FRAKTUR NASO-ORBITO-ETHMOID

Abduction : Rotasi bola mata menjauhi midline

Adduction : Rotasi bola mata mendekati midline

Ocular dystopia : Perubahan posisi aksis bola mata

Orbital dystopia : Perubahan posisi tulang orbit

Ectropion : Pergerakan ke luar (eversion) kelopak matabawah yang menyebabkan tereksposnya palpebra konjungtiva

Enophthalmos : Perubahan tempat bola mata lebih keposterior dan inferior di dalam orbit yang menyebabkanpenampilan mata yang cekung

Entropion : Pergerakan kedalam (inversion) dari kelopakmata bawah

Epipora : mata yang mengeluarkan air mata yang disebabkanoleh karena ketidakmampuan cairan lakrimal untukmengering melalui duktus nasolacrimal ke kavitas nasal

Exophtalmos : Posisi bola mata lebih ke anterior darisoket orbital yang menyebabkan penampilan mata yangmenonjol

Lagophtalmos : Ketidakmampuan kelopak mata atas untukmengikuti pergerakan bola mata yang menyebabkan tidakmenutup atau menutup tidak sempurna terhadap fisurpalpebra

Strabismus (squint) : Kurangnya koordinasi antara ototekstraokular mata kanan dan kiri yang menyebabkanpenampilan kurang sinkron dan kurang simetrisnyapergerakan mata.

Anatomi Regio Naso-Orbito-Ethmoid

1

Regio naso-orbito-ethmoid (NOE) merupakan regio utamapada pertemuan sepertiga atas dan sepertiga tengah tulangfasial. Rekonstruksi post traumatic pada regio ini menantangkarena anatomi yang multidimensional yaitu, berbagaimacam tulang dan jaringan lunak yang menyertainya sepertiapparatus lacrimal, chantus medial, bola mata dll.Struktur kunci pada fraktur ini adalah “fragmen utama”tulang dimana tendon medial chantal melekat. Pentinguntuk mengidentifikasi reduksi secara anatomi fragmen iniuntuk mencegah telecanthus postoperatif.

Tulang pada regio ini

Tulang yang beperan dalam rangka struktural regio iniadalah (Gbr. 47.1):

Tulang nasal Prosesus frontal maksila Ethmoid

Gbr. 47.1 Anatomi regio naso-orbital

Frontonasal buttresses dapat secara efektif menahan energiyang disalurkan oleh pukulan dari arah anterior dan arahlateral. Jika jembatan tebal nasal pecah, gayadihamburkan ke sel udara ethmoidal yang bertindak

2

sebagai kantong udara atau “crumpel zone” alami yangmeminimalisir kemungkinan cedera cerebral langsung.

TULANG NASAL DAN SEPTUM NASAL

Hidung adalah tempat pertemuan tulang-tulang yangkaku, atap masing-masing tulang berpasangan padatulang nasal dan penopangnya tulang kartilago yangfleksibel. (Gbr. 47.2).

Septum pada midline hidung dibentuk dari plate yangtegak lurus dengan tulang ethmoid pada bagianposterosuperior, dan septum kartilago pada bagiananteroinferior dan vomer pada bagianposteroinferior.

Secara lateral, tulang nasal bersambung denganprosessus maksila, posterior terhadap prosesusfrontal maksila adalah tulang lacrimal.

Bagian yang tebal dari tulang nasal berinterdigitasidengan prosesus nasal tulang frontal dan bagianinferior, bagian yang lebih tipis dari tulang nasalmelekat pada kartilago lateral atas dan overlapterhadap batas cephalic kartilago atas lateralsebesar 7-11 mm.

Setengah superior dari tulang nasal terdiri daritulang rektangular yang bersambung satu sama lainnyapada midline, dengan bentuk seperti tenda denganseptum ( plate perpendicular tulang ethmoid pada bagianposterior dan kartilago septal pada bagiananterior ) sebagai penyangga.

Area dimana septum, plate perpendicular dariethmoid, kartilago lateral atas dan tulang nasalbertemu adalah area key-stone. Dorsum didukung olehplate perpendicular ethmoid dan kartilago septal padaarea ini.

3

Gbr. 47.2 Anatomi tulang nasal dan septum

APPARATUS LACRIMAL

A. Puncta : Punctum adalah orificum kecil yang terletakpada kelopak mata atas bagian tepi tengah dan kelopakmata bawah, pada elevasi tersebut disebut dengan papilalacrimal, berhadapan secara posterior sampai bagianmedial. Obstruksi atau pendangkalan (stenosis) punctamenyebabkan epiphora ( pengeluaran air mata secaraberlebihan) (Gbr. 47.3A,B)

B. Canaliculi dan ampulla : Canaliculi vertikal sepanjang2 mm dan panjang canaliculi horizontal 8 mm, keduanyabergabung pada sudut yang tepat yang disebut denganampula.

C. Kantong dan saluran nasolacrimal : Canaliculi inimembuka pada kantong lasolacrimal yang dilindungi olehkatup Rosenmuller. Kantong nasolacrimal membuka padasaluran nasolacrimal yang panjangnya 6-21 mm dan berujungpada meatus nasal inferior. Katup Hasner melindungipembukaan dari saluran ini.

4

Gbr. 47.3 A. Anatomi sistem drainase lacrimal. B. Diagrammenunjukkan otot pada dinding medial mata

CANTHUS MEDIAL

Kompleks medial canthal dari kelopak mata melekat padaorbit tulang medial dan otot disusun dengan carasedemikian rupa (Gbr. 47.4). Tendon medial canthalbermula dari border plate tarsal upper dan lower medial. Padabagian medial, tendon masuk kedalam crest anteriorlacrimal dan tulang nasal. Pada bagian posterior, ligamenberlanjut sebagai lacrimal facia, melalui crest lacrimalposterior. Border inferiornya bebas, sementara bordersuperiornya berlanjut menuju periosteum medial orbital.

5

Gbr. 47.4 Diagram garis menunjukkan ligamen canthalmedial dan perlekatannya

TENDON ANTERIOR

Tendon horizontal anterior adalah komponen terkuat danmelekat rapat pada crest lacrimal anterior. Komponenvertikal tendon anterior lebih kurang rapat terhadapmedial orbital rim, beberapa milimiter diatas areainsersi tendon horizontal, dimana crest posteriorlacrimal melekat adalah bagian terlemah. Vektor resultandari perlekatan ini memberi kesan resuspensi seluruhkompleks mengikuti disrupsi pada posterior and superiorterhadap crest lacrimal anterior. Posterium pada semuasisi dari tripartite kompleks medial canthal sangat tipis,jadi fikasasi tendon medial canthal harus hati-hati.

TENDON POSTERIOR

Elemen posterior dari tendon medial canthal dibentuk olehfiber tipis yang dalam dari otot preseptal dan pretarsal,disebut sebagai otot Horner’s, otot Duverney’s, tensortarsi dan pars lacrimalis. Fiber ini membelok di bagianposterior pada akhir medial dari masing-masing platetarsal superior terhadap ampulla atas dan inferiorterhadap ampulla bawah (bagian vertikal dari masing-masing canaliculus, bukan setelah punctum). Merekamemiliki insersi yang berjalin pada tulang lacrimal atopdan dibelakang crest lacrimal posterior

6

Agar lebih mudah memahami, fraktur regio naso-ethmoidtelah disepakati untuk dibagi menjadi fraktur tulangnasal isolated dan fraktur naso-orbito-ethmoid complex.

FRAKTUR TULANG NASAL

Merupakan tipe umum fraktur pada tulang fasial karenalokasi prominensia sering tidak terperhatikan. Tulangnasal adalah yang paling umum sebab merupakan eminensiapada pada wajah. Fraktur ini tidak mengancam nyawa tapisering menyebabkan deformitas estetik dan fungsional.Anak-anak lebih terlindung terhadap fraktur nasal karenamemiliki porsi tulang kartilago yang lebih banyakdibanding dewasa.

TIPE

Perluasan fraktur tulang nasal tergantung pada arahgaya yang terjadi. Gaya dari depan wajah dapatmenghasilkan flattening parah pada tulang dan septumnasal. Terjadi pelebaran tulang nasal, sehinggaterjadi pelebaran nasal. (Tabel 47.1)

Ketika terjadi gaya dari lateral yang akanmenyebabkan fraktur dan tenggelamnya tulang nasalipsilateral, dapat berpotensi juga terjadi padatulang nasal kontralateralnya. (Gbr. 47.5A-C)

Hematoma septal lebih umum terlihat pada traumahidung pada anak-anak. Hematoma yang tidak ditanganidapat menyebabkan infeksi, destruksi septal dandeformitas nasal jangka panjang dan obtsruksi jalannafas. (Gbr. 47.6 A, B)

Fraktur septal umum ditemukan pada injuri lateraldimana piramida nasal berdeviasi sekurang-kurangnyasetengah dari lebar nasal yang menghasilkan bentukasimetris dari piramida nasal.

7

Fraktur nasal dari trauma lateral adalah tipe yanglebih kurang parah dan memiliki prognosis lebih baikdibanding injuri yang disebabkan dari gaya frontral.

Penting untuk menghindari penanganan yangoveragresif pada fraktur nasal pada anak-anak untukmencegah kerusakan pada pusat pertumbuhan septalnasal yang berperan dalam pertumbuhan tengah wajah.

Tabel 47.1 Klasifikasi fraktur tulang nasal Rohrich

Tipe 1: Fraktur simpel unilateral

Tipe 2: Fraktur simpel bilateral

Tipe 3 : Fraktur Comminuted ( Gbr. 47.7)

Tipe 4 : Fraktur tulang nasal berhubungan dengan injuriseptal

Tipe 5 : Fraktur naso-orbito-ethmoid

8

Gbr. 47.5 . A Fraktur tulang nasal kanan isolated denganperubahan tempat ringan pada bagian lateral. B. Frakturnasal yang disebabkan tubrukan dari lateral. X gayamenengah dan Y gaya parah. C. Fraktur nasal yangdisebabkan tubrukan dari anterior. X. Gaya menengah danY gaya parah.

Gbr. 47. 6 A. Hematoma septal yang tidak dirawatmenyebabkan deformitas septum dan obstruksi nasal. B.Deviasi piramid nasal asimetris pada septum

KARAKTERISTIK RADIOGRAFI

9

Penilaian klinis dan anamnesa penting dalam menegakkandiagnosis. Tingginya angka temuan yang tidak disengajadari fraktur lama yang tidak diketahui sebelumnya daritrauma yang tidak signifikan merupakan penyebabpentingnya menggunakan CT / X-ray untuk mengetahuifraktur tulang nasal.

Gbr. 47.7. Fraktur tulang nasal comminuted undisplaced isolated

TEMUAN KLINIS

Nyeri dan pembengkakan pada regio nasal Flattening atau deformitas lainnya terhadap bentuk

hidung (Gbr. 47.8) Epiktasis atau pendarahan dari hidung Blokade jalan nafas karena pendarahan, pengeluaran

cairan atau pembengkakan jaringan yang menyebabkanstenosis vestibular nasal

Krepitus – suara krek dan sensasi yang dirasakanketika tulang berpindah satu sama lainnya. Hal inijuga dapat terjadi ketika emfisema jaringan darijalur masuk udara dari kavitas nasal menuju jaringanlunak pada tulang nasal.

Septum nasal dapat berdeviasi pada satu sisi (Gbr.47.9A, B)

Step pada deformitas dapat dipalpasi Fraktur nasal biasanya diikuti dengan oedema,

ekimosis periorbital, kemosis dan hemorage

10

konjungtival jika fraktur terjadi pada kompleksorbital.

Gbr. 47.8 Deformitas pada fraktur nasal

Gbr. 47.9 . A Deviasi septal. B. Fraktur tulang nasalkanan dan pergerakan ke medial yang disebabkan deviasi

septal aperture piriformis asimetris

PENANGANAN

REDUKSI

11

Reduksi fraktur nasal dapat dilakukan baik dengan teknikterbuka maupun tertutup. Pada kebanyakan kasus, teknikreduksi tertutup banyak berhasil dilakukan. Waktu yangpaling tepat untuk melakukan reduksi adalah segerasetelah terjadinya injuri. Kadang berguna jika oedemadibiarkan mereda terlebih sebelum dilakukan reduksi.Namun, penundaan dilakukan reduksi dapat menyebabkankesulitan dalam mentaksir fragmen nasal karena terjadinyafibrosis dan malunion menyebabkan fragment frakturmenjadi kurang mobil.

Reduksi tertutup

Indikasi reduksi tertutup

Fraktur unilateral atau bilateral tulang nasal Fraktur kompleks septum nasal yang sedikit

berdeviasi

Teknik

Reduksi dapat dilakukan baik dengan anastesi lokal atau anastesi umum dengan menggunakan Tang septal Walsham dan Asch

Blade unpadded pada tang Walsham masuk melewati lubang hidung sementara padded blade tetap berada diluar. Fraktur tulang nasal dan prosesus frontal maksila dijaga berada diantara dua blade

Reduksi dilakukan dengan memberikan gaya dari arah yang berlawanan dari gaya arah datang fraktur, biasanya dalam arah anterolateral

Kadang pemindahan segmen secara lateral membutuhkan tekanan langsung dari eksternal

Untuk reduksi fraktur septal, tang Asch dapat digunakan dengan satu blade pada masing-masing lubang hidung untuk menggenggam septum sekaligus untuk mereduksi segmen fraktur. Kadang kartilago septum dapat mengalami dislokasi dari posisi

12

anatominya pada groove sentral maksila ( lidah pada posisi groove). Kartilago septal dapat digenggam dandireposisi menuju groovenya.

Tulang lacrimal dan dinding medial orbit dari masing-masing sisi ditekan menggunakan tekanan digital untuk membentuk kembali jembatan dangkal hidung.

Gbr. 47.10 A, B Reduksi fraktur septal menggunakan tangAsch

Gbr. 47.11 A, B Reduksi fraktur tulang nasal menggunakantang Walsham

Reduksi terbuka

Septum yang ada menjadi kesukaran dalam reduksipiramida nasal. Ketika fragmen septal berinterdigitasisatu dengan yang lainnya, septum tidak bisa direduksi

13

dengan baik, sehingga menyebabkan deviasi tulangpiramida. Kasus seperti ini merupakan indikasi teknikreduksi terbuka

Sama seperti NOE, pembedahan dilakukan untuk kasusfraktur tulang nasal. Untuk alasan kosmetik, flepbiocoronal lebih dipilih. Fragmen fraktur direduksi dandifiksasi menggunakan miniplate atau microplate.

Penutupan dan perawatan postoperatif sama sepertiyang dijelaskan pada reduksi tertutup. Pada kasus yangmelibatkan disrupsi ligamen medial canthal dari mata,canthopexy dilakukan sebagai tambahan.

Indikasi reduksi terbuka

Fraktur yang ekstensif Deviasi piramida nasal yang lebih besar dari

setengah lebar jembatan nasal Fraktur septal terbuka Deformitas yang menetap setelah reduksi tertutup

Kontraindikasi

Fraktur nasal yang tidak berpindak tempat tidakmenyebabkan deformitas kosmetik; tidak ada penanganan.

Pada kasusu fraktur komplek naso-ethmoid parah, makadibutuhkan reduksi terbuka. Kadang, reduksi fraktursimpel uncomplicated pada trauma panfasial dapat memicuatau memperburuk kebocoran serebrospinal.

Komplikasi

Segera

Epiktasis umumnya menyertai fraktur nasal dan dapatberulang dengan reduksi

Hematoma selalu diperhatikan dan harus dihilangkan

14

CSF rhinorrhoea tidak umum terjadi, tapi dapat terjadiketika fraktur meluas sampai cribiform plate

Hematoma selalu menjadi perhatian dan penangananutama. CSF rhinorrhoea jarang terjadi tapi harusdiantisipasi ketika fraktur meluas pada cribiform plate

Tertunda

Obstruksi nasal Deformitas nasal sekunder (Gbr. 47.12) Deformitas saddle hidung (Gbr. 47.13) Synechia (Adesi) (Gbr. 47.14) Perforasi septal

Metode immobilisasi

Splinting dibutuhkan untuk immobilisasi, walaupun beberapafraktur simpel tidak membutuhkan splinting

Splinting intranasal

Kassa Ribbon Splint silikon (Gbr. 47.15 A, B) Penggunaan kassa ribbon merupakan metode standar

untuk mendapatkan dukungan intranasal ketika frakturdireduksi. Kassa ribbon dengan panjang 12-15 cmdiambil dan dimasukkan kedalam hidung lapis demilapis dari atas kebawah.

Pembalutan hidung yang berlebihan dapat menyebabkanperubahan tempat dari segmen fraktur yang telahdireduksi; penting untuk tidak membalut hidungsecara berlebihan.

Kekurangan

Penyokong anteroposterior yang inadekuat Kesulitan bernafas melalui hidung

15

Sumber potensial terjadinya infeksi

16