27. antianginosos

DROGAS ANTI-ANGINOSAS

Dolor angustioso, opresivo, que se localiza en la región

retro esternal y que puede o no irradiarse a la región del

cuello, hombros, borde cubital de los brazos, en

especial el izq.

Origina por actividad física y/o emocional,

PA (= necesidades metabólicas del corazón.

ANGINA ??

EKG. Es el registro de las fuerzas eléctricas originadas con la despolarización del corazón.

Despolarización de aurícula

Despolarización de ventrículos

Repolarización de ventrículos

Punto J

Segmento STSegmento PQ

La angina se asocia a depresión isquémica del segmento ST

ISQUEMIA SILENCIOSA(episodios de isquemia sin dolor)

El estudio EKG continuo de 24h (monitoreo de

Holter)

y la Prueba ergométrica graduada

1. de endorfinas. 2. en la sensibilidad x neuropatía periférica en:

Diabéticos Ancianos

Las causas de AUSENCIA del dolor serían:

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA

x la forma de presentación:

1. Angina de reciente

comienzo

Iniciación < 30 d Personas que han

desarrollado paulatinamente su

afección ateroesclerótica

Angina crónica estable

Pctes con enfermedad

coronaria moderada

Angina Inestable o rápidamente

progresiva

Angina de Prinzmetal

o Vaso espástica

EMERGENCIA Tx fcos. Ca

1. NITRATOSNitrito de amilo, Nitrato de glicerilo o nitroglicerina, Nitrito de isosorbide,

Mononitrato de isosorbide, Dinitrato de isosorbide, trinitrato de glicerilo,

trinitrato de glicerol, tetranitrato de pentaeritritiol, tetranitrato de eritrilo.

2. Ca-ANTAGONISTAS2.1. Dihidropiridinas: 1ra G (nifedipina), 2da G (amlodipino, isradipino).

2.2. Benzotiazepinas: Diltiazem.

2.3. Fenilalquilaminas: Verapamilo.

3. B-BLOQUEADORES (liposolubles e hidrosolubles)

4. DROGAS Q INTERFIEREN CON LA FUNCION

PLAQUETARIA (interfieren Ac Araquidonico, Prostaciclinas, Inh Glicoproteinas

IIb y IIIa, Interferencia metab AMPc, diversos mecanismos).

PRECAUCIONES

Caída de PA (sistólica < a

100)

Taquicardia simpática

refleja

Vasodil Arterial: resist pulmonar y periferica = la postcarga.

Retorno Venoso = la precarga.

Vasodilatacion= PA

= trabajo del corazón con demanda de O2

Son relajantes de la musculatura lisa (VASODILATACION)

Dosis = lecho venoso

Dosis = arteriolas y .. Arterias.

Too organos huecos: vesicula, cond biliares, ureteres, esofago e intestinos.

--Actúan directamente sobre Coronarias con

luz vascular.

EFECTOS ADVERSOS

Rubor facial, de las extremidades

superiores y el tronco Cefalea

TaquicardiaSudoración

Para efectos…+ B-bloqueadores

-La adm ininterrumpida y continuada = TAQUIFILAXIA en 48-72 h

Xeso: Uso de parches transdermicos x 14-16 h y luego sacar x 8-10 h (noche).

-Uso de tab BID (7 am y 3 pm).

-O adm donadores de radicales sulfidrilo (N-acetilcisteina o captoprilo)

= VASODILATACION

4. Activan la guanilciclasa =

GMPc

GMPc fosforila PK q` Ca citosólico =

NITRATOS

MECANISMO DE ACCION

1. La nitroglicerina es

captada x m.l. de vasos

sanguíneos.

2. El NITRATO se

fracciona a nitrito

orgánico y luego a NO

o S-nitrosotioles

3. Estos se combinan con

compuestos con grupos sulfidrilos

Cefalea Intensa Metahemoglobinemia (I.V.)

Sobredosis !!

>1.5 g/dl: Cianosis labial, palmas, dedos y uñas.

20-50 g/dl: Fiebre, inquietud, pulso débil y rápido, desvanecimiento, dificultad respiratoria,

convulsiones.

NITRATOS

TX: Supresion y lavado gastrico (VO)

NITRATOS

Contraindicados e Interacciones

1. Pctes con glaucoma de ángulo cerrado (xq p. intraocular) NO se han demostrado cardiopatías

en la embarazada y producto, ni en ñ que lactan de madres que reciben

nitratos.

3. Sildenafilo y congeneres efecto hipoTA(muerte).4. Alcohol, absorcion en GI= hipoTA5. Disminuye efecto anticoag de Heparina,.

2. Pctes trauma craneal o ACV ( p. del LCR)

2. Alivio del cólico por espasmos de

víscera hueca vesícula, uréter,

esófago.

3. Enfermedad de Raynaud (topica)

4. Alivio de la disnea paroxística nocturna

5. En emergencia por ingestión de cianuro

(Inhalación repetida

del nitrato de amilo).

NITRATOS

INDICACIONES

1. Angina de reposo, inestable y de esfuerzo

Nitrito de

AmiloEn amp. inhalat

efecto en 30 seg x 5 min.

Dinitrato de Isorbide

Tab c/4-6 h

Nitrato de

glicerilo o

Nitroglicerina

-Tab 2.5-5 mg, efecto en 2-3 min x 30 min.

-Pomada.-I.V. (UTI)

PRESENTACIONES FARMACEUTICAS

Parches

Parches de liberación transdérmicaQD

CLASIFICACIÓN

DIHIDROPTERIDINAS

1ra: NIFEDIPINA,

2da: amlodipino, isradipino, nimodipina,

nicardipina

BENZOTIAZEPINAS1ra: DILTIAZEM

2da: CLEMITIAZEM

FENILALQUILAMINASVERAPAMILO, GALOPAMILO

NIFEDIPINA•Especificidad x vasos

periféricos. •< depresión de m cardiaco.•No actúa sobre el sistema excito conductor.

1883 Ca contraccion del mioc y m.l. vascular: Acoplamiento excitación-conduccion, mecanismo de contracción y relajación en la sarcomera.

CLASIFICACION

2. BenzoTiazepinas

1ra G. Diltiazem

-Deprime la conducción A-V.

- efecto vasodilatador

coronario

2da G. Clemitiazem

-Efecto + prolongado- caída de

PA.

Mimefradil

Fuera del mercado por reacciones

adversas

CALCIO ANTAGONISTAS

6 subtipos canales:

L,N,P,Q,T,R.Intracelular (-)

Ca+Ca+

Ca+Ca+

Ca+

Ca+

Ca+

Ca+

Canales

Ca+

Ca+Ca+

Ca+

Ca+

Ca-antagonistas bloquean

la subunidad a-1 del canal L.

MECANISMO DE ACCION

Ca++ en mensajero intrac. Alta conc extra y muy baja intrac.

1. INOTROPISMO NEGATIVO +++Fenilalquilaminas, ++Benzotiazepinas y

+Dihidropiridinas

2. HIPOTENSORESx reducción de resistencias periféricas = caída PA.

+Dihidropiridinas

3. ANTI-ANGINOSODihidropteridinas 1ra G. pero, efecto depresor y

taquicardia q` O2… (–)

2da G. > especificidad por vasos s. y No taquicardia (+)

- flujo sanguíneo coronario-Solos o + Nitratos = Angina vasoespastica

(Prinzmetal)

CALCIO ANTAGONISTAS

EFECTOS FARMACOLOGICOS

Ca-antagonistasbenefician al mioc

isquemico.

•Disminuir daño estructural luego de IAM

UTILES: Antianginosos

solos o en combinacion con Nitratos:

-Angina vasoespastica (Prinzmetal)

TTO

• HiperTA sistémica

• HiperTA pulmonar

• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

• Fenómeno de Raynaud

• Espasmo esofágico

• Hiperactividad miometrial

NIMODIPINA

• Espasmo arterial cerebral

• Migraña

VERAPAMILO/DILTIAZEM

• Arritmias supraventriculares

• Fibrilación auricular (Digoxina)

CALCIO- ANTAGONISTAS USOS

INHIBICIÓN FUNCION PLAQUETARIA

• Interfiriendo con el proceso Ca dependiente e

• Incremento de NO

NIFEDIPINA

• Hipotensión severa

• IM

• Ictus apopléjico

• Muerte

Contraindican en pctes infartados

sublingual

NO recomendado x:

HipoTA y Bradicardia (iv) Hepatotoxicidad Galactorrea

Hiperplasia gingival x prl 1-9 m diltiazem, nifedipina, verapamilo.

ConstipaciónNausea/vómito

EdemaCefalea

NO SUSPENDER LA DROGA BRUSCAMENTE X CRISIS ANGINOSAS

SOBREDODIS: GLUCONATO DE Na, CATECOLAMINAS Y MARCAPASOS.

FARMACOPATOLOGIA. Ca ANTAGONISTAS

Choque cardiogénico

Insuficiencia cardíaca

Función hepática

comprometida IAM

HipoTA severa

Bloqueo A-V de 2do y 3er

grado

Disfunción del nódulo sinusal

Síndromes de preexitación

Flutter auricular

CONTRAINDICACIONES. Ca ANTAGONISTAS

Fenilalquilaminas+Digoxina

• Disminuyen aclaramiento renal de Digoxina.

• Disminuir dosis Digoxina.

Calcioantagonistas+Anestésicos

• + Efectos depresores y vasodilatadores

• Hipotensión sostenida.

Ca-Aantagonistas+AINES

• Interferir efecto hipotensor.

• Inhibir síntesis renal Pg.

• Retención Na.

Diltiazem+ciclosporina, quinidina, teofilina

• + concentración.

• + toxicidad.

Cimetidina, rifampicina, fenobarbital, fenitoína

• Aceleran metabolismo de calcioantagonistas.

Verapamilo+antiarrítmicos

• + inotropismo negativo

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Coumadín, quinina, salicilatos

• Cambios concentraciones séricas.

Procainamida, quinidina

• Efecto aditivo.

• Arritmias graves.

Difenhidramina

• + Efecto antianginoso.

• - Efecto taquicardizante.

• + Efecto hipotensor.

Betabloqueadores+ fenilalquilaminas

• Depresión miocardio.

• Rspta dosis dependiente.

Verapamilo

• Metabolismo hepático -.

• Disminuyen conducción nódulo A-V.

• Tto angina pecho.

Ca ANTAGONISTAS. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

-HIPOTENSORES

-ANTIARRITMICOS

-ANTIANGINOSOS

-HIPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS

PROPANOLOL, NADOLOL, METAPROLOL Y ATENOLOL

BISOPROLOL, CARVEDILOL y METOPROLOL

EFECTOS FARMACOLOGICOS

1. CORAZON:

Bloqueo de R beta: actividad simpática en corazón.

Adm crónica numero y sensibilidad de R beta = Supresión brusca = efectos simpáticos exagerados (taquicardia, TA, angina, IAM, muerte súbita).

Pesadillas

Alt. sueño

Cambios emocionales

2. En SNC: bloquean R 5-HT:

B-

BLOQUEADORES

NO SELECTIVOS

B-

BLOQUEADORES

SELECTIVOS

BETA Y ALFA-

BLOQUEADORES

Afectan

indistintamente B-1,

B-2 y B-3

Propanolol, timolol,

cartenolol, nadolol,

pindolol.

CARDIOSELECTIVOS:

Bloquean R B-1

Atenolol, metoprolol

Labetalol, Carvedilol,

adimolol, prizidolol,

bucindolol

SELECTIVOS:

Bloquean R B-2

Butoxamina, alfa

metilpropanolol

CLASIFICACION

DE ACUERDO CON LA EXTENSION DE LOS R. INACTIVADOS

JD fitzgerald 1969

Otra clasificación. Basada en:

Actividad simpaticomimética

intrínseca (ASI).

•Al interaccionar con el R B-adrenèrgico no solo lo bloquea sino

que puede estimularlo (AGONISTAS PARCIALES). Pindolol,

Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol, Acebutolol.

Acción estabilizadora de

membrana (AEM).

•Reduce la velocidad del PAN x` inhiben la despolarización de la m. c.

inhibiendo la transferencia de Na.

•Evitan la reduccion de la FC y act inotropica (-)

- Fuerza de contracción

FC PA

= tensión del musc cardiaco

= consumo de 02.

B- bloqueadores. ACCIÓN ANTIANGINOSA

-Liposolubles-Biodisponibilidad variable-Vida ½ plasm muy corta-Matb en Hígado

-Atraviesan B Hencefalica

-Letargia, depresión mental, alucinaciones

B- BLOQUEAORES. FARMACOCINÉTICA

GRUPO 1GRUPO 2

-Hidrosolubles

-Eliminación renal

-Absorben irreg intestino

-Vida ½ + prl

-- Atraviesan poco BHE

DiarreaN-v Púrpura Agranulocitosis

Insuficiencia cardíaca Asistolia Broncoespasmo

B- bloqueadores. FARMACOPATOLOGIA

A las 24-72 h de la supresión

Asma,

Fenómeno Raynaud

Hipoglicemia,

Claudicación intermitente

Diabéticos, Hipersensibilidad

BradicardiaBloqueo A-V

B-bloqueadores. CONTRAINDICACIONES

B-BLOQUEADORES. USOS CLÍNICOS

1. En angina vasoespástica

(controversial)

R alfa en

vasos epicárdicos

R Beta en meso y

subendocardio

2. En:

-Tiroiditis

-Tirotoxicosis

-Previo a cirugía tiroidea

Feocromocitoma

3. En Sd de cefalea vascular (migraña)Inhibe vasodilatación cerebral

y/o prevendrían la liberación de serotonina x las plaquetas

(+liposolubles ejm propanolol)

4. EN TEMBLOR ESENCIAL.

5. GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTOxa reducir p. intraocular, x producción humor acuoso

6. Miocardiopatíahipertrófica obstructiva

9. Tetralogia de Fallot

7. Prolapso válvula mitral

8. Aneurisma disecante de aorta.

B-bloqueadoresINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1. + NITRITOS. Potencian efecto antianginoso (+).

2. + Antagonistas de Ca. Potencian efecto antianginoso

(+). Pero, suman efectos depresores del miocardio.

3. + Hidralazina. taquicardia refleja (+)

4. + Digitálicos. efecto xa arritmias supraV e inducidas

por digitalicos.

5. + diuréticos tiazidicos. concentración de uratos y

triglicéridos en plasma.

4. DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA FUNCION PLAQUETARIAClasificación según mecanismo de acción:

1. Fármacos que interfieren con la vida de Ac. Araquidonico

a. Inhibicion de COX: aspirina, sulfinpirazona.

b. Inhibicion de la tromboxano sintetasa: dazoxiben.

2. Fcos tipo prostaciclinas:

PGI2 y derivados.

3. Interfieren con metabolismo de AMPc:

dipiridamol

4. Actúan x mecanismos diversos: ticlopidina, ditazol, suloctidil,

clopidrogel.

5. Antagonistas de glicoproteinas IIb/IIIa

abxicimab

1) i activacion plaquetaria x ADP

ticlopidinax

2) i de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona)

4) AMPc, accion

PGI2=i adherencia (dipiridamol)3) i glicoproteinas

plaquetarias I, IIb y IIIa

(ligan al fibrinogeno—

Agregacion).

x

1. ASPIRINA

MEC ACCION

• i irreversible ciclooxigenasa plaquetaria i

activacion-agregacion plaquetaria.

• Dosis i formacion de prostaciclina (PGI2 =i

agregacion plaq y vasodilatacion)!!.

• Retarda crecimiento de placa

ateroescleroticas y sus consecuencias.

ASA

i irreversible ciclooxigenasa plaquetaria i formacion de Tromboxano A2

(de Ac araquidonico) = i activ-agreg plaq y vasoconstriccion.

Agregación

ASPIRINA

ACTIVIDAD ANTITROMBOTICA

+Inhibe la COX

Inhibe coagulacion dependiente de vit. K

Estimula fibrinolisis

Antagonisa lipooxigenasa y metabolismo de Pg en plaquetas y leucocitos.

ASPIRINA. Farmacopatología

n-v

Acidez con dolor epigástrico

DOSIS ALTAS:

Hipersensibilidad: rash, prurito, asma, urticaria, edema angione.Sangre: leucopenia, agranulocitosis,m anemia aplasica.SNC: nerviosismo, mareo, tinnitus.Riñon: albuminuria, cilindruria, IR

-Sd Reye, ñ (encef aguda y degenerac H).

Lesión de mucosa

Dosis bajas

OTROS FARMACOS ANTI ANGINOSOS

NICORANDIL

IVABRADINE

RANOLAZINE

TRIMETAZIDINA

ASPIRINA

Too propiedades

-ANTIARRITMICA

- FLUJO SANGUINEO EN MIOCARDIO ISQUEMICO

(mecanismos independientes de inh plaquetaria)

SULFINPIRAZONA

Inhibidor competitivo de cicloxigenasa

Inhibe síntesis de prostaglandinas

Efecto REVERSIBLE

Propiedad URICOSURICA.

IMIDAZOL

ENDOPERÓXIDO CÍCLICO

Tromboxano sintetasa

TROMBOXANO A2

Derivados imidazólicos:

actividad plaquetaria y concentracion de TXA2

MOLSIDOMINA

-Uso profiláctico en angina de esfuerzo y reposo

(2 mg BID o TID).

-Dilata los vasos de capacitancia=nitratos=pre y

postcarga, consumo de O2 .

Agregación plaquetaria y liberación de 5HT.

TICLOPIDINA

TICLOPIDINA

1) i activacion plaquetaria x ADP

ticlopidinax

2) i de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona)

4) AMPc, accion

PGI2=i adherencia (dipiridamol)3) i glicoproteinas

plaquetarias I, IIb y IIIa

(ligan al fibrinogeno—

Agregacion).

x

TICLOPIDINAEFECTOS ADVERSOS:

Nausea/Vómito

Diarrea

Dolor epigástrico

Anorexia

CLOPIDOGREL

XX

CLOPIDOGREL

EFECTOS SECUNDARIOS: Hemorragia intestinal Neutropenia Reacciones dermatológicas

USOS: Angina inestable IAM Ictus apopléjico Angioplastia Colocación de stent Cirugía de puente aortocoronario.

VIA ORAL

CLOFIBRATO

= disminuye actividad plaquetaria

CLOFIBRATO

Colesterol

Fosfolipidos

ReoPro

Anticuerpo monoclonalImpide agregación

plaquetaria

FARMACOS ANTIPLAQUETARIOS

INHIBIDORES DE GLICOPROTEINAS IIb / IIIa

(abciximab, eptifibatide y tirofiban)

DIPIRIDAMOL• AMPc

• Prolonga vida de plaquetas en pacientes con dispositivos postésicos.

EFECTOS ADVERSOS:Enrojecimiento de piel.Cefalea MareoDebilidadSincope (rara vez)

4) AMPc (x I

fosfodiesterasa),

accion PGI2=i

adherencia (dipiridamol)

EFECTOS ADVERSOS:

Enrojecimiento de piel, Cefalea, Mareo, Debilidad

Sincope (rara vez)

DIPIRIDAMOL (persantin)

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Aspirina+dipiridamol o ticlopidina = Efecto antiplaquetario

NO USAR: con antiácidos xq` absorción

NO USAR: Ticlopidina + corticoesteroides xq` acción antiplaquetaria

Estrategia terapéutica de tratamiento combinado

Nitroglicerina sublingual o spray … crisis anginosas. URGENCIA.

MANTENIMIENTO, Los B-bloqueadores … son Tx d 1ra línea. Luego Ca-antag o Nitratos.

Preferir verapamilo, diltiazem o dihidropiridina de accion prl. Evitar las de acción corta.

Si fuere necesario nitroglicerina+Ca-antag, usar verapamilo o diltiazem.

Mecanismo de acción

COX 1

COX 2

AMPcTXA2

X

DIPIRIDAMOL

METABOLISMO DE ACIDO ARAQUIDONICO

ELECTROCARDIOGRAMA

Se absorben fácilmente a través de las

mucosas

administración es sublingual

Absorción 50 y 90% después

de 8min

FARMACOCINETICA

Fiebre Inquietud Convulsiones

Pulso débil y rápido

Desvanecimiento

Sensación extrema de peso en la

cabeza

Dificultad respiratoria

DEPENDENCIA DEL USO

DEPENDENCIA DE VOLTAJE

Calcioantagonistas actúan mejor cuando potenciales acción son bajos.

-60mVDosis bajas

Calcioantagonistas + nitratos, hipolipemiantes (ancianos)

ANGINA DE PRINZMETAL

Absorción 90%

Metaboliza Unidos albúmina 90%N.P.M: 1 a 2

horas

3-4%Forma conjugada se excreta x

bilis

Vida media de distribución rápida: 18 a 35 min.Vida media de eliminación lenta: 3 a 7 hrs.

Disminuyen actividad simpática B-bloqueador

Ad. Crónica + #/sensibilidad receptores B

Supresión brusca=acción simpática exagerada

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

ASPIRINAMecanismo de acción

(Actividad antitrombotica

i irreversible a COX plaquetaria x acetilacion de la z)

PGI2

COX 1 X

Tromboxano

A2

Agregación

plaquetaria

Célula

endotelial

PLAQUETA

Aspirina COX 1

COX 2X

X