Upload
tyfngnc
View
85
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Cihazların Seçimi,Kullanıma Hazırlanması Ve Teknik Özellikler
Dr.Ebru Ortaç ErsoyHacettepe Üniversitesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım12 Kasım 2014
Olgularla Temel Mekanik Ventilasyon Kursu
• Yoğun bakım hastalarında cihaz seçimi özellikle hastanın kliniğine ve kullanan personelin deneyim ve alışkanlıklarına göre yapılmalıdır.
Cihaz seçimi
Klinik durum:Akut
Kronikweaning
Teknik:Kaçak kompanzasyon
Farklı modlarPEEP
Güvenlik:internal bataryaMonitorizasyon
Alarmlar
Hastane:Personel eğitimi
UzmanlıkUlaşabilirlik
Ventilatör sistemi hazırlığı
• Ventilatör• Arayüz –maske• Devre• Ekspirasyon valvi• Bakteri filtresi• Oksijenizasyon• Nemlendirme
Ventilatör seçimi
OLGU – 1
• 61y, E • Şikayeti: Uyku hali • Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük
şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil servise getirilmiş.
• Evde Bipap st cihazı mevcut
OLGU – 1
• Uykuya meyilli, hafif siyanotik• TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2:
%82 (oksijensiz )• LAP yok, BVD yok• Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri
mevcut• S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok• Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok• PTÖ:-/-
OLGU – 1
• BK: 12800/mL Hb:13,8g/dL plt: 272000/mL
• AKG: pH:7,27 PO2: 68,3 mmHg sO2:%93 HCO3: 29,4 pCO2:65 mmHg
(5lt/dk maske ile oksijen altında)
• CRP: 26 mg/dl
NIMV
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman
1) Maske ve maskeyi tutan aparat
2) Ventilatör
3) Ventilatör devresi
4) Aksesuarlar
a- Oksijen sistemi
b- Nemlendirici
Uygun ventilatör seçimi
Uygun maske seçimi
Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını
etkiler
İdeal maske
• Düşük ölü boşluk hacmi• Transparan olması• Düşük ağırlık• Emniyetli• Yüze az basınç oluşturan• Disposibl veya temizlenmesi kolay
NAZAL MASKE
• Klostofobide faydalı
• Ölü boşluk daha az
• Aspirasyon daha az
• Balgam çıkarabilir
• Konuşabilir, yemek yiyebilir
• Tolerasyonunun daha iyi
• Nazal direnç 5 cm H2O/L/sn nin
üzerindeyse etkinliği azalır
• Ağız açık kalmamalıdır
YÜZ MASKESİ• Akut solunum yetmezliğinde
etkinlik açısından üstün olduğu dakika ventilasyonu daha fazla arttırdığı kanıtlanmıştır.
• Yüz maskelerinin saydam olması ağızı görmek sekresyon varlığını denetlemek açısından önemlidir.
NIMV- maske seçimi
Nazal Maskeler
• Avantajlar– Düşük aspirasyon riski– Daha kolay sekresyon temizliği– Daha az klostrofobi– Konuşmak kolay– Daha az ölü boşluk
• Dezavantajları– Ağızdan kaçak– Nazal pasajda yüksek direnç– Nazal obstriksiyon varsa daha az etki– Nazal irritasyon ve rinore– Ağız kuruluğu
Oro-Nazal Maskeler
• Avantajları– Dispneik hastalarda daha iyi ventilasyon
• Dezavantajları– Artmış ölü boşluk– Yüzde basınç yaralarında artma riski– Klostrofobi– Artmış aspirasyon riski– Konuşamaz ve yemek yiyemez
• Tolerans ve konfor daha iyi• Deri hasarı ve göz irritasyonu yok• Kaçak yok• Hastalar yiyip içebilir• Uygulanma kolaylığı• CPAP veya PPV • YB dışı ve Uzun kullanım
• CO2 rebreathing artışı ?• volume monitorizasyonu yok• Hasta ventilator dissenkroni
Avantajlar
HELMET
Dezavantajlar
Hangi ventilatör?
• Klinisyenin ve personelin tecrübesi• Hastalığın tipi ve şiddeti
Ventilatör Seçimi
• Maske kadar önemli değil
• Klinisyenin seçimi• Teknik özellikleri• Basit, taşınabilir
• Hastanın ihtiyacı– Akut
• BIPAP ve YB ventilatörü
– Kronik• CPAP• BIPAP
– Basınç– Volüm
Ventilatör Seçimi
• Farklı modların varlığı• İzlem kalitesi
– Kaçak– Asenkroni
• Kaçak kompanzasyon mekanizması
• Performans
• Hafif-orta şiddetli hastalar– BIPAP cihazları
• Ağır hastalar– Şiddetli hipoksemi
ve hiperkapni• YB ventilatörleri,
Hastane tipi BIPAP
Ventilatörler
Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri
Bilevel cihazlar
İnspiratuar basınç +++ ++
Kaçak toleransı + ++
Farklı modlar ++ +
Alarmlar ++ +
Monitörizasyon ++ +
Oksijen blendir ++ +
BIPAP EV VENTİLATÖRÜ
YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP
NIMV-ventilatör seçimi
NIMV- hortum devresinin hazırlanması
NIMV-ekshalasyon valfleri
Nebulizatör adaptörü MDI adaptörü - 15mm
NIMV- hortum devresinin hazırlanması
NIMV- hortum devresinin hazırlanması
Nasıl başlamalı?
• Hasta 45o oturur pozisyonda,• Maske yavaşça yüze oturtulur• Kafa bantları sabitlenir• Alarmlar kapatılır• Düşük basınçla başlanır,• Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise
time, Ti)• Kaçak kontrol edilir,• Hasta – ventilatör uyumuna bakılır• Hasta gözlenir.• Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?
HANGİ MOD ??
• Volüm hedefli ventilasyon• Basınç hedefli ventilasyon
Basınç kontrollü (PCV/PSV)
Sabit inspiratuar basınç
Değişken inspiratuar volum,
Avantaj:
Kaçak kompanzasyonu,
Daha iyi tolerasyon
Dezavantaj :
Hava yolu resistansı artışında tidal volümdeki değişkenlik
Volume kontrollü (VCV)
Sabit inspiratuar volum,
Değişken inspiratuar basınç
Avantaj:
Hava yolu resistansı artışında sabit volüm oluşmak
Dezavantaj:
Yüksek inspiratuar basınç,
Kaçak kompanzasyonu yok
Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59
Volume --basınç:Fark yok:• uyku kalitesinde düzelme• kan gazlarında düzelme
Fakat:• volüm kontrollüde yan etkiler daha fazla
Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720
NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması
NIV Başarısı
• Hastanın toleransı• Hava kaçağı• Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
– Ventilatör• Teknik özellikleri
– Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon
– Ventilatör ayarları
Respir Care 2008; 53:1054-80
Invaziv ve
Non Invaziv Ventilasyon
arasında bir savaş yok
Tartışılan:• doğru seçim • doğru hasta• doğru zamanlama
OLGU 2
• ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara
• 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni
– Florokinolon tedavisi
• Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise
başvurmuş
• Özgeçmiş: Özellik yok
Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)
OLGU 2
Fizik Muayene:
– Hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında, aksesuar
solunum kaslarını kullanmakta, ajite, oturur pozisyonda
S:40/dk
– Sat 02 %82 nazal O2 altında
– TA 97/56mmHg, nabız:127/d
– VS:38.8 0C
– Dinlemekle yaygın raller +
ARTERYEL KAN GAZI
pH: 7.42
pCO2: 37mmHg
pO2: 63mmHg
SatO2: %92
HCO3: 24mmol/lp/f oranı=140
Akciğer grafisi
İnvaziv Mekanik Ventilasyon
Entübasyon
• Oral yol tercih edilmeli,• Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri)
– Direnç azalması,– FOB yapılabilmesi,– Sekresyon temizliği
• Hızlı entübasyon,• Hipotansiyona dikkat,
Trakeal Tüpler
• Kullanım – Ventilasyon ve
oksijenizasyon kontrolü
• Resistans– Tüp çapı– Tüp uzunluğu
Mod seçimi
Klinik deneyimKurumsal tercihMevcut ventilatörlerin kapasitesi
*Spontan solunum yoksa CMV
*Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV PS
Trakeal Tüp• Kaflar
– Valf, pilot balon– Trakeal kapak oluşturur.
• PPV kaçak oluşumunu önler • Aspirasyon ihtimalini azaltır.
– Basınç • Yüksek basınç
– İskemik hasara neden olur• Düşük basınç
– Tahriş – Aspirasyon– Spontan extubasyon
Kaf basıncı
• Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek
• Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük• Optimal düzey: 18-25 mmHg
Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 1079–1083, 2007
Kaf bakımı, izlemi• Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler
– > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz
• Uzun süreli entübasyonda; – trakea kartilaj hasarı– trakeomalazi– TÖF
– 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon– < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı,
• Sekresyonların sızmasını engellemeli,• Hasar oluşturmamalı
– 18-25 mmHg
Kaf basıncı 20-30cm/H2O
Subglotik SekresyonlarınAspirasyonu
.
Ventilatör devrelerinin bakımı
• 22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long)
• 22mm ID x 6", • 22mm x 22mm adapter
.
Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi
• Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır
• 7 gün ile 48 saat arasında fark yok• Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece
değiştirilmemeli• Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması,
devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli
.
AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf
Entübasyon
İnspirasyonİnspirasyon
EkspirasyonEkspirasyon
Sekresyonları kurutur
Mukosilier aktiviteyi yavaşlatır
Isı kaybı
Nem kaybı
Mukozalarda kuruma
Nemlendirme
Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda
inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave
edilmesidir
American Association for Respiratory Care (AARC)’re göre ;
Mekanik ventilasyon uygulanan her hasta, solunum
devresinde bulunan bir ısı-nem değiştirici veya bir ısıtmalı
nemlendirici yolu ile ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava
almalıdır.
Yetersiz nemlendirme
Mukus içerisindeki
nem azalır.
Akışkan tabakadaki
nem azalır.
Mukozadan ısı
kaybı olur.
Nemlendirme
Jel tabakaJel tabaka
Akışkan tabakaAkışkan tabaka
Silialı epitel hücreleriSilialı epitel hücreleri
Nemlendirme
• Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,
• Nemlendirme zorunludur,– Isıtmalı nemlendiriciler– Isı ve nem değiştiriciler
• (Heat Moisture Exchanger - HME) • (Suni burun)
– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler
Isıtmalı nemlendiriciler(HH)
Pasif nemlendiriciler
Aktif nemlendiriciler
Isı-nem değiştiriciler (HMEs)
Filtreler
Kombine
Isıtmalı nemlendirici
•İnspire gaz sıcaklığı 33 ± 20C ve
en az 30 mg/L su buharı verecek
şekilde ayarlanmalıdır.
•Su seviyesi yakından izlenmelidir
•Isı alarmı 30-370Cayarlanmalıdır.
Isıtmalı nemlendirici dezavantajları
• Fazla nemlendirmeye bağlı
– Mukosiliyer aktivitede azalma
– Akciğer mekaniklerinde bozulma
• Surfaktan aktivitesinde azalma
• İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir
üreme ortamı
• 24 saatte bir değiştirilmelidir
– bu da önemli bir iş gücü gerektirir
Isı-nem değiştiriciler(HME)
• Hasta ile Y parçası arasına yerleştirilirler
• Ekspiryum havası ile atılan ısı ve nem
higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu
filtrede bırakır
• İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den
geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir
HME dezavantajları
– Solunum işinde artış.
– Ölü boşlukta artış.
– PCO2 ve dakika ventilasyonunda
artma
– Hava yolu oklüzyon riski artışı
– Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu
•Koyu, kanlı sekresyon
•Vücut ısısı < 32 °C
•Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min.
•Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar)
HME kontrendikasyonları
Öneriler
• Artifisyel hava yolu olan ve mekanik ventilasyon uygulanan
hastalara optimal nemlendirme uygulanmalıdır
• Yetersiz nemlendirme kadar, aşırısı da zararlıdır
• Genellikle 5. güne kadar HME yeterlidir.
• Sekresyonların değerlendirmesine göre araçlar arası değiştirme
yapılmalıdır
• İnfeksiyon açısından anlamlı düzeyde fark yoktur
• Aktif ve pasif humidifierler kesinlikle birlikte kullanılmamalıdırlar
NIV-Nemlendirme
• Ağız kuruluğu• Havayollarında kuruma-rezistans artışı• Sekresyonlarda kuruma-zor entübasyon• Hasta konforunda ve uyumunda azalma
Tartışmalı….Üst havayolları açık
• Ağız solunumu• Kuru ve soğuk hava(YBÜ ventilatörleri)• Maske kaçağı
Intensive Care Med. 2002;28
NIV-Nemlendirme
HME filtreler NIMV etkinliğini azaltır Aktif nemlendiriciler kullanılmalıdır
Intensive Care Med. 2002;28
Aerosol tedavi teknikleri
Nebulizatör Ölçülü doz inhaler, spacer
Ölçülü doz inhaler
Öneriler- Nebulizer uygulamasında optimal teknik
• Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir
• Havayolu aspirasyonu yapılır
• 4-6 ml ilaç nebülizere konulur
• Jet nebülizer inspiratuvar kola ventilatör ile ıstıcılı
nemlendirici arasına bağlanır, gaz akım hızı 6-8l/dk
• UN,MN inspiratuvar kola Y konnektörüne 15 cm uzağa
bağlanır
• Isı nem değiştirici nemlendirici devreden kaldırılır.
Öneriler-ÖDİ uygulaması
• Bronkodilator ihtiyacı
• Havayolu aspirasyonu
• Odacık inspiratuvar kola Y
konnektörüne 15 cm uzağa
• Isı nem değiştirici çıkarılır
• ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır.
• ÖDİ inspirasyon başında verilir.
• Her ilaç dozu arasında 15sn
beklenmeli
Salbutamol 2.5mg nebul: 400mcg(4 puff)
“Mekanik ventilasyon bir sanattır”
Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!İlginiz ve sabrınız için
teşekkürler…