizer quais são os pacientes com
maior possibilidade de se beneficiar com a SNM15-21.
Amundsen et al. investigaram 105 pacientes
com incontinência urinária de urgência submetidos
à eletroestimulação de teste com PNE, dos quais 55
(52%) receberam implante do IPG. A idade inferior
a 55 anos esteve associada com maior chance de
sucesso (65% vs 37%; p < 0,05). A presença de 3 ou
10 UROLOGIA ESSENCIAL V.3 N.2 JUL DEZ 2013
ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
mais comorbidades e o diagnóstico de doença neu-
rológica foram fatores preditivos de insucesso18.
Há também uma correlação forte entre dis-
túrbios emocionais e doenças psiquiátricas com
a ocorrência de sintomas sugestivos de BH. De-
monstrou-se que esses pacientes apresentam uma
menor possibilidade de resposta à eletroestimula-
ção de teste e que nessa população também exis-
te uma alta incidência de reoperações, quando os
pacientes são submetidos ao implante do IPG19,20.
A urodinâmica não parece ser útil na seleção
dos melhores candidados à SNM. Há evidências
sugerindo que a avaliação urodinâmica não pode
predizer a resposta à eletroestimulação de teste
ou estimar a chance de sucesso após o implante
definitivo. Estudo não-randomizado verificou que a
presença (ou ausência) de hiperatividade detruso-
ra durante a cistometria não se correlaciona com a
possibilidade de resposta durante a fase de eletro-
estimulação de teste21.
Resultados de Estudos ClínicosNos estudos clínicos que avaliaram os resulta-
dos da SNM, considerou-se uma melhora superior
ou igual a 50% dos sintomas dos pacientes (duran-
te a eletroestimulação de teste) para indicar o im-
plante do gerador de pulsos definitivo (IPG).
Um dos principais ensaios clínicos, que levou à
maior utilização da neuromodulação sacral foi um
estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,
envolvendo 16 centros na América do Norte e Eu-
ropa22. Neste estudo, 155 pacientes refratários ao
tratamento farmacológico foram recrutados para
implante ou não do dispositivo neuromodulador.
Com seguimento de seis meses, foi observada me-
lhora significativa em diversos parâmetros, como
número de episódios de incontinência urinária,
número de absorventes em 24 horas e severidade
das perdas. Estes resultados foram mantidos após
18 meses de seguimento.
Um estudo multicêntrico Europeu avaliou
94 pacientes com diferentes tipos de disfunções
miccionais idiopáticas e identificou 72 pacientes
responsivos à eletroestimulação de teste com tine-
-lead (76,6%). Após 6 meses de acompanhamento
foram avaliados dados clínicos de 41 pacientes (20
com incontinência urinária de urgência e 21 com
retenção urinária crônica não obstrutiva). Os pa-
cientes com incontinência urinária de urgência
obtiveram uma redução significativa no número
Figuras 12 e 13
Implante do gerador de pulsos definitivo (InterstimR) Chave de torque para conexão do eletrodo tined-lead ao gerador de pulsos (IPG)
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médio de micções diárias (p<0,001), episódios
de incontinência (p<0,005) e número de absor-
ventes utilizados (p = 0,006) neste período de
acompanhamento23.
Recentemente, Chartier-Kastler publicou estu-
do multicêntrico prospectivo, realizado entre 2003
e 2009, em 44 centros franceses, incluindo 1.418
pacientes que foram submetidos a implantes para
bexiga hiperativa (1.170 pacientes), retenção uri-
nária idiopática (151 pacientes) e outras disfunções
(97 pacientes). A análise de eficácia foi realizada
para as duas principais condições clínicas separa-
damente. Nos 1.170 pacientes com bexiga hipera-
tiva observou-se, no seguimento de um ano, me-
lhora clínica superior a 50% em 84,8% dos casos, e
superior a 90% em 24,1% deles. Após 60 meses de
acompanhamento, essas porcentagens de melhora
foram 75% e 28,9%, respectivamente24.
Segundo dados de outros estudos prospectivos,
a melhora clínica obtida com a SNM é mantida
após períodos de até 5 anos de acompanhamento,
comprovando a durabilidade de seu efeitos. Taxas
de sucesso de 60 a 77% são relatadas no seguimen-
to de longo prazo15, 25-32.
No contexto da incontinência urinária de
urgência, a técnica de neuromodulação sacral
promove taxas de cura de 47% após 6 meses de
acompanhamento, mantidas por pelo menos 18
meses 29. Depois de 3 anos, demonstraram-se
taxas de cura de 32%25.
Existem revisões sistemáticas sobre neuromo-
dulação sacral publicadas na literatura que de-
monstram sua ampla utilidade clínica. Brazelli et
al., em 2006, reportam seus resultados em uma
revisão sistemática, incluindo estudos publicados
entre 1996 e 2003, em pacientes com incontinência
urinária de urgência, na qual verificaram taxas de
sucesso entre 67 e 80% e com resultados mantidos
após seguimento de 3 a 5 anos17.
Posteriormente Kessler et al. relataram as con-
clusões de nova revisão sistemática, na qual pu-
deram incluir 30 estudos publicados até abril de
2010. Nesta revisão sistemática foram avaliados
os resultados de 357 pacientes com idades que
variaram de 20 a 62 anos. A taxa de sucesso du-
rante a fase de teste foi de 68% (IC95%: 50-87%).
A taxa de sucesso após o implante do gerador de
pulsos definitivo foi de 92% (IC95%: 81-98%). Esse
levantamento não excluiu estudos com pacientes
neurogênicos, contando com os resultados de 88
indivíduos com diagnóstico de doença neurológica
(Esclerose Múltipla: 50, Parkinson: 6, AVC: 10, Dis-
copatia: 18, Meningomielocele: 2 e Paralisia Cere-
bral: 2). Os eventos adversos mais frequentes foram
migração do eletrodo (15 pacientes) e dor no local
do implante do gerador de pulsos (12 pacientes)33.
Especificamente em relação à bexiga hiperati-
va refratária, dois outros levantamentos sistemáti-
cos da literatura foram publicados em 2009 e 2010,
comprovando a efetividade do método nesse difícil
grupo de pacientes34,35.
Um fator limitante intrínseco da técnica é a
necessidade de substituição do gerador de pul-
sos implantável (IPG) após o esgotamento de sua
bateria. Gajewski et al. avaliaram retrospectiva-
mente os resultados em longo prazo da SNM e ve-
rificaram que a durabilidade média da bateria do
gerador de pulso foi de 93 meses32. Recentemente
introduzido, o dispositivo de segunda geração “In-
terstim 2” tem menores dimensões e avanço no
sistema de conexão do eletrodo, mas traz a des-
vantagem de ter menor durabilidade.
ComplicaçõesHijaz et al. analisaram o banco de dados da
Cleveland Clinic e publicaram uma interessante
revisão sobre as complicações da SNM em 214
pacientes submetidos ao implante de tined-
-leads36. A indicação do implante do gerador de
pulsos (IPG) ocorreu em 161 pacientes (75,5%).
Dezessete pacientes (10,5%) tiveram o dispositi-
vo completamente removido por infecção (n = 8)
ou ausência de resposta clínica (n = 9). Vinte e
seis pacientes (16,1%) foram submetidos à revisão
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ATUALIZAÇÃO NEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
cirúrgica devido à atenuação da resposta (n = 17),
infecção (n = 4), dor no local do implante do IPG (n
=4) e migração do eletrodo (n = 1).
ConclusõesA neuromodulação sacral representa uma mo-
dalidade bem estabelecida para o tratamento da
bexiga hiperativa refratária. Os avanços tecnológi-
cos permitiram o desenvolvimento de um procedi-
mento minimamente invasivo, seguro e com boas
taxas de sucesso neste difícil grupo de pacientes.
AgradecimentoA pedido dos autores, as figuras 2, 4, 10, 11 e 12
foram cedidas pela Medtronic para publicação na
Revista Urologia Essencial.
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13V.3 N.2 JUL DEZ 2013 UROLOGIA ESSENCIAL
ATUALIZAÇÃONEUROMODULAÇÃO SACRAL PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA HIPERATIVA IDIOPÁTICA REFRATÁRIAMÁRCIO AUGUSTO AVERBECK LUIS AUGUSTO SEABRA RIOS
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