HTA resistente: Screening diagnóstico y abordaje terapéutico - Dra. Nieves Martell Claros

HTA resistente:

Screening diagnóstico y abordaje terapéutico.

N. Martell Claros Hospital Clínico San Carlos.

Madrid.

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

Evidencias basadas en estudios observacionales y de

intervención, apoyan el uso de espironolactona

añadida a los esquemas múltiples de tratamiento, como

buena opción para conseguir un descenso de la PA

Tratamiento:

ESH/ESC-2013

(1) Calhoun DA. J Clin Hypertens 2007; 9(suppl 1): 19-24 y (2) Zannad F. J Hypertens 2007; 25: 747-50

Antagonismo Aldosterónico:

- Adición de dosis bajas (desde 12,5 a 50 mg diarios) de Espironolactona a terapia múltiple previa –media de 4 fármacos-: disminuyen la PAS 25 mmHg y la PAD 12 mmHg. Efecto similar en raza blanca y negra (1) - Adición de 25mg de Espironolactona como 4º fármaco en el Brazo de PA del ASCOT se produjeron disminuciones de 22/10 mmHg. Especialmente eficaz en pacientes mayores y obesos (2) - Resultado eficaz con 25-50 mg de Espironolactona (3)

(1) Nishizaka et al. AmJ Hypertens, 2003; 16:925 (2) Chapman et al. Hypertension 2007; 49:839 (3) Lane DA et al. J Hypertens 2007; 25:891-94

Resultados: cifras TA

0.012< 0.0010.00365,04±9,1368,97±9,772,8±12,1TAD NOCHE

0.002< 0.0010.036120,1±15128,3±17,4136,1±18,9TAS NOCHE

= 0.001< 0.0010.03670,1±9,176,7±8,979,2±10,4TAD DIA

= 0.001< 0.0010.032121,6±12,6134,3±15,9141,5±18TAS DIA

= 0.001< 0.0010.00768,3±8,574,1±5,5676,85±10,4TAD 24 H

< 0.001< 0.0010.019120,9±12,7132,2±14,36139,6±17TAS 24 H

< 0.001< 0.001N.S.67±9,878±1280±12TAD CLINICA

< 0.001< 0.001< 0.001124,5±17143,1±24,7157±16TAS CLINICA

P3P2P1+ ESPIRONO

LACTONA

BLOQUEO

DUALBASAL

P1= BASAL vs BLOQUEO DUAL; P2 BASAL vs + ESPIRONOLACTONA; P3 B. DUAL vs + ESPIRIONOLACTONA

Alvarez-Alvarez B, Abad-Cardiel M, Fernandez-Cruz A, Martell-Claros N. J Hypertens. 2010;28:2329 –2335.

Combinaciones -Terapia diurética dual: Espironolactona 25-50 mg/d + tiazida 12,5-50 mg/d ó Espironolactona + diurético del asa. - Combinación de HCTZ 25 mg + Amiloride 2,5 mg (que antagoniza el canal de sodio en el túbulo colector distal del riñón, actuando como un antagonista aldosterónico indirecto): disminuye la PA en 31/15 mmHg. - Combinación Amiloride 10mg + Espironolactona 25 mg (juntos más eficaces que cada uno por separado)* - Combinación fármacos calcioantagonistas dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos -

AHA 2008 Moser&Setaro 2006 * Eide IK et al. J Hypertens 2004; 22: 2217-26

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE 8.295 PACIENTES CON

HTA RESISTENTE

Prevalencia de fenómeno de “bata blanca” en casos de HTA resistente

HTA pseudo resistente por fenómeno de “bata blanca”

De Sierra A, et al. Hypertension Hypertension 2011;57:898-902.

Checking for the success of RND therapy: 24-hour ambulatory BP

Mafhoud et al. Circulation 2013;128:132-140

TIEMPO DE TOMAR EL TTO.

Given the absence of data on this issue and allowing for the necessity to err in favor of having sound scientific data, we therefore believe that 3 months of

treatment with maximal tolerable doses of 3 drugs is not unreasonable.

J. Rick Turner, BSc, PhD;Eoin O’Brien, DSc, MD, FRCP

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

Cumplimiento con Cambios de Estilo de Vida y/o tratamiento Antihipertensivo

Márquez-Contreras E. et al. Hipertensión 2002;19:12-16 Aten Primaria 2006, 38:325-332 (2)

N= 3900 HIPERTENSOS CON ARCV ( 585 CENTROS AP DE TODA ESPAÑA). CUMPLIMIENTO MEDIDO CONTAJE DE PASTILLAS.

Non-compliance and inertia in hypertensive Spaniards at high cardiovascular risk: CUMPLE study.

Márquez-Contreras E, Gil-Guillén VF, De La Figuera-Von Wichmann M, Franch-Nadal J, Llisterri-Caro JL, Martell-Claros N. Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):11-7

Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis.

Junga O, y cols. J Hypertens 31:766–774

Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis.

Antihypertensive drugs/patient:

5 (4–6)

Antihypertensive tablets/day:

6 (5–8)

Fixed-dose combination tablet:

54 (71.1%).

76 patients: cumulatively 388 antihypertensive drugs.

Analysis of urine samples for antihypertensive drugs using high-performance liquid chromatography-mass spectrometry.

•Total adherencia: 36 (47,7%)

•No adherencia: 40 (52,6%)

•Total no adherencia: 12 (38%)

Junga O, y cols. J Hypertens 31:766–774

12(30%)

16(40%)

3 (7,5%)

2 (5%)

7(17,5%)

Jung O. Can J Cardiol. 2013 Dec;29(12):1741.e1-3.

Adherence to Blood PressureeLowering Drugs and Resistant Hypertension: Should Trial of Direct Observation Therapy Be Part of Preassessment for Renal Denervation?

Métodos de medida.

El recuento mediante MEMS

AARDEX Ltd.

Dias 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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Cronología horaria

Recuento por MEMS del cumplimiento terapéutico

Horas

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

Reducción de sodio y PA

Kotchen TA y cols. NEJM 2013;368:1229-37

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

• AINES: – Todos

• Formulaciones efervescentes/solubles: – ¡¡¡Paracetamol!!!!

• Antidescongentionantes: – Fenilefrina

• Antidepresivos: – Bupropion, venlafaxina

• Anticonceptivos orales: – Estrógenos

• Eritropoyetina

• Antineoplasicos (antiVEGF)

Fármacos con efecto sobre PA

• PAS consulta >160 mmHg (o 150 mmHg en diabéticos tipo 2), media de 3 visitas, y/o PAD> 100 mmHg

• Tratamiento antiHTA al menos con 4 fármacos,dosis adecuadas(un diurético tiazídico (o de asa), y un antialdosterónico.

• Descartar incumplimiento terapéutico

• Descartar incumplimiento en el consumo de sal

• Descartar consumo de sustancias presoras

• Descartar causas de HTA secundaria

• Confirmación de HTA verdadera mediante MAPA (en especial, descartar HTA de bata blanca)

• Por equipo experto en el tratamiento de la HTAR (idealmente Unidad Hipertensión)

Selección de los pacientes para DNR

Causas de HTA secundaria a descartar antes de indicar la denervación

• Enfermedad renal crónica (incluidos mono-renos)

• Hiperaldosteronismo primario

• Síndrome de apnea obstructiva del sueño

• Estenosis de la arteria renal

• Feocromocitoma

• Coartación de aorta

• Síndrome de Cushing

• Enfermedades tiroideas: hipotiroidismo/hipertiroidismo

• Hiperparatiroidismo primario

Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH European Heart Journal Advance Access. December 23, 2013

European Heart Journal Advance Access published December 23, 2013 Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH

European Heart Journal Advance Access published December 23, 2013 Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH

High incidence of secondary hypertension in patients referred for renal denervation – the Copenhagen experience

Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

SELECCIÓN DE PACIENTES

10: HTA SECUNDARIA (3 HALDO, 7 ESTENOSIS A RENAL) 8: SEVERAS COMORBILIDADES (IC, OBSTRUCCION TRACTO URINARIO..) 7: ARTERIOSCLEROSIS SISTEMICA SEVERA O ENFERMEDAD AORTICA 6: INSUFICIENCIA RENAL (2 FG<45ml/min y 2 nefrectomia unilateral previa 6: SUFICIENTE CONTROL DE LA HTA EN MAPA 2: ARTERIAS RENALES CON ANATOMÍA INELEGIBLE 1: RECHAZÓ EL MAPA 24H

100 PACIENTES DERIVADOS PARA DNR

9 DECLINARON HACERSE DNR

91 PACIENTES ESTABAN INTERESADOS EN LA DNR

40 NO ELEGIBLES 51 ELEGIBLES

Olsen LK et al. Blood Pressure, 2014; Early Online: 1–7

Eligibility for renal denervation in patients with resistant hypertension: when enthusiasm meets reality in real-life patients.

Savard S. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 11;60(23):2422-4.

Desde un punto de vista clínico, sólo una pequeña minoría de los pacientes con HTAR son subsidiarios de DNR. La DNR es un procedimiento invasivo que no está exento de riesgo y tiene un costo alto. El amplio despliegue de DNR en la práctica clínica habitual, sobre todo en referencia a los intervencionistas sin la participación de un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en hipertensión, puede no cumplir con el precepto ético de la medicina: ”Primum non nocere”. La DNR debe seguir siendo el último recurso en pacientes en los que todos los otros medios para controlar la presión arterial fracasaron ".

Persu A, Jin Y, Azizi M, et al. Blood pressure changes after renal denervation at 10 European expert centers. J Hum Hypertens. 2013. sept 26. epub

CONCLUSION