Chirurgie ambulatoire - Chirurgie digestive et bariatrique

Cure ambulatoire des hernies inguinales �

Jean-Louis Faure�Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu �

réunion AFCA 01/10 �

Hernies inguinales�

!   grande fréquence�

!   tous ages : patients agés polypathologies�

!   pathologie bénigne = chirurgie bénigne�

!   fréquence élévee = impact économique�

Aspects techniques�

!   Abord direct inguinal pas de coelio �

!   2 types de prothèses: PHS(+) Progrip �

!   pas de suture musculaire�

!   20 à 45 minutes�

anesthesie locale�!   pas de consultation pré-anesthésique�

!   arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc�

!   pas de prémédication, cefazoline (dalacine)�

!   monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse (malaise vagal)�

!   infiltration locale pas de bloc locoR �

!   Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc), Naropéine 2 (20cc) : installation/durée�

!   attente 7mn temps OP : +15 minutes�

Protocole anesthésie locale (2)�

!   lever et alimentation immédiats�

!   revus puis sortie H + 5 �

!   ne conduisent pas pour retour.�

!   Ixprim 48h ( incluant jour op ) �

!   limitation des efforts 10 j�

Protocole AG �

!   AG ou Rachi�

!   pas de protocoles spécifiques�

!   revus chir + anesth �

!   critères habituels “mise à la rue”�

!   sortie H+8 �

!   idem par ailleurs�

Résultats�

!   1 chirurgien + interne : biais en faveur AG �

!   ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07 �

!   6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG �

activité 2001-2005 �

!   550 patients�

!   >80% ambu ( AG et AL )�

!   Complications : 7 hématomes sous cutanés�

!   Patients tous revus à 2 mois�

!   1 récidive connue�

Activité 2007-2009 �!   109, 94, 98 : 301 patients�

!   bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu 20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus�

!   unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu(4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu)�

!   unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu (35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus) 5 séjours 48h et plus�

problèmes 2007-2009 �!   rehospitalisations ou passage aux urgences:

4 �

!   1 phlébite à 45 jours : ambu �

!   4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3 urgences �

!   0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants�

!   2 ambu, 1 bilatérale�

!   2 récidives connues�

cause de séjour ambu prolongé�

!   1cas : patient “faible” après AL �

!   1cas : avis différent anesthésiste�

!   3cas : critères mise à la rue non réalisés�

!   5cas: post anesthésie ou rachi�

Conclusion �!   hernies bilatérales : non ambu �

!   unilatérales AL : 96% ambu �

!   sélection des patients : feeling �

!   formation des internes: biais négatif�

!   incitation pour les patients: faible�

!   anesthésiste non impliqué : public vs privé�

Conclusion 2�

!   unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec�

!   vérification préalable des critères plus stricte�

!   protocoles anesthésie: probléme rachi�

CHIRURGIE BARIATRIQUE en AMBULATOIRE

H.Johanet Osny (95520)

!! Anneaux de gastroplastie:

- Mise en place d’anneau

- Ablation d’anneau

- Changement d’anneau

- Reconnection de cathéter

- Repositionnement ou changement de boitier

!! Bypass

!! Sleeve gastrectomie

Depuis 1997 1247 interventions bariatriques

Du 1 01 2006 au 31 12 2009

Total Hospitalisés Ambulatoires

!!Bypass 227 227 0 !!Anneaux 194 143 51(26,2%) !!Ablation d’anneau 57 55 2 (3,5%) !!Sleeve 39 39 0 !!Autres 37 9 28 (75%)

Patients toniques

Souvent jeunes

Intervention réglée

Effet centre

Hernies coelio depuis 1993

Vésicules coelio depuis 1998

Critères de sélection stricts

!!Capable d’arriver à jeun !!Habite à moins d’une heure de la structure !!Accompagnant qui conduit !!Accompagnant qui reste le soir et la première nuit !!Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant !!Pas d’apnée du sommeil appareillée !!Moins de 50 kilos d’excès de poids

Spécificités de la prise en charge

!! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile !! Opéré avant 10 heures !! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse intermittente !! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg !! 5 trocarts !! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc !! Anneau non serré !! Pas d’instillation !! Pas d’infiltration !! Pas de sonde gastrique !! AINS, paracétamol en fin d’intervention

Spécificités de la prise en charge

!! Pas de TOGD !! Collation non spécifique !! Rappel des 5 règles cardinales - manger et boire lentement - manger et boire calmement - ne pas boire en mangeant - bien macher - revenir en urgence si vomissements itératifs !! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol !! HBPM 3 semaines !! RV consultation nutritionniste avant chirurgien !! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD

Résultats

!!Gardé le soir 0

!!Réhospitalisé 0

!!Réopéré précocément après CS de contrôle 0

!!Appels téléphoniques 12

- douleurs sur boitier 7 - poursuite HBPM 4 - mange trop bien 1

Littérature

11 articles

!! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients - Admissions non programmées: 1 à 28% - Réhospitalisations non programmées: 1,5%

!! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients - Admissions non programmées: 16 à 74%

!! Recommandations de la SFCD « la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h); niveau de preuve B »

CONCLUSIONS

La mise en place d’anneau de gastroplastie est une intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et toniques. Elle est réalisable en ambulatoire.

Les interventions annexes ( reconnections de cathéter, interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie ambulatoire.

Les autres interventions (bypass, sleeve, migration d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle, envisageables en ambulatoire.

Résultats comparatifs de la fundoplicature totale laparoscopique

réalisée en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle

Service de chirurgie digestive et générale Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille FRANCE

Chirurgie ambulatoire

  Développement au cours des dernières décennies   Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier   Réduction des coûts médicaux

  Indications :   Interventions programmées, de courte durée, suites simples   En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices

  Avènement de la coelioscopie :   Cholécystectomie   Reflux gastro-œsophagien

Mariette et al. Am J Surg 2007

  Faisabilité de la fundoplicature totale laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée dans quelques études prospectives

 Equivalence par rapport à prise en charge en hospitalisation conventionnelle?  Suites opératoires  Résultats fonctionnels

 Bénéfice en terme de coûts? Milford Surg Endosc 1997

Trondsen Br J Surg 2000 Bailey Br J Surg 2003

Mariette Am J Surg 2007

Rationnel

Buts de l’étude

Etude cas–témoins n = 118

Patients et méthodes

Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999

Résultats

Variables pré-opératoires

* Variables d’appariement

Variables per-opératoires

Morbi-mortalité post-opératoire

Durée hospitalisation

Résultats fonctionnels

Récidive de reflux

Dysphagie post-opératoire

Gas bloat syndrome Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial

Qualité de vie (GIQLI) Dimensions du score

Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical

Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999

Etude de coût Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire

Conclusion

Cholécystectomie par laparoscopie

Jan Martin Proske Service de Chirurgie

CHSF Evry

Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010

Introduction - Recommandation

[...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec hospitalisation de moins de 12h est recommandée (grade A)1,2

(1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)‏

(2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008‏

La série de l'Hôpital Antoine Béclère

Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1

Analyse de 211 patients consécutifs entre 1999 et 2005

(1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire 2006; GCB 2007

Conditions pour la Chirurgie ambulatoire

Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée - taux de complications minimes 1, 2

(3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41 (4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100

(1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229 (2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7

Création d’un centre de chirurgie ambulatoire - réorganisation activité chirurgicale et du suivi

Protocole anesthésique spécifique - diminution des symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4

Sélection des patients

Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant

Domicile proche et téléphone fonctionnel

Accompagnement pour trajets et première nuit

Avis favorable chirurgien et anesthésiste

Organisation du séjour lors de la consultation

Jour et heure de l’intervention

Consultation d’anesthésie

Consultation post-opératoire

Dossier d’admission

Information du patient et du généraliste

Déroulement du séjour

Préparation cutanée à domicile

Hospitalisation une heure avant l’intervention

Réveil en SSPI

Retour en CCA après le réveil

Sortie après accords chirurgien et anesthésiste

Technique opératoire

4 trocarts / matériel à usage multiple

Coagulation bipolaire de l'artère cystique

Ligature intra corporelle du canal cystique

Dissection du lit vésiculaire au ciseaux

Organisation de la sortie

Collation + vérification première miction

Compte-rendu opératoire remis au patient

Analgésique pour la première nuit + ordonnance pour les 5 jours suivants

Conseils : alimentation, hygiène, pansement

Rendez-vous consultation post-opératoire + arrêt de travail

Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‏

Surveillance après hospitalisation

N° de téléphone du chirurgien de garde

Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de l’intervention

Consultation post-opératoire précoce (avant 10 jours)‏

Résultats

211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire - 47% des interventions électives

Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%)‏ Apnée du sommeil (7%) Traitement anticoagulant (4%)‏ Age > 75 ans (53%)‏ Raisons non-médicales (19%)‏

Admissions

Admission en hospitalisation conventionnelle : 18%

Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‏ douleurs (24%) nausées (13%)‏ rétention urinaire (3%)‏ chirurgie de la VBP (8%)‏

Complications

Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0

Taux de complications : 1.8 %

3 infections cutanées 1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15

Cas clinique (1)‏

CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique

Découverte canal de Luschka

Mise en place clip résorbable

Sortie, parcours post- opératoire sans particularité

Cas clinique (2)‏

CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0

Réadmission J4/5 aux urgences d'un 2ème hôpital

TDM: épanchement périhepatique et iléus

Transfert du patient

Cas clinique (2)‏

Reprise laparoscopique J5 : découverte cholépéritoine et canal biliaire accessoire

Lavage + drainage biliaire externe, sortie J12

Tarissement fistule biliaire J17, tentative ablation drain, échec - mise en traction

Drain tombé J18

Cas clinique (3)‏

CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0

Réadmission J2

TDM : épanchement sous hépatique

Reprise laparoscopique J2 : hémo-cholépéritoine; lavage, clippage canal biliaire superficiel, drainage biliaire externe

‏

Cas clinique (3)‏

Persistance fuite biliaire 300cc/j

CPRE J7 : canal ectopique Segment V; sphinctérotomie endoscopique

Tarissement fistule biliaire externe + ablation drain J9

Sortie J10

Conclusion

La cholécystectomie par laparoscopie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire en pratique courante

Une organisation adaptée doit répondre à la spécificité de la chirurgie biliaire pendant le séjour initial et en cas de complications

Hémorroïdectomie  selon  la  technique  de  Longo  

en  chirurgie  ambulatoire  

Clinique  des  Cèdres  Echirolles  (Isère)  

Dr  Renaud  YVER  

Hémorroïdectomie  classique  

L’opération  de  Longo  

Chirurgie  des  hémorroïdes  en  ambulatoire  

  Ce  n’est  pas  une  idée  nouvelle    Kiene  S.  Zentralbl  Chir.  1976;101(20):1230-­‐4.    Allemagne    Müller-­‐Lobeck  H.  Chirurg.  2001  Jun;72(6):667-­‐76.  

  Royaume  Unis    Hunt  L  Br  J  Surg.  1999  Feb;86(2):255-­‐8.  

  Australie    Patel  N    Aust  N  Z  J  Surg.  1996  Dec;66(12):830-­‐1.  

  Recommandations  SNFCP    GECB  Vol  25,  N°  6-­‐7    -­‐  août  2001    pp.  674-­‐702  

  —  La  pratique  de  l'hémorroïdectomie  en  ambulatoire  peut  être  envisagée  en  fonction  de  critères  spécifiques  à  ce  type  d'hospitalisation  concernant  la  sélection  des  patients,  leur  information  et  celle  de  leur  entourage,  et  l'obligation  de  moyens  pour  le  suivi  (accord  professionnel).  

  —  En  dehors  du  contrôle  de  la  douleur,  il  n'y  a  pas  de  différence  dans  les  suites  opératoires  après  hémorroïdectomie,  selon  qu'elle  a  été  pratiquée  en  ambulatoire  ou  non,  et  ce,  quel  que  soit  le  mode  anesthésique  (anesthésie  générale  ou  locale,  péridurale,  bloc  périnéal)  (grade  C).  

Pourquoi  l’ambulatoire  ?  

  Technique  de  Longo  =  bonne  application  à  l’ambulatoire    Absence  de  soin  local  post-­‐opératoire    Autonomisation  totale  du  patient  vis  à  vis  de  la  douleur  

  Hospitalisation  médicalement  non  indispensable  

  Démystification  et  simplification  

  Désaturation  des  lits  de  l’établissement  

  Moindre  coût  pour  l’Assurance  Maladie  

Quels  freins  à  l’ambulatoire  ?  

  Pour  le  patient  =  frein  «  médical  »    Hémorragie  :  risque  quasi  nul  par  une  bonne  technique    Douleur  :  gestion  et  information,  anticipation  

  Pour  le  praticien  =  frein  «  médico-­‐légal  »    Atmosphère  médico-­‐judiciaire  peu  favorable…    Disponibilité  post-­‐opératoire  

  Pour  l’établissement  =  frein  financier    Code  CCAM  du  Longo  :  EGED001  

Coût  d’une  agrafeuse  =  336  €    Si  ambulatoire  :  GHS  2013  =  719  €    Si  hospitalisation  :  GHS  2014  =  1337  €  

Critères  d’ambulatoire  

  Distance  raisonnable  du  domicile  

  Environnement  «  social  »  favorable    Sujet  âgé  

  Compréhension  satisfaisante    Étranger    Fonctions  supérieures  altérées  

  Moyen  de  communication  (téléphone)  

  Accord  du  patient  !  

Modalités  pratiques  :  Avant  l’intervention  

  Consultation  chirurgicale    Explications  orales  et  écrites  sur  l’intervention  et  les  

modalités  de  «  l’ambulatoire  »  

  Préparation  médicamenteuse  :  laxatif  J  -­‐  3  

  Consultation  anesthésique    Contrôle  de  l’éligibilité  ambulatoire  

  Entrée  à  la  clinique  une  heure  avant  l’intervention    Installation,  mini-­‐lavement  Normacol.  

Modalités  pratiques  :  L’intervention  

  AG  plutôt  que  rachianesthésie  (Diprivan©)  

  Acupan©  +  Solumedrol©  à  l’induction  

  Position  «  de  la  taille  »,  dilatation  anale  

  Infiltration  de  la  ligne  d’agrafes  avec  20  cc  de    Naropeine©  

  Perfalgan©  +  Profenid©  en  SSPI  

Modalités  pratiques  :  Le  départ  

  Après  visite  chirurgicale  et  anesthésique    Rappel  des  consignes  post-­‐opératoires  

  Départ  en  fin  de  journée  vers  18  –  19  h  

  Check  départ  :    Bon  réveil    Pas  de  saignement    Pas  de  douleur,  pas  de  nausée    Accompagnement    Documents  de  sécurité    

Modalités  pratiques  :  Post-­‐opératoire  

  Disponibilité  téléphonique    N°  secrétariat  -­‐>  message  -­‐>  appel  au  patient  (25  %  )    N°  des  urgences  de  la  clinique    

  Traitement  antalgique    Levée  du  block  en  12  à  24  heures    Codoliprane©  +  Profenid©  +  Myolastan©    Actiskenan©  20  à  la  demande  

  Traitement  laxatif  pour  un  mois  

  Aucun  traitement  local  

  Visite  de  contrôle  systématique  à  45    jours  

  10  ans  de  recul  sur  l’opération  de  Longo    Début  mars  99  

  520  procédures  

  Mise  en  place  de  l’ambulatoire  depuis  février  2002    488  procédures     316  ambulatoires    (64  %)  

  Sur  2009    45  procédures    37  ambulatoires  (82  %)  

Expérience  personnelle  

Répartition  des  procédures  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

1999

 20

00  

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Hospitalisation  

Ambulatoire  

Les  échecs  

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

35  

40  

45  

50  

2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  

Echecs  

Ambu  réussi  

Les  échecs  :  23  cas    (8  %)  

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

11  

6  

3  

1  1  

1  

Les  échecs…  

  Rétention  d’urine          11  /  313    Homme  surtout    Pas  forcément  prévisible  

  Jusqu’à  15%  …  (Chik  B,  Asian  J  Surg.  2006  Oct;29(4):233-­‐7.)  

  La  douleur            6  /  313    Savoir  apprécier  la  pusillanimité  en  consultation  

  L’hémorragie          3  /  313    Reste  marginal  avec  une  bonne  technique  

Conclusion    La  technique  de  Longo  est  tout  à  fait  compatible  avec  une  prise  

en  charge  ambulatoire  

  Dans  notre  expérience  récente  :    80  %  des  indications    Taux  d’échec  10  %  

  Nécessite  une  conviction  à  tous  les  niveaux  :    Chirurgien    Patient    Équipes  de  soins    Etablissement  

  Aménagement  de  la  nomenclature  et  des  GHS  ?