Consideraciones clínicas y radiológicas en trastornos de inmunodeficiencia primaria:...

Consideraciones clínicas y radiológicas en trastornos de inmunodeficiencia primaria:

actualizaciones Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández

Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González

Residente de Alergia e Inmunología

24 de Marzo de 2017

Factor de impacto: 1.525Citaciones: 153Fecha de publicación: 2016

Pediatr Radiol (2016) 46:1630–1644

Dra. VillarrealCRAIC Mty

Eveline Y. Wu M.D. Lauren Ehrlich, M.D. Brian Handly, M.D.

Donald P. Frush

Rebecca H. BuckleyDra. Villarreal

CRAIC Mty

Introducción

300 desórdenes caracterizados por defectos en el desarrollo de componentes específicos del sistema inmune.

CLASIFICACIÓN:

Humoral

Celular

Combinado

Complemento

Fagocítica

Eveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644. Dra. Villarreal

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Diagnóstico

• No tamizaje

• Paciente que desarrolla 1 o más infecciones

• Historia clínica, examen físico, estudios complementarios

• Estudios de imagen

• Último estudio hace 10 años (radiodiagnóstico)

• Gran avance en el descubrimiento de bases genéticas, diagnóstico y tratamiento de IDP

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Objetivo

Revisar el espectro de los trastornos deinmunodeficiencia primaria, proporcionandocaracterísticas relevantes radiológicas, enfatizando losavances en estos mismos.

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Inmunodeficiencia Humoral

Defecto en la producción de anticuerpos

✓Agammaglobulinemia ligada al X

✓Inmunodeficiencia común variable

✓Deficiencia selectiva IgA

✓Síndrome hiperIgM

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Inmunodeficiencia Humoral

Deficiencia selectiva IgA

MÁS COMÚN

Infecciones sinopulmonares

Ig bajas o nulas

Agammaglobulinemialigada al X

Ig ausentes y disminuidas

Síndrome hiperIgM

Niveles IgM normales o elevados

Niveles IgG, IgA e IgEausentes o bajos

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IDP HUMORAL

-Infecciones bacterianas recurrentes (IVRA e IVRB)

Síndrome de HiperIgM

TAC cráneoFemenina 14 años

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Enfermedades autoinmunes (anemia hemolítica autoinmune, PTI, hiperplasia linfoidea y anomalías endocrinológicas).

Los pacientes con IDCV y deficiencia IgA tienen más riesgo de malignidad:-Linfoma-CA gastrointestinal

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TAC pelvis contrastadoMasculino de 32 años

Agammaglobulinemia Ligada X

Enf. Crohnfístulaentero-cutánea

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Imagen

Agamaglobulinemia ligada X: Tejido linfoide escaso (amígdalas y adenoides).

Deficiencia de anticuerpos: Anormalidades en tracto respiratorio alto y bajo (Pansinusitis, bronquiectasias, atelectasias, engrosamiento de la pared bronquial.

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TAC tórax contrastadoMasculino de 13 años

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En contraste con la Agammaglobulinemia ligada al X y IDCV

las bronquiectasias NO son comunes en la deficiencia selectiva de IgA, porque la función de IgG está conservada.

Infecciones del SNCEngrosamiento leptomeníngeo, atrofia cerebral y/o abscesos

RMI cerebroMasculino 22 años

Agammaglobulinemia ligada X

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RMI cerebroMasculino 2 años

Agammaglobulinemia ligada X

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Cantidades normales de tejido amigdalino y adenoideo

Hasta 25% linfadenopatía y esplenomegalia

Neumonía intersticial linfoide (nódulos centrolobulares, engrosamiento intersticial)

TAC tórax (ventana pulmonar)Masculino 28 años

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Hiperplasia linfoidedel tracto gastrointestinal

TAC abdomenMasculino 13 años

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ID humoral-Infecciones recurrentes-Alta morbilidad y mortalidad

1. Diagnóstico oportuno2. Tratamiento efectivo

Inmunoterapia con gammaglobulina SC = IV Disminuye la frecuencia y gravedad de infeccionesAumenta la sobrevida

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ID celular primaria y combinadaComprende un grupo heterogéneo de trastornos resultantes de defectos de células T (desarrollo/función)

ID combinada grave

Anomalía Di George

Síndrome Wiskott-Aldrich

Hipoplasia cartílago-cabello

Ataxia-telangiectasia

Deficiencia purina-nucleósido-fosforilasaEveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644. Dra. Villarreal

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ID combinada grave

-FATAL-Deficiencia profunda del número y función de las células T, B y NK-Mutación de 13 genes diferentes-Genes con receptor de citocinas o antígenos-Ligado al X, autosómico recesivo o mutaciones de novo

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-Pneumocystis jiroveci

-Candida albicans

-Patógenos virales

-Infecciones asociadas a Vacunas virus vivos atenuados (rotavirus, varicela, BCG)

-Diarrea crónica + Rash

-Peso bajo/Falla de medro

-AUSENCIA de tejido linfoide (amígdalas)

-Linfopenia (ausencia de células T)Eveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644. Dra. Villarreal

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DIAGNÓSTICO:

-Niveles bajos o ausentes de células T

-Niveles disminuidos de Ig

-Ausencia de timo

IDGCMasculino 7 meses

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-Neumonías graves y/o recurrentes-Pneumocystis (infiltrado intersticial alveolar)-DEFICIENCIA Adenosina-deaminasa: linfopenia profunda, alteraciones costocondrales-”Bone-in-bone”

Eveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644.

Tratamiento:-Aislamiento protector -Reemplazo con Ig-Profilaxis antibiótico (P. jiroveci)-Evitar vacunas virus vivos atenuados-Trasplante de células madre hematopoyéticas (mal pronóstico)-Terapia de reemplazo enzimático ADA (Adenosina deaminasa)

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Anomalía DiGeorgeDefecto en 3ª. Y 4ª. Bolsa faríngea

TRÍADA:

• Hipoplasia/aplasia del timo

• Anomalías conotroncales

• Hipoplasia/aplasia glándula paratiroides

DiGEORGE: COMPLETO O INCOMPLETO

Defectos células T (atimia o hipotimia)

ANOMALÍA COMPLETA: Fenotipo típico o atípico

-Atípica: Expansión células T periféricas oligoclonales que se infiltran a los órganos (erupción y linfadenopatias)

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75% cardiopatía congénitaTAC tórax contrastadoMasculino de 2 años PO atresia pulmonar y defecto septum ventricular

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Cardiopatía congénita

Crisis convulsivas

Dismorfismo facial

Reflujo gastroesofágico

Retraso psicomotor

CHARGEEveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644. Dra. Villarreal

CRAIC Mty

• Rango muy variable: Deficiencia completa de linfocitos T hasta una función inmune normal

• Menos del 1% atimia completa, por lo que la ID no es una manifestación inicial

• DiGeorge + deficiencia profunda Linf. T se presentan con cuadro similar a IDGC

• Anomalía parcial DiGeorge: Linf. T variables, la función es normal y no requiere inmunoterapia

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Di-GeorgeMasculino 2 meses de edad

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DIAGNÓSTICO

• Clínico (cardiopatía + alteración paratiroides)

• Pérdida cromosoma 22q11.2 (FISH)

• Pérdida cromosoma 10p13-14

TRATAMIENTO

• Aislamiento + profilaxis AB

• Evitar vacunas virus vivos atenuados

• Tratamiento multidisciplinario

• Complicaciones clínicas

• Trasplante alogénico timo

• Suplemento vitamina D y Calcio

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ID combinada Linfocitos T disminuidos (NO ausentes)

Linfocitos B normales

Función Ac´s disminuida

Ataxia-telangiectasia

Deficiencia purina-nucleósido-fosforilasa

CRAIC Mty

Ataxia-Telangiectasia

Hipoplasiacartílago-cabello

TRIADA:• Eccema• Trombocitopenia• Inmunodeficiencia

Diarrea sanguinolentaSangrado circuncisiónHematomas Infecciones sinobronquiales-Pneumocystis jiroveci-Herpes simplex

• Ataxia cerebral progresiva

• Deterioro en la función motora

• Telangiectasiaoculocutánea

• Inmunodeficiencia

No son frecuente las infecciones oportunistas

Condrodisplasia metafisiaria-Talla baja-Pliegues del cuello y extremidades redundante-Cabello escaso

Infecciones oportunistas

Riesgo alto de malignidadEveline Y. Wu, Lauren Ehrlich, Brian Handly, Donald P. Frush, Rebecca H. Buckley. (2016). Clinical and imagingconsiderations in primary immunodeficiency disorders: an update. Pediatric Radiology, 46, 1630-1644. Dra. Villarreal

CRAIC Mty

Ataxia-Telangiectasia

Hipoplasiacartílago-cabello

Trombocitopenia

WASP (gen de proteína)Xp11.22 – 11.23

Autosómica recesiva11q22-23

LinfopeniaAnemiaNeutropenia

Autosómica recesiva9q21-23

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Ataxia-telangiectasia: Atrofia cerebelosa difusa (vermis)

Tac de cráneoFemenina 6 años

CRAIC Mty

Sx. Wiskott-Aldrich y ataxia telangiectasia:Mayor incidencia de malignidad

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Displasia esquelética

-Ensanchamiento

-Esclerosis metáfisis huesos

CRAIC Mty

TRATAMIENTO

-ID leve: no hay necesidad de trasplante para sobrevivir-Trasplante (HLA idéntico) células madre hematopoyéticas-Terapia reemplazo inmunológico-Profilaxis antimicrobiana-Evitar vacunas virus vivos atenuados-Sx. Wiskott-Aldrich: Esplenectomía (trombocitopenia persistente) en caso de no recibir trasplante.

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ID fagocítica

-Defectos en el número de fagocitos

-Adhesión

-Transmisión de señales

-Función

Cursando con neutropenias crónicas o intermitentes

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Deficiencia de adhesión de leucocitaria:

Mutaciones genéticas que afectan la adhesión de neutrófilos y linfocitos a las paredes de vasos sanguíneos, lo que conlleva a la quimiotaxis y muerte celular.

Mayor susceptibilidad de infecciones (bacterianas y fúngicas)

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Enfermedad granulomatosa crónica:

Autosómica recesiva o Ligada al X

Muerte intracelular por mutaciones NADPH (nicotinamida-adenina-dinuclétido-fosfato-oxidasa):

-Deficiencia de mieloperoxidasa-Síndrome Chédiak-Higashi-Deficiencia de gránulos específicos de neutrófilos

Deficiencia adhesión leucocitaria

Enfermedad granulomatosacrónica

-Leucocitosis (aún en ausencia de infección)-DAL tipo 1 es el más común• Retraso en la caída del cordón• Abscesos• Mala cicatrización• Periodontitis• Infecciones recurrentes de piel• CD18 deficiente

-DAL tipo 2 y 3• Leucocitosis, infecciones recurrentes

(SALMONELLA)

-Infecciones recurrentes y refractarias (Bacterias catalasa-positivas y hongos)Staphylococcus aureus, Serratiamarescens, Burkhoderia cepacia, Nocardia y Aspergillus---Granulibacter bethesdensis

1. Neumonía2. Abscesos (subcutáneo, hígado,

pulmón, perianal, ganglios linfáticos)3. Adenitis supurativa4. Osteomielitis

Neumonías crónicas y recurrentes

TAC tóraxMasculino 14 años

Enf. Granulomatosa crónica

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En abdomen, desarrollan abscesos hepáticosEnf. Granulomatosa crónica

RMI abdomen y pelvisMasculino 19 meses

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Además de abscesos esplénicos, infecciones renales, formación de granulomas que conducen a ensanchamiento bronquial, esofágico, gástrico y duodenal.

TAC abdomen contrasteMasculino 32 años

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Síndrome Chédiak-Higashi

Autosómico recesivo

Gen LYST (1q42)

Linfadenopatía hiliar y mediastínica

Hepatoesplenomegalia

Atrofia cerebral

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TRATAMIENTO:

-Diagnóstico precoz-Terapia antimicrobiana eficaz y profilaxis-Terapia antifúngica (voriconazol y posaconazol)-Drenaje abscesos

-Trasplante células madre hematopoyéticas-Filgastrim (neutropenia crónica)

CRAIC Mty

Otras inmunodeficiencias

Síndrome HiperIgE

Infecciones recurrentes de pielInfecciones respiratorias bajas (neumatocele)EccemaAnomalías huesos y dientes (osteopenia y fracturas)IgE elevada

(Staphylococcus aureus, Candida y gram negativos)

CRAIC Mty

• Eccema

• Retraso en la caída de dientes primarios

• Frente prominente

• Ojos profundos

• Puente nasal ancho

Niveles elevados de IgE

Niveles elevados de IgD

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Autosómico Dominante Autosómico Recesivo

STAT3(signal transducer and activator of transcription)

• Eccema• Infecciones sinopulmonares• IgE elevada• Eosinofilia• Anomalías

musculoesqueléticas• Anomalías dentales• Neumatocele

DOCK8(dedictor of cytokines 8)

• Eccema• Infecciones sinopulmonares• IgE elevada• Eosinofilia• Infecciones víricas cutáneasVerrugas VPHVaricela zósterHerpes simple Molusco contagioso

Neumatocele por neumonías recurrentes estafilocócicasSíndrome HiperIgE

TAC tóraxFemenina 17 años

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Fracturas secundarias a trauma mínimo, asociado a osteoporosis

TAC columna torácica/lumbarMasculino 27 años

CRAIC Mty

TRATAMIENTO:

-Detección precoz-Tratamiento infecciones y profilaxis microbiana y antifúngica-Resección neumatocele-Trasplante de células hematopoyéticas

RIESGO ALTO linfoma y carcinoma de células escamosas (VPH)

CRAIC Mty

Conclusión• IDP amplia variedad de defectos moleculares que

afectan el desarrollo y función del sistema inmunológico.

• La variabilidad de características clínicas exige un alto grado de sospecha.

• La familiaridad del radiólogo con las IDP y los hallazgos asociados de imagen son esenciales para el diagnóstico y la vigilancia.

CRAIC Mty

Conclusión personal• Conocer las característica clínicas para sospechar de

una inmunodeficiencia primaria

• Educar a los médicos para la identificación de pacientes con alta sospecha diagnóstica

• Realizar un diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado

• Conocer los avances radiológicos para la identificación de éstas patologías

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