Trauma Tórax ESM IPN ATLS

“NUNCA PELEAR CON ALGUIEN ARMADO”

TRAUMA DE

TÓRAX2010

DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS

OBJETIVOS1. CONOCER LA IMPORTANCIA DEL TRAUMA DE

TÓRAX

2. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA DE TORAX QUE

MATA DE INMEDIATO

3. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA QUE

PUEDE MATAR EN FORMA MEDIATA Y TARDÍA

LESIONES QUE MATAN DE INMEDIATO

1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

3. TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR

4. HEMOTÓRAX MASIVO

5. TAMPONADE CARDIACO

6. “NEUMOTÓRAX ABIERTO”

POR LA HERIDA SE OBSERVAN LOS PULMONES

LESIONES QUE PUEDEN MATAR EN FORMA MEDIATA

1. Neumotórax simple

2. Hemotórax simple

3. Contusión pulmonar

4. Lesión de árbol traqueobronquial

5. Trauma contuso de corazón

6. Ruptura aórtica

7. Lesión de diafragma

8. Perforación de esófago

DRENO 1,500 ML. DE SANGRE FRESCA

Otras Lesiones

I. Enfisema subcutáneo

II. Lesiones que atraviesan el tórax

III. Fracturas de esternón, clavículas y costillas

TRAUMA DE TÓRAX

PENETRANTE

CERRADO (CONTUSO)

CAUSA 20 A 25% DE MUERTES POR TRAUMA

16,000 MUERTES POR AÑO

TRAUMA PENETRANTE

ZONAS URBANAS

ARMA DE FUEGO

ARMA BLANCA

ARMA DE AIRE

TRAUMA CERRADO VEHICULO AUTOMOTOR 70 A 80%

CAIDA DE GRANDES ALTURAS

COMPRESION RÍGIDA

DESACELERACIÓN

IMPACTO DIRECTO

COMPRESIÓN

T

R

A

U

M

A

D

E

T

Ó

R

A

X

1:4 MUERTES ES CAUSADA POR TRAUMA DETÓRAX (33% EN LA ESCENA)

SOLO 10% DEL TRAUMA CERRADO REQUIERETORACOTOMÍA.

DE 15 A 30% DE LESIONES PENETRANTESREQUIEREN TORACOTOMÍA.

85 A 90% SE RESUELVEN CONPROCEDIMIENTOS SENCILLOS.

IMPORTANCIA

PUNSION Y TUBO PLEURAL

Aire o sangre

2º EICLMC

5º EICLAA oLAM

FISIOPATOLOGIA

VENTILACION

DIFUSION

HEMATOSIS

INTERCAMBIO

2º EIC LMC

5º EIC LAALAM

CIRUGIA CON TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA

HIPOXIA

HIPERCAPNIA

A

C

I

D

O

S

I

S

T

R

A

U

M

A

T

O

R

Á

C

I

C

O

TIPO DE LESIONES

1. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

EN FORMA INMEDIATA (EVALUACIÓN

INICIAL O REVISION PRIMARIA)

2. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

EN FORMA MEDIATA (EVALUACIÓN

SECUNDARIA O REVISION SECUNDARIA)

3. LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA

VIDA (REVISION SECUNDARIA)

EVITAR

NEUMOTORAX IATROGENICO

HEMOTORAX IATROGENICO

PERFORACIÓN ENSOFAGICA IATROGENICA

1

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA

VIDA EN FORMA INMEDIATA

1. OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA

2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

3. NEUMOTÓRAX ABIERTO

4. TÓRAX INESTABLE

5. HEMOTÓRAX MASIVO

6. TAMPONADE CARDIACO

¿QUE HACER?

REVISIÓN INICIAL

IDENTIFICAR LAS LESIONES QUE PONEN EN

PELIGRO LA VIDA EN FORMA INMEDIATA

¿COMO?

A, B, C, D, E.

CONCEPTO A. T. L. S.

A.- VIA AÉREA CON PROTECCION DE LA

LA COLUMNA CERVICAL.

B.- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN CON

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.

C.- CIRCULACIÓN CON CONTROL DEL

SANGRADO

D.- INCAPACIDADES CON ESCALA DE COMA

E.- DESNUDAR Y PROTEGER DE

HIPOTERMIA.

1

EVALUACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA

CON REANIMACIÓN Y ANEXOS NECESARIOS

2

EVALUACIÓN SECUNDARIA CON REEVALUACIÓN

Y ANEXOS NECESARIOS

3

ESTABILIZACIÓN Y REEVALUACIÓN CONTÍNUA

4

TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS

DEFINITIVOS

REVISIÓN INICIALA. VIA AÉREA PERMEABLE CON CONTROL

DE COLUMNA CERVICAL

B. VENTILACIÓN ADECUADA CON OXIGENACION (12 - 15 LTS. X´) NEUMOTÓRAX A TENSIÓNNEUMOTÓRAX ABIERTOTÓRAX INESTABLE

C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DELSANGRADO (PRESION): HEMOTÓRAX MASIVOTAMPONADE

¿DIAGNÓSTICO EN TRAUMA DE TÓRAX?

OBSERVE

SIENTA

ESCUCHE

PERCUTA

¡EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!

DIAGNÓSTICO

ANTECEDENTES (AMPLIA)

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMAGENOLOGIA

AMPLIA

Alergias

Medicamentos

Patología previa y embarazo

Libaciones

Ingesta

Ambiente y eventos

EVITE LA INTUBACION SELECTIVA DE BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO

EVITE LA CREACION DE UN NEUMOTORAX IATROGENICO CON VENTILADOR

Estridor laríngeo; dificultad respiratoria severa; tiraje intercostal, subcostal y cianosis.

OBSTRUCCION DE VIA AÉREA

NO

NUNCAJAMAS

TRACCION DEL MENTON

O LA MANDIBULA

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Estado de alerta, cuerpos extraños,

secreciones, vómito, o sangre.

Manejo no invasivo: intubación.

Manejo invasivo.- cricotiroidotomía por punción

cricotiroidotomía quirúrgica

URGENCIOLOGO

traqueostomía: cirujano

?

NEUMOTÓRAX TENSIÓNAcumulación de aire en el espacio pleural, desde elpulmón o por herida en la pared produciendo elcolapso del pulmón.

Dolor, falta de aire, dificultad respiratoria,taquicardia, hipotensión, respiración paradójica

Desviación de la tráquea, ausencia de murmullovesicular, timpanismo, distensión de lasvenas del cuello y cianosis.

¡¡¡PUNSION PLEURAL: 2o. EILMC Y SELLO DE AGUA!!!

?

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Entrada de aire al espacio pleural por laherida en la pared torácica con colapsopulmonar.

Cubrir el defecto por 3 lados y dejar unoabierto

Sello de agua distal al defecto

Tratamiento quirúrgico definitivo.

?

TÓRAX INESTABLE

Fractura de 2 o más costillas en dos o

más lugares con pérdida del soporte

óseo de un segmento del tórax.

Contusión pulmonar y dolor, respiración

superficial, respiración paradójica,

crepitación ósea, enfisema subcutáneo.

Radiografía de tórax.

TRATAMIENTO

Objetivos: estabilizar la pared torácica, reducir el

espacio muerto respiratorio y tratar la contusión

pulmonar.

Mediciones de la mecánica pulmonar y

determinaciones de gases en sangre arterial.

Intubación: según la gravedad de la contusión

pulmonar y los datos de insuficiencia respiratoria.

Fisioterapia pulmonar agresiva

Oxigenoterapia

Analgesia efectiva

Aspiración de secreciones

Humidificación del aire

Ejercicios respiratorios

Drenaje postural

Movilización temprana

Antiboticoterapia

Estabilización costal

Intubación

Ventilación mecánica (?)

VENTILACIÓN MECÁNICA

SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Choque severo

Trauma craneoencefálico severo

Padecimiento quirúrgico asociado

Obstrucción de vía aérea

F. R. > 35 x’ O < 8 x’

PaO2 < 60 mmHg CON FiO2 > 0.5

PaCO2 > 55 mmHg CON FiO2 > 0.5

PaO2 CON TASA DE FiO2 < 200

CAPACIDAD VITAL < 15 ml/Kg

FEV1 < 10 ml/Kg

Fuerza inspiratoria > 25 cmH2O

Gradiente de oxigeno alveolar-arterial > 450

Fracción de corto circuito > 0.2

Espacio muerto > 0.6

?

Masivo

Pulmón comprometido colapsado.

El mediastino desplazado comprimiendo al pulmón y grandes

vasos.

Choque hipovolémico, taquipnea, ausencia de ruidos

respiratorios y matidez.

Reponer el volumen sanguíneo.

Tubo de tórax 32 ó 34f.

Toracotomía exploradora.

HEMOTORAX MASIVO

?

CONTUSIÓN

TAPONAMIENTO CARDIACO

• AUMENTO DE LA PVC

• TONOS CARDIACOS APAGADOS

• HIPOTENSION ARTERIAL

TRIADA DE BECK

• PULSO PARADÓJICO:

DISMINUCIÓN DE LA T/A A LA

INSPIRACIÓN > 10 mmHg

• SIGNO DE KUSMAUL O

AUMENTO DE LA PVC A LA

INSPIRACIÓN

(PATOGNOMONICO)

• ACTIVIDAD ELECTRICA SIN

PULSO (AEP)

• US TRANSTORÁCICO O ECO

DOPLER INJURGITACION YUGULAR SI NO HAY CHOQUE

TAMPONADE

EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DIRIGIDA

DE TRAUMA (FAST)

TRATAMIENTO

PERICARDIOCENTESIS.

TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN

LESIONES PENETRANTES DE TÓRAX CON

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

TORACOTOMÍA ANTERIOR IZQUIERDA

OBJETIVOS

1. DRENAJE PERICARDICO (15 A 30 ml.)

2. CONTROL DE HEMORRAGIA

3. MASAJE A CIELO ABIERTO

4. PINZAR LA AORTA DESCENDENTE

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA

VIDA EN FORMA MEDIATA O TARDÍA

2

REVISIÓN SECUNDARIA: OBJETIVOSB. IDENTIFICAR E INICIAR EL TRATAMIENTO DE:

1. NEUMOTÓRAX SIMPLE

2. HEMOTÓRAX SIMPLE

3. CONTUSIÓN PULMONAR

4. RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL

5. LESIÓN CARDIACA POR TRAUMA CERRADO

6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

7. LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

8. LESIONES QUE ATRAVIEZAN EL MEDIASTINO

9. Hernia pulmonar

10. Sangrado de pared torácica

11. Fractura escapular

12. Luxación escapulotorácica

13. Fractura de clavícula

14. Luxación esternoclavicular

15. Fractura de esternón

16. Fractura de 1a. Y 2a. Costillas

17. Fracturas costales

NEUMOTÓRAX SIMPLE

HEMOTÓRAX SIMPLE

Origen:

vasos intercostales pulmones

vasos bronquiales

vasos pulmonares

grandes vasos.

Sangre en el espacio pleural.

CONTUSION PULMONAR

LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

TRAUMA CERRADO

FATALES

2-3CM DE LA CARINA

MUERTE INSTANTANEA

HEMOPTISIS

ENFISEMA

SUBCUTÁNEO

NEUMOTÓRAX A

TENSIÓN

DESVIACIÓN DEL

MEDIASTINO

CONTUSION CARDIACA

HIPOTENSIÓN

ECG ALTERADO

ECO BIDIMENSIONAL

?

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

RX DE TORAX:

1. ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO.

2. BORRAMIENTO DEL BOTON AORTICO.

3. DESVIACION DE TRAQUEA A LA DERECHA.

4. BORRAMIENTO DE LA VENTANA AORTOPULMONAR.

5. DEPRESIÓN DEL BRONQUIO IZQUIERDO.

6. DESVIAICIÓN DEL ESÓFAGO A LA DERECHA.

7. ENSANCHAMIENTO DE LA FRANJA PARATRAQUEAL.

8. ENSANCHAMIENTO DE LA INTERFASE PARAVERTEBRAL.

9. GORRO PLEURAL

10. HEMOTÓRAX IZQUIERDO.

11. FRACTURA DE 1A. O 2A. COSTILLAS O DEL OMOPLATO.

AORTOGRAMA

?

RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

Contusiones severas del abdomen, aumento presión intraabdominal, contenido abdominal hacia cavidad torácica.

Hemidiafragma izquierdo

Extremadamente difícil de diagnosticar.

Molestias abdominales

Ruidos respiratorios disminuídos o ruidos intestinales en tórax

Abdomen: en batea o en vacío

TRATAMIENTO 87% casos se

resuelven mediante laparotomía

8% por toracotomía

5% procedimientos combinados.

Contraste de vías digestivas en Tórax.

3

LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA

VIDA

1) ENFISEMA SUBCUTÁNEO

2) ASFIXIA POSTRAUMÁTICA O LESION POR

APLASTAMIENTO

3) FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA

4) RUPTURA ESOFÁGICA

5) TRASLADO DE PACIENTES

6) PACIENTES QUE SERÁN OPERADOS

7) PACIENTES QUE REQUIEREN VENTILACION POSITIVA

?

Cianosis craneofacial

Edema facial

Petequias

Aspecto moribundo

Inconciencia

Confusión

Hematuria

Hemotímpano

Epistaxis

ASFIXIA TRAUMÁTICALesiones severas cerradas o por aplastamiento del

tórax y abdomen.

Aumenta la presión intratorácica y fuerza la sangre

al lado derecho del corazón, a las venas torácicas

superiores y del cuello.

La presión es transmitida a capilares del cerebro,

cabeza y cuello.

Distensión brusca de sangre estancada.

Cianosis de cara y cuello.

Edema y hemorragia de las conjuntivas.

ManejoReconocer la entidad.Mantener vía aérea permeable.Cuidado de lesiones asociadas.

DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS