2014 gi̇s kanamları- ayşe yusuf

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Dr. Ayşe YUSUFDr. Lütfi Kırdar Kartal EAH

Aile Hekimliği Bölümü

• Sindirim kanalından meydana gelen kanamalara denir.

• Orofarenksten anüse kadar olan herhangi bir yerden kaynaklanabilir.

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

TanımTanım

• Üst gis kanama 150 /100.000 • Alt gis kanama 20-27 /100.000

• Nereden kanıyor?~ % 80 üst gastrointestinal kanaldan

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

Vakaların % 80’inde kanama kendiliğinden durmaktadır.

% 20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. % 15-30 cerrahi girişim % 30- 40 mortalite

Ölüm oranının yüksek olması; Hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından Kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

SeyirSeyir

Treitz bağına göre;

• Üst GİS kanamaları Özofagus varis

kanaması Varis dışı üst GİS

kanaması

• Alt GİS kanamaları

Kanama şekline göre;

• Aşikar kanama • Gizli (okkült) kanama

--Anemi/gaytada gizli kan

• Anlaşılması zor (obscure) kanama - Klinik (+), kaynak (?)

Gastrointestinal Sistem Kanamaları

SınıflandırmaSınıflandırma

GİS KANAMALARINDA YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ

İlaç kullanımı ( Aspirin , NSAİİ , steroid , antikoagulan

kullanımı , kemoterapatik ajanlar )

P.ulkus hikayesi

Bilinen kc hastalığı , siroz

İleri yaş (>60 y)

Alkolizm

Sigara

Kronik hastalık ( KKY ,DM ,KBY, Malignite, KAH )

Abdominal aort anevrizma grefti hikayesi

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Tanım

Sindirim sisteminde ağızdan Treitz ligamanına (duodenojejunal bileşke) kadar olan bölgeden kaynaklanan kanamalar üst gastrointestinal sistem kanaması olarak adlandırılır.

Üst GİS Kanamaları

Peptik ülser : Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50)Duodenum ülseri/mide ülseri 4/1. %10-15’de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10.

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

NedenleriNedenleri

  Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yet.,

hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon

Tedavi: Öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan

endoskopik tedavi başarısız Cerrahi:  Morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir.

Üst Gastrointestinal Sistem KanamalarıNedenleriNedenleriAkut gastirik mukozal lezyonlar : (%25-30)

Eroziv gastrit ve duodenithemorajik gastritstres gastriti,Curling ülseri, Cushing ülseri vb

Portal hipertansiyon % 10-20:

• Varis kanamaları (özofagus mide) portal hipertansiyonun en ciddi

komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’nında ortaya çıkar ve PH

mortalitesinin 1/3’den sorumludur.

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

NedenleriNedenleri

Mallory-Weiss yırtığı % 5-15:

•Kardiaya yakın mukozada meydana gelir.

Hamilelerde,

NSAİİ kullananlarda

Hiatal hernili hastalarda

Alkol kullananlarda

•Kanamada intraarterial vazopressin veya transkateter embolizasyon ilk

tercihtir. Dirençli vakalarda cerrahi hemostaz uygulanabilir.

Üst Gastrointestinal Sistem KanamalarıNedenleriNedenleri

Damarsal lezyonlar : < % 5

Tümörler : % 1

Diğer nedenler : % 5 (Polipler, aorto-enterik fistül, hemobilia)

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Diğer GİS Kanama NedenleriDiğer GİS Kanama Nedenleri

Hastalar hangi şikayetlerle gelir?• Halsizlik• Baş dönmesi• Baygınlık hissi, bayılma, düşme• Çarpıntı • Bulantı• Kanlı kusma• Kahve telvesi tarzında kusma• Siyah, pis kokulu dışkılama• Kanlı dışkılama

Hematemez: Kanlı kusmadır

Orofarenks ile Treitz ligamanı arası

Üst GİS kanamasını gösterir.

Kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi

gibi olabilir.

Hemoglobin Asit hematin

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Klinik BulgularKlinik Bulgular

HCl

Melana: Sindirilmiş kan ile karışık dışkıdır

Orofarinks ile transvers kolonun hayali orta noktası

Siyah renkli, parlak, pis kokuludur

En az 50 ml. kan melana yapabilir

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Klinik BulgularKlinik Bulgular

Hematoşezi: Dışkıda kırmızı renkli taze kanın görülmesidir.

Transvers kolonun hayali orta noktası - anüs arası

Sıklıkla alt GİS kanamalarında görülür

1000 ml.’den fazla üst GİS kanamalarında da görülebilir

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Klinik BulgularKlinik Bulgular

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

HematemezMelanaHematoşezi

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Volum kaybı (%) Klinik bulgular

20 Sessiz, taşikardi

20-25 Ortostatik hipotansiyon

25-35 Hipotansiyon, oligüri

>35 Hipotansiyon, kardiyovasküler kollaps

Sistolik kan basıncı (SKB) < 100 mmHg Nabız dakika sayısı (NDS) > 100*Tilt testi pozitif Yatan hasta oturur duruma getirildiğinde; NDS ≥ 20, SKB ≤ 15mmHg

Volüm kaybı > %20Hasta süratle değerlendirilmeli

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Normal kan volümü tahmini Erkekte= 70 ml/kg veya 3.2 lt/m² Kadında= 60 ml/kg veya 2.9 lt/m² Volüm kaybı yüzdesi Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp

GİS kanamalı hastaya yaklaşım

Kanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Kan Kaybı

Kristallod Kolloid Eritrosit süsp

HA TDP Trombsüsp

< 0.5 lt 0.5-1.0lt 0.5 lt ---- ---- ---- ----

< 1.5 lt 1.0-2.0lt 1.0-2.0 lt ---- ---- ---- ----

< 2.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 1*250 ml ---- ---- ----

< 3.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 1-3*250 1*100 ml ---- ----

< 4.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 3-6*250 ---- 1*250 ml ----

> 4.0 lt 2.0 lt 2.0-2.5 lt 7*250ml ---- 2*250 ml gerekirse

Kristalloid sıvılar (serum fizyolojik, ringer laktat)Hızlı infüzyon yapılabilirUlaşılması kolayDamar yolu açmada ilk tercih edilecek sıvı% 20-30’u intravasküler yatakta kalır

Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex)Kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır

GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Volüm Açığı Kapatılması

• > % 40 kayıp (>2000 mL): Eritrosit süspansiyonu

(ES) da içeren hızlı sıvı replasmanı

• % 30-40 kayıp (1500 - 2000 mL): Kristalloid/kolloid sıvı

replasmanı, ES de gerekebilir

• % 15-30 kayıp (800 - 1500 mL): Kristalloid/kolloid sıvı

replasmanı Önceden anemi,devam

eden kanama,kardiyovasküler rezervde azalma yoksa Es gerekmez

• < % 15 kayıp (750 mL): Önceden anemi, kalp veya

akciğer hastalığı yoksa transfüzyon gerekmez

KAN KAYBINA GÖRE ERİTROSİT VE SIVI REPLASMANIKAN KAYBINA GÖRE ERİTROSİT VE SIVI REPLASMANI

GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

• Hb < 7 gr/dl kan transfüzyonu

Htc > % 20 olacak şekilde

• > 60 yaş Hb < 8 gr/dl • Kalp hastalığı kan transfüzyonu • Akciğer hastalığı varlığı gerekir

Htc > % 30 olacak şekilde 

Portal hipertansiyona bağlı kanamalarda Htc ≤ % 25 olacak şekilde kan transfüzyonu yapmak gerekir.İlk 24 saat içinde Htc değerleri gerçeği göstermez.Vital bulgulara göre değerlendirmek gerekir.

KAN TRANSFÜZYONU HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?

GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

ANAMNEZFİZİK MUAYENE (rektal tuşe dahil)Tanıya yönelik işlemlerNasogastrik sondaEndoskopi

Tanıya yönelik işlemler

** Mide içeriği kanlı Taze - kırmızı kan Kahve telvesi görünümünde -hematinize- kan

** Mide içeriği temiz

Nazogastrik Lavaj

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Endoskopi

• Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini vedevam edip etmediğini belirleme

• Prognozunu tahmin etme• H. pylori enfeksiyonunun belirlenmesi• Endoskopik tedavi olanağı

GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Tanıya yönelik işlemler

Ülser kanamasında endoskopik bulgular

Kanama şekli Tekrar Kanama

Fışkırır tarzda-arteryel kanama %90

Sızıntı tarzında-venöz kanama %50-60

Kanamayan damar %40-50

Kanamayan taze pıhtı %25-30

Temiz tabanlı ülser %0-4

Tanıya yönelik işlemler

Diğer tanısal testler

Selektif mezenter anjiografi Sintigrafi

• Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli olmadığı durumlarda kullanılır

• Kanamanın aktif olduğu dönemde yapılmalıdır (0.1-0.5 ml/dk)• Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu tedavi

(embolizasyon vb.) olanağı da vardır. Enteroskopi

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

GİS kanamalı hastaya yaklaşımKanama varlığı belirlenirKanama şiddeti tahmin edilirVolüm açığı hesaplanırVolüm açığı kapatılırTanısal değerlendirme yapılırTedavi

Volüm replasmanıMedikal tedavi (PPİ, somatostatin vb. infüzyonu)Endoskopik tedavilerCerrahi tedavi

Medikal TedaviMedikal Tedavi

• PPİ tedavisi (80 mg İV bolus, 8mg/saat infüzyon)

Losec 40 mg amp (omeprazol) Pantpas 40 mg amp (pantaprazol)

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Medikal TedaviMedikal Tedavi• Somatostatin (250 µg İV bolus, 250 µg/saat infüzyon), 3-5 gün Somatosan 3mg amp Somatostatin-UCB 3mg amp

• Terlipressin: Vazopressin uzun ömürlü analoğu 4 saatte 1 kez 2 mg İV uygulanır, 24-48 saat, 1-2 gün Glypressin 1 mg amp

• Oktreotid: Somatostatinin sentetik analoğu 50-100 mg İV bolus, 25-50 mg/saat IV infüzyon, 3-5 gün Sandostatin-LAR 10-20-30 mg amp

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Endoskopik Tedavi YöntemleriEndoskopik Tedavi Yöntemleri• Termal Yöntemler

(Laser, mono-bi-multipolar elektrokoagulasyon,heater probe)

• Enjeksiyon TedavisiAdrenalin (1/10000), absolü alkol, polidocanol, sodium tetradecyl sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su

• Fibrin yapıştırıcı

• Hemoklips uygulaması

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Cerrahi Tedavi EndikasyonlarıCerrahi Tedavi Endikasyonları Şiddetli, hastayı hızla şoka sokan kanamalar Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek

hastalıklarının bulunması 24 saatte 4 Ü’den fazla kan transfüzyonu yapılmasına rağmen

hemodinamik stabilitenin sağlanamaması 48 saat içinde (>60 y olanlarda 24 saat) konservatif tedaviye

rağmen kanamanın durdurulamaması Konservatif tedavi altındayken (tıbbi-endoskopik tedavi ile

durduktan sonra) tekrarlaması Kanama ile birlikte perforasyon varlığı Transfüzyon için kan bulmakta güçlük

GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

60 yaş üzeri (Üst GİS Kanamada mortalite % 13, % 8) İlk şikayeti hematemez olan Ek hastalığı olan (İKH, KOAH, KBY, siroz vb) Daha önce cerrahi girişim geçiren Hipotansiyonu, taşikardisi, Tilt testi pozitif olan İlk 48 saatte kanaması tekrarlayan Varis kanaması geçiren Üst GİS kanaması geçirip hematoşezisi olan Transfüzyon gerektiren Endoskopide bazı kanama belirtileri olan Kan grubunun zor bulunması

Riskli Hasta GrubuRiskli Hasta GrubuÜst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Alt GİS Kanamaları

Treitz ligamanının (duodenojejunal ligamentin) distalinden ortaya çıkan kanamalar alt gastrointestinal sistem kanamaları olarak tanımlanır.

Tanım

                      Alt GİS Kanamaları

• Alt GİS kanamalarında hastaların %10-15 inde kanamanın üst GİS den kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.

• Bu durumda genellikle ortostatik hipotansiyon, taşikardi ve preşok gibi aşikar hemodinamik instabilite bulguları kanamaya eşlik eder.

• Alt GİS kanamaları üst GİS kanamalara oranla daha az oranda hemodinamik bozukluğa ve şoka neden olduğundan kan transfüzyonuna ve yoğun bakım şartlarına daha az ihtiyaç duyulur.

Seyir

Alt GİS Kanamaları

Divertikülozis % 33Malignite/polip % 19Kolit/ülser % 18Anjiodisplazi % 8Anorektal % 4Diğer % 8Bilinmeyen % 16

Kolon % 95-97İnce barsak % 3-5

Nedenleri ve SıklığıNedenleri ve Sıklığı

Alt GİS Kanamaları Nedenleri

Divertikül KanamalarıDivertikül Kanamaları • 70 yaş üzeri hastaların 2/3 ünde asemptomatiktir; ancak %10-70 yaş üzeri hastaların 2/3 ünde asemptomatiktir; ancak %10-

25’inde kanama görülür.25’inde kanama görülür.

• Kolon divertikülü olduğu bilinen ve rektal kanaması olan Kolon divertikülü olduğu bilinen ve rektal kanaması olan hastaların en az yarısında divertikül dışında başka bir kanama hastaların en az yarısında divertikül dışında başka bir kanama odağı bulunabileceği unutulmamalıdır.odağı bulunabileceği unutulmamalıdır.

• Kanama genellikle uzun süren yolculuklar ve yorgunluklar Kanama genellikle uzun süren yolculuklar ve yorgunluklar sonrasında ortaya çıkar. sonrasında ortaya çıkar.

• Hastaların %80 inden fazlasında NSAİİ veya aspirin kullanım Hastaların %80 inden fazlasında NSAİİ veya aspirin kullanım öyküsü bulunur.öyküsü bulunur.

Alt GİS Kanamaları Nedenleri

Divertikül KanamalarıDivertikül Kanamaları

Ağrısız Ani başlangıçlı Bol miktarda kanama

Daha çok sigmoid kolonda Kanama sağ kolon

                                         Alt GİS Kanamaları Nedenleri

AnjiodisplazilerAnjiodisplaziler

Yaş ile sıklık artar.

( 2/3’ü 70 yaş üzerindedir.)

KBY – diyaliz hastalarında

Kronik alt GİS kanamalarının

en önemli nedenlerindendir.

Çekum, sağ kolon, terminal ileum

Alt GİS Kanamaları Nedenleri

İleri yaş DM Aterosklerotik damar hastalığı KBY Trombofilik hastalık ve vaskülit Yorucu egzersiz OKS Narkotik kullanımı (kokain)

İskemik Kolitİskemik Kolit

Sol alt kadran ağrısıParlak kırmızı renkte rektal kanamaKanlı ishal

Tanı YöntemleriTanı Yöntemleri

Endoskopi:

•Kolonoskopi 4-6 saat kadar sürebilen bir kolon temizliği ve

sedasyon gerektirdiğinden ilk etapta boşaltıcı lavman

sonrasında yapılacak bir rektosigmoidoskopi yeterli olabilir.

•Pratikte kolonoskopi ancak rektosigmoidoskopik incelemede

kanama sebebi saptanamadığında başvurulan bir yöntemdir.

Alt GİS Kanamaları

Tanı YöntemleriTanı YöntemleriSintigrafi:•Tc-99m sintigrafisi 0.1-0,5 ml/dk hızındaki kanamaları gösterebilmesine rağmen kanama yerinin lokalizasyonunda anjiografiden daha az duyarlı olan bir yöntemdir.

Anjiografi•Viseral anjiografi de görülebilmesi için kanama hızının 0.5ml/dk veya üzerinde olması gerekir.Kanama yerinin lokalizasyonunda sintigrafiye daha üstündür.• Kolonoskopide kanama odağı saptanamayan veya kanama odağı görüldüğü halde kanamanın endoskopik yöntemlerle durdurulamadığı hallerde anjiografi yapılabilir.

Alt GİS Kanamaları

Alt GİS Kanamasında Tedavi~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.

Destek Tedavisi :Destek Tedavisi :• İV sıvı, kan transfüzyonu• Koagulopati varsa düzeltilmelidir

Kolonoskopik Tedavi :Kolonoskopik Tedavi :• Bipolar probe, heater probe, laser koagulasyon, skleroterapi vb.

Anjiografik Tedavi :Anjiografik Tedavi :• İntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar, embolizasyon

Cerrahi Tedavi Cerrahi Tedavi

AKUT GİS KANAMA

Sıvı Resüsitasyonu

Kanamanın özelliği tespit edilir

Hematemez Melena Hematokezya

ÖGD

Uygun şekilde

tedavi edilir

ÖGDKaynak belirli

Kaynak belirsiz

Uygun şekilde

tedavi edilir

Rektosigmoidoskopi

Kaynak belirli

Uygun şekilde tedavi edilir

Kaynak belirsiz

İ.b yönelik tanısal işlemler

NGT takılır

Kan-safra yok

Kan-safra var

Rektosigmoidoskopi

Lezyonyoksa

ÖGD

Lezyonyoksa

TEŞEKKÜRLER...