Edith Larochelle, externe Stage en soins palliatifsMaison Michel-Sarrazin26 juin 2014, 13h30

ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE: FACTEURS, FORCES ET FRAGILITÉS

Objectifs1. Définir le lien thérapeutique entre les soignants et le patient2. Identifier les facteurs de fragilité du lien thérapeutique en fin de vie3. Nommer des exemples de situations complexes4. Définir des pistes de solutions aux situations complexes5. Conclusion et discussion

Le lien thérapeutique

DÉFINITIONMESURES

Définition: Alliance thérapeutiqueAlliance thérapeutique: terme ayant son origine dans le champ psychanalytique (Freud, 1930). Encore beaucoup utilisé en psychologie et psychiatrie, un peu moins en médecine

Bordin (1979) met en avant trois dimensions constituant l’alliance thérapeutique :

- les buts ou objectifs fixés par la relation, en lien avec la demande - les tâches à effectuer pour atteindre ces buts - le lien affectif qui lie le patient et le praticien.

Il souligne que l’alliance ne serait pas en elle-même curative, mais constituerait plutôt un levier sur lequel le patient s’appuie pour adhérer au suivi et poursuivre son traitement

Alliance thérapeutique«l’alliance thérapeutique désigne la mise en relation temporaire de deux êtres basée sur un engagement réciproque (notion de lien).

Ils s’entendent sur les moyens (notion de tâches) qui permettront d’atteindre des objectifs fixés (notion de but, le plus souvent le soulagement de la souffrance et/ou du poids d’une constellation de symptômes).

Cet échange, ce lien, constitue une véritable expérience pour l’un et l’autre des protagonistes, expérience au coeur même de la question du changement. »

Les types d’alliance soignant-patientL’alliance « clinique »La relation est plutôt clinique, sans affect excessif, avec une confiance du patient ; et les deux partenaires sont satisfaits de la prise en charge globale.

L’alliance thérapeutiqueRelation « d’empathie bénéfique ». Le patient a beaucoup d’attentes et le médecin doit le rassurer mais sans que cela lui pèse, car il se sent dans une véritable relation de partenariat. La transparence est une clé de voûte de leur relation et les deux partenaires sont satisfaits de la prise en charge.

L’alliance « de raison »L’alliance de raison est une relation qui vient à bout des difficultés et des réticences. Ressentant un médecin proche de ses préoccupations et qui prend son temps pour l’écouter, le patient est au final satisfait de la prise en charge et un relationnel de bonne qualité se crée.

L’alliance « difficile »L ’« alliance difficile », signe un relatif échec de la relation. La relation est plus conflictuelle : le médecin ne se sent pas dans une relation de partenariat, il cache des choses à son patient, en particulier ses hésitations. Le patient cache également des choses à son médecin, il perçoit un manque de transparence, reproche au médecin de n’être pas proche de ses préoccupations, de ne pas prendre le temps de l’écouter, de ne pas être disponible. Au final, le médecin est également insatisfait de la prise en charge et se sent fréquemment en impasse.

L’alliance « clinique

 »

L’alliance « de

raison »

L’alliance « difficil

e »

L’alliance « sui

generis »

L’alliance thérapeuti

que

Définition: L’accompagnementFinalement, pour accompagner, chacun compose avec les outils dont il dispose pour aider le patient à traverser l’épreuve de la maladie et de la fin de vie. L’expression de la souffrance sous toutes ses formes prend, dans ce contexte, une place importante. Il est fréquent de ne pas parvenir à la soulager. La question se pose alors de pouvoir rester présent, aux côtés du patient et de ses proches, en continuant à cheminer avec eux malgré notre impuissance.

Human Connection Scale: mesurer l’alliance?1. À quelle fréquence trouvez-vous que votre MD prend le temps d’écouter vos préoccupations?2. Jusqu’à quel point est-ce que votre MD est attentif à ce que vous dites?3. Jusqu’à quel point est-ce que vous croyez que votre MD vous perçoit comme une personne à part entière?4. Aimez-vous votre MD? 5. Faites-vous confiance à votre MD?6. Votre MD est-il/elle méticuleux?7. Respectez-vous votre MD?8. Avez-vous l’impression que votre MD se préoccupe de vous?9. Pensez-vous que votre MD est honnête avec vous?10. Êtes-vous à l’aise de poser des questions à votre MD?11. Comprenez-vous les explications et suggestions de votre MD?12. À quelle fréquence est-ce que votre MD vérifie comment les membres de votre famille gèrent votre maladie?13. À quelle fréquence est-ce que votre MD vous donne de l’espoir?14. À quelle fréquence votre MD vous demande comment vous vivez avez le cancer?15. À quel point croyez-vous que votre MD se préoccupe de votre qualité de vie?16. Croyez-vous que votre MD est ouvert d’esprit?

Human connection scale (THC) The THC scale is a valid and reliable measure of therapeutic alliance between advanced cancer patients and their physicians.

In addition, we found no evidence to suggest that EOL (end of life) discussions harm patients’ therapeutic alliance.

A strong therapeutic alliance is associated with emotional acceptance of a terminal illness and with decreased ICU care at the end of life among patients with advanced cancer.

Qualités des intervenantsUne relation thérapeutique efficace dépend des qualité suivantes des intervenants :

• ils sont qualifiés pour une communication efficace • ils sont qualifiés pour faciliter la formation et le

fonctionnement de l’équipe de soins• ce sont des agents de changement efficaces

Source: Modèle de guide des soins palliatifs Page 57, Association canadienne de soins palliatifs, Ottawa, Canada, 2002, 2006

Facteurs de fragilité

SITUATIONS DIFFICILES: QUAND LE LIEN EST TÉNU…

Facteurs en cause

Facteurs propres au patient/proches (personnalité, vécu, valeurs)

Facteurs propres au soignant

(personnalité, vécu, valeurs)

Facteurs environnementaux/organisationnels/ structurels

Facteurs non-identifiables/non-

identifiés, multiples

Fragilité

Exemples de fragilité et facteurs en causeFragilité Facteurs

Patient impatient avec les soignants insatisfait des soins reçus (trop peu de visites)

Personnalité du patient, durée de son séjour, lassitude du personnel, facteurs organisationnels

Soignants incapable de soulager la souffrance (physique ou morale) d’un patient

Facteurs propres à la maladie, attentes du patient irréaliste, soignants n’ayant pas trouvé la bonne approche thérapeutique

Soignant peu empathique envers un patient

Personnalités soignant/patient, histoire du patient ou du soignant, incompréhensions

Proches d’un malade trop exigeants avec l’équipe de soins

Conflits familiaux, attentes élevées, manque d’écoute du personnel

Soignant trop attaché à un patient ou vice versa

Personnalités et histoires patient/soignant

Difficultés de communication Facteurs découlant de l’état physique du patient, manque d’efforts de la part du soignant

Clash de valeurs, de culture, de croyances

Origines et vécu du patient/soignant

Exemples de fragilité et facteurs en cause

Fragilité Facteurs

La fin de vie en soi Difficultés vécues par le patient et ses proches

La demande d’aide médicale à mourir

Différences de valeurs patient/soignants

Le patient seul (pas de famille/amis)

Histoire du patient, niveau de confort du soignant avec la solitude

Le soignant endeuillé ou malade Facteurs propres au soignant

Le patient dont l’état physique s’améliore

Le patient déçu de ne pas être suivi par son MD / TS / Psychologue habituel

Alliance existante avec un autre MD

Exemple de situation complexe

Patiente TPL en fin de vie: femme de 44 ans, néo pancréas pluri métastatique, px de 15-30 joursATCD de multiples tentatives de suicide, toxicomanie, dépressionsPrésente des douleurs abdominales très difficiles à soulagerPrésente une détresse morale très difficile à soulager

Situation complexe

Comportement alterne entre: amical et intime, demandant et insatisfait, idéalisation et dénigrationAjustements multiples des Rx: pas de résultats satisfaisants p/r aux douleurs abdominalesIntervention du TS et conseiller spirituel: pas de résultats p/r aux souffrances moralesConsultation en psychiatrie demandée: les démarches du psychiatre traitant ont beaucoup aidé…

Miser sur les forces

PISTES DE SOLUTION

Démarches entreprises par le psychiatre1) Enseignement à l’équipe traitante: TPL: psychopathologie,

caractéristiques2) Comment réagir aux phénomènes de clivage3) Enseignement des techniques de gestion des comportements

(ex: établissement de limites claires et de conséquences; encouragement et félicitation des comportements adéquats

4) Explications de la nécessité d’appliquer ces compétences de façon uniforme (de la même façon par tous les soignants)

5) Disponibilité du psychiatre pour répondre aux questions des soignants et assurer la liaison

6) Sessions de « debriefing » pour discuter en équipe, avec ou sans le psychiatre

7) Résultats: amélioration des comportements, diminution de la souffrance, et situation plus facile à vivre pour le personnel

8) Préserver la santé de l’équipe soignante

Pistes de solution

Introspection Patience

Ouverture Écoute

Équipe

Sortir de l’impasseRéflexes normaux: donner des conseils, interrompre, rassurer, affirmer des vérités, proposer une relation plus intime, confier son désarroi, pour tenter de se « dégager de la situation ».

1. Ressentir l’impuissance, le doute et la solitude

2. Utiliser la situation au lieu de la fuir3. Reconnaître la personne au delà des maladies

et des comportements4. Ne pas juste penser à quoi faire, penser à

comment être5. Approche ECHO: « que ressentez-vous quand vous

me parlez de cela »?

Démarche proposée

Identifier la

difficulté et les facteurs en cause

Discussion avec

l’équipeAUTANT QUE

NÉCESSAIRE!

Discussion avec le patient/la famille

Redéfinir son rôle p/r à

l’équipe ou au

patient: introspec

tion

Solutions,

ajustements,

rebâtir le lien

Pistes de solution – « Rester aidant »« transformer une problématique en une dynamique »

« il y a deux sortes de problèmes dans la vie: ceux qui se résolvent tout seuls et ceux qui ne se résolvent jamais »

« travailler à ce qui peut être fait quand il n’y a plus rien à faire »

« la relation est un outil essentiel pour pouvoir passer du mal-être au bien être. La bonne nouvelle, c’est que cela ne nécessite pas d’ustensiles compliqués; la mauvaise nouvelle, c’est que cela nécessite notre engagement »

Merci

Références1. Bleusez, P.A., Éthique clinique et accompagnement en soins palliatifs ou de fin de vie, Le

Journal des psychologues 1/ 2014 (n° 314), p. 66-69

2. Crombez et al., Rester aidant, Cahiers soins palliatifs, (2006) Volume 7, No 1

3. Frelly, M. et al, Management of End-of-Life Care and of Difficult Behaviors Associated With Borderline Personnalité Disorder, (2013), Journal of Pain and Symptom Management, Vol 45, No 4, May 2013

4. Grouille, D. et al, Aide à la réflexion et à la décision éthique en soins palliatifs, (2013), Éthique et Santé, 10, 192-199

5. Lacharité, C. et JP Gagnier, Comprendre les familles pour mieux intervenir – Repères conceptuels et stratégies d’action, gaétan morin, éditeur, 2009, chapitre 7

6. Mack, J.W. et al, Measuring therapeutic alliance between oncologists and patients with advanced cancer: The Human Connection Scale, Cancer 2009 July 15; 115(14): 3302–3311

7. Nickner, G. Se sentir pas grand chose parce qu’on est plus capable de rien , Quand le pouvoir d’Agir nous échappe, l’identité semble inaccessible…Les Cahiers francophones de soins palliatifs, 2010, Volume 13, numéro 2