Fájdalmas kérdés. - Az emésztőszervi fájdalom fantoma

Szűcs Zoltán dr.sebész, gasztroenterológus

emberorvosBékéscsaba

FÁJDALMAS KÉRDÉS

„Annak, aki tébolydák élőhalottainak, démonok üldözöttjeinek megváltójává akar lenni, egy személyben gyógyszerésznek, belgyógyásznak, idegorvosnak, pszichoanalitikusnak, jógaszakértőnek, hipnotizőrnek, szimbológusnak, asztrológusnak, kultúrtörténésznek kellene lennie."

(Szepes Mária)

A krónikus emésztőszervi fájdalom: fantom a hasban…

A fájdalom: egy tudatállapot. (2014. 04.23.)• A pszicho-szomatika illúziója, avagy:

a saját farkába harapó orvostudomány(Mi fáj, ha nincs ott semmi?)

• Az észlelés idegélettana.(It’s all in your head?!)

• A fájdalom neuromátrix, és annak lebontása(A fájdalom megtanulható – ezért

felejthető is.)

Barangolás tudatállapotaink erdejében. (2014. május 07.)

• A betegség, mint rossz szokás avagy: pszichotikából

szomatika• Funkcionális (emésztőszervi) betegségek

kezelése a gyakorlatban.

Tematika, áttekintés

A tünetcsoport ugyanaz:savas regurgitatio, gyomorégés, retrosternalis égés (pyrosis)

GERD (gastro-esophagealis reflux disease):

Non-erosiv refluxNERD (60-70%)

Erosiv refluxGERD (20-25%)

Szövődményes reflux (5%)(SricturaBarrett-metaplázia)

A fájdalom: noxára adott normális élettani válasz.

De mi fáj, ha nincs ártalom?

NERD (non-erosiv reflux disease) 60-70%:

panasz van, de betegség nincs.

„A betegnek két választása marad, ha orvosa nem tudja értelmezni és kezelni a tüneteit: vagy orvost cserél, vagy tünetet.”

(Popper Péter)

A jó orvoslás: szükségtelenné teszi a tünetet.

A pszicho-szomatika (elme és test különválasztása): illúzió.

Az empirikus („evidence-based”) orvosi gondolkodás

torzító szemüvege okozza.

A külső megfigyelése: kevés!A vizsgálható, mérhető alkatrészekből nem építhető elefánt!

Tyúk, vagy tojás?

szóma psziché(elme) Tudat

Tudat psziché(elme)

• Materialista orvostudomány:

• Védanta:

Kvantum-fizika: Igaz lehet mindkét megközelítés. Megoldhatatlan paradoxon.

szóma

Matematika (Kurt Gödel): Nincs olyan logikai rendszer, melyen belül minden igazság belátható, levezethető.

„Az egyik fajta igazság kategóriájába az olyan egyszerű és világos megállapítások tartoznak, amelyek ellenkezője nyilvánvalóan nem tartható fenn. A másik fajta, úgynevezett "mély igazságok" ezzel szemben olyan állítások, amelyek ellenkezője is mély igazságot tartalmaz.”

(Niels Bohr)

• A gyomor nyálkahártyája 4 naponta megújul.

• 7 év alatt minden atom kicserélődik a testünkben.

• Kit üdvözölsz a 10 éves osztálytalálkozón?• Mi marad ugyanaz?

A szóma változik, a psziché azonos?

• A két egypetéjű Olsen-lány DNS-e azonos.• Minden alkatrészük azonos sejtből származik.• Mégsem mindegy, hogy melyikkel vacsorázol!• Miben különbözhetnek?

A szóma azonos, a psziché változik?

A szóma: megfigyelhető, vizsgálhatóA psziché: megélést, belső interpretációt igényel

Psziché és szóma: egymásra nem redukálható aspektusai

ugyanazon valaminek!

„A problémákat nem oldhatjuk meg ugyanazon gondolkodásmóddal,amellyel megteremtettük őket.”

(A. Einstein)

• Hasi fájdalom vagy diszkomfort legalább havonta 3 napon az elmúlt 3 hónap alatt

• A panaszok min. 6 hónapja fennállnak • továbbá az alábbiak közül legalább két tünet:

1) székelés után javuló panasz és/vagy 2) a kezdet a székletszám változásával összefügg és/vagy3) a kezdet a széklet állagának változásával összefügg

Az irritábilis bél szindróma – a megfigyelő aspektusából

(Római III. klasszifikáció)

A. Nyelőcső funkcionális betegségeiA1. Funkcionális globusA2. Rumináció szindrómaA3. Funkcionális gyomorégésA4. Funkcionális mellkasi fájdalomA5. Funkcionális dysphagia

B. Gastroduodenális betegségekB1. Funkcionális diszpepszia

B1a. Fekélyszerű diszpepsziaB1b. Dysmotilitás típusú

diszpepsziaB1c. Refluxszerű diszpepsziaB1d. Nem osztályozható

diszpepsziaB2. Aerophagia

C. Funkcionális bélbetegségekC1. Irritábilis bél szindrómaC2. Funkcionális obstipációC3. Funkcionális diarrhoeaC4. Funkcionális bloating

D. Funkcionális hasi fájdalomD1. Funkcionális hasi fájdalom

szindrómaD2. Nem specifikált hasi fájdalom

E. Funkcionális epeúti betegségekE1. Epehólyag dyskinesisE2. Oddi-sphincter dyskinesis

F. Anorectalis betegségekF1. Funkcionális incontinentiaF2. Funkcionális anorectalis fájdalom

F2a. Levator ani szindrómaF2b. Proctalgia fugax

F3. Rectális dyscheziaF3a. Kismedencei dyssinergiaF3b. Belső anális sphincter

dysfunctioF4. Nem osztályozható funkcionális

anorectalis betegségek

(Drossman DA et al: The Functional Gastrointestinal Disorders, Boston 1994)

Funkcionális emésztőszervi betegségek(Leíró osztályozás és prevalencia)

25-50%

9-23%

2-15%

Járvány vagy hibás szemlélet?Ki az egészséges?

8-21%

13-27%

Pszeudo-betegség:

• Jól csengő neve van, de azért nem halálos• Oka nem ismert, de tünete elnyomható (kezelhető)• A beteget megnyugtatja• Az orvosnak időt spórol, tekintélyt kölcsönöz (és

még a gyógyszer is jól fogy…)

• Posztcholecystectomiás szindróma: epeműtét utáni tünetcsoport • Irritábilis bél szindróma: felizgatható bél tünetcsoport• Gastro-Esophageal Reflux Dis-Ease: gyomor-nyelőcső visszacsorgással

társuló könnyedség-hiány• Proctalgia fugax: rohamokban támadó végbélfájdalom…

Az ál-betegséggel a beteg felmentést kap (szerez) a valódi problémáinak megoldása alól.

Nem az a baj, ha illúzió áldozata vagy. (Mind azok vagyunk.)

A baj, ha kizárod a többi nézőpontot. (Korlátozó hiedelem.)

Az illúzió forrása lehet percepciós hiba…

… vagy interpretációs torzulás.

Az észlelés folyamata:jel - percepció - interpretáció - jelentés

Vedd észre: az észlelés aktív teremtés.A „valóság”: az érzékszervi bemenetekből agyunk által készített „kreatív illúzió” a környező világról.

A „valóság”: az érzékszervi bemenetekből agyunk által kreált illúzió a környező világról – és saját

testünkről.

Hiedelmek, értékek és attitűdIdővonalÁllapot függő memória és tanulásNyelvhasználatMotiváció és döntési stratégiaMeta-programok

Belső szűrők:Töröl, általánosít, torzít

Belső reprezentációk(Élmény, megélés,

tudatállapot)

Érzékelés• Látás• Hallás• Szaglás• Ízlelés• Testérzet

(Propriocepció, nocicepció)

• ?

Az észlelés: aktív teremtés!

Viselkedés,testi

változások

Percepció

Interpretáció

Az érzékszervi inger lehet ugyanaz…

…de az élmény(belső reprezentáció) egészen más.

Hiedelmek, értékek és attitűdIdővonalÁllapot függő memória és tanulásNyelvhasználatMotiváció és döntési stratégiaMeta-programok

Belső szűrők:Töröl, általánosít, torzít

Belső reprezentációk(Élmény, megélés,

tudatállapot)

Érzékelés

Viselkedés,testi

változások

A fájdalom-élményforrása

A tudományos megfigyelés szintje

• Látás• Hallás• Szaglás• Ízlelés• Testérzet

(Propriocepció, nocicepció)

Hiedelmek, értékek és attitűdIdővonalÁllapot függő memória és tanulásNyelvhasználatMotiváció és döntési stratégiaMeta-programok

Belső szűrők:Töröl, általánosít, torzít

Belső reprezentációk(Élmény, megélés, tudatállapot)

Érzékelés

Viselkedés,testi változások

A beteg a belsőt interpretálja

Az orvos a külsőt vizsgálja

• Látás• Hallás• Szaglás• Ízlelés• Testérzet

(Propriocepció, nocicepció)

…„mindenki látja, mekkora hasam van”„mi lesz, ha pukiznom kell?”„és ha véletlenül becsinálok?”„képtelen lennék itt kakálni”…

…szúr, puffad, hasogat, feszül, hányingerem van…

…slow colon transitdiszmotilitás

hyperaciditás…

A beteg a belsőt interpretálja (psziché)

Az orvos a külsőt vizsgálja(szóma)

…visceralis

hyperszenzitivitás

alterált nocicepció

Az orvostudomány egyoldalú nézőpontja „idiopáthiás” betegségek tömegét generálja:

Kardiológia:Primer hypertonia és ISZBIdiopátiás (non-reentry) szívritmus zavarokRaynaud szindrómaFül-orr-gégészet: Szájszárazság, glóbus (gombóc a torokban)Krónikus köhögésQuincke-oedemaFunkcionális mellkasi, szegycsonti fájdalom, nyelési nehezítettségGasztroenterológia: (lásd külön)Bőrgyógyászat, allergológia: ~en masseImmunológia:Autoimmun betegségekRheumatológia: (~ en masse)Krónikus fájdalom szindrómaCarpalis alagút szindrómaFibromyalgiaKrónikus fáradtság szindróma

Nőgyógyászat és urológia DiszmenorreaPremenstruációs tünetegyüttesDyspareuniaFertilitási zavarImpotencia és frigiditásIdiopátiás vizelet inkontinenciaEndokrinológia: Juvenilis, 1. típusú cukorbetegség2. típusú cukorbetegségMetabolikus szindrómaKóros kövérségPolicisztás ovárium szindróma(Biológiai) Pszichiátria: DepresszióSzorongásos zavarok és fóbiákPánik zavarFejfájás, migrénAlvási zavarokSzerfüggőség, alkohol- és drogbetegségA beteg belső megéléseit (interpretációját)

negáló orvoslás csak tüneti kezelés lehet!

Belső megéléseink (tudatállapot)többsége alig interpretálható.

„Ősz húrja zsong, jajong, busong a tájon s ont monoton bút konokon és fájón.

S én csüggeteg, halvány beteg, míg éjfél kong, csak sírok, s elém sok tűnt kéj kél.”

(Paul Verlaine)

- Hogy vagy?- Jól.- Kicsit bővebben?- Nem jól.

Vannak kedvenc tudatállapotaink…

… és vannak kevésbé kívánatosak.

• Érzékszervi ingerek (kép, hang, illat, íz)• Testérzetek• Emlékek• Gondolatok• Érzelmekmindig egyénre szabott, aktívan teremtett asszociációs mintázata.

Az interpretálható tudatállapot: (Gestalt, state)

illékony szövedék,

Az asszociációs mintázat lehet:

vagy stabil konglomerátum.

• Az aktuálisan együttműködő, aktív agyterületek szövedékéből felépült működési mintázat.

• A tudatállapot tehát nem egyes agyterületekhez kötődik, hanem a pillanatnyi, komplex működési mintázathoz!

Tudatállapotaink neurológiai

megjelenése:

„Begyakorolt” tudatállapotaink alapja: energetikailag stabil neurológiai működési mintázat

(„rezgőkép, állóhullám”).

Robert Dilts: NLP and Self Organisation Theory, 1998.

…attractor landscape, space-state vector, attractor basin…

Stabil tudatállapotainkhoz jelentés, vagy megfogalmazható érzés (interpretálható megélés)

társul.

Agyunkban NINCS fájdalom-központ!

A fájdalom-élményben aktív agyterületek:

R. Melzack: Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001 Dec;65(12):1378-82.

Miért éppen ezek a területek aktívak?

A fájdalom: evolúciós örökség.(A krónikus fájdalom: tanult ökörség.)

A „jogos fájdalom” (trauma, noxa) neurológiai mintázatának elemei:

• Az ártalom lokalizációja (szomatoszenzor régió)• Aktuális testkép (insula)• Vegetatív stressz-reakció (hypothalamus-

hypophysis)• Érzelmi megélés: düh vagy félelem (amygdala,

ACC, OFC)• Viselkedés: harc vagy menekülés (PFC)

A fájdalom-neuromátrix(Ronald Melzack)

Szomatoszenzoros lokalizáció: has, bélrendszer. (S1, insula)

Hypothalamus-hipofízis:Stressz-reakció,Vegetatív arousal, alterált visceralis motilitás

Limbikus területek:A szenvedést okozóemócionális komponens(ACC, insula, amygdala)

Prefrontális aktivitás: Csökkent iniciatíva,Kontrollvesztés,Negatív automatikus gondolat,Tanult tehetetlenségFájdalom viselkedés(PFC, OFC)

Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain 1999;6 Suppl:S121-6.Apkarian et al: Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. European Journal of Pain 9 (2005) 463–484

Az asszociált mátrix tetszőleges eleme aktiválhatja a teljes neuron hálózatot

– ezzel felidézi a fájdalom tudatállapotát.

szomatoszenzoroslokalizáció:

bélrendszer, has(S1, S2, insula)

kínzó emócionális komponenes

(limbikus rendszer,pACC, amygdala)

negatív gondolatkör,rumináció,

kontrollvesztés,tehetetlenség(PFC, OFC)

vegetatív disztónia,stressz-válasz,

alterált visceralis motilitás

(hypothalamus)

Szenzoros input

Pszichoszociális stressz

Traumás emlék

Diszfunkcionális attitűd,Káros kognitív séma

„Neurons that fire together – wire together”

(Donald Hebb)

stressz-válasz,vegetatív disztónia

gyomor-ürülési zavar

NERD: mi fáj, ha nincs ott semmi? A refluxos emlék testi-neurális mintájának akaratlan felidézése.

gastro-esophagealis

régió

…utálom…dühös vagyok…

aggódom…félek…

…kibírhatatlan,szétmarcangol,

lehet, hogy rák…meghalok…

pyrosis

• A fájdalom: a minta felépülését jelzi,és nem feltétlenül aktuális nociceptor jelenlétét!

• A megélt fájdalom lokalizációját (kivetülését) a mintában aktív szomato-szenzor terület

határozza meg.

• Minden neurális mintához tartozik (asszociált) egy specifikus testi működés-minta – szomatikus marker.(Pl.: izomtónus eloszlás - kineziológia)

A fájdalom élményéhez

NEM szükséges szervi károsodás!

A fájdalom élményéhez még szerv sem

szükséges!• 30 éves Crohn-beteg férfi• elviselhetetlen végbél-fájdalom• végbél: már nincs!

• 10 éves kora óta Crohn-beteg.• 20 év alatt 47(!) hasi műtét, végül rectum-kiirtás.• Visszatérő tompa gáttájéki fájdalom, egy éve nagyon

erős.• Megfázás, lázas betegség: elviselhetetlen fájdalom.

• Elvált szülők, apa alkoholista, 11 évesen anya is elhagyta(„félt a betegségemtől”)

• Felesége epilepsziás, másfél éves gyermeke asztmás („mi lesz, ha nem tudom felnevelni?”)

Ami segített: Légzési tréning Lázcsillapítás A fájdalom jelentésének átkeretezése

(Context -reframing)

A fantom-végbélfájdalom mintája

A haszontalan fájdalom-minta remodellálható.

V.S.Ramachandran:

tükör-doboz terápia.

Saját migrénem mintája:

• Feszülő nyakizmok• Émelygés, hányinger• Hőemelkedés• Fejfájás• Szomorúság helyett

düh

Ami hat rá:

• Izomrelaxáció• Antiemetikum• Antipiretikum • Analgetikum• A helyettesítő érzelmek tudatos

kezelése.

Ha megfejted a haszontalan mintát,

a tudatállapot lebontható.

• 28 éves nő, 3 éve rekurráló hasi görcsök, hasmenéses epizódok

• Emésztőszervi patológia nem igazolható (IBS-D)• A panaszok lázas-hasmenéses fertőzéssel kezdődtek (PI-IBS)• Az infekció idején: állásvesztés, véletlen terhesség (a fiú

kívánságára megszakították, azóta sem beszéltek róla)• Stresszes időszakban azóta is hasmenés, és hasi görcsök…

Epizodikus bélfertőzésből irritábilis bél szindróma:

Egzisztenciálisszorongás

Érzelmi krízisEmésztőszervi diszkomfort

Szimpatikus aktivitás

Az IBS esetek felében kimutatható fertőzéses előzmény!

• A fájdalom-beteg történetében rendszerint felfedhető - azóta már gyógyult - szervi trauma. (Az egykori szerv-érzéstől függ a lokalizáció.)

• Ha a trauma érzelmi krízissel jár, akkor az emlék akár egyetlen epizód nyomán örökre bevésődhet (imprint ).

• A testérzés, vegetatív stressz-válasz és érzelmi lenyomat az agyban asszociatív mintázat, neuro-mátrix formájában rögzül.

• Ha a mátrix aktuális stressz-helyzet, érzelmi terhelés nyomán aktiválódik, akkor a régi testérzés is feltámad.

• A tudatállapot ismételt felidézése egyre erősebb asszociációs kapcsolatot épít (Funkcionális konnektivitás).

A funkcionális betegség, és krónikus fájdalom: egy régi trauma fantoma!

Ha a funkcionális betegség, és krónikus fájdalom egy haszontalan tanult minta,

akkor tanulhatunk hasznosabbat helyette!

A betegség-minta számos ponton átírható!

• Opioid („fáj, de nem érdekel”)

• Triciklikus antidepresszánsok

• SSRI• Anxiolitikum• THC - cannabis

• Hipnoterápia• NLP• Imaginatív

pszichoterápiák (Leuner: KIP, Simonton)

• Neurofeedback

• Biofeedback• Relaxáció• Szívkoherencia

tréning• α-helical CRH• CRFR antagonista

• Kognitív-viselkedés terápia (CBT)

• Neuro-linguisztikus programozás (NLP)

Bélmotilitás

• Prokinetikum• Spazmolitikum• Élelmi rost• Alosetron,

tegaserod

• NSAID• Testkép

változás• Placebo

műtétek

(appendectomia, laparoscopia, stb)

• Szomato-terápiák

• 64 éves nőbeteg• 3 évtizede visszatérő görcsös hasi fájdalom• számolatlan belszervi, gasztroenterológiai kivizsgálás –

érdemi eredmény nélkül• Szorongás, depresszió, szomatizációs zavar• Előzményében 17 (!) felesleges, frusztrán hasi műtét• A 18. műtétet nem vállaltam –

megfosztott doktori címemtől

A beteg számára a fájdalom élménye: valóság!

It’s all in your head?!

Take home message:

• Funkcionális betegség = panaszos beteg releváns szervi ártalom nélkül.

• A funkcionális panasz: belső megélés, a beteg által interpretált tudatállapot.

• A krónikus fájdalom: fantom fájdalom.• Mértéktartó kivizsgálás után indokolatlan a

parttalan betegségkeresés.• A panaszos minta építőelemei megfejthetők.• A minta átalakításával a panasz is változik.

Hogyan tovább? (2014. május 07.)

Barangolás tudatállapotaink erdejében.

• A betegség, mint rossz szokásavagy: pszichotikából

szomatika.• Funkcionális (emésztőszervi) betegségek

kezelése a gyakorlatban.(A neuro-mátrix és a szomatikus marker átírása.)Placebo gyógyszer, placebo műtétPszichoterápia (kognitív viselkedésterápia,

hipnosis, imaginatív terápiák, neurolingvisztikus programozás)

Biofeedback, relaxáció és szívkoherencia tréningNeurofeedback, brainwave entrainment

Köszönöm a figyelmet!

www.neuroterapia.huwww.vastagbel.hu

Van kiút!