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HOSPITAL “SAN JUAN DE DIOS “SAN MIGUEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
DRA. MARJORIE GALEANOPERINATOLOGA
SAN MIGUEL 19 DE OCTUBRE 2013
MANEJO PERINATAL DEDIABETES Y ENFERMEDAD RENAL
EPIDEMIOLOGIA
Consulta ExternaDIABETES GESTACIONAL
Fuente de Datos: Departamento de Estadística, HNSJD,SM
Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.
Independientemente del tratamiento que requiere o una diabetes previa que no fue
diagnosticada.
Consenso latinoamericano de diabetes y embarazo 2007-
DIABETES GESTACIONAL.
CLASEEDAD INICIO
años DURACIÓN
años VASCULOPATÍA INSULINA
A Cualquier Cualquier 0
B Más de 20 Menos de 10 0 +
C 10 a 19 10 a 19 0 +
D Menos 10 Más de 20Retinopatía
benigna+
F Cualquier Cualquier Nefropatía +
R Cualquier CualquierRetinopatíaProliferativa
+
RF Cualquier CualquierNefropatía yRetinopatía
+
H Cualquier Cualquier Cardiopatía +
T Cualquier Cualquier Transplante +
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOY EMBARAZO
CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE
DIABETES PREGESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
TIPO 1 Complicada con NefropatíaComplicada con RetinopatíaComplicada con Coronariopatía
Controlada con dieta
Requiere uso de Insulina
TIPO 2 Complicada con NefropatiaComplicada con RetinopatíaComplicada con Coronariopatía
Asociación Americana de Diabetes (ADA)Asociación Americana de Diabetes (ADA)
Test de O SullivanTest de O Sullivan140mg% S: 80 140mg% S: 80 130mg% S: 90130mg% S: 90
PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63
.
Carpenter NDDGNDDG
Ayunas Ayunas 105mg/dL 105mg/dL
60min 190 60min 190
120 165 120 165
180 145 180 145
CarpenterCarpenter
Ayunas 95mg/dL Ayunas 95mg/dL
60min 180 60min 180
120 155 120 155
180 140 180 140
1 valor alterado es Intolerancia a CH2 valores alterados es Dx de DMG
24-28
2005: 130 mg2005: 130 mg/dl./dl.
CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO
CONSENSO LATINOAMERICANO DE DIABETES Y EMBARAZO
Revista ALAD. VOL.XVI-Nº2-Año 2008
EMBARAZO Con/Sin FACTORES DE RIESGO
GLICEMIA EN AYUNOGlicemia menor
de 105 mg/dl
Glicemia mayor de 105 mg/dlCarga 75 a las
24-28 sem
Repetir glicemiaEn ayuno
Glicemia menor De 105 mg/dl
Glicemia entre 105- 126mg/dl
2da glicemia mayor de 126mg/dl
CG 75 gr ó
CTGO
Dx de DG
Glicemia mayor de 200mg/dl
Dx de DG
PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63
.
BROWN, Ann y SETJI, Tracy.Gestational Diabetes Mellitus. CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005. P17-24.
.
OMS – ALAD:OMS – ALAD:
EMBRIOPATIA DIABETICA• ABORTOS
• Incidencia 6 – 29%• Su fisiopatología:
alteraciones vasculares• Relación control metabólico
periconcepcional.• Frecuencia HbA1c
•The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancy Avi Ben-Haroush, MD,a,* Yariv Yogev, MD,a,b Rony Chen, MD,a Barak Rosenn, MD,b Moshe Hod, MD,a Oded Langer, MDb
NIVELES DE HbA1c
HbA1C % Mg/dl
5 97 (76-120)
6 126 (100-152)
7 154 (123-185)
8 183 (147-217)
9 212 (170-219)
10 240 (193-282)
11 269 (217-314)
12 298 (240-347)
La Hemoglobina Glicosilada como test diagnostico . Matéu Seguí Díaz
Estudio en embarazo precozEstudio en embarazo precoz
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA
No malformaciones congénitasNo malformaciones congénitas
•
CARDIOVASCULAR
Transposición de grandes vasos
Defectos septales ventriculares
Situs inversus Ventrículo único Ventrículo izquierdo
hipoplasicoSd de Regresión caudal
2 a 34 /1000 nacidos vivos
Embarazo de alto riesgo y sus complicaciones Volumen 1 AMOLCA 2011 Cap 4.11
SISTEMA NERVISO CENTRAL
1-5 /1000 NV
Anencefalia
Encefalocele
Meningocele
Espina bífida
Holoprosencefalia
ObstetraPerinatologoEndocrinólogoOftalmólogoEnfermeras obstétricasNutricionistaTrabajadores socialesLaboratorio
PREVENCION DE MUERTE FETAL.
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
28- 32 SEMANAS
32- 34 SEMANAS
FRECUENCIA INDIVIDUALIZAR CADA CASO 1 O 2 VECES A LA SEMANA
HTARCIU
NEFROPATIARETINOPATIA
ANT. MORTINATOMAL CONTROL METABOLICO
Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo, La Habana Cuba, noviembre 2007
• Especificidad superior al 90%• Reducida Sensibilidad 45 – 55%• NST no reactivo (falso positivo de 50 – 80%)
PRUEBAS DE BIENESTAR PRUEBAS DE BIENESTAR FETALFETAL
NST (test no estresante)
PREDICE AUSENCIA DE COMPROMISO FETAL
PRUEBAS DE BIENESTAR PRUEBAS DE BIENESTAR FETALFETAL
Variables Biofísicas Variables Biofísicas NormalNormal
(2 puntos)(2 puntos)
AnormalAnormal
(0 puntos)(0 puntos)
MRMR Uno o mas MR fetales sostenidos Uno o mas MR fetales sostenidos > / = 20 segundos> / = 20 segundos en 30’ de en 30’ de observación observación
Ausencia MRF Ausencia MRF > / = segundos > / = segundos en 30 minutos de observaciónen 30 minutos de observación
MFMF 2 o más movimientos fetales 2 o más movimientos fetales burdos en 30 minutos . burdos en 30 minutos .
2 o menos movimientos 2 o menos movimientos corporales burdoscorporales burdos
TonoTono Al menos un movimiento de Al menos un movimiento de Extensión a flexión de una Extensión a flexión de una extremidadextremidad
Apertura/Cierre manoApertura/Cierre mano
Extensión parcial o completa de Extensión parcial o completa de las extremidades sin regreso a las extremidades sin regreso a la flexión o extensiónla flexión o extensión
FCF ReactivaFCF Reactiva >> 2 Aceleraciones 2 Aceleraciones
>> 15 lpm/15 segundos 15 lpm/15 segundos
< 2 Aceleraciones< 2 Aceleraciones
< 15 lpm/15 segundos< 15 lpm/15 segundos
BMV-LABMV-LA Al menos 1 bolsa>l menos 1 bolsa> 2 cm2 cm Ausencia de bolsa LA o una Ausencia de bolsa LA o una sola bolsa q mide < 2 cmsola bolsa q mide < 2 cm
PUNTAJE MAXIMO 10 PUNTOS
PUNTAJE MINIMO 0 PUNTOS
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
50- 60% tejido adiposo
Agua corporal
Medicina Fetal Editorial Medica Panamericana Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto 207
FISIOPATOLOGIA DE LA MASOCROMIA
INSULINA
PLASMAGLUCOSA
AMINOACIDOSLIPIDOS
CRECIMIENTO
INSULINA
MEZCLA DE NUTRIENTES
Hipótesis de Pedersen modificada (Freinkel)
DETECCION DE LA MACROSOMIA
GROSOR GRASO HUMERALGROSOR DE TEJIDO BLANDO
SUBCUTANEO
S 89%E 76 %
VP+ 50%VP – 96%
28-32 SEMANAS CA y PFE
ALTERACIONES EN LA MADURACION
INTERFERENCIA DE LA INSULINA EN LA SINTESIS DE SURFACTANTE
Anmiosintesis 36 sem. cuerpos lamelares
•Traumatismos: distocia de hombros, lesiones de plexo braquial.
•Hipocalcemia: 50% por respuesta inadecuada a PTH.
•Hipoglicemia: 30-50% por hiperinsulinismo/ respuesta insuficiente a catecolaminas
•Policitemia: 20-30% hipoxemia crónica/mayor consumo por hiperinsulinismo
•SDRRN: 15% menor producción de Lecitina
•Hiperbilirrubinemia: 20-25% por inmadurez hepática
BROWN, Ann y SETJI, Tracy.Gestational Diabetes Mellitus. CLINICAL DIABETES • Volume 23, Number 1, 2005. P17-24PERKINS, Jennifer, DUNN, Julia.Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment. CLINICAL DIABETES • Volume 25, Number 2, 2007.P 57-63..
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO
REPERCUSION DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES
Medicina Fetal Editorial Medica Panamericana Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto 207
1.- HISTORIA CLINICA Y EVALUACION FISICA
Historia medicaEdad de paciente
Edad de Diagnostico
Estilo de Vida
Complicaciones crónicas
HbA1C, glicemia en ayuno y postprandiales
Tratamientos previos y actuales.
Examen FísicoPeso, talla e IMCT
Tensión arterial
Examen cardiovascular y pulsos perif.
Examen tiroideo
Examen neurológico
Fondo de ojo
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO
• Glucosa plasmática en ayunas y postprandial
• HbA1c • Cetonemia • Creatinina y urea sérica • Uroanalisis: glucosa, cetonas, proteínas. • Microalbuminuria/ Proteinuria • Urocultivo • Perfil tiroideo • Electrocardiograma
2.- LABORATORIOS Y GABINETE
3.-ACCIONES EDUCATIVAS
1.-Cambios de estilo de vida2.-Importancia del autocontrol
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO “ Guía Asistencial” Madrid 2005
CADA 2 SEMANAS HASTA LAS (32) 36 SEMANAS
LUEGO CADA SEMANA HASTA LA RESOLUCION
RESOLUCION OBSTETRICA
• El inicio del parto debe ser espontaneo siempre que el estado fetal y materno lo permitan
Medicina Fetal Editorial Medica Panamericana Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto 207
RESOLUCION OBSTETRICA
Finalización electiva:
1.- Complicación aguda y grave, sin riesgo de muerte fetal o lesión materna severa.
2.- Medida profiláctica, de mala evolución(mala compensación metabólica materna, RCIU macrosomia evolutiva, preeclampsia leve.
3.- Cesárea Anterior, Tensión psicológica materna por embarazos previos fallidos.
Medicina Fetal Editorial Medica Panamericana Repercusiones de la diabetes sobre el embrión y el feto 207
CONTRAINDICACION DE EMBARAZO
1. Enfermedad coronaria moderada o severa
2. Insuficiencia renal: depuración de creatinina < 50 ml/min o CrS: > 1.5 mg/dl
3. Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica medicamentosa
4. Retinopatía proliferativa no estabilizada con fotocoagulacion
5. Gastroenteropatia severa
6. Neuropatía autonómica cardiovascular severa
EMFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO
• Incidencia poco frecuente 0.03 a 0.12 %
• No se presenta en la edad fértil
• Asociada con infertilidad
• Información incompleta
CrS 50 mol/L (0.6 mg/dL)
Nu 3 mmol/L (9 mg/dL),
ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE
FISIOLOGIA NORMAL
TFG50%
FPR50 – 80%
ENFERMEDAD RENAL EN EL EMBARAZO
Creatinina sérica
LEVE O.9 – 1.4 mg/dl
MODERADA 1.4 a 2.5 mg/dl
SEVERA >2.5 mg/dl
ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE
Rev Obstet Ginecol Venez v.66 n.1 Caracas mar. 2006
Etapa 1 Normal TFG > 90ml min 1.73 m2 otras pbas daño renal cr
Etapa2 Leve TFG 60 - 90ml min1.73 m2 otras pbas daño renal cr
Etapa 3 Moderado TFG 30 - 59ml min1.73 m2
Etapa 4 Grave TFG 15 - 29ml min1.73 m2
Etapa 5 INSUFICIENCIA RENAL
TFG < 15 ml min1.73 m2
Es el deterioro irreversible y persistente de la función renal mayor de tres meses con disminución de la filtración glomerular,
PRESENCIA O AUSENCIA DE HIPERTENSION
GRADO DE FUNCION RENALGRADO DE FUNCION RENAL
ENFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO
ENFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO
Perspectivas Leve (%) Moderado (%) Grave (%)
Complicaciones del
embarazo
25 47 86
Resultados
obstétricos éxitoso
96 (85) 90 (59) 25 (71)
Las secuelas a
largo plazo
3 (9) 47 (8) 53 (92)
Cr. S < 1.4 mg/dl
Perdida< 50%
ENFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO
Igual pronostico renal Preeclampsia y parto Pretermino
EsclerodermiaEsclerodermia
Poliartritis nodosa Poliartritis nodosa
Nefritis LupicaNefritis Lupica
Glomerulopatias Glomerulopatias primariasprimarias
ENFERMEDAD RENAL Y EMBARAZO
Prematuridad
Muerte Neonatal
Abortos
Óbito Fetal
RCIU
Obstetricia y Medicina Materno Fetal Editorial Medica Panamericana Enfermedades del Sistema Renal y Urinario Durante el Embarazo Cap 101
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
CrClK TGOAu Alb PlqNa
Obstetricia y Medicina Materno Fetal Editorial Medica Panamericana Enfermedades del Sistema Renal y Urinario Durante el Embarazo Cap 101
CADA 2 SEMANAS
CONTROL PRENATAL
30 – 32 SEMANAS
CADA SEMANA
RESOLUCION
FUNCION RENALHEMATOLOGIAUROCULTIVO
CADA 4- 6 SEMANAS
CRECIMIENTO FETAL
Bx. Renal post parto
Clinical Expert Series Continuing medical education is available online atwww.greenjournal.org Chronic Renal Disease in Pregnancy
ANEMIA MATERNA
Producción de eritropoyetina
Vida media Gr disminuido
Tx:Terapia con hierro oral
Hierro endovenosoTransfusionesEntroproyetina
recombinate Hb < 10%
CAUSA O AGRAVA LA HIPERTENSION PREEXISTENTE
Clinical Expert Series Continuing medical education is available online atwww.greenjournal.org Chronic Renal Disease in Pregnancy
TEST PREECLAPMSIA NEFRITIS LUPICA
C3 y C4 A veces Casi siempre
Disminución CH50 Rara vez frecuente
ANA y AntiDNA No positivo
Trombocitopenia frecuente frecuente
Leucopenia c linfope No frecuente
Hematuria A veces Casi siempre
Cilindros (sedimento) No Casi siempre
Aumento de creatinina
Leve frecuente
hipocalciuria frecuente raro
Aumento de transaminasas
frecuente raro
Renal Disease in Women With Severe Preeclampsia or Gestational Proteinuria
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