LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

KEPERAWATAN KELUARGA DAN GERONTIK

Oleh :Lita Heni K, S.Kep

G1B212071

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO

2013

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. H DENGAN REMATIK

DI WISMA VI

UNIT REHABILITASI SOSIAL “DEWANATA” CILACAP

Nama Panti : Unit Rehabilitasi Sosial

“DEWANATA”

Alamat Panti : Wisma VI

Tanggal Masuk : 27 Maret 2013

Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2013

PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

a.Nama : TN. H

b.Jenis Kelamin : Laki-laki

c.Umur : 78 tahun

d.Agama : Islam

e.Status Perkawinan : Kawin

f.Pendidikan : SMP

g.Pekerjaan : Pegawai TU SD

h.Alamat : Cilacap

i.Alasan Masuk Panti : Tn. H masuk ke unit

rehabilitasi sosial dengan datang sensiri karena

kehilangan keluarga dan termasuk keluarga tidak

mampu.

II. KELUHAN UTAMA

Tn. H mengatakan kakinya sakit sehingga sering

mengalami kesulitan pada saat berjalan.

Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST:

Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu

sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan menggunakan

PQRST:

P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri

bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-

nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea

bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan

lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri

dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi

yang tidak menentu.

Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita

tekanan darah tinggi bahkan mencapai 180/100 mmHg,

saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H

mengatakan kepalanya terasa “cengeng”.

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu

sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan menggunakan

PQRST:

1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur.

Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri

“nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa

diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian

pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri

sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-

kadang dengan durasi yang tidak menentu.

2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan

bila sakit Tn. H memeriksakan kesehatannya pada

hari Kamis saat pemeriksaan kesehatan. Tn. H tidak

pernah melakukan kompres hangat sebelumya.

IV. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat Operasi

Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia

scrotalis dextra.

2. Riwayat Hospitalisasi

Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit

karena harus dioperasi hernia scrotalis dextra .

Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh

dokter ataupun tidak)

Tn. H mengatakan pernah mengalami penyakit hernia

scrotalis dextra dan harus dioperasi pada tahun

2011. Tn. H juga memilki riwayat hipertensi bahkan

pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji

tekanan darah Tn. H 140/80 mmHg.

4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita

Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis.

5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)

Tn. H tidak mempunyai alergi terhadap makanan

ataupun obat-obatan.

V. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON

A. Health promotion & management

1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima

manfaat (PM)

Tn. H mengatakan kegiatannya sehari-hari adalah

membantu membersihkan halaman, mencuci piring,

dan membantu memperbaiki barang-barang milik

panti yang rusak. Tn. H mengatakan suka merokok

tetapi Tn. H tidak pernah minum minuman

beralkohol.

2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-

obatan; kepatuhan terhadap saran dokter/perawat)

Tn. H mengatakan bila sakit, Tn. H memeriksakan

saat jadwal pemeriksaaan kesehatan yaitu hari

Kamis.

3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan

Tn. H mengatakan pada saat sakit, Tn. H

memeriksakan kesehatannya saat jadwal

pemeriksaan kesehatan (Hari Kamis)..

B. Nutrition

Tn. H mengatakan sebelum masuk panti, Tn. H tidak

pasti makan berapa kali. Setelah masuk panti, Tn.

H makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang

disediakan oleh panti. Tn. H minum air putih

dengan frekuensi tidak menentu. Tn. H mengatakan

tidak pernah ada masalah dengan makan dan

minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami

kesulitan dalam menelan sehingga setiap makan

porsinya selalu habis. Tn. H tidak mengkonsumsi

suplemen atau vitamin serta tidak menjalani diet

khusus. Berat badan Tn. H saat ini 57 Kg dan

tinggi badannya 161 cm, IMT-nya 22,00 (normal).

Dalam hal makan, Tn. H mampu makan dan minum

secara mandiri, hanya saja dalam pengambilannya

dibantu oleh pengasuh.

Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine

Nutrition”

1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat

saya mengubah macam dan atau jumlah makanan yang

saya makan = tidak (0)

2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per

hari = tidak (0)

3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk

susu = tidak (0)

4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau

wine hampir setiap hari = tidak (0)

5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang

membuat saya kesusahan untuk makan = tidak (0)

6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk

membeli makanan yang saya butuhkan = tidak (0)

7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)

8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat

yang diresepkan maupun obat bebas setiap hari =

tidak (0)

9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan

10 pon dalam waktu 6 bulan terakhir = tidak (0)

10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk

berbelanja, masak, dan atau makan secara mandiri

= tidak (1)

Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)

Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan

menggunakan “Determine Nutrition”, ternyata Tn. H

tidak mengalami gangguan nutrisi.

C. Elimination (BAK dan BAB)

Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri

dikamar mandi. Tn. H BAK 5-7 kali sehari, warnanya

tidak diketahui, konsistensinya cair, dan baunya

khas “bau pesing”, begitupun juga dengan frekuensi

BAB-nya, dalam sehari belum tentu Tn. H BAB,

jumlahnya cukup, warnanya kuning kecokelatan,

konsistensinya padat, dan baunya khas.

D. Activity & Exercise

Tn. H mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup

banyak antara lain membersihkan halaman, mencuci

piring, membersihkan wisma, membentu memperbaiki

barang yang rusak, dan lain-lain.

Pengkajian Fungsional: ADL

1. KATZ Indeks

No.

Kegiatan Mandiri Bantuan

1. Mandi √2. Berpakaian √3. Ke Kamar Kecil √4. Berpindah Tempat √5. BAK/BAB √6. Makan/Minum √Skor Total: mandiri

Kesimpulan: Tn. H merupakan penerima manfaat

yang memiliki kemampuan mandiri dalam pemenuhan

Activity daily living (ADL)

2. Lawton-Brody

A. Kemampuanmenggunakantelepon

E. Mencuci

Mampu menggunakantelepon

1 Semua cuciandilakukan mandiri

1

B. Berbelanja F. Carabertransportasi

Mampu berbelanja 1 Melakukan 1

perjalanan denganangkutan umummandiri

C. Menyiapkanmakanan

G. Bertanggungjawab padapengobatannyasendiri

Tidak membutuhkanbantuan untukmenyiapkan danmenyajikanmakanan

1 Mampu mengaturpengobatannya

1

D. Menjagarumah

H. Kemampuanmengaturkeuangan

Selalu dapatberpartisipasimelakukan tugasrumah

1 Mampu mengaturuang

1

Skor 1 Skor 1Total skor = 1

Kesimpulan: Tn. H mempunyai fungsi mandiri.

Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh

dengan menggunakan “Tinnetti Balance Asessment”

Sesi Keseimbangan

Manuver Kriteria Skor TotalKeseimbangan ketikaduduk

Tegak/tidakgoyah

1 1

Bangun darikursi

Mampu tanpamenggunakanlengan untukbangun

1 1

Usaha untukbangun

Mampu bangundengan 1 usaha

2 2

Keseimbanga Tidak goyah, 1 1

n berdiripada 5detikpertama

tanpa alatbantu/yanglainnya

Keseimbangan ketikaberdiri

Tidak goyah,tidak butuhbantuan

0 0

Disentilataudidorongperlahan*pemeriksadapatmendorongPM dibagiansternumatauklavikula

Tidak goyah 2 2

Matatertutup

Tidak goyah 1 1

Berputar3600

Berlanjut 1 1Tidak goyah 1 1

Duduk Aman, gerakanpelan

2 2

Skor Keseimbangan 11/16 11/16

Sesi GaltManuver Kriteria Skor TotalIndikasiberjalan

Tidak adatahanan

1 1

Langkah(panjangdan lebar)

Kaki kiri dapatmelewatisepenuhnya kakikanan saatmenapak/melangkah

1 1

Foot clearance(saatmelangkahapakah kaki

Kaki menyentuhtanah/lantai

0 0

dapatdiangkatdari lantaiatau hanyadigeser)Step symmetry(panjanglangkahkaki kanandan kirisama atautidak)

Kaki kanan dankiri berjalanhampir/bahkansesuai

1 1

Langkahberkelanjutan

Berkelanjutan 1 1

Arah jalan Lurus tanpa alatbantu

1 1

Posisitubuh

Tidak goyah,lentur,menggunakanlengan atau alatbantu

2 2

Waktuberjalan

Tumit menyentuhtanah/lantai

1 1

Skor Galt 8/12 8/12Skor Keseimbangan 11/16 11/16

Total Skor = Keseimbangan +Galt

19/28 19/28

Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh

dengan menggunakan “Tinnetti Balance Asessment”

Tn. H memiliki risiko jatuh yang sedang.

Tn. H mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga

perlu dilakukan screening untuk mengkaji risiko

terjadinya “pressure ulcer” dengan menggunakan

“Braden Scale”

Persepsi SensoriKemampuan untukmeresponbermaknaterhadap tekananterkaitketidaknyamanan

Tidak adapenurunanMeresponperintah lisan.Tidak adapenurunansensorik yangakan membatasikemampuan untukmerasakan ataumengatakan rasasakit ataukegelisahan.

4

KelembabanSejauh manakulit terpaparkelembaban

Sangat lembabKulit seringterpapar lembab,tetapi tidakselalu lembab.Linen harusdiubahsetidaknyasekalipergeseran.

2

KegiatanTingkataktivitas fisik

Sering berjalanBerjalan di luarruangansetidaknyadua kali seharidan dalam setidaknyaselama dua jamsetiap jambangun.

4

MobilitasKemampuan untuk

Tidak ada Batasan

4

mengubah danmengendalikanposisi tubuh.

Membuat besar dan seringperubahan posisitanpabantuan

NutrisiPola asupanmakanan yangbiasa

unggulSantapan sebagian besar setiap kali makan. tak pernahmenolak makan. Biasanya makan total 4 porsi atau lebihdaging dan produk susu.Kadang-kadang ngemil di antarawaktumakan. Tidak memerlukansuplementasi

4

Gesekan & Geser Tidak adamasalah semuBergerak ditempat tidur dandi kursisecaraindependen danmemiliki cukupkekuatan ototuntuk mengangkatsepenuhnyaselama bergerak.Menjaga posisi

3

yang baik ditempat tidurataukursi.

Total Skor 21Skor 17 (Berisiko rendah)

Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan

“Braden Scale” Tn. H berisiko sedang untuk terjadi

“pressure ulcer”.

I. Sleep

Biasanya Tn. H tidur malam dari jam 20.00 dan

bangunnya tidak menentu dikarenakan Tn. H sering

terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Tn. H

memang tidak mengalami masalah tidur dimalam hari

karena suasana panti yang nyaman

J. Persepsi-Sensori & Kognitif

Tn. H mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut

hasil screening dengan menggunakan MMSE dan “Clock

Drawing”.

Screening menggunakan MMSE

ORIENTATION

Skor

Tahun berapa sekarang? 1

Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika terjadi diawal/akhir musim)

1

Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika hari pertama/terakhirdari bulan)

1

Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadikesalahan jika dekat tengah malam)

1

Tanggal berapa hari ini? 1

Apa nama negara kita sekarang? 1

Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan nama provinsinya)

1

Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan, tanyakan apa daerah)

1

Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau jenis)

1

Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita sekarang ini

1

Total skor 10

PENDAFTARAN

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.

Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):

Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan

0 1 2 3Percobaan pertama

Apel Koin Kursi 3

Percobaan ulang

Bola Mobil Laki-laki

Percobaan ulang kedua

Sepatu

Bendera

Pohon

Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang

semua 3 kali), tetapi nilai hanya pada percobaan

pertama.

Jumlah percobaan: 3 kali

SKOR 3

PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]

Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.

Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai

saya menyuruh

Anda untuk berhenti.

100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus).

0 1

Catatan tanggapan: _______________ 0 1(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah sebelumnya. Maksimum 5)

0 1

0 10 1

SKOR 0

Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya

sampai di mana (atau memberi tahu jawaban yang benar).

Jika mereka kehilangan jalur, katakan sesuatu seperti,

"Berikan tebakan terbaik Anda. "

Jika pasien menolak untuk melakukan seri 7 atau jelas

tidak mampu, ganti item WORLD (DUNIA) di bawah ini.

Eja WORLD (DUNIA) secara maju (perbaiki kesalahan ejaan

apapun), kemudian mundur

(Skor mundur ejaan - 1 poin untuk setiap huruf yang

muncul dalam urutan yang benar)

SKOR 0

MENGINGATKAN KEMBALI

Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?

1 2 3 0 1 2 3 Mobil KertasSkor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.

Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan

"Luangkan waktu sejenak" atau "Coba tebak".

SKOR 2

PENAMAANSkor

Apa ini? (poin untuk pena atau pensil) 1

Apa ini? (Poin untuk jam tangan) 1

Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi,

dan kunci) dapat digunakan.

Masing-masing 1 poin untuk nama yang benar dari

keseluruhan, atau sebagian benda.

SKOR 2

PENGULANGAN

Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya katakan.

Siap?

"Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu. 1

Item alternatif:

"Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."

Ulangi sampai 5 kali, tetapi nilai hanya pada percobaanpertama. Jumlah percobaan: 3 kali

SKOR 1

PEMAHAMAN

Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untukmelakukan sesuatu. (Kasih kertasnya setelah perawatmemberikan instruksi yang lengkap)

Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri(non dominan), 1

lipat dua, 1

dan letakkan di lantai.1

SKOR 3

MEMBACA

Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan

(Gunakan halaman terpisah)

TUTUP MATA ANDA

SKOR 1

MENULIS

SKOR 1

GAMBAR

Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk membentuk Angka 4 sisi.

SKOR 0

TOTAL SKOR MMSE 17

Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan

MMSE maka interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Tn.

H yaitu terdapat kerusakan aspek fungsi mental yang

berat.

Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”

Tidak ada alasan untukmenuliskan jam

a) Tidak ada kemauan untukmenulis

b) Hanya menulis namac) Tidak ada kemiripan

gambar jam

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan

“Snellen Chart”

Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan

menggunakan “Snellen Chart” dikarenakan keterbatasan

alat.

Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan

“Whispered Voice”

Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”,

Tn. H tidak mengalami gangguan pendengaran (Lulus).

K. Konsep Diri

Keadaan emosi yang dimiliki Tn. H cukup stabil,

Tn. H tidak suka marah-marah kepada teman se-

wismanya. Tn. H lebih suka diam dan mengalihkan ke

pekerjaanya daripada marah-marah. Tn. H mengatakan

betah tidak betah berada dipanti. Dia mengatakan

betahnya berada dipanti yaitu ada yang memberi

makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak

betahnya berada dipanti yaitu tidak bisa pergi

kemana-mana dan kadang suka merasa bosan. Tn. H

mengatakan sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa

dan tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-

tanya oleh mahasiswa. Tn. H mengatakan senang

karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak

kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat

pengkajian terjaga dan stabil artinya Tn. H tetap

menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol,

suaranya jelas dan intonasinya sedang (tidak

terlalu cepat dan tidak terlalu lambat), Tn. H

tampak rileks dan santai pada saat berbicara.

Penilaian terhadap diri

Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin

tidak percaya diri dengan keadaannya. apalagi

sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup sebatang

kara.

Citra tubuh: Tn. H tidak mempunyai cacat fisik.

Namun, bahu kanannya sering terasa nyeri.

Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia

mengatakan istrinya sudah meninggal. Tn. H

mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun

demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan

Kalimantan.

Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki

berusia 78 tahun.

Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat

ini yaitu hidup bahagia tanpa ada yang

mengganggunya.

Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale

(GDS)

No Pertanyaan Jawaban Nilai

1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda?

Ya 0

2 Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

Tidak 0

3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 04 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1

5 Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu?

Ya 0

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

Ya 1

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan anda?

Ya 0

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya 1

9Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

Tidak 0

10Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

Ya 1

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Ya 0

12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga?

Tidak 0

13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0

14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan?

Tidak 0

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda?

Ya 1

Skore 5

Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena

skornya 5.

L. Pola Hubungan

Tn. H merupakan seorang duda. Istrinya sudah

meninggal dan mempunyai 2 anak. Tn. H mengatakan

tidak ada dukungan dari keluarganya karena dia

keluarganya jauh dan sudah kehilangan kontak. Tn.

H masuk ke panti wredha atas keinginan sendiri.

Selama di panti, tampak Tn. H adalah seorang yang

pekerja keras dan suka membantu.

M. Seksualitas

Tn. H mengatakan sejak istrinya meninggal, dia

tidak pernah berhubungan seksual lagi dan merasa

sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi

apalagi dengan kondisinya saat ini yang sudah tua.

N. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress

Tn. H mengatakan banyak sekali hal-hal yang

sebenarnya bisa membuatnya stress, tetapi Tn. H

selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua

masalahnya. Tn. H menyadari kalau dirinya hidup

seorang diri disaat usianya sudah lanjut, dia juga

menyadari akan kondisi fisiknya yang sudah tidak

sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung karena

bisa berada dipanti, bisa mendapatkan makan gratis

dan ada yang mengurus tetapi kalau sudah bosan

dengan aturan-aturan panti, tidak jarang Tn. H

juga mempunyai keinginan untuk pulang dan keluar

dari panti.

O. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)

Tn. H mengatakan dirinya beragama islam dan suka

menjalankan solat. Tn. H rajin mengikuti sholat

berjamah di masjid. Tn. H mengatakan tidak

mempunyai rencana untuk masa depan, Tn. H hanya

ingin hidup bahagia saja sampai meninggal nanti.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Penampilan Umum

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15

E4; M6; V5

B. Tanda-Tanda Vital

1. Tekanan darah : 140/80 mmHg

2. Nadi : 85x/menit

3. Pernafasan : 18x/menit

4. Suhu : 36,80C

C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem

1. Integumen

Warna kulit Tn. H cokelat tua, tampak kulitnya

sudah keriput.

2. Kepala

Bentuk kepala Tn. H mesosefal.

3. Rambut

Rambut Tn. H beruban semua, pendek dan tampak

cukup rapi. Tn. H selalu tampak memakai peci.

4. Mata

Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak

ada bagian putih mengelilingi bagian hitam mata

dan kurang bersih.

5. Hidung

Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.

6. Telinga

Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan

fungsinya masih normal.

7. Mulut

Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak

sianosis, giginya sebagian yang tanggal, kurang

bersih begitupun juga dengan lidahnya.

8. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

9. Dada

Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding

dada/intercostal, vocal premitus merata disemua

lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar

vesikuler, suara jantung reguler..

10. Abdomen

Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada

benjolan, bising usus terdengar 12x/menit,

perkusi terdengar suara tympani.

11. Sistem Perkemihan

Tn. H biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn.

H, ia tidak pernah mengompol karena masih dapat

menontrol ketika ingin BAK>

12. Sistem Muskuloskeletal

Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya sakit

karena Tn. H sering bekerja. Kaki Tn. H kadang

pegal linu tetapi rasa nyerinya tidak separah

yang bahu sebelah kanan.

VII. INFORMASI PENUNJANG

Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan

laboratorium, dan terapi medis)

VIII. ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologi1. DS:

- Tn. H mengatakanbahu sebelahkannnya terasanyeri.

- P= nyeri terasaterutama setelahbangun tidur. Nyeribertambah jikadigunakan bergerak.Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeriterasa diarea bahusebelah kanan,terutama padabagian pergelanganlengan. S= skalanyeri 4 (nyerisedang). T = nyeridirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadangdengan durasi yangtidak menentu.

DO:- Tampak Tn. Hmengerutkan dahipada saat ditanyarasa sakit bahukanannya sambilmemegangi area bahu

Nyeri Akut Agen cederabiologis.

kanan yang sakit.4. DS:

- Tn. H mengatakankaki sebelah kanansakit dari mulailutut sampaitelapak kaki.Kadang-kadang kakisebelah kiri jugaterasa sakit tetapitidak sesakit yangkanan dan tidaksering.

DO:- Berdasarkan screeningrisiko jatuh denganmenggunakan“Tinnetti BalanceAsessment” Tn. Hmemiliki risikojatuh yang sedangdengan skor 19/28.

- Umur Tn. H sudahmencapai 78 tahun

Risikocidera

Faktorfisiologis(sakit akut,artritis)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis

(sakit akut, artritis)

X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnosakeperawatan

Tujuan Intervensi RasionalTujuan Kriteria hasil

1.

Nyeri akutberhubungandengan agencederabiologis.

Setelah dilakukan intervensi selama 4 haridiharapkan Tn. H mampu mengatasi nyerinya.

Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama 3x24 jamdiharapkan:1. Mampumengontrolnyeri (tahupenyebabnyeri, mampumenggunakantekniknonfarmakologiuntukmenguranginyeri, mencaribantuan) (4).

2. Melaporkanbahwa nyeri

1. Lakukan pengkajiannyeri secarakomprehensif termasuklokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas dan faktorpresipitasi

2. Observasi reaksinonverbal dariketidaknyamanan

3. Ajarkan tentangteknik nonfarmakologi: napasdalam, relaksasi,distraksi, kompreshangat/ dingin

4. Tingkatkan

1. Mengetahu ketidaknyamanan PM

2. Memberi kenyamanan pada klien telah mengungkapkan kecemasannya kepada perawat

3. Mengurangi nyerisecara nonfarmakologi

4. Menurunkan nyeridan meningkatkan kenyamanan

berkurangdenganmenggunakanmanajemennyeri/penurunan skala 1-2(3).

3. Mampumengenalinyeri (skala,intensitas,frekuensi dantanda nyeri)(4).

4. Menyatakanrasa nyamansetelah nyeriberkurang yangditandaitanda-tandavital dalamrentang normaldan tidakmengalamigangguan tidur

istirahat

(4).

2.

Risiko cideraberhubungandengan faktorfisiologis(sakit akut,artritis)

Setelahdilakukanintervensiselama 4 haridiharapkanTn. H tidakmengalamijatuh.

Setelahdilakukanintervensikeperawatanselama 3x24 jamdiharapkan:1. Menggunakan pelindunguntukmencegahjatuh (4).

2. Menghindari lantaiyang tidakrata danlicin (5).

3. Menggunakan alas kakiyang baikuntukmencegahjatuh (4).

Fall Prevention1. Identifikasigangguan kognitifdan gangguan fisikpada PM yang dapatmeningkatkanpotensial jatuh.

2.Identifikasikarakteristiklingkungan yangdapat meningkatkanpotensial jatuhseperti lantai yanglicin dan jalanantangga tanpapengaman.

3.Monitor langkah,keseimbangan, danlevel kelelahandenganambulasi/pergerakan.

4.Instruksikan PMuntuk meminta

1. Membantumempermudahpemberianintervensi.

2. Menghindari hal-hal yang dapatmeningkatkanpotensial jatuh.

3. Mengetahuilangkah,keseimbangan, danlevel kelelahanPM.

4. Mencegah PMuntuk jatuh akibatkelalaian

bantuan pengasuhpada saat akanberpindah/berjalan

5.Gunakan alat-alatpelindung jatuhseperti sepatu yangalasnya tidak licindan tongkat.

6.Hindari permukaanlantai yang tidakrata pada saat PMmauberpindah/berjalan

7.Berikan peneranganyang adekuatterutama dimalamhari untukmeningkatkanketajamanpenglihatan.

pengasuh/petugas.

5. Membantumencegah PM untukjatuh akibat alat-alat pribadi PM.

6. Mencegah PMjatuh akibatlingkungan.

7. Membantu PMdalam berpindahdan mengurangirisiko jatuh.

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi Senin, 9 Desember 2013Jam No.

DPImplementasi Respon

14.45

15.15

1,2

1,2

1. Melakukan pengkajian gerontik

2. Melakukan pemeriksaanfisik dan TTV dan keluhan PM

Ditemukan data bahwa PM mengeluh nyeri bahu sebelahkanan. nyeri terasa terutama setelah bangun tidur.Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri“nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasadiarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagianpergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T= nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengandurasi yang tidak menentu

1.TTV PM sebagai berikut:- Suhu: 36,8 ºC- Nadi: 82 x/menit- Tekanan darah: 140/80 mmHg- Pernafasan : 18 x/menitHasil pemeriksaan fisik sesuai yang tercantumdipengkajian fisik.PM mengeluh bahu kanan dari lutut sampai ke telapakkaki terasa sakit.

Implementasi Selasa, 10 Desember 201309.30 1 1. Mengkaji kondisi 1. Pengkajian PQRST

09.15

09.25

10.00

11.15

11.30

11.35

13.30

1

2

2

2

2

2

1

nyeri PM

2. Mengobservasi respon nonverbal PM terhadapketidaknyamanan

3. Memberikan informasi kepada PM tentang penyebab nyerinya

4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: dengan kompres hangat/ dingin atau dengan digosok balsem dan latihan ROM

5. Mengkaji kemampuan mobilisasi PM

6. Mengkaji kemampuan BAK dan BAB PM.

P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeribertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahusebelah kanan, terutama pada bagian pergelanganlengan. S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeridirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasiyang tidak menentu

2.Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagianyang sakitnya sambil memegangi dan mengelus-ngelusarea kakinya yang sakit.

3.PM mengerti dan mengucapkan terimakasih

4.PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akanmeminta handuk untuk dilakukan kompres hangat padaarea kaki yang sakit atau diberi balsem. PM jugadapat melakukan latihan ROM

5.PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalandengan cukup baik tetapi kadang kai tersa sakit

6.PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiriditoilet.

14.30

14.40

15.05

1

1

1

7. Memberikan reinforcement positif atas jawaban PM

8. Menanyakan apakah PM sudah mengompres hangat bagian kakinyayang sakit atau belum.

9. Membantu PM menyampaikan kepada pengasuh untuk meminjamkan handuk kecil untuk mengompres hangat kaki PM yang sakit.

10. Mengajarkan PM teknik relaksasi nafas dalam sebagai cara lain untuk mengatasi nyeri dan stress atau cemas.

11. Menganjurkan PM untuk istirahat

7. PM mengatakan belum mengompres hangat kakinya yangsakit karena belum sempat meminta handuk kecil danair hangat kepada pengasuh.

8. PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafasdalam.

9. PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.

10. PM tampak kembali tiduran.

11. PM tampak mau istirahat

Implementasi Rabu, 11 Desember 201309.00 1 1. Menanyakan 1.PM mengatakan hari ini perasaaannya baik dan senang

09.10

09.15

09.20

10.00

10.25

1

1

1

1

1

perasaan PM saat ini.2. Mengkaji nyeri PM dengan pengkajian PQRST.

3. Menanyakan apakah sudah dilakukan kompres hangat pada area bahu PM yang sakit.

4. Melakukan kompres hangat pada area bahuPM yang sakit.

5. Mengkaji ulang nyeri PM dengan pengkajian PQRST.

bisa ketemu mahasiswa lagi.2. Pengkajian PQRST:P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak danberjalanQ: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan.S: skala 4 (nyeri sedang)T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengandurasi yang tidak menentu.

3. PM mengatakan belum dilakukan kompres hangat.

4. PM tampak tenang dan nyaman pada saat dilakukankompres hangat.

5. Pengkajian ulang dengan PQRST:P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak danberjalanQ: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kananS: skala 3 (nyeri ringan)T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengandurasi yang tidak menentu.

10.40

10.50

13.30

13.40

14.00

14.00

2

2

2

2

1

1

2

6. Memotivasi PM untuk lebih rajin mengompres hangat area kaki yang sakit.

7. Menganjurkan PM untuk memberikan balsem pada area kakiyang sakit agar nyerinya berkurang

8. Menganjurkan PM untuk istirahat siang.

9. Mengkaji nyeri PM dengan pengkajian PQRST.

10. Mengajarkan senam

6. PM mengatakan akan rajin melakukan kompres hangat.

7. PM mengatakan iya.

8. PM mengatakan suka mengoleskan kakinya yang sakitdengan balsem dan sakitnya semakin berkurang padasaat diberikan balsem skala nyeri 3.

9.Pengkajian ulang dengan PQRST:P: nyeri bertambah jika digunakan bergerak danberjalanQ: nyeri “nyut-nyutan” dan cekot-cekot. R = nyeriterasa pada kaki dan tangan terutama kaki kananR: nyeri terasa diarea bahu sebelah kananS: skala nyeri semakin berkurang yaitu skala 3 (nyeriringan)T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengandurasi yang tidak menentu

10. Tn. H tampak mengikuti yang diajarkan

11. Tn. H mengatakan iya

rematk

11. Memotivasi untuk rutin melakukan senam rematik12. Menganjurkan untuk istirahat

12. Tn. H tampak ingin isttirahat

Implementasi Kamis, 12 Mei 201309.30

09.15

09.25

10.00

1

1

2

2

1. Mengkaji kondisi nyeri PM

2. Mengobservasi respon nonverbal PM terhadapketidaknyamanan

3. Memberikan informasi kepada PM tentang penyebab nyerinya

4. Mengajarkan tentang teknik non

1. Pengkajian PQRSTP= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeribertambah jika digunakan bergerak. Q= nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”. R= nyeri terasa diarea bahusebelah kanan, terutama pada bagian pergelanganlengan. S= skala nyeri 3 (nyeri sedang). T = nyeridirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasiyang tidak menentu

2.Muka PM tampak meringis ketika menunjukan bagianyang sakitnya sambil memegangi dan mengelus-ngelusarea kakinya yang sakit.

3.PM mengerti dan mengucapkan terimakasih

4.PM mengatakan akan melakukan kompres hangat dan akan

11.15

11.30

11.35

13.30

14.30

14.40

2

2

2

1

1

1

farmakologi: dengan kompres hangat/ dingin atau dengan digosok balsem dan latihan ROM

5. Mengkaji kemampuan mobilisasi PM

6. Memberikan reinforcement positif atas jawaban PM

7. Menanyakan apakah PM sudah mengompres hangat bagian kakinyayang sakit atau belumdan melakukan senam rematik lagi.

8. PM yang sakit.9. Mengajarkan PM teknik

relaksasi nafas dalamsebagai cara lain untuk mengatasi nyeridan stress atau cemas.

10. Menganjurkan PM

meminta handuk untuk dilakukan kompres hangat padaarea kaki yang sakit atau diberi balsem. PM jugadapat melakukan latihan ROM

5.PM mengatakan mampu duduk, berdiri, dan berjalandengan cukup baik tetapi kadang kai tersa sakit

6.PM mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiriditoilet.

7. PM mengatakan sudah mengompres hangat kakinya yangsakit dan melakukan senam rematik.

8. PM tampak mempraktikan teknik relaksasi nafasdalam.

9. PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.

10. PM tampak kembali tiduran.

untuk istirahat

XII. EVALUASI

Tanggal/Jam

Diagnosa Dan Kriteria pencapaian Evaluasi

Kamis, 12Desember201315.30

Nyeri akut b.d cedera agen biologi

Kriteria Hasil Awal Target

Hasil

Mampu mengontrolnyeri (tahupenyebab nyeri,mampumenggunakantekniknonfarmakologiuntuk menguranginyeri, mencaribantuan).

1 4 4

Melaporkan bahwanyeri berkurangdengan

1 3 3

S:Tn. H mengatakan masih terasa nyeridiarea bahu sebelah kanan, tetapi nyerisudah berkurang dengan pengkajiansebagai berikut:P= nyeri bertambah jika digunakanberjalanQ = nyeri “nyut-nyutan” dan “cekot-cekot”.R = nyeri terasa diarea bahu sebelahkanan S = skala 2 (nyeri ringan)T = nyeri masih terasa sewaktu-waktutetapi setelah dikompres hangat ataudiberi balsem jarang terasa sakit.

O:- Wajah Tn. H tampak lebih nyaman dan

menggunakanmanajemennyeri/penurunanskala 1-2.

Mampu mengenalinyeri (skala,intensitas,frekuensi dantanda nyeri)

2 4 4

Menyatakan rasanyaman setelahnyeri berkurangyang ditandaitanda-tandavital dalamrentang normaldan tidakmengalamigangguan tidur.

1 4 4

Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan2: jarang menunjukan

Tn. H sudah bisa tersenyum. TTV Tn. H sebagai berikut:- Suhu: 37,1 ºC- Nadi: 78 x/menit- Tekanan darah: 110/70 mmHg- Pernafasan : 16 x/menit.

A: Masalah nyeri akut sudah teratasi.

P: Pantau nyeri Tn. H, lakukan caranonfarmakologi untuk mengurangi nyeriTn. H dan mencegah kekambuhan.

3: kadang-kadang menunjukan4: sering menunjukan5: konsisten menunjukan

Kamis, 12Desember201315.30

Risiko jatuh berhubungan dengan faktorfisiologis (sakit akut, artritis)

Kriteria Hasil Awal Target

Hasil

Menggunakanpelindung untukmencegah jatuh

1 4 4

Menghindarilantai yangtidak rata danlicin.

1 5 5

Menggunakan alaskaki yang baikuntuk mencegahjatuh

1 4 4

Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan2: jarang menunjukan

S: Tn. H mengatakan tidak pernah jatuhselama 4 hari latihan berjalan dan rasanyeri diarea kaki sebelah kanan sudahberkurang.

O: Tn. H tampak menggunakan sandal padasaat latihan berjalan dan Tn. H tampaktidak pernah latihan berjalan pada saatlantai licin atau tanpa didampingi olehmahasiswa.

A: Masalah risiko jatuh teratasi

P: lanjutkan intervensi untuk mencegahjatuh misalnya dengan tidak berjalandilantai yang licin atau tidak rata,selalu didampingi oleh pengasuh padasaat berjalan, dan selalu menggunakanalat-alat pelindung seperti sandal padasaat berjalan.

3: kadang-kadang menunjukan4: sering menunjukan5: konsisten menunjukan