Salon 1 12 kasim 09.30 10.00

Cihazların Seçimi,Kullanıma Hazırlanması Ve Teknik Özellikler

Dr.Ebru Ortaç ErsoyHacettepe Üniversitesi

İç Hastalıkları Yoğun Bakım12 Kasım 2014

Olgularla Temel Mekanik Ventilasyon Kursu

• Yoğun bakım hastalarında cihaz seçimi özellikle hastanın kliniğine ve kullanan personelin deneyim ve alışkanlıklarına göre yapılmalıdır.

Cihaz seçimi

Klinik durum:Akut

Kronikweaning

Teknik:Kaçak kompanzasyon

Farklı modlarPEEP

Güvenlik:internal bataryaMonitorizasyon

Alarmlar

Hastane:Personel eğitimi

UzmanlıkUlaşabilirlik

Ventilatör sistemi hazırlığı

• Ventilatör• Arayüz –maske• Devre• Ekspirasyon valvi• Bakteri filtresi• Oksijenizasyon• Nemlendirme

Ventilatör seçimi

OLGU – 1

• 61y, E • Şikayeti: Uyku hali • Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük

şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil servise getirilmiş.

• Evde Bipap st cihazı mevcut

OLGU – 1

• Uykuya meyilli, hafif siyanotik• TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2:

%82 (oksijensiz )• LAP yok, BVD yok• Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri

mevcut• S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok• Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok• PTÖ:-/-

OLGU – 1

• BK: 12800/mL Hb:13,8g/dL plt: 272000/mL

• AKG: pH:7,27 PO2: 68,3 mmHg sO2:%93 HCO3: 29,4 pCO2:65 mmHg

(5lt/dk maske ile oksijen altında)

• CRP: 26 mg/dl

NIMV

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman

1) Maske ve maskeyi tutan aparat

2) Ventilatör

3) Ventilatör devresi

4) Aksesuarlar

a- Oksijen sistemi

b- Nemlendirici

Uygun ventilatör seçimi

Uygun maske seçimi

Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını

etkiler

İdeal maske

• Düşük ölü boşluk hacmi• Transparan olması• Düşük ağırlık• Emniyetli• Yüze az basınç oluşturan• Disposibl veya temizlenmesi kolay

NAZAL MASKE

• Klostofobide faydalı

• Ölü boşluk daha az

• Aspirasyon daha az

• Balgam çıkarabilir

• Konuşabilir, yemek yiyebilir

• Tolerasyonunun daha iyi

• Nazal direnç 5 cm H2O/L/sn nin

üzerindeyse etkinliği azalır

• Ağız açık kalmamalıdır

YÜZ MASKESİ• Akut solunum yetmezliğinde

etkinlik açısından üstün olduğu dakika ventilasyonu daha fazla arttırdığı kanıtlanmıştır.

• Yüz maskelerinin saydam olması ağızı görmek sekresyon varlığını denetlemek açısından önemlidir.

NIMV- maske seçimi

Nazal Maskeler

• Avantajlar– Düşük aspirasyon riski– Daha kolay sekresyon temizliği– Daha az klostrofobi– Konuşmak kolay– Daha az ölü boşluk

• Dezavantajları– Ağızdan kaçak– Nazal pasajda yüksek direnç– Nazal obstriksiyon varsa daha az etki– Nazal irritasyon ve rinore– Ağız kuruluğu

Oro-Nazal Maskeler

• Avantajları– Dispneik hastalarda daha iyi ventilasyon

• Dezavantajları– Artmış ölü boşluk– Yüzde basınç yaralarında artma riski– Klostrofobi– Artmış aspirasyon riski– Konuşamaz ve yemek yiyemez

• Tolerans ve konfor daha iyi• Deri hasarı ve göz irritasyonu yok• Kaçak yok• Hastalar yiyip içebilir• Uygulanma kolaylığı• CPAP veya PPV • YB dışı ve Uzun kullanım

• CO2 rebreathing artışı ?• volume monitorizasyonu yok• Hasta ventilator dissenkroni

Avantajlar

HELMET

Dezavantajlar

Hangi ventilatör?

• Klinisyenin ve personelin tecrübesi• Hastalığın tipi ve şiddeti

Ventilatör Seçimi

• Maske kadar önemli değil

• Klinisyenin seçimi• Teknik özellikleri• Basit, taşınabilir

• Hastanın ihtiyacı– Akut

• BIPAP ve YB ventilatörü

– Kronik• CPAP• BIPAP

– Basınç– Volüm

Ventilatör Seçimi

• Farklı modların varlığı• İzlem kalitesi

– Kaçak– Asenkroni

• Kaçak kompanzasyon mekanizması

• Performans

• Hafif-orta şiddetli hastalar– BIPAP cihazları

• Ağır hastalar– Şiddetli hipoksemi

ve hiperkapni• YB ventilatörleri,

Hastane tipi BIPAP

Ventilatörler

Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri

Bilevel cihazlar

İnspiratuar basınç +++ ++

Kaçak toleransı + ++

Farklı modlar ++ +

Alarmlar ++ +

Monitörizasyon ++ +

Oksijen blendir ++ +

BIPAP EV VENTİLATÖRÜ

YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP

NIMV-ventilatör seçimi

NIMV- hortum devresinin hazırlanması

NIMV-ekshalasyon valfleri

Nebulizatör adaptörü MDI adaptörü - 15mm

NIMV- hortum devresinin hazırlanması

NIMV- hortum devresinin hazırlanması

Nasıl başlamalı?

• Hasta 45o oturur pozisyonda,• Maske yavaşça yüze oturtulur• Kafa bantları sabitlenir• Alarmlar kapatılır• Düşük basınçla başlanır,• Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise

time, Ti)• Kaçak kontrol edilir,• Hasta – ventilatör uyumuna bakılır• Hasta gözlenir.• Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

HANGİ MOD ??

• Volüm hedefli ventilasyon• Basınç hedefli ventilasyon

Basınç kontrollü (PCV/PSV)

Sabit inspiratuar basınç

Değişken inspiratuar volum,

Avantaj:

Kaçak kompanzasyonu,

Daha iyi tolerasyon

Dezavantaj :

Hava yolu resistansı artışında tidal volümdeki değişkenlik

Volume kontrollü (VCV)

Sabit inspiratuar volum,

Değişken inspiratuar basınç

Avantaj:

Hava yolu resistansı artışında sabit volüm oluşmak

Dezavantaj:

Yüksek inspiratuar basınç,

Kaçak kompanzasyonu yok

Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

Volume --basınç:Fark yok:• uyku kalitesinde düzelme• kan gazlarında düzelme

Fakat:• volüm kontrollüde yan etkiler daha fazla

Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması

NIV Başarısı

• Hastanın toleransı• Hava kaçağı• Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

– Ventilatör• Teknik özellikleri

– Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon

– Ventilatör ayarları

Respir Care 2008; 53:1054-80

Invaziv ve

Non Invaziv Ventilasyon

arasında bir savaş yok

Tartışılan:• doğru seçim • doğru hasta• doğru zamanlama

OLGU 2

• ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara

• 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni

– Florokinolon tedavisi

• Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise

başvurmuş

• Özgeçmiş: Özellik yok

Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)

OLGU 2

Fizik Muayene:

– Hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında, aksesuar

solunum kaslarını kullanmakta, ajite, oturur pozisyonda

S:40/dk

– Sat 02 %82 nazal O2 altında

– TA 97/56mmHg, nabız:127/d

– VS:38.8 0C

– Dinlemekle yaygın raller +

ARTERYEL KAN GAZI

pH: 7.42

pCO2: 37mmHg

pO2: 63mmHg

SatO2: %92

HCO3: 24mmol/lp/f oranı=140

Akciğer grafisi

İnvaziv Mekanik Ventilasyon

Entübasyon

• Oral yol tercih edilmeli,• Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri)

– Direnç azalması,– FOB yapılabilmesi,– Sekresyon temizliği

• Hızlı entübasyon,• Hipotansiyona dikkat,

Trakeal Tüpler

• Kullanım – Ventilasyon ve

oksijenizasyon kontrolü

• Resistans– Tüp çapı– Tüp uzunluğu

Mod seçimi

Klinik deneyimKurumsal tercihMevcut ventilatörlerin kapasitesi

*Spontan solunum yoksa CMV

*Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV PS

Trakeal Tüp• Kaflar

– Valf, pilot balon– Trakeal kapak oluşturur.

• PPV kaçak oluşumunu önler • Aspirasyon ihtimalini azaltır.

– Basınç • Yüksek basınç

– İskemik hasara neden olur• Düşük basınç

– Tahriş – Aspirasyon– Spontan extubasyon

Kaf basıncı

• Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek

• Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük• Optimal düzey: 18-25 mmHg

Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 1079–1083, 2007

Kaf bakımı, izlemi• Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler

– > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz

• Uzun süreli entübasyonda; – trakea kartilaj hasarı– trakeomalazi– TÖF

– 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon– < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı,

• Sekresyonların sızmasını engellemeli,• Hasar oluşturmamalı

– 18-25 mmHg

Kaf basıncı 20-30cm/H2O

Subglotik SekresyonlarınAspirasyonu

.

Ventilatör devrelerinin bakımı

• 22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long)

• 22mm ID x 6", • 22mm x 22mm adapter

.

Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi

• Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır

• 7 gün ile 48 saat arasında fark yok• Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece

değiştirilmemeli• Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması,

devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli

.

AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf

Entübasyon

İnspirasyonİnspirasyon

EkspirasyonEkspirasyon

Sekresyonları kurutur

Mukosilier aktiviteyi yavaşlatır

Isı kaybı

Nem kaybı

Mukozalarda kuruma

Nemlendirme

Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda

inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave

edilmesidir

American Association for Respiratory Care (AARC)’re göre ;

Mekanik ventilasyon uygulanan her hasta, solunum

devresinde bulunan bir ısı-nem değiştirici veya bir ısıtmalı

nemlendirici yolu ile ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava

almalıdır.

Yetersiz nemlendirme

Mukus içerisindeki

nem azalır.

Akışkan tabakadaki

nem azalır.

Mukozadan ısı

kaybı olur.

Nemlendirme

Jel tabakaJel tabaka

Akışkan tabakaAkışkan tabaka

Silialı epitel hücreleriSilialı epitel hücreleri

Nemlendirme

• Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,

• Nemlendirme zorunludur,– Isıtmalı nemlendiriciler– Isı ve nem değiştiriciler

• (Heat Moisture Exchanger - HME) • (Suni burun)

– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

Isıtmalı nemlendiriciler(HH)

Pasif nemlendiriciler

Aktif nemlendiriciler

Isı-nem değiştiriciler (HMEs)

Filtreler

Kombine

Isıtmalı nemlendirici

•İnspire gaz sıcaklığı 33 ± 20C ve

en az 30 mg/L su buharı verecek

şekilde ayarlanmalıdır.

•Su seviyesi yakından izlenmelidir

•Isı alarmı 30-370Cayarlanmalıdır.

Isıtmalı nemlendirici dezavantajları

• Fazla nemlendirmeye bağlı

– Mukosiliyer aktivitede azalma

– Akciğer mekaniklerinde bozulma

• Surfaktan aktivitesinde azalma

• İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir

üreme ortamı

• 24 saatte bir değiştirilmelidir

– bu da önemli bir iş gücü gerektirir

Isı-nem değiştiriciler(HME)

• Hasta ile Y parçası arasına yerleştirilirler

• Ekspiryum havası ile atılan ısı ve nem

higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu

filtrede bırakır

• İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den

geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir

HME dezavantajları

– Solunum işinde artış.

– Ölü boşlukta artış.

– PCO2 ve dakika ventilasyonunda

artma

– Hava yolu oklüzyon riski artışı

– Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu

•Koyu, kanlı sekresyon

•Vücut ısısı < 32 °C

•Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min.

•Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar)

HME kontrendikasyonları

Öneriler

• Artifisyel hava yolu olan ve mekanik ventilasyon uygulanan

hastalara optimal nemlendirme uygulanmalıdır

• Yetersiz nemlendirme kadar, aşırısı da zararlıdır

• Genellikle 5. güne kadar HME yeterlidir.

• Sekresyonların değerlendirmesine göre araçlar arası değiştirme

yapılmalıdır

• İnfeksiyon açısından anlamlı düzeyde fark yoktur

• Aktif ve pasif humidifierler kesinlikle birlikte kullanılmamalıdırlar

NIV-Nemlendirme

• Ağız kuruluğu• Havayollarında kuruma-rezistans artışı• Sekresyonlarda kuruma-zor entübasyon• Hasta konforunda ve uyumunda azalma

Tartışmalı….Üst havayolları açık

• Ağız solunumu• Kuru ve soğuk hava(YBÜ ventilatörleri)• Maske kaçağı

Intensive Care Med. 2002;28

NIV-Nemlendirme

HME filtreler NIMV etkinliğini azaltır Aktif nemlendiriciler kullanılmalıdır

Intensive Care Med. 2002;28

Aerosol tedavi teknikleri

Nebulizatör Ölçülü doz inhaler, spacer

Ölçülü doz inhaler

Öneriler- Nebulizer uygulamasında optimal teknik

• Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir

• Havayolu aspirasyonu yapılır

• 4-6 ml ilaç nebülizere konulur

• Jet nebülizer inspiratuvar kola ventilatör ile ıstıcılı

nemlendirici arasına bağlanır, gaz akım hızı 6-8l/dk

• UN,MN inspiratuvar kola Y konnektörüne 15 cm uzağa

bağlanır

• Isı nem değiştirici nemlendirici devreden kaldırılır.

Öneriler-ÖDİ uygulaması

• Bronkodilator ihtiyacı

• Havayolu aspirasyonu

• Odacık inspiratuvar kola Y

konnektörüne 15 cm uzağa

• Isı nem değiştirici çıkarılır

• ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır.

• ÖDİ inspirasyon başında verilir.

• Her ilaç dozu arasında 15sn

beklenmeli

Salbutamol 2.5mg nebul: 400mcg(4 puff)

“Mekanik ventilasyon bir sanattır”

Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!İlginiz ve sabrınız için

teşekkürler…