DISTURBI DELLO DISTURBI DELLO STATO MENTALESTATO MENTALE

FUNZIONI MENTALIFUNZIONI MENTALI

Stato mentale considerato normale:Stato mentale considerato normale:Consapevolezza di sConsapevolezza di séé e delle dell’’ambiente ambiente circostantecircostante

Percezione accurata di ciò di cui si fa Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento)esperienza (orientamento)CapacitCapacitàà di elaborare le informazioni di elaborare le informazioni raccolte dallraccolte dall’’esterno e di sviluppare esterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento)nuove idee (giudizio e ragionamento)CapacitCapacitàà di immagazzinare e recuperare di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria)informazioni (memoria)

COSCIENZACOSCIENZA

COGNIZIONECOGNIZIONE

COMACOMAAssenza di coscienza Assenza di coscienza

(consapevolezza di s(consapevolezza di séé e delle dell’’ambiente circostante)ambiente circostante)

RISVEGLIABILITA’ O VIGILANZA

CONSAPEVOLEZZA

LIVELLI DI COSCIENZALIVELLI DI COSCIENZA• SVEGLIO: vigile e consapevole

• SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole

• TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza

• COMATOSOCOMATOSO: non risvegliabile e non consapevole

• STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

COMA: LE CAUSECOMA: LE CAUSE1.1. TRAUMA CRANICOTRAUMA CRANICO

2.2. MACISTEMACISTEMM MeningoencefalitiMeningoencefalitiAA Alcol o Accidenti cerebroAlcol o Accidenti cerebro--vascolarivascolariCC Crisi epiletticheCrisi epiletticheII IperIper-- capniacapnia, , --glicemia, glicemia, --tiroidismo, tiroidismo, --termiatermiaII ipoipo--ssia, ssia, --tensione, tensione, --tiroidismo, tiroidismo, --termiatermiaSS Substrati Substrati deficitarideficitari: : tiaminatiaminaTT Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativisedativiEE alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica settica, uremica

La causa piLa causa piùù frequente di depressione della frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI coscienza nei pazienti ricoverati in UTI èèll’’ENCEFALOPATIA di origine SETTICAENCEFALOPATIA di origine SETTICA

La causa piLa causa piùù frequente di depressione della frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI coscienza che determina il ricovero in UTI èè

ll’’ICTUS ISCHEMICOICTUS ISCHEMICO

Crit Care Med 1993, 21: 98-103

Neurologic complications of critical medicals illnesses

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICAPUPILLEPUPILLE

Valutazione del diametro e della reattivitValutazione del diametro e della reattivitàà pupillare allo stimolo pupillare allo stimolo luminosoluminoso

Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale èè diffusodiffusoAnomalia monolateraleAnomalia monolaterale lesione focalelesione focale

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICARIFLESSI OCULARI: per valutare lRIFLESSI OCULARI: per valutare l’’integritintegritàà del tronco del tronco encefalico encefalico

Movimento Movimento ““occhi di bambolaocchi di bambola”” (occhi deviazione opposta rispetto (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento)al senso del movimento)

LESIONE EMISFERICALESIONE EMISFERICATRONCO ENCEFALICO INTATTOTRONCO ENCEFALICO INTATTO

Occhi seguono la direzione di rotazione della testaOcchi seguono la direzione di rotazione della testa

TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIOO PAZIENTE SVEGLIO

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALENasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata diffusamente utilizzata

anche per la valutazione del coma di origine non traumatico.anche per la valutazione del coma di origine non traumatico.

GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)Max 15 Max 15 -- MinMin 33

RISPOSTA VERBALE (Verbal)

• nessuna 1

• suoni incomprensibili 2

• parole inappropriate 3

• confusa 4

• orientata 5

APERTURA OCCHI (Eye)

• assente 1

• al dolore 2

• a comando 3

• spontanea 4

RISPOSTA MOTORIA (Motor)

• assente 1

• estensioneestensione patologica 2

• flessioneflessione patologica 3

• evitamento al dolore 4

• localizza sede dolore 5

•Obbedisce comando verbale 6

ESTENSIONEESTENSIONE PATOLOGICA

DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico

FLESSIONEFLESSIONE PATOLOGICA

DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico

(capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALELIMITILIMITI

Se esiste unSe esiste un’’emisindromeemisindrome si considera la si considera la risposta motoria migliorerisposta motoria migliore

Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale verbale èè quasi sempre impossibile (quasi sempre impossibile (pzpz intubati)intubati)

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POSTCOMA POST--TRAUMATICOTRAUMATICO

Una Una sedazionesedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogenialgogeni e da e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilaziocrisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione ne meccanica, consentono un meccanica, consentono un nonnon incremento della pressione endocranica).incremento della pressione endocranica).

Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoriValutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) a) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazionesedazione e della e della curarizzazione (curarizzazione (finestra farmacologicafinestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare : utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche).farmaci a rapide cinetiche).

Valutazione strumentale: Valutazione strumentale: TC precoce per escludere trattamento chirurgicoTC precoce per escludere trattamento chirurgicoControllo TC nelle prime 12Controllo TC nelle prime 12--24 ore24 oreEscuzioneEscuzione TC urgente nel caso in cui:TC urgente nel caso in cui:

•• Peggioramento quadro clinicoPeggioramento quadro clinico•• Rialzo pressione intracranica > 25 Rialzo pressione intracranica > 25 mmHgmmHg per piper piùù di 15 minutidi 15 minuti•• RtiduzioneRtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebralsaturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali i quali

desaturazionedesaturazione arteriosa arteriosa

PRESSIONE INTRACRANICAPRESSIONE INTRACRANICALL’’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla

sopravvivenza.sopravvivenza.

PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE 6060--70 70 mmHg ==PRESSIONE SITEMICA MEDIAPRESSIONE SITEMICA MEDIA –– PRESSIONE INTRACRANICAPRESSIONE INTRACRANICA

PIC = 10 PIC = 10 mmHg SOGLIA di trattamento = 20 SOGLIA di trattamento = 20 mmHg

INDICAZIONIINDICAZIONITC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basTC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basalialiVariabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipVariabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica ertensione intracranica. Unica controindicazione: deficit della coagulazionecontroindicazione: deficit della coagulazione

METODICHEMETODICHEPosizionamento del catetere ventricolare Posizionamento del catetere ventricolare èè la metodica pila metodica piùù affidabile e consente anche affidabile e consente anche una eventuale una eventuale deliquorazionedeliquorazione

COMPLICANZECOMPLICANZEAtto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamAtto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni enti legati a lesioni vascolari)vascolari)Infezioni Infezioni

CONTROLLO DELLA CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA

Il flusso ematico cerebrale dipende (allIl flusso ematico cerebrale dipende (all’’interno interno delldell’’autoregolazione cerebraleautoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra ) da fattori locali, primo fra

tutti la Ptutti la PaaCOCO22. . Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a

variazioni di pressione parziale arteriosa di COvariazioni di pressione parziale arteriosa di CO22; un ; un abbassamento eccessivo della CO2 può indurre abbassamento eccessivo della CO2 può indurre

riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione intracranica.incremento della pressione intracranica.

Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIANORMOCAPNIA

MORTE CEREBRALEMORTE CEREBRALE

Condizione caratterizzata dalla cessazione Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema irreversibile delle funzioni del sistema

nervoso centrale che consentono la vitanervoso centrale che consentono la vita

REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITAREGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’’ PER PER LL’’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTEACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE

ACCERTAMENTO DI MORTE PER ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACOPuò essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continPuò essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo uo

delldell’’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primielettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi

CONDIZIONI CHE INDUCONO ALLCONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’’ACCERTAMENTO DELLA ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIESOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i cIl medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per riteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirdirezione sanitaria che riuniràà una commissione costituita da:una commissione costituita da:

1.1. Medico specialista in anestesista rianimatoreMedico specialista in anestesista rianimatore2.2. NeurofisiopatologoNeurofisiopatologo oNeurologooNeurologo o Neurochirurgo esperto in o Neurochirurgo esperto in

elettroencefalografiaelettroencefalografia3.3. Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione SanitarMedico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o ia o

da un anatomopatologoda un anatomopatologo

MORTE CEREBRALE: DIAGNOSIMORTE CEREBRALE: DIAGNOSICriteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente

in due occasioni a distanza di almeno 2 ore.in due occasioni a distanza di almeno 2 ore.

1. Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato all’area dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali)

2. Temperatura corporea > 34°C

3. I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici

4. Sono assenti i seguenti movimenti:

1. Atteggiamento da decorticazione

2. Atteggiamento da decerebrazione

3. Tremori

4. Movimenti spontanei

5. Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi:

1. Pupillare alla luce

2. Corneale

3. Oculovestibolare

4. Oculocefalico

6. EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita’ tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO

7. TEST DI APNEA

Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione.

Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO2 è superiore a 60 mmHg alla fine del test

Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. BAMBINI > 5 ANNI. 12 ore per BAMBINI di et12 ore per BAMBINI di etàà compresa tra 1 e 5 anni.compresa tra 1 e 5 anni.24 ore per bambini di et24 ore per bambini di etàà inferiore ad 1 anno (con inferiore ad 1 anno (con obbligatorietobbligatorietàà di valutazione di assenza del flusso di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale).ematico cerebrale).

DopodichDopodichèè il paziente viene definitivamente staccato dal il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o in Sala Operatoria se deputato allin Sala Operatoria se deputato all’’espianto di organi.espianto di organi.

MORTE CEREBRALE: PERIODO MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONEDI OSSERVAZIONE