Cat devant une hémorragie digestive haute

CAT devant une hémorragie digestive haute

Introduction - Définition• Hgie provenant du tractus digestif supérieur allant de la

bouche oesophagienne (Killian) à l’angle duodéno-jéjunal (Treitz)

• Urgence médico-chirurgicale grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital (choc hémorragique)

• 3 principales étiologies– La maladie ulcéreuse gastro-duodénale– L’hypertension portale– Les gastro-duodénites aigues

CAT

• diagnostic positif

• diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

CAT

• Diagnostic positif

• diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

DIAGNOSTIC POSITIFIl est clinique

Toucher rectal:

Lavage gastrique:

FOGD +/-

Hémorragie extériorisée

• Hématémèse

• Maelena

• Rectorragies

Hémorragie non extériorisée

• Anémie aigue

• Choc hémorragique

• anémie chronique

DIAGNOSTIC POSITIF

HOSPITALISATION EN REANIMATION CHIRURGICALE

Quelque soit l’abondance car EVOLUTION IMPREVISIBLE

CONDITIONNEMENT

EVALUATION DE L’ABONDANCE ET GRAVITE

CAT

• Diagnostic positif

• Diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

DIAGNOSTIC DE GRAVITEA) L’abondance

ABONDANCE Faible Moyenne Grande

Pouls (bt/min) <100 100 - 120 >120

Tas (mmHg) >12 10 - 12 < 10

Hb (g/dl) >12 9 - 12 <9

Ht (%) >35 25 - 35 <25

Nbr de CG transfusés

< 500 cc 500 - 1500 > 1500 cc

Classification d’ Edelman

DIAGNOSTIC DE GRAVITEA) L’abondance

B) Le Terrain Age > 60 ans

Comorbidité

Corticothérapie au long cours

Anticoagulants

C) Évolutivité de l’hémorragie

-Arret spontanné: 80% des cas

- Persistance de l’hémorragie hémostase

-Récidive hémorragique: Cataclysmique ++++

D) L’étiologie

- Cirrhose est plus grave que l’ulcère GD

CAT

• Diagnostic positif

• Diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

REANIMATION

BUTS:

- Restaurer la volémie

- Lutter contre l’hypoxie cellulaire

- Lutter contre les troubles de la coagulation

EVOLUTION

Hgie Cataclysmique

Etat de choc

CHIRURGIE EN URGENCE

En l’absence de signes d’HTP

CHD stables ou stabilisées

Surveillance +++

Préparation gastrique pour FOGD

CAT

• Diagnostic positif

• Diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE BIOLOGIE

Douleurs

ATCD ictère

Vomissements

ATCD de cirrhose

Signes d’HTP

- SMG

- Ascite

- CVC

Bilan hépatique

Cholestase et signes d’IHC

FOGD dans les 12 heures

Maître examen, diagnostic étiologique dans 95% des cas.

Triple intérêt: Diagnostic – Thérapeutique – Pronostic

Malade calme déchoqué

Estomac bien préparé (LG ou Erythromycine IV)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEMALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)

HDH complication la plus fréquente de l’UGD

20 à 30% des UGD

Peut révéler la maladie

HP est incriminé dans plus de 95% des cas

Ulcères juxta-artériels

Souvent saignement en jet (artériel, ou artériolaire)

Ulcères calleux (m) ou angiotérébrants (toutes)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEMALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)

Classification endoscopique de FORREST

Type I: Hgie ACTIVE

Type Ia: Hgie en jetType Ib: Hgie en nappe

Type II: Stigmate de saignement récents

Type IIa: Vaisseaux visibleType IIb: Caillot adhérent

Type IIC: Taches pigmentaires

Type III: Cratère ulcéreux sans signes d’Hgie

Fréquence Récidive

40% <5%

15%15%20%

45%20%10%

15% 55%

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEMALADIE ULCEREUSE GD (50 à 60%)

CRITERES PREDICTIFS DE RECIDIVE HGIQUE

• AGE > 60 ANS

• Etat de Choc à l’admission

• Siège sur la face postérieure du bulbe

ou petite courbure gastrique

• Types I, IIa IIb de Forrest

• Existence d’une comorbidité

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEHYPERTENSION PORTALE (HTTP): 20 à 25%

Pression >12mm Hg ou gradient PS >5mmHg

En Tunisie : 1ère étiologie : La cirrhose post-hépatitique

Risque Hgique en cas de Cirrhose: 20 à 50%

Causes d’hémorragie en cas d’HTP

- Rupture de VO et cardiotubérositaires : 80%

- Gastropathie hypertensive :

- UGD associé :20%

C’est les variations brutales de pression qui entraînent un éclatement des VO

5 derniers cm de l’œsophage +++

Grade IV +++

Risque de récidive Hgique: degré d’IHC (Child A: 20% contre 60% dans Child C)

CAT

• Diagnostic positif

• Diagnostic de gravité

• Réanimation et conditionnement

• Diagnostic étiologique

• Traitement spécifique

TRAITEMENT DE L’ULCERE HGIQUE

TRAITEMENT MEDICAL

-Réfrigération gastrique

-IPP en IV (8mg/h/j) à la PSE pendant 72h

-Trithérapie ( n’arrête pas l’Hgie mais pour la cicatrisation)

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

- clips métalliques

- injection de polidocanol

- injection d’adrénaline

TRAITEMENT CHIRURGICAL

TRAITEMENT DE L’ULCERE HGIQUE

TRAITEMENT CHIRURGICAL

INTERVENTION DE WEINBERG: Suture + BVT + Pyloroplastie à la Mickulitz

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Ligature vasculaire élective

BVT antrectomie

Polya

INDICATIONS: QUI et QUAND OPERER ?

H.D.H d’origine ulcéreuse

Etat hémodynamique stable

FOGD

Etat hémodynamique instable

(pas d’HTP)

CHIRURGIE EN URGENCE

E

Hgie active

(type I)

Type IIa, IIb

Chirurgie semi urgente (24h)

Type IIc III

Tt MEDICAL

2ème épisode

Anticoag

AINS

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

BUTS DU TRAITEMENT

- Assurer l’hémostase

- Prévenir l’encéphalopathie

- Prévenir l’infection

- Prévenir la récidive précoce

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

REANIMATION SPECIFIQUE

-Remplissage PFC ou CG

-TA moyenne à 8 avec Ht>25%

- O2 à la SN (encéphalopathie)

-Ponction d’ascite

-Oflocet (infection dans 30 à 40% des cas)

-Lavement au lactulose (chélateur d’ammonium)

- correction des troubles métaboliques et h/e

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

SANDOSTATINE: vasoconstricteur sélectif du territoire splanchnique

B Bloquant

Dérivés nitrés

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

-Ligature élastique (LE)

- Sclérothérapie

- Colle biologique

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

SONDES DE TAMPONNEMENT

BLAKEMORE

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

TIPS (shunt porto-systémique par voie transjugulaire)

TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE VO

TRAITEMENT CHIRURGICAL

TRANSECTIONS OESOPHAGIENNESANASTOMOSE PORTO-CAVE

INDICATIONSRupture de VO

REANIMATION

CHD instables

Blakemore + Tt Vasoactif

Echec

TIPS ou Chirurgie

CHD stables

FOGD

Hgie active Pas d’Hgie

SE/LE

HEMOSTASE Echec

PREVENTION DES RECIDIVES

LESIONS AIGUES GASTRO-DUODENALES

Traitement de choix: ULCAR – IPP

Peuvent nécessiter une chirurgie en urgence voire même une gastrectomie totale

JAMAIS D’ASSOCIATION de 2 A.I.N.S

Dans l’hémorragie digestive haute :

• A) Le saignement est toujours extériorisé sous forme d’hématémèse• B) Le saignement peut provenir de la 3ème portion du duodénum• C) Le diagnostic positif de l’hémorragie digestive repose

essentiellement sur la fibroscopie.• D)L’approche du diagnostic étiologique se base sur l’artériographie

coelio-mésentérique.• E) Un lavage gastrique clair élimine formellement le diagnostic

d’hémorragie digestive haute.• F) La récidive de l’hémorragie est dans la majorité des cas plus

abondante que l’épisode initial.

Réponse :: B-C-F

• Dans l’hémorragie digestive haute de faible abondance : A) La tension artérielle moyenne est normale. B) Il existe une tachycardie supérieure à 100 battements par

minutes. C) Il existe une anémie aigue de moins de 10g/dl normocytaire et

normochrome. D) La fibroscopie digestive haute peut être réalisée le lendemain

puisque l’hémorragie est de faible abondance.

E ) Le saignement peut s’extérioriser sous forme de rectorragies.

Réponse : A

HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies

évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les

conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal

et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA

11/6.

Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%

Question 1: Quel tableau clinique présente ce patient? Justifier votre réponse

Réponse: HD basse justification: rectorragies avec état hémodynamique stable

UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies

évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les

conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal

et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA

11/6.

Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%

Question 2 : Quelles sont les 3 étiologies les plus probables à l’origine de ces rectorragies chez ce patient.

Réponse:

-Diverticulose

-Cancer colorectal

-angiodysplasie

UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies

évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les

conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal

et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA

11/6.

Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%

Question 3 : Quelle exploration paraclinique demandez vous de première intention pour étayer le diagnostic étiologique ?

A) Artériographie coelio-mésentériqueB) RectosigmoidoscopieC) Lavement baryté D) Transit du grêleE) Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

Réponse: B

UN patient âgé de 75 ans, sans antécédents, est hospitalisé pour des rectorragies

évoluant depuis 24 heures. A l’examen, le patient est en bon état général, les

conjonctives sont légèrement décolorées, l’examen de la marge anale est normal

et le TR est normal avec un doigtier souillé de sang rouge. pouls à 85 btt/mn, TA

11/6.

Biologie : GS Apositif, Hb= 10g/dl, Ht = 30% TP=100%

L’exploration que vous avez demandée en urgence n’a pas permis d’identifier l’origine du saignement, vous décidez de garder le patient en observation et sous surveillance puisque l’hémorragie s’est arrêtée avec une stabilité hémodynamique et l’absence de déglobulisation à la biologie. Le lendemain, le patient présente une récidive de ses rectorragies sans incidence sur l’état hémodynamique. Quelle serait votre attitude ?

A) Vous proposez une laparotomie en urgence pour assurer l’hémostaseB) Vous indiquez une artériographie coelio-mésentérique en urgenceC) Vous indiquez une rectosigmoidoscopie en urgenceD) Vous indiquez un lavement baryté en urgence E) Vous indiquez une fibroscopie digestive haute en urgence

Réponse: B

Un patient âgé de 22 ans, sans antécédents, est hospitalisé en urgence pour des

rectorragies. A l’examen le patient est pale, angoissé, pouls à 120 btt/min, TA 8/4,

l’abdomen est souple depressible indolore. L’examen de la marge anale est

normal et le TR est normal avec un doigtier qui ramène du sang rouge.

Aux urgences, deux voies veineuses de gros calibres sont mises en place, avec

remplissage par des macromolécules et stabilisation de l’état hémodynamique. La

biologie trouve GS=A positif, Hb= 7g/dl, Ht= 21%

Quel est l’abondance de cette hémorragie ?

Réponse: Grande abondance

1)Quel examen demandez-vous en urgence de première intention ?A)Une anuscopieB)Une artériographie coelio-mésentériqueC)Une coloscopieD) Un transit du grêle en urgenceE)Un lavage gastrique

Réponse: E

Un patient âgé de 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie

digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est

revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée.

Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le

saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ?

Réponse: Transit du grèle ou enteroscanner

Un patient âgé de 18 ans est hospitalisé en urgence pour une hémorragie

digestive basse de moyenne abondance. L’exploration coloscopique est

revenue négative, aucune lésion colique n’a été identifiée.

Quelle exploration demandez-vous à ce patient tout en sachant que le

saignement s’est arrêté depuis déjà 3 jours ?

Quelle serait l’étiologie la plus probable ?

Réponse: diverticule de Meckel