Revisión sistemática de estudios: Metaanálisis

Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente

Revisión sistemática de estudios: METAANÁLISIS

Servicio de Farmacia26 abril 2012

Esquema general de diseño

Métodos de combinación

Heterogeneidad y sesgos

Recomendaciones

Introducción1

Recomendaciones

Introducción1

1. Introducción

PRESENTEPRESENTE FUTUROFUTUROPASADOPASADO

Hallazgos anteriores

Acúmulo ciencia

Dirigir investigación

¿ Por qué surgen las revisiones ?

REVISIONES TRADICIONALES

METAANÁLISIS

REVISIONES SISTEMÁTICAS

1. Introducción

Clasificación revisiones

Nivel III

Descriptivos, Comité de expertos, opiniones basadas en experiencia

clínica, Informes de casos.

Nivel II

Cuasi-experimentales, cohortes, casos y controles.

Nivel I

1. Introducción

I aECA, meta-análisis o RS de ECA, sin limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad).I bECAs, meta-análisis o RS de ECA, con alguna limitación metodológica.

Lugar en la evidencia

1. Introducción

Revisión narrativa

Definiciones

Integran de manera no sistemática estudio de diseño muy diversos

Carácter subjetivoNo tienen carácter científico

1. Introducción

Cualitativa

Definiciones

Revisión narrativa

Revisión sistemática

Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane

1. Introducción

Metaanálisis

Revisión sistemática cuantitativa

Definiciones

Análisis estadístico de los resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos. DerSimonian y Laird (1986).

Cualitativa

Revisión narrativa

Revisión sistemática

Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane

1. Introducción

Valoración consistencia Valoración consistencia

Mejor estimador global Mejor estimador global

Identificar subgrupos Identificar subgrupos

Valoración calidad

Metodología a seguir futuro

Valoración calidad

Estimación cuantitativa de parámetros

Objetivos metaanálisis

Recomendaciones

Introducción1

Hipótesis de trabajo

2. Esquema general de diseño

Búsqueda información

No publicados

Sesgo de publicación Tesis doctorales

(Teseo)

No publicados

(Teseo)

Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK

Bibliografía artículos

Consulta investigadores

Al menos DOS métodos y DOS personas

Método de búsqueda: SERIE INICIAL

No publicados

(Teseo)

Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK

Bibliografía artículos

Consulta investigadores

Al menos DOS métodos y DOS personas

Método de búsqueda: SERIE INICIAL

Imposibilidad de enumerar toda la población de referencia

Criterios de inclusión

Exposición y efecto

No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)

Inglés.Aleman, español…

Idioma

Idioma Tipo estudio

ECA. Cochrane.

Idioma Tipo estudio

ECA. Cochrane.

ESTUDIOS INCLUIDOS

ESTUDIOS INCLUIDOSEvaluar calidad

Evaluar calidad

Enmascarar revista

Evaluar calidad

Enmascarar revista

Sesgo de inclusión

Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad

Enmascarar revista

Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad

Enmascarar revista

Sesgos en la evaluación/redacción

Sesgo de retórica

Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad

Enmascarar revista

Sesgo de retórica

Sesgo “todo va bien”

Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad

Enmascarar revista

Sesgo de retórica

Sesgo “todo va bien”

Sesgo “temas en el candelero”

Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar

calidad

Enmascarar revista

Sesgo de observador

Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEnmascarar revista

Dos investigadores

Evaluar calidad

Declaración CONSORT: Ensayos clínicos

Declaración STROBE: Observacionales

Decisión

Rechazar si baja calidad

Decisión

Utilizarla como criterio de ponderación

Rechazar si baja calidad

Decisión

Recomendaciones

Introducción1

Extracción de datos

OR/RR + varianza de cada estudio.

3. Métodos de combinación

Estimación estadística del efecto global

NORDIL

INSIGHT

Muertes en grupo control

RESUMEN DE DATOS

Estudio Año STUDY RANK A1 B1 A0 B0MIDAS 1996,0 8 434 9 432VHAS 1997,0 5 702 4 703ABCD 1998,0 17 218 13 222FACET 1998,1 5 186 4 185NICS 1999,0 2 202 2 208STOP2 1999,1 362 1834 369 1844NORDIL 2000,0 231 5179 228 5243INSIGHT 2000,1 153 3004 152 3012

ACAs Control

Muertes en grupo ACAs

Extracción de datos Ponderación

Ponderación del resultado según la N estudiada

OR/RR + SE/varianza de cada estudio.

Extracción de datos Ponderación

Ponderación del resultado según la N estudiada

OR/RR + SE/varianza de cada estudio.

Generalmente mayor peso a los estudios

de mayor tamaño. IC más estrecho

Estudio Pesos relativos

MIDAS 1,3%

VHAS 0,6%

ABCD 1,7%

FACET 0,6%

NICS 0,3%

STOP2 43,9%

NORDIL 31,0%

INSIGHT 20,7%

Ponderación

Intervalos confianza.

Valor p.

Resultados ES a mayor nº estudios

Extracción de datos Ponderación Medida magnitud

OR/RR + SE/varianza de cada estudio. Ponderación del

resultado según la N estudiada

Intervalos confianza.

Valor p.

Resultados ES a mayor nº estudios

Medida magnitud

IC 95%

Estudio OR IC Inferior IC Superior

MIDAS 0,8848 0,3382 2,3146

VHAS 1,2518 0,3348 4,6810

ABCD 1,3317 0,6316 2,8077

FACET 1,2433 0,3287 4,7030

NICS 1,0297 0, 1437 7,3800

STOP2 0,9864 0,8416 1,1561

NORDIL 1,0257 0,8508 1,2365

INSIGHT 1,0093 0,8018 1,2703

Intervalos de confianza

Tipos de modelos

Modelo efectos fijos

La única fuente de variabilidad es la del efecto.

Introduce un coeficiente adicional que recoge la varibilidad entre los estudios (Ʈ2)

Modelo efectos aleatorios

¿Puede la exposición tener alguna influencia

en el efecto?

¿La exposición producirá por término medio algún efecto?

Método OR Global Significación IC Inferior IC Superior

MH 1,0745 0,1505 0,9742 1,1851

Peto 1,0745 0,1505 0,9743 1,1850

Ef Fijos 1,0723 0,1639 0,9719 1,1831

Ef Aleatorios 1,1083 0,1243 0,9721 1,2637

IC 95%

Tipos de modelos

No incluye al “cero”. Diferencia ENS. No relación entre exposición y efecto

No relación entre exposición a ACAs y mortalidad por cualquier causa

Gráfico de intervalos

Gráfico de l`Abbé

Gráfico del bosque.

Tipos de gráficos

Representación gráfica

SEEstudios

OR global

Escala logarítmica

Gráfico del bosque (Forest plot)

Escala logarítmica

Estudios

OR global

Gráfico de l`Abbé

Frecuencia efecto grupo control

Gráfico de l`Abbé

Recomendaciones

Introducción1

4. Heterogeneidad y sesgos

No se pueden combinar

Justificación biológica

Todo metaanálisis tiene que realizar un análisis de heterogeneidad

Heterogeneidad

1Tipo de diseño

DISEÑO ESTUDIOS

2Recogida

información

Tipo de análisis

Heterogeneidad

Exposición Asentamiento estudio

Factores modificadore

POBLACIÓN PARTICIPANTE

Heterogeneidad

Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad

Diferencias ES

Heterogeneidad

Existe heterogeneidad

NO Existe heterogeneidad

Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad

Diferencias ES

Heterogeneidad

Modelo χ² Signif

Efectos fijos 14,34 0,215

Variación debida a heterogeneidad 23%

Efectos aleatorios 11,80 0,378

Variación debida a heterogeneidad 12%

Existe heterogeneidad

NO Existe heterogeneidad

•De retórica•Todo está bien •Temas en el candelero

•Por resultados significativos•Tamaño muestral•Tipo de diseño•Conflicto de interés•Tipo/existencia de financiación•Prestigio institucional•Regresión a la media

1. Enumerar la población referencia

2. Sesgo evaluación/ redacción

3. Sesgo de publicación

Sesgo de selección

1 100,1

Escala logarítmica

Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)

Sesgo de selección

Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)

1 100,1

Escala logarítmica Escala logarítmica

Posible sesgo publicación

Sesgo de selección

Selección y recogida de datos

Recomendaciones

Introducción1

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

Metaanálisis

SíFortalece la evidencia global

Interpretación

De interpretación

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

Metaanálisis

Interpretación

Estudios incluidos

Metaanálisis

No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudioSe necesitarían estudios de mayor tamaño

De interpretación

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

Metaanálisis

Interpretación

Estudios incluidos

Metaanálisis

No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudio Se necesitarían estudios de mayor tamaño

Estudios incluidos

Metaanálisis

Reconsiderar criterios de selección de los diversos estudios

De interpretación

5. Recomendaciones

De evaluación

Ventajas

Combinar resultados de

diferentes estudios y

diseños

Son más objetivos que las revisiones

clásicas

Permiten resolver resultados

conflictivos de

estudios diversos

Tienen en cuenta diferencias de

precisión

(ponderación)

Conclusiones

Limitaciones

Dificultad para localizar estudios

no publicados

Los estudios incluidos pueden

presentar una calidad variable

Si hay heterogeneidad estadística, los estudios no se

pueden combinar

Rápida aparición nuevos estudios, hace necesaria la

actualización

Conclusiones

Interpretación prudente

Ausencia heterogeneidad

Evaluación de calidad

Control sesgos

Buen diseño

Conclusiones

HERRAMIENTA MUY ÚTIL

Conclusiones

Muchas gracias por vuestra

atención

Bibliografía: Delgado M. Revisión sistemática de estudios. Metaanálisis. 3ª ed. Barcelona. Signo, 2010

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