L'anémie dans le paludisme, physiopathologie et morbidité

Mars 2005Madagascar

Atelier paludismeInstitut Pasteur de Madagascar

Mars 2005

Pr. F.PeyronHôpital de la Croix Rousse

Lyon

Paludisme et anémie

Mars 2005Madagascar

Plan

• 1- Anémie et morbidité palustre

• 2- L’anémie, ce qu’il faut comprendre

• 3- Physiopathologie de l’anémie palustre

• 4- Les interventions

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1. Anémie et morbidité palustre

• Sévérité du paludisme :

� Neuropaludisme

� Anémie

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• Souvent négligée

• Surtout enfants et femmes enceintes

• Multifactorielle

• Liée à niveau de transmissionfacteurs génétiquesétat nutritionnel

Anémie et morbidité palustre

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• L’enfant :– Afrique : prévalence 31% à 90%

– Tanzanie : 60% anémies sévères (hte< 0.25) dues à paludisme

– Kenya : % admissions dues à anémieForte transmission Faible transmission

<1 an 50% 20%

1-4 ans 25% 13%

Anémie et morbidité (palustre)?

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Anémie et morbidité palustre

• L’enfant :– Ghana : 41% à 18% morts (fonction de la

transmission)

– Indes : Paludisme chronique– Patients apyrétiques– Pancytopéniques– Hépato_splénomégalies– Parasitémies faibles

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Mortalité du paludisme en fonction de l’âgezone hyper endémique

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Anémie et morbidité palustre

• La femme enceinte:– Afrique : prévalence 60% à 80%

• surtout primipare

• Aggravée par carence (fer, folates)

• Impact sur poids de naissance, prématurité et anémie chez l’enfant

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Anémie et morbidité palustreThaïlande: Facteurs de risques d’anémie :

(suivi de 4007 patients)

-Age<5 ans

-Hépato splénomégalie

-Sexe féminin

-fièvre>2 jours

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2.L’anémie, ce qu’il faut comprendre

• Définition : Concentration d’hémoglobine (En l’absence d’hémodilution ou d’hémoconcentration)

:– 13g/dl chez l’homme– 12g:dl chez la femme– 14g/dl chez n. né– 10.5g:dl en fin de grossesse

– En zone endémique; définition variable• Présence ou absence de parasitémie= l’anémie persiste

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L’anémie, ce qu’il faut comprendre

• Signes cliniques révélateurs– Asthénie, pâleur– Dyspnée – Tachycardie – Céphalées

– Angor– Insuffisance cardio-respiratoire – AVC– Collapsus

À l’effort puis au repos

Hypoxie sévère

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• Chez la femme enceinte– Risque de mortalité accrue si hémorragie– Surtout conséquence chez enfant

• Prématurité• Faible poids de naissance = augmentation

mortalité• Risque d’anémie accrue• Retard développement

L’anémie, ce qu’il faut comprendre

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L’anémie; ce qu’il faut comprendre

Multiplication par 8Sous effet EPO

érythropoïèse

Durée de vie G.R 120j

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L’anémie

Diminution production G.R.-Nombre-Qualité

Augmentation destruction G. R.-Hémorragie-Hémolyse

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• A- Diminution production GR

• B- Augmentation destruction des globules rouges

• C- Facteurs associés

3.Physiopathologie de l’anémie palustre

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A- Diminution production GR

• Hypoplasie Moelle osseuse

• Anomalie de l’EPO

• Dyserythropoièse

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– Réduction des précurseurs des érythroblastes

• Chez enfants présentant accès grave

• Facteur sérique inhibiteur chez accès graves

Hypoplasie Moelle osseuse

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• Anomalie de l’EPO

– EPO induit production de GR• Sécrétée par rein• Sécrétion induite par hypoxie

– EPO dans accès palustre• Résultats contradictoires• Souvent abaissée au cours de l’accès palustre• Rôle du TNF et de l’interféron �

Diminution production GR

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Diminution production GR

Dyserythropoièse(Surtout si accès récurrents)

Moelle osseuse riche, mais réticulocytes basRéduction d’incorporation du ferAnomalie des érythroblastesPas de réticulocytose

Rôle de cytokines de l‘inflammationTNF

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-Rupture GRP

–Phagocytose splénique

–Hémolyse GRP et GRNP

B- Augmentation destruction des globules rouges

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Destruction des G.R.

• Rupture des globules rouges parasité– Joue un rôle en début d’accès– Pour 1GRP, 8.5 GRNP détruits

Anémie persiste après clearance parasitaire

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Destruction des G.R.

Phagocytose augmentés des GRP et GRNP

Activation des macrophages ;• Réponse de type Th1• Rôle des anticorps

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• Destruction des GRNP - Phagocytose– En l’absence d’anticorpsSénescence accéléré des GR • Rigidité• Exposition de phosphatidylsérine

Destruction des G.R.

RATE

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Destruction des G.R.Phagocytose augmentés des GRP et GRNP

- déséquilibre immunologique

TH1 TH2Réponse cellulaire Réponse humoraleInflammation anti-inflammatoireTNF IL10IFN�NOActivation Macrophages Régule MacrophageInhibition erythropoièse Activation erythropièse

Synergie avec EPO

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• Destruction des GRNP– Rôle des anticorps

Destruction des G.R.

Stress oxydatif

Exposition Bande 3

Antigènes palustres

Immuns complexes

complément

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Physiopathologie de l’anémie palustre

•3 facteurs associés– Facteurs génétiques

– Carences alimentaires

– Faciès épidémiologique paludisme

– Coinfections

– Grossesse/jeune age

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• Facteurs génétiques

- HbS rôle protecteur contre paludisme

- HLA classe 1 et 2 protection contre le paludisme

- TNF2 homozygotes– Prématurité– Mortalité infantile accrue– Fortes parasitémies

C- Facteurs associés

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Facteurs associés

• Carences alimentaires

– Carence en Fer. Apport per os ; réduction anémie sans aggravation du paludisme

– Carence en acide folique

– Vit A, pas d’effet direct, réduit morbidité chez enfant

– Zinc (action sur système immunitaire)

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• Co-infections– VIH:

• augmente risque - prématurité, anémie, RCIU• Potentialisation avec paludisme- sur l’anémie

- Hiv augmente parasite placentaire

- Parasites placentaires augmente risque de passage VIH

– Helminthes : Ankylostomoses

Facteurs associés

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• Profil épidémiologique du paludisme

– Transmission pérenne: plus d’anémie chronique

– Résistance et médicaments disponibles (parasitémie persistante à bas bruit)

Facteurs associés

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• Grossesse/jeune age

– Grossesse : carences multiples

paludisme plus grave (primipare)

– Enfant :carence multiplesFer (déficit maximum vers 4°mois)

Co-infections (helminthes, infections gastro-intestinales)

Facteurs associés

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4.Interventions

• Prévention du paludisme

• Prévention/ traitement des co-infections

• Correction des carences

• Traitement des formes aigues

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Interventions

• Prévention du paludisme

– Moustiquaires imprégnées

– Lutte antivectorielle

– Antipaludiques

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Prévention du paludisme

• Moustiquaires imprégnées– Chez enfants:

• réduction accès et anémie de 60%• Meilleure croissance

– Chez femmes enceintes:• Réduction parasitémie, placentite parasitaire• Amélioration du poids de naissance

– Mesure efficace et adaptée (coût)

Diffuser sa bonne utilisation surtout chez femmes enceinte et enfants

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Antipaludiques

• Traitement préventif intermittent(Traitement curatif donné régulièrement)

– Fansidar; femmes enceintes (2 doses)– Réduction placentite parasitaire– Amélioration de l’anémie– Augmentation du poids de naissance

– Pyriméthamine-Dapsone ; enfants de 2 à 10 mois (doses hebdomadaires)

– Réduction du nombre d’accès et de l’anémie

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• Traitement préventif intermittent– Les points à élucider

• Efficacité et rapport coût /bénéfices dans différents profils épidémiologiques

• Absence d’effets secondaires

• Retard d’apparition de la prémunition

• Sélection de résistances

Antipaludiques

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• Formes aigues– Transfusion : risque de transmission VIH,

HVCrisque de surcharge volémiqueindication chez enfant :

Hb< 50g l-1

détresse respiratoire

Traitement antipaludique

Interventions

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Antipaludiques

• Traitement accès palustres– Traitement rapide et efficace

• réduit l’anémie

Attention!Bonne utilisation des antipaludiques

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• Les co-infections– Prévention du VIH

– Déparasitage intestinal :Mebendazole/3 moispendant une année chez enfants <2ans

Amelioration de l’anémieMeilleure prise de poids

Interventions

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• Les carences nutritionnelles– Carence en fer : rôle controversé, pourrait

favoriser paludisme, et/ou diarrhées• Etude en Tanzanie: supplémentation en Fer chez

enfants = - pas d’augmentation de la morbidité palustre

- réduction de l’anémie

- Femmes enceintes : apport en Fer, folates et autres micronutriments

Interventions

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Conclusions

• Anémie observée en zone de transmissiondu paludisme

– Fréquente et grave

– Impact à cours terme : le patient

– Impact à long terme : l’enfant

– Multifactorielle, donc prise en charge globale

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Le traitement de l’anémie en zone de transmission palustre

est dans le développement durable