Nefrectomia en paciente diabético. Caso anatomoclínico

NEFRECTOMÍA EN PACIENTE NEFRECTOMÍA EN PACIENTE DIABÉTICO. CASO DIABÉTICO. CASO ANATOMOPATOLÓGICOANATOMOPATOLÓGICO

Alejandra Espinosa HernándezDra. Marzia Bezzerri Colonna

Grupo 3841

FACMED-UNAMAgosto 2013

REPORTE DE UN CASOREPORTE DE UN CASOFicha de identificación

HMM Expediente: 207124Sexo: FemeninoEdad: 46 añosOriginaria de Veracruz, residente DFOcupación: HogarReligión: CatólicaEstado civil: DivorciadaEscolaridad: Primaria incompleta

ANTECEDENTES ANTECEDENTES AHFPadre y hermano con diabetes mellitus tipo 2. Hermana fallecida por enfermedad pulmonar

no especificada.

APNP Alimentación: Sin restricción dietética, inadecuada en calidad y cantidad. Ingesta diaria de

bebidas carbonatadas. Higiene: Baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior con la misma

frecuencia. Higiene bucal deficiente. Habitación: Habita en casa propia con tres personas más y cuenta con todos los

servicios. Convivencia con animales negativa.

AGOMenarca a los 15 años 30x3, IVSA 18 años, PS 2, G=4 P=2, C=2, A=0

APPDiabetes Mellitus de 15 años de evolución* tratada con Metformina y Glibenclamida (no

apegada al Tx) , hipertensión arterial de reciente diagnóstico. Quirúrgicos: 2 cesáreas. Traumatismo facial en la niñez en el cuál perdió piezas dentales. Etilismo social sin llegar a la embriaguez. Alergias, transfusiones y tabaquismo negados.

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUALInicia hace dos meses (Junio) con dolor

en flanco derecho que se irradia a fosa renal derecha con fiebre no cuantificada, náuseas y vómito.

Disnea de medianos esfuerzos y sensación de ahogo.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICASignos vitales al ingresoTA: 150/95, FC: 116, FR: 21, T° 37

Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica, consciente, orientada, activa, con inadecuado estado de hidratación. Cabeza y cuello sin alteraciones. Tórax con movimientos de amplexión y amplexación aumentados, ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos. Campos pulmonares con hipoventilación basal derecha. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Giordano derecho positivo.

Extremidades superiores sin alteraciones. Presencia de micosis ungueal en pie derecho y edema en ambos miembros pélvicos

DIAGNOSTICO DE INGRESODIAGNOSTICO DE INGRESODiabetes Mellitus descontroladaPb Hipertensión arterialPb absceso parenquimatoso renal

derecho.

ONICOMICOSIS

LABORATORIOLABORATORIOBHLeucocitos 15ooo, Hto 21QSGlucosa 406, Creatinina 1.3

IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍA

DERRAME PLEURAL DERECHO

Reporte radiológicoReporte radiológicoHígado aumentado de tamaño. Existe la

presencia de derrame pleural basal derecho con volumen de 347ml.

El riñón derecho muestra cambios en la arquitectura anatómica con dimensiones de 15.4x8.2x5.2 cm con dilatación del sistema pielocalicial en forma moderada con escaso desplazamiento a las maniobras de inspiración.

ResultadoResultadoRiñón izquierdo de morfología

aparentemente normal, con pérdida de la diferenciación corticomedular.

Se decide realizar estudio tomográfico

RIÑÓN DERECHO AUMENTADO DE TAMAÑO

CON PÉRDIDA DE LA RELACIÓN CÓRTICO

MEDULAR

RIÑÓN DERECHO CON DILATACIÓN

DEL SISTEMA PIELOCALICIAL

Reporte tomográficoReporte tomográfico

Hepatomegalia moderadaDerrame pleural basal derechoAbsceso con predilección a riñón

derecho y continuidad al músculo psoas y cuadrado lumbar.

CIRUGÍACIRUGÍADx preoperatorio: Absceso perirrenalOperación proyectada: Drenaje de

abscesoDx postoperatorio: absceso renal

derecho Operación efectuada: Drenaje de

absceso + nefrectomía derecha.

Hallazgos: Absceso renal derecho contenido en fascia de Gerota de aprox. 200cc de material fétido. Aspecto necrótico con material “caseoso” circundante, mismo contenido en uréter.

MACROSCOPÌAMACROSCOPÌA

ABSCESO

RIÑÓN NORMAL

MICROSCOPÍAMICROSCOPÍA

ESCLEROSIS GLOMERULAR

GLOMERULOS ESCLEROSADOS

GLOMÉRULOS ESCLEROSADOS

GLOMÉRULO NORMAL

Hallazgos microscópicosHallazgos microscópicosInfiltrado inflamatorio de tipo agudo y crónico.Zonas de necrosisEsclerosis glomerular

REPORTE DEL SERVICIO DE PATOLOGÍA:

***************************************

EVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICAEVOLUCIÓN POSTQUIRÚRGICA

Empeoramiento de la disneaEdemaInsuficiencia cardiaca Disminución del derrame pleural por

colocación de sonda endopleural.

La paciente es dada de alta el día 16 de Agosto (“por mejoría”) sin haberse practicado la toracoscopía programada.

Vuelve el día 19 de Agosto por presentar astenia, adinamia, hiporexia e intolerancia a la ingestión de alimentos.

ReingresoReingresoSV:TA: 90/80 mmHg FR: 20 rpm FC:112 lpm

*Rudeza respiratoriaACIDOSIS RESPIRATORIASÉPSIS URINARIA

La paciente es ingresada a la UCI

Laboratorios al ingreso a la UCI Laboratorios al ingreso a la UCI TP: 13.4Leucocitos: 16.9Hb: 7.7Glucosa: 254 mg/dL

ULTRASONIDOULTRASONIDO

ReporteReporteSe localiza masa heterogénea de aspecto

reniforme con ecos en su interior situados en fosa renal derecha de origen a determinar a descartar colección líquida , hematoma en resolución o tejido renal residual.

Riñón izquierdo de 119mm x 52mm

Actualmente la paciente del presente caso se encuentra en piso del servicio de Medicina Interna bajo estudio.

Por motivos académicos no se continúa el seguimiento del caso.

REVISIÓN REVISIÓN

ABSCESO PERIRRENALABSCESO PERIRRENAL

Pielonefritis aguda: Causa principal Pielonefritis aguda: Causa principal de formación de abscesos de formación de abscesos perirrenales,perirrenales,

Los rasgos distintivos de la pielonefritis aguda son los focos dispersos de inflamación supurada intersticial y de necrosis tubular.

La supuración puede aparecer en forma de abscesos focales independientes.

Al principio, la inflamación leucocitaria se limita al tejido intersticial pero la reacción pronto afecta a los túbulos y produce el absceso característico.

Principales complicaciones de Principales complicaciones de Pielonefritis agudaPielonefritis aguda

NECROSIS PAPILAR

*Principalmente en diabéticosLas pirámides presentan necrosis

de color blanco grisáceo o amarillo que se parece a un infarto.

PIONEFROSIS*Aparece cuando hay obstrucción

completa.El exudado purulento no puede ser

evacuado y rellena la pelvis, los cálices y el uréter.

ABSCESO PERIRRENAL

Supone la propagación de la inflamación supurada a través de la cápsula renal para penetrar en el tejido perirrenal.

Tras la fase aguda de la pielonefritis Tras la fase aguda de la pielonefritis se produce la curaciónse produce la curación

Los neutrófilos del infiltrado son sustituidos principalmente por células mononucleares como

macrófagos, células plasmáticas y más adelante, por linfocitos.

Finalmente, los focos inflamatorios son reemplazados por cicatrices visibles en la superficie de la corteza, donde aparecen como depresiones

fibrosas.

ABSCESO EN EL PACIENTE ABSCESO EN EL PACIENTE DIABÉTICODIABÉTICO

En pacientes sin anormalidades de las vías urinarias el factor de riesgo más importante es la diabetes mellitus.

La duración de los síntomas antes del diagnóstico es en promedio de 11 días y solamente el 35% son diagnosticados correctamente al ingreso hospitalario debido a la falta de datos clínicos específicos.

El drenaje de los abscesos ya sea de manera percutánea o a través de una cirugía abierta es la modalidad terapéutica más ampliamente aceptada.

A pesar de que se ha sugerido el drenaje percutáneo para tratar los abscesos en pacientes inmunocomprometidos, los que no responden al tratamiento antimicrobiano y los menores a 5 cm. de diámetro, el drenaje quirúrgico abierto sigue siendo la mejor opción para los abscesos mayores de 5 cm de diámetro.

Hasta una tercera parte de los pacientes pueden requerir nefrectomía parcial o total durante su estancia hospitalaria, como parte del abordaje terapéutico inicial o de manera tardía

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍAEfraín Maldonado-Alcaraz, Guillermo

Ixquiac-Pineda & cols. “Absceso perirrenal: factores asociados a su desarrollo y mortalidad”. Arch. Esp. Urol., 61, 1 (7-12), México,2008.

Robins.