View
311
Download
20
Category
Preview:
Citation preview
İnflamatuar barsak hastalıklarında tedavi
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji UzmANI
Ülseratif kolit hastalığında bazı tanımlamalar -1
ülseratif proktit veya proktosigmoidit
sadece rektumu tutar
ülseratif proktosigmoidit
rektum ve sigmoid kolonu tutar
sol taraf veya distal ülseratif kolit
splenik fleksuraya kadar.
Yaygın ülseratif kolit
çekum hariç kolunun diğer kısımlarını
Pankolit
tüm kolon
Ülseratif kolit hastalığında bazı tanımlamalar -2
Steroide cevaplı hastalık
40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde iyileşen cevap veren ülseratif kolit hastalığı
Steroide bağımlı hastalık
Steroid tedavisine başlandıktan sonraki üç ay içerisinde steroid dozunu 10 mg/gün dozunun altına inilememesi veya steroide cevap verdikten sonraki üç ay içerisinde hastalığın alevlenmesi durumuna denir.
Steroide dirençli hastalık
40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde anlamlı bir klinik iyileşme göstermeyen ülseratif kolit hastalığı
İnflamatuar barsak hastalığında kullanılabilen ilaç tipleri 5-ASA preparatları
sulfasalazine ( Salazopyrine En Tab)
Mesalazin ( salofalk, pentasa, asacol)
steroidler
Prednisolon (deltacortril, prednol)
budenoside (budenofalk)
immün sisteme düzenleyeci diğer ilaçlar
Azatiopürin (imuran), 6-mercaptopurine (merpurin, purinethol)
metotreksat
Biyolojik ajanlar
Anti TNF antikorları
infliximab (Remicade)
adalimumab (humira)
Anti integrin antikorları
rektal mesalazin kullanımı Hangi form nereye kadar etkildir ?
Fitil - rectum 5– 8 cmlik alanda etkilidir
köpük - sigmoid kolon orta kesmine kadar
lavman - splenik fleksuraya kadar
hangi ilaçlar rektal olarak kullanılabilir ?
Mesalazin
steroidler
bazı önemli noktalar
Rektal mesalazin ilaçları, Rektal steroid ilaçlardan daha etkilidir.
Rektal lavmanı tutmakta zorluk çeken veya irritasyon yaşayan kişilerde köpük tercih edilir.
rektal lavman veya fitil kullanımında tutulum daha yukarılara kadar olsa da tenesmus azaltılacağından dolayı ekstra fayda alınır.
Hafif, orta şiddetteki ülseratif kolit vakalarında
Rektal tutulumlarda tutulumlarda ilk tercih mesalazine lavman ve fitiller
yeterli olmazsa ağızdan mesalazin hapları eklenir
buda iki ila dört hafta içerisinde remisyonun sağlamasa
oral steroid tedavisine geçilir.
oral steroid tedavisi
hafif orta vakalarda budesonide 9 mg /gün
yan etkileri daha azdır
buna cevap vermeyen vakalarda prednizon veya prednizolon (1 mg /kg veya maksimum 60 mg /gün) kullanılır.
Azaltılma :
Ne kadar zamanda : remisyon sağlandıktan sonra, sekiz hafta içerisinde azaltılır
Nasıl azaltılır? 20 mg dozuna ininceye kadar haftada 5 mg, daha sonra ise haftada 2.5 mg dozunda azaltılma yapılır
steroid dozu 10 miligramın altına düşülemiyorsa Veya ilaç kesildikten sonraki üç ay içerisinde relapsı oluyorsa steroid bağımlı ülseratif kolit.
Ağızdan alınan steroid tedavisine 4 hafta içerisinde veya damardan alınan steroid tedavisine 7 10 gün içerisinde cevap vermeyen vakalar steroid dirençli ülseratif kolit.
Anti Diyare İlaçları Kimlerde kullanılır:
yakınması hafif olan hastalarda ve
sistemik toksisite belirtisi olmayan hastalarda
ne kadar süreyle:
kısa süreli yani yedi ile on gün boyunca,
anti inflammatuar ilaçlar etkisini gösterinceye kadar,
gün hangi saatinde tercih edilir.
özellikle geceleri uykuyu bölmemek açısından ishal kesici ilaçlar alınabilir.
Hangi ilaç
Loperamid
Anti kolinerjik ilaçların yeri
buscopan
ilaç tedavisi yanında dikkat edilecek diğer durumlar
Aşılar
aşılama niçin gereklidir?
malnütrisyon
İmmün baskılayıcı ilaçlar
Cerrahi
Aşıları gözden geçir.
İnfluenza ve pnömokok aşılarını yaptır
Canlı aşılar MMR, varicella oster
immün süpresif ilaç alırken yasak
immün süpresif ilaca başlamadan üç ay önce bu aşılar gerekiyorsa yapılmalıdır.
hepatit B Antijen ve antikor durumu kontrol edilmelidir.
Anti tnf tedavileri öncesinde hepatit B aşısının gerekiyorsa yapılması gerekir.
Demir eksikliği ve tedavisi
Kalsiyum ve Vit D
Sulfasalazine Nasıl çalışır?
vücudumuzda prostaglandin denilen kimyasal maddelerin engellenmesiyle çalışır
Bu özelliğiyle ağrı kesici ve anti inflammatuar yani iltihap oluşmasını engelleyici olarak davranır.
bilinmesi gerekenler sulfasalazine vücut sıvılarında sarı ve turuncu renge boyar. Gözyaşı idrar kontak
lens renklenebilir
Bol su ile alınmalıdır.
Aç karınına veya antasiterle birlikte almayınız.
Sulfasalazine folik asidi absorbsiyonunu bozabilir. Bu ilacı kullanırken günde bir miligram folik asit alınmalılar
sulfasalazine yanetkileri
Sık yan etkiler (> %10) : Başağrısı, bulantı, ateş, erkeklerde geçici sperm sayısında azalma , iştahsızlık,
güneş ışığına hassasiyeti, sinirlilik
Daha az görülen yan etkiler (% 1 ila 10 arası): Pankreatit
Nadir görülen (< %1) : hepatit, pnomonit, hemoliz, Steven Johnson sendromu , geçici agranülositoz
(Beyaz küre yapımında azalma)
agranülositoz açısından takip : sulfasalazine alan hastalar ilk altı hafta boyunca bir yada iki haftada bir daha sonra üç ay boyunca ayda bir ve daha sonra her 3 ayda bir kan kontroller yapılmalıdır.
Gebelikte ve emzirenlerde sulfasalazine güvenlidir . Folik asit günde 2 mg çıkarılır.
steroidler budenoside
budenofalk 3 mg kapsül
sistemik yan etkileri daha azdır
prednizolon Deltacortril
Oral 5 mg
Prednol Oral 4 , 16 mg
İV 20- 40, 25 mg
Yan etkiler
Kilo alma, kemiklerde zayıflama, ciltte çatlamalar, ay dede yüzü, hipertansiyon , ödem, katarakt
Tuz ve kalori kısıtlaması
Azotiyopürin ve 6 -MP Etkileri üç ile altı ayda görülür.
Uzun vadede steroidden kurtarıcı olarak kullanılır.
ticari isimler
Azotiyopürin (imuran 50 mg)
6- MP (purinethol 50 mg, merpurin 50 mg)
Dozaj
Azotiyopürin – 2,5 mg/kg/gün
6- MP – 1,5 mg/kg/gün
Başlangıç dozu ve doz artışı nasıl yapılır nasıl yapılır?
BK > 4000 olacak şekilde
istenilen etki alındığında tedavi süresi ne olmalıdır? İlaç kesilirse ne olur?
1- 5 yıl
Dozu azaltarak kesmenin yeri
ilaç iyi tolere ediliyorsa sürekli kullanımının yeri
Azotiyopürin ve 6 -MP Yan etkileri
en sık görülen yan etkiler
iştahsızlık, bulantı, kusma
ilaç dozu yavaş arttırılırsa bu etki azalır.
İlaç tok karna alınırsa bu etki azalır.
kemik iliği baskılanması %1-2
BK: Değişiklikleri
karaciğer disfonksiyonu %0.3
pankreatit %1.4
Alerji reaksiyonlar %2.3
ateş, döküntü, artrit,
Neoplazi
Lenfoproliferatif hastalıklar riski – 0.9 / 1000 hasta yılı, ilaç almayanlarda 0,26/ 1000
Lenfoma riski 4 kat, ancak..
Geçlerde kaliteli ve uzun yaşamı sağladığıda görülmektedir.
AZA + anti TNF genç erişkin ve çocuklarda hepatosplenic t cell lenfoması artırır. Bu yüzden..
Non melanom cilt kanserleriniş artırır
pnömonit
TPMT enzim aktivitesi eksik olanlarda kullanılmaz
Siklosporin Siklosporin hızlı remisyon indüksiyonu sağlamada kullanılabilecek bir ajandır.
Hangi durumda seçenek değildir?
AZT ve 6-MP intolerans,
bunlara ve anti TNF ilaçlara önceki tedavi başarısızlığı
Dozu nedir?
4 mg/kg / gün dozunda infüzyon ile verilir. siklosporin 2 mg/kg / gün dozunda infüzyon şeklinde verilse de aynı başarıyı daha az yan etki ile gösterebilmektedir
Başarı oranları nedir? Cerrahiden kurtarma oranları nedir?
Başarı %70- 80
Siklosporin kullanımında kan düzeyi takibi gekekirmi?
hedef 300 to 400 ng/mL dir. < 200 ng/mL aşağı olmamalıdır.
Siklosporine cevabı kaç gün bekleyelim ? İyileşme olmazsa ne yapılır?
48* 72 saat
cerrahiye verilmelidir.
Cevap alınan vakalarda ne yapılır?
ağızdan siklosporin tedavisine geçilir. IV dozun 2 katı olarak hesaplanır
Siklosporin tedavisinin yan etkileri
Elektrolit bozuklukları,
nefrotoksisite,
hipertansiyon,
nörotoksisite
enfeksiyonlardır.
pnomosistis pnomonisi profilaksisi verilmelidir
Anti TNF (tümör nekrotizan faktör) ilaçları İnfliximab ve adalimumab , certolizumab , Golilumab , ülseratif kolit
tedavisinde, hastalığın yatıştırılmasında ve iyilik halinin devamında faydalı olduğu kabul edilmiştir.
İnfliximab --> Remicade
Remisyonun için 5 mg/kg IV 0, 2 ve 6 . haftada verilir.
İdame için 5 mg/kg IV 8 haftada bir
Adalimumab --> humira
Remisyonun için (Humira) 160 mg sübkütan 0 haftada, ve 80 mg 2 haftada.
İdame için40 mg sübkütan 1 yada 2 haftada bir
certolizumab pegol (Cimzia)
Remisyonun için 400 mg sübkütan 0, 2 ve 4. haftada.
İdame için 400 mg sübkütan 4 haftada bir.
Golilumab (Simponi)
Anti integrinler
Natazilumab
vedolizumab
Anti TNF yan etkileri İnjeksiyon yeri reaksiyonları
İnfüzyon reaksiyonları
Nötropeni
Enfeksiyonlar
Tüberküloz
Pnomoni
zoster
Oppotunistik enfeksiyonlar
Demyelinating hastalıklar
Kalp yetmezliği
Cilt reaksiyonları
Malignensi
Lenfoma
Cilt kanserleri
Otoimmün hastalıklarında alevlenme
Optik nörit
Lupus benzeri sendrom
Anti TNF ilaçlarında SUT kriterleri Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığında
adalimumab ve infliksimab;
sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immunsupresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt vermeyen veya tolere edemeyen hastalarda bu durumun ve söz konusu ilaçların günlük kullanım dozu ve kullanım süresini belirten 4 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedaviye başlanır. Tedavinin 4 üncü ayında tedaviye cevap alınamaması (hastalığa yanıt kriteri: Crohn Hastalık Aktivite İndeksi’nde 70 puanlık düşüşün olmaması) durumunda tedavi kesilir. Crohn Hastalık Aktivite İndeksi’nde 70 puan üzerinde düşüş olması halinde, bu durum ile adalimumab ve infliksimab etken maddeli ilaçların kullanılacak dozu ve süresinin belirtildiği 6 süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedaviye devam edilebilir. Sağlık kurulu raporunda, gastroenteroloji, çocuk cerrahisi veya genel cerrahi uzman hekimlerinden en az biri yer almalıdır. Sağlık kurulu raporlarına dayanılarak, bu hekimler ile iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir ve sağlık kurum/kuruluşlarında klinik koşullarda uygulanır.
Ülseratif kolit hastalığında
infliksimab veya adalimumab;
kortikosteroidler ve 6-MP veya AZA ile uygun dozlarda ve en az 8 haftalık sürede yapılan konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren ya da tolere edemeyen veya bu terapiler için tıbbi kontrendikasyonları olan hastalarda; şiddetli aktif ülseratif kolit bulgularının devam etmesi halinde, üçüncü basamak sağlık kurumlarında bu durumun belirtildiği gastroenteroloji uzman hekimi veya genel cerrahi uzmanı tarafından düzenlenecek 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak, bu uzman hekimler ve iç hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir.
Gebelik ve emzirme hastalık aktivitesi gebe kalınma anındaki aktiviteyle uyumlu kalmaya meyillidir.
ilaçlar
metronidazol – gebelerde verilebilir, süte geçebilir
ciprofloksasin –
kıkırdak gelişimini etkili, 18 yaş altında kullanılamaz.
gebelerde verilemez, süte geçebilir, kısa süreli ilaç alımında emzirilebilir.
Sulfasalazine- güvenli
mesalazin güvenli, asacol DBP içeriğinden dolayı değiştirilmeli
prednizolon- güvenli, ilk üç ayda sakınılmalı- yarık damak
Azotiyopürin – güvenli
siklosporin- gebelerde güvenli, emzirmede güvensiz.
metotreksat- gebelerde güvensiz, emzirmede güvensiz. Düşük tehdidi ve ve organ anomalisi
Anti tnf- sınırlı tecrübe mevcut ancak genel olarak güvenli, son üç ayda kesilmesi öneriliyor. Plesentadan çocuğa geçmesini engellemek için.
Crohn hastalığı
5 asa
Antibiyotikler
Steroid
Budenofalk
prednisiolon
Refrakter vakalarda
Azotiyopurin
Biyolojik ajanlar
Araştırma safhasında olan PROINFLAMMATORY CYTOKINE INHIBITORS
Anti-TNF therapy
- CDP571
- Etanercept
- Onercept
- Other anti-TNF agents
Semapimod
Thalidomide
Anti-interleukin 12 and 23 antibodies
Anti-interferon gamma antibodies
Anti-interleukin 6 receptor monoclonal antibody (tocilizumab)
Anti-interleukin 17 antibodies
Human recombinant immune-regulatory cytokines
- Interleukin-10
- Interleukin-11
Araştırma safhasında olan
JANUS KINASE 3 (JAK3) INHIBITOR
INHIBITORS OF T CELLS OR T CELL DIFFERENTIATION
LEUKOCYTE ADHESION INHIBITORS
Antisense oligonucleotides
Intercellular adhesion molecule-1
Anti-integrin antibodies
Chemokine receptor antagonist
Araştırma safhasında olan OTHER
Teduglutide
Fish oil
Leflunomide
Alequel
Low dose naltrexone
Everolimus
Growth hormone
Immunostimulation
Antituberculosis therapy
Parasites
Bone marrow transplantation
Stem cell therapy
Leukopheresis
Extracorporeal photopheresis
Probiotics
Prebiotics/complex carbohydrates
Recommended