MANUALMANUALDE MEDICINADE MEDICINAPREVENTIVPREVENTIVAA

EN OPERACIONESEN OPERACIONES

SUBSECRETARÍA DE DEFENSAINSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD DE LA DEFENSA

INSTITUTO DE MEDICINA PREVENTIVADE LA DEFENSA

«Capitán Médico Ramón y Cajal»

MANUALDE MEDICINA PREVENTIVA

EN OPERACIONES

Edita:

NIPO: 076-07-079-3

Depósito Legal: M-18545-2007

Imprime: Imprenta Ministerio de Defensa

Tirada: 3.000 ejemplaresFecha de edición: abril 2007

© Autor y editor, 2007

PRESENTACIÓN

La medicina preventiva, a lo largo de la historia, ha ganado una creciente relevancia especial enel ámbito de las operaciones militares. En la actualidad, consolidando una tendencia iniciada hacetiempo, la mayoría de las bajas en operaciones se deben a enfermedades o lesiones no de combate.Por ello el conocimiento y aplicación de medidas preventivas tiene una gran importancia para losejércitos, en su preocupación por proteger la salud de sus miembros y, además, para conservar elpotencial operativo de la fuerza.

Las actividades preventivas comienzan antes de los despliegues operativos, mediante la inteli-gencia sanitaria, por la recogida y análisis de información de interés sanitario. De este modo es posi-ble obtener un conocimiento profundo de las zonas de operaciones y realizar una valoración de lasamenazas, tipos de bajas sanitarias, enfermedades transmisibles, lesiones por calor o frío, acciden-tes, artrópodos transmisores de enfermedades, etc. Finalmente, conocidas las amenazas, se puedenrecomendar las medidas preventivas adecuadas, como las inmunizaciones, quimioprofilaxis, desin-sectación, educación sanitaria, etc., a aplicar tanto antes como después del despliegue y, naturalmen-te, durante la permanencia en las zonas de operaciones.

Asimismo son muy importantes las medidas de promoción de la salud de todo el personal mili-tar, principalmente mediante la educación sanitaria que le permita ser consciente, en todo momen-to, de los riesgos a los que se enfrenta y cuales son las medidas que debe adoptar en cada caso paraconservar así la salud y contribuir al mantenimiento de la capacidad operativa de su unidad. Conesta finalidad se ha elaborado la presente publicación.

Dada la importancia de la medicina preventiva militar el Ministerio de Defensa, siguiendo sulínea de especial interés y esfuerzo en relación con la salud del personal, y teniendo en cuenta laspeculiaridades de la profesión militar, ha impulsado esta publicación que esperamos sea de utilidadpara nuestros compañeros en el ejercicio de su actividad sanitaria en operaciones.

Por la gran amplitud del campo de la medicina preventiva, donde todas las facetas sanitarias tie-nen un papel a desarrollar, esta publicación es necesariamente multidisciplinar habiendo interveni-do en su redacción expertos de las diferentes especialidades fundamentales del Cuerpo Militar deSanidad.

En la Subinspección General de Sanidad Logístico-Operativa de la Inspección General deSanidad se generó el impulso para iniciar el proyecto, alentado durante todo su desarrollo por elGD. Med. Luis Villalonga Martínez. Es de justicia personalizar en el Director del Instituto deMedicina Preventiva, Cor. Méd. José María Gervas Camacho, el reconocimiento a su ímprobalabor de coordinación del trabajo, acometido con el entusiasmo de un cadete cuando, por un moti-vo u otro, era consciente de que estaba próximo el final de su Mando en tan principal Unidad.Igualmente quiero agradecer a todo el personal del Instituto de Medicina Preventiva y en particu-lar a la Cte. Med. Elena Ballester Orcal, su extraordinaria labor en la elaboración y edición deesta publicación.

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Por último, pero no con menor énfasis, debo agradecer la colaboración de las Direcciones deSanidad de los Ejércitos de Tierra, Aire, y de la Armada, del Hospital Central de la Defensa “GómezUlla”, de la Agrupación de Tráfico de la Guardia Civil y del Centro de Valoración y Apoyo de laCalificación Operativa para el Combate (Armada). La valiosa contribución de todos a este proyec-to, desarrollado por el Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa “Capitán Médico Ramón yCajal”, lo ha hecho posible.

Recabo y espero de todos los lectores cuantas sugerencias hagan posible futuras ediciones corre-gidas, aumentadas y en lo posible mejoradas de este “Manual de Medicina Preventiva en Operacio-nes”. Ello redundará, sin duda en nuestro mejor apoyo sanitario a la Fuerza y en el mejor servicio aEspaña.

Madrid, 7 de febrero de 2007Juan Manuel Montero Vázquez

GD. Med. Inspector General de Sanidad de la Defensa

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INDICE GENERAL

Pág.

CAPITULO 1: Medicina Preventiva en operaciones. Conceptos generales .......................... 11

CAPITULO 2: Geografía Médica ....................................................................................... 19

CAPITULO 3: Inteligencia Sanitaria .................................................................................. 43

CAPITULO 4: Higiene del hábitat. Alojamientos .............................................................. 53

CAPITULO 5: Medidas higiénicas para la eliminación de desechos ................................. 59

CAPITULO 6: LDDD. Limpieza, desinfección, desinsectación y desratización básicas ... 81

CAPITULO 7: Aprovisionamiento de agua. Potabilización del agua de bebida ............. 105

CAPITULO 8: Higiene y seguridad alimentaria ................................................................. 125

CAPITULO 9: I: Higiene individual. Aseo corporal. Higiene bucodental .......................... 135II: Higiene del vestuario y del calzado ....................................................... 139

CAPITULO 10: Salud mental ............................................................................................... 143

CAPITULO 11: Higiene de las actividades físicas ............................................................... 151

CAPITULO 12: Enfermedades transmisibles I. Conceptos generales .................................. 161

CAPITULO 13: Enfermedades transmisibles II ................................................................... 171

CAPITULO 14: Prevención de las Infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH/SIDA ... 201

CAPITULO 15: Prevención de los hábitos nocivos y de las drogas de abuso en las FAS .... 213

CAPITULO 16: Vacunaciones. Quimioprofilaxis ................................................................ 231

CAPITULO 17: Riesgos ocupacionales y su prevención ..................................................... 245

CAPITULO 18: Medidas preventivas de los accidentes de tráfico ...................................... 265

CAPITULO 19: Medicina preventiva en el ámbito Aéreo .................................................... 275

CAPITULO 20: Medicina preventiva en el ámbito Marítimo .............................................. 283

CAPITULO 21: Vigilancia epidemiológica en zona de operaciones ................................... 297

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MEDICINA PREVENTIVAEN OPERACIONES:CONCEPTOS GENERALES

CAPÍTULO 1

1. INTRODUCCIÓN

El Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas tienen la misión principal de prestar el apo-yo sanitario en las operaciones militares por medio de la selección, conservación y recuperación delpersonal desde el punto de vista sanitario, minimizando los efectos que las lesiones y enfermedadespuedan tener sobre la efectividad, disponibilidad y moral de las unidades. Esta misión se alcanzamediante la disposición de un sistema sanitario progresivo y escalonado.

El Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas está constituido por los órganos de sanidad per-tenecientes al Órgano Central del Ministerio de Defensa, Inspección General de Sanidad (IGE-SAN), al Ejército de Tierra, a la Armada y al Ejército del Aire, Direcciones de Sanidad (DISANs),que con la organización adecuada y coordinados mediante la aplicación de unos principios doctri-nales se integran en la organización operativa a la que apoyan. Dentro de estos principios doctrina-les se incluye la Doctrina Sanitaria Conjunta (DOSACON), aprobada por el Jefe del Estado Mayorde la Defensa (JEMAD).

Con la finalidad de prestar el apoyo sanitario necesario en las operaciones militares el Ser-vicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas desarrolla diversas actividades sanitarias fundamen-tales: la inteligencia sanitaria, que proporciona al mando información de interés sanitario parael planeamiento y ejecución de las operaciones, la prevención sanitaria, para el mantenimien-to de la salud y la prevención de la enfermedad; el tratamiento como parte esencial de la asis-tencia médica de las lesiones y enfermedades y la evacuación para el traslado de las bajas sani-tarias hacia las instalaciones sanitarias más adecuadas para la asistencia de sus lesiones y enfer-medades; y, paralelamente a ellas, el abastecimiento y mantenimiento de los recursossanitarios.

La responsabilidad del apoyo sanitario incluye, como actuación básica, la conservación y la pro-moción de la salud mediante la prevención de enfermedades y lesiones no de combate que repre-sentan el mayor riesgo sanitario para el personal desplegado en operaciones.

En el proceso de planeamiento de las operaciones se debe elaborar una normativa técnica queincluya las medidas de prevención sanitaria y los medios para implantarlas con efectividad.

2. MEDICINA PREVENTIVA EN OPERACIONES: GENERALIDADES

Las enfermedades y lesiones no de combate han sido históricamente y siguen siendo en nues-tros días, una amenaza mayor que las bajas de combate, lo que puede afectar gravemente a la moraly a la efectividad de las unidades y por tanto al éxito de la misión.

La prevención sanitaria es esencial en la conservación del potencial operativo de las unida-des, para que el personal tenga el mejor nivel de salud posible y esté plenamente capacitado para

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cumplir la misión en tiempo y lugar oportunos. La prevención sanitaria incluye actuaciones paraevitar los efectos adversos del medio ambiente, de la enfermedad o de los sistemas de armasempleados.

2.1. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

— Ser la norma básica del quehacer del sanitario militar.— Impregnar la actuación de los mandos, que dan e imparten su enseñanza.— Insertarse en el comportamiento del soldado y marinero, como norma de actitud durante el

servicio y fuera de el.

La correcta aplicación de las medidas preventivas disminuye la morbilidad y la mortalidad porenfermedades y accidentes, los costes humanos y materiales y mejora la calidad de vida del perso-nal, lo que aumenta su capacidad operativa y su supervivencia en campaña.

3. MEDICINA PREVENTIVA EN OPERACIONES: COMETIDOS

— Identificar los riesgos y amenazas para la salud del personal en cada operación, consideran-do el escenario (terreno, clima, enfermedades endémicas, medio ambiente y riesgos ocupa-cionales).

— Asesorar sobre los riesgos y amenazas para la salud y las limitaciones que podrían suponerpara el plan de operaciones.

— Determinar los niveles mínimos aceptables de salud y de preparación física del personal queva a desplegar.

— Establecer las medidas preventivas generales necesarias y vigilar su implantación y control.— Establecer las medidas particulares para prevenir enfermedades transmisibles.— Determinar y establecer los criterios aplicables al Área de Operaciones sobre aclimatación,

inmunizaciones, medidas particulares de profilaxis e instrucción preventiva de todo el per-sonal (mediante educación sanitaria).

— Recoger, analizar y difundir los datos de interés sanitario, para mantener actualizadas lasmedidas establecidas.

— Establecer un sistema de vigilancia epidemiológica (enfermedades de declaración obligato-ria-EDOs, sistemas de alerta, control de brotes).

4. MEDICINA PREVENTIVA: REQUERIMIENTOS PARA REALIZARLA

4.1. INFORMACIÓN E INTELIGENCIA SANITARIA

El requerimiento esencial de la prevención sanitaria es disponer de información de interés sani-tario en todas las fases de la operación. La información debe ser actual, exacta y lo suficientemen-te dinámica para difundir rápidamente los cambios producidos ante una posible amenaza. Estainformación, una vez compilada, integrada, analizada y evaluada, se transforma en inteligencia sani-taria, en la que es fundamental la prevención sanitaria.

4.2. CAPACIDADES DE MATERIAL Y PERSONAL

Debe preverse la provisión de medios para realizar inmunizaciones específicas y quimioprofila-xis contra enfermedades infecciosas, el asesoramiento y adiestramiento y la información acerca delas enfermedades y lesiones de no combate, el material sanitario de prevención y las oportunasmedidas de protección y apoyo dependientes de la zona donde se desarrolle la misión. Todas estasmedidas deben facilitar la instauración de una actitud de «disciplina sanitaria».

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Es necesario el apoyo de un laboratorio para realizar una vigilancia y valoración de los riesgosmedioambientales para la salud, incluyendo la detección y análisis elemental de la presencia deagresivos NBQ.

5. ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LOS DESPLIEGUES

Las actividades preventivas se inician en la fase previa al despliegue, continúa durante el des-arrollo de la operación y se completa en el período posterior a la misma. Afecta a todo el personaldel Área de Operaciones, que debe ser alertado sobre las medidas necesarias de protección perso-nal e instruido en consonancia.

Estas actividades tienen una gran importancia, debido a la complejidad de los ambientesy situaciones en los que se realizan las operaciones y a la exposición a múltiples riesgos y factores.

5.1. FASE PREVIA AL DESPLIEGUE

Es necesario que se establezcan unos criterios que deberán incluir lo siguiente:

— Revisión médica y odontológica, teniendo en cuenta el periodo de vigencia del último reco-nocimiento médico y odontológico.

— Inmunizaciones preventivas, de acuerdo con los informes de inteligencia sanitaria, comple-mentarias al módulo básico de vacunación.

— Educación sanitaria general y específica de la operación prevista.— Actualización de la documentación sanitaria para seguimiento de las vicisitudes en la salud

del personal desplegado.

5.2. FASE DE DESPLIEGUE

Durante la fase del despliegue, es necesario realizar las siguientes actividades:

— Continuación del calendario vacunal.— Mantenimiento de la quimioprofilaxis, si procede.— Vigilancia global de la salud del personal, en el marco del apoyo sanitario establecido para

la operación.— Vigilancia epidemiológica:

• De las posibles situaciones generadoras de estrés.• Valoración continuada de la situación del escenario, desde el punto de vista preventivo.• Vigilancia de la morbilidad-mortalidad.• Establecimiento de una red de alerta sanitaria conforme a los datos de los puntos anteriores.

5.3. FASE POSTERIOR AL DESPLIEGUE

Valoración del estado de salud del personal, incluso un reconocimiento médico al regreso de lamisión, en especial si hubiera habido alguna situación que pudiera haber afectado a la salud. Estereconocimiento dependerá del lugar, tipo y duración de la misión. En cualquier caso es muy conve-niente que durante los meses posteriores al regreso, el individuo ante la presencia de algún signo osíntoma (en especial síndrome febril sin causa justificada) acudiera a los servicios sanitarios de suunidad indicando los lugares donde ha estado.

Los datos obtenidos de la participación en las operaciones permiten adecuar el apoyo sanitarioen operaciones futuras.

Es necesario mantener la continuidad de las medidas preventivas (vacunaciones y quimioprofi-laxis) hasta su finalización en cada caso.

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6. MEDICINA PREVENTIVA: ORGANIZACIÓN-LOGÍSTICA

6.1. EL PRIMER Y SEGUNDO ESCALONES

El personal sanitario de las unidades y buques tiene la responsabilidad de la educación sanitariadel personal y de la aplicación de las medidas de prevención en el ámbito de su competencia y deacuerdo con los medios disponibles. Además es el asesor y encargado de las actuaciones preventi-vas que requieran personal o equipo especializado. Actuarán siempre como centinelas de la red dealertas sanitarias.

6.2. EL TERCER ESCALÓN

Es el primer lugar donde se localiza el oficial médico especialista en Medicina Preventiva ySalud Pública (MPSP). Es el encargado de aplicar la normativa técnica elaborada por el cuarto esca-lón, constituyendo en su caso equipos específicos para la investigación epidemiológica y apoyoespecífico solicitado. Su responsabilidad comprende toda el Área de Operaciones. Es el segundoeslabón de la red de alertas sanitarias.

6.3. EL CUARTO ESCALÓN

Tiene la misión de realizar los estudios y proponer las medidas para elaborar la normativa téc-nica de prevención sanitaria para la Fuerza. Es responsable de la dirección y coordinación y realizalas actividades de investigación y control epidemiológico y sanidad ambiental relativa a la opera-ción. Es el tercer y último eslabón en la red de alerta sanitaria.

7. SANEAMIENTO DEL ÁREA DE OPERACIONES

En el transcurso de las operaciones y cuando las circunstancias lo permitan se procederá al sane-amiento del escenario. El Servicio de Sanidad asesora en las siguientes materias:

— Inspección de enterramientos y registro de tumbas.— Eliminación de cadáveres de animales y de restos orgánicos.— Inspección NBQ del terreno, las aguas y los alimentos.— Recogida y clasificación de los residuos de tipo sanitario.— Protección del medio ambiente, en general, y si las circunstancias lo permiten, con simila-

res criterios a los que se emplearían en TN.

8. MEDICINA PREVENTIVA EN DESASTRES Y EMERGENCIAS

En general las condiciones sanitarias españolas son adecuadas, por lo que en situaciones dedesastres no se originan problemas importantes de Salud Pública. Protección Civil, en general, solu-ciona las incidencias ocasionadas en caso de desastres, pero en ocasiones, las FAS, en coordinacióncon las autoridades civiles, tiene que atender solicitudes de ayuda en la asistencia a la poblacióncivil que ha sufrido algún desastre natural (terremoto, riada, inundación, sequía, huracán, erupciónvolcánica) o provocado (incendio, atentado, accidente), cuando por la magnitud del daño se produ-cen múltiples bajas (muertos, heridos, desaparecidos).

Las catástrofes que producen por sí mismas más problemas de Salud Pública son las inundacio-nes; los que producen más lesiones son los terremotos y huracanes; los que ocasionan más dañospara el medio ambiente son las erupciones volcánicas, los corrimientos de tierras y las sequías(Tabla 1.1).

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Las actividades preventivas tratarán de mantener las condiciones higiénicas en el aprovisiona-miento del agua, de los alimentos y del alojamiento (campamentos), y vacunando contra las enfer-medades previsibles.

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TABLA 1.1Problemas de salud pública ocasionados por las catástrofes

TERREMOTOS HURACANES ERUPCIONES INUNDACIONES

DEFUNCIONES Numerosas Pocas Variables Pocas

LESIONES GRAVES Muchas Moderadas Variables Pocas

DIFUSIÓN DE ENF. Riesgo potencial

TRANSMISIBLES El riesgo aumenta en función del hacinamiento y del deteriorode los servicios de sanidad pública

Infrecuente InfrecuenteMOVIMIENTOS DE

Frecuente FrecuenteLA POBLACIÓN Pueden ocurrir en zonas urbanas

que han sufrido graves daños

Infrecuente Infrecuente

ESCASEZ DE Pude estar causada por motivos Frecuente FrecuenteALIMENTOS distintos de los problemas de

abastecimiento alimentario

GEOGRAFÍA MÉDICA

CAPÍTULO 2

1. INTRODUCCIÓN

La participación de las Fuerzas Armadas en misiones exteriores obliga a conocer las condicio-nes biogeográficas y epidemiológicas de las zonas de despliegue, a veces, muy distintas de las espa-ñolas. El conocimiento de dichas condiciones, proporciona los datos necesarios para adoptar lasmedidas preventivas oportunas y mantener un operativo eficaz.

El estudio de los factores geográficos (geofactores) que inciden en la presentación de determi-nadas enfermedades se denomina Geografía Médica, entre dichos factores destacan, sobre todo, losclimáticos, ecológicos, económicos y humanos.

Aquellas enfermedades que se adquieren en un país en el que su incidencia es más o menos fre-cuente y se manifiestan clínicamente en otro sin provocar casos secundarios por contagio se denomi-nan enfermedades importadas. Si las enfermedades importadas provocan casos secundarios, sedenominan enfermedades introducidas (si son producidas por un vector) o inducidas (si se produ-cen de manera iatrógena). Cuando la enfermedad introducida o la inducida, son capaces de originarnuevos casos, estamos ante una enfermedad autóctona. Si un vector infectado viaja en las bodegasde un avión o de un barco y es capaz de transmitir la enfermedad al país de llegada, se habla de enfer-medad de aeropuerto (Figura 2.1).

2. GEOGRAFÍA MÉDICA

2.1. ACCIDENTES CLIMÁTICOS POR EL CALOR

La actividad militar, requiere largos periodos de tiempo a la intemperie, por lo que se debe pres-tar especial atención a la protección de la piel de las radiaciones solares intensas o prolongadas. Lapatología más frecuente de interés militar que puede producirse es:

2.1.a. Agotamiento o colapso por calor

Aparece en sujetos que están realizando un trabajo físico intenso con sudoración profusa tras unascenso brusco de la temperatura. Sufren un desmayo con piel pálida y húmeda. Previamente aparececansancio exagerado, cefaleas, andar vacilante, vértigo, nauseas, sensación de sed intensa y disminuciónde la orina. El sujeto se repone rápidamente tras colocarlo en un ambiente sombreado y fresco. Cuandoel cuadro es muy intenso o aparatoso, debe proporcionarse al afectado 1/2 litro de agua cada 15 minutosy una cucharadita de sal cada seis horas hasta que el cuadro y la cantidad de orina se normalicen.

2.1.b. Calambres por calor

Aparecen sobre todo en las piernas, con dolor intenso en las pantorrillas como consecuenciade la pérdida de sodio por el sudor se da en ciertas circunstancias en ambiente caluroso y húme-

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do (marchas, cocineros, etc.). La prevención pasa por la ingesta abundante líquido y sales mine-rales. Ceden al cesar el ejercicio.

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Enfermedadautóctona

Vector

Turista

Enfermedad de aeropuerto

Enfermedad inducida

Enfermedad importada

Vector

Enfermedad introducida

Vector

Enfermedad autóctonaPaís visitado País de origen

FRONTERA

Figura 2.1

2.1.c. Insolación

Ocurre como consecuencia de una exposición prolongada de la cabeza al sol intenso (sin som-bras). Es un cuadro similar al del agotamiento por calor al que le acompaña la cefalea, convulsio-nes y somnolencia. Cede con medidas similares a las del agotamiento por calor.

2.1.d. Golpe de calor

Es un accidente que se origina cuando la eliminación de calor es inferior a su producción. Setrata de un cuadro muy grave, no pocas veces mortal y que puede dejar importantes secuelas neu-rológicas, por lo que requiere atención médica inmediata. El golpe de calor puede aparecer con tem-peratura ambiente normal o fría, pero habitualmente coincidiendo con un grado de humedad alto yejercicio intenso.

Factores desencadenantes:

— Temperatura ambiente elevada: más de 30 °C.— Humedad relativa del aire alta: 60% o más.— Ausencia de viento.— Ejercicio físico aún en personal adaptado y entrenado.— Aclimatación inadecuada.— Otros de menos importancia son: equipo militar ajustado, prendas de vestir poco adecuadas

(las mejores son las de algodón), toma de estimulantes (café, alcohol), medicamentos (anti-histamínicos), fatiga y/ falta de sueño, procesos morbosos (vómitos y diarrea sobre todo),obesidad, escasa ingesta hídrica, predisposición personal.

Sintomatología:

— Diálogo incoherente.— Andar vacilante.— Desmayo con pérdida de conciencia.— Fiebre (temperatura rectal) > 40,6 °C.— Piel seca y muy caliente.

Primeros auxilios:

— Conseguir ayuda médica o evacuación inmediata.— Colocar al accidentado a la sombra en un lugar lo más fresco y aireado posible. Desnudarlo

y ponerlo en decúbito lateral.— Humedecer la piel con agua o alcohol (colonia). Si se dispone de hielo, colocar unas bolsas

en cuello, axilas e ingles.— Abanicar vigorosamente.— Si se consigue bajar la fiebre a 38,5 °C, interrumpir las maniobras de refrigeración, pero rea-

nudarlas inmediatamente si sube la temperatura.— Evacuación en vehículo descubierto o cubierto con todas las ventanillas abiertas.— Sólo si se recuperara el conocimiento, dar de beber agua fría y evacuar a pesar de todo.— No administrar antitérmicos, en especial la aspirina.

2.1.e. Quemaduras solares

Se producen con mayor frecuencia en los trópicos, zonas nevadas y playas y son más graves enlas personas de piel clara.

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Las medidas preventivas más importantes son:

— Proteger la piel con vestidos (manga larga, gorra con pañuelo de protección posterior, pan-talón largo, etc.).

— Exposición paulatina al sol.— Cremas de protección solar de factor alto (15 a 20), que deben aplicarse media hora antes de

la exposición al sol o tras un baño o sudoración intensa.

2.1.1. MEDIDAS PREVENTIVAS

— Aclimatación de dos semanas (una como mínimo).— Entrenamiento físico progresivo en el periodo de aclimatación.— Suspender la actividad física intensa si se padecen diarrea o vómitos.— Aprovechar las horas del amanecer y del atardecer, incluso la noche, para realizar las tareas

que requieran un esfuerzo físico más intenso.— Realizar altos o descansos de manera periódica dependiendo de la temperatura y de la hume-

dad.— Beber agua en abundancia aunque no se tenga sed; se puede imponer la «disciplina del

agua»: obligar a beber a la tropa periódicamente. La sed no es un buen orientador de deshi-dratación. La orina oscura indica que no se bebe suficiente agua.

— Utilizar ropa ligera de algodón y no ajustada.— Utilizar siempre que se pueda la prenda de cabeza de tela con orificios de aireación.— Refrescarse periódicamente la superficie corporal y la cabeza.

2.2. ACCIDENTES CLIMÁTICOS POR FRÍO

2.2.a. Alteraciones Generales

Hipotermia

Consiste en el mantenimiento de la temperatura corporal por debajo de 35 ºC.

— Factores predisponentes:

• Delgadez y personas con escaso tejido graso subcutáneo.• Inmovilidad forzada.• Fatiga.• Consumo de drogas, tabaco y alcohol.• Dieta escasa o de bajo contenido calórico.• Viento.• Humedad.• Exposición prolongada a la temperatura baja.

— Sintomatología:

• Con temperatura corporal entre 35 °C y 27 °C: desaparición de la sensación de frío y de lasmaniobras de producción de calor («tiritona» y «piel de gallina»), piel fría y pálida, rigidezmuscular, movimientos lentos, apatía, sensación agradable de lasitud con somnolencia, enlen-tecimiento de los latidos cardiacos.

• Con temperatura corporal entre 27 °C y 25 °C: pérdida de conciencia, respiración superficialy lenta, enlentecimiento de los latidos cardiacos, pulsos imperceptibles, falta de reflejos, pupi-las contraídas.

• Con temperatura corporal por debajo de 25 °C: coma, respiración lenta, entrecortada y super-ficial, edemas en los miembros.

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— Primeros auxilios:

Se deben intentar con bajas que hayan estado sometidas a una hipotermia grave y prolongada(varias horas) y que parecen muertos, ya que pueden ser reanimados con recuperación total de susfunciones y sin secuelas neurológicas. Es importante que el traslado se realice con cuidado extre-mo, evitando maniobras bruscas y golpes al manejar la camilla, para evitar peligrosas alteracionesdel ritmo cardíaco. Hay que evaluar otro tipo de lesiones, quitando al lesionado las ropas húmedaso mojadas y secándole el cuerpo.

Se aplicarán medidas de calentamiento externo paulatino en habitación caliente y si se disponede ello con mantas eléctricas o botellas de agua caliente. Se le cubrirá con mantas secas y si es posi-ble precalentadas. Si el afectado mantiene el conocimiento dar de beber bebidas calientes azucara-das. Las medidas de calentamiento orgánico, deben realizarlas solamente los servicios sanitarios.

2.2.b. Alteraciones locales

Acrocianosis

Es característica sobre todo de las manos y más frecuente en mujeres. La piel aparece fría, tume-facta y violácea.

Sabañones

Aparecen en sujetos predispuestos incluso con temperaturas no demasiado bajas. Son placasvioláceas, lisas y relucientes acompañadas de intenso picor y a veces dolor sobre todo con el calen-tamiento. Aparecen con más frecuencia en dedos y orejas, con tendencia a recidivar.

Congelaciones locales

Los factores predisponentes son los mismos que los de la hipotermia, y en este caso aunque latemperatura sea bien soportada por el organismo, se pueden ver afectadas partes locales mal o nadaabrigadas.

— Sintomatología (de no tratarse al afectado):

• Grado I: Palidez, frialdad y pérdida de sensibilidad locales.

• Grado II: Ampollas serosanguinolentas, ulceraciones e intenso dolor. A partir de este momen-to, existe riesgo de infección sobreañadida.

• Grado III: Necrosis y gangrena seca o gaseosa.

• Grado IV: Pérdida de miembros por afectación ósea.

— Primeros auxilios:

Similares a los empleados en la alteración general, calentar con agua el miembro afectado demanera paulatina desde 26 °C hasta los 40–45 °C manteniéndolo así 20 minutos y después colocar-lo en alto.

Pie de trinchera o pie de inmersión

Se produce cuando se permanece un tiempo prolongado con los pies mojados o encharcados.Aparecen síntomas muy similares a las congelaciones locales aunque no es necesario que la tempe-ratura baje de 0 °C (se puede producir hasta a 10 °C). Primero hay dolor, después entumecimientoy por último falta de sensibilidad. Pueden aparecer edemas y complicarse con gangrena.

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2.2.1. NO SE DEBE HACER EN NINGÚN ACCIDENTE CLIMÁTICO POR FRÍO

— Dar bebidas alcohólicas.— Realizar bruscamente las maniobras de calentamiento.— Frotar las zonas afectadas y menos aún hacerlo con nieve.

2.2.2. MEDIDAS PREVENTIVAS

— Mantener bien embetunado o engrasado el calzado que no debe abrocharse de manera dema-siado ajustada.

— Mantener cinturones, trinchas o vestimentas sin apretar de manera que no dificulten la cir-culación sanguínea en los miembros.

— Mantener el uniforme limpio y seco.— Vestir "por capas", es decir varias prendas una encima de otra, primero las de lana y encima

de éstas las acrílicas y por último las impermeables.— Mantener abrigadas con prendas de lana las orejas, nariz y manos con pasamontañas, bufan-

da, guantes, orejeras, etc.— Reforzar la dieta con grasas y sobre todo con hidratos de carbono: galletas, chocolate, azú-

car, bombones, etc.— No tocar directamente con las manos desnudas partes metálicas en ambiente frío.

2.3. DISBARISMOS: MAL DE ALTURA

Son las alteraciones orgánicas o funcionales que aparecen ante cambios bruscos de la presiónatmosférica. En condiciones ambientales normales, solamente el descenso de la presión atmosféri-ca, y en paralelo el descenso de la concentración de oxígeno en las grandes alturas provocan altera-ciones.

El trastorno funcional que se produce en las grandes alturas o mientras se intenta una importan-te subida, se denomina «mal de altura». Aparece de forma crónica en personas aclimatadas y de for-ma aguda en personas que están realizando o acaban de terminar la ascensión. La causa principales el menor contenido de oxígeno del aire a estas alturas, lo que obliga al organismo a una mayorfrecuencia respiratoria y del pulso y posteriormente a incrementar el número de glóbulos rojos.

— Sintomatología:

• Disminución de las actividades físicas con una importante fatiga.• Pérdida de apetito, nauseas y vómitos.• Pérdida de la agudeza visual y dolores intensos de cabeza.• Dificultad respiratoria y aceleración del pulso que mejora al sentarse.• Color rojo–azulado de la cara, lengua sonrosada y ojos congestionados con párpados hin-

chados.• Puede haber una forma mortal con edema pulmonar y cerebral.

La prevención de este trastorno es difícil ya que puede aparecer incluso en individuos aclimata-dos. Siempre que se tenga que ascender a alturas importantes (por encima de 2.500 - 3.000 metros),el camino se realizará con frecuentes paradas, tanto más prolongadas, cuanto mayor sea la veloci-dad de ascensión y no ascendiendo más de 300 metros al día a partir de los 3.000 metros. El cua-dro tiende a normalizarse en 2 a 5 días.

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2.4. PATOLOGÍA PRODUCIDA POR OTROS FACTORES

2.4.a. El viento

Los vientos del Sur, los vientos cálidos y los del nivel del mar contienen poca cantidad de ozo-no, circunstancia que puede favorecer en ciertas personas la aparición de mayor frecuencia en elpulso (taquicardia), aumento de la tensión arterial (hipertensión), enrojecimiento de la piel y su-doración.

En clima desértico, el viento arrastra grandes cantidades de arena fina contra la que se deberáproteger el equipo, así como al personal, con gafas especiales y prendas similares al pasamontañas(es muy práctico utilizar prendas de cabeza parecidas a las que utilizan la población de la zona).

La exposición prolongada, durante varios días, a un viento local intenso puede llegar a provocaralteraciones psíquicas como irritabilidad, agresividad y cambios de humor en ciertas personalida-des predispuestas.

La protección labial es un aspecto que con frecuencia se olvida tanto en los climas calurosos,como en los fríos como en ambiente muy ventoso, siendo ideal la aplicación de barras labialescon filtros que combinen un factor de protección solar con un hidratante y un emoliente a basede cacao.

2.4.b. Golpe de luz

En las superficies reflectantes como son el desierto, las playas, la nieve o el agua, la luz puedeacarrear alteraciones visuales de importancia:

— Conjuntivitis congestiva.— Manchas negras en el campo visual y estrellas anaranjadas o rojas al cerrar los ojos.— Ceguera transitoria.

La prevención consiste en el uso constante de gafas de sol que en ambiente desértico o de nie-ve se procurará que tengan cristal polarizador con protectores laterales. Es muy útil un suplementode vitamina A en la dieta (zanahoria o yema de huevo). En ausencia de asistencia médica, y ante uncuadro severo, se aconseja un parche ocular, lavado de los ojos de manera repetida, y colirios vaso-constrictores (descongestivos).

3. ZOOLOGÍA MÉDICA

3.1. OFIDISMO

Aproximadamente se producen anualmente en el mundo cinco millones de mordeduras por ser-piente venenosa, picaduras de escorpión y reacciones alérgicas a picaduras de insectos; de ellas unas100.000 son mortales y un número importante deja secuelas severas. Salvo algunas islas y ambospolos, casi ningún territorio se encuentra desprovisto de esta fauna. De las 2.700 especies de ser-pientes conocidas, solamente unas 300 son venenosas.

Se entiende por ofidismo los efectos y secuelas que acarrean en el hombre las mordeduras pro-ducidas por serpientes venenosas. Según el aparato inoculador del veneno, se distinguen cuatro gru-pos de serpientes (Figura 2.2):

— Aglifas: No poseen dientes inoculadores de veneno; a este grupo pertenecen las culebras novenenosas.

— Opistoglifas: Los dientes inoculadores del veneno son acanalados y se encuentran en el fon-do de la boca; a este grupo pertenecen las culebras venenosas.

27

— Proteroglifos: Los dientes inoculadores del veneno son delanteros y perforados como unaaguja de inyectar; a este grupo pertenecen las cobras, mambas, corales y serpientes mari-nas.

— Solenoglifos: Los dientes son similares a los del grupo de los proteroglifos, pero mas perfec-cionados, más grandes y a veces retráctiles; a este grupo pertenecen las víboras y los cróta-los o serpientes de cascabel.

Se distinguen varios tipos de toxinas en el veneno en las serpientes, pudiendo un mismo ejem-plar poseer diversos tipos de las mismas.

— Neurotoxinas: actúan unas provocando parálisis flácida, otras espasmos tetánicos y otrastemblores musculares incoordinados.

— Hemotoxinas: alteran los procesos de coagulación de la sangre. Unas producen hemorragiasy otras trombosis.

El hábitat de estos animales es muy variado; las víboras, los crótalos (serpientes de cascabel) yalgunas cobras suelen vivir en ambientes áridos y pedregosos e incluso desérticos, existiendo ejem-plares, sobre todo de víboras, que viven en hábitats boscosos, monte bajo y zonas húmedas, prácti-camente todas son terrestres, aunque hay especies arborícolas (algunas mambas). La mayoría sonbuenas nadadoras. Las especies marinas pasan toda su vida en el agua.

En la Península Ibérica de un total de trece especies de serpientes, cinco son venenosas, de ellastres son víboras (vipéridos) y dos culebras (colúbridos) de peligrosidad más remota por tratarse deanimales con los colmillos inoculadores del veneno en situación muy trasera, por lo que tienen queabrir mucho la boca para morder. Las principales características y distribución geográfica (Figuras2.3 y 2.4) de las especies venenosas españolas son:

— Vipera latastei: Ojo con pupila oval vertical. Cuerno nasal prominente (hocico muy respin-gón). Dibujo dorsal negro en zig–zag y vientre grisáceo. Hábitos crepusculares y nocturnos.Solenoglifa.

— Vipera aspis: Ojo con pupila oval vertical. Cuerno nasal menos prominente que la especieanterior. Labios blancoamarillentos. Dibujo dorsal menos definido, a veces en bandas yvientre oscuro. Hábitos crepusculares y nocturnos. Solenoglifa.

— Vipera berus: Ojo con pupila oval vertical. Nariz recta (sin cuerno nasal). Infinidad devariantes en el colorido con vientre muy obscuro. En la parte posterior de la cabeza existeinvariablemente un dibujo en forma de V invertida. Solenoglifa.

— Culebra de capuchón (Macroprotodon cucullatus): Ojo con pupila oval vertical. "Bufanda"negra en el cuello. Nariz redondeada. Opistoglifa.

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Figura 2.2.

— Culebra bastarda (Malpolon mompesolanus): Ojo con pupila redonda. Nariz redondeada.Escamas supraoculares en visera y frente deprimida longitudinalmente. Opistoglifa.

3.1.a. Medidas de primera urgencia

Toda mordedura de serpiente debe ser considerada como venenosa, a no ser que el ejemplar, seacapturado y clasificado como no venenoso por un experto.

— Requerir inmediatamente asistencia médica y medio de transporte adecuado.— Tranquilizar al mordido, acostarlo y hacerle sudar arropándolo con mantas y dándole de

beber infusiones calientes no excitantes (tila o poleo).— No tomar nunca esta última medida en un accidentado inconsciente o estuporoso.— Inmovilizar el miembro mordido en una posición natural (fisiológica) y dejar la mordedura

al descubierto rasgando las ropas.— Si se dispone de hielo, poner una bolsa en la mordedura.— Aplicar un torniquete ancho a tres o cuatro traveses de dedo por encima de la mordedura, sin

que este demasiado apretado y aflojándolo unos segundos cada 10 ó 15 minutos. Se debeapuntar en la ficha de evacuación la hora en que se aplicó el torniquete, o si no se disponede ella, en el mismo torniquete o en la frente del herido.

29

Figura 2.3.

3.1.b. Lo que no se debe hacer

— Utilizar remedios caseros o populares.— Practicar incisiones en el lugar de la mordedura, salvo criterio del personal sanitario.— Succionar la herida con la boca, ya que el veneno puede penetrar por una caries o por una

herida en la boca. Además, es muy probable que se infecte la herida. Se puede intentar reti-rar veneno de la mordedura con unas bombas de succión por vacío que están diseñadas espe-cíficamente para ello, pero esta medida solamente será eficaz, si se realiza en los primerosmomentos.

— Cualquiera de estas tres maniobras puede provocar una infección de la herida.

3.1.c. Prevención

— Evitar remover matorrales o meter la mano en huecos de árboles, de paredes o rocas;no remover leñeras o levantar piedras del suelo sin necesidad o con la debida protec-ción.

— Caminar siempre calzado con bota reglamentaria.— Caminar de noche precedido de una buena luz siempre que las circunstancias lo permi-

tan y procurando remover los matorrales que nos precedan con un bastón o un palolargo.Antes de acostarse revisar la habitación y la cama o el saco de dormir. De ser posiblepernoctar en lugares cerrados con telas mosquiteras de malla fina en puertas y ven-tanas.

3.2. ARACNOIDISMO

Son los efectos y secuelas que acarrean en el hombre las mordeduras de arañas venenosas o deescorpiones. Todas las arañas son venenosas, pero de las aproximadamente 100.000 especies exis-tentes, solamente 50 poseen un aparato mordedor e inyector suficientemente potente como para ino-cular veneno a través de la piel de la persona.

Sintomatología de la mordedura:

— Aracnoidismo sistémico (viuda negra)

30

Figura 2.4.

Está provocado por una neurotoxina. La mordedura es muy dolorosa, apareciendo al poco tiem-po enrojecimiento e hinchazón y persistiendo el dolor y una sensación de quemazón. Posteriormen-te aparece una zona necrótica. Hay vértigo, debilidad muscular, dolor de la musculatura abdominal,torácica y dorsal. La musculatura abdominal puede contraerse de manera tetánica. Aparece tambiénsudoración, nauseas, vómitos, intenso dolor de cabeza, ausencia de micción, pulso débil, facie cia-nótica, jadeos respiratorios, dificultad para hablar y para conciliar el sueño.

— Aracnoidismo necrótico (Loxosceles o arañas violín)

Las lesiones son fundamentalmente locales en el lugar de la picadura, apareciendo hinchazónintensa. La necrosis es intensa y a veces muy profunda (dependiendo de la cantidad de veneno ino-culada) produciendo, cuando se desprende la zona, un área cicatricial deformante. Si la cantidad deveneno inoculado es grande pueden aparecer síntomas generales: fiebre, ictericia, convulsiones ysangre en la orina.

Tanto el aracnoidismo sistémico como el necrótico, en algunos casos, pueden causar la muerte.

En la Península Ibérica vive una especie venenosa, la viuda negra (Latrodectes mactans trede-cimgutatus); es característico su abdomen negro globuloso con trece manchas rojas. Se extiende portoda la región mediterránea, Aragón y parte de la vertiente atlántica. Su picadura provoca el latro-dectismo consistente en dolor local en el sitio de la mordedura, dolor torácico y abdominal con con-tractura, agitación psicomotriz, cefaleas, nauseas y vómitos, aumento de la sudoración y de la sali-vación, taquicardia, respiración rápida y agitada y ocasionalmente obnubilación. La sintomatologíacomienza entre 20 minutos y dos horas tras la picadura y sin tratar desaparece en 7 días (48 horastras tratamiento adecuado). Otras especies frecuentes pero no peligrosas son la araña marrón (Loxo-celes rufescens) y la tarántula (Lycosa tarentula) que pese a su leyenda provoca una picadura sinimportancia.

3.2.a. Picadura del escorpión (alacrán)

El veneno depende de la especie, puede ser neurotóxico (el más peligroso), hemotóxico y cito-tóxico. La sintomatología varía desde síntomas dolorosos de intensidad variable en el lugar de lapicadura, hasta una sintomatología general que puede ser severa, consistente en palpitaciones, pul-so débil y rápido, respiración jadeante y débil, contracciones musculares involuntarias dolorosasparticularmente a nivel del abdomen, sudoración y salivación excesivas, sed intensa, dificultades enel habla y la deglución, vómitos, convulsiones, alucinaciones, trastornos mentales y estrabismo. Lamicción puede estar disminuida o anulada y tener fiebre de 40°C o más.

Tras una evolución de 2 a 8 horas los síntomas pueden decrecer paulatinamente o bien aumen-tan hasta producirse la muerte por parálisis respiratoria.

Los escorpiones más peligrosos viven en Israel y en Méjico; en la Península Ibérica viven dosgéneros:

— Escorpión amarillo (Buthus occitanus): Vive en toda la península, fundamentalmente enzonas secas y rocosas de clima cálido. Provoca una picadura moderadamente grave.

— Escorpión de cola amarilla (Euscorpius flavicaudis): Mide algo más de la mitad del anterior(hasta 5 cm). Vive en las mismas zonas que el escorpión amarillo, pero gusta más de lahumedad y de las zonas con vegetación. Su picadura solamente provoca síntomas locales.

3.2.b. Picadura por ciempiés (escolopendra)

La picadura es dolorosa pudiendo llegar a edematizar todo el miembro picado. No reviste peli-gro (Figura 2.5).

31

Arañas, escorpiones y escolopendras: Medidas de primera urgencia

— Seguir las normas de las mordeduras por serpiente.— Aplicar calor en el lugar de la mordedura en lugar de hielo.

Arañas, escorpiones y escolopendras: Prevención

— Rociar los lugares con telarañas o arañas con los insecticidas recomendados en el capítulo4º.

— Tener precaución con el equipo, no meter a ciegas las manos en las mochilas, macutos opetates. Las taquillas son particularmente peligrosas.

— Revisar las camas, literas o sacos de dormir antes de acostarse y el calzado antes de ponér-selo.

— Usar mosquiteros en puertas, ventanas y cama.

3.3. ENTOMOLOGÍA MÉDICA

Es el estudio de las consecuencias que para la salud supone la picadura de los insectos, garrapa-tas, ácaros, etc, el contacto con ellos, su mera presencia o la de sus productos (deyecciones, sedas,escamas, etc.).

3.3.a. Patología producida por artrópodos

➢ Por si mismos

• Entomofobia• Parasitosis ilusoria• Daños mecánicos• Dermatosis• Miasis• Alergias• Dificultad en la explotación del terreno

32

Figura 2.5.

• Envenenamiento

➢ Como vectores por «foresis»

La entomofobia (el miedo a la presencia de artrópodos) y la parasitosis ilusoria (la sensa-ción falsa de estar parasitado, sobre todo por ectoparásitos) no revisten importancia en el mediomilitar.

Los daños mecánicos pueden estar causados por el choque violento con la conjuntiva al condu-cir vehículos descubiertos sin gafas de protección, o por la penetración durante el sueño de artrópo-dos en las cavidades naturales (oídos y nariz sobretodo).

Algunos artrópodos pueden causar dermatitis de contacto, como las cantáridas, los milpies ocardadores y sobre todo las orugas pilosas de las mariposas, que son las que revisten mayor impor-tancia por su abundante número en primavera en determinados terrenos (la mas conocida en Espa-ña es la procesionaria del pino).

Las miasis son las infestaciones de pequeñas heridas o rozaduras de la piel por larvas de mos-cas que aprovechan estas zonas para realizar la oviposición.

Las alergias respiratorias están producidas en sujetos predispuestos con patología previa de basey se deben principalmente a la presencia (sobre todo de las heces) de ácaros del polvo o de cucara-chas (Figura 2.6).

La presencia de gran número de insectos voladores, dípteros en la mayoría de los casos, en deter-minadas zonas y épocas del año, producen gran número de molestias que dificultan con intensidadvariable las labores cotidianas.

Los himenópteros (abejas, avispas, abejorros y algunas hormigas tropicales) introducen venenoen su picadura; generalmente La picadura de algunas garrapatas, puede provocar envenenamientoseguido de parálisis; se trata de especies distribuidas por América del Norte

El papel de ciertos artrópodos como vectores de otras enfermedades se expondrá en otros capí-tulos (Tablas 2.1 y 2.2).

33

Figura 2.6.

34

TABLA 2.1

VECTOR AGENTE ENFERMEDAD

MOSQUITO:Anopheles spp. Plasmodium spp. Paludismo

Alfavirus Fiebre O´nyong-nyongAedes spp. Flavivirus Fiebre amarilla

DenguePlhlebovirus Fiebre del Valle del RiftBunyavirus (V. de La Crosse) Encefalitis californianaAlfavirus Fiebre Chikungunya

Culex spp. Flavivirus Encefalitis japonesaEncefalitis viralFiebre del Oeste del NiloEncefalitis de San Luis

Alfavirus Encefalitis viralEncefalitis del Valle del RiftEncefalitis equina del OesteFiebre de Sinbis

Filarias tisulares Filariasis tisularCuliseta melanura Alfavirus Encefalitis equina del EsteHaemogogus spp. Alfavirus Fiebre de MayaroVarios Alfavirus Encefalitis equina venezolana

GARRAPATAS:Dermacentor andersoni Coltivirus Fiebre por garrapatas del ColoradoDermacentor spp. Rickettsia rickettsii Fiebre de las Montañas RocosasIxodes spp Flavivirus Encefalitis Centroeuropea

Encefalitis veranoestival rusaEncefalitis de Powasan

Borrelia burgdorferi Enfermedad de LymeBabesia spp. Babesiosis

Ornithodorus spp. Borrelia spp. Fiebre recurrente endémicaArgas cooleyi Orbivirus (Virus Sixgum City) Fiebre de Oklahoma y ColoradoRhipicephalus sanguineus Rickettsia conorii Fiebre botonosa mediterráneaAmbylomma spp. Rickettsia africae Fiebre de ZimbabweHyalomma Nairovirus Fiebre hemorrágica de Criméa-CongoVarios géneros Ehrlichia spp. Erliquiosis humana

Rickettsia australis Tifus de QuenslandRickettsia sibirica Tifus del Norte de Asia

PIOJOS:Pediculus corporis Rickettsia prowazekii Tifus epidémico

Borrelia recurrentis Fiebre recurrente epidémicaRochalimaea quintana Fiebre quintana o de las trincheras

MOSCAS:Phlebotomus spp. Leishmania spp. Leishmaniasis visceral (Kala-Azar)

Orbivirus (Virus Changuinola) Fiebre panameñaGlossina spp. Trypanosoma spp. Tripanosomiasis africanaSimulium spp. Oncocerca volvulus OncocercosisChrysops spp. Loa loa Filariasis hemáticaLutzomya spp. Leishmania spp. Leishmaniasis cutánea (del Nuevo Mundo)

Bartonella baciliformis Fiebre de Oroya Verruga peruana

PULGAS:Xenopsyla spp. Rickettsia typhi Yersinia pestis Tifus endémico Peste

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TABLA 2.1 (cont.)

VECTOR AGENTE ENFERMEDAD

OTROS:Triatoma spp.(Chinche) Trypanosoma cruzi Tripanosomiasis americanaAllodermanyssus sanguineus Rickettsia akari Ricketsiosis varioliformeLeptotrombidium spp.(Aca) Rickettsia tsutsugamushii Tifus de los matorrales

ROEDORES:Ratas campestres Arenavirus Fiebre hemorrágica venezolana

Hantavirus Fiebre hemorrágica con síndrome renalMastomys spp. Arenavirus Fiebre de LassaCalomys spp. Arenavirus Fiebre hemorrágica argentina

Fiebre hemorrágica boliviana

DesconocidoFilovirus Fiebre Ebola

Fiebre MarburgoCoxiella burnetii Fiebre Q

TABLA 2.2

ENFERMEDAD AGENTE VECTOR

Babesiosis Babesia spp. Ixodes spp.Dengue Flavivirus Aedes spp.Encefalitis californiana Bunyavirus Aedes spp.Encefalitis centroeuropea Flavivirus Ixodes spp.Encefalitis de Powasan Flavivirus Ixodes spp.Encefalitis de San Luis Flavivirus Culex spp.Encefalitis equina del Este Alfavirus Culiseta melanuraEncefalitis equina del Oeste Flavivirus Culex spp.Encefalitis equina venezolana Alfavirus Varias especies de mosquitosEncefalitis japonesa Flavivirus Culex spp.Encefalitis veranoestival rusa Flavivirus Ixodes spp.Encefalitis viral Flavivirus Culex spp.Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi Ixodes spp.Erliquiosis humana Ehrlichia spp. Garrapatas var. Gen.Fiebre amarilla Flavivirus Aedes spp.Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii Ixodes spp.Fiebre Chikungunya Alfavirus Aedes spp.Fiebre de Ebola Filovirus DesconocidoFiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii Dermacentor spp.Fiebre de Lassa Arenavirus Mastomys spp.Fiebre de Marburgo Filovirus DesconocidoFiebre de Mayaro Alfavirus Haemogogus spp.Fiebre de Oklahoma y Colorado Orbivirus Argas cooleyiFiebre de Oroya Bartonella baciliformisFiebre de Sinbis Flavivirus Culex spp.Fiebre de Zimbabwe Rickettsia africae Amblyomma spp.Fiebre del Oeste del Nilo Flavivirus Culex spp.Fiebre del Valle del Rift Phlebovirus Aedes spp.Fiebre hemorrágica argentina Arenavirus Calomys spp.Fiebre hemorrágica boliviana Arenavirus Calomys spp.Fiebre hemorrágica con síndrome renal Hantavirus Ratas campestres var. gen.

La «foresis» consiste en el transporte de microorganismos patógenos (bacterias y quistes funda-mentalmente) desde un foco a un lugar exento de ellos; se realiza en los pelos de las patas, tan abun-dantes en algunas especies.

➢ Piojos

Producen parasitación en la cabeza o en las ropas(Pediculus humanus) y en el vello púbico (ladillas) y aveces en pestañas, cejas y axilas. Los piojos además delas molestias pruriginosas, pueden transmitir el tifusexantemático, la fiebre de las trincheras y la fiebre recu-rrente. Las ladillas se transmiten por contacto sexual yno son vectores de enfermedades.

Las pediculosis son, en la mayoría de los casos, con-secuencia del hacinamiento. Los piojos del cuerpo sonmás frecuentes en climas fríos aunque también se pue-den encontrar en climas desérticos en los que la falta debaños corporales es la regla. Los huevos de los piojos sedenominan liendres (Figura 2.7) y se localizan en losmismos pelos parasitados por los piojos y en las ropasde lana y algodón, preferentemente en las costuras.

La profilaxis de las infestaciones por piojos consis-te en una rigurosa higiene corporal, del vestido y delhábitat.

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TABLA 2.2 (cont.)

ENFERMEDAD AGENTE VECTOR

Fiebre hemorrágica de Criméa Congo Nairovirus Hyalomma spp.Fiebre hemorrágica venezolana Arenavirus Ratas campestres var. gen.Fiebre O´nyong-nyong Alfavirus Anopheles spp.Fiebre panameña Orbivirus Phlebotomus spp.Fiebre por garrapatas del Colorado Coltivirus Dermacentor andersoniFiebre Q Coxiella burnetii DesconocidoFiebre quintana o de las trincheras Rochalimaea quintana Pediculus humanusFiebre recurrente endémica Borrelia spp. Ornithodorus spp.Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis Pediculus humanusFilariasis hemática Loa loa Chrysops spp.Filariasis tisular Filarias tisulares Culex spp.Leishmaniasis cutánea Leishmania spp. Lutzomya spp.Leishmaniasis visceral o Kala Azar Leishmania spp. Phlebotomus spp.Oncocercosis Oncocerca volvulus Simulium spp.Paludismo Plasmodium Anopheles spp.Peste Yersinia pestis Xenopsyla spp.Ricketsiosis varioliforme Rickettsia akari Allodermanyssus sanguineusTifus de los matorrales Rickettsia tsutsugamushii Leptotrombidium spp.Tifus de Quensland Rickettsia australis Garrapatas var. Gen.Tifus del Norte de Asia Rickettsia sibirica Garrapatas var. Gen.Tifus endémico Rickettsia typhi Xenopsyla spp.Tifus epidémico Rickettsia prowazekii Pediculus humanusTripanosomiasis africana Trypanosoma spp. Glossina spp.Tripanosomiasis americana o enf. De Chagas Trypanosoma spp. Triatoma spp.Verruga peruana Bartonella baciliformis

Figura 2.7.

➢ Chinche (Cimex lectularius)

Aparece tanto en las ciudades como en el medio rural. Sus hábitos son nocturnos siendo másfrecuentes en los suelos y camas de madera, entre cuyas rendijas permanece de día. Es un insectosin alas de cuerpo aplanado y de color caoba o ambarino (Figura 2.8). Cuando las picaduras sonmúltiples pueden provocar la aparición de zonas edematosas duras. La picadura de la chinche de lascamas no transmite la enfermedad al hombre.

➢ Mosquitos, moscas, flebotomos, mosca negra (simúlido) y tábanos

La picadura es dolorosa. El principal peligro de la picadura de estos insectos radica en la grave-dad de las enfermedades que pueden transmitir: paludismo, fiebre amarilla, dengue, filariasis, etc.

➢ Pulgas (Pulex irritans)

Son insectos sin alas, lateralmente aplanados cuya característica principal es desplazarse a sal-tos. Generalmente su presencia va unida a la de ganado y roedores.

Provoca picaduras elevadas, duras, y enrojecidas acompañadas de sensación de quemazón ypicor intenso. Las pulgas pueden ser transmisoras de la peste bubónica.

➢ Abejas, avispas y avispones

Estos insectos producen una picadura venenosa que, aunque generalmente solo produce unareacción local de mayor o menor intensidad, puede llegar a provocar una reacción general por aler-gia al veneno que puede ser mortal (Figura 2.9).

37

Figura 2.8.

Figura 2.9.

➢ Garrapatas

Las garrapatas pican clavando la «cabeza» en la piel anclándose hasta que una vez repletas desangre se desprenden solas y se dejan caer. La extracción de estos artrópodos nunca debe hacersetirando del abdomen del animal, ya que con toda seguridad éste se separará de la cabeza que per-manecerá clavada pudiendo originar un foco de infección o un quiste. Para separar al animal basta-rá con rociarlo con un repelente o un irritante (aceite, vaselina, laca de uñas, alcohol, colonia oincluso con las debidas precauciones con la lumbre de un cigarrillo). También puede hacerse laextracción con pinzas finas por una persona experta.

En ciertas regiones (Estados Unidos y Canadá) se dan casos de parálisis por garrapatas, cuandoel animal pica en la cabeza o en el cuello y permanece largo tiempo pasando desapercibido. Apare-ce una parálisis ascendente completa en 24 horas con parálisis respiratoria y muerte. La retirada atiempo de la garrapata produce una recuperación rápida y completa.

Las garrapatas pueden transmitir numerosas enfermedades (Ver Tablas 2.1 y 2.2).

3.3.b. Lucha contra los artrópodos

➢ Barreras físicas

— Camisa de manga larga, pantalón largo y calcetines, sobre todo al anochecer.— Mallas metálicas finas (con malla de 1,2 a 1,5 mm) en puertas, ventanas y orificios de ven-

tilación.— Mosquiteros impregnados en repelente. Son mejores los cuadrangulares ya que evitan mas

que los cónicos el contacto con el cuerpo.— Mantener las basuras cerradas y lejos de las viviendas.— Luchar contra los estancamientos de agua por mínimos que sean. Practicar zanjas de drena-

je en los campamentos para evitar charcos (que se cegarán con arena si se producen).

➢ Barreras químicas (repelentes)

— Características:

• eficacia probada para los hematófagos.• no ser de olor o tacto desagradable.• ser persistentes, aguantando varios lavados.• no ser tóxicos ni alergizantes.• no deben manchar.• no ser solventes de plásticos ni fibras sintéticas.• tener bajo costo y presentaciones comerciales de fácil uso.

— Los repelentes (Tabla 2.3):

• DEET, es algo irritante y daña algunos plásticos y fibras sintéticas.• Etil–hexanediol, no es tan duradero como el DEET.• Bayrepel, bien tolerado por la piel y no ataca plásticos ni pinturas.

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TABLA 2.3

DEET PicaridinaOtros: EBAAP,

DMP, etilhexanodiol

Actividad Mosquitos, moscas, Idem Menorpulgas y garrapatas.

➢ Insecticidas ambientales

— Permetrina:

Pueden usarse en forma de pulverizaciones, evaporadores (Figura 2.10) y espirales fumígenas.

4. BOTÁNICA MÉDICA

Es el estudio de las consecuencias que para la salud supone el contacto y el consumo de ciertasespecies vegetales.

4.1. DERMATITIS DE CONTACTO

Algunas plantas causan escozor, enrojecimiento y picor intenso que invita al constante rascadoy que pueden terminar en ampollas en personas muy sensibles (ortigas, hiedra, perejil y apio), otrasprovocan una descamación de la piel que a nivel de los dedos es muy dolorosa (bulbos de tulipanes,jacintos y narcisos) y otras pueden causar una inflamación irritativa (resinas). La hiedra puede inclu-so causar dermatitis cuando disemina el polen.

4.2. FOTODERMATITIS

Algunas especies de plantas (apio, césped, zanahoria, chirivía, cítricos) contienen sustancias quesensibilizan a la piel ante una posterior exposición a la luz solar que podría llegar a provocar que-maduras de primer y segundo grado.

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TABLA 2.3 (cont.)

DEET PicaridinaOtros: EBAAP,

DMP, etilhexanodiol

Concentración 30-50 % 10-20 % 25-50 %

Presentación Nebulizador, loción, Nebulizador, Según el tipogel, jabón, barra, toallitas loción, barra

Duración del efecto 3-4 h 4-8 h Según el tipo

Observaciones No daña: fibras naturales ni sintéticasDaña: plástico, cuero, pinturas y barnices

Figura 2.10: Sistema «swing-fog» utilizado por el servicio de veterinaria militar para pulverizar insecticida.En la foto de la derecha se aprecia en detalle el depósito de insecticida (DI), el de combustible (DC)

y la «lanza térmica» (LT).

4.3. INTOXICACIONES

Son, la mayoría de las veces, accidentales o por confusión de frutos de especies parecidas. Unavez más se impone la norma de no consumir alimentos no autorizados, incluso aunque "expertos",los aconsejen como comestibles y no peligrosos. Esta medida debe extremarse en el caso de lassetas, cuya recolección y consumo deben estar rigurosamente prohibidos.

5. OTRAS PATOLOGÍAS

5.1. DIARREA DEL VIAJERO

Consiste en un cuadro de diarrea aguda y acuosa con una media de 4 a 5 deposiciones diarias (3a 10) que aparece entre 12 y 72 horas tras la llegada al punto de destino. Los síntomas y signos másfrecuentes son: retortijones, vómitos (15% de los afectados), fiebre (5%) e incluso sangre en lasheces. Generalmente sin tratamiento dura de 2 a 5 días, pero se puede prolongar más de dos sema-nas, en cuyo caso debemos pensar en una etiología por protozoos.

La diarrea es el cuadro clínico que con más frecuencia aparece en los viajeros y ha sido unacompañera constante en las grandes campañas militares pudiendo ser sus agentes causales, bacte-rias, virus y protozoos.

Es un cuadro que se presenta con frecuencia cuando los efectivos militares están destacados fue-ra del territorio nacional y tras permanecer una temporada más o menos prolongada en la zona, serelajan las normas higiénicas y se comienzan a frecuentar fuentes de comida no autorizadas por losservicios sanitarios.

Según la zona de actuación, varían los agentes causales y el riesgo de padecer la enfermedad(Figura 2.11).

40

Figura 2.11.

5.1.a. Prevención de la diarrea del viajero

— Higiene del agua y de los alimentos.

— Lavarse los dientes, en las zonas de alto riesgo, con agua mineral.

— El tratamiento antibiótico y la quimioprofilaxis (quinolonas, subnitrato de bismuto y opio,etc) se realizarán, en su caso, bajo prescripción médica o previa consulta al Instituto deMedicina Preventiva de la Defensa.

6. SITUACIONES DE INTERÉS

6.1. BAÑOS EN AGUAS NATURALES

Las aguas naturales (ríos, lagos y mar) sólo se considerarán seguras en los países desarrolladosy siempre tras la autorización de los servicios sanitarios.

6.1.a. Aguas dulces (ríos y lagos)

La esquistosomiasis y la oncocercosis son particularmente abundantes y peligrosas en muchasregiones. También la infección a través de la piel por larvas acuáticas (cercarias) de nemátodos noparásitos y no específicos del hombre puede provocar el «picor del bañista».

6.1.b. Aguas saladas (mar)

En ciertas regiones son particularmente peligrosos los celentéreos (medusas, corales y anémo-nas) que pueden provocar reacciones alérgicas importantes. En el litoral español solamente revisteimportancia la medusa denominada carabela portuguesa más abundante en el litoral oceánico. Es dedestacar que restos flotantes muertos de estos animales mantienen durante algún tiempo su capaci-dad urticante.

Los peces ponzoñosos (sobre todo el «pescado de roca») y los moluscos venenosos (conos) pue-den producir importantes cuadros de envenenamiento. En aguas donde se sospeche la presencia detiburones debe prohibirse el baño.

6.2. MASCOTAS Y ANIMALES DE COMPAÑÍA

No debe estar permitido la adopción de mascotas (perros, loros, monos, etc.) por el peligro detransmisión de rabia, picaduras de pulgas, micosis y psitacosis.

En España hay leyes que prohíben la importación de ciertos animales exóticos por considerarseespecies protegidas.

7. ADAPTACIÓN O ACLIMATACIÓN

Es la adecuación de las funciones vitales del organismo a un cambio climático distinto y brusco.

Está en función del origen del individuo a aclimatar; idealmente requeriría al menos dos sema-nas, si éste tiempo se reduce por necesidades de la operación, la aclimatación no será la óptima. Ellugar ideal para realizarla es en el mismo país o en el propio en una zona de climatología similar ala de destino.

Se irá incrementando de la exposición al sol o al frío y el ejercicio físico de manera paulatina.Un descanso excesivo produce anquilosamiento físico y psíquico, pero es importante un descansoregular y una actividad intelectual o lúdica diaria, distinta a la laboral.

41

Dependiendo de la temperatura, deberán ajustarse de manera aproximada la ingesta de agua y elritmo de trabajo–descanso (Tabla 2.4).

8. REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL (RSI)

8.1. ASPECTOS DE INTERÉS MILITAR

El 23 de mayo de 2005, en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud, se aprobó el texto del nuevoRSI que entrará en vigor en junio de 2007 sustituyendo, entonces, al actual de 1969 (revisado en1981) que hasta ésa fecha será el considerado en vigor.

El actual reglamento tiene por función recomendar prácticas, métodos y procedimientos relati-vos a la vigilancia internacional y al control de enfermedades transmisibles, fundamentalmentecólera, peste y fiebre amarilla. El nuevo texto de 2005, tiene un carácter mas ambicioso y actual,abarcando todas las enfermedades infecciosas, sobre todo aquellas mas susceptibles de propagarseen forma de pandemia, con cuatro objetivos generales: prevenir y controlar su propagación univer-sal, dar una respuesta en el ámbito de la salud pública y ofrecer la máxima protección a la pobla-ción a escala internacional, todo ello interfiriendo lo menos posible en los desplazamientos interna-cionales de las personas (viajes) y de las mercancías (comercio).

El RSI debe cumplirse siempre, y especialmente en aquellos casos en que tropas destacadas fue-ra del territorio nacional operen en una zona que carezca de «administración sanitaria», o lo que eslo mismo, de autoridad gubernamental competente para hacer cumplir en su país las medidas sani-tarias que en él se indican.

El jefe de Sanidad Militar del contingente desplazado hará cumplir el RSI, informando de lasincidencias epidemiológicas a las autoridades sanitarias correspondientes. Si la zona de desplieguecontara con puertos y/o aeropuertos con tránsito civil o de mercancías sin interés militar, hará cum-plir igualmente lo dispuesto en el Reglamento.

Según el artículo 80 del RSI de 1969 (Punto 10 del Anexo VI del nuevo RSI de 2007), los docu-mentos de vacunación expedidos por las Fuerzas Armadas a su personal en servicio activo, tendránla misma validez que el Certificado Internacional de Vacunaciones siempre que contengan la mis-ma información que éste y datos en español, inglés y francés.

El Ministerio de Defensa cuenta con dos centros autorizados por el Ministerio de Sanidad yConsumo para actuar como Centro Internacional de Vacunaciones y poder administrar la vacunacontra la fiebre amarilla y rellenar el correspondiente certificado internacional de vacunación. Estosson el Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa «Capitán Médico Ramón y Cajal» y el Hos-pital General de la Defensa de San Fernando (Cádiz).

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TABLA 2.4

TEMPERATURA INGESTA DE AGUA RITMO TRABAJO/DESCANSO

â 25 ºC 0,5 l/h 50´/10´25-30 ºC 0,5-1 l/h 45´/15´30-35 ºC 1,5-2 l/h 30´/30´â 35 ºC â 2 l/h 20´/40´

INTELIGENCIA SANITARIA

CAPÍTULO 3

45

INTELIGENCIA SANITARIA

La Inteligencia Sanitaria es el resultado de la obtención de información no evaluada de interéssanitario, su compilación, procesamiento, interpretación, evaluación, análisis e integración. Estasecuencia de actuaciones se denomina ciclo de inteligencia y su objeto es la elaboración del infor-me de inteligencia (Figura 3.1). Se entiende por información de interés sanitario a los datos cien-tíficos (biológicos y ambientales sobre todo) y militar referente a las capacidades militares y sani-tarias tanto en el ámbito civil como militar.

La Inteligencia Estratégica Sanitaria es la que requieren los Mandos Supremos (Nacionales yAliados) para establecer las decisiones de su nivel. La Inteligencia Táctica Sanitaria difiere de la

INFORMACIÓN NO EVALUADA DE INTERÉS SANITARIO

INFORMEDE

INTELIGENCIA

Ciclo de Inteligencia

COMPILACIÓNOBTENCIÓN PROCESAMIENTO

INTEGRACIÓNANÁLISISEVALUACIÓNINTERPRETACIÓN

DIFUSIÓN

Figura 3.1.

estratégica en el nivel de empleo (CE y unidades inferiores), tiempo disponible para su elaboracióny enfoque general de su contenido.

FASES

— Dirección: determina las necesidades y emite órdenes y peticiones.

— Obtención: explota las fuentes y recopila información.— Elaboración: compila, procesa, integra, analiza, evalúa e interpreta la información convir-

tiéndola en el Informe de Inteligencia.— Difusión: distribuye el Informe de Inteligencia a quien lo demanda o precisa.

COMETIDOS

— Estudiar la zona geográfica con sus características sanitarias, la red hospitalaria existente,fiabilidad de su sanidad y posibilidades de empleo.

— Estudiar las capacidades militares sanitarias.— Determinar los riesgos de carácter sanitario existentes y los que puedan surgir ante la apari-

ción de un conflicto, para las fuerzas propias, los beligerantes y la población civil.— Determinar los condicionantes sanitarios de carácter general sobre el apoyo sanitario reque-

rido para la operación.— Determinar los probables apoyos a recibir del Sistema Nacional de Salud.

DESARROLLO

La Inteligencia Militar, que es un todo único, trata de diversos aspectos, entre ellos los sanita-rios que inciden sobre las operaciones. La Sanidad Militar con respecto a la Inteligencia actúa enun doble sentido: como destinataria de los aspectos de inteligencia de interés sanitario y como fuen-te de información al sistema militar de inteligencia. La necesidad de información sanitaria, con fre-cuencia es calificada como «necesidad prioritaria».

El conocimiento de las características de la zona objeto de estudio tiene importancia incluso cuan-do no se prevea un conflicto, por cuanto puede facilitar el apoyo y despliegue sanitario en misioneshumanitarias, de paz, de interposición, etc.

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MODELO DEL INFORME DE INTELIGENCIA SANITARIA

FICHA TÉCNICA

DATOS GENERALES

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ZONA GEOGRÁFICA: ______________________________________________________________

FECHA: ____/____/____

ORIGEN: _________________________________________________________________________

DESTINO: ________________________________________________________________________

COPIA INFO: ______________________________________________________________________

FUENTE: _________________________________________________________________________

CLASIFICACIÓN: __________________________________________________________________

LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA

COORDENADAS DEL PLANO

TOPOGRAFÍA

CLIMA. RANGOS DE TEMPERATURA

RIESGOS DE DESASTRES NATURALES

COMUNICACIONES. Disponibilidad y fiabilidad

POSIBILIDADES DE EVACUACIÓN:

— CARRETERA: Factores estacionales y de seguridad— AEROPUERTOS Y PUERTOS: localización, servicios, canales de navegación, pro-

fundidades, características.— MEDIOS DE TRANSPORTE PÚBLICOS

RIESGOS NBQ

FACTORES SOCIO-POLÍTICOS DE INTERÉS MÉDICO

INCIDENCIA Y MÉTODOS DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES

48

ENFERMEDADES ENTÉRICAS Y DIARREICAS

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ENFERMEDADES DE LA PIEL

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

CALENDARIOS VACUNALES Y COBERTURA VACUNAL

OTRAS

PROFILAXIS ESPECÍFICA:

— Criterios— Quimioprofilaxis y otras medidas; resistencias— Calendario vacunal

IDIOMAS

INFLUENCIA POLÍTICA Y ECONÓMICA

DENSIDAD DE POBLACIÓN Y DISTRIBUCIÓN REGIONAL

DATOS DEMOGRÁFICOS

— Natalidad— Mortalidad— Migración— Mortalidad infantil— Esperanza de vida— Índices de fertilidad

COSTUMBRES Y PRÁCTICAS RELIGIOSAS

ACTITUD DE LA POBLACIÓN

DISPONIBILIDAD DE DROGAS ILÍCITAS

— Tipos— Lugares

PROSTITUCIÓN

— Legislación— Zonas— Estimación del riesgo sanitario

HIGIENE Y SANEAMIENTO

FLORA Y FAUNA DE INTERÉS MÉDICO

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AGUA

— Origen— Calidad y tipo de tratamiento— Cantidad— Distribución

CONDICIONES DE VIDA

RECURSOS ALIMENTARIOS

— Hábitos y estado nutricional— Disponibilidad de alimentos— Condiciones higiénicas

RESIDUOS ORGÁNICOS E INORGÁNICOS

FACTORES AMBIENTALES

— Contaminación industrial— Riesgos naturales

BOTÁNICA MÉDICA

— Géneros y distribución geográfica y estacional— Medidas preventivas

ANIMALES DOMÉSTICOS

— Géneros (ganado y callejeros)— Medidas preventivas— Zoonosis

ZOOLOGÍA MÉDICA (FAUNA SALVAJE)

— Géneros y distribución geográfica— Medidas preventivas

ARTRÓPODOS VECTORES

— Géneros y distribución geográfica y estacional— Métodos de protección y control

SERVICIOS DE SALUD CIVILES

50

SANIDAD PRIVADA

— Organización y administración— Capacidades— Medicina de urgencias

INSTALACIONES SANITARIAS

— Tipos, organización y estructura. Contactos

Localización (proximidad a vías de SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA

— Organización y administración— Capacidades— Medicina de urgencias — Programas de medicina preventiva e ingeniería sanitaria— Evacuación— Posibilidades de apoyo mutuo

PERSONAL SANITARIO

— Formación, titulaciones (calidad)— Cantidad por habitantes (médicos, enfermeras y odontólogos)— Especialistas— Transporte de enfermos (ambulancias, tipos)— Material y equipos sanitarios— Industria farmacéutica. Farmacias— Banco de sangre: calidad, disponibilidad— Laboratorios clínicos: capacidad, tipos

PLANES DE EMERGENCIAS

— Activación de los servicios sanitarios— Protección civil

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EPIDEMIOLOGÍA

JUICIO CRÍTICO

SANIDAD MILITAR

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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ORGANIZACIÓN, ESTRUCTURA Y DEPENDENCIA

LOCALIZACIÓN. CONTACTOS

PROXIMIDAD ZONAS DE EVACUACIÓN

POSIBILIDADES DE APOYO MUTUO

CARACTERÍSTICAS:

— Capacidades. Hospitales (datos)— Cantidad y calidad del personal sanitario. Especialistas— Servicios de urgencia y evacuación. Capacidad de actuación ante bajas masivas— Material y equipo— Capacidades del banco de sangre— Capacidades de los laboratorios clínicos

JUICIO CRÍTICO

ASPECTOS GENERALES

MEDIDAS COLECTIVAS DE PROTECCIÓN MÉDICA

MEDIDAS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

HIGIENE DEL HABITAT.ALOJAMIENTOS

CAPÍTULO 4

55

1. GENERALIDADES

El alojamiento tiene como misión fundamental proporcionar al soldado un hábitat que le prote-ja adecuadamente de los fenómenos meteorológicos naturales (frío, calor, humedad, viento, etc.), yuna correcta higiene, impide la transmisión de enfermedades y la contaminación del medio por losresiduos generados por la actividad humana.

2. ALOJAMIENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL MEDIO MILITAR

2.1. Campamentos.2.2. Acantonamientos.2.3. Vivacs.2.4. Trincheras y refugios.

2.1. CAMPAMENTOS

Son instalaciones militares utilizadas por las unidades militares en ejercicios, maniobras deadiestramiento en tiempo de paz y operaciones. Son diferentes a los cuarteles.

Para esta clase de alojamientos se debe elegir un terreno que ofrezca garantías de suministrode agua potable. No se deben elegir terrenos húmedos, pantanosos o con capas de agua a pocaprofundidad.

La orientación de conjunto del campamento debe ser la que consiga que reciba la mayor insola-ción posible. El estudio de los vientos dominantes en la zona servirá para determinar la situaciónmás protegida y también la ubicación de las letrinas y zona de eliminación de residuos para que losmalos olores no afecten a los alojamientos.

Generalmente el campamento se compone de módulos pre-fabricados, barracones si es perma-nente y de tiendas de campaña cuando es transitorio

Barracones/módulos pre fabricados

Cuando sea posible se emplearán módulos prefabricados que en la mayoría de los casos sontransportables e idealmente deberían estar provistos de sistemas de aire acondicionado. El sue-lo debe estar elevado para aislarlo de la humedad. El interior ha de ser saneado con la periodi-cidad que los servicios veterinarios consideren oportuno. Las paredes han de ser lisas y sin ador-nos, los cuadros, papeles o tablones de avisos serán sólo los precisos para el funcionamiento dela Unidad y deberán desprenderse con facilidad para poder realizar una mayor limpieza y desin-sectación.

La altura máxima del habitáculo no debería sobrepasar los 3 m, calculándose unos 6 m2 por per-sona, para la superficie del barracón, en total un cubicaje de 18 m3, necesarios para disminuir laaparición de enfermedades de transmisión aérea.

El equipo debe incluir una cama con su correspondiente colchoneta. La ventilación debe ser sufi-ciente para que no se enrarezca el aire ni se acumulen malos olores; lo más indicado es que la entra-da de aire esté en la parte inferior del habitáculo y se produzca a través de rejillas protegidas con telametálica para evitar la entrada de insectos o roedores, y la salida del aire esté en la parte superior y seefectúe a través de ventanas basculantes, para que la renovación sea lo más natural posible.

Las condiciones ideales son las siguientes: temperatura alrededor de los 18°C, humedad alrede-dor del 40%.

Tiendas de campaña

Sólo deben emplearse para una ocupación transitoria y provisional.

Se debe instalar en terrenos ligeramente inclinados y alrededor de la misma se hará una peque-ña zanja para que en caso de lluvia, el agua bordee la tienda y no se inunde el interior.

Se debe ventilar adecuadamente. No se debe dormir nunca directamente sobre el suelo; siemprese empleará colchoneta o plancha aislante.

Cuando la tienda constituya el alojamiento deberá prestarse atención a la ropa y calzado antesde ponérselo y al saco de dormir antes de utilizarlo para evitar en lo posible la presencia en los mis-mos de artrópodos o serpientes.

Organización, conservación, y limpieza del campamento

Los módulos o tiendas de campaña estarán dispuestos por calles, buscando en los cruces unaorientación norte-sur, este-oeste, con lo que tendrán la misma insolación por ambos lados. La dis-tancia entre barracones debe ser de una vez y media su altura.

En los campamentos permanentes es necesaria la presencia fija de personal que se encargue dela vigilancia, mantenimiento, limpieza y tareas de higiene en general, así como la recogida y elimi-nación de residuos.

La limpieza de los respectivos alojamientos, será diaria, conservando en perfecto estado de poli-cía los alojamientos y manteniendo en todo momento la disciplina higiénica adecuada, no arrojan-do papeles ni restos de comida ni otros desperdicios al suelo, efectuándolo en los lugares señaladospara ello, no fumando, excepto en las zonas autorizadas.

2.2. ACANTONAMIENTOS

Son edificaciones ya existentes aprovechadas por las Unidades por ofrecer una mayor protec-ción que los vivacs. Por lo general serán edificios públicos como gimnasios, escuelas, garajes, etc.

Desde un punto de vista sanitario, pueden presentar numerosas deficiencias, como la escasez deagua, la insuficiencia de alcantarillado o de sistemas de evacuación de aguas residuales y excretas,las situaciones de hacinamiento por escasez de espacio. Los corrales, granjas, apriscos, cuadras,siendo instalaciones habitual o esporádicamente donde pernocte ganado, dada la presencia de insec-tos y roedores, por lo que se emplearán como último recurso.

Las medidas sanitarias aplicables serán dictadas por los servicios sanitarios de la Unidad, indi-cándose el número máximo de individuos por alojamiento, procurando evitar el hacinamiento yteniendo en cuenta las posibilidades de ventilación. Se señalarán convenientemente las zonas deemplazamiento de letrinas y las fuentes de agua autorizadas.

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Se empleará únicamente el agua declarada potable por los Servicios Sanitarios quedando prohi-bido todo suministro no autorizado.

Cuando se abandone una zona de acantonamiento esta quedará a ser posible en mejor estado quecuando se ocupó.

2.3. VIVACS

Representan alojamientos improvisados, impuestos por las circunstancias de la operación o biendel adiestramiento.

Siempre que se pueda deben escogerse en terrenos protegidos del viento y en las proximidadesde zonas arboladas, que puedan suministrar los materiales (ramas, matorrales) que combinados conlos elementos propios del equipo (mantas, planchas, ponchos, etc.) sirvan para mejorar las condi-ciones de protección del vivac.

Se señalizarán convenientemente las zonas de letrinas y los lugares de enterramiento de basuras.

Están sometidos a las inclemencias metereológicas por lo que sólo deben ser utilizados duranteperíodos breves de tiempo. Debido a sus propias condiciones son alojamientos precarios, por lo quese deben extremar más las medidas higiénicas, evitando la acumulación de excretas y basuras, orga-nizando su eliminación con todos los medios disponibles.

No se situarán vivacs ni letrinas cerca de los cursos de agua ni sobre terrenos excesivamente per-meables que pueden facilitar la infiltración de las excretas a la capa de aguas profundas.

No se acampará en las orillas de los ríos o en ramblas, para evitar los riesgos de posibles creci-das repentinas.

Las vaguadas pronunciadas pueden ser peligrosas en caso de incendio, ya que en ellas el fuegose propaga a gran velocidad.

2.4. TRINCHERAS Y REFUGIOS

El mantenimiento de las sus condiciones higiénicas son difíciles debido a su situación por deba-jo del nivel del suelo, y a la facilidad para inundarse si llueve.

La constante presencia del personal en ellas hace precisa una estrecha vigilancia de su limpie-za, ya que cualquier residuo facilitará la contaminación del suelo. Por esto se colocará una capa degrava, entarimado de madera o plástico para mantenerlo seco, y se construirán con una ligera incli-nación para facilitar su drenaje.

Deben construirse letrinas y vertederos alejados suficientemente de los refugios, para evitar losolores y la contaminación de éstos, procurando enviar las basuras cuando sea posible hacia retaguar-dia donde puedan ser eliminadas.

En trincheras y refugios se extremaran todas las medidas higiénico - sanitarias, haciendo espe-cial mención de la desinsectación, desratización periódica de locales, enseres y equipos para evitarla aparición de enfermedades transmitidas por artrópodos y roedores.

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58

3. EL ALOJAMIENTO EN ZONAS FRÍAS

Con objeto de facilitar la calefacción del alojamiento, el cubicaje por individuo puede ser redu-cido a 13 ó 14 m3 pero no se recurrirá nunca al hacinamiento como medio de calefacción.

Las ventanas y las puertas deberán ser de doble cristal para aislar.

La calefacción será la más adecuada a cada zona teniendo en cuenta que si se utilizan estufas degas, de leña o de petróleo es preciso mantener una constante vigilancia para prevenir incendios ointoxicaciones.

Estos sistemas de calentamiento, interrumpirán su funcionamiento a partir del toque de silenciopara reducir al mínimo el riesgo de accidentes; esta medida no será necesaria en caso de empleo deradiadores eléctricos o aire acondicionado.

Deben extremarse las medidas de limpieza de locales y enseres y la desinsectación, así como lasmedidas de higiene personal.

4. EL ALOJAMIENTO EN ZONAS TROPICALES

Los alojamientos en estas zonas estarán condicionados a combatir el calor, la humedad y la pre-sencia de artrópodos.

Será conveniente que los alojamientos estén ubicados en zonas altas, de suelo permeable, reti-rados de pantanos, canales, ríos. Los alojamientos deben tener sus accesos protegidos con telas mos-quiteras para evitar la entrada de insectos, abundantes en esas latitudes y transmisores de numero-sas enfermedades.

Las edificaciones fijas deben llevar doble puerta, provista de mosquiteros enmarcados y de aper-tura en sentido contrario una de otra. Para evitar la insolación se instalaran doble techo, y se reali-zará una buena ventilación antes de las horas de máximo calor.

Evitar cualquier colección de agua, por pequeña que sea, para prevenir el desarrollo de mosquitos.

MEDIDAS HIGIÉNICASPARA LA ELIMINACIÓNDE DESECHOS

CAPÍTULO 5

61

1. INTRODUCCIÓN

Incorporar las consideraciones medioambientales a la vida, funcionamiento y operatividadde las Unidades, haciendo compatible la instrucción, adiestramiento y el desarrollo de objetivosde las mismas con la preservación del medio ambiente, es dar cumplimiento a los principios fija-dos en la política ambiental dictada por el Ministerio de Defensa (Directiva 107/1997 del Minis-tro de Defensa sobre Protección del Medio Ambiente en el ámbito del Departamento) y adecuarel compromiso ambiental adquirido por nuestras Fuerzas Armadas al de las organizaciones inter-nacionales a las que pertenecemos y con las que se opera (STANAG 7141 NATO Environmen-tal Policy and Doctrine)

Toda Unidad debe conocer los requerimientos ambientales que exigen la legislación nacional,los de la nación o naciones anfitrionas donde despliegue y, en su caso, los locales. De igual mododebe recabar información de las condiciones ambientales existentes en la zona donde se va operar,conservarlas, preservarlas y en su caso mejorarlas, debe estar incluido en los objetivos a alcanzarpor la Fuerza, siempre supeditados al cumplimiento de la misión y a las condiciones de seguridadexistentes.

2. DESECHOS Y RESIDUOS

El concepto de desecho es, en términos generales, superponible al de residuo y, en cualquier caso serefiere a toda sustancia o materia resultante de la actividad humana y animal que se desecha o abando-na, porque su utilidad se da por acabada bien porque existe la necesidad sanitaria, legal o la de seguridadde deshacerse del mismo.

Conceptualmente desecho es la porción final del residuo sin ninguna utilidad y, por tanto, sus-ceptible de eliminar.

Para la finalidad práctica de este tema, consideraremos ambos conceptos indistintos y, en cual-quier caso, elementos a eliminar de forma conveniente preservando la salud pública y la del entor-no en que se generan.

En la disposición sanitaria de excretas, son aplicables muchos de los procedimientos quesigue la gestión de los residuos, en definitiva tanto la fracción sólida como líquida de las mis-mas, ya que son sustancias nocivas y desagradables de las que cualquier Unidad Operativa debedeshacerse.

Entendemos por gestión de un residuo o desecho las actividades técnicas, administrativas yeconómicas necesarias para la manipulación, acondicionamiento, transporte, valorización y elimi-nación final de este.

3. CONDICIONANTES EN LA GESTIÓN DE LOS RESIDUOS

Son factores a considerar en la eliminación de desechos:

— Composición y cantidad de los desechos generados.— Situación táctica.— Previsible duración del asentamiento.— Disponibilidad de medios humanos y materiales para su gestión.— Participación y disposición del contingente en su correcta eliminación.— Concienciación.— Grado de desarticulación de los servicios e infraestructuras sanitarias locales en las que apo-

yarse.— Carácter multinacional de la misión o ejercicio

De los condicionantes enumerados, se comprende que al igual de otros aspectos ambientales aconsiderar, las previsiones para la gestión de los residuos se incluyan en las diferentes fases de pla-neamiento de la operación o ejercicio. Establecer planes, normas y procedimientos operativos pre-vios al despliegue de la Fuerza, concienciando al personal mediante charlas informativas y vigilan-do durante la fase de ejecución el cumplimento de los procedimientos dictados y la continua pro-tección ambiental.

4. RIESGOS ASOCIADOS

Los riesgos que para la Salud Pública supone una inexistente o inadecuada gestión de los des-echos adquieren máxima relevancia cuando consideramos que el personal de la Fuerza desplegadaes parte esencial de la población de riesgo. (Enfermedades no de combate).

Riesgos biológicos asociados a la proliferación de agentes patógenos en los desechos, en especialresiduos como los biosanitarios, multiplicación de artrópodos y otros vectores de transmisión de enfer-medad. Riesgos químicos por contacto o contaminación con productos químicos diversos y sus mez-clas presentes en los residuos. Riesgos mecánicos por lesiones, accidentes con objetos lesivos,derrumbes de acumulaciones indebidas de desechos, explosiones e incendios fortuitos.

A estos riesgos para la salud física, es preciso añadir la creación de un entorno desagradable ydeprimente, desaconsejable para la salud mental del combatiente.

El deterioro ambiental asociado con la gestión incorrecta de residuos o por accidentes en sumanejo como fugas, derrames, incendios…, supone un impacto ambiental negativo cuya gradacióndependerá tanto de la sensibilidad del medio receptor afectado (suelo, aguas…) como de los cons-tituyentes de los residuos considerados (residuos peligrosos).

5. INVENTARIO DE RESIDUOS

Como primer paso en la eliminación de los desechos generados en operaciones y maniobras, esnecesario redactar un listado en el que se incluyan los residuos a manejar y las previsiones de gestión.

Este inventario, separando los residuos de consumo de los peligrosos, se puede iniciar enlas fases de planeamiento, elaborando una lista genérica que recoja los residuos más habitua-les así como las posibles cantidades o volúmenes a generar acorde con el número de perso-nal participante, misión a desarrollar y las posibilidades de gestión existente en la zona deoperación. En la tabla 5.1 se presenta un ejemplo de un modelo de inventario de residuospeligrosos.

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Estas previsiones iniciales, válidas para hacer cálculos de necesidades se completan en la fase deejecución adaptándolas a la realidad y permitiendo llevar un histórico de residuos y su destino final.

6. PUNTOS LIMPIOS

La creación de puntos limpios de circunstancias en los asentamientos, es una opción muy ade-cuada para almacenar y tener bajo control todo tipo de residuos generado hasta que se decide su dis-posición final o se pongan en mano de gestores autorizados.

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TABLA 5.1Ejemplo de modelo de inventario de residuos peligrosos

CANTIDADRESIDUOS GENERADA DESTINO DE LOS RESIDUOS

(Kg/mes)

Pilas Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Baterías (de Pb y Ni-Cd) Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Aceites Hidráulicos Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Filtros de aceite Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Combustibles (incluidos mezclas) Entrega Gestor autorizado/Repatriación/Reutilización para Calefacción

Aceite alimentario usado Entrega Gestor autorizado

Restos de pintura, barnices y disolventes Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Pegamentos y colas Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Lodos de lavaderos de vehículos Entrega Gestor autorizado

Residuos biosanitarios:• Sangre y hemoderivados • Cesión Hospital local/ Incineración• Medicamentos caducados • Incineración• Agujas y objetos punzantes • Entrega Gestor autorizado/ Incineración

Residuos químicos procedentes de la Entrega Gestor autorizado/limpieza de aparatos y piezas Repatriación(disolventes)

Otros residuos químicos Entrega Gestor autorizado/Repatriación

Un punto limpio es una zona acotada de terreno, convenientemente separada de la zona de vida,donde se recoge de forma selectiva diversos residuos previo a su gestión final.

Ideados para la recolección de residuos peligrosos y los denominados urbanos especiales (fluo-rescentes, aceite de fritura, batería y pilas, neumáticos, PVC, equipos electrónicos...), pueden hacer-se extensibles a cualquier otro tipo de residuo con tal de que el punto limpio reúna una serie decaracterísticas:

— Zona perfectamente acotada y a ser posible protegido del agua de lluvia con algún tipo decobertura.

— Suelo impermeabilizado de obra o circunstancialmente cubriéndolo de plástico grueso.— Control de vertidos y fugas mediante drenaje perimetral controlado, debidamente etiqueta-

do con su contenido e indicación de su peligrosidad.— Contar con material de control de vertido, tales como envases rellenos de tierra seca, mate-

rial absorbente y contenedores para disponerlos una vez estén empapados con el vertidoaccidental.

— Equipamiento contra incendio.— Equipos de protección individual

7. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS

➢ Según la actividad generadora del residuo.

— Residuos de consumo.

• Residuos orgánicos o biodegradables:• Fermentables• Combustibles.

— Residuos inorgánicos o no biodegradables:• Inertes.

— Residuos peligrosos.

➢ Según la naturaleza del residuo:

— Residuos sólidos.

— Residuos pastosos.— Residuos líquidos.

➢ Excretas:

— Humanas.

— Animales.

8. RESIDUOS SÓLIDOS

Incluyen tanto los desechos sólidos procedentes del consumo, como los peligrosos que poseaneste estado físico.

8.1. RESIDUOS SÓLIDOS DE CONSUMO

Los residuos sólidos procedentes del consumo o habitualmente más conocidos como residuossólidos urbanos, son por definición los generados en los domicilios, comercios, oficinas y serviciosy aquellos que no tengan la consideración de peligrosos.

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65

Los forman preferentemente los residuos orgánicos procedentes de la alimentación, envases yembalajes diversos, residuos procedentes de limpieza de los alojamientos, residuos textiles, metálicos,vidrios, plásticos, maderas, escombros procedentes de las obras, etc., es decir un conjunto muy variadode desechos cuya preferente peligrosidad radica en ser un sustrato para la proliferación de microorga-nismos así como refugio para insectos, roedores y otros vectores de enfermedad.

El principal problema asociado a estos residuos es el gran volumen de producción, lo que com-plica su gestión, por lo que el primer objetivo respecto a los mismos es la reducción en su genera-ción. En el cuadro 5.1 se presenta la distribución según peso y composición de los residuos sólidosurbanos.

En operaciones y ejercicios será necesario asegurar la recogida, almacenamiento, transporte ycuando la infraestructura de servicios locales no exista o esté deshabilitada, posibilitar la disposi-ción final de los residuos.

En cualquier caso, se tenderá a implantar tecnologías y dispositivos simples y contar con la par-ticipación del contingente y/o población apoyada.

Recolección y confinamiento de los residuos

— Se dispondrá para su recogida de contenedores o fosos de basura, adecuadamente distribui-dos por el asentamiento. Siempre que sea posible se procurará una recogida selectiva, en sen-tido de separar los residuos orgánicos fermentables procedentes de la alimentación y gene-rados en las cocinas, comedores, bares, etc., de los orgánicos combustibles como cartones,plásticos, papeles, etc., ya que éstos pueden utilizarse como combustible para en su caso

Datos de interés de residuos sólidos urbanos

Producción: 0,7-1,4 kg/persona/díaDensidad sin comprimir: 150-250 kg/m3

Humedad media: 40-55% en peso

CUADRO 5.1Composición de los residuos sólidos urbanos según el peso

66

favorecer la incineración de los primeros, con elevado grado de humedad y por tanto con unpoder calorífico interno muy reducido.

— También se recogerán selectivamente, si es posible, los residuos inertes como metales,vidrios y escombros.

— Nunca se mezclarán con los residuos peligrosos.— Los contenedores pueden ser cubos, bidones, contenedores específicos de basuras individua-

les o colectivos etc., provistos de tapa para su cierre correcto, impermeables y a ser posibleprotegidos por bolsas de plástico desechables. Se señalizará su localización, a una distanciamáxima de los alojamientos de unos 15 metros, con el objetivo de favorecer su empleo. Tam-bién se debe asegurar la periódica limpieza y desinfección de los mismos, estableciendo unprograma de mantenimiento adecuado y con personal asignado, adecuadamente instruido ydotado de los medios de protección individual convenientes para la tarea.

— La recogida de las basuras debería ser diaria en tiempo caluroso y al menos dos veces a lasemana en tiempo frío.

— Se dispondrá de equipos antiincendio en las proximidades a los acúmulos de basura, conindependencia de su naturaleza, para atender a las posibles contingencias de incendios.

— Los fosos de basura son una posible solución para la gestión de los residuos cuando no esposible utilizar los servicios de recogida ajenos, como los proporcionados por el país anfi-trión, o también para los asentamientos de corta duración. Permiten tanto el enterramientodirecto de los residuos o tras su incineración “in situ”.

Pueden ser unitarios o colectivos y se situarán alejados al menos 100 m. de la zona de vida y a1-1.5 m. por encima del nivel freático existente para evitar la contaminación de las aguas subterrá-neas. (Dibujo 5.1)

Los colectivos pueden usarse bien como puntos de recolección en zonas de servicios comunes(comedores, cantinas etc.) o bien como punto de recolección final donde se vacíen los contenedo-res individuales repartidos por la zona de asentamiento.

Para estancias cortas se excavarán fosos de aproximadamente 1.20 x 1.20 y 1 m. de profundidadpor cada 100 personas y día.

Dibujo 5.1: Fosos de basura.

Para estancias prolongadas se excavará una fosa o trinchera continua, de 0.60 m de ancho por1.20 m. de profundidad y 2.5 m. de longitud por cada 100 personas y día, prolongándose la mismasegún las necesidades.

El emplazamiento de los fosos debe de estar perfectamente señalizado para evitar caídas acci-dentales, así como realizar programas periódicos de desinsectación, tanto de su contenido, como enlas tierras extraídas en la excavación.

Se precisa contar con material de Ingenieros que facilite las excavaciones. Son inviables enterrenos rocosos y cuando el nivel freático sea muy superficial.

Disposición final o eliminación

Las posibilidades existentes para retirar del asentamiento los residuos son:

— A través de los servicios locales, cuando existan y esté pactado su empleo mediante acuer-dos previos con las autoridades locales.

Puede ser necesario disponer de un punto de acumulación o almacenamiento intermedio de resi-duos, al que accedan estos servicios, para lo que es preciso escoger el enclave más adecuado,donde disponer una plataforma impermeable y fácilmente limpiable sobre la que depositar loscontenedores.

— Enterramiento en fosos: siguiendo la siguiente secuencia (Dibujo 5.2):• Rellenar con residuos 20 - 40 cm.• Cubrir con la tierra extraída (5-10 cm.).• Compactar.Sellar el foso con una última capa gruesa de tierra (20-30 cm.) y señalizar el punto indican-do y la fecha de clausura.Si se ha realizado recogida selectiva de residuos orgánicos fermentables separados de orgá-nicos combustibles (plásticos, textiles, cartones, papeles...) y no orgánicos (escombros, latas,vidrios…), pueden utilizarse estos últimos para cubrir los residuos fermentables permitien-do la compactación, reservándose así la tierra extraída exclusivamente para el sellado finaldel foso.

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Dibujo 5.2: Enterramiento en fosos.

— Relleno sanitario: ideal para estancias prolongadas, consisten en rellenar de basuras untalud o corte del terreno a manera de vertedero. (Dibujo 5.3)

La secuencia de relleno sería similar a la anteriormente indicada, si bien los estratos genera-dos pueden ser de mayor grosor, así como la capa final de sellado (40 - 60 cm.).Permite eliminar un importante volumen de desechos, pero tiene como inconvenientes prin-cipales:• Exige personal instruido que realice las labores de rellenado del vertedero.• Exige transportar los desechos hasta el vertedero.• Hay que controlar el vertido de «lixiviados», mediante la impermeabilización del suelo del

vertedero con plásticos y la excavación de un drenaje perimetral que vierta y permita contro-lar los fluidos generados. Existe la posibilidad de explosiones espontáneas por acumulaciónde gas, en especial metano, por lo que es necesario asegurar su evacuación de gases, colocan-do tubos perforados a modo de chimeneas distribuidos regularmente.

— Incineración: siempre es un medio de circunstancia, ya que la quema de residuos en unaincineradora no industrial es incompleta y los gases generados contienen abundante produc-tos tóxicos que se vierten a la atmósfera, además de la propia incomodidad de la generaciónde humos. La incineración reduce considerablemente el volumen de los residuos sólidos ypuede ser una solución cuando las cantidades sean considerables y no exista otra manera deeliminarlos.Los residuos se pueden incinerar en los propios fosos de basura, como anteriormente se haindicado, o en incineradoras construidas con esta finalidad.En la construcción de incineradoras debe atenderse algunas exigencias:• Enclave adecuado en contra de los vientos dominantes.

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Dibujo 5.3: Relleno sanitario.

• Colocada sobre una base sólida o una solera de obra.• Chimenea adecuada, provista de una malla que retenga las posibles ascuas que escapen.• Carga superior de basuras y cajón inferior de recogida de cenizas.• Control de derrames mediante un drenaje perimetral.• Excavación de un foso de cenizas próximo para su enterramiento.• Utilizar combustible para la incineración o preferentemente coincinerar residuos com-

bustibles (papel, plástico, telas, etc.) con los restos de alimentación.

9. RESIDUOS LÍQUIDOS

Constituyen residuos líquidos o aguas residuales, las «aguas grises» procedentes de cocinas,lavanderías, aseo personal, limpieza, así como las aguas negras o sanitarias formadas por la fracciónlíquida procedente de las excretas.

Se caracterizan en general por su gran carga bacteriana, mal olor, elevado contenido de restosorgánicos, restos inorgánicos y las «aguas grises» por las abundantes grasas y jabones.

La eliminación adecuada de estos residuos es imprescindible para mantener las adecuadas con-diciones higiénicas del asentamiento y entre otras, evitar la contaminación de las aguas naturalestanto superficiales como subterráneas.

Disposición final o eliminación

La solución ideal y habitualmente la más factible, es hacer uso de la red de alcantarillado exis-tente a nivel local, a la que se conectarán los desagües de los diferentes elementos que generen estasaguas residuales.

Cuando la red de alcantarillado no esté disponible, se deberán gestionar las aguas residualesmediante la construcción de los denominados sistemas sépticos, dispositivo que persigue la depu-ración y saneamiento de las aguas hasta unos niveles aceptables para su vertido en el entorno.

— Elementos de un sistema séptico

Un sistema séptico consta de todos o algunos de los elementos conectados entre sí que se des-criben a continuación. (Dibujo 5.4, 5.5).

• Trampa de grasa: dispositivo inicial a modo de tanque, cuya finalidad es la de posibilitar laseparación, floculación de la porción grasa y los jabones de las aguas residuales. Esta, a modo decapa de sobrenadante, periódicamente se retirarán para gestionarlas como un residuo sólido (Dibu-jo 5.6).

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Dibujo 5.4: Sistema séptico.

Su colocación es conveniente a la salida de las aguas procedentes de cocinas y duchas y debecolocarse a ser posible en zonas sombreadas para mantener la menor temperatura en su interior, loque facilita la floculación de las grasas.

Retirar el exceso de grasa y jabones de las aguas residuales, reduce la proliferación bacterianay evita la colmatación de los suelos donde se viertan finalmente para su infiltración las aguas tra-tadas.

• Tanque, fosa séptica o pozo negro: dispositivo depurador del sistema. Es un gran comparti-mento cerrado y estanco, que recibe las aguas sucias donde se remansan y estabilizan, posibilitan-do la sedimentación de los sólidos disueltos formando una capa de lodos.

La condición de anaerobiosis dentro del tanque facilita la degradación microbiana de lamateria orgánica a unos niveles aceptables de depuración, la carga de agua permanecerá en elinterior del tanque un mínimo de un día, siendo lo óptimo tres, por lo que es imprescindiblecubicar las fosas según las necesidades.

Si existen limitaciones, se pueden derivar a las fosas para su depuración solamente las aguasnegras (3 m3 x 100 personas), vertiendo directamente las grises al elemento siguiente del sistemaséptico establecido.

Los tanques pueden ser fabricados industrialmente o bien construidos in situ, con materiales deobra o reutilizando algún contenedor amplio como puede ser una cisterna enterrada. Se debe man-tener la mayor hermeticidad posible, disponer de tapas de registro que facilite periódicamente elvaciado del sedimento y la limpieza así como un tubo de ventilación para salida de gases.

A veces se puede disponer localmente de camiones con dispositivos de bombeado para el vacia-do de las fosas, lo que facilita enormemente la gestión.

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Dibujo 5.5: Esquema del flujo de las aguas residuales de una fosa séptica.

Dibujo 5.6: Trampa de grasa.

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• Campos de oxidación: las aguas aceptablemente depuradas, se pueden verter al terreno parasu infiltración o aguas abajo en un curso fluvial.

Cuando el terreno es arcilloso no permeable o es difícil su perforación, las aguas a la salida dela fosa séptica se distribuyen en canales inclinados, ramificados y escasa profundidad (drenaje enespiga Dibujo 5.7) o en lechos de evaporación (Dibujo 5.8).

Ambos sistemas reducen la altura de la película de agua, facilitando la evaporación a la atmós-fera además de completarse la oxidación de la materia orgánica restante por acción de la luz y eloxígeno atmosférico.

Pozos de absorción y fosas de infiltración: en terreno permeables, se pueden perforar pozos conparedes de obra impermeables y fondo abierto colocado a la altura del estrato permeable del suelo,a través del cuál se filtran las aguas que salen de la fosa séptica.

Dibujo 5.7: Drenaje de espiga.

Dibujo 5.8: Lechos de evaporación.

Las fosas de infiltración, son dispositivos eventuales muy útiles para incluir líquidos diversos enel terreno. Pueden emplearse como elementos aislados en cocinas de campaña, construcción de uri-narios, duchas… y siempre que se quiera evitar el encharcamiento superficial del terreno.

Es un foso excavado relleno con material (piedras, latas compactadas etc.) de diferente tamaño,desde una capa superficial de arena a un fondo formado de elementos voluminosos. (Dibujo 5.9).Esta disposición incrementa sustancialmente la superficie de contacto en la que las aguas vertidasse distribuyen, facilitando su infiltración progresiva en el terreno colindante.

Puede construirse más o menos profundo o en forma de estrella, en dependencia del nivel de lasaguas subterráneas de la zona y de la dureza del terreno.

10. RESIDUOS PELIGROSOS

Son todos aquellos residuos tanto en estado sólido, líquido como gaseoso, que contengan sus-tancias o materiales que por sus características físicas, químicas, radiológicas o biológicas supon-gan un riesgo para la salud humana, los recursos naturales y el medio ambiente.

Los forman un variado conjunto de desechos que se producen en diversas actividades, escalonesde mantenimiento, servicios sanitarios, talleres, etc. habitualmente en cantidades relativamentepequeñas, de naturaleza muy dispar y con características tóxicas, venenosas, corrosivas, inflama-bles, irritantes, infecciosas o ecotóxicas.

Podemos citar entre los mismos aceites minerales, filtros, hidrocarburos, líquidos refrigerantes,aerosoles, pilas y baterías, disolventes, pinturas, barnices, fluorescentes, restos de plaguicidas, des-echos sanitarios, medicamentos, productos químicos diversos, etc., así como los envases que los hancontenido y los materiales contaminados con los primeros.

Ninguna unidad desplegada verterá o abandonará residuos peligrosos generados durante supresencia en ZO, debiendo ser objetivo principal su adecuada recolección y disposición. Para ello,deberá conocer, si opera bajo las directrices de un cuartel general multinacional, la existencia deun sistema de gestión de residuos peligrosos implantado, que marca las directrices a implemen-tar por los países contribuyentes con Fuerzas, o bien debe adoptar su propia política de residuosacorde con la legislación aplicable en cada circunstancia, siendo la normativa nacional la referen-cia por defecto.

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Dibujo 5.9: Foso de infiltración.

10.1. OBJETIVOS

— Establecer una política de generación mínima de residuos peligrosos, realizando las opera-ciones imprescindibles que los produzcan, así como evitar la aparición de nuevos residuospor contaminación de diversos materiales con los primeros.

— La recolección, almacenamiento y disposición final de los residuos peligrosos deberá efec-tuarse siguiendo un procedimiento operativo controlado, conocido por todo el personal conresponsabilidad en la materia.

— Establecer una estructura organizativa, definiendo los cometidos y responsabilidades decada puesto de la organización en la gestión de los residuos peligrosos. Como mínimo, ydependiendo del coordinador ambiental de la unidad (habitualmente el oficial veterina-rio), señalar responsables de la gestión de residuos peligrosos en cada dependencia quelos genere y en su caso responsables de área cuando la entidad del contingente así lorecomiende.

— Creación de un punto limpio de almacenamiento selectivo de los residuos peligrosos, donderecolectados en envases adaptados a cada residuo, etiquetados de forma indeleble con indi-cación al menos de su naturaleza y tipo de peligrosidad, adecuadamente estibados y no mez-clados entre sí, esperen en condiciones de seguridad, el procedimiento disponible de acondi-cionamiento final.

— Prever la necesidad de contar con los contenedores y envases adecuados a los residuos agenerar, asegurando su consecución en TN antes del despliegue y su reposición a lo largo dela operación.

— Es preciso contar con un inventario de residuos peligrosos, como el citado en el punto 5.Este, posibilita hacer previsiones de envases necesarios (tipos y cantidades), naturaleza yvolúmenes de residuos a generar, cadencia de recogida, superficie y características del pun-to limpio a habilitar.

— Dictar el procedimiento de gestión final de cada tipo de residuo generado. De no ser posi-ble, el tenerlos almacenados en un punto limpio controlado a la espera de eliminarlos, es unseguro frente a la salud del personal y la preservación de la contaminación ambiental.

10.2. POSIBILIDADES DE DISPOSICIÓN FINAL

Las condiciones habitualmente reinantes en las operaciones fuera del TN, limitan la adecuadagestión final de los residuos peligrosos, produciéndose en muchos casos circunstancias alejadas delos estándares mínimos requeridos.

— Un Gestor, es la persona física o jurídica, pública o privada, que realiza de forma autoriza-da operaciones inherentes a la gestión de residuos tóxicos y peligrosos.En los acuerdos establecidos (SOFA,s) con la Nación o Naciones anfitrionas, puede contem-plarse la existencia de contratos civiles con gestores autorizados.En este caso ideal, los residuos adecuadamente almacenados en el punto limpio propio o enel establecido por la organización internacional, son puestos a disposición de estos gestores.

— En otros casos, puede acordarse la autorización para mover libremente los residuos peligro-sos en vehículos militares desde las zonas de despliegues, a las instalaciones de eliminaciónseñaladas fuera del TO, en cuyo caso puede ser exigible señalizar los vehículos con indica-ción del riesgo.

— Repatriar a TN los residuos peligrosos, posibilidad que aunque excepcional, debe ser consi-derada cuando no exista otra.

Existen muchas limitaciones y dificultades para el movimiento transfronterizo de residuos (verreferencias legislativas), en especial cuando se pretendan utilizar los vuelos de sostenimiento parasu traslado (Reglamentación IATA y Reglamentos de transporte de mercancías peligrosas).

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En definitiva la mejor posibilidad de gestión es:

— Generar la menor cantidad posible de residuos peligrosos.— Segregar los residuos peligrosos del resto de desechos, evitando su mezcla.— Siempre que sea factible, sin poner en riesgo la salud, neutralizar o al menos reducir las

características que confieren peligrosidad a los residuos (dilución, corrección de pH, preci-pitación, incineración controlada, vaciado del ácido de las baterías) y eliminar como resi-duos no peligrosos aquellos que sean factibles tras perder o minimizar estas características.

11. RESIDUOS SANITARIOS

Generados en la actividad sanitaria, podemos distinguir dos grandes grupos, los residuos infec-ciosos (biosanitarios especiales o biopeligrosos) y residuos químicos sanitarios.

En su caso, puede existir procedimientos dictados para la gestión de los residuos sanitarios porlas autoridades sanitarias de los cuarteles generales multinacionales (Medical Advisor, MedicalDirector) aplicables a todos los escalones sanitarios desplegados en ZO.

Los residuos infecciosos, material contaminado por pacientes o sus fluidos corporales, sonpeligrosos por contener microorganismos capaces de contaminar al personal que entre en contac-to con los mismos. Solo adquieren esta cualidad y son los únicos residuos a considerar para la ges-tión individualizada los siguientes:

— Contaminados con agentes patógenos altamente virulentos, responsable de enfermedadestransmisibles graves, enfermedades consideradas erradicadas, emergentes, reemergentes(fiebres hemorrágicas víricas, herpes virus, rabia, carbunco, muermo, difteria, tularemia,viruela, cólera, tuberculosis, fiebre Q, hepatitis, VIH, etc.).

— Contaminados con fluidos corporales frente a los que se aplica las Normas de precauciónuniversal (sangre, derrames cavitarios, exudados).

— Restos anatómicos de pequeña entidad reconocibles.— Residuos de análisis microbiológicos (cultivos).— Agentes cortantes y punzantes (agujas, lancetas, pipetas pasteur, portaobjetos, cubreobjetos).— El resto de residuos sanitarios no incluidos en estos grupos se tratarán como residuos gene-

rales de consumo.

Los residuos químicos sanitarios lo forman un grupo heterogéneo de sustancias y materialesque en general se generan en muy pequeñas cantidades en maniobras y operaciones. Podemos con-siderar:

— Medicamentos: se evitará la caducidad del stock con la adecuada gestión del almacén de Far-macia. Los excedentes se podrán entregar a ONG,s, población apoyada, o repatriarlos.

— Reactivos de laboratorio: utilizando procedimientos de bioquímica seca, diluyendo conagua los productos de tinción o neutralizando la alcalinidad o acidez de mezclas reacti-vas antes de su vertido como residuo líquido normal, los productos químicos peligrososa considerar son mínimos.

— Amalgamas dentales prácticamente en desuso.— Productos fotográficos para el revelado y fijado de placas radiográficas. Progresivamente

sustituidos por el revelado en seco y los equipos de radiología digital.

11.1. OBJETIVOS

— Los residuos sanitarios son de exclusiva responsabilidad del personal sanitario.— Recolectarlos selectivamente, en envases adecuados y exclusivos, separados de los restantes

residuos. Utilizar bolsas resistentes de plástico con colores llamativos, contenedores norma-

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lizados de material plástico imperforable para objetos punzantes, sin fugas, opacos e identi-ficar los envases con la palabra infeccioso, biopeligroso o el pictograma internacionalmen-te reconocido.

— Para los residuos químicos sanitarios, seguir las indicaciones generales señaladas para losresiduos peligrosos.

— Depositar los residuos en el punto limpio si está establecido, o en su defecto conservar-los hasta su disposición, en las instalaciones sanitarias en un lugar adecuado e indivi-dualizado para este uso.

11.2. POSIBILIDADES DE GESTIÓN FINAL

— Poner los residuos sanitarios en manos de un gestor autorizado para estos tipos de residuos.— Convenir el tratamiento de los residuos con alguna instalación sanitaria local existente en las

proximidades, que cuente con sistemas establecidos de gestión.— Anular la peligrosidad del residuo. Los residuos infecciosos sólo precisan destruir su carga

microbiológica mediante la esterilización del residuo para convertirlos en residuos genera-les. Par ello, puede recurrirse a:• Tratarlos con desinfectantes de amplio espectro tipo Virkon® respetando las normas dic-

tadas por el fabricante.• Autoclavar, para lo que es preciso hipotecar un autoclave exclusivamente para esta fina-

lidad.• Incinerarlos de forma controlada y depositar las cenizas como un residuo sólido.• Enterrarlos en foso de basuras exclusivo, mezclando con los residuos algún producto cáus-

tico como cal viva. Este último, es un procedimiento adecuado para el enterramiento decadáveres de animales y otros restos orgánicos similares.

— Los residuos cortantes y punzantes, permanecerán siempre dentro de los contenedores habi-litados para su almacenamiento, cerrándolos herméticamente tras rellenarlos. Bajo ningunacircunstancia se manipulará su contenido. Se puede considerar su repatriación cuando noexista otra posibilidad de gestión final en la zona de despliegue.

12. EXCRETAS

La disposición sanitaria de las excretas humanas, constituye una de las primeras medidas pre-ventivas frente a las enfermedades de transmisión orofecal e hídricas y es, por tanto, una prioridadabsoluta en operaciones y maniobras.

En la situación actual y con los medios de vida disponibles en las Fuerzas Armadas, resultaimprobable que surja la necesidad de habilitar dispositivos de circunstancias para disponer lasexcretas producidas por el personal de una Fuerza desplegada.

La disponibilidad de Corimec® de ablución, letrinas modulares etc. conectados a la red desaneamiento de la zona de despliegue o en su caso a los sistemas sépticos habilitados al efecto,evita la necesidad de habilitar letrinas y urinarios.

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Otras circunstancias diferentes, como las generadas en un operación humanitaria en apoyo auna población damnificada por catástrofes naturales o provocadas, que obligue a establecer cam-pos de refugiados o de desplazados, conllevan indefectiblemente la necesidad de gestionar estosdesechos humanos, teniendo que recurrir a la construcción de letrinas y urinarios acordes con eltipo y número de población apoyada, la previsible duración del asentamiento y las característi-cas del terreno.

12.1. PRECAUCIONES Y OBJETIVOS GENERALES EN LA HABILITACIÓN DELETRINAS Y URINARIOS

— Que no contaminen las aguas superficiales ni subterráneas, excavándolas a más de 30 m. de todafuente de agua potable y a 1,5 m. mínimo por encima del nivel freático máximo de la zona yaguas debajo de los cursos existentes.

— Que no contaminen el suelo próximo, desviando el agua de lluvia y protegiendo de posiblesderrames y avenamientos mediante la excavación de drenajes perimetrales a la zona de letri-nas, con el objetivo de concentrar las fugas en una zona controlada como puede ser un pozode infiltración.

— Controlar la proliferación de insectos vectores, incluyendo las letrinas en el plan LDDDhabilitado para el asentamiento.

— Habilitar personal para las labores de limpieza y mantenimiento de letrinas y urinarios, conclara indicación de sus cometidos. Dispondrán de equipos de protección individual acordesal riesgo.

— Qué se utilicen adecuadamente, mediante la información y concienciación de la poblaciónapoyada.

12.2. GENERALIDADES SOBRE DISEÑOS DE LETRINAS Y URINARIOS

— Escoger lugares en la periferia del asentamiento, accesibles a todas las personas (ancianos,niños, imposibilitados), a no más de un minuto de marcha. Disponer iluminación nocturna paraseguridad y comodidad del usuario.

— Preferentemente se habilitarán letrinas «familiares», por grupos de personas afines. Incenti-vará su uso, y probablemente se mantendrán más limpias por el sentido de propiedad, sien-do por tanto recomendable responsabilizarlos de su limpieza y mantenimiento.

— Habilitar letrinas colectivas o públicas próximas a zonas comunales como centros de distribución,asistencia sanitaria, separadas para mujeres y hombres.

— Habilitar dispositivos sencillos y seguros, ocultos para proteger la intimidad. Disponer depapel higiénico protegido de la intemperie y dispositivos para la higiene de las manos trassu uso.

— Aproximadamente, es preciso contar con 1 asiento por cada 25 mujeres y 1 asiento más 1urinario por cada 35 hombres.

12.3. TIPOS DE LETRINAS DE CIRCUNSTANCIA

— Letrinas excavadas: similar a los fosos excavados citados en la gestión de basuras.

• Trincheras superficiales (1-1,5 m. de profundidad, 3-3.5 m. longitud, 30-40 cm. de anchu-ra/ 100 personas). Se dispondrá la tierra extraída en las proximidades que utilizará el usua-rio para cubrir sus deposiciones. Puede resultar útil preparar una mezcla de 3 partes de tie-rra con una parte de cal viva, lo que digerirá la materia orgánica y reducirá los olores (VerDibujo 5.10).

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• Trinchera profunda (2-2,5 m. de profundidad, 3-3,5 m. de longitud, 60-70 cm. de anchura). Sedebe habilitar una cubierta corrida de unos 40 cm. de alto y con 4-5 asientos con tapa que cubrael hoyo y posibilite su empleo. Dispondrá el hoyo de ventilación mediante la colocación de untubo vertical que facilite la salida de gases y olores que se cubrirá, en su parte superior, con telamosquitera fina para evitar la entrada de insectos (Dibujo 5.11).

• Letrina de perforación: perforación vertical de 3-6 m. y 30-45 cm. de anchura, con unasiento superior para su uso. (Dibujo 5.12)

Todas las letrinas excavadas, se cubrirán y señalizarán una vez llenas hasta unos 30 cm. de lasuperficie con una gruesa capa de tierra compactada haciendo montículo. Se tratará la tierra coninsecticidas residuales y productos larvicidas para evitar la proliferación de insectos.

Dibujo 5.10: Trincheras superficiales.

Dibujo 5.11: Letrina de trinchera profunda.

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12.4. URINARIOS DE CIRCUNSTANCIA

De los tipos existentes de urinarios de circunstancia para hombres, el más adecuado es el deno-minado urinario de embudo, consistente en clavar en el seno de un pozo o fosa de infiltración, unaserie de tubos con un embudo cubierto de tela mosquitera en su parte superior o simplemente tubosgruesos, en los que se orina (Dibujo 5.13).

Conviene habilitar un tubo de ventilación alto para dar salida a los gases de fermentación y olo-res de la fosa.

Dibujo 5.12: Letrinas de perforación.

Dibujo 5.13: Urinarios de circunstancias para hombres.

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REFERENCIAS LEGISLATIVAS DE RESIDUOS

• Ley 11/1997, de 24 de abril, de envases y residuos de envases.• Real Decreto 782/1998, de 30 de abril, Reglamento para la ejecución de la Ley 11/1997 de

envases.• Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, Reglamento para la ejecución de la Ley 20/1986. Lis-

ta Europea de Residuos Tóxicos y Peligrosos.• Real Decreto 952/1997, de 20 de junio, por el que se modifica el Reglamento aprobado por el

RD 833/1988.• Real Decreto 1217/1997, de 18 de julio, sobre incineración de residuos peligrosos.• Ley 10/1998, de 21 de abril General de Residuos.• Orden MAM/304/2002 de Operaciones de valorización y eliminación de residuos. Lista Euro-

pea de Residuos.• Convenio de Basilea (ONU 1989) de Control de la eliminación y el transporte transfronterizo

de los desechos peligrosos.• Reglamento CEE 259/93, modificado por el reglamento 120/97 del Consejo. Procedimientos

de vigilancia y control de los traslado de residuos en el interior, y a la entrada y salida de laComunidad Europea.

• Reglamento 1420/1999 del Consejo. Procedimientos de control de traslado de residuos en lospaíses no miembros de la OCDE.

• Real Decreto 2115/1998 de 2 de octubre, sobre el transporte de mercancías peligrosas porcarretera.

• Real Decreto 2225/1998 de 19 de octubre, sobre el transporte de mercancías peligrosas porferrocarril.

• Real Decreto 701/1999 de 30 de abril sobre condiciones mínimas exigidas a los buques quetransportan mercancías peligrosas o contaminantes con origen o destino en puertos naciona-les.

• Instrucciones técnicas y reglamentos europeos e internacionales de transporte de mercancíaspeligrosas por carretera, ferrocarril, vías navegables y aéreas.

• Reglamentos de la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI).• Manuales y Guías de Seguridad de la Asociación Internacional del Transporte Aéreo (IATA).• Decretos de diferentes Comunidades Autónomas sobre gestión de Residuos biosanitarios y

citotóxicos.

LDDDLIMPIEZADESINFECCIÓNDESINSECTACIÓN YDESRATIZACIÓN BÁSICAS

CAPÍTULO 6

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1. INTRODUCCIÓN

El concepto de «Plaga» es amplio, con un sentido no solo cuantitativo, sino también cualitativo.Se considera a una especie como plaga cuando se encuentra en una proporción o densidad que pue-de llegar a dañar o constituir una amenaza para el hombre o su bienestar. El «Federal Insecticide,Fungicide and Rodenticide Act» (FIFRA, EEUU, 1988) al referirse al concepto de plaga, mencionaa artrópodos, roedores, nematodos, hongos, malas hierbas o alguna otra forma de planta, animalacuático o terrestre, virus, bacteria o microorganismo (excepto aquellos que producen enfermedaden el hombre y en los animales).

Así pues, una especie determinada puede ser considerada indeseable en una situación dada porrazones de salud, higiene, bienestar público o simplemente de aceptabilidad social.

Entre las técnicas de saneamiento del medio que tratan de mejorar las condiciones de salu-bridad destacan las denominadas Desinfección, Desinsectación, y Desratización: según loexpuesto, éstas podrían agruparse bajo el concepto general de Control de Plagas. Aquí se haráreferencia, en primer lugar, a la Limpieza y Desinfección y, posteriormente, a las actividades deControl de Plagas de animales que presentan interés para las Fuerzas Armadas, especialmenteen Operaciones.

2. IMPORTANCIA DEL CONTROL DE PLAGAS

2.1. IMPORTANCIA SANITARIA

Son muchas las enfermedades que las plagas pueden transmitir. Algunos ejemplos se relacionana continuación:

— Cucarachas:• Salmonella y otras bacterias que afectan al aparato digestivo.• Hongo (Aspergillus).• Protozoos.• Parásitos.• Producción de alergenos.

— Moscas: Ocasionan molestias y pueden determinar la aparición de• Disentería• Conjuntivitis• Cólera• Fiebre tifoidea• Miasis..

— Mosquitos: Producen picaduras y molestias y además pueden transmitir• Encefalitis• Malaria• Fiebre amarilla• Dengue• Filariosis..

— Pulgas: Además de originar picaduras y molestias, transmiten• Peste• Tifus endémico• Parásitos.

— Garrapatas:• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y otras• Rickettiosis (Fiebre Q)• Enfermedad de Lyme• Tularemia• Filarias.

— Chinches y Triatomas:• Hepatitis• Tripanosomiasis.

— Piojos:• Rickettsiosis• Tifus exantemático• Fiebre recurrente.

— Roedores: Son portadores de diferentes tipos de microorganismos (leptospiras y salmonelas)y han causado graves epidemias (peste).

En operaciones, estos riesgos pueden verse notablemente incrementados, ya que ciertas enfermeda-des relacionadas con vectores son endémicas en las zonas de despliegue o en las zonas colindantes.

Por otra parte, en determinadas circunstancias ciertos animales domésticos pueden encontrarsedescontrolados (perros, gatos), llegando a constituir plagas.

2.2. IMPORTANCIA ECONÓMICA

Artrópodos, roedores y también animales domésticos incontrolados producen destrozos enalmacenes de alimentos, en materiales e instalaciones.

2.3. IMPORTANCIA PSICOLÓGICA

La falta de higiene así como la presencia de artrópodos y roedores tiene igualmente efectos psi-cológicos negativos sobre el personal, que en muchas ocasiones soporta ya circunstancias adversas,ocasionando además molestias y miedos que contribuyen a incrementar el estrés que les afecta.

3. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

La limpieza y desinfección son dos aspectos íntimamente relacionados, no pudiendo pensarseen una desinfección sin una limpieza previa: una adecuada limpieza elimina, junto a la suciedad,más del 90% de los microorganismos. Sin embargo, los que sobreviven en muy poco tiempo alcan-zan la carga inicial: así la limpieza sólo es eficaz cuando se complementa con una desinfección. Poresta razón se habla de LDDD (Limpieza, Desinfección, Desinsectación, Desratización).

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3.1. COMPUESTOS LIMPIADORES

Para elegir el producto de limpieza adecuado es necesario considerar los mecanismos deacción de los mismos y las características de la suciedad a eliminar. Así, los compuestos limpia-dores actúan mediante:

— Mojado y desplazamiento de la suciedad,— Disolución, o al menos dispersión y emulsificación de la suciedad:

• El agua disuelve azúcares, algunos ácidos orgánicos y algunas sales.• Compuestos alcalinos: saponifican o solubilizan lípidos.• Ácidos: disuelven posos minerales.• Alcalis y ácidos solubilizan e hidrolizan parcialmente proteínas.• Disolventes orgánicos: disuelven grasas y derivados de hidrocarburos.

El tipo de detergente, así como su pH y temperatura, dependerán de la clase de suciedad aeliminar y del material y construcción del equipo. Se suelen comprar productos preparadosque se venden bajo nombres comerciales: se deberán solicitar las fichas técnicas de los dife-rentes productos que se vayan a utilizar para disponer de la máxima información sobre losmismos.

3.2. DESINFECTANTES

Son los agentes físicos o productos químicos capaces de reducir a niveles insignificantes losmicroorganismos patógenos (Figura 6.1).

La elección del desinfectante estará condicionada por:

— El grado y tipo de contaminación.— La temperatura.— El entorno local: la presencia de materia orgánica dificulta la transferencia de calor y se

combina con los desinfectantes químicos neutralizándolos.

3.2.1. Desinfectantes clorados

Funcionan como desinfectantes el cloro líquido, los hipocloritos, cloraminas inorgánicas y orgá-nicas y dióxido de cloro.

Los hipocloritos (cálcico y sódico), los compuestos de cloro más activos, son también los másampliamente utilizados.

— Ventajas:• Eficaces contra gran variedad de bacterias, hongos y virus.• Son los desinfectantes más baratos.• Se presentan en forma líquida o granulada.• A concentraciones menores de 200 ppm no es necesario enjuagar.• No resultan afectados por sales de aguas duras.• No se originan subproductos tóxicos.

— Desventajas:

• Son inestables, y desaparecen rápidamente con el calor o en presencia de materia orgánica.• Su eficacia disminuye a medida que aumenta el pH de la solución.• Son muy corrosivos para el acero inoxidable y otros metales.• Durante el almacenamiento se deterioran si están expuestos a la luz o a temperaturas superio-

res a 60º. Soluciones con bajo pH pueden formar cloro gaseoso tóxico y corrosivo.

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3.2.2. Desinfectantes yodados

Principales compuestos yodados:

➢ Yodóforos (desinfectantes con yodo).

— Ventajas:• Son valiosos para la limpieza y desinfección de equipos y superficies. Desarrollan intensa

actividad microbicida en medio ácido.• La combinación de yodóforos con agentes tensioactivos y ácidos les presta propiedades

detergentes y los califica como desinfectantes detergentes.• Son algo más estables en presencia de materia orgánica que los clorados pero no son tan

efectivos como el cloro en la destrucción de esporas.• Son más eficaces que otros desinfectantes frente a virus.

— Desventajas:• Su eficacia es escasa con temperaturas bajas.• Son sensibles a los cambios de pH.• Pueden ocasionar olores extraños.

➢ Tinturas (soluciones alcohólicas).

➢ Soluciones acuosas de yodo.

Los dos últimos se usan como antisépticos en piel.

3.2.3. Compuestos de amonio cuaternario (quats)

Se utilizan con frecuencia en suelos, paredes, útiles y equipos.

No matan a las esporas aunque inhiben su crecimiento.

— Ventajas:• Incoloros e inodoros.• Estables en presencia de materia orgánica.• Resistentes a la corrosión de metales.• Estables ante fluctuaciones de temperatura.• No irritan la piel.• Estables con pH alto.• Eficaces contra el crecimiento de mohos.• No tóxicos.• Buenos surfactantes.

— Desventajas:• Eficacia limitada (incluida ineficacia contra la mayoría de gérmenes Gram (-), salvo Sal-

monella y E. coli).• Incompatibles con detergentes sintéticos aniónicos.• Formación de película en la manipulación de alimentos y en el equipo procesador.

3.2.4. Desinfectantes aniónicos ácidos

Tienen buena estabilidad, son eficaces dentro de un amplio margen de temperaturas y no se venafectados por la dureza del agua.

Pueden ser corrosivos para metales sin protección, pueden formar demasiada espuma para unalimpieza CIP del equipo, son menos estables con pH elevado, y más caros que los desinfectanteshalógenos.

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El ácido perioxiacético ha cobrado gran interés por su eficacia contra diversas cepas de Salmo-nella y Listeria.

— Ventajas:• Estables al calor y ante la materia orgánica.• Cuentan con características no volátiles y pueden calentarse a cualquier temperatura infe-

rior a 100ºC sin perder fuerza.• Generan poca espuma (adecuados para limpieza CIP).• No selectivos: destruyen todas las células vegetativas con un amplio espectro.• De uso seguro en la mayoría de las superficies de manipulación de alimentos.• Toleran amplio margen de pH.

— Desventajas:• Olor.• Poder irritante.• Corrosivos para el hierro y otros metales.• Falta de eficacia en presencia de materia orgánica.• Menor efectividad contra mohos y levaduras que otros desinfectantes.

3.2.5. Anfóteros

Solo algunos tienen poder desinfectante.

— Ventajas:• Tienen acción bactericida (aunque débil), funguicida y virucida.• Poco tóxicos.• Ausencia de olor.• Poco o nada sensibles a materia orgánica.• No corrosivos.

— Desventajas:• Incompatibilidades químicas.

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Figura 6.1: Desinfectantes y microorganismos sobre los que actúan.

3.3. PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Deben considerarse varios factores al seleccionar un sistema de higiene. Los cuatro factores másimportantes que controlan la eficacia de la limpieza y la desinfección son:

— Selección y concentración de los productos químicos.— Temperatura.— Tiempo de contacto.— Fuerza mecánica

Existen diferentes sistemas para realizar la limpieza y desinfección de una instalación, debien-do elegirse siempre el más adecuado para las características del diseño, los productos que se prepa-ran o el material que se manipula, así como para los aspectos operativos y las condiciones de la ins-talación.

— Limpieza manual:

Puede resultar imprescindible en algunos casos puntuales, en maquinaria compleja, o cuando seanecesaria una acción mecánica adicional.

Todos los materiales utilizados para el lavado deberán mantenerse limpios y secos (lavarlos fre-cuentemente y desinfectar por inmersión en solución con 200 mg/l de cloro o 400 mgA/l de amo-nio cuaternario durante 10 minutos o por calor), debiendo emplearse siempre que sea posible ele-mentos desechables.

La temperatura de lavado no debe ser inferior a 40 grados.

— Limpieza manual por pulverizaciones a presión:

Para equipos móviles, piezas grandes móviles, paredes y suelos.

Sistemas de alta presión, bajo volumen: paredes y suelos. Algunas instalaciones (circuitos y cua-dros eléctricos, máquinas) pueden alterarse; además generan aerosoles.

Sistemas de baja presión, alto volumen: Normalmente aportan suficiente presión para atacarcualquier tipo de suciedad, pero se necesita un adecuado diseño de las instalaciones que permita unadecuado drenaje.

Estos procedimientos son los elegidos para la desinfección de vehículos en zona de operaciones.

— Máquinas lavadoras para vajillas:

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De forma general, los diseños actuales de las máquinas comprenden rociados con detergente yagua de aclarado, controlándose la temperatura de los mismos entre 49-60 grados y 66-82 gradosrespectivamente.

— Sistemas de limpieza «in situ» (CIP):

Se emplean para limpieza de equipos o circuitos cerrados mediante circulación de las solucio-nes (en tuberías), por surtidores a presión (en superficies) que pueden ser giratorios (para grandesrecipientes), con sensores que permiten analizar de forma continua y automática la concentraciónde detergente.

— Sistema de espuma-gel:

Aplicación de un detergente en forma de espuma, dejando que actúe durante 15-20 minutos yenjuagado posterior con agua pulverizada. Se emplea fundamentalmente en superficies verticales.

— Desinfección vía aérea:

Procedimiento de desinfección de superficies que se realiza mediante un aparato difusor queemite el desinfectante al medio ambiente y utiliza el aire como medio de transmisión. Se debe apli-car después de una limpieza y desinfección de contacto.

Se puede realizar por tres medios: gas (formol), fumígenos o aerosoles.

4. CONTROL DE PLAGAS. GENERALIDADES

Los términos «Desinsectación» y «Desratización» son empleados para definir las actuacionessanitario-ambientales orientadas al control y lucha contra artrópodos y roedores que ponen en peli-gro la salud humana, además de causar molestias y daños económicos. El Control integral de pla-gas es un concepto más amplio, pues incluye a cualquier especie que pueda generar problemas desalud al hombre, y además supone la consideración de la biología y ecología de la especie plaga.

4.1. CONTROL INTEGRAL DE PLAGAS

Comprende cuatro tipos de actuaciones:

— Detección, identificación y monitorización de la plaga.— Medidas higiénico-sanitarias: orientadas hacia los factores necesarios para la supervivencia

y desarrollo biológico de la plaga (alimento, agua, refugio).— Medidas pasivas o de exclusión: barreras físicas, aislamiento arquitectónico e interposición de

estructuras que dificulten el movimiento y el acceso de las plagas a las instalaciones.— Medidas activas: empleo de biocidas.

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4.2. CIRCUNSTANCIAS DE INCREMENTO DE PLAGAS

En zona de operaciones, pueden existir circunstancias que incrementan la presencia de plagas ysu diseminación, así como la exposición del hombre y de los animales a los problemas ambientalesocasionados por éstas:

— Condiciones topográficas y climatológicas.— Incremento de la posibilidad de un contacto estrecho entre los hombres y entre éstos y los

animales domésticos y otras categorías de animales.— Situación de estrés, que aumenta la susceptibilidad de los animales y el hombre para con-

traer una enfermedad.— Organización inadecuada de los abastecimientos a la comunidad.— Problemas relacionados con las condiciones de almacenamiento y distribución de los ali-

mentos.— Problemas relacionados con la eliminación de residuos.— Deficiencias en el mantenimiento de las condiciones de higiene en instalaciones.

Es necesario, por tanto, adoptar medidas preventivas adecuadas para reducir los riesgos sanita-rios y las molestias que las plagas puedan ocasionar en Zona de Operaciones.

4.3. PROGRAMA DE CONTROL DE PLAGAS

El objetivo fundamental de todo programa será reducir el número de animales que integran lasplagas a un nivel tolerable o que no supongan riesgo. Para ello, la forma de actuación se basará enprincipios científicos, explorando siempre métodos de control no químicos para reducir los riesgosque el empleo de plaguicidas pueda plantear.

4.3.1. Será necesario:

— Examinar la información existente sobre vectores y roedores en el área geográfica corres-pondiente, identificando las plagas que puedan ocasionar problemas de forma inmediata yrecogiendo datos que puedan indicar la magnitud real del problema. Esto permitirá planearcon mayor exactitud la logística de las actividades de control.

— Implementar las medidas sanitarias, elaborando planes de gestión de residuos que abarquenla instalación de letrinas adecuadas en caso de necesidad, retirada de basuras etc.

— Coordinar la actuación del servicio de control de plagas con los responsables de manteni-miento de instalaciones o construcción de las mismas, para adoptar medidas pasivas quedificulten el acceso de las plagas a lugares habitados, almacenes de alimentos, instalacioneseléctricas, etc.

Dentro de un área de operaciones, antes de emprender un programa de control de plagas, seríaconveniente contactar con las autoridades sanitarias del país donde se está actuando, especialmentesi se van a utilizar plaguicidas. Muchos países, sobre todo en África y en Centro y Sur América, tie-nen programas regionales o nacionales para el control de determinados vectores transmisores deenfermedades endémicas, o bien integrados en programas de salud.

La Organización Panamericana de la Salud y los organismos internacionales y bilaterales decooperación disponen de servicios de contratación de consultores y listas de expertos (entomólo-gos, técnicos de saneamiento, malariologos, etc.) cuya colaboración puede solicitarse en caso denecesidad.

Es esencial incluir actividades de educación sanitaria de la población que pueda verse implica-da. El contingente debe estar al corriente de los riesgos que implica el contacto con determinados

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animales y ser informados de las medidas a adoptar para minimizar esos riesgos. Las medidas bási-cas de higiene son las más eficaces en este sentido.

El desarrollo del programa debe contemplar la disposición de unas instalaciones mínimas si sevan a emplear biocidas:

— Almacenes adecuados para los productos y el material y equipos que se vayan a emplear.— Área para limpieza de los equipos después de su uso.— Sistemas para eliminar los residuos tóxicos resultantes de esta actividad (agua contaminada

por la limpieza de los equipos, envases vacíos): deben acumularse en contenedores o alma-cenes cerrados adecuadamente para evitar contaminaciones de acuíferos, alimentos o intoxi-caciones.

— Instalaciones de ducha para los trabajadores que manipulan biocidas, que permitan disponeral menos de 10 litros de agua por persona.

En lo que se refiere al personal que manipule los biocidas, éste debe emplear equipo de protec-ción adecuado y homologado (mono o ropa de trabajo exclusiva, gorro, protección ocular, máscararespiratoria, guantes y cubre-calzado o botas de goma). Debe ser personal cualificado, según estádispuesto en la legislación española.

Si se realiza transporte de biocidas, en ZO al igual que en TN, debe contarse siempre con equi-pos de contención de vertidos y de descontaminación.

La supervisión y control se basará en el control de la aplicación de las medidas higiénico-sani-tarias y medidas pasivas recomendadas, así como en una monitorización periódica de las poblacio-nes de vectores y su susceptibilidad a los biocidas.

En los informes realizados deben quedar reflejadas las instalaciones tratadas, cantidad y tipo deplaguicidas empleados, localización de trampas y cebos e incidencias observadas.

5. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS PLAGAS DE MAYOR INTERÉS SANITARIO

5.1. MOSQUITOS

Constituyen el grupo de insectos más importantes desde el punto de vista médico, por ser res-ponsables de la transmisión de enfermedades de la relevancia de la malaria o paludismo, dengue olas encefalitis víricas.

Son insectos hematófagos con un ciclo biológico que discurre en cuatro fases (metamorfosiscompleta): huevo, larva, pupa y adulto, siendo las tres primeras acuáticas.

Tienen actividad nocturna, siendo las hembraslas que se alimentan de sangre para poner sushuevos, siendo atraídas por el CO2 exhalado porlos mamíferos a los que pican.

5.1.1. Géneros de mayor interés sanitario son:

— G. Culex.— G. Aedes: Fiebre amarilla

(Figura 6.2).— G. Anopheles: vector del paludismo o

malaria.

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Figura 6.2: Aedes.

5.1.2. Control:

El control de los mosquitos ha de ser parte de una estrategia integrada, siendo parte de ésta laeliminación física de los lugares de cría de larvas. Los métodos químicos de control pueden variarsegún la especie de mosquito.

El empleo de biocidas se basará fundamentalmente en:

➢ Larvicidas

Principal método de actuación por ser las larvas más fácilmente controlables que los adultos(están en medio acuático, con menor movilidad).

Los biocidas más utilizados como larvicidas son:

— Temefós (ABATE®). Organofosforado.— Metopreno (ALTOSID®). Regulador del crecimiento (juvenoide)— Bacillus thurigiensis— Diflubenzurón. Regulador del crecimiento (inhibidor de la síntesis de quitina).

Los larvicidas normalmente están disponibles en dos tipos de formulación: concentrados emul-sionables (EC) y gránulos (GR). Los primeros se aplican con bombas o pulverizadores de presión,o bien de motor en lugares de difícil acceso, y los gránulos con aplicadores o bien a mano.

La frecuencia de tratamiento que se requiere depende del tipo de producto empleado y de lascaracterísticas del agua tratada. En aguas contaminadas se precisan dosis más elevadas. En general:

— Granulos de B.thurigiensis: un tratamiento semanal.— Granulos de temephos: cada dos semanas— Briquetas de B. Thurigiensis: cada 30 días— Briquetas de metopreno, de liberación lenta, duran más de cuatro meses.

➢ Adulticidas con efecto residual

Deben emplearse en casas o refugios, sobre todo en los que están próximos a los lugares de críade los mosquitos, en las zonas donde los adultos pueden posarse a descansar durante el día.

Los insecticidas más indicados son:

— Piretroides como deltametrina o permetrina.— Organofosforados como malatión o feniltrotión.

Estos se emplean en concentrados emulsionables (EC) o en polvo mojable (WP) aplicados conpulverizadores de presión previa.

Habitualmente es necesario efectuar tratamientos cada dos o tres meses, en zonas templadas ocálidas, si bien la persistencia dependerá del tipo de formulación y del grado de absorción de lasuperficie sobre la que se aplique.

➢ Redes mosquiteras y cortinas impregnadas con insecticidas (Figura 6.3)

Estos métodos son de utilidad para proteger frente a mosquitos adultos y además reducen elnúmero de piojos, garrapatas, moscas domésticas y otros artrópodos que habitan en las casas.

El insecticida de elección para impregnar redes mosquiteras, cortinas o telas para cubrir pare-des es la permetrina (500 mg/m2) (Figura 6.4). Las pruebas biológicas realizadas en África mues-tran que es necesario re-impregnar las mosquiteras cada 6 meses, o más frecuentemente si selavan.

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5.2. MOSCAS

Comprenden un gran número de especies de orden Díptera. Las especies sinantrópicas másimportantes pertenecen a los siguientes géneros. (Figura 6.5)

— G. Musca: Musca domestica.— G. Chysomyia (Moscardas o mosca azul).— G. Sarcophaga.

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Figuras 6.3: Mosquiteras.

Figura 6.4: Técnica de impregnación de redes mosquiteras.

Figura 6.5: Moscas.

Presentan metamorfosis completa (huevo, larva, pupa y adulto), variando la duración del cicloenormemente con la temperatura, con un mínimo de 8 días a 35 ºC.

La mosca adulta pone sus huevos en materia orgánica, resultando ésta imprescindible para eldesarrollo larvario.

5.2.1. Control:

Medidas sanitarias: son básicas para el control de las moscas. Una adecuada gestión de residuosorgánicos, adecuados diseños y protección de letrinas, rápida retirada de cadáveres y almacena-miento apropiado de alimentos reducirá la posibilidad de cría de las moscas y posibilitará el controlde sus poblaciones.

Medidas pasivas: telas o mallas mosquiteras (12 agujeros/cm2 también evitan entrada de mos-quitos) incluso impregnados con permetrina.

En instalaciones donde estos insectos pueden causar más molestias y donde el riesgo de trans-misión de enfermedades se incrementa (centros sanitarios, centros donde se manipulen alimentos)deben colocarse trampas para moscas y mantenerse activas. Pueden emplearse trampas a base dereceptáculos de plástico conteniendo cebo (cebos alimentarios, cebos de oviposición a base de sus-tancias amoniacales o cebos sexuales a base de feromonas). Las trampas se colocan 1,5-2 metrospor encima del suelo y a unos 15 metros de los lugares a proteger. (Figura 6.6) Si existe la posibi-lidad de emplear trampas de luz, éstas no deben estar a altura superior a 1,5-2 m. del suelo y laslámparas deben mantenerse con intensidad lumínica suficiente para que sean eficaces.

El empleo de insecticidas se hace necesario en muchas ocasiones, pero siempre como comple-mento de las medidas sanitarias a las que se ha hecho mención. Las moscas se pueden hacer resis-tentes a insecticidas con rapidez. Por ello no deben emplearse durante largos periodos de tiempo enletrinas y basureros, especialmente si no se potencian las medidas sanitarias.

El control mediante el empleo de biocidas se basará en los siguientes puntos:

➢ Insecticidas residuales.

Pueden emplearse en paredes y superficies de letrinas y basureros, donde se posan las moscasadultas.

Los piretroides en formulaciones de carácter residual pueden emplearse, pero alternándolos, almenos cada 6 meses, con organfosforados, pues desarrollan resistencias fácilmente.

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Figura 6.6: Trampas a base de receptáculos de plástico.

— Deltametrina-Permetrina.— Metil-Pirimifos-Malatión.

La cantidad de formulación aplicada así como la frecuencia del tratamiento dependerá de diver-sos factores como el tipo de superficies y la climatología. En general se recomienda realizar aplica-ciones semanales en basureros, y cada 2-3 meses en letrinas.

Las pulverizaciones o nebulizaciones directas sobre los insectos en vuelo sólo se emplearáncuando el número de moscas sea muy elevado, empleando los mismos insecticidas citados anterior-mente en soluciones acuosas, pero sólo tendrán un efecto inmediato.

➢ Larvicidas.

Se emplearán también en situaciones urgentes, teniendo en cuenta que es mucho más efectivoque su empleo continuado en letrinas. Al estar cubiertas las letrinas, si las temperaturas son eleva-das provocarán la fermentación de la materia orgánica causando, además, la muerte de las larvas yaexistentes (Temperatura mayor de 49º C).

Los insecticidas más indicados como larvicidas, cuando sean empleados en letrinas y basureros,son los organofosforados (metil-pirinifos, malatión), y los reguladores del crecimiento como eldiflubenzurón (inhibidor de la síntesis de quitina), debiendo aplicarse semanalmente.

5.3. PIOJOS

Hay 3 especies de piojos que afectan al hombre:

— Pediculus capitis: Piojo del pelo.— Pediculus humanis: Piojo del cuerpo— Phtirus pubis: ladilla o piojo púbico.

La biología de todos ellos es similar: todos se alimentan de sangre, son parásitos de una solaespecie (el hombre) y tienen una metamorfosis gradual, con tres fases en su ciclo biológico: huevo,ninfa y adulto.

El que presenta mayor riesgo como vector de enfermedades en situaciones de concentración depersonas es el piojo del cuerpo. Este vive en las costuras y dobleces de la ropa, próximo a la piel,con la que contactan para alimentarse de sangre. Los adultos mueren tras dos días sin estar en con-tacto con el hospedador, pero los huevos pueden sobrevivir una semana. Se difunden muy rápida-mente por contacto directo con la piel, ropa, cama u objetos personales.

Los piojos del cuerpo ocasionan irritación cutánea que puede derivar en dermatitis, impétigo yotras enfermedades causadas por estafilococos. En Africa es frecuente la transmisión de tifus epi-démico por Rickettsia prowazeki y fiebre recurrente por Borrelia recurrentis, debido a la contami-nación de las lesiones de roscado con heces de piojos que portan los microorganismos.

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Humanus capitis

5.3.1. Medidas higiénicas

Las ropas deben lavarse en agua caliente (más de 60 ºC) o exponerse al aire caliente (>70 ºC)durante una hora. Para asegurar la destrucción de los huevos de piojos, la ropa de vestir y de camadebe ser hervida o sometida a vapor durante 15 minutos.

5.3.2. Uso de biocidas

En infestaciones masivas se requiere el tratamiento con biocidas, siendo los más indicados loscarbamatos y piretroides. La formulación de elección es el polvo espolvoreable, que debe aplicarseen la cara interna de todas las ropas que contactan con la piel, alrededor del cuello, en mangas, cin-tura de pantalones y ropa interior. No debe entrar en contacto con los ojos. En algunas personas pue-de originar dermatitis. Muchas veces los huevos no resultan afectados por el tratamiento, siendonecesario repetirlo una semana más tarde, cuando ya hayan eclosionado.

5.4. PULGAS

Son ectoparásitos del hombre y los animales que pertenecen al Orden Siphonaptera con el cuer-po aplanado lateralmente y patas traseras muy desarrolladas adaptadas para el salto (pueden saltarhasta 30 cm).

La hembra deposita los huevos en el entorno del hospedador (cama, suelo), desarrollándose enéste la larva hasta originar la pupa. Esta forma de resistencia puede mantenerse durante largos perio-dos de tiempo (hasta más de 1 año), estimulándose la evolución al estadio adulto cuando las condi-ciones ambientales son adecuadas y revelan la proximidad de un posible hospedador (aumento detemperatura, de CO2).

Las especies de mayor importancia para el hombre son:

— Pulex irritans o pulga del hombre.— Xenopsyla cheopis o pulga de la rata.— Ctenocephalides felis o pulga del gato.

Las dos primeras son las de mayor importancia sanitaria.

5.4.1. Control:

Las medidas higiénicas son esenciales para reducir la infestación por pulgas, debiendo cambiar-se la ropa de cama y eliminarse las camas o nidos de animales que pudieran existir. El barrido cui-dadoso, y de ser posible el aspirado permitirá eliminar huevos, larvas y pupas del entorno.

Es esencial el control de roedores en la instalación así como de gatos y perros que pueden ser elorigen de la infestación.

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Pulex irritans: Pulga del hombre.

Uso de biocidas: La pulga humana es muy sensible a los piretroides, estando especialmente indi-cada la Deltametrina. Las más apropiadas son las formulaciones líquidas, pudiendo emplearse for-mulaciones residuales como polvo mojable o microencapsulado, con organofosforados (clorpirifos,diazinon, propetamfos, malatión) o carbamatos (carbaryl, propokur). Con frecuencia se combinancon insecticidas reguladores del crecimiento (IRC) que evitan la evolución de las larvas.

5.5. CHINCHES

Las chinches son insectos hematófagos de hábitos nocturnos: durante el día permanecen ocul-tos en grietas de paredes o en el mobiliario (camas, colchones), saliendo por la noche a alimentar-se. Presentan metamorfosis gradual (huevo, ninfa, adulto). Las especies de mayor importancia per-tenecen a la Familia Cimicidae:

— Cimex lectularius: chinche de cama (zonas templadas)— Cimex hemipterus: en zonas tropicales.— Leptocimex boneti: en África.

Ocasionalmente pueden portar parásitos y gérmenes patógenos. Sus picaduras ocasionan moles-tias, inflamación, enrojecimiento y picazón.

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Ctnocephalides felis: Pulga del gato.

5.5.1. Control:

Además de medidas higiénicas se emplean pulverizaciones con formulaciones que contenganpiretroides (resmetrina, pemetrina), piretrinas signergizadas, también combinaciones de aerosoles ypolvos de estos insecticidas. Es preciso asegurarse de que se impregnan del formulado todos losposibles escondites de las chinches. Es necesario retirar toda la ropa de cama y lavarla a temperatu-ra al menos de 37º.

5.6. GARRAPATAS

Son arácnidos, de tamaño mucho mayor que los ácaros propiamente dichos, existiendo dos fami-lias principales: las garrapatas blandas (Argasidae) y las duras (Ixodidae).

Para su control deben emplearse procedimientos no químicos, como son:

— Mantener el pasto y la maleza corta en las áreas infestadas.— Retirar desechos, escombros,…— Remover nidos de aves, quitar nidos de roedores— Sellar orificios y grietas, puntos de entrada de posibles huéspedes (ardillas, murciélagos, etc.).— Examinar y limpiar a las mascotas o tratarlas en caso necesario a ellas y a sus zonas de vida.

Son eficaces las formulaciones con organofosforados (malatión, clorpirifos, diazinón), carba-matos (carbaryl, propoxut) o piretroides.

Es necesaria la identificación de la especie o género para conocer su hábitat y los hospedadoresen los que se desarrolla el ciclo biológico para poder adoptar medidas eficaces de control.

5.7. ROEDORES

Entre las cerca de 500 especies que constituyen la familia de los Múridos, hay 3 que puedenrepresentar un peligro para la salud pública y causar graves daños en almacenes de alimentos y enotros tipos de instalaciones:

— La rata de Noruega, rata gris o de alcantarilla (Rattus norvegicus).— La rata negra o de tejado (Rattus rattus).— El ratón doméstico (Mus musculus).

La característica fundamental de todos ellos es su gran capacidad de adaptación al medio encuanto a sus capacidades de desplazamiento, alimentación, reproducción, comportamiento ydesarrollo de los sentidos.

Los riesgos para la salud humana derivados de los roedores pueden deberse a pulgas que losparasitan, deyecciones contaminadas (Salmonella, Leptospira) o mordeduras (Rabia, Sodoku).

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Control:

Las medidas de control deben ir dirigidas a prevenir la colonización de los alojamientos por roe-dores, y se fundamenta en los siguientes puntos:

— Adecuado manejo y eliminación de residuos: el limitar el acceso de los roedores a las fuen-tes de alimentación mediante un adecuado programa de eliminación de residuos limitará eldesarrollo de plagas de roedores.

Deben cuidarse las condiciones de almacenamiento de alimentos igualmente para evitar el acce-so a los mismos.

— Medidas físicas de protección.

➢ Prevención de entrada de roedores en alojamientos y edificios:

— Sellar cualquier grieta u orificio mayor de 6 mm. de diámetro con material resistente a roedores.— Rellenar los espacios muertos que quedan donde las tuberías entran en la pared.— Reforzar los bajos de las puertas con placas de acero galvanizado de 1 mm. de grosor y 30

cm. de altura.— Cerrar agujeros de ventilación con mallas metálicas de 1 mm. de grosor y luz de 6 mm.

máximo.— Colocar placas de acero inoxidable de al menos 25 cm. por encima de la parte inferior de

tuberías u otros tipos de accesos.— Aplicar bandas de pintura que resbalen de unos 10 cm. de ancho en superficies verticales,

rugosas, para evitar que trepen los roedores.— Trampas: Pueden emplearse trampas con cebo o sin cebo en el interior o exterior de los edi-

ficios, siendo necesario elegir el tipo más adecuado a las condiciones del local. En cualquiercaso, es recomendable.

Posiciones correctas e incorrectas de trampas de roedores.

— Dejar las trampas colocadas un tiempo para que los roedores se acostumbren a ellas.— Cebar con cebos adecuados según las apetencias de los roedores.

➢ Control químico:

Se basa en el empleo de rodenticidas, principalmente a base de anticoagulantes y calciferol,empleándose en formulaciones de cebo de diferentes características según la especie de destino y lazona donde se vaya a colocar (cebo parafinado, cereal impregnado, pasta, líquido,...). También pue-den emplearse rodenticidas agudos o de acción inmediata principalmente en forma de polvos decontacto.

➢ Cebo parafinado

Sin embargo, en condiciones de campos de refugiados, el empleo de venenos agudos presentaelevado riesgo. Los cebos con anticoagulantes con frecuencia llevan disuasores de alimentación,con sabor desagradable para el hombre. Aún así, para evitar accidentes deben colocarse siempre enportacebos debidamente cerrados.

Los cebos para ratones deben colocarse próximos a la zona donde hayan anidado, en varios pun-tos de cebo en cantidad de unos 25 g. en cada punto. Para las ratas es necesario una cantidad de 200g. o más, en pocos puntos de cebo, pudiendo colocarse a mayor distancia entre si.

Algunos anticoagulantes están disponibles en formulaciones adhesivas, que se pegan a las patasy piel de los roedores, y son ingeridas cuando se limpian. Deben colocarse en los caminos y en elinterior de las madrigueras.

Los anticoagulantes (warfarina, bromodiolona, difenacum, clorofacinona, difacinona) y el cal-ciferol tienen una acción diferida, lo que evita la asociación causa-efecto por parte del roedor.

Puede recurrirse también a la fumigación para matar a los roedores domésticos y sus ectopará-sitos en áreas inaccesibles de edificios (galerías de tuberías) y zonas cerradas (barcos) o en susmadrigueras. El método consiste en gasear a los roedores con gases tóxicos como el ácido cianhí-drico o bromuro de metilo. Las habitaciones o dependencias tratadas deben cerrarse herméticamen-

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te. Este es un procedimiento peligroso para los aplicadores y para las personas y animales que vivenen las proximidades, debiendo realizarse solo por personal especializado, lo que limita su aplicacióntras catástrofes.

6. ANIMALES PELIGROSOS

6.1. ARAÑAS

La gran mayoría de las, aproximadamente, 25.000 especies de arañas conocidas en todo el mun-do no son dañinas para el hombre, bien porque sus quelíceros no pueden penetrar la piel humana opor ser su veneno poco tóxico. Sin embargo, unas pocas especies son capaces de causar dolor impor-tante, malestar e incluso la muerte a sus víctimas. Por ello debe evitarse el contacto con todas ellas.

6.1.1. Control:

Incluye adopción de precauciones individuales, medidas físicas y el empleo de biocidas.

Es de gran interés el eliminar los posibles lugares de anidamiento, eliminando las telas tejidaspor las arañas y los sacos de huevos, ya que pueden emerger de los mismos hasta 300 individuos.

Como tratamiento biocida da buen resultado el empleo de pulverizaciones o polvos a base depiretroides así como los organofosforados y carbamatos. El empleo de aerosoles con piretrinas natu-rales provocará la salida de las arañas de sus redes para poder destruirlas.

6.2. ESCORPIONES

Existen seis familias con unas 650 especies distribuidas por las regiones tropicales, subtropica-les y de temperaturas cálidas de todo el mundo. Aunque la mayoría solamente producen picadurasdolorosas, algunos pueden ocasionar la muerte. No ponen huevos, sino que portan a sus crías vivas.Generalmente son de hábitos nocturnos.

6.2.1. Control:

El evitar el contacto con estos animales constituye la mejor medida de control físico.

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Al alimentarse de insectos, el mantener la zona libre de los mismos en la medida de lo posiblereduce sus posibilidades de permanencia en la misma.

Las pulverizaciones regulares de biocidas (piretroides, organofosforados) o en forma de polvoaplicado en zonas de anidamiento es una buena medida para su control.

6.3. SERPIENTES

Salvo algunas especies en el Sureste asiático y en África, las serpientes son generalmente pasi-vas y evitan el contacto con las personas a menos que sean molestadas o dañadas. No obstante todoel personal militar debe ser adiestrado para evitar el contacto con las mismas. Incluso el personalentrenado no debería nunca intentar manipularlas sin disponer de equipo adecuado y con la seguri-dad de que la serpiente no es venenosa.

Para evitar su aproximación a las zonas de vida de un contingente se emplean repelentes de ofidios.Para evitar su entrada en edificios deben sellarse todas las posibles entradas alrededor del mismo.

El control de roedores y otros animales que les sirven de alimentos contribuye notablemente areducir su presencia, siempre que ese control se mantenga de forma permanente, ya que las serpien-tes pueden resistir tiempo sin ingerir alimento.

Otra medida eficaz sería la búsqueda y eliminación de los ejemplares. En ocasiones no es fácillocalizarlos; puede atraerse su presencia colocando ropas húmedas cubiertas por ropas secas, quelas serpientes utilizarán como nido.

6.4. MEDIDAS PREVENTIVAS FRENTE A ARAÑAS, MIRIÁPODOS Y ESCORPIONES

— Usar siempre calzado sólido.— Evitar los desplazamientos nocturnos o poner más atención durante los mismos.

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— Evitar el contacto con estos animales cuando se observan, ignorándolos, ya que las picadu-ras son generalmente actos defensivos.

— Revisar el calzado, ropas y casco antes de ponérselo.— Revisar tiendas, enseres, cajones, etc. antes de manipularlos.— No levantar piedras, troncos u objetos del suelo sin mirar previamente. Voltearlos con el pie

hacia uno mismo.— Cerciorarse de su ausencia antes de poner las manos en huecos, maleza o ramas.— No dormir a la intemperie sin saco, y comprobar éste dándolo la vuelta previamente al uso.

6.5. MEDIDAS PREVENTIVAS FRENTE A OFIDIOS

— Nunca caminar descalzo, sobre todo por la noche, incluso en el interior del alojamiento.— En los desplazamientos nocturnos, usar una linterna.— Nunca introducir la mano en grietas, hoyos o hendiduras no visibles.— Si se camina entre vegetación, ver donde se apoyan las manos y si es posible donde se pisa.

Separar la vegetación y escombros con algún objeto.— Mantener libre de maleza y objetos los alrededores de los alojamientos.— Evitar el acercamiento a las serpientes, ignorarlas. No intentar capturarla o matarla si no es

indispensable.— Nunca realizar movimientos bruscos cuando se está al alcance de una serpiente: la atraería.— Si resulta mordido, no perder la calma. Inmovilizar la zona afectada y buscar ayuda médica.

No adoptar medidas heroicas ni intentar extraer el veneno con la boca.— Disponer de sueros antiofídicos polivalentes o específicos a ser posible.

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• Principios de higiene alimentaria. Norman G.Marriot. Editorial Acribia.• Introducción a la bioquímica y tecnología de los alimentos. Cheftel, Besançon. Editorial Acrí-

bia.• OR6-602. ESTADO MAYOR DEL EJÉRCITO. Orientaciones. Material Veterinario de Desin-

fección, Desinsectación y Desratización (DDD).• Manual Técnico de Higiene, Limpieza y Desinfección. J.Y. Leveau, M. Bouix. AMV Edicio-

nes. MUNDI-PRENSA.• Military Pest Management Handbook. Armed Forces Pest Management Board. Defense Pest

Management Information Analysis Center.• Personal Protective Measures Against Insects and Other Arthropods of Military Significance.

AFPMB.• Field Guide to Venomous and Medically Important Invertebrates Affecting Military Opera-

tions: Identification, Biology, Symptoms, Treatment. Lt. Colonel David E. Bowles and Colo-nel James A. Swaby. USAF Institute for Operational Health.

103

104

REFERENCIAS LEGISLATIVAS

• RD 3360/1983 de 30 de noviembre. Reglamentación Técnico –Sanitaria de lejías (BOE 28enero 1984).

• RD 770/1999, de 7 de mayo. Reglamentación Técnico – Sanitaria para la elaboración, circu-lación y comercio de detergentes y limpiadores (BOE 18 mayo 1999).

• Reglamentación Técnico-Sanitaria para la fabricación, comercialización y utilización de pla-guicidas. RD 3349/1983, de 30 de noviembre (BOE nº 20 de 24 de enero de 1984).

• RD 162/1991 (BOE nº 40 de 15 de febrero de 1991) que modifica al RD 3349/1983.• RD 443/1994 (BOE nº 76 de 30 de marzo 1994) que modifica al RD 3349/1983.• RD 1054/2002 por el que se regula el proceso de evaluación para el registro, autorización y

comercialización de biocidas (BOE 15 octubre 2002).• Orden de 4 de febrero de 1994 por la que se prohíbe la comercialización y utilización de pla-

guicidas de uso ambiental que contienen determinados ingredientes activos peligrosos.• Orden de 24 de febrero de 1993 por la que se establece la normativa reguladora del Libro Ofi-

cial de Movimientos de Plaguicidas Peligrosos (BOE nº 54 de 4 de marzo de 1993).• Orden de 8 de marzo de 1994 por la que se establece la normativa reguladora de la homolo-

gación de cursos de capacitación para realizar tratamientos con plaguicidas. (BOE nº 63 de 15de marzo de 1994).

• Orden 210/1995 de 6 de febrero. Normas para la expedición de carnés de manipuladores deplaguicidas (BOCM nº 38 de 14 de febrero de 1995).

• ORDEN FOM 3416/2003 de 27 de noviembre por la que se actualizan las instrucciones téc-nicas para el transporte sin riesgo de mercancias peligrosas por vía aérea.

• Reglamento sobre Mercancías Peligrosas de la Asociación de Transporte Aéreo Internacional(IATA-DGR 44 edición, enero 2.003).

• RD 1253/1997, de 24 de julio, sobre BOE nº 198 sobre condiciones mínimas exigidas a losbuques que transporten mercancías peligrosas o contaminantes con origen o destino en pues-tos marítimos nacionales.

• Acuerdo Europeo sobre transportes de Mercancías Peligrosas por carretera (ADR) Ginebra 30– 09 – 1957. BOE 16-12-1998. ADR 2003.

DIRECCIONES INTERNET DE INTERÉS

• http://www.afpmb.org• http:// chppm-www.apgea.army.mil/ento• http://www.cdc.gov/travel/• http://travel.state.gov/travel_warnings.htlm• http://www.who.int/home-page/

APROVISIONAMIENTODE AGUA. POTABILIZACIÓNDEL AGUA DE BEBIDA

CAPÍTULO 7

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1. GENERALIDADES. IMPORTANCIA DEL AGUA

El agua constituye un elemento indispensable para la vida, siendo imprescindible para la casitotalidad de las reacciones que tienen lugar en los seres vivos, por lo que éstos y especialmente elhombre, que añade a sus necesidades biológicas las derivadas del desarrollo de sus actividades, sonabsolutamente dependientes del agua para su subsistencia.

Por otra parte el agua puede ser vehículo de transmisión de forma accidental o deliberadamen-te de una serie de sustancias tóxicas, productos químicos o microorganismos que pueden causargran número de enfermedades en el hombre.

Garantizar el aprovisionamiento de agua potable a las unidades, constituye por lo tanto un pro-blema de excepcional importancia, no sólo porque ha de constituir su principal bebida, sino ademáspor su importante papel en la difusión de las enfermedades.

El posible empleo del agua en tal sentido por parte del adversario, así como los efectos de sucarencia, hace que pueda ser considerada como un arma táctica importante. Por todo ello, en cam-paña toda fuente de agua debe ser considerada como sospechosa, no debiendo ser consumida sinseguir las normas de los servicios sanitarios correspondientes.

Diariamente se producen pérdidas de agua a través de la piel, pulmones, riñón (orina) y apa-rato digestivo (heces), que en conjunto para un sujeto adulto normal, se cifran en 600-1.400 ml/día, cantidad que varía dependiendo de factores climáticos, edad, actividad física, pre-sencia de enfermedades (aumento de la temperatura corporal), por lo que el aporte mínimo debeser de 2 litros/día.

Todas las aguas utilizadas tienen el mismo origen: las aguas atmosféricas. Su captación puederealizarse a partir de aguas superficiales dinámicas (ríos, arroyos, incluso del mar), estáticas (lagos,lagunas), aguas subterráneas (pozos), depósitos, cisternas, aljibes en los que se almacena proceden-te de los orígenes anteriores.

2. CONCEPTO DE AGUA DE CONSUMO HUMANO

Se consideran aguas de consumo humano todas aquellas aguas utilizadas para beber, cocinar,preparar alimentos, higiene personal y para otros usos domésticos.

Este agua no es químicamente pura, ni debe serlo, ya que en condiciones normales contiene endisolución numerosos elementos minerales indispensables para el metabolismo. Se hace por lo tan-to necesario sentar unos criterios de calidad o condiciones que debe reunir.

En las situaciones en que las Unidades se encuentren en sus bases permanentes y el aprovisiona-miento del agua proceda sólo de la red pública de abastecimiento, corresponderá a estos organismos elcontrol de las mismas para garantizar su aptitud para el consumo humano hasta el punto de acometidao tubería que enlaza la instalación interior del inmueble y la llave de paso correspondiente con la red de

distribución, siendo la Unidad responsable de mantener la instalación interior a efectos de evitar modi-ficaciones de la calidad del agua de consumo humano desde la acometida hasta el grifo.

Los parámetros a controlar en el grifo del consumidor son, al menos:

— Olor— Sabor— Color— Turbidez— Conductividad— pH— Amonio— Bacterias coliformes— Escherichia coli— Cobre, cromo, níquel, hierro, plomo u otro parámetro, cuando se sospeche que la instalación

interior tiene éste tipo de material instalado— En función del método de desinfección:

• Cloro libre residual y/o cloro combinado residual: Si se utiliza cloro o sus derivados.• Nitrito: cuando se utilice la cloraminación.

— Hierro y aluminio: Cuando se utilicen como floculantes.

La frecuencia del análisis, que será de al menos 4 veces al año, se especifica en el Real Decre-to 140/2003 y depende del número de personas abastecidas.

La toma y transporte de las muestras de agua para su análisis se realizará de acuerdo con lo indi-cado por el Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa o según la Norma Técnica 10/02 de Tomade Muestras, Control y Cloración de Aguas en las FAS.

En caso de incumplimiento de los valores analizados, se tomará una muestra en el punto deentrega al consumidor, con el fin de verificar si la posible contaminación de la misma se ha produ-cido en el interior de las instalaciones o antes de llegar a ellas.

Cuando el aprovisionamiento del agua tenga otro origen, la Unidad tendrá consideración de ges-tor o responsable del abastecimiento, teniendo obligación de realizar un autocontrol de la calidaddel agua.

Los tipos de análisis para el autocontrol son los siguientes:

— Examen organoléptico: consiste en la valoración de las características organolépticas delagua de consumo humano en base al olor, sabor, color y turbidez.

— Análisis de control: este tipo de análisis tiene por objeto facilitar al gestor y a la autori-dad sanitaria la información sobre la calidad organoléptica y microbiológica del aguade consumo humano, así como información sobre la eficacia del tratamiento de potabi-lización.

— Análisis completo: tiene por objeto facilitar al gestor y a la autoridad sanitaria la informa-ción para determinar si el agua de consumo humano distribuida respeta o no los valores para-métricos definidos en esta disposición.

Los criterios de calidad, parámetros a analizar, puntos y frecuencias de muestreo deberán cum-plir con lo especificado en el Real Decreto 140/2003. El número mínimo de muestras en el auto-control deberá ser representativo del abastecimiento o partes de éste, distribuidos uniformemente alo largo de todo el año.

En el caso de cisternas y depósitos móviles, también es responsabilidad de la Unidad asegurarque sea apta para el consumo.

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La frecuencia de muestreo del desinfectante residual podrá incrementarse cuando se estimenecesario. En el caso del Ejército de Tierra, la Norma Técnica 10/02 de Toma de Muestras, Controly Cloración de Aguas en el Ejército indica que se debe realizar a diario.

Cuando se juzgue que pudiera existir un riesgo para la salud de la población se incrementará lafrecuencia de muestreo para aquellos parámetros que se consideren oportunos.

En cualquier caso, la Unidad vigilará de forma regular la situación de la estructura, elementosde cierre, valvulería, canalizaciones e instalación en general, realizando de forma periódica la lim-pieza de los mismos. La limpieza deberá tener una función de desincrustación y desinfección, segui-da de un aclarado con agua.

2.1. CRITERIOS DE CALIDAD

El agua se define como «apta para el consumo humano» cuando sea salubre y limpia y, por lotanto, no contenga ningún tipo de microorganismo, parásito o sustancia, en una cantidad o concen-tración que pueda suponer un riesgo para la salud humana, y cumpla con los requisitos especifica-dos en el Real Decreto 140/2003.

Los parámetros que se determinan en el agua son:

— Parámetros microbiológicos.— Parámetros químicos.— Parámetros indicadores.— Radiactividad

• Los parámetros microbiológicos comunes van encaminados a determinar indicios de contami-nación fecal y, por lo tanto, una posible insalubridad del agua. Los indicados en el Real decreto140/2003 son los que se reflejan en la tabla 6.1.

El agua tiene unas características organolépticas, o sea, las que pueden percibirse a través de lossentidos (sabor, color, olor y turbidez). Un agua de calidad adecuada es aquella incolora, inodora einsípida, no debiendo tener sustancias en suspensión que le den un aspecto turbio, ni que la hagandesagradable al gusto o al olfato. Aunque la alteración de estas características no implica necesaria-mente la insalubridad del agua.

• También podemos encontrar unos componentes químicos que en determinadas concentracio-nes producen efectos tóxicos y otros cuya presencia no indica falta de salubridad, pero que dismi-nuyen considerablemente la calidad del agua de bebida por lo que se debe tender a su eliminación.Estos dos grupos de componentes, se engloban en los parámetros indicadores y químicos antesmencionados y se reflejan en las tablas 6.2 y 6.3.

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TABLA 6.1Parámetros microbiológicos

Parámetro Valor Paramétrico o Valor máximo

Escherichia coli 0 UFC* En 100 ml

Enterococo 0 UFC* En 100 ml

Clostridium perfringens(incluidas las esporas) 0 UFC* En 100 ml

* UFC: Unidades Formadoras de Colonias.

Las aguas de consumo humano distribuidas por redes de distribución públicas o privadas, cis-ternas o depósitos deberán ser desinfectadas. En estos casos, los subproductos derivados de la des-infección deberán tener los niveles más bajos posibles, sin comprometer en ningún momento la efi-cacia de la desinfección.

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TABLA 6.2Parámetros indicadores

Parámetro Valor Paramétrico o Valor máximoBacterias coniformes 0 UFC* En 100 ml.Recuento de colonias a 22ºC• A la salida de potabilizadora 100 UFC* En 1 ml.• En red de distribución Sin cambios anómalosAluminio 200 μg/lAmonio 0,50 mg/lCarbono Orgánico total Sin cambios anómalos mg/lCloro:• Cloro libre residual 1,0 mg/l• Cloro combinado residual 2,0 mg/lCloruro 250 mg/lColor 15 mg/l Pt/CoConductividad 2.500 μS/cm-1 a 20ºCHierro 200 μg/lManganeso 50 μg/lOlor 3 a 25ºC Índice de diluciónOxidabilidad 5,0 mg O2/lPH:• Valor paramétrico mínimo 6,5 Unidades de pH• Valor paramétrico máximo 9,5 Unidades de pHSabor 3 a 25ºC Índice de diluciónSodio 200 mg/lSulfato 250 mg/lTurbidez:• A la salida de la potabilizadora

/o depósito 1 UNF**• En red de distribución 5 UNF

* UFC: Unidades Formadoras de Colonias. ** UNF: Unidad Nefelométrica de Formalina.

TABLA 6.3Parámetros químicos

Parámetro Valor paramétricoAntimonio 5,0 μg/lArsénico 10 μg/lBenceno 1,0 μg/lBenzo (a) pireno 0,010 μg/lBoro 1,0 mg/l

El término dureza de un agua se utiliza para expresar el contenido total de sales en disoluciónque contiene, que puede observarse por el aumento de la conductividad, aunque tradicionalmente

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TABLA 6.3Parámetros químicos (continuación)

Parámetro Valor paramétricoBromato:• a partir de 01/01/2.009 10 μg/l• de 01/01/2.004 a 31/12/2.008 25 μg/lCadmio 5,0 μg/lCianuro 50 μg/lCobre 2.0 mg/lCromo 50 μg/l1,2-Dicloroetano 3,0 μg/lFluoruro 1,5 mg/lHidrocarburos Policíclicos Aromáticos (HPA), Suma de: 0,10 μg/l

• Benzo (b) fluoranteno• Benzo (ghi) perileno• Benzo (k) fluoranteno• Indeno (1,2,3-cd) pireno

Mercurio 1,0 μg/lMicrocistina 1μg/lNíquel 20 μg/lNitrato 50 mg/lNitritos• Red de distribución 0,5 mg/l• En la salida de la potabilizadora/depósito 0,1 mg/lTotal de plaguicidas 0,50 μg/lPlaguicida individual 01,0 μg/lExcepto en los casos de:• Aldrín 0,03 μg/l•Dieldrín 0,03 μg/l• Heptacloro 0,03 μg/l•Heptacloro epòxido 0,03 μg/lPlomo:• a partir de 01/01/2.014 10 μg/l• de 01/01/2.004 a 31/12/2.013 25 μg/lSelenio 10 μg/lTrihalometanos (THMs): Suma de:• A partir de 01/01/2.009 100 μg/l• De 01/01/2.004 a 31/12/2.008 150 μg/l

➢ Bromodiclorometano➢ Bromoformo➢ Cloroformo➢ Dibromoclorometano

Tricloroeteno + Tetracloroeteno: 10 μg/l• Tetracloroeteno• Tricloroeteno

sólo se comprueba su contenido en sales de calcio y de magnesio. Cuanto mayor sea la proporciónde estas sales mayor será la dureza del agua, manifestándose por:

— Precipitación de los jabones, impidiendo la formación de espuma (dificultades para su utili-zación para el aseo personal y limpieza del vestuario).

— Dificultad para la cocción de legumbres (problemas para su utilización en la condimentaciónde los alimentos).

— Producción de incrustaciones al precipitar las sales en las conducciones.

• Por último y dentro de la contaminación del agua hemos de considerar los niveles de radiacti-vidad, ya que el agua puede contaminarse con radionucleidos, tanto naturales como artificiales,siendo de especial importancia ante la eventualidad de que unidades militares puedan encontrarseen ambiente NBQ. En la tabla 6.4 se reflejan los parámetros de radiactividad.

2.2. CALIFICACION DE LAS AGUAS DE CONSUMO HUMANO

— «APTA PARA EL CONSUMO» cuando no contenga ningún tipo de microorganismo, pará-sito o sustancia, en una cantidad o concentración que pueda suponer un peligro para la saludhumana; y cumpla con los valores paramétricos microbiológicos, químicos y radiactivosespecificados en el Real Decreto 140/2003 o con los valores paramétricos excepcionados.

— «NO APTA PARA EL CONSUMO» cuando no cumpla con los requisitos del apartado ante-rior. Si un agua «no apta para el consumo» alcanza niveles de uno o varios parámetros cuan-tificados que la Autoridad Sanitaria considere que han producido o puedan producir efectosadversos sobre la salud de la población, se calificará como agua «NO APTA PARA EL CON-SUMO Y CON RIESGOS PARA LA SALUD».

En el caso de incumplimiento de parámetros indicadores (tabla 6.2) la autoridad sanitaria valorará lacalificación del agua como «apta o no apta para el consumo humano» en función del riesgo para la salud.

Ante incumplimientos de los criterios de calidad antes mencionados, será necesaria la investigaciónde la causa subyacente y garantizar que se apliquen lo antes posible las medidas correctoras y preven-tivas para la protección de la salud de la población abastecida. En determinadas condiciones se podránconceder excepciones, cuando el suministro de agua en el abastecimiento no pueda mantenerse por nin-gún otro medio razonable y siempre y cuando no haya un riesgo potencial para la salud de la población.

La vigilancia sanitaria del agua de consumo humano es responsabilidad de la autoridad sanita-ria (farmacéutico), quien velará para que se realicen inspecciones sanitarias periódicas del abaste-cimiento.

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TABLA 6.4Radiactividad

Parámetro Valor Paramétrico o Valor máximo

Dosis indicativa totalExcluidos el Tritio, el Potasio40, el Radón 0,10 mSv/añoy los productos de desintegración del Radón.

Tritio 100 Bq/l

Actividad α total 0.1 Bq/l

Actividad Β resto (sin tritio ni 40K) 1 Bq/l

3. CRITERIOS MÍNIMOS DE POTABILIDAD EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

Para situaciones de emergencia se establecen unas condiciones mínimas de potabilidad (tabla6.5) para las FAS:

Como puede observarse en la tabla 6.5 se contemplan dos situaciones:

— Abastecimiento de aguas para consumo a corto plazo, cuando se considera por el mandoque existe una situación de emergencia o condiciones operativas de campaña que impiden elacceso de las tropas al agua de bebida que cumpla las condiciones exigidas para su consu-mo a largo plazo. El consumo del agua a corto plazo está limitado a un periodo máximo desiete días.

— Abastecimiento a largo plazo, que debe cumplir unas condiciones que permitan asegurar lasalud y mantener el desarrollo de la misión de las tropas. Está limitado a un periodo de unaño.

En lo que se refiere al consumo de agua contaminada con lluvia radioactiva tras una explosiónnuclear, deberá estar totalmente prohibido en las primeras veinticuatro horas siguientes a la explo-sión, por los cambios producidos en su composición.

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TABLA 6.5Criterios de emergencia

Componentes Consumo a Consumo aUnidades corto plazo largo plazo

Características (hasta 7 días) (hasta 1 año)

a) Microbiológicas• Coliformes nº/100 ml. 1 1• Virus nº/100 ml. 1 1• Esporas/quistes nº/100 ml. 1 1

b) Físicas:• Color CTU 50 15• Turbidez NTU 1 1• Sólidos totales disueltos mg/l 1.000 1.000• pH - 5-9 5-0• Olor TON 3 3• Temperatura ºC 4-35 15-22

c) Químicas:• Arsénico mg/l 0,3 0,06• Magnesio mg/l 100 100• Cloro mg/l 600 600• Cianuro mg/l 6 6• Sulfato mg/l 300 300• Mostaza mg/l 0,2 0,05• Agentes nerviosos mg/l 0,02 0,005

CTU: Unidad colorimétrica.NTU: Unidad nefelométrica de turbidez.TON: Unidades umbral de otor (threshold odor number).

Transcurridas veinticuatro horas no hay ninguna norma absoluta, aunque se recomienda que elconsumo, si fuera imprescindible, lo fuese por un corto periodo de tiempo, no excediendo de sietedías, siempre que el riesgo de radiación externa permita el uso de la fuente.

Ha de tenerse en cuenta que las concentraciones máximas permitidas de productos tóxicos estáncalculadas para un consumo de 5 litros por combatiente y día, por lo que si el consumo de aguaaumenta en proporción significativa (ambiente caluroso, ejercicio físico intenso) las cifras han deser corregidas en ese sentido debiendo por tanto ser más bajos los límites de las concentracionesmáximas permitidas.

En maniobras conjuntas si no se puede asegurar el abastecimiento de un agua que cumpla dichascondiciones mínimas, se informará de dicha eventualidad a las demás fuerzas que participen en eldespliegue.

4. NECESIDADES DE AGUA. DISCIPLINA DEL AGUA

4.1. NECESIDADES DE AGUA

A efectos logísticos se establece que la cantidad total diaria de agua de bebida requerida por cadahombre en campaña ha de ser de 5 litros. Estas necesidades aumentan si se consideran otros usoslogísticos del agua en el siguiente sentido (tabla 6.6).

4.2. DISCIPLINA DEL AGUA

Es responsabilidad del mando asegurar que la ingesta de agua sea la adecuada para asegurar unacorrecta hidratación en todas las circunstancias, así como para garantizar la higiene corporal. Asi-mismo controlará el consumo para evitar el despilfarro.

En las marchas se vigilará que todo el personal lleve llena la cantimplora con agua y no conbebidas alcohólicas.

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TABLA 6.6Necesidades de agua por persona y dÍa según actividad

ACTIVIDAD CONSUMO EN 24 HORAS

Requerimientos mínimos 3 litros: A

Consumo normal 5-6 litros: A

Para higiene y otros usos 9-10 litros: A + B

En las marchas 1 litro (en cantimplora). Además de los

requerimientos mínimos diarios

En campamentos (agua de bebida, 30-75 litros: A + B

para limpieza y otros usos) (mínimo 5 litros de A)

En enfermerías 40 litros: A

Letrinas 5 litros por cada arrastre o baldeo: B

Por vehículo 15 litros: B

A: Agua potable. B: Agua para otros usos (preferible, pero no necesariamente potable).(Es deseable que el agua dedicada al aseo corporal cumpla los mismos requisitos que el agua de bebida, si bien en lo refe-rente a los requerimientos físicos y químicos se puede ser más tolerante siempre que no se trata de productos como mosta-zas, plaguicidas, etc., ya que bien directamente o por inhalación por aerosoles pueden ser peligrosos para el organismo).

5. PROCEDIMIENTOS DE DEPURACIÓN DEL AGUA

5.1. NORMAS GENERALES

Las aguas de consumo humano distribuidas al consumidor por redes de distribución públicas oprivadas, cisternas o depósitos deberán ser desinfectadas. Los subproductos derivados de la desin-fección deberán tener los niveles más bajos posibles, sin comprometer en ningún momento la efi-cacia de la desinfección. Cualquier sustancia o preparado que se añada al agua de consumo huma-no deberá cumplir con la norma UNE-EN correspondiente para cada producto y vigente en cadamomento.

Cuando la calidad del agua captada tenga una turbidez mayor de 1 Unidad Nefelométrica de For-malina (UNF) como media anual, deberá someterse como mínimo a una filtración por arena, u otromedio apropiado, antes de desinfectarla y distribuirla a la población. Asimismo, cuando exista unriesgo para la salud, aunque los valores medios anuales de turbidez sean inferiores a 1 UNF, se podrárequerir, en función de la valoración del riesgo existente, la instalación de una filtración previa.

Si el agua es transparente o ya se ha filtrado, se constatará la ausencia de olor y sabor. Lasaguas superficiales muy próximas a las costas pueden ser ligeramente salinas, pero sin embargoson potables.

Si de una manera natural o artificial, se tiene un agua con características organolépticas acep-tables se debe comprobar su potabilidad remitiendo una muestra a los Servicios de Sanidad parasu análisis. Toda agua no analizada se considerará como contaminada y se deberá proceder a sutratamiento.

5.2. MÉTODOS DE DEPURACIÓN DEL AGUA

Son los procedimientos empleados para conseguir agua potable, adecuándola a las normas decalidad establecidas. Tienen como objetivo la corrección de los caracteres físico-químicos y micro-biológicos no deseables. Para conseguirlo se pueden emplear diversos procedimientos combina-dos entre sí:

— Mecánicos (tamización).— Físicos (decantación, sedimentación, filtración, radiaciones ultravioletas, ozono, ósmosis

inversa, electrodiálisis).— Físico-químicos (coagulación-floculación, ablandamiento).— Químicos (desinfección).

5.2.1. Tamización o desbaste

Debe realizarse siempre que el agua disponible tenga abundantes materiales en suspensión ydebe preceder a los tratamientos posteriores. Se realiza haciendo pasar el agua por un sistema derejas con mallas progresivamente más finas, que van desde 8-10 cm. de separación del enrejado has-ta 1-5 mm. para retener los materiales más finos como hojas y hierbas. Circunstancialmente puedeutilizarse cualquier material disponible (tela, malla metálica fina, pañuelos, etc.).

5.2.2. Decantación

Consiste en mantener en reposo el agua, previamente a tratamientos posteriores, en recipienteso tanques de amplia base, con el fin de que se depositen en el fondo aquellas partículas que tenganmayor densidad que el agua. Su realización simplifica tratamientos ulteriores reduciendo el coste delos mismos.

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Con frecuencia en instalaciones permanentes se realiza combinada con procedimientos de flo-tación, inyectando en los depósitos aire a presión con el fin de remover el agua y arrastrar a la super-ficie formando una espuma aquellas partículas que quedaran en suspensión por tener una densidadinferior o similar a la del agua y por tanto no fueran sedimentables. Esta espuma es arrastrada fue-ra de la superficie del depósito.

5.2.3. Coagulación-floculación

Es un método basado en el empleo de sustancias químicas (coagulantes) que permite la agrega-ción de las partículas en una suspensión, facilitando su sedimentación.

Como coagulantes podemos emplear dos tipos de sustancias:

— Sales de aluminio, sobre todo el sulfato de aluminio en dosis de 30 mg. por litro de agua.— Sales de hierro, sobre todo el cloruro férrico.

La acción de estas sustancias es prácticamente instantánea por lo que se procederá a la agitaciónmecánica del agua tratada con el fin de favorecer la agregación (floculación).

Cuando se necesita tratar grandes cantidades de agua es conveniente realizarlo en medio alcali-no mediante la adición de sosa, cal viva o cal hidratada.

5.2.4. Filtración

Es el paso de agua a través de una materia porosa, a fin de que las sustancias en suspensiónqueden retenidas en los poros. Por lo general en la filtración cuando se utilizan sustancias deporo grueso (arena), retienen menos impurezas del agua (la calidad de la depuración aumentacombinada con la floculación) y también su rendimiento es mayor, mientras que se utilizan lasde poro fino (Kiesselgur o tierra de diatomeas), la depuración es mayor (retienen los microor-ganismos en un 95%), pero el rendimiento es más escaso, aunque se puede mejorar añadiendopresión al sistema.

El rendimiento de un filtro es menor a medida que aumenta el tiempo de su utilización, debidoa que las impurezas del agua van obstruyendo los poros, hasta que se llega a un punto en que su ren-dimiento es nulo y se precisa renovar el filtro.

5.2.5. Ebullición

Es un método sencillo y muy seguro; se realiza hirviendo el agua y manteniendo el hervordurante tres minutos, con lo que se destruyen la mayor parte de los gérmenes. Antes de su consumoconviene airearla, para que recupere el oxígeno perdido por la ebullición, traspasándola desde cier-ta altura de un recipiente a otro. También puede prepararse a partir de esta agua un café o un té muyligeros con lo que se disminuye el mal sabor de la ebullición. Su utilidad para la desinfección delagua a gran escala es muy limitada, debido al tiempo necesario y escasa operatividad, por lo quesólo se recomienda su uso a nivel individual en situaciones de emergencia.

5.2.6. Ablandamiento de las aguas

Es un método utilizado para reducir la dureza de las aguas. Cuando la dureza de las aguas supe-ra los límites aconsejables (se consideran valores tolerables hasta 50 °H), es conveniente procedera su ablandamiento.

Hay dos procedimientos:

— Ablandamiento con sosa y cal, con lo que se consigue la eliminación del calcio y del mag-nesio.

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— Ablandamiento y desmineralización por intercambio iónico, pudiendo utilizarse silicatosminerales naturales.

Para la utilización de estos productos se hace pasar el agua a través de los mismos por medio deunos filtros comerciales. A pesar de su gran capacidad de intercambio, estas sustancias se agotan,aunque pueden renovarse fácilmente haciendo pasar a su través una solución concentrada de salcomún.

5.2.7. Ósmosis inversa

Se trata de un procedimiento utilizado preferentemente para la desalinización de aguas salo-bres o marinas. Consiste en hacer pasar el agua a través de una membrana filtrante a la quese le aplica una hiperpresión, de modo que la casi totalidad de las sales en suspensión quedanretenidas.

5.2.8. Desinfección

Son aquéllos que se basan en el empleo de compuestos con acción desinfectante. Para su utili-zación es necesario que el agua se encuentre clara y libre de impurezas, ya que la acción del desin-fectante se ve interferida por ellas.

Un desinfectante debe reunir las siguientes características:

— Ser capaz de destruir los microorganismos patógenos.— No debe ser nocivo para la salud humana.— Debe ser fácil de manipular, transportar y almacenar.— El tiempo de actuación necesario para lograr la desinfección debe ser relativamente corto.— Debe ser barato.— Su detección en el agua debe ser sencilla y a ser posible automatizable.— Debe tener acción residual.— No debe dejar sabor, color u olor en el agua.

6. PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCIÓN DEL AGUA

Las sustancias de acción desinfectante más utilizadas en depuración son el cloro y sus com-puestos.

El cloro ejerce su acción desinfectante sobre las aguas por su enérgico efecto oxidante, que oca-siona la destrucción total de los microorganismos presentes en el agua.

Puede utilizarse como cloro líquido, gaseoso o en alguno de sus compuestos, siendo el más uti-lizado el hipoclorito sódico.

Factores que modifican la acción del cloro:

— pH del agua: si es mayor de 8,5 es necesario aumentar la cantidad de cloro calculada paraobtener el efecto bactericida.

— Temperatura: a mayor temperatura del agua mayor es la acción desinfectante, pero tambiénaumenta la inestabilidad del cloro en el agua.

— Tiempo de contacto: cuanto más largo sea, mayor será la eficacia de la desinfección, depen-diendo también de la concentración de materia orgánica que contenga el agua, necesitándo-se una mayor tiempo cuanto más alta sea ésta. El tiempo de contacto mínimo es de 10 a 15minutos, pero es conveniente aumentarlo para que el agua pierda el sabor a cloro que en oca-siones es desagradable.

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6.1. COMPUESTOS CLORADOS DE INTERÉS MILITAR

6.1.1. Hipocloritos

Los más utilizados son los hipocloritos sódico y cálcico.

Las soluciones de hipoclorito sódico se conocen con el nombre de lejía o agua de Javel. Son muyestables y de fácil aplicación, conteniendo entre el 3 y el 15% de cloro activo en peso.

El hipoclorito cálcico es sólido y comercialmente se encuentra en forma de grano fino o table-tas. Es aún más estable que el anterior y su contenido en cloro es de un 65-70% en peso. Debe con-servarse protegido de la humedad y no debe ser expuesto a altas temperaturas.

6.1.2. Cloruro de cal

Es sólido e inestable, por lo que conviene adquirirlo en pequeñas cantidades. Comercialmentesu contenido oscila entre el 25 y el 37% en peso.

6.2. MÉTODOS DE CLORACIÓN. DESCRIPCIÓN

La utilización del cloro presenta ciertos inconvenientes derivados del mal olor que deja al aguade bebida y del cálculo de la cantidad de cloro que realmente necesita el agua para lograr su com-pleta desinfección, es decir el cálculo de la llamada Demanda de Cloro del agua. Este cálculo se rea-liza por alguno de los métodos que se enumeran a continuación y tras dejar transcurrir el tiempo decontacto oportuno, se comprueba la existencia de cloro residual en el agua, cuya presencia indicaque ésta ha sido desinfectada y existe todavía una cantidad de cloro como margen de seguridad ycon acción residual.

Métodos:

— Cloración limitada: se añaden las dosis necesarias del clorógeno hasta conseguir concentra-ciones de cloro residual de 0,1 a 0,2 ppm, después de 10 minutos de contacto, es un métodode aplicación individual.

— Supercloración sistemática: se añaden dosis muy superiores a la demanda de cloro calcula-da y en un segundo paso se neutraliza el exceso de cloro añadiendo hiposulfito.

— Cloración al punto de ruptura: Consiste en añadir el clorógeno a las dosis necesarias paraoxidar todos los compuestos orgánicos que contenga el agua, para que al final quede la pro-porción deseada de cloro residual libre.

El cloro se va añadiendo gradualmente, hasta que el cloro residual combinado que se detectaalcanza un mínimo, momento que es denominado punto de ruptura, en el que se ha conseguido ladesinfección del agua. A partir de este momento la adición de cloro conduce a un aumento del clo-ro residual libre lo que proporciona un margen de seguridad ante eventuales contaminaciones pos-teriores.

6.3. CONTROL DE LA CLORACIÓN

De acuerdo con la Norma Técnica 10/02 de Toma de Muestras, Control y Cloración de Aguasen las FAS, no se autorizará el consumo cuando el cloro libre esté por debajo de 0,2 ppm, siendo lodeseable o ideal entre 0,4 y 1 ppm (partes por millón o mg/L). En caso de superarse esta cifra, debe-rá airearse convenientemente el agua antes de su consumo.

El procedimiento de más fácil aplicación en campaña para comprobar la eficacia de la cloraciónes el de la ortotolidina. El cloro al reaccionar con este reactivo desarrollará un color más o menos

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intenso según su concentración en el agua. Este color se comparará con una escala colorimétrica queacompaña al reactivo. Si no se dispone de ésta se puede tener en cuenta, que de forma aproximadalas coloraciones que pueden aparecer son las siguientes:

— Ausencia de coloración, indica que la cantidad de cloro añadida no es suficiente y es preci-so añadir más.

— Amarillo canario, la cantidad de cloro es todavía insuficiente y es necesario añadir más— Amarillo fuerte, la cloración ha sido correcta y suficiente— Rojo anaranjado, la cantidad de cloro es excesiva— Verde azulado, indica que el agua es dura o alcalina y es preciso añadir más colorante (orto-

tolidina), hasta conseguir alguno de los colores citados.

Para realizar esta técnica se seguirán textualmente las instrucciones que acompañan al reactivode la ortotolidina.

6.4. CLORACIÓN DEL AGUA EN CAMPAÑA

El método más sencillo consiste en aplicar una solución de hipoclorito (lejía comercial), en lascantidades descritas en la tabla 6.7, únicamente deben utilizarse aquellas lejías comerciales en lasque figure la leyenda «apta para el tratamiento o desinfección de las aguas».

El cloruro de cal, se utilizarán 40 gr. (dos cucharadas y media del producto) por cada litro deagua a tratar.

Si el agua es transparente, pero está intensamente coloreada, debe duplicarse la dosis. Una vezañadido el cloro, el agua debe mezclarse cuidadosamente y dejarse en reposo durante 30 minutos(mínimo 10-15) antes de su consumo. Transcurrido este tiempo el agua deberá tener un ligero sabora cloro. Si no se aprecia tal sabor habrá que añadir más lejía, sin que la cantidad total sobrepase nun-ca el doble de la señalada en la tabla anterior.

Como procedimiento individual de elección se utilizan los comprimidos esterilizantes de aguafabricados por los Servicios de Farmacia, que contienen 6 mg de halazona por unidad, a la dosis de1 comprimido por litro de agua, siguiendo las instrucciones marcadas en el folleto que acompaña ala ración de combate que los contiene.

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TABLA 6.7Cantidades para cloración del agua

CONCENTRACIÓN INICIAL DE LA CANTIDAD DE AGUALEJÍA COMERCIAL, REPRESENTANDO A DEPURAR (en litros)EL N.º DE GRAMOS/LITRO QUE CONTIENE(que debe figurar en el envase) 2 l 10 l 200 l

20 gramos/litro. Cantidad necesaria: 4 gotas 1 ml. 20 ml.40 gramos/litro. Cantidad necesaria: 2 gotas 10 gotas 10 ml.80 gramos/litro. Cantidad necesaria: 1 gota 5 gotas 5 ml.100 gramos/litro. Cantidad necesaria: 1 gota 4 gotas 4 ml.

Remover y dejar en reposo 30 minutos Comprobar la cloración que debe(mínimo 10-15’) alcanzar un cloro libre entre

0,5 y 0,8 ppm

6.5. POTABILIZACIÓN DEL AGUA MARINA

El agua de mar sólo debe ser utilizada cuando sea la única fuente existente. Actualmente los pro-cedimientos empleados se basan en la utilización de membranas de ósmosis inversa, este procedi-miento requiere personal muy entrenado y un cuidadoso mantenimiento, siendo de utilidad paracampamentos e instalaciones semipermanentes en los que el agua de mar constituya la única fuen-te posible de abastecimiento.

Las FAS disponen de desalinizadoras portátiles, que proporcionan 4,5 metros cúbicos de aguadiarios, requiriendo para su funcionamiento de una fuente eléctrica capaz de suministrar 3 Kw, sien-do fácilmente transportables por un remolque de dos ruedas. Estas estaciones desalinizadoras estánconstruidas sobre la base de una estación depuradora a la que se acopla un sistema de ósmosis inver-sa por el que pasa el agua antes de llegar a aquélla.

Cuando se utilice agua marina la captación se hará lo más lejos posible de la orilla y de zonasde baño y evitando escrupulosamente aquellos lugares en los que se realicen vertidos de aguas resi-duales, así como los lugares próximos al paso de emisarios submarinos.

6.6 APROVISIONAMIENTO DE AGUA A UNIDADES

6.6.1. Normas generales

De los procedimientos físicos y químicos expuestos, en cada caso se elegirán los más adecua-dos para cada circunstancia, medios disponibles, número de hombres a abastecer y cantidad de aguaa depurar.

Métodos a seguir según se trate de:

— Individuos aislados— Pequeñas unidades— Grandes unidades

El aprovisionamiento de cualquier unidad se realizará preferentemente con camiones-cisternadesde retaguardia siendo más necesario cuanto mayor sea el número de hombres a abastecer, por loque los procedimientos de depuración que se describen a continuación únicamente se pondrán enpráctica cuando existan dificultades que impidan dicho abastecimiento.

La captación de agua a partir de aguas superficiales, ríos, lagos o pantanos, debe hacerse aguasarriba de las poblaciones o asentamientos humanos, incluido el campamento propio, comprobandoque al menos 1 Km. aguas arriba no existen núcleos humanos ni vertidos procedentes de explota-ciones agrícolas o ganaderas.

En el caso de vertidos industriales la captación de agua puede estar totalmente prohibida segúnla industria de la que se trate. En todos los casos se observará la fuente de agua para observar la pre-sencia de peces muertos, vegetación alterada etc., que puedan hacer pensar en la existencia de sus-tancias tóxicas no percibidas por otros medios.

La captación de agua se hará del centro del cauce en el caso de ríos o a la mayor distancia posi-ble de la orilla si se trata de lagos, pantanos u otras fuentes de agua remansada y en todos los casosentre 20 y 40 cm de profundidad.

6.6.2. Aprovisionamiento de agua a individuos aislados.

A nivel individual se utilizarán los procedimientos llamados de cantimplora, con los que seobtendrá un agua con un grado de potabilidad suficiente para impedir la transmisión de enfermeda-des. La toma de agua se efectuará a ser posible de manantiales, fuentes o pequeños arroyos, tenien-

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do en cuenta que en las zonas montañosas el agua suele tener unas características generales de pota-bilidad aceptables, si bien esto no debe suprimir el empleo de un método de desinfección, ya quepuede encontrase contaminada por el ganado que puede pastar por las inmediaciones.

Como método aconsejable se realizará una filtración lo más completa posible, sobre todo si elagua estuviera turbia, a través de arena, tela o incluso de pañuelos limpios. El agua así filtrada sevierte en la cantimplora sin llenar ésta por completo, y a continuación se añade un comprimido este-rilizante o si se utiliza lejía, las cantidades recomendadas en la tabla 6.7. El movimiento que seimprime a la cantimplora durante la marcha normal será suficiente para que se realice la mezcla deldesinfectante con el agua y transcurridos treinta minutos el agua puede beberse directamente.

6.6.3. Aprovisionamiento de agua a pequeñas unidades.

Será preferible el empleo de los procedimientos individuales de depuración siempre que a jui-cio del mando responsable del grupo, el agua disponible ofrezca garantías mínimas de seguridad.

Estos procedimientos serán los únicos posibles cuando el aprovisionamiento del agua tenga quehacerse sobre el terreno de forma apresurada. Es responsabilidad del mando del grupo vigilar elcumplimiento de las medidas individuales de desinfección, así como asegurarse antes del comien-zo de la misión que cada individuo lleva consigo el número suficiente de comprimidos depuradorespara cubrir las necesidades mínimas de agua previstas en la tabla 6.6, así como transportar unareserva adicional de los mismos por si surgen imprevistos.

Se pueden utilizar depósitos o bolsas de plástico de capacidad variable (16 a 50 litros) o sacosde lona impermeabilizados. Requiere disponer de al menos dos recipientes, y el número aumentaráde acuerdo con las necesidades. Se llenan de agua, que debe ser lo más transparente posible, se agre-ga cualquiera de los desinfectantes citados en las proporciones adecuadas y se remueve el conteni-do con ayuda de un agitador no metálico (el disponer de dos recipientes se debe a que dado el tiem-po de actuación de los agentes químicos uno de ellos se encontrará en situación de abastecimientoy el otro en tratamiento).

Actualmente no existen en el Ejército equipos de dotación reglamentaria para unidades tipoBatallón y de entidad similar, no obstante podrían utilizarse los suministrados por la Gran Unidadde la que dependa su apoyo logístico.

6.6.4. Aprovisionamiento de agua a grandes unidades

Cuando no se puedan abastecer por suministros procedentes de retaguardia es obligatorio elempleo de estaciones depuradoras, que o bien son transportables en vehículos y han de instalarse enel momento de su utilización o se encuentran instaladas y listas para su empleo sobre un remolque dedos o cuatro ruedas. Estas instalaciones combinan al menos los procesos de filtración y desinfecciónanteriormente reseñados, variando las características de las mismas según los modelos utilizados.

6.6.5. Aprovisionamiento de agua en ambiente NBQ

Cuando una unidad se encuentra desplegada en ambiente nuclear o siempre que exista la sospe-cha de que el agua pudiera haber sido alterada de forma artificial con productos tóxicos o sustan-cias extrañas, no basta con la utilización de los métodos de depuración hasta ahora enunciados sinhaber realizado un análisis previo del agua a tratar por los Servicios de Sanidad (Farmacia), que ase-gure que se cumplen al menos las condiciones mínimas de potabilidad expuestas en la tabla 6.5.

Dado que esto último en las situaciones de despliegue en campaña no siempre va a ser posible,es necesario el empleo de otras alternativas que proporcionen un agua con las suficientes garantíaspara su consumo, cualquiera que sea la fuente de la misma.

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La depuración en estas circunstancias se basará en el empleo consecutivo de varios de los méto-dos anteriormente expuestos para garantizar la potabilización de un agua contaminada por agentesquímicos, agresivos biológicos o por productos radioactivos, haciéndola atravesar sucesivamente unsistema de cuatro filtros, el primero de ellos está constituido por un sistema filtrante clásico, basa-do en la arena o el Kiesselgur, que retiene la mayor cantidad de impurezas del agua.

De él pasa el agua a través de un sistema que incorpora una membrana de ósmosis inversa, que-dando depurada de sustancias tóxicas, metales pesados, agentes químicos, pesticidas, etc., así comode los productos resultantes de procesos de fisión o fusión nucleares.

Posteriormente un filtro-columna de carbón activo retiene los residuos que pudieran quedar,para finalmente ser sometida el agua a un proceso de desinfección por la adición de clorógenos a lamisma.

7. VIGILANCIA Y LIMPIEZA DE LOS DEPÓSITOS, ALJIBES PARA AGUA DECONSUMO HUMANO

Deberá realizarse una vigilancia constante del estado regular de la situación de la estructura, ele-mentos de cierre, valvulería, canalizaciones e instalación en general, de la limpieza de los depósi-tos y así como del acceso a los mismos con el fin de evitar posibles acciones sobre ellos.

Los aljibes de agua fría y agua caliente sanitaria, riego por aspersión y sistemas contra incen-dios acumulan agua, y dado que en general las bacterias que se reproducen en éste medio lo hacena temperaturas comprendidas entre los 20 y 45º C, pueden ser un lugar idóneo para el desarrollo delas mismas, siendo por lo tanto muy importante realizar medidas preventivas entre las que podemosdestacar cloración abundante, mantenimiento de la temperatura por debajo de los 20º C en agua fríao por encima de los 70º C en agua caliente, limpieza periódica de los mismos, etc.

La limpieza y desinfección de aljibes es una tarea especialmente delicada debido a las condicio-nes técnicas de las instalaciones, siendo la aspiración de lodos especialmente problemática en losdepósitos que se encuentran en el interior de los edificios.

En general los aljibes para su limpieza y mantenimiento deberán constar de:

— Bocas de entrada, salida y limpieza, así como rebosaderos y desagüe en el fondo (el desagüeestará situado en el punto más bajo del aljibe).

— En el caso de depósitos prefabricados, deberán disponer de certificado de homologacióncorrespondiente.

— Deberán ser fácilmente accesibles para su limpieza.— Los aljibes que se encuentren en contacto con el aire, deberán estar aislados térmicamente y

estar protegidos de la radiación solar, impidiendo que su temperatura supere los 20º C.— Se recomiendan dispositivos de ventilación, que no dejen entrar agua de lluvia, ni cuerpos

extraños. Estarán protegidos por una malla de luz inferior a 1 mm.— Es necesario instalar un dosificador automático de cloro en la tubería de entrada.

Los tanques y cisternas de almacenamiento de agua deberán ser inspeccionados trimestral-mente, y limpiados cuando haya depósitos o productos de corrosión visibles. En todo caso, debe-rán ser limpiados y desinfectados al menos una vez al año, siguiendo el mismo protocolo que paraaljibes.

El tratamiento de las instalaciones, entre ellos los aljibes, tendrá como finalidad eliminar la con-taminación bacteriana. La limpieza se realizará teniendo en cuenta el principio básico de la limpie-za exhaustiva antes de desinfectar. La limpieza deberá tener una función de desincrustación y des-infección, seguida de un aclarado con agua.

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La limpieza y desinfección de aljibes se realizará:

— Al menos una vez al año en la instalación completa.— Después de una parada superior a un mes.— Después de una reparación o modificación estructural.— Cuando lo estime la autoridad sanitaria.

Procedimiento a seguir:

Para su limpieza, se realizará un vaciado previo de los líquidos y fangos que contengan en suinterior, y después se procederá a la limpieza de las paredes y suelo de los aljibes, usando si fuerapreciso productos desincrustantes según el tipo de sedimento que se haya producido. En general seseguirá el siguiente procedimiento:

— Clorar el agua hasta 20-30 ppm de cloro residual libre, manteniendo el agua por debajo delos 30º C y a un pH 7- 8 (en caso de legionella la temperatura deberá estar por encima delos 30º C). Mantener durante 24 horas. Para alcanzar los niveles de clorógeno se utilizarán50 gramos de hipoclorito cálcico en pastillas HTH por cada 1000 litros o 175 ml de hipo-clorito sódico de 150 gramos/litro por cada 1000 litros. La cantidad de hipoclorito cálcicoen pastillas (HTH) debe ser removida y disuelta en una pequeña cantidad de agua antes deadicionarlo al depósito. Los gránulos no disueltos no deben ser echados dentro del depósi-to. Se adicionará la mezcla de clorógeno dentro del aljibe, cuando el depósito esté mediolleno. Finalizar el llenado y mezclar. Dejar reposar durante cuatro horas al menos y enton-ces testar el cloro libre residual (Diluir la muestra de agua 1:100, realizar el test y multipli-car por 100).

— Neutralizar el cloro residual libre y vaciar.— Limpiar a fondo las paredes y suelo de los aljibes con un cepillo duro, agua e hipoclorito

sódico. Se podrán utilizar equipos de agua caliente a presión cumpliendo con especial cui-dado las normas de protección de los operadores.

— Realizar las reparaciones necesarias y aclarar con agua limpia.— Volver a clorar con 4-5 ppm de cloro residual libre y mantener durante 12 horas.— Neutralizar el cloro libre.— Limpiar con agua a presión, vaciar y volver a llenar con agua limpia.— El personal encargado de hacer las operaciones de limpieza y desinfección deberá llevar pro-

tección respiratoria y ocular, ropa adecuada, guantes y botas de goma.

Procedimiento de limpieza de aljibes por desinfección térmica:

— Elevar la temperatura del agua del aljibe hasta 70º C, dejando correr el agua para que en lospuntos terminales de red se alcancen 60º C. Mantener durante dos horas.

— Vaciar el sistema, limpiar a fondo las paredes, realizar las reparaciones necesarias y aclararcon agua limpia.

— Volver a llenar para su funcionamiento habitual.

Procedimiento a seguir, en el caso de aljibes pequeños (depósitos acumuladores):

— Limpieza y desinfección de todas las partes accesibles.— Abrir el desagüe del fondo, forzando la entrada del agua a presión por su parte superior.— Elevación de la temperatura del agua caliente a 70 o más ºC, dejando correr el agua de los

grifos al menos 30 minutos, la temperatura debe mantenerse a su salida como mínimo a 60ºC. Mantener durante 12 horas.

— Tras la aplicación de la limpieza y desinfección de choque, la instalación se mantendrácon un tratamiento continuo entre 1-2 ppm de cloro residual libre en los puntos finalesde red.

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Todas las actividades se realizarán por personal suficientemente entrenado.

Existen numerosas empresas que aseguran la limpieza, desinfección y mantenimiento de éstetipo de instalaciones sanitarias, cumpliendo todos los requisitos que marca la legislación actual, porlo que en el caso de no disponer del personal adecuado, podría ser conveniente la utilización de lasmismas.

HIGIENE Y SEGURIDADALIMENTARIA

CAPÍTULO 8

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1. INTRODUCCIÓN

La seguridad alimentaria debe entenderse como el conjunto de procedimientos, técnicas y capa-cidades desarrolladas para garantizar el derecho a una alimentación segura que evite cualquier tipode riesgo sanitario en las colectividades y contribuya a mejorar el nivel sanitario de las poblaciones.

En el ámbito de las Fuerzas Armadas, las repercusiones que los problemas sanitarios derivadosde los alimentos pueden tener sobre el personal, tanto en territorio nacional como en operaciones,pueden comprometer la efectividad de gran parte del personal durante un cierto periodo de tiempo.

2. MODALIDADES DEL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN

Las diferentes modalidades del servicio de alimentación en las Fuerzas Armadas son, a grandesrasgos, las siguientes:

2.1. CONTRATACIÓN PROPIA

La propia Unidad o un órgano de contratación saca a concurso el contrato para el suministro devíveres conforme a unos Pliegos de Cláusulas Administrativas Particulares (PCAP) y unos Pliegosde Prescripciones Técnicas (PPT).

En la actualidad continúa siendo el sistema más empleado por el Ejército del Aire y por la Arma-da; en el primero, las propias unidades sacan a concurso el suministro de víveres. En la Armada elsistema está centralizado a través del servicio de Subsistencias de la Jefatura de Apoyo Logístico,cuyo Órgano de Contratación publica el concurso conforme a unos PPT.

2.2. EXTERNALIZACIÓN DEL SERVICIO

En este caso una empresa adjudicataria, ajena a las Fuerzas Armadas, realiza la prestación comple-ta del servicio de restauración, en el que, dependiendo de las modalidades señaladas a continuación, seincluye desde la selección y compra de alimentos y materias primas, pasando por su recepción, alma-cenamiento y custodia, la propuesta de los menús, la manipulación, cocinado y distribución de las comi-das, o la limpieza y desinfección general de los elementos e instalaciones empleados en todo el proce-so. Es el sistema predominante en el Ejército de Tierra, contemplándose tres modalidades:

2.2.1. Modalidad A (Servicio de Restauración Externo):

Es aquél en el que las actividades de restauración son realizadas por la empresa adjudicataria ensus propias instalaciones para su distribución en los locales de las UCO,s en los horarios establecidos.

2.2.2. Modalidad B (Servicio de Restauración Mixto):

Es aquél en el que las actividades de restauración son realizadas por la empresa adjudicataria enlas instalaciones militares en colaboración con el personal disponible cualificado por parte de lasUCO,s.

2.2.3. Modalidad C (Servicio de Apoyo a la Restauración):

Es aquél en el que las actividades de restauración son realizadas por las UCO,s en sus instala-ciones, aportando la empresa adjudicataria el personal complementario para la realización del ser-vicio.

Independientemente de que la modalidad del servicio de alimentación, se encuentre o no exter-nalizada, debe llevarse a cabo una inspección por personal técnicamente cualificado de las condi-ciones en las que se está desarrollando, debiendo comenzar dicha inspección por las condiciones enque las sustancias alimenticias son manipuladas antes de ingresar en los sistemas de alimentaciónde las unidades. Para ello hay que realizar las necesarias visitas de control e inspección a los prove-edores y establecimientos a través de la aplicación de la Instrucción Técnica Sanitaria 1/99 sobre«Inspección Sanitaria de Industrias Alimentarias Proveedoras de las Fuerzas Armadas».

3. HIGIENE Y SEGURIDAD ALIMENTARIA

Se debe señalar que no pueden especificarse normas de higiene y seguridad alimentaria de apli-cación exclusiva en operaciones, ya que deben regir los mismos principios que en una situación des-arrollada en territorio nacional, y en todo caso, cabría extremar aún más, las precauciones y medi-das contempladas a continuación especialmente en aquellos puntos que resulten más vulnerables.

La seguridad alimentaria debe estar basada en metodologías que apliquen los conceptos de tra-zabilidad y autocontrol, obligatorios además, desde el punto de vista legal, a todos los estableci-mientos, sean públicos o privados, en los que se preparen, manipulen, o transporten productos ali-menticios; es por ello que son sistemas que deben aplicarse e implantarse en las cocinas y comedo-res colectivos de las Fuerzas Armadas.

La trazabilidad es la capacidad para seguir el rastro de un alimento a través de todas las etapasde la producción, transformación y distribución. La trazabilidad es un factor esencial para garanti-zar la seguridad alimentaria. En las cocinas y comedores colectivos de las Fuerzas Armadas debepoder identificarse el origen de cualquier producto alimenticio utilizado en la elaboración de lascomidas. Para esto, es fundamental que los productos alimenticios que se adquieran, sea en territo-rio nacional o en operaciones, procedan de proveedores de alimentos autorizados y estén ofertadosen los correspondientes PPT´s. En operaciones resulta desaconsejable la explotación local, y si fue-ra necesaria, es conveniente que el Oficial de Sanidad responsable sea consultado antes de aprobardicha compra.

El autocontrol debe estar basado en la metodología APPCC (Análisis de Peligros y Puntosde Control Crítico) que es un sistema de trabajo que provee un enfoque sistemático para identi-ficar peligros y estimar los riesgos que pueden afectar a la inocuidad de un alimento, a fin deestablecer las medidas para controlarlos (eliminarlos o disminuirlos hasta niveles sanitariamen-te aceptables).

Los principios en los que se basa el sistema son los siguientes:

— Detectar cualquier peligro que deba evitarse, eliminarse o reducirse a niveles aceptables.— Detectar los puntos de control crítico en la fase o fases en las que el control sea esencial para

evitar o eliminar un peligro o reducirlo a niveles aceptables.

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— Establecer, en los puntos de control crítico, límites críticos que diferencien la aceptabili-dad de la inaceptabilidad para la prevención, eliminación o reducción de los peligrosdetectados.

— Establecer y aplicar procedimientos de vigilancia efectivos en los puntos de control crí-tico.

— Establecer medidas correctivas cuando la vigilancia indique que un punto de control críticono está controlado.

— Establecer procedimientos, que se aplicarán regularmente, para verificar que las medidascontempladas son eficaces.

— Elaborar documentos y registros para demostrar la aplicación efectiva de las demás medidas.

Es importante resaltar que antes de aplicar el sistema APPCC en la cocina, hay que cumplir lanormativa vigente en materia de higiene alimentaria, aplicar las prácticas correctas de manipulacióny de higiene, así como, los programas de limpieza, desinfección y de control de plagas.

El orden de actuaciones debe ser el siguiente:

— Cumplimiento de la normativa vigente.— Aplicación de Prácticas Correctas de Higiene, Programas de Limpieza, Desinfección y de

Control de Plagas.— Desarrollo y aplicación del Sistema APPCC.

4. PRÁCTICAS CORRECTAS DE HIGIENE

Dentro de la aplicación de las Prácticas Correctas de Higiene, constituyen un factor esencial laactitud de los manipuladores de alimentos implicados en el proceso, lo que deriva necesariamen-te de la formación que hayan recibido, ya que está comprobado, que ésta es un elemento fundamen-tal en la prevención de peligros. El programa de formación de los manipuladores de alimentos debequedar incluido en el APPCC.

4.1. MANIPULADORES DE ALIMENTOS

4.1.1.. Obligaciones

Vienen reguladas por el Real Decreto 202/2000, por el que se establecen las normas relativas alos manipuladores de alimentos, aplicables lógicamente también a todos aquéllos que desarrollendicha actividad en cocinas y comedores colectivos militares; y son las siguientes:

— Recibir formación en higiene alimentaria.

— Cumplir las normas de higiene en todas sus actitudes, hábitos y comportamientos.

— Conocer y cumplir las instrucciones de trabajo establecidas para garantizar la seguridad ysalubridad de los alimentos.

— Mantener un grado de aseo personal óptimo, uñas recortadas, no tocarse la nariz, ojos, oídosni rascarse la cabeza, hablar lo menos posible durante la manipulación, llevar calzado y ves-timenta adecuado y de uso exclusivo y utilizar, cuando proceda, guantes (que no eximen dellavado de manos) y ropa protectora cubrecabeza.

— Cubrir los cortes y heridas con vendajes apropiados.

— Lavarse las manos con agua caliente y jabón o desinfectante adecuado, tantas veces comosea necesario y siempre antes de incorporarse a su puesto de trabajo, después de una ausen-cia o tras haber realizado cualquier actividad ajena a su cometido.

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— Informar al inmediato superior o al responsable de la cocina de cualquier sospecha de pade-cer enfermedad, infección cutánea o diarrea que pueda causar contaminación directa o indi-recta de los alimentos.

4.1.2. Prohibiciones:

— Fumar, masticar goma de mascar, comer en el puesto de trabajo, estornudar o toser sobre losalimentos ni realizar cualquier otra actividad que pueda ser causa de contaminación de losmismos.

— Llevar puestos efectos personales que puedan entrar en contacto directo con los alimentos,como anillos, pulseras, relojes u otros objetos.

En operaciones, lógicamente, el personal manipulador de alimentos debe cumplir las exigenciasanteriormente señaladas, y si este personal es local deben adoptarse las oportunas medidas para quereciba la adecuada formación en higiene alimentaria, que debe ser continuada, e impartida por los Ser-vicios Sanitarios. Además se considera altamente recomendable que dicho personal sea sometido,antes de ser contratado, a un reconocimiento médico en el que al menos se incluya un coprocultivo,que deberá repetirse semestralmente, y en su caso una radiografía de tórax o análisis de esputo.

4.2. PRACTICAS CORRECTAS DE HIGIENE

Con el objeto de aplicar unas Prácticas Correctas de Higiene en las cocinas y comedores colec-tivos militares, ya sea en territorio nacional o en operaciones, es importante tener presente una seriede aspectos relativos a las mismas:

4.2.1. Zona de peligro

— Se denomina así al intervalo de temperaturas en el que los microorganismos se multiplicanrápidamente en el alimento y pueden causar una intoxicación alimentaria.

— Por debajo de 5 ºC y por encima de 65 ºC, la mayoría de bacterias patógenas no crecen, porlo que a ese intervalo se le denomina zona de peligro.

— Algunos microorganismos poco frecuentes pueden crecer por debajo de 5 ºC, pero muy len-tamente.

— En ningún caso, las comidas deberían mantenerse más de hora y media en la zona depeligro.

4.2.2. Factores que favorecen intoxicaciones alimentarias de origen microbiano

— Preparación de la comida con mucha antelación a su consumo.— Contaminaciones cruzadas entre alimentos crudos y cocinados durante su elaboración o

almacenamiento.— Almacenamiento de las comidas a temperatura ambiente.— Refrigeración de las comidas a temperaturas inapropiadas: si se va a consumir en las siguien-

tes 24 horas, la temperatura recomendable debe estar por debajo de 8 ºC; si no se va a con-sumir en las 24 horas siguientes, debe mantenerse por debajo de 4 ºC.

— Cocinado insuficiente. Debe alcanzarse en el centro del producto una temperatura mínimade 65 ºC durante al menos 2 minutos.

— Recalentamiento insuficiente de la comida preparada refrigerada. Al menos debe alcanzarseuna temperatura de 75 ºC en el centro del producto.

— Empleo de sobras de otras comidas.— Descongelación a temperaturas inapropiadas. Es recomendable la descongelación en refri-

geración.

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4.2.3. Pautas generales para el almacenamiento seguro de los alimentos

— Almacenar los alimentos lo más rápidamente posible después de su recepción.— Almacenar los alimentos sobre estanterías o palés, pero no directamente sobre el suelo.— Almacenar los alimentos a las temperaturas apropiadas para cada uno de ellos. Los alimen-

tos refrigerados deben mantenerse entre 1-5 ºC debiendo revisarse tres veces al día dichatemperatura.

— No introducir comidas todavía calientes en las cámaras frigoríficas.— No almacenar en las cámaras productos sin envasar o que no estén debidamente tapados.— Cerrar la puerta de las cámaras inmediatamente después de su uso, lo cual es especialmen-

te importante cuando la temperatura ambiente es elevada.— Manejar los alimentos con cuidado, evitando contaminaciones.— Aplicar siempre la regla «lo primero que entra es lo primero que sale», empleando primero

aquellos alimentos que tienen menor periodo de caducidad.— Almacenar separadamente alimentos crudos y alimentos cocinados.— Frutas y hortalizas deberían ser almacenados separadamente de carnes, pescado, aves y pro-

ductos lácteos.— Revisar que se están aplicando las temperaturas apropiadas para cada zona de almacenamiento.— Revisar las fechas de caducidad de los alimentos almacenados.— Mantener la zonas de almacenamiento limpias, ventiladas y secas.— Aplicar en estas zonas programas de control de plagas.— Almacenar los productos de limpieza en zonas separadas.

4.2.4. Pautas generales para una correcta descongelación

— Colocar el alimento a descongelar en la cámara frigorífica y en un recipiente, de forma queno gotee.

— Cubrir el alimento que está siendo descongelado.— Nunca recongelar lo que ya ha sido descongelado.

5. LOCALES, INSTALACIONES Y EQUIPOS

La disposición, el diseño, la construcción, el emplazamiento y el tamaño de los locales destina-dos a los productos alimenticios deben cumplir lo siguiente:

— Permitirán un mantenimiento, limpieza y/o desinfección adecuados, evitarán o reducirán almínimo la contaminación transmitida por el aire y dispondrán de un espacio de trabajo sufi-ciente que permita la realización higiénica de todas las operaciones.

— Evitarán la acumulación de suciedad y la formación de condensación o moho en las superficies.— Permitirán unas prácticas de higiene alimentaria correctas y la prevención de la contamina-

ción cruzada durante las diferentes operaciones realizadas con los alimentos.— La cocina se destinará exclusivamente a la preparación y elaboración de las comidas.— Los suelos y paredes deben estar construidos con materiales impermeables, lavables, no

absorbentes y no tóxicos.— Los techos impedirán la acumulación de suciedad y reducirán la condensación y formación

de moho.— Las ventanas y demás huecos practicables deben impedir la acumulación de suciedad y estar

provistas, en caso necesario, de pantallas contra insectos.— Las superficies de las zonas en que se manipulen los productos alimenticios, y en particular

las que estén en contacto con éstos, deben mantenerse en buen estado, ser fáciles de limpiary, en caso necesario, de desinfectar, por lo que estarán construidas con materiales lisos, lava-bles, resistentes a la corrosión y no tóxicos.

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— Se tomarán las medidas adecuadas, cuando sea necesario, para el lavado de los productos ali-menticios. Todos los fregaderos o instalaciones similares destinadas al lavado de productosalimenticios tendrán un suministro suficiente de agua potable caliente, fría o ambas.

— La ventilación será adecuada y suficiente, natural o mecánica.— Las redes de evacuación de aguas residuales serán suficientes para cumplir los objetivos pre-

tendidos y evitarán cualquier riesgo de contaminación.— Deberá haber un número suficiente de lavabos destinados a la limpieza de manos, dotados

de agua corriente caliente y fría, así como de material de limpieza y secado higiénico deaquellas.

— Las cámaras y almacenes deben ubicarse correctamente en función de la disposición de lacocina, de forma que puedan desarrollarse adecuadamente las prácticas correctas de higie-ne. Las puertas deben presentar un cierre hermético y sus superficies interiores deben estarconstruidas con materiales de fácil limpieza y desinfección. Las cámaras de refrigeración ycongelación dispondrán de termómetros de fácil lectura.

— El emplazamiento de la zona de eliminación de los residuos será el adecuado para que seencuentre aislado de los locales por donde circulen los alimentos.

— El emplazamiento de las cocinas en operaciones debe evitar su proximidad a vertederos,debe estar protegido de los vientos y suficientemente alejado de las letrinas y a una alturasuperior a ellas.

6. ACTUACIÓN ANTE BROTES DE TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA

Deben haberse guardado, de forma sistemática, muestras de las comidas consumidas durante unperiodo de 48 horas; dichas muestras se recogerán en recipientes limpios y estériles en el momen-to de servir los platos y se mantendrán en condiciones de refrigeración. Se analizarán en el caso deque se produzca un brote de origen alimentario.

Ante un brote de toxiinfección alimentaria los Servicios Sanitarios (médico y veterinario) reali-zarán un estudio epidemiológico con la elaboración de un informe epidemiológico que remitirán alescalón inmediatamente superior, con la mayor brevedad posible, que a su vez lo enviará a los esca-lones superiores y éstos a la IGESAN.

Además, será comunicado urgentemente por los servicios sanitarios de las BABED´s (Bases,Acuartelamientos, Buques, Establecimientos y Dependencias) así como de cualquier Unidad des-plegada en operaciones o desplazada fuera de su ubicación habitual (primer nivel), empleando losapéndices del anexo 4º de la Orden DEF/1450/2005, de 11 de mayo, sobre enfermedades de decla-ración obligatoria en el ámbito de las Fuerzas Armadas, a los siguientes niveles:

— Las Unidades desplazadas fuera del territorio nacional, lo comunicarán directamente al ter-cer nivel (Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa).

— El resto de Unidades, por conducto orgánico, al segundo nivel (hospitales militares de la redsanitaria de la Defensa, correspondiéndole a cada uno un área geográfica determinada), al ter-cer nivel (IMPDEF) y al cuarto nivel (Direcciones de Sanidad de los Cuarteles Generales delos tres Ejércitos), así como a las autoridades sanitarias civiles correspondientes en cada nivel.

7. PRECAUCIONES AL REGRESO A TERRITORIO NACIONAL DESDE PAÍSESAFECTADOS POR ENFERMEDADES ENDÉMICASY TROPICALES

Queda prohibida la introducción en el territorio nacional de todos los productos alimenticios deorigen animal originarios o procedentes de ZO. Esta medida es de aplicación a los productos ali-menticios frescos y transformados.

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Serán objeto de decomiso y destrucción todos los productos de origen animal mencionados enel punto anterior, así como los productos de origen vegetal susceptibles de haber estado en contac-to con abonos orgánicos (raíces, tubérculos, hortalizas).

Los restos de cocina de buques, aviones, tráfico rodado, así como cualquier otro tipo de residuotrasladado con los medios de transporte, serán destruidos en el momento de la descarga, cuando nosea posible evitarla.

NORMATIVA DE REFERENCIA

• O. M. de 31 de enero de 1980 (BOD núm. 46), por la que se aprueba el Reglamento sobre Vigi-lancia, Control e Inspección Sanitaria de Comedores Colectivos en las Fuerzas Armadas.

• Normas sobre Seguridad Sanitaria para los Comedores Colectivos Militares (EME).• Instrucción Técnica Sanitaria nº 1/99 sobre «Inspección Sanitaria de Industrias Alimentarias

proveedoras de las Fuerzas Armadas». Inspección General de Sanidad.• Instrucción Técnico Sanitaria 2/99 «Implantación del Sistema de Análisis de Riesgos y Con-

trol de Puntos Críticos en Cocinas y Servicios de Restauración Colectiva de las Fuerzas Arma-das». Inspección General de Sanidad.

• Real Decreto 3484/2000, de 29 de diciembre, por el que se establecen las Normas de Higienepara la elaboración, distribución y comercio de comidas preparadas. BOE 11/2001 de 12-01-2001.

• Real Decreto. 202/2000, de 11 de febrero, por el que se establecen las normas relativas a losmanipuladores de alimentos. BOE 48/2000 de 25-02-2002.

• Reglamento (CE) nº 852/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004.Diario Oficial de la Unión Europea 30.4.2004.

• Real Decreto 207/2003, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Cuerpos,Escalas y Especialidades de las Fuerzas Armadas. BOE 55, de 5-03- 2003.

• Orden DEF/1450/2005, de 11 de mayo, sobre Enfermedades de Declaración Obligatoria en elámbito de las Fuerzas Armadas.

• Sanidad de los Servicios de Alimentación. HQ SFOR SOP – VI.e. SOP CJ MED 6505.• Normas relativas a los Manipuladores de Alimentos. NOP 802. MALOG-OP.• Medidas a adoptar por Fuerzas Españolas de SFOR sobre Desinfección de Vehículos, Material

y Personal en TN y ZO. (Dirección de Sanidad. ET).

I. HIGIENE INDIVIDUAL.ASEO CORPORAL.HIGIENE BUCODENTAL

II. HIGIENE DEL VESTUARIOY DEL CALZADO

CAPÍTULO 9

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I. HIGIENE INDIVIDUAL. ASEO CORPORAL. HIGIENE BUCODENTAL

1. HIGIENE INDIVIDUAL

La piel constituye una barrera defensiva del organismo frente al medio ambiente, barrera que esnecesario mantener en las mejores condiciones posibles para evitar lesiones y enfermedades. Por estola higiene personal contribuye a mantener la salud de la colectividad protegiendo al individuo de losmicroorganismos patógenos y de las agresiones climáticas, facilitando de esta forma la operatividadde las unidades al disminuir la diseminación de infecciones e incrementar la salud del personal.

Por otra parte la negligencia en este aspecto facilita la aparición de enfermedades, parásitos ycomplicaciones de heridas y lesiones.

Todo el personal militar ha de ser consciente de la importancia y necesidad de una buena higie-ne personal, por lo que se deben adquirir y practicar hábitos higiénicos correctos.

1.1. RESPONSABILIDAD DEL JEFE

El jefe, que es el responsable del nivel sanitario de su unidad, debe velar y controlar el nivel dehigiene personal, asegurándose de esta forma que su unidad sea plenamente operativa.

Los suboficiales, por su ascendiente sobre la tropa y su más estrecho contacto con ella, serán losencargados de velar por el cumplimiento de las normas básicas de higiene.

1.2. EL PERSONAL SANITARIO

El oficial médico asesorará al jefe y, auxiliado por el personal sanitario, impartirá educaciónsanitaria en las conferencias periódicas, en el reconocimiento diario, y en general aprovechará todaslas oportunidades que se presenten para ello. Asimismo instruirá a los suboficiales responsablessobre las normas higiénicas a observar en operaciones.

1.3. PERSONAL DE LA UNIDAD

Dada la importancia del mantenimiento de un nivel higiénico adecuado, todos los integrantes dela unidad velarán para que la higiene individual sea la mejor posible cooperando para un más fácilcumplimiento de las normas.

El mantenimiento de la forma física es una norma higiénica básica: mejora la resistencia a lasinfecciones, la actitud mental, la capacidad de trabajo y la percepción de la situación.

2. ASEO CORPORAL

El aseo corporal mediante lavado diario con agua y jabón impide la aparición de enfermedadescutáneas y previene la transmisión feco-oral de enfermedades. Asimismo disminuye el riesgo de

padecer parasitosis por piojos, pulgas, etc., lo que a su vez controla las enfermedades relacionadascon estos vectores, como el tifus, la peste, etc.

2.1. MEDIDAS HIGIÉNICAS BÁSICAS

Todo el personal cumplirá las medidas básicas que a continuación se relacionan:

— Ducharse o bañarse regularmente. Si sólo es posible lavarse se hará de manera minuciosa, ellavado de axilas, ingles, genitales, región anal y en general zonas de mayor sudoración. Paraevitar las micosis se secará cuidadosamente tras el lavado. Se extremará la higiene de los piesque se lavarán al menos dos veces por semana, procurando evitar toda lesión por pequeñaque sea y tratándola caso de que se produzca. Es necesario secarse bien los espacios interdi-gitales a fin de prevenir las micosis. Por esta misma razón en las duchas se procurará usarchanclas de fácil secado.

— Las manos, por su importancia en la diseminación de microorganismos, se mantendrán siem-pre limpias, insistiendo en su lavado antes de comer y tras utilizar los servicios (letrinas).

— El cabello se lavará al menos una vez por semana y se llevará corto para facilitar su higiene.— Se mantendrán las uñas cortas y limpias, evitando acumulación de suciedad. Las uñas de las

manos se cortarán de forma curva siguiendo la forma del dedo; las uñas de los pies se cor-tarán en línea recta para evitar que se produzcan uñas incarnadas.

— Se asegurará que dispone de los utensilios higiénicos de la bolsa de aseo (jabón, toalla, cepi-llo dientes, pasta de dientes, máquina de afeitar, jabón de afeitar, cuchillas). Para la ropasucia se utilizará una bolsa de malla con cordones para que cierre bien. Nunca se intercam-biarán los utensilios de aseo, sobre todo cuchillas de afeitar y cepillo de dientes para evitarla transmisión de ciertas enfermedades vehiculizadas por sangre, como algunas hepatitis,VIH.

— El uniforme se mantendrá cuidado y limpio ya que constituye una protección eficaz contralas inclemencias meteorológicas y las enfermedades. Los calcetines se cambiarán con la fre-cuencia que sea posible.

— La ropa interior se mudará frecuentemente, si es posible a diario.— Las joyas, anillos, pendientes, colgantes, etc., no se llevarán en operaciones o maniobras por

el peligro de accidentes que representan al manejar maquinaria pesada, armamento, etc.

2.2. DUCHAS Y LAVABOS

Para el aseo corporal se pueden utilizar además de las duchas reglamentarias duchas improvisadassencillas mediante cubos, barriles o recipientes provistos de una alcachofa e instalados en un armazónde madera colocado sobre un foso relleno con grava, para evitar el encharcamiento del suelo.

El agua empleada en la ducha ha de ser limpia, aunque no necesariamente potable, siendo con-veniente, en tiempo frío, calentarla mediante dispositivos eléctricos o incluso al sol.

Se evitará el baño en ríos, lagos, mar y en general en agua estancada, no solo por el peligro deahogamiento, sino por los posibles riesgos sanitarios que ello pudiera implicar (leptospirosis, ame-biasis, esquistosomiasis, etc.).

2.3. HIGIENE FEMENINA

El personal femenino, además de seguir las recomendaciones generales mencionadas, deberecordar la importancia del lavado diario del pliegue submamario y del área genital (de delanteatrás) así como la necesidad de disponer de tampones o compresas.

Durante un despliegue o maniobras no se deben emplear jabones perfumados ni desodorantesque contengan alcohol por la posibilidad de que produzcan irritación.

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Dado que las infecciones urinarias constituyen uno de los problemas sanitarios más frecuentesdel personal femenino durante un despliegue, es conveniente insistir en la ingestión de agua o bebi-das no alcohólicas aunque el clima no sea caluroso o no se tenga sed.

3. HIGIENE BUCODENTAL

3.1. NECESIDAD

En operaciones una importante causa de bajas son las afecciones bucodentales. Si bien estasbajas son fácilmente prevenibles, pueden suponer una disminución de la operatividad de la unidadal afectar a personal que, aunque habitualmente no necesite el ingreso en una formación hospitala-ria, verá seriamente reducida su capacidad de acción debido al dolor, inflamación, infección, caries.

3.2. MEDIDAS BÁSICAS PARA UN BUENA HIGIENE BUCO-DENTAL

— Cuidar la dentadura mediante revisiones periódicas.— Lavarse los dientes al menos 1 vez al día, preferentemente antes de acostarse y si es posible

después de cada comida. Se debe emplear un cepillo no muy duro, moviéndolo enérgicamen-te en la dirección encía a diente (rojo a blanco).

— Usar preferentemente pastas de dientes con flúor, caso de no disponer de ella el perborato,bicarbonato sódico o cepillado en seco también pueden servir.

— Conviene usar el hilo dental antes de acostarse para arrastrar restos de comida entre las piezas dentales— Nunca se deben lavar los dientes con agua que no haya sido autorizada para beber.

II. HIGIENE DEL VESTUARIO Y DEL CALZADO

1. GENERALIDADES

Para la buena conservación y mantenimiento del vestuario y del calzado es necesario observarun conjunto de recomendaciones higiénico-sanitarias, ya que su cometido principal es el de prote-ger frente a las inclemencias climáticas, picaduras de animales, etc.

El cumplimiento de estas normas contribuye a mantener la eficacia operativa de las Unidades.

El peso del equipo no debe ser superior a la tercera parte del peso del soldado.

2. VESTUARIO

2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

Debe reunir las siguientes condiciones:

— Sencillez— Comodidad— Resistencia— Holgura— Transpirabilidad— La mayor impermeabilización posible para el agua.

Se utilizarán telas y colores de fácil enmascaramiento.

En general las prendas de vestir deben proteger al soldado de la temperatura exterior, sin impe-dir la transpiración cutánea. Igualmente protegerá de erosiones leves, de agentes meteorológicos y

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picaduras de animales. Debería ser distinto para invierno y verano. Desde el punto de vista de suforma será fácil de quitar y poner.

Los calcetines deben atenuar el roce con el calzado, abrigar en invierno y absorber el sudor, paraevitar así las rozaduras; estos deben adherirse a la forma del pie y no formar pliegues, debiéndoseser de tejidos naturales (algodón, lino...).

El uniforme deberá conservarse en las mejores condiciones higiénicas.

2.2. NORMAS PARA EL CUIDADO Y CONSERVACION DEL VESTUARIO

El personal militar será responsable de su correcta utilización y mantenimiento.

Para su conservación en las mejores condiciones de utilidad y empleo, es necesario:

— Utilizar las prendas en aquellas actividades para las que han sido diseñadas, y no en otras enlas que podría derivarse el deterioro prematuro o la pérdida de alguna de sus características.

— Seguir las instrucciones de mantenimiento que para cada prenda figura en las indicacionesy en el etiquetado de la misma.

El adecuado mantenimiento, junto con el correcto uso, colocación y conservación de las pren-das influirá positivamente en la uniformidad y policía personal del soldado, y por tanto en la Uni-dad, siendo esto reflejo de disciplina y eficacia de la misma.

Las prendas que se entregan al personal para su uso no requieren otro tratamiento que mante-nerlas en estado de limpieza, evitando que estén mezcladas en la taquilla con la ropa sucia, quedeberá colocarse en una bolsa cerrada junto al calzado, en la parte baja de la misma. Se verán favo-recidas por el cepillado y aireado cada vez que se usen y antes de colocarlas en la taquilla.

Las taquillas y los dormitorios deberán mantenerse aireadas, procurando, en lo posible, que elaire ambiente no se enrarezca de polvo o sustancias que puedan favorecer la presencia de insectoso mohos.

Para la mejor protección de las prendas del vestuario, deben emplearse tratamientos de protecciónantipolilla y antimoho tales como: bolas de naftalina, alcanfor, fungicidas y bactericidas atóxicos.

Es importante que las Unidades cuenten con lavanderías para, al menos semanalmente, lavar laropa. El uso de pastillas desodorantes en las taquillas contribuirá a evitar los malos olores que pue-den producir el calzado y la ropa sucia.

En cuanto al utillaje (cantimplora, marmita, sartén, platos, cubiertos, etc.), se procederá a su lim-pieza cada vez que se usen, utilizando agua y jabón si se dispone de ello; en su defecto puede utili-zarse agua y arena. Se procurará no dar golpes para evitar abolladuras, y no utilizar con restos decomidas anteriores. Será responsabilidad de los mandos inmediatos superiores el comprobar queestas normas se cumplen.

2.3. COLOCACIÓN DE LAS PRENDAS DEL SOLDADO

Para la colocación de sus prendas el soldado debe disponer de una taquilla metálica o de lona.En el cajón de la taquilla colocará las prendas de pequeño tamaño, los útiles de limpieza personal ylos pañuelos. Para el transporte de las prendas de vestuario, se dotará al soldado de un saco petate.

La Unidad entregará a sus soldados las perchas necesarias para que puedan tener colgados eluniforme y las prendas de abrigo.

En la parte baja de la taquilla se colocará el calzado, casco, etc. Las prendas de cabeza se colo-carán en la parte superior.

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El soldado dispondrá de una bolsa de malla para la recogida de la ropa sucia y posterior entre-ga a la lavandería.

3. CALZADO

3.1. GENERALIDADES

El calzado tiene como función proteger el pie de las superficies nocivas, pero nunca debe inter-ferir en el funcionamiento normal en la marcha; así, un calzado fisiológico será el que respete loscontornos del pie y tenga en cuenta su función dinámica. Cuanto más perfecta sea su fabricación,más respetará la morfología del pie, mejor se adherirá a las formas sin constreñirlas permitiendo eljuego articular y muscular.

Durante la acción de caminar, tres de las funciones fundamentales producidas por el pie se venmodificadas por el uso del calzado. Estas son:

— Proporcionar estabilidad a la masa corporal.— Absorber los impactos derivados del choque del pie contra el suelo.— Permitir la progresión del cuerpo sobre el pie de apoyo.

El calzado es de extraordinaria importancia mereciendo toda la atención en los ejércitos moder-nos, por la repercusión de la marcha en el soldado para que este camine con soltura y seguridad.

3.2. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CALZADO

— Ser ligero para reducir al mínimo el consumo energético durante la marcha.— Asegurar la estabilidad del pie mediante la rigidez del empeine y los contrafuertes.— Adaptarse al pie para no dar lugar a alteraciones del equilibrio postural total del cuerpo y

que se puedan provocar estados patológicos de músculos y articulaciones.— Tener la longitud suficiente para extender todos los dedos sin encogerlos, aunque tampoco

deberá ser demasiado grande, para evitar problemas osteoarticulares.— Tener la anchura que permita el buen movimiento de los dedos incluyendo la flexión, la

extensión y la expansión.— Tener el tacón bajo y ancho.— Dar protección a los pies frente a los factores ambientales mecánicos y térmicos.— Complementar al pie en el correcto desarrollo en sus funciones, lo que supone proporcionar

estabilidad al tiempo que buenas características de rozamiento y absorción de impactos.

3.3. TIPOS DE CALZADO EN LAS FAS

Normalmente el calzado en las FAS puede ser de los siguientes tipos:

— Calzado corto o de caña baja (zapatos) que deja la articulación del tobillo libre. Tiene la ven-taja de que facilita la aireación del pie, pero no es útil para el terreno montañoso, abrupto opantanoso.

— Calzado de caña alta (botas) más útil en estos terrenos difíciles. Sujeta más las articulacio-nes pero se airea peor el pie.

— Otros: calzados ligeros para gimnasia (estos nunca deben ser utilizados en la marcha).

3.4. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DEL PIE CALZADO

— Tendones y ligamentos: microtraumatismos, esguinces, rupturas, tenosinovitis, etc.— Músculos: contracturas, mialgias, roturas, distensiones, etc.

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— Huesos y articulaciones: lumbalgias, bursitis, derrames, gonalgias, tumefacciones, luxacio-nes, fracturas, artritis, periartritis, etc.

— Nervios: neuritis, parálisis, hipoestesias, hiperestesias, parestesias, anestesias, etc.— Piel: hiperhidrosis, maceración, pie de atleta, verrugas, eczemas, uña encarnada, ampollas,

etc.

3.5. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR LA PATOLOGÍA DEL PIE CALZADO

— Evitar rozaduras (antes y después de las marchas el soldado deberá cuidar la limpieza de lospies, llevar bien ajustado el calcetín al pie, - evitar hiperhidrosis (por la posibilidad del piede atleta). En caso de aparición dar antimicóticos en polvo, cremas, spray, etc., educaciónsanitaria sobre la importancia de la higiene del calzado

3.6. NORMAS PARA EL CUIDADO Y CONSERVACIÓN DEL CALZADO

Para conseguir una mayor impermeabilidad, flexibilidad y longevidad, la bota se debe mantenersiempre en perfecto estado de limpieza para su utilización en cualquier momento.

Cuando no se vayan a utilizar durante un prolongado periodo de tiempo, es conveniente realizarlas operaciones de limpieza señaladas a continuación y rellenar la bota con papeles para que no seencorve.

— Se eliminarán restos de polvo y barro.— Se secarán lejos de fuentes de calor.— Para el mantenimiento puede emplearse betún o grasa de caballo.

SALUD MENTAL

CAPÍTULO 10

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1. CONCEPTO DE SALUD MENTAL

La salud mental es la capacidad del individuo para llevar una vida normal mediante la actitud deuna condición mental que le permita un desarrollo óptimo de su aptitud física, intelectual y afecti-va. Implica un equilibrio dinámico entre el hombre y su medio ambiente físico y social.

Las causas de las enfermedades mentales son múltiples y generalmente se deben simultanear doso más para que aparezca la alteración: causas genéticas (conductas esquizoides), somáticas (defi-ciencias en la alimentación), infecciosas (sífilis y toxoplasmosis) y psicosociales, que son las másimportantes desde el punto de vista militar.

1.1. FACTORES EXTERNOS. ESTRÉS

Los factores ajenos al individuo que pueden provocar una desviación o un desequilibrio en susalud mental provocan un cuadro denominado estrés. El estrés es una respuesta del individuo anteagresiones físicas (frío, lesiones, enfermedades, etc.) o psíquicas (miedo, ansiedad).

El miedo y la aparición de estrés antes del combate son dos reacciones de defensa esperadas ylógicas, lo que las hace anormales es su intensidad.

Los factores desencadenantes más frecuentes del estrés son de diferentes tipos:

— Físicos (fatiga muscular, falta de sueño, falta total o parcial de luz, etc.).— Psicológicos (estado de alerta mantenido o espera prolongada, escaso tiempo para evaluar

situaciones y tomar decisiones, incertidumbre, rumores, aislamiento, problemas familiares oeconómicos, rotura brusca de la rutina diaria, falta de tiempo para uno mismo, cambio geo-gráfico o social brusco, etc.).

— Profesionales (falta de disciplina, falta de condiciones mínimas para realizar una misión,cambio de destino o ascenso, dificultad para promocionar o ascender, destino monótono opoco activo, desacuerdo con las órdenes recibidas, etc.).

Con frecuencia se dan varias de éstas circunstancias a la vez, dificultando más la adaptación ala nueva situación.

1.2. ADAPTACIÓN

Es el punto al que se llega tras establecer un equilibrio o una carencia de conflictos entre el indi-viduo y su medio ambiente físico y social.

Cuando surge un cambio exógeno o ambiental en la vida psíquica o física el hombre sufre unaserie de síntomas negativos psíquicos y físicos denominados en conjunto síndrome de adaptación;la superación de esta sintomatología lleva a la adaptación.

Cuando no se puede alcanzar la fase de adaptación y continúan actuando los factores desenca-denantes, se produce una fase de agotamiento.

En condiciones extremas o adversas, sobre todo si son prolongadas, pueden aparecer alteracio-nes de la personalidad que en condiciones normales no surgirían. Estas alteraciones son más peli-grosas si aparecen en un individuo perteneciente a un grupo que obligadamente va a permaneceraislado, por lo que es importantísima la adecuada selección.

Las unidades con menos problemas de adaptación psíquica son aquellas en las que sus integran-tes han comenzado su entrenamiento juntos y con un fuerte espíritu de cuerpo; se trata de indivi-duos más seguros de sí mismos, más prácticos, adaptados a la realidad del momento y menos afec-tados negativamente por los sentimientos. La inadaptación puede dar lugar a estrés, neurosis o psi-cosis.

2. ALTERACIONES

2.1. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El estrés postraumático agudo es un episodio que surge muy poco tiempo después de padecerun episodio trágico de aparición brusca e inesperada. La duración del cuadro es breve (de uno a sie-te días) y se caracteriza por un recuerdo involuntario de los aspectos más impactantes del sucesojunto con síntomas muy variados (respiración jadeante, taquicardia, torpeza física y mental, altera-ciones de la conducta, incapacidad para controlar los esfínteres, sudoración fría, temblores, etc.).Esta sintomatología se ve agravada en situación de combate.

2.2. LA FATIGA DE COMBATE

La fatiga de combate es un episodio de estrés que se puede cronificar por perdurar en el tiempolos factores desencadenantes durante semanas o meses de combates de intensidad media.

Los síntomas del estrés durante el combate se agravan de manera directamente proporcional ala intensidad y duración del mismo. Durante operaciones prolongadas los efectos del estrés puedencausar hasta una de cada tres bajas de combate. La intensidad y duración de un episodio de estrésvaría de una Unidad a otra con el grado de compañerismo, entrenamiento, medios, y confianza enlos mandos e identificación con la misión encomendada.

Las fuentes de estrés pueden ser empleadas contra el enemigo, ya que él también está some-tido a los mismos factores desencadenantes, debiendo hacerle la vida y el combate lo más difícilposible.

En el tratamiento ha de subrayarse la importancia de la ayuda prestada por los propios com-pañeros, no siendo normalmente necesaria la atención facultativa. En la mayoría de los casos undescanso de 24-48 horas en la misma unidad será suficiente para la recuperación. Durante dichodescanso se le proporcionará comida caliente, un lugar donde dormir y se le permitirá contar suexperiencia. Este tipo de bajas no se deben evacuar ni dejar que se mezclen con los heridos yaque podrían considerarse a sí mismos como verdaderos enfermos lo que suele dificultar la recu-peración.

Como recordatorio se puede emplear el acrónimo PIE:

— Proximidad (mantener en la unidad sin evacuar).— Inmediatez (prestarle atención lo más precozmente posible).— Expectación (hacerle saber que se espera su recuperación en no más de 24-48 horas).

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2.3. FENÓMENOS COLECTIVOS

2.3.1. Reacción del recién llegado

Los efectivos recién incorporados a un nuevo destino o a una nueva zona de operaciones, expe-rimentan una serie de reacciones caracterizadas por una desorientación en el tiempo y en el espa-cio, con un grado mínimo de bloqueo mental y de dificultad para realizar el trabajo para el que habí-an sido previamente preparados y entrenados. La susceptibilidad individual es muy variable, perogeneralmente se trata de un episodio de corta duración que se supera sin dificultades con un míni-mo de ayuda por parte de los veteranos.

2.3.2. El rumor

Es la propagación de una noticia oficiosa que puede o no ser falsa, pero que se difunde siemprede manera poco fiable como una simple probabilidad o un «parece ser». El rumor crea siemprecuando menos, crisis de ansiedad e inseguridad que pueden abocar en estrés.

La mejor forma de evitar el rumor es manteniendo informada a la tropa hasta el límite que laseguridad permita, no ocultando nunca el tipo de misión y los problemas, inconvenientes o peligrosque comporta. La información debe ser veraz, práctica, objetiva, desdramatizante y desmitificante.

2.3.3. El miedo

Es la pérdida de confianza en las posibilidades propias para afrontar y resolver situaciones con-cretas, nuevas y que son percibidas como peligrosas. El problema del miedo es la falta de adecua-ción entre la causa que lo desencadena, como se siente y como se reacciona. El miedo deja de seruna respuesta normal cuando se desequilibra la estabilidad emocional del combatiente, se bloqueasu conducta normal y se desestructuran sus relaciones con el medio ambiente y con los compañe-ros. Como el miedo es una experiencia que se aprende y se puede inculcar, no es beneficioso el rela-to a compañeros inexpertos de experiencias que puedan transmitirlo.

El miedo va acompañado de las sensaciones psicológicas de angustia y ansiedad y de las sensa-ciones físicas de sudoración, taquicardia, temblor, debilidad de piernas, necesidad de orinar, crisisdiarreicas, carne de gallina y pelos de punta. El miedo desencadena una reacción positiva que esevitar una situación parecida y una reacción negativa que es la huída. La prevención del miedo sebasa en crear un ambiente de seguridad y confianza.

2.3.4. El pánico

Es un fenómeno generalmente colectivo que puede definirse como un miedo incontrolado segui-do por una reacción de huida sin rumbo fijo, no pocas veces hacia el foco mismo del peligro quedesencadenó la primera reacción. El despistaje de los sujetos con sintomatología premonitoria esfundamental, ya que se trata de uno de los episodios de trastorno de la personalidad más peligrosodesde el punto de vista militar.

2.4. FENÓMENOS INDIVIDUALES

2.4.1. Simulaciones

Son el fingimiento de una enfermedad o accidente con fines similares a los de las autolesiones.

2.4.2. Autolesiones

Son las que se provoca a sí mismo un combatiente simulando una herida por parte del enemigoo un accidente fortuito con objeto de ser retirado de la zona de operaciones y del servicio activo.

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También pueden ser consideradas como tales las producidas con ayuda de otro compañero pero conlos mismos fines ilícitos. Se trata con frecuencia de heridas de bala, en zonas importantes para uncombatiente (manos, pies), pero no vitales, con las características de una herida a corta distancia.No corresponde al personal médico averiguar la intencionalidad o no de la herida, debiendo limi-tarse a dar parte de los casos sospechosos o a declarar objetivamente como perito en un posible pro-ceso judicial.

2.4.3. Deserción

Es un delito genuinamente militar. Lo que en un principio es un problema jurídico, pasa a serdesde el punto de vista médico la situación que más informes médicopericiales demanda, ya queson muy frecuentes en los desertores los trastornos de adaptación al medio castrense.

2.4.4. Suicidio

Es el acto por el que uno mismo, se priva voluntaria y, en general, violentamente de la vida. Setrata de una alteración de la conducta, ya que se va contra el instinto de conservación o superviven-cia.

Está entre las 10 primeras causas de muerte en la población general y es la segunda, tras los acci-dentes de automóvil, entre los jóvenes; por cada suicidio suele haber varias tentativas frustradas.

El suicidio es más frecuente en primavera y verano, en hombres y en solteros, divorciados o viu-dos. Es más frecuente en el medio urbano que en el rural sobre todo en personas con un alto gradode inadaptación o de frustración. Es más frecuente en agnósticos que en personas creyentes.

La mitad de las personas que se han suicidado, habían expresado anteriormente su intención demanera más o menos solapada. Es más frecuente entre quienes tienen una historia familiar de suici-dios o de desestructuración familiar; un 25 % habían realizado anteriormente otro intento de suicidio.

La pobreza afectiva y social son también causas de suicidio. Otros factores directamente asocia-dos al carácter suicida son: las crisis de ansiedad, los trastornos persistentes del sueño, la acumula-ción de emociones acompañadas de agresividad, el comienzo o el final de las crisis depresivas, gra-ve sentimiento de culpabilidad o de ineptitud, enfermedades severas o incurables reales o imagina-rias y toxicomanías. Entre el personal militar, el lugar preferente para realizarlo es elacuartelamiento, especialmente durante las guardias nocturnas.

Existe un cierto factor de «contagio» ante un caso de suicidio, por lo que todo episodio de éstetipo debe tratarse con discreción.

2.5. PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL

Se basan en:

— Selección del personal.— Cohesión entre los integrantes de la unidad.— Disciplina.— Instrucción.— Responsabilidad.— Información.

2.6. EL PAPEL DEL OCIO Y DEL DESCANSO

El ocio, acompañado de actividades lúdicas o intelectuales es una actividad más de carác-ter fundamental para la desaparición del estrés y de la ansiedad. El personal militar necesita

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tiempo para desarrollar otras actividades distintas de las castrenses. Siempre que se pueda seproporcionará:

— Un adecuado ciclo trabajo/descanso y comodidad para dormir ocho horas diarias.— Facilidades para una regular y fácil comunicación con la familia.— Prensa nacional, televisión vía satélite, videoclub.— Actividades deportivas individuales y en grupo.— Asistencia psicológica y religiosa.— Lugar cómodo de reunión con sus compañeros en los que exista posibilidad de adquirir pro-

ductos comerciales habituales.— Permiso para juegos de mesa no permitiendo apuestas.— Organizar deportes de competición, siendo preferibles aquellos en los que el juego se des-

arrolla por equipos fijos.

HIGIENE DE LASACTIVIDADES FÍSICAS

CAPÍTULO 11

153

1. ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD

1.1. GENERALIDADES

La capacidad de supervivencia del hombre depende de sus aptitudes para poder efectuar unaactividad física sostenida. En el ambiente militar este hecho cobra una mayor importancia, yaque las exigencias en operaciones van a imponer un esfuerzo físico importante, para el que elpersonal debe estar preparado. Este hecho por sí sólo condiciona la necesidad de un entrena-miento, para conseguir una mejor adaptación a las necesidades de la vida militar. A este aspec-to hay que añadir que una forma física adecuada es primordial para mantener un estado de saludóptimo e incluso para la recuperación de la misma cuando se ha perdido como consecuencia deuna enfermedad.

1.2. DEFINICIONES

1.2.1. Actividad física:

Es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos, que tiene comoresultado un gasto de energía. Todas las personas realizan un cierto grado de actividad física de for-ma cotidiana para mantener la vida y sus actividades normales.

Esta actividad física se traduce en un gasto calórico y por lo tanto en un consumo energético queserá distinto para los diferentes individuos. Estas variaciones se traducen en unas exigencias ener-géticas (alimentos) diferentes en relación con la actividad realizada.

1.2.2. Ejercicio físico:

Es una modalidad de actividad física, planificada, estructurada y repetitiva que tiene como obje-tivo el mantener o mejorar la forma física individual o colectiva.

1.2.3. Deporte:

Es un concepto más restringido que se aplica al ejercicio realizado con una finalidad competiti-va y sometido a unas reglas preestablecidas. Su realización puede ocasionar problemas sanitarios(lesiones, fatiga, etc.).

1.2.4. Forma física:

Es el conjunto de aptitudes que las personas poseen o consiguen en relación con la capacidadpara realizar actividades físicas. Se traduce en la capacidad de llevar a cabo las tareas diarias con

vigor, sin fatiga indebida y con energía suficiente para no sentirse mal, disfrutar de las actividadesrecreativas y estar preparado para hacer frente a las situaciones imprevistas.

La forma física la integran dos componentes:

— Componentes relacionados con la salud:

• Resistencia cardiorrespiratoria.• Resistencia muscular.• Fuerza muscular.• Flexibilidad articular.

— Componentes relacionados con la capacidad atlética:

• Agilidad.• Equilibrio• Coordinación.• Velocidad.• Tiempo de reacción ante un estímulo.

1.2.5. Tipos de ejercicio físico:

Ejercicio dinámico:

Su objetivo es mejorar la resistencia al esfuerzo y el funcionamiento del sistema cardiopulmo-nar. Habitualmente se trata de un ejercicio aeróbico que supone el consumo de gran cantidad de oxí-geno, aunque sin embargo en ocasiones por su gran intensidad, magnitud y corta duración se reali-za en anaerobiosis.

Ejercicio de baja intensidad:

Tiene por finalidad incrementar la flexibilidad o mejorar la cantidad y calidad de la masa mus-cular. Es menos vigoroso que el anterior o se realiza durante períodos de tiempo menores. Veloci-dad aproximada 3,5 km. /h.

Ejercicio de relajación:

Es el que va dirigido a conseguir la relajación del individuo, que puede lograrse durante o des-pués del mismo y puede ser beneficioso para el control de la ansiedad, depresión, estrés, etc.

Ejercicio terapéutico:

Dirigido a restaurar la función perdida por una enfermedad o accidente. Debe ser guiado por unterapeuta físico u ocupacional y tiene como objetivo el incremento de la resistencia, mejora de lacoordinación, etc.

2. PROMOCIÓN DE LA SALUD MEDIANTE EL EJERCICIO FÍSICO

El desarrollo y promoción de las actividades y ejercicios físicos es una necesidad que sirve tan-to como medio para alcanzar y mantener un estado físico adecuado, como para la preparación delejercicio de la actividad militar. Para desarrollarlo con las máximas garantías se hace necesaria unaevaluación personal y colectiva de esa capacidad y para ello es necesario valorar una serie de con-dicionantes como son el estado de salud previo, la necesidad de entrenamiento, el tipo de actividad,la intensidad de la misma, la frecuencia y duración, etc.

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2.1. ESTADO DE SALUD PREVIO

En general no es necesario el reconocimiento médico previo para personas menores de 35 añossi no van a someterse a un entrenamiento o actividad intensos, que requieran unas condiciones físi-cas especiales superiores a la media, en cuyo caso es conveniente realizarlo. Asimismo debe llevar-se a cabo en personas sedentarias fumadoras, con sobrepeso o que tengan antecedentes familiaresde hipertensión o enfermedades cardíacas y broncopulmonares.

En el medio militar entre el personal de edad superior a 35 años y que por las causas que fuerahayan perdido la forma física o no conste fehacientemente que la conservan (por ejemplo por nohaber superado en los últimos 12 meses las pruebas de aptitud en educación física), antes de la rea-lización de pruebas que requieran un esfuerzo físico importante o del inicio de un programa inten-sivo de entrenamiento, debe someterse a un reconocimiento médico para evaluar su estado físico yevitar que puedan aparecer complicaciones.

2.2. ENTRENAMIENTO

Es el aumento sistemático de la actividad física habitual, correctamente orientado y dirigido arealizar los ejercicios indicados en intensidad, duración y frecuencia adecuadas.

2.3. TIPO DE ACTIVIDAD

Las personas sanas pueden realizar diferentes tipos de actividades físicas (carreras, marchas,ejercicios de fuerza, etc.) alcanzándose los mayores beneficios sobre todo en los individuos no acti-vos cuando se transforman en moderadamente activos.

2.4. INTENSIDAD DEL EJERCICIO

Para la mayoría de las personas la intensidad del ejercicio físico puede ser regulada simple-mente mediante el control de la frecuencia cardiaca. Para alcanzar el efecto entrenamiento, elcorazón debe latir a un ritmo que se corresponda con el 70% de la frecuencia cardiaca máxima,la cual se calcula restando de 200 la edad actual del individuo, aunque inicialmente no se debesobrepasar el 60%, aumentando el ritmo conforme va desapareciendo la sensación de cansancio.Durante las primeras semanas de ejercicio se deben realizar altos periódicos controlando el pul-so en ese momento.

En general un ejercicio adecuado no debe ser agotador y una persona sana debe sentirse descan-sada o al menos no fatigada y completamente recuperada antes de que transcurra una hora de lafinalización del ejercicio.

2.5. FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Para lograr el efecto entrenamiento el ejercicio debe realizarse durante períodos de 20-30 minu-tos de tres a cuatro días por semana como mínimo.

El ejercicio debe ir precedido de un calentamiento y seguido de un enfriamiento, de forma quelas transiciones ejercicio-reposo no se produzcan de forma brusca.

El calentamiento debe durar de 5 a 10 minutos y consiste en realizar una actividad intermediaentre la que se estaba desarrollando y la que se va a realizar a continuación. Si el ejercicio va a serde intensidad fuerte la preparación puede consistir en gimnasia, estiramientos, carrera continua, opaseo rápido. En el caso de que estas actividades constituyan en sí mismas el ejercicio principal, elcalentamiento puede iniciarse a un ritmo menor que se incrementará de forma progresiva duranteese período de tiempo.

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El enfriamiento consistirá en un período de 3-5 minutos de actividad decreciente antes dellegar a la situación de reposo, complementado con ejercicios inspiratorios y movimientosde brazos.

2.6. SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA REALIZACIÓN DEL EJERCICIO

Los signos o síntomas que indican una adaptación inadecuada al mismo y que constituyen unaindicación para interrumpir su ejecución son:

— Dolor en tórax, cuello, brazo o mandíbula.— Respiración entrecortada.— Aparición de desfallecimientos o desmayos.— Latidos cardíacos irregulares.— Presentación de náuseas o vómitos durante el ejercicio.— Aparición de signos de debilidad o de movimientos incoordinados.— Dolores agudos y punzantes en la cabeza acompañados o no de alucinaciones visuales.— Cambios de paso inexplicables.

2.7. PRECAUCIONES A SEGUIR DURANTE EL EJERCICIO

— Evitar hacer una comida importante dentro de las dos horas anteriores y en la hora posteriora la realización del ejercicio.

— No fumar en absoluto. Si se fuma evitar el tabaco al menos durante la hora anterior y la pos-terior al ejercicio.

— Evitar tomar duchas o saunas muy frías o muy calientes antes o inmediatamente después delejercicio.

— Evitar salir al exterior sudado después de realizar una actividad física importante o la expo-sición a cambios bruscos de temperatura.

3. LAS MARCHAS

3.1. GENERALIDADES

Las marchas constituyen un ejercicio de singular importancia, tanto en los diferentes programasde instrucción como en operaciones. Se trata de un ejercicio, que no requiere gran esfuerzo y quepuede ser realizado sin exigencia de cualidades físicas especiales, por lo que constituye un métodode entrenamiento ideal en la preparación física del personal, y que puede además ser realizado porcualquier persona sana.

Sin embargo si se realiza sin adoptar las debidas precauciones y sin un mínimo de preparación,puede ocasionar problemas importantes para la salud.

El acto de andar es automático y se realiza normalmente sin exigir una atención especial hastaque aparece el cansancio y se hace necesaria la voluntad para ejecutar el paso, llegando finalmentea la fatiga.

Para realizar correctamente esta actividad, se debe someter a un entrenamiento adecuado y pro-gresivo, debiendo comenzar con marchas suaves, sin equipo para enseñarle a acompasar los movi-mientos respiratorios al paso y coordinar los de los miembros superiores. La duración de estas pri-meras marchas no debe pasar de dos horas aproximadamente, manteniendo un ritmo al que todo elpersonal pueda adaptarse. En cualquier caso y ya desde el principio se realizará de forma que se lle-gue a la aparición de un cansancio moderado sin llegar a la fatiga.

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Después de las dos o tres primeras marchas se debe acostumbrar al personal a soportar el pesodel equipo de campaña, con lo que cambia el centro de gravedad del cuerpo y supone una interven-ción en el ejercicio de los músculos del torso. Es esencial que la distribución del equipo se realicede forma adecuada, sin desequilibrios importantes de la misma de forma que una mitad del cuerpono soporte un peso mucho mayor que la contraria. El ritmo de marcha irá aumentando de forma pro-gresiva hasta alcanzar un ritmo sostenido ideal de 120 pasos por minuto, con lo que se consigue unavelocidad aproximada de 5 Km. por hora.

Es posible forzar el número de pasos durante breves períodos de tiempo, pero si se sobrepasanlos 130-135 pasos por minuto, se tiende instintivamente a acortarlos y si se mantiene de forma pro-longada en personal no suficientemente entrenado aparece fatiga rápidamente.

3.2. CLASES DE MARCHA

3.2.1. Marcha ordinaria:

Se utiliza en situaciones que no exigen un desplazamiento rápido de las unidades y no debesobrepasar los 30 km. por jornada. Se realiza a paso de maniobra no rítmico, caminando en forma-ción no rígida, si bien no debe permitirse que se produzcan espacios amplios, siendo los intervalosdeseables entre los individuos de 1,5 a 2 m. La velocidad en estas condiciones debe acompasarseaproximadamente a 4-5 Km./hora. Si se realiza por terreno llano, conviene intercalar períodos cor-tos a paso rítmico con el fin de regular los movimientos respiratorios.

3.2.2. Marcha forzada:

Se puede alcanzar un recorrido máximo de 50 km./día. Sólo debe adoptarse por necesidades tác-ticas y no debe exigirse más de un día de marcha forzada, si bien en el entrenamiento de las unida-des especiales puede ser conveniente el realizar alguna marcha de este tipo en el programa de entre-namiento, pero nunca antes de haber realizado al menos cuatro marchas de 30 Km.

3.2.3. Otras situaciones

Las marchas en montaña y sobre todo cuando existan grandes desniveles, que exigen un granesfuerzo físico, no deben prolongarse durante más de cuatro a cinco horas al día.

3.3. MEDIDAS PREVENTIVAS

Para evitar que se produzcan efectos no deseables es necesario tomar una serie de medidas tan-to en la planificación como durante su ejecución.

3.3.1. Antes de las marchas:

Realizar un entrenamiento físico y un reconocimiento médico.

Como normas generales:

— Conocimiento adecuado del terreno, procurando evitar los pasos difíciles. Elección cuidado-sa del itinerario, sobre todo por terreno montañoso, procurando alternar subidas, descensosy tramos llanos para evitar esfuerzos excesivos.

— Alimentación adecuada suplementada con hidratos de carbono. No deben iniciarse las mar-chas en ayunas ni tras comidas copiosas.

— En los meses cálidos o cuando la temperatura ambiental supere los 25°C y la humedad rela-tiva sea > del 60% se procurará no realizarlas entre las 11 y las 17 horas, manteniendo en

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todo caso la disciplina del agua y los descansos. Previamente se darán las instrucciones nece-sarias para organizar el equipo, calzado, etc.

— Comprobar que la cantimplora se lleva llena de agua y en ningún caso con alcohol.— Se seguirán las medidas higiénicas personales, especialmente en lo que se refiere a la lim-

pieza de los pies.— No se debe utilizar calzado nuevo y es conveniente llevar dos pares de calcetines, el interior

fino, a ser posible de algodón y el exterior de lana.

3.3.2. Medidas durante las marchas:

Las marchas deben ser continuas, con los descansos regulados, para evitar pérdida de tiempo yaumento del cansancio. Se deben intercalar altos horarios de diez minutos cada 50 de marcha, enlos cuales los soldados permanecerán de pie, sin sentarse ni tumbarse y que aprovecharán para reor-ganizar el equipo y rehidratarse. Es conveniente realizar un primer alto a los 15 minutos de marchacon el fin de que el personal pueda corregir los desajustes del equipo.

Cada cuatro horas de marcha (tres si se trata de terrenos abruptos, montañosos o especialmentedifíciles), se realizará un alto prolongado de una, o dos horas de duración, se podrá descansar sen-tado o recostado, desprenderse del equipo y aprovechar para distribuir la comida. Es convenienteque individualmente comprueben la existencia de lesiones sobre todo en los pies y de aparecer éstasdeberán acudir a los servicios sanitarios.

Cuando sea necesario aumentar la velocidad de la marcha, será preferible alargar el paso antesque aumentar el ritmo.

Se procederá a una rehidratación continua durante la marcha con agua y bebidas isotónicas.

No debe ingerirse comida fuera del alto horario de los descansos, pudiendo en cambio ser con-veniente durante la marcha la ingestión de productos de alto valor energético como chocolate o fru-tos secos.

Se usará la prenda de cabeza durante toda la marcha.

3.4. ACCIDENTES DURANTE LAS MARCHAS

Se distinguen dos tipos de procesos, accidentes locales y accidentes generales.

3.4.1. Accidentes locales:

Las erosiones y rozaduras se originan como consecuencia de usar un calzado excesivamenteduro, prendas nuevas, tallas inadecuadas o desajuste entre calcetín y calzado. Son lesiones muymolestas y que si no se corrigen originan complicaciones que pueden llegar a ser importantes.

Pueden producirse lesiones osteomusculares, principalmente esguinces, distensiones, tironesmusculares y, en ocasiones, fracturas de esfuerzo.

Las conjuntivitis, generalmente irritativas debido al viento o al polvo, que no suelen requerirmás tratamiento que lavados oculares.

3.4.2. Accidentes generales

Los más importantes son la fatiga y los accidentes producidos por el calor o por el frío.

La fatiga:

Aparece como consecuencia de una duración excesiva de la marcha, falta de aclimatación, entre-namiento inadecuado, problemas ergonómicos, etc. Cuando aparezcan los primeros síntomas deben

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tomarse las medidas oportunas. Se debe fundamentalmente a la disminución del aporte de oxígenoal músculo y al agotamiento psíquico. Según el grado de severidad se puede considerar:

— Leve, con sensación de laxitud seguida al cabo de unas horas de moderados dolores muscu-lares y malestar general. Cede fácilmente con el reposo.

— De mayor severidad: puede ser aguda con la aparición de cefaleas, lumbago, dolores mus-culares punzantes y generalizados (agujetas), fiebre, lengua saburral, orina escasa y sínto-mas de irritación gástrica que pueden mantenerse durante varios días; y sobreaguda conangustia precordial, palpitaciones, opresión torácica, fiebre, pulso acelerado e irregular, cia-nosis e incluso fallo cardíaco, que puede en ocasiones conducir a la muerte.

La mejor manera de prevenir la fatiga es el entrenamiento progresivo y el cumplimiento estric-to de las medidas expuestas.

Durante los altos, el personal sanitario tratará de identificar a todos los que presenten síntomasde fatiga, enviando a las ambulancias o a los vehículos que acompañan a la columna a los que nopuedan seguir la marcha, evacuando a aquellos que pudieran precisar hospitalización y descargan-do del equipo a los que puedan seguir la marcha.

Accidentes debidos al calor o al frío

Tanto las lesiones producidas por la acción del calor, como las originadas por la exposición alfrío se describen en el capítulo 2 «Geografía Médica».

ENFERMEDADESTRANSMISIBLES I.CONCEPTOS GENERALES

CAPÍTULO 12

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1. PREVENCIÓN. CONCEPTOS GENERALES

La Medicina Preventiva se encarga de mantener, mejorar y restaurar la salud para no perderla opara recuperarla al máximo (Piédrola Gil, 1975); abarca las siguientes disciplinas:

• La Sanidad Pública encargada de conseguir, en la colectividad, prevenir la enfermedad, pro-longar la vida, proteger y promover la salud y el bienestar a través de los esfuerzos organiza-dos de la comunidad y mediante la aplicación de disposiciones legislativas.

• La Epidemiología ciencia que se ocupa del estudio de las enfermedades y de los factores quedeterminan su frecuencia y distribución en la población –epidemiología descriptiva- así comode sus factores determinantes –epidemiología analítica- (Rey Calero).

• La salubridad es la situación de salud y bienestar conseguida por el estudio y actuación sobrelas condiciones y factores personales o ambientales que influyen sobre la salud física y men-tal y que favorecen la aparición y difusión de las enfermedades.

• El saneamiento es el dominio, control y regulación de los factores personales y ambientalesque pueden ejercer acciones nocivas sobre el desarrollo, salud, bienestar y supervivenciahumana.

• La estadística sanitaria es la recopilación, procesamiento matemático, interpretación y valo-ración de los datos sanitarios.

• La educación sanitaria (Educación para la salud) tiene por finalidad encaminar u orientar alindividuo y a la colectividad hacia actitudes y hábitos favorecedores del mantenimiento eincremento de la salud.

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CONCEPTOSGENERALES

• Enfermedad infecciosa:

Es la producida como consecuencia de la entrada, crecimiento o multiplicación de un microor-ganismo en el interior o en la superficie de otro organismo superior en el que produce sintomatolo-gía clínica.

• Enfermedad transmisible:

Es aquella enfermedad infecciosa que se propaga de un huésped a otro por cualquier mecanismo.

• Infección:

Es la penetración y multiplicación de un microorganismo en un organismo superior.

• Infestación:

Es una infección producida por protozoos o por metazoos.

3. CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Para comprender mejor los efectos y las consecuencias que producen los microorganismosdurante la infección es útil recurrir al concepto de cadena epidemiológica, que tiene un indudablevalor didáctico y práctico. La cadena epidemiológica es una descripción esquemática del caminorecorrido por un agente etiológico desde su ubicación primaria o natural (primer eslabón de la cade-na) hasta el sujeto sano susceptible (tercer eslabón de la cadena) gracias a un determinado mecanis-mo de transmisión (segundo eslabón de la cadena)1. Según este esquema distinguimos (Figura12.1).

3.1. AGENTE ETIOLÓGICO

Los agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas son metazoos (insectos, gusanos), pro-tozoos (amebas, flagelados, plasmodios), hongos, bacterias, rickettias, clamidias, micoplasmas yvirus.

La capacidad para diseminarse o propagarse entre la población expuesta se denomina contagio-sidad, la capacidad para colonizar determinados territorios e incluso multiplicarse en ellos pero sincausar enfermedad, se denomina infecciosidad o infectividad. Cuando el microorganismo provocaenfermedad en el paciente infectado de habla de patogenicidad; la virulencia es la medida subjeti-va de la patogenicidad. Las preferencias de un microorganismo por un determinado tejido u órganoo por una determinada célula se denominan tropismo.

3.2. FUENTE DE INFECCIÓN

Es el nicho ecológico en el que encontramos el agente etiológico. Cuando en la fuente de infec-ción el microorganismo se replica y se mantiene, durante largos periodos de tiempo, hablamos dereservorio.

• Hay diversas fuentes de infección:

— Hombre enfermo: elimina microorganismos durante un tiempo determinado (periodo detransmisibilidad o de contagio) que es característico de cada enfermedad transmisible.

— Hombre sano (portador sano): en determinados procesos infecciosos se elimina elmicroorganismo etiológico sin padecer la enfermedad; esta circunstancia puede ocurrirdurante el periodo de incubación y durante la convalecencia. El estado de portador sepuede perpetuar durante años en un porcentaje variable de convalecientes (Ej. fiebretifoidea).Cuando la fuente de infección es el hombre sano o enfermo, la cadena epidemiológica dedenomina homóloga, en caso contrario se habla de cadena heteróloga.

— Animales: Determinadas enfermedades infecciosas de los animales pueden transmitirse alhombre (zoonosis o antropozoonosis).

— Suelo (Reservorio telúrico): Tiene importancia solamente para aquellos microorganismoscapaces de adoptar formas de resistencia (esporas) que les permiten resistir los cambios delmedio externo (clostridios y leptospiras).

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1 Los autores anglosajones hablan de seed (semilla), sower (sembrador) y soil (terreno) en lugar de primer,segundo y tercer eslabón respectivamente.

3.3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Son los medios de que se sirven los microorganismos para pasar de la fuente de infección alhombre sano susceptible y provocar el contagio. Hay múltiples mecanismos para lograrlo:

— El aire: Los aerosoles que se forman al toser, estornudar o sonarse la nariz (gotitas de Pflüg-ge y núcleos goticulares de Wells) pueden estar contaminados con microorganismos; al serrespirados por otra persona próxima pueden penetrar en su organismo y provocar la enfer-medad. También pueden formarse aerosoles de tierra contaminados con orina o heces dese-cadas de animales enfermos que eliminan los microorganismos por vía urinaria o digestiva(virus Hantan). En estos supuestos hablamos de enfermedades de transmisión aérea.

— El agua y alimentos: Pueden, al mismo tiempo, ser fuente de infección y mecanismo detransmisión de microorganismos que pueden tener un origen variado:

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Seed(semilla)

Sower(sembrador)

Soil(terreno)

Diseminación Contagio

LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA

MECANISMODE

TRANSMISIÓN

SUJETOSANO

SUSCEPTIBLE

FUENTE DE INFECCIÓNAGENTE ETIOLÓGICO

AISLAMIENTODESINFECCIÓN

ESTERILIZACIÓNQUIMIOTERAPIAANTIBIOTERAPIA DESINSECTACIÓN

DESRATIZACIÓNSANEAMIENTO AMBIENTAL

EDUCACIÓN SANITARIAGAMMAGLOBULINOPROFILAXIS

VACUNACIÓNQUIMIOPROFILAXIS

PROFILAXISDE

EXPOSICIÓN

PROFILAXISDE

DISPOSICIÓN

Figura 12.1. Esquema de los eslabones de la cadena epidemiológica y de las medidas de actuación sobrecada uno de los tres eslabones.

• Viven normalmente en ellos (amebas, gusanos).• Viven durante una parte de su ciclo vital (esquistosomas, toxoplasma).• Los contaminantes provenientes de orina o heces de otros animales o de hombres portado-

res o enfermos.En estos casos hablamos de enfermedades de transmisión hídrica, alimentaria, digestiva oentérica.

— Fómites: Son objetos, generalmente de uso cotidiano, contaminados con microorganismos pató-genos; este hecho supone por parte del microorganismo cierto grado de resistencia al medioambiente y por parte del fómite, cierto grado de protección. Un caso particular en el ámbito sani-tario es la transmisión iatrogénica: determinados actos médicos, instrumentos cortantes, punzan-tes o invasivos (sondas) pueden provocar una enfermedad infecciosa por contaminación del ins-trumental o por dejar una vía de comunicación de una cavidad orgánica con el medio externo.

— Artrópodos: Ciertos microorganismos se han adaptado para vivir en estado adulto o com-pletar alguna fase de su ciclo vital en determinados artrópodos. Cuando por el mecanismoque sea (generalmente por hematofagia) el artrópodo transmite a una persona el microorga-nismo se dice que es su vector.

Con estos mecanismos hablamos de contagio indirecto, cuando no media mecanismo de trans-misión (ITS, infecciones de la piel) se habla de contagio directo.

3.4. SUJETO SANO SUSCEPTIBLE

Es aquel que reúne las condiciones necesarias para ser invadido por un microorganismo patóge-no. La falta de susceptibilidad se denomina resistencia.

El tiempo que transcurre desde la penetración del microorganismo hasta la aparición de los pri-meros síntomas se denomina periodo de incubación.

El individuo susceptible que ha permanecido en la proximidad de un caso clínico se denominacontacto.

Dependiendo del mecanismo de transmisión, hablaremos de la puerta de entrada del microorga-nismo.

La puerta de entrada serán las vías respiratorias superiores para las enfermedades de transmisiónaérea, el sistema digestivo para las de transmisión hídrica y alimentaria, etc.

Cuando actuamos sobre los dos primeros eslabones de la cadena epidemiológica, hablamos demedidas profilácticas de exposición y cuando actuamos sobre el tercer eslabón, hablamos de profi-laxis de disposición.

4. MEDIDAS PREVENTIVAS

4.1. PROFILAXIS DE EXPOSICIÓN PARA INTERRUMPIR LA CADENA EN SUPRIMER ESLABÓN

4.1.1. Aislamiento

Son una serie de medidas encaminadas a evitar el contacto o la proximidad inmediata de suje-tos sanos con el enfermo durante su periodo de transmisibilidad (periodo de contagio). Se aísla lafuente de infección, para impedir la transmisión. El aislamiento llevado al máximo extremo se deno-mina cuarentena. Se aíslan las personas aparentemente sanas que han estado expuestas al contagiode una enfermedad cuarentenable. Esta medida ha sido abandonada en la actualidad salvo casosextremos de gérmenes muy contagiosos, muy patogénicos y muy virulentos.

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4.1.2. Desinfección y esterilización

La desinfección es la destrucción de las formas vegetativas de los microorganismos patógenosen un objeto inanimado. La esterilización es la destrucción de cualquier forma de vida, incluidas lasformas de resistencia (esporas).

4.1.3. Quimioterapia y antibioterapia

Tratamiento de los enfermos y portadores con los fármacos más específicos.

4.2. PROFILAXIS DE EXPOSICIÓN PARA INTERRUMPIR LA CADENA EN SUSEGUNDO ESLABÓN

4.2.1. Desinsectación

Es la destrucción de artrópodos nocivos para la salud y para la economía y especialmente deaquellos que actúan como vectores.

4.2.2. Desratización

Es la lucha frente a roedores perjudiciales para la salud o para la economía.

4.3. PROFILAXIS DE DISPOSICIÓN PARA INTERRUMPIR LA CADENA EN SUTERCER ESLABÓN

4.3.1. Vacunación

Administración de un antígeno específico sin poder patógeno para inducir una respuesta inmu-nitaria específica ante un determinado agente infeccioso.

4.3.2. Gammaglobulinoprofilaxis

Administración de globulina gamma (anticuerpo) específica para prevenir durante un tiempo laenfermedad.

4.3.3. Quimioprofilaxis

Administración pautada de un fármaco que evita la enfermedad durante el tiempo que se estáadministrando.

5. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (segúndistribución en el tiempo y en el espacio)

• Esporádicas

No siguen un patrón de tiempo ni de lugar.

• Incidencia esperada

Aparición habitual de un número de casos nuevos en espacio y tiempo.

• Brote

La acumulación de varios casos en el mismo tiempo y en lugar muy determinado denominado foco.

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— Clasificación de los brotes:• Brotes holomiánticos:

Gran número de afectados en un corto periodo de tiempo. Terminan cuando se elimina lafuente o el foco o por agotamiento de la población susceptible.

• Brote prosodémico:Comienza lentamente, alcanza un máximo y comienza a decrecer. Terminan cuando elmicroorganismo no encuentra mas población susceptible por encontrarse parte de ella yainmune por brotes anteriores o bien por haber sido inmunizados.

• Endemia

La constante presencia de una determinada enfermedad infecciosa en un área muy determinada.Cuando está afectada toda la población, del 75% al 100% se denomina holoendemia, cuando estáafectada del 75% al 50% se habla de hiperendemia, del 50% al 10% mesoendemia y menos del 10%hipoendemia.

• Epidemia

La aparición de un determinado número de casos que exceden a los esperados en una zonaextensa. Cuando la epidemia afecta a varias naciones o continentes se denomina pandemia.

— Causas de las epidemias:• Disminución de la inmunidad de grupo (al abandonar o descuidar una campaña vacunal).• Llegada de nuevos sujetos susceptibles a un área endémica.• Aparición en la comunidad de un microorganismo nuevo (enfermedad emergente) que se

encuentra frente a una totalidad de susceptibles (SIDA, SARS, Ébola).• Mutaciones en un microorganismo conocido (gripe).

Según la periodicidad con que aparecen tenemos enfermedades de carácter estacional de acuer-do con factores climatológicos que favorecen al microorganismo. Por ejemplo: la gripe.

6. IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Para definir con exactitud cuál es el impacto de una enfermedad infecciosa se utilizan diversasmedidas.

6.1. ÍNDICE EPIDÉMICO

Mediante este indicador se mide la frecuencia de una enfermedad en una población. Permitecomparar el número de casos ocurridos en una semana con los casos esperados de una enfermedad.Cuando este índice varía entre 0,76 y 1,24, se considera que la incidencia se mantiene estable. Si elíndice es > 1,25 se habla de incidencia alta.

Índice epidémico =N.º de casos observadosN.º de casos esperados

6.2. TASA DE ATAQUE O TASA DE CONTAGIOSIDAD

Es una medida de frecuencia de nuevos casos de la enfermedad en una población determinadadurante un periodo de tiempo.

Tasa de ataque =N.º de personas expuestas que desarrollan enfermedad

N.º total de personas expuestas

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La tasa de ataque secundaria señala la probabilidad de que los contactos de los casos primariosadquieran la enfermedad. Su numerador son los casos secundarios.

Tasa de ataque secundaria =N.º total de casos secundarios

Total susceptibles-casos primarios

ENFERMEDADESTRANSMISIBLES II

CAPÍTULO 13

173

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE TRANSMISIÓN AÉREA

1.-DIFTERIA

Etiología: Corynebacterium diphtheriae.Biotipos: Gravis, mitis e intermedius.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Contacto (difteria cutánea).Otras patologías: Endocarditis y difteria cutánea.Distribución tiempo/espacio: Meses fríos. Zonas templadas.Período de incubación: 2 a 5 días.Período de transmisibilidad: Hasta dos semanas (máximo cuatro).Portador crónico: Raro. Puede serlo durante seis meses o más.Inmunidad adquirida: De larga duración.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento del enfermo hasta que la bacteriología sea negativa (dos muestras en 48 h) o has-

ta catorce días tras la finalización del tratamiento.

— Con la colectividad:• Búsqueda de contactos y portadores.• Contactos: Penicilina IM. (10 días) ó eritromicina PO. (7 días) Después: vacunación.• Vacunación de la población.

— Con el entorno:• Desinfección de fómites y exudados.• Ventilación de dormitorios y habitáculos.• Los contactos que sean manipuladores de alimentos deben ser excluidos de su trabajo hasta

descartar el estado de portador.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual y urgente. Numérica semanal.

2.-ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA (Meningitis meningocócica)

Sinonimia: Infección meningocócica, fiebre cerebroespinal.Etiología: Neisseria meningitidis.Serogrupos:

— A (potencial epidémico).— B (casos esporádicos o brotes limitados; mayor patogenicidad).— C (potencial epidémico), X, Y, Z y W135.

Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Invierno y primavera. Universal. En África existe el llamado cintu-

rón meningítico subsahariano con mayor incidencia de noviembre a mayo.Período de incubación: 3 a 4 días (máximo de 2 a 10 días).Período de transmisibilidad: mientras existan meningococos en boca y nasofaringe.Portador: 25 % (más en períodos epidémicos).Inmunidad adquirida: Hasta 5 años para cada serogrupo tras la vacunación.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento respiratorio hasta 24 horas tras haber comenzado el tratamiento.

— Con la colectividad:• Evitar el hacinamiento.• Quimioprofilaxis:

* Rifampicina (4 tomas de 600 mg/12 h. PO).* Ceftriaxona: 250 mg IM una vez.* Ciprofloxacino: 500 mg PO una vez.

• Vacunación (excepto brotes de meningococo B).

— Con el entorno:• Desinfección de fómites.• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual y urgente. Numérica semanal.

3.-GRIPE

Sinonimia: Influenza.Etiología: Virus de la influenzaTipos: A, B y C.Subtipos: H1N1, H2N2 y H3N2. Cepas nuevas anuales.Reservorio: Hombre. Para el tipo A pueden actuar de reservorios el cerdo, caballo y aves.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Neumonía vírica.Distribución tiempo/espacio: Otoño e invierno. Universal.Periodo de incubación: 1 a 3 días.Periodo de transmisibilidad: 3 a 7 días.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De corta duración para cada cepa.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento respiratorio.

— Con la colectividad:• Vacunación.• Quimioprofilaxis (contactos).

— Con el entorno• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

174

4.-LEGIONELOSIS

Sinonimia: Enfermedad de los legionarios.Etiología: Legionella pneumophila.Serogrupos: 18. El 1 es el más frecuente.Reservorio: Hídrico (agua doméstica). Telúrico.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Fiebre de Pontiac (legionelosis no neumónica).Distribución tiempo/espacio: Tanto los casos esporádicos como los brotes son más frecuentes en

el verano y en el otoño.Período de incubación: 5 a 6 días (máximo de 2 a 10 días).Período de transmisibilidad: No hay transmisión persona a persona.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Búsqueda de contactos.

— Con el entorno:• Mantenimiento con adecuada limpieza de las torres de refrigeración.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Numérica semanal.

5.-PAROTIDITIS EPIDÉMICA

Sinonimia: Paperas.Etiología: Paramyxovirus.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Orquitis.Distribución tiempo/espacio: Invierno y primavera. Universal.Período de incubación: 18 días (máximo de 12 a 25 días).Período de transmisibilidad:

— De 6 a 7 días antes de la sintomatología hasta 9 días después de ella.— Los contactos no inmunes: Desde el 12º al 25º días tras la exposición.— Periodo más peligroso: 48 h antes del comienzo de los síntomas.

Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración tras la enfermedad y tras la vacunación.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento respiratorio hasta 10 días del comienzo de la hinchazón.

— Con la colectividad:• Investigación e inmunización de contactos.

— Con el entorno:• Desinfección de fómites.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

175

6.-RUBÉOLA

Etiología: virus de la rubéola género Rubivirus (Fam.: Togaviridae).Reservorio: Hombre.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Rubéola congénita.Distribución tiempo/espacio: Invierno y primavera. Universal.Período de incubación: 16 a 18 días (máximos de 14 a 23 días).Período de transmisibilidad: De 7 días antes de aparecer la erupción a cuatro días después.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración tras la enfermedad y tras la vacunación.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento de tipo respiratorio hasta siete días tras la aparición de la erupción.

— Con la colectividad:• Investigación e inmunización de los contactos.

— Con el entorno:• Ninguna.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

7.-SARAMPIÓN

Etiología: Morbillivirus (Fam.: Paramyxoviridae).Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Final del invierno y comienzo de la primavera. Universal.Período de incubación: De 7 a 18 días.Período de transmisibilidad: Hasta cuatro días tras la aparición de la erupción.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración tras la enfermedad o la vacunación.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento de su ambiente laboral y de los compañeros.

— Con la colectividad:• Investigación e inmunización de los contactos.

— Con el entorno:• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Numérica semanal.

8.-TOS FERINA

Etiología: Bordetella pertussis.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Los brotes surgen periódicamente. Su incidencia ha disminuido

notablemente. Sobre todo en los países con programas de inmunización.Período de incubación: De 6 a 20 días.Período de transmisibilidad: Hasta tres semanas tras la aparición de la tos espasmódica.

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Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De larga duración pero muy variable.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento de tipo respiratorio hasta el sexto día del tratamiento.

— Con la colectividad:• Investigación y quimioprofilaxis (eritromicina durante dos semanas) de los contactos.

— Con el entorno:• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

9.-TUBERCULOSIS RESPIRATORIA

Etiología: Mycobacterium tuberculosis.Reservorio: Humano y animal.Otras vías de transmisión: Digestiva (por la ingesta de leche cruda o productos lácteos no pasteu-

rizados).Otras patologías: Multiorgánica.Distribución tiempo/espacio: Todo el año. Universal.Período de incubación: Desde la infección hasta que se comprueba lesión primaria o reacción

tuberculínica significativa (de 2 a 10 semanas).Período de transmisibilidad: Intermitente durante años (sin tratamiento).Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: Escasa y variable.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• IT de la IGESANDEF 01/04 de 13 de octubre.

— Con la colectividad:• IT de la IGESANDEF 01/04 de 13 de octubre.

— Con el entorno:• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Numérica semanal.

10.-VARICELA

Etiología: Herpesvirus humano ·-3.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Contacto directo.Otras patologías: Herpes zoster.Distribución tiempo/espacio: Invierno y comienzo de la primavera. Universal.Período de incubación: 13 a 17 días.Período de transmisibilidad: Desde 1 o 2 días antes de la aparición de las vesículas hasta cinco

días mas tarde.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración tras la enfermedad o la vacunación.

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MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento hasta seis días tras la aparición de las vesículas.• Desinfección de fómites.

— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Ventilación de dormitorios y habitáculos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal y mensual.

11.-FIEBRE Q

Etiología: Coxiella burnetii.Reservorio: Ganado lanar, caprino y vacuno.Período de incubación: 2-4 semanas.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Higiene veterinaria.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Numérica semanal.

12.-HANTAVIROSIS FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENALSÍNDROME PULMONAR POR VIRUS HANTA

Sinonimia: Fiebre hemorrágica coreana, nefropatía epidémica, nefritis hemorrágica.Etiología: Virus Hanta (Fam.: Bunyaviridae).Biotipos: No.Reservorio: Roedores de campo (Gen.: Apodemus, Clethrionomys, Sigmodon, Peromiscus y Rat-

tus)Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Nefropatía, neumopatía y trastornos de la coagulación.Distribución tiempo/espacio: Balcanes, Manchuria, Corea, Tailandia, Estados Unidos, Brasil y

Argentina. Finales de otoño a principio de invierno.Período de incubación: De dos a cuatro semanas (desde pocos días hasta casi dos meses).Período de transmisibilidad: No se transmite de persona a persona.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Desconocida. No hay descritos segundos episodios.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Ninguna.

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— Con el entorno:• Lucha contra los roedores.• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Grupo III. Individual y urgente. Numérica semanal.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS

1.-BOTULISMO

Etiología: Clostridium botulinum.Biotipos: A, B, E, F y G.Reservorio: Telúrico. Conservas caseras.Otras vías de transmisión: Heridas contaminadas.Otras patologías: No.Distribución tiempo/espacio: Todo el año. Universal.Período de incubación: De 12 a 36 horas (hasta varios días).Período de transmisibilidad: No hay transmisión de persona a persona.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desinfección de las heces, cuñas y orinales.

— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individualizada. Numérica semanal.

2.-BRUCELOSIS

Sinonimia: Fiebre ondulante, Fiebre de Malta.Etiología: Género Brucella.Biotipos:

— B. Melitensis: 1, 2 y 3,— B. abortus: 1 a 6— B. suis: 1 a 5.

Reservorio: Ganado vacuno, ovino, porcino y caprino (leche y derivados).Otras vías de transmisión: Orina, vísceras, sangre, secreciones vaginales y fetos.Distribución tiempo/espacio: Todo el año. Universal.Período de incubación: De 5 a 60 días (frecuentemente de uno a dos o varios meses).Período de transmisibilidad: No se transmite de persona a persona.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Desconocida.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desinfección de fómites y restos de curas.

— Con la colectividad:• Investigación de contactos.

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• Higiene de la leche y derivados.• Higiene de las prácticas veterinarias.

— Con el entorno:• Desinfección de los productos provenientes de animales enfermos.• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

3.-CÓLERA

Etiología: Vibrio cholerae.Serogrupos: 01 (Biotipos Clásico y El Tor y serotipos Inaba, Ogawa e Hikogima) y 0139.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Extremo y Medio Oriente, África y América del Sur.Período de incubación: De dos a tres días (de horas a cinco días).Período de transmisibilidad: Mientras exista el germen en las heces.Portador: En ocasiones durante meses.Inmunidad adquirida: Escasa.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento de los casos graves.

— Con la colectividad:• Valorar la conveniencia de la vacunación.• Quimioprofilaxis:

* 500 mg tetraciclina/6 h durante 3 días.* 300 mg de doxiciclina/24 h una sola dósis.* 100 mg de forazolidona/6 h

• Investigación de contactos y portadores.— Con el entorno:

• Desinfección de heces, vómitos, ropa de hospital, orinales y cuñas y fómites.• Cumplimentar lo establecido en el Reglamento Sanitario Internacional.• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individualizada y urgente. Numérica semanal.

4.-DIARREA BACILAR POR E. COLI

Etiología: Escherichia coli.Biotipos:

— ECEH: 0157:H7, 026:H11, 0111:H21 y 0104:H21.— ECET: O6, =8, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159

y O167.— ECEI: O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 y O167.

Reservorio:— ECEH: Ganado vacuno y el hombre.— ECET y ECEI: Humano.

Vías de transmisión:— ECEH: Carne de vacuno contaminada poco cocinada. De persona a persona.— ECET: Alimentos y agua contaminados con heces humanas.— ECEI: Alimentos contaminados.

180

Otras patologías:— ECEH: Síndrome urémico-hemolítico y púrpura trombocitopénica.

Distribución tiempo/espacio:— ECEH: Países desarrollados: América del Norte, Europa, Sudáfrica, Cono Sur de América

del Sur y Australia.— ECET y ECEI: Países en desarrollo.

Período de incubación:— ECEH: De tres a ocho días.— ECET: De 10-12 horas a 24-72 horas.— ECEI: De 10 a 18 horas.

Período de transmisibilidad:— ECEH: Una semana en adultos y tres en niños.— ECET y ECEI: Mientras dure la eliminación del germen.

Portador: Raro.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico

— Con la colectividad:• 1: ECEH:

* Los contactos manipuladores de alimentos deben ser retirados de su trabajo durante unasemana.

* Inspecciones e higiene veterinaria.• 2: ECET y ECEI:

* Ninguna.— Con el entorno:

• Desinfección de ropa de hospital, orinales y cuñas y fómites.• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

5.-DISENTERÍA BACILAR

Sinonimia: Shigelosis.Etiología:— Shigella disenteriae (Grupo A),— S. flexneri (Grupo B),— S. boydii (Grupo C)— S. sonnei (Grupo D).Serotipos:— Grupo A: Serotipo 10, tipos: 1 a 10.— Grupo B: Serotipo 8, tipos: 1 a 6, X e Y.— Grupo C: Serotipo 15.— Grupo D: Serotipo 1, tipo 17.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: Megacolon tóxico, síndrome urémico-hemolítico y síndrome de Reiter.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De 12 a 96 horas.Período de transmisibilidad: Cuatro semanas.

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Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico en la fase aguda.

— Con la colectividad:• Desinfección de las heces, ropa de cama, orinales y cuñas.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

6.-DISENTERÍA AMEBIANA

Etiología: Entamoeba histolytica.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Sexual por contacto oral anal.Otras patologías: Invasión hepática y cerebral.Distribución tiempo/espacio: África, Sur de Extremo oriente, Oriente Medio, América Central y

del Sur (menos el Cono Sur).Período de incubación: De dos a cuatro semanas (extremos: de unos días a varios meses o años).Período de transmisibilidad: Mientras se expulsen quistes con las heces.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.

— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

7.-ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER

Etiología: Campylobacter jejuni.Reservorio: Ganado vacuno, aves de corral, animales de compañía.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: No.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De dos a cinco días (límites: De 1 a 10 días).Período de transmisibilidad: Hasta siete semanas sin tratamiento.Portador crónico: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.

— Con la colectividad:• Investigación y tratamiento de los contactos.

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— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

8.-FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

Etiología:— FT: Salmonella Typhi.— FPT: Salmonella Paratyphi.

Biotipos: S. Paratyphi:— A— B— C

Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Rara vez la animal para la FPT.Distribución tiempo/espacio: Universal (alta incidencia en Extremo Oriente).Período de incubación:

— FT: De una a tres semanas (límites: de tres días a tres meses).— FPT: De 1 a 10 días.

Período de transmisibilidad: Desde la primera semana de la enfermedad hasta tres meses.Portador crónico: Sí. Del 2 al 5 % se vuelven portadores permanentes.Inmunidad adquirida: Local de corta duración.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.

— Con la colectividad:• Vacunación ante viajes a zonas endémicas.• Investigación y tratamiento de los contactos.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.• Lucha contra los artrópodos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

9.-GASTROENTERITIS VÍRICA EPIDÉMICA

Etiología: Virus Norwalk (otros agentes son: Adenovirus tipo 40 y 41, Astrovirus, Calcivirus, Par-vovirus, Rotavirus y Coronavirus).

Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Otras patologías: No.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De 24 a 48 horas.Período de transmisibilidad: Hasta 48 horas del cese de la diarrea.Portador crónico: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.

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— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

10.-HIDATIDOSIS

Sinonimia: Quiste hidatídico, equinococosis unilocular.Etiología: Echinococcus granulosus.Reservorio: Cánidos.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De uno a varios años.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Higiene personal.

— Con el entorno:• Higiene veterinaria.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individualizada.

11.-GIARDIASIS

Etiología: Giardia lamblia.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De siete a diez días (límites: de 3 a 25 días).Período de transmisibilidad: Mientras se eliminen quistes por las heces.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

12.-HEPATITIS A

Sinonimia: Hepatitis epidémica.Etiología: Virus de la hepatitis A (Picornavirus).Reservorio: Humano.

184

Otras vías de transmisión: Rara vez monos.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De 28 a 30 días (límites: de 15 a 50 días).Período de transmisibilidad: Hasta una semana después de la ictericia.Portador: Poco habitual y poco tiempo.Inmunidad adquirida: Para toda la vida.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.• Desinfección de las heces, ropa de cama, orinales y cuñas.

— Con la colectividad:• Investigar los contactos.• Despistar las formas asintomáticas.• Inmunización.

— Con el entorno:• Investigación del foco.• Higiene del agua y de los alimentos.• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

13.-HEPATITIS E

Etiología: Virus de la hepatitis E.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De 15 a 64 días.Período de transmisibilidad: Se desconoce (como mínimo: dos semanas).Portador: Se desconoce.Medidas preventivas con el enfermo:

— Aislamiento entérico.— Desinfección de las heces, ropa de cama, orinales y cuñas.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con la colectividad:• Ninguna.

— Con el entorno:• Investigación del foco.• Higiene del agua y de los alimentos.• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

14.-POLIOMIELITIS EPIDÉMICA AGUDA

Sinonimia: Parálisis infantil.Etiología: Poliovirus (Gen.: Enterovirus).Biotipos: 1 (I), 2 (II) y 3 (III).Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Finales de verano y otoño. India, Pakistán y África Central.

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Período de incubación: De 7 a 14 días (límites: de 3 a 35 días).Período de transmisibilidad: Seis o mas semanas.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.• Desinfección de las heces, ropa de cama, orinales y cuñas.

— Con la colectividad:• Inmunización.• Investigación de los contactos.• Investigación del foco.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual y Urgente. Numérica semanal y mensual.

15.-TRIQUINOSIS

Sinonimia: Triquiniasis, triquinelosis.Etiología: Trichinella spiralis (nematodo intestinal).Reservorio: Cerdos y multitud de animales domésticos y salvajes.Distribución tiempo/espacio: Mundial.Período de incubación: De 8 a 15 días (límite: de 4 a 45 días).Período de transmisibilidad: No hay transmisión de persona a persona.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Parcial.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Investigación de contactos con la fuente.

— Con el entorno:• Investigación post-morten en los animales de consumo.• Higiene alimentaria.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Numérica semanal.

16.-SALMONELOSIS

Etiología: Especies de Salmonella.Serotipos: Unos 2.000.Reservorio: Animal de todo tipo.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: Univesal.Periodo de incubación: De 12 a 36 horas (límites: de 6 a 72 horas).Periodo de transmisibilidad: Muy variable.Portador: Hasta meses.

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MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento entérico.

— Con la colectividad:• Investigación de contactos y de la fuente de infección.

— Con el entorno:• Higiene del agua y de los alimentos.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Urgente si ocasiona un brote.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR CONTACTO

1.-CARBUNCO

Sinonimia: Ántrax, pústula maligna, edema maligno.Etiología: Bacillus anthracis.Reservorio: Animales herbívoros, cuero, pelos (brochas).Otras vías de transmisión: Respiratoria. Digestiva.Otras patologías: Neumonía.Distribución tiempo/espacio: América del Sur y Central, Europa Oriental y Meridional, Asia y África.Período de incubación: 48 horas (límites: de horas a una semana).Período de transmisibilidad: La transmisión de persona a persona es excepcional. Los fómites

pueden ser infectantes durante muchos años.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desinfección del material clínico.

— Con la colectividad:• Investigación de contactos con la fuente.• Vacunación laboral y en ambiente NBQ.

— Con el entorno:• Investigación del foco.• Higiene ambiental y laboral en las fábricas de pieles, cueros y brochas.• Control de enterramientos de animales infectados.• Higiene ambiental en zonas endémicas.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual y Urgente. Numérica semanal.

2.-LEPTOSPIROSIS

Sinonimia: Enfermedad de Weil.Etiología: Leptospira interrogans (icterohaemorrhagiae).Biotipos: 23 serogrupos con 200 serovariedades.Reservorio: Ratas, ganado porcino y bovino, perros y animales salvajes.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 10 días (límites: 4-20 días).Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.

187

Inmunidad adquirida: No esta estudiada. Puede haber inmunidad cruzada entre serovariedades.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Vacunación a la población de riesgo. Botas de caucho en trabajadores expuestos en zonas

endémicas.— Con el entorno:

• Saneamiento ambiental. Higiene veterinaria.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

3.-LEPRA

Sinonimia: enfermedad de Hansen.Etiología: Mycobacterium leprae.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: No.Distribución tiempo/espacio: América Central y del Sur (excepto chile y Argentina), África

(excepto en Cono Sur y zona noroccidental), Sur de Asia e Indonesia.Período de incubación: Cuatro años (límites: de 9 meses a 20 años).Período de transmisibilidad: No definido.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento en la forma lepromatosa.• Desinfección de secreciones nasales.• Desinfección de fómites.

— Con la colectividad:• Investigación de contactos.• Aislamiento de contactos en las formas lepromatosas.• Vacunación con BCG (valorar).• Quimioprofilaxis con dapsona o acedapsona (valorar).

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Sistema especial de registro de casos.

4.-RABIA

Sinonimia: Hidrofobia.Etiología: Rabdovirus rábico (Gen.: Lyssavirus).Reservorio: Multitud de animales salvajes y domésticos.Otras vías de transmisión: Mordedura, arañazo y lametón. Respiratoria (espeleólogos).Distribución tiempo/espacio: Mundial (excepto España, Francia, Italia, Reino Unido, Irlanda,

Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia y Australia.Periodo de incubación: De tres a ocho semanas.Periodo de transmisibilidad: Desde ocho días antes de la clínica y durante todo el curso de la

enfermedad.

188

Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Sí. Duración variable tras la vacunación.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Según el momento de la consulta: Gammaglubulinoprofilaxis y vacunación.• Desinfección de la saliva y secreciones respiratorias.

— Con la colectividad:• Investigación y vacunación a todos los contactos con el animal.• Vacunación a la población de riesgo.

— Con el entorno:• Ninguna (valorar la vacunación con cebos).

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual y urgente. Numérica semanal.

5.-TÉTANOS

Etiología: Clostridium tetani.Reservorio: Telúrico.Otras vías de transmisión: Cirugía (excepcional).Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: De 3 a 21 días (límites: de un día a varios meses).Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: De muy larga duración (diez años).

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Según el momento de la consulta: Gammaglubulinoprofilaxis y vacunación.

— Con la colectividad:• Vacunación.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

6.-TRACOMA

Etiología: Chlamydia trachomatisBiotipos: A, B, Ba y C.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Artrópodos (moscas).Distribución tiempo/espacio: Zonas rurales de países en desarrollo.Período de incubación: 5 a 12 días.Período de transmisibilidad: Años; mientras existan lesiones activas.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desinfección de secreciones oculares, nasales y fómites.

189

— Con la colectividad:• Medidas de higiene personal.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

7.-TINEA BARBAE Y CAPITIS

Sinonimia: Tiña de la barba, tiña del cuero cabelludo, querión, favus.Etiología: Microsporum spp. Trichophyton spp.Reservorio: Hombre y animales domésticos de compañía.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 10 a 14 días.Período de transmisibilidad: Mientras existan lesiones. Prolongado en los fómites.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Lavado diario del cuero cabelludo.

— Con la colectividad:• Higiene individual.

— Con el entorno:• Control de los animales de compañía.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

8.-TINEA CRURIS Y CORPORIS

Sinonimia: Tiña de la ingle, eritema marginado de Hebra, Tiña del cuerpo.Etiología: Microsporum spp, Trichophyton spp y Epidermophyton floccosum.Reservorio: Humano, animal y telúrico.Distribución tiempo/espacio: Mundial.Período de incubación: 4-10 días.Período de transmisibilidad: Mientras existan lesiones.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Higiene de la ropa personal y de tocador.

— Con la colectividad:• Higiene personal.

— Con el entorno:• Higiene de los locales deportivos y sobre todo de los vestuarios y del suelo.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

9.-TINEA PEDIS

Sinonimia: Pie de atleta.Etiología: Trichophyton spp. y Epidermophyton floccosum.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.

190

Período de incubación: Muy variable.Período de transmisibilidad: Mientras existan lesiones.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Higiene de la ropa personal, sobre todo el calzado y los calcetines y de tocador.

— Con la colectividad:• Higiene personal.

— Con el entorno:• Higiene de los locales deportivos y sobre todo de los vestuarios y del suelo.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

10.-TINEA UNGUIUM

Sinonimia: Onicomicosis.Etiología: Trichophyton spp. y Candida albicans.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: Muy variable.Período de transmisibilidad: Mientras persistan las lesiones.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Higiene personal.

— Con la colectividad:• Higiene personal.

— Con el entorno:• Higiene de lavabos y duchas.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

11.-PEDICULOSIS Y FTIRIASIS

Etiología: Pediculus humanus capitis, humanus corporis y Phthirus pubis.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Sexual el P. pubis.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 7-10 días.Período de transmisibilidad: Mientras persistan las liendres viables.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desparasitación.• Con la colectividad:• Alejamiento del enfermo y de sus fómites. Loción y champú repelentes.

191

— Con el entorno:• Higiene ambiental.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

1.-CHANCRO BLANDO

Sinonimia: Chancroide.Etiología: Haemophilus ducreyiReservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Mas frecuente en hombres y en regiones tropicales y subtropicales.Período de incubación: De 3 a 5 días (puede llegar a 14).Período de transmisibilidad: Mientras no cicatricen las lesiones.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

2.-GRANULOMA INGUINAL

Sinonimia: Donovaniasis.Etiología: Calymmatobacterium granulomatis.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Epidémica en zonas tropicales y subtropicales.Período de incubación: De una semana a 4 meses.Período de transmisibilidad: Mientras duren las lesiones.Portador crónico: Desconocido.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

3.-HEPATITIS B

Etiología: Hepadnavirus de la hepatitis B.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Sangre y derivados.Distribución tiempo/espacio: Mundial.Período de incubación: De 1 a 6 meses.Período de transmisibilidad: Mientras dure la seropositividad al HBsAg (antígeno Australia).Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: Sí.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Precaución con los fómites y con los instrumentos cortantes o punzantes.

— Con la colectividad:• Inmunización.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

192

4.-URETRITIS NO GONOCÓCICA

Etiología: Chlamydia trachomatis.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Mundial.Período de incubación: Se desconoce.Período de transmisibilidad: Se desconoce.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

5.-URETRITIS GONOCÓCICA

Sinonimia: Gonorrea, blenorragia, gota militar.Etiología: Neisseria gonorrhoeae.Reservorio: Humano.Otras patologías: Conjuntivitis, artritis, vulvovaginitis, cervicitis, bartolinitis.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 2-7 días.Período de transmisibilidad: Hasta varios años.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Grupo III.

6.-LINFOGRANULOMA VENÉREO

Sinonimia: Enfermedad de Nicolas Fabre.Etiología: Chlamydia trachomatis.Biotipos: L-1, L-2 y L-3.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal. Endemia en Asia y África.Período de incubación: 3-30 días.Período de transmisibilidad: Mientras existan lesiones activas.Portador crónico: Sí (sobre todo mujeres).Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

7.-SÍFILIS

Sinonimia: Lues.Etiología: Treponema pallidum.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 3 semanas (10-90 días).Período de transmisibilidad: Variable.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal.

8.-SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Sinonimia: SIDAEtiología: Retrovirus de la inmunodeficiencia humana (VIH)Tipos: VIH-1 y VIH-2.

193

Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Sangre y hemoderivados. Vertical.Distribución tiempo/espacio: Mundial.Período de incubación: Muy variable.Período de transmisibilidad: De por vida.Inmunidad adquirida: No.

Declaración al Plan Nacional y Registro SIDA (RD.: 2210/1995)

9.-TRICOMONIASIS

Etiología: Trichomonas vaginalis.Reservorio: Humano.Distribución tiempo/espacio: Universal.Periodo de incubación: Una semana (límites: 4-20 días).Periodo de transmisibilidad: Muy largo.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS

1.-DENGUE

Sinonimia: Fiebre quebrantahuesos.Etiología: Flavivirus del dengue.Serotipos: 1, 2, 3 y 4.Reservorio: Mosquito: Aedes aegypti y otras especies.Formas clínicas: Clásico y hemorrágico.Distribución tiempo/espacio: Asia, África, Centroamérica y parte de Sudamérica.Período de incubación: 5-7 días (límites de 3 a 14 días).Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Solo contra el serotipo. De larga duración.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental. Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

2.-FIEBRE RECURRENTE POR PIOJOS, EPIDÉMICA

Sinonimia: Borreliosis. Fiebre de las trincherasEtiología: Borrelia recurrentis y otras especies.Reservorio: Piojo: Pediculus humanus var. vestimenti.Distribución tiempo/espacio: En invierno. Sudán, Etiopía, Afganistán, Kampuchea y Sudamérica.Período de incubación: 5 días

194

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desparasitación.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.• Higiene personal.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

3.-FIEBRE RECURRENTE POR GARRAPATAS, ENDÉMICA

Sinonimia: Borreliosis.Etiología: Borrelia spp.Reservorio: Garrapata: Ornithodoros spp. y roedores silvestres.Distribución tiempo/espacio: Verano y comienzo de otoño.Período de incubación: 7 días

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

4.-FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

Sinonimia: Fiebre exantemática mediterránea.Etiología: Rickettsia conorii.Reservorio: Garrapata del perro: Riphicephalus sanguineus.Distribución tiempo/espacio: Verano y comienzo de otoño.Período de incubación: 5-10 días (límites de 4 a 20 días).

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

5.-TIFUS EXANTEMÁTICO EPIDÉMICO

Etiología: Rickettsia prowazekii.Reservorio: Pediculus humanus var. Corporis.Distribución tiempo/espacio: Asia y África.

195

Período de incubación: 9-21 días.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Desparasitación.

— Con la colectividad:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Urgente. Numérica. Semanal.

6.-ESCABIOSIS

Sinonimia: Sarna, acariasis.Etiología: Ácaro: Sarcoptes scabiei.Reservorio: Humano.Otras vías de transmisión: Sexual.Distribución tiempo/espacio: Universal.Período de incubación: 2-6 semanas.Período de transmisibilidad: Mientras persista el parásito o sus huevos.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Aislamiento hasta pasadas 24 horas de instaurar el tratamiento.

— Con la colectividad:• Higiene personal y del entorno.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

7.-FIEBRE AMARILLA

Sinonimia: Vómito negro.Etiología: Flavivirus.Reservorio: Mosquito: Aedes aegypti y otras especies.Distribución tiempo/espacio: África y Sudamérica.Período de incubación: 3-6 días.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Sí, de por vida.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Vacunación.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Individual. Urgente. Numérica semanal.

196

8.-FILARIASIS POR LOA LOA

Sinonimia: Tumor de Calabar.Etiología: Nematodo Loa loa.Reservorio: Humano.Vías de transmisión: Tábanos: Chrysops spp.Distribución tiempo/espacio: África Central.Período de incubación: Desde cuatro meses a años.Período de transmisibilidad: Mientras persistan los parásitos.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental. Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual.

9.-LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y MUCOCUTÁNEA

Sinonimia: Botón de oriente o de Aleppo. En Sudamérica: Espundia, uta.Etiología: Leishmania spp.Vector: Mosquitos flebotomos.Reservorio: Muy variado.Distribución tiempo/espacio: Pakistán, Afganistán, India, China, Oriente medio, litoral mediterrá-

neo, sabana subsahariana, EE. UU. América Central y zonas de Sudamérica.Período de incubación: De siete días a varios meses.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: Frente a algunas especies.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

10.-LEISHMANIASIS VISCERAL

Sinonimia: Kala-azar.Etiología: Leishmania spp.Vector: Mosquitos flebotomos.

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Reservorio: Humano. Cánidos (salvajes y domésticos).Distribución tiempo/espacio: Pakistán, Afganistán, India, China, Oriente medio, litoral mediterrá-

neo, sabana subsahariana, EE. UU. América Central y zonas de Sudamérica.Período de incubación: 2-6 meses (límites: 10 días a varios años).Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

11.-PALUDISMO

Sinonimia: Malaria.Etiología: Género: Plasmodium. Especies: Vivax, malariae, falciparum y ovale.Vector: Mosquito: Anopheles spp.Otras vías de transmisión: Transfusional.Distribución tiempo/espacio: Universal excepto Europa, Norteamérica, Norte de África, Australia,

Paraguay, Uruguay, Argentina, Chile y Siberia.Período de incubación: P. falciparum, P. vivax y P. ovale: 1-2 semanas (algunas cepas de P. vivax y

P. ovale: 8-10 meses o más). P. malariae: 1-4 semanas.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.Inmunidad adquirida: En población de zonas endémicas hay tolerancia o resistencia en diverso

grado.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Quimioprofilaxis.• Lucha antivectorial.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

12.-TRIPANOSOMIASIS AFRICANA

Sinonimia: Enfermedad del sueño.Etiología: Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense.Vector: Mosca: Glossina spp.

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Reservorio: T. brucei gambiense: Humano. T. brucei rhodesiense: antílopes y ganado.Distribución tiempo/espacio: África tropical entre el paralelo 15ºN y 20º S.Período de incubación: T. brucei rhodesiense: días a semanas. T. brucei gambiense: meses o años.Período de transmisibilidad: No.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

13.-TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Sinonimia: Enfermedad de Chagas.Etiología: Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi.Vector: Chinche de campo.Reservorio: Humano y mamíferos domésticos y silvestres.Otras vías de transmisión: Transfusional.Distribución tiempo/espacio: Regiones de Centro y Sudamérica.Periodo de incubación: 5-15 días (30-40 días tras la transfusión).Periodo de transmisibilidad: Desconocido.Portador crónico: Sí.Inmunidad adquirida: No.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica mensual. Grupo III.

14.-TULAREMIA

Etiología: Francisella (Pasteurella) tularensis.Reservorio: Múltiples animales salvajes y de granja, en especial los roedores.Vector: Garrapatas, tábanos y mosquitos.Otras vías de transmisión: Comida y agua.Distribución tiempo/espacio: América del Norte, zonas de Europa, China, Japón y Méjico.Periodo de incubación: 1-15 días (límites: 3 a 5 días).Periodo de transmisibilidad: No.Portador crónico: No.

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200

Inmunidad adquirida: Sí, tras padecer la enfermedad.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

— Con el enfermo:• Ninguna.

— Con la colectividad:• Medidas de barrera.

— Con el entorno:• Saneamiento ambiental.• Lucha antivectorial.• Higiene del agua y los alimentos

Declaración (Orden DEF/1450/2005): Numérica semanal. Individual.

PREVENCIÓNDE LAS INFECCIONESDE TRANSMISIÓN SEXUAL(ITS) Y VIH/SIDA

CAPÍTULO 14

203

1. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

1.1. IMPORTANCIA DE LAS ITS

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un grupo heterogéneo de procesosinfecciosos cuyo nexo común es su principal forma de transmisión a través de relaciones sexuales,aunque en alguna de ellas no es el mecanismo de transmisión más importante.

En las últimas décadas se ha visto incrementada su importancia de forma notable debido a múl-tiples causas de carácter demográfico, cultural y de comportamiento humano. La OMS estima queanualmente se producen en el mundo 250 millones de casos nuevos de ITS.

Las ITS son unas grandes desconocidas en cuanto a su magnitud y evolución temporal debido asus especiales características. En la mayor parte de los países, incluido España, además de la infec-ción por VIH y las hepatitis, que además tienen otros mecanismos de transmisión, sólo la sífilis yla infección gonocócica están incluidas como enfermedades de declaración obligatoria (EDO) en lared de vigilancia.

En todo el mundo, los datos disponibles indican que la incidencia de ITS en las últimas 2-3 déca-das puede haber sufrido un crecimiento notable. Son las enfermedades infecciosas más comunes,con 50 síndromes producidos por unos 30 agentes infecciosos distintos (Tabla 14.1). Muchas sonvirales y actualmente no hay tratamientos eficaces para ellas.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA

La clásica cadena epidemiológica de las enfermedades transmisibles es aplicable íntegramentea estas infecciones.

1.2.1. Reservorio y fuente de infección

Tanto el reservorio como la fuente de infección son exclusivamente humanos. Desde el punto devista de su dinámica epidemiológica las ITS presentan una serie de características:

— La clínica es poco evidente y las infecciones asintomáticas son muy frecuentes, sobre todoen las mujeres. Este hecho aumenta su transmisibilidad.

— Cada vez hay mayor número de portadores sanos.— Los signos y síntomas son poco específicos, por lo que el diagnóstico y tratamiento no es fácil.— Un mismo síndrome puede estar causado por varios patógenos diferentes, y con frecuencia

las infecciones son de etiología mixta.— Muchos agentes causantes de ITS también se pueden transmitir por otras vías distintas a la

sexual.

1.2.2. Mecanismo de transmisión:

— Contacto directo mediante relaciones sexuales: Cualquier sujeto con prácticas sexuales inse-guras es susceptible de contraer una ITS.

— Transmisión vertical: la madre infectada puede también contaminar a su hijo, durante elembarazo, el parto o después del nacimiento.

— Exposición a sangre o hemoderivados contaminados y uso de agujas infectadas, por ejemploen el caso de la hepatitis B y el VIH/SIDA.

Hay que tener en cuenta una serie de factores:

— El padecimiento de algunas ITS favorece la transmisión de otras.— El tipo de relación sexual puede determinar el tipo de afección.— La mayor parte de las ITS no producen inmunidad permanente.— Las mujeres son especialmente vulnerables: la transmisión suele ser más fácil de varón a

mujer que viceversa. Además, las mujeres son biológicamente más susceptibles por razonesanatómicas y fisiológicas, p. ej. al cáncer genital por HPV (Virus del Papiloma Humano), acomplicaciones más graves como la enfermedad inflamatoria pélvica y a las complicacionespuerperales.

— Los recién nacidos son también especialmente vulnerables por transmisión vertical.

Factores de riesgo y estilo de vida:

En la distribución y frecuencia de las ITS tienen una importancia decisiva determinados facto-res de naturaleza sociocultural, ya que son enfermedades básicamente ligadas al comportamientohumano, y además por causar:

— Elevada morbilidad.— Importantes invalideces y secuelas cuando no son debidamente diagnosticadas y tratadas.

204

TABLA 14.1Agente causal de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes

Bacterias Virus Hongos Protozoos Artrópodos

Treponema Pallidum Herpes simple Candida Trichomonas Sarcoptes1 y 2 Albicans vaginalis scabiei

Neisseria Gonorrhoeae Papilomavirus Candida spp Phthirus pubishumano

Haemophilus ducreyi V. Molluscumcontagiosum

Calymmatobacterium Virus Hepatitisgranulomatis B y C

Chlamydia Trachomatis VIH

Gardnerella vaginalis CMV

Ureaplasma urealyticum

— La prevención es difícil dado que ello implicaría una modificación de las pautas de compor-tamiento individual.

— La inclusión del SIDA entre las ITS hace que este síndrome de transmisión sexual, debido asu elevada morbi-mortalidad, se haya convertido en uno de los mayores problemas de lasalud pública actual.

— Las ITS en las FAS son especialmente importantes por la edad y características del personalmilitar que despliega en operaciones.

Factores de riesgo individuales:

• Tener una pareja sexual infectada.• El comportamiento sexual de la persona, ya que se relaciona con la probabilidad de exposi-

ción y transmisión de las mismas.• Tener relaciones coitales sin protección.• Tener prácticas sexuales de riesgo como anal, vaginal u oral sin condón.• Uso de alcohol y drogas que promuevan conductas sexuales de alto riesgo.• Existen infecciones como el VIH y la infección por hepatitis B que se pueden adquirir con mate-

rial punzocortante mediante tatuajes y perforaciones y no son precisamente por contacto sexual.• Relaciones sexuales sin protección con personas desconocidas.• Ser víctima de abuso sexual o violación por uno o varios agresores.

1.3. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Son de declaración obligatoria la hepatitis B, la infección gonocócica y la sífilis dentro del sis-tema sanitario español. En las FAS está regulado por la Orden DEF/1450/2005 «Sobre enfermeda-des de declaración obligatoria en el ámbito de las FAS». Todas estas infecciones son de declaraciónsemanal con datos epidemiológicos básicos mediante los formularios de notificación correspon-dientes.

1.4. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ITS

Lo más importante en la lucha y control de las ITS radica en la información y educación sani-taria y en lo que se ha dado en llamar «tratamiento epidemiológico», es decir, el tratamiento tantode los pacientes como de los contactos aún antes de la confirmación del contagio.

Deben notificarse de manera periódica todas las ITS, ateniéndose a la normativa vigente. Losinformes de las ITS se mantendrán en la más estricta confidencialidad.

En el ámbito militar:

— El jefe de la unidad: debe ser consciente de la importancia y confidencialidad de las ITS.— El personal sanitario: asesorará al jefe, e informará al personal sobre educación sanitaria.— Es importante que el personal militar siga siempre las recomendaciones de educación sani-

taria sobre la prevención de las ITS dictadas por los Servicios Sanitarios.

1.5. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIA

La creciente importancia de las ITS en el mundo desarrollado, muchas de ellas incurables yduración de por vida, como son la mayor parte de las virales, y la asociación de algunas de ellas conprocesos potencialmente mortales (sida, tumores), subraya el importante papel que juega la preven-ción. Además, las infecciones de transmisión sexual adquiridas en un contacto pueden transmitirseen contactos sucesivos.

Las ITS de causa bacteriana pueden llegar a controlarse mediante la detección y el tratamientoprecoces. Sin embargo, el control de las ITS de etiología vírica depende casi por completo de evi-

205

tar la exposición a personas infectadas. Sólo existe la excepción de la hepatitis B, para la que hayuna vacuna eficaz que es la única disponible para ITS.

— La información sanitaria, tiene como objetivos que el personal militar tenga conocimiento de:

• Importancia del problema de las ITS.• Mecanismos de transmisión de estas infecciones.• Valoración de los diferentes métodos de prevención primarios.• Primeros signos y síntomas de las ITS.• Dar a conocer que los servicios sanitarios pueden diagnosticar y tratar precozmente a los

afectados, por lo que juegan un papel importantísimo.• No deben ocultar la enfermedad o esperar a que se cure sola, o practicar el autotratamiento.

— La educación sanitaria, tiene como objetivos:

• Adopción de conductas preventivas ante las ITS.• Promover que la población afectada acuda a los servicios sanitarios ante la presencia de

signos o síntomas de estas enfermedades.• Aceptación y colaboración de los servicios sanitarios con el sujeto afectado tanto como

paciente como si es un contacto.

1.6. CONDUCTAS PREVENTIVAS

1.6.1. Control de la conducta sexual

Hacer hincapié en la reducción del número de parejas sexuales desconocidas, evitar ciertas prác-ticas sexuales (las prácticas sexuales que no suponen riesgo de contraer ITS son la masturbación yuna pareja sexual estable sin antecedentes de infección o drogadicción), y el examen y el interroga-torio de las parejas por la posibilidad de que sean enfermos.

1.6.2. Métodos barrera

— Uso de preservativos:

Cuando se usan siempre y de forma correcta, los preservativos, tanto el masculino como elfemenino, son muy eficaces en la prevención de la mayoría de las ITS, aunque no al 100%. Los pre-servativos son dispositivos sanitarios de un solo uso.

Recomendaciones que garantizan su uso adecuado:

— Usar un preservativo nuevo durante cada relación sexual.— Conservarlos en lugar seco y fresco, alejados de la luz del sol, u otras fuentes de calor.— Tener en cuenta las instrucciones del fabricante, la fecha de caducidad y no utilizar cualquier

preservativo, pues no todos pasan los controles de calidad.— No utilizar preservativos decolorados, frágiles, pegajosos o deteriorados.— Manipular con cuidado el preservativo para evitar dañarlo con las uñas, los dientes u otros

objetos punzantes.— En caso de ruptura del preservativo, reemplazarlo inmediatamente.— Colocar el preservativo después de que el pene esté erecto y antes de cualquier contacto

genital con la pareja.— Asegurarse de que no ha quedado aire atrapado en el extremo del preservativo.— Asegurarse de que hay lubricación adecuada durante el coito, precisando posiblemente el

uso de lubricantes externos.— Emplear sólo lubricantes a base de agua (p.ej. gelatina o glicerina) con los preservativos de

látex (nunca deben usarse los lubricantes oleosos).

206

— Sujetar el preservativo firmemente contra la base del pene durante la retirada, y apartarsemientras el pene está todavía erecto para evitar vertidos.

— Pensar que una sola penetración (vaginal, oral o anal) sin preservativo puede ser suficientepara contagiarse.

Las medidas de protección como son: espermicidas vaginales, esponjas, diafragmas, etc., pro-porcionan escasa protección frente a las ITS.

La anticoncepción no de barrera (anticonceptivos orales, ligadura de trompas, histerectomía,etc.) no protegen frente a las ITS.

1.7. CONTROL DE LOS PACIENTES

El control de los afectados incluye el diagnóstico y tratamiento precoz, la declaración obligato-ria y la educación sanitaria.

La educación sanitaria tiene como objetivos:

— Conocimiento de la naturaleza y características de la ITS que padece.— Participación activa en el tratamiento.— Abstinencia sexual absoluta hasta la curación.— Evitar contactos sexuales con parejas habituales hasta que hayan sido examinados y tratados.— Colaboración en la localización de contactos.

1.8. CONTROL DE LOS CONTACTOS

Uno de los objetivos principales de lucha contra las ITS es el control de los contactos, es decir,las parejas tanto ocasionales como estables. Se lleva a cabo mediante la realización de «encuestasen racimo», a partir de la encuesta epidemiológica realizada al enfermo. Los compañeros sexualesde los pacientes con ITS deben ser examinados siempre que sea posible, debiendo el enfermo infor-mar a su pareja sexual de la conveniencia de seguir las recomendaciones sanitarias prescritas por elmédico. Romper la cadena de transmisión es crucial para el control de las ITS.

En el control de los contactos hay que tener en cuenta:

— Definición de los contactos que hay que localizar: esta definición dependerá del períodode incubación de la enfermedad diagnosticada en el paciente y de la fase en que ésta seencuentre.

— Localización de los contactos: la realiza el personal sanitario, el propio paciente o de formamixta.

— Tratamiento de los contactos: se debería hacer un diagnóstico etiológico preciso previo.— Educación sanitaria de los contactos, que incluye: información sobre la naturaleza y carac-

terísticas de la ITS que padece, abstinencia sexual absoluta hasta la curación completa encaso de que estén enfermos, evitar contactos sexuales con sus parejas habituales hasta quehayan sido examinados y tratados y colaboración en la localización de otros contactos.

2. INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Hace más de 20 años que se identificaron los primeros casos de esta enfermedad, constituyen-do actualmente la infección por VIH una pandemia global y un verdadero problema de salud públi-ca, con casos comunicados desde prácticamente todos los países del mundo. La estimación en 2005es de 40,3 (36,7 – 45,3) millones de infectados en todo el mundo, dos tercios de los cuales viven enel África subsahariana; representando las mujeres el 47% de los infectados. Además, se estima que1,4 millones de niños menores de 15 años están infectados por el VIH.

207

Desde 1996 existe un tratamiento efectivo, pero se asocia a muchos efectos secundarios inde-seables y es muy costoso.

La solución más importante está en la prevención.

2.1. EPIDEMIOLOGÍA

2.1.1. Agente etiológico

El agente etiológico del SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Humana) es el Virusde la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Este virus pertenece a la familia de los retrovirus.

2.1.2. Reservorio

El único reservorio es la especie humana. La capacidad de contagio no es la misma en todos loscasos y existen personas que son más eficaces en la transmisión que otras, debido a varios factores:

— Cantidad de virus en el inóculo: la primoinfección y la fase de SIDA son las que originanmayores viremias.

— Los niveles plasmáticos de virus no se corresponden con los niveles en otros fluidos, por loque pacientes con viremias indetectables pueden transmitir la infección de forma horizontalo vertical.

2.1.3. Transmisión

EL VIH se transmite por:

• Contacto sexual (heterosexual y homosexual).

Es la vía de transmisión predominante en el mundo, se considera como una infección de trans-misión sexual. Actualmente, a nivel mundial es la heterosexual el modo de transmisión más frecuen-te en los países desarrollados.

Se ha detectado que el virus se concentra en el líquido seminal, dentro de las células de la serieblanca y también en forma libre. Aparece en mayor concentración en situaciones en las que aumen-ta el número de leucocitos, como en las uretritis y epididimitis, muchas veces adquiridas tambiénpor vía sexual. También se ha demostrado la presencia del virus en el exudado vaginal y frotis cer-vicales de mujeres infectadas.

La práctica del coito anal y la existencia de otra ITS aumentan notablemente la probabilidad deadquirir la infección. Varios estudios han demostrado que la transmisión de varón a mujer es muchomás eficiente, hasta ocho veces más probable. También puede adquirirse mediante la práctica delsexo oral, aunque la eficiencia de la transmisión es menor.

• Sangre y hemoderivados

Los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) están expuestos a la infección cuando com-parten las jeringuillas, agujas o el agua en la que disuelven la droga, contaminadas con sangreinfectada.

También se puede transmitir mediante transfusiones de sangre o hemoderivados o en los trans-plantes de tejidos infectados por el virus.

Tienen un riesgo elevado de adquirir la infección tras un pinchazo con una aguja o con un obje-to cortante contaminado con sangre infectada los trabajadores sanitarios y de laboratorio. El riesgode adquirir la infección por esta vía es de 0,3%.

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• Transmisión vertical

La infección por VIH puede transmitirse de madre a hijo vía transplacentaria, en el canal del par-to y mediante la lactancia.

Este tipo de transmisión es de gran importancia en los países en vías de desarrollo, donde la pro-porción de mujeres infectadas es prácticamente igual a la de hombres.

La transmisión ocurre más frecuentemente durante el final de la gestación. La probabilidad deque se produzca la infección en ausencia de profilaxis es de aproximadamente 25-35% en los paí-ses en desarrollo y 15-25% en los desarrollados.

• Transmisión a través de otros fluidos

No existe evidencia de que la transmisión del VIH se pueda producir a través de la saliva, la ori-na, el sudor o las lágrimas. Sin embargo, se han comunicado algunos casos en los que se produjo elcontagio al manejar líquidos corporales, que podían o no estar contaminados por sangre, por lo quese debe señalar la importancia de tomar precauciones universales en el manejo de fluidos corpora-les, muestras y desechos biológicos.

• El VIH no se transmite mediante:

— Por la tos o los estornudos— Por picaduras de insectos— Agua o alimentos— Besando— Baños públicos— Tocando o acariciando— Dando la mano— Contacto en el trabajo o en la escuela— Uso del teléfono— Piscinas— Compartiendo vasos, tazas y platos.

2.1.4. Huésped susceptible

El personal militar que participa en misiones internacionales es una población con unas carac-terísticas especiales entre las que se incluyen:

— Despliegue en regiones con hiperendemia de infección VIH/SIDA.— Alejamiento de la familia.— No control social tradicional en las zonas de despliegue.— Estrés debido a la misión.— Permisos de fin de semana.— Relaciones con prostitutas.— Relaciones con población civil.— Mayoritariamente son población de mayor riesgo de adquisición de la infección: mujeres,

jóvenes y solteros.

2.2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El SIDA es una enfermedad de declaración obligatoria al Registro Nacional de Casos de SIDAmediante declaración nominal individualizada. Se garantiza siempre la confidencialidad de los datos.Sin embargo, este registro no se refiere a personas infectadas, por lo que al recoger sólo los «casos»,personas con enfermedad desarrollada cuando reúnen los criterios para ser considerados como tales,

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se conocen sólo los enfermos deteriorados y que han sido una posible fuente de infección duranteaproximadamente los 10 años previos. Por este motivo existe un interés creciente por establecer regis-tros de personas VIH+, como se esta haciendo en Canarias, La Rioja, Navarra y el País Vasco.

2.3. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN VIH/SIDA

Actualmente se dispone de un amplio arsenal de fármacos antirretrovirales que permiten unaadecuada terapia de combinación. Existen evidencias que muestran la capacidad de esta terapia paradetener la progresión de la enfermedad y reducir a niveles mínimos-indetectables la carga viral. Sinembargo, este tratamiento de combinación presenta también limitaciones importantes ya que:

— La erradicación del VIH no es factible con los tratamientos actualmente disponibles.— Los tratamientos HAART tienen una toxicidad considerable a corto y largo plazo y alteran

el estilo y calidad de vida del paciente.De tal forma que la prevención de la infección por VIH es la mejor medida. Esta prevenciónse puede hacer, según el momento en el que se actúe, como profilaxis preexposición o pos-texposición.

2.3.1. Prevención preexposición

Se basa en la educación sanitaria para modificar las conductas de riesgo.

• Prevención de la transmisión sexual

La abstinencia completa o limitar la actividad sexual a un único y mutuamente fiel compañeroo compañera no infectado son las formas más eficaces de prevenir la infección por VIH.

Desde el punto de vista de salud pública, se recomienda el uso de preservativos, masculinos yfemeninos, usados correcta y habitualmente.

• Prevención de la transmisión nosocomial

Deben evitarse las exposiciones a sangre o fluidos potencialmente contaminados. La identifica-ción de todos los pacientes y las muestras infectadas es muy difícil, por lo que se deben aplicar pre-cauciones denominadas «universales» en todas las ocasiones que se manejen pacientes o muestras.

Estas medidas incluyen:

— Normas de higiene personal:Utilización de guantes, cubrir las heridas y cortes con apósitos impermeables antes de ini-ciar la actividad laboral, lavado de manos después de tocar a cada paciente aunque se hayanutilizado guantes, y cuando las manos se hayan manchado de material potencialmentecontaminado.

— Elementos de protección de barrera:Se deben usar barreras protectoras (guantes, mascarillas, protectores oculares y batas) paraprevenir la exposición a sangre u otros fluidos.

— Otras recomendaciones:Recoger todas las muestras en recipientes claramente identificables independientemente de suorigen y transportarlas y eliminarlas de acuerdo con las normas sobre materiales infecciosos.Utilizar, en la medida de lo posible, objetos e instrumentos que entren en contacto con la san-gre de los pacientes de un solo uso y, si ello no es posible, esterilizarlos entre paciente ypaciente.

— El personal sanitario deberá extremar las precauciones universales tanto para evitar los pin-chazos accidentales como la realización de maniobras que impliquen mayor riesgo de trans-misión de esta enfermedad.

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• Prevención de la transmisión por sangre, hemoderivados y órganos sólidos

Desde 1987 está legislado en España un control estricto de la sangre y los órganos donados y laselección de donantes.

Se debe recomendar no compartir cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, instrumentos usadospara hacer tatuajes y piercing, lugares donde se deben utilizar materiales de un solo uso.

• Prevención de la transmisión vertical

Se recomienda evitar el embarazo en mujeres seropositivas. La interrupción voluntaria delembarazo no es una alternativa válida ni ética ni biológicamente, ya que, más del 75% de los fetosllegan al parto sin haberse infectado.

En caso de embarazo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral o continuar con el si ya lo hainiciado.

Se aconseja cesárea en lugar de parto vaginal y no realizar lactancia materna.

• Educación sanitaria de las personas del entorno del enfermo.

La educación sanitaria de los convivientes juega un papel importante, de tal forma que se de aconocer las vías de transmisión y la enfermedad y así eliminar miedos irracionales, evitar situacio-nes de marginación y aconsejar sobre las medidas que hay que tomar, de forma clara y adaptada ala edad y al nivel cultural del oyente.

• Prevención de la transmisión en usuarios de drogas por vía parenteral

La prevención en estos colectivos debe orientarse a ayudar a la deshabituación y reinserciónsocial; suprimir el hábito de intercambiarse las jeringuillas y educar sobre la transmisión sexual.

2.3.2. Prevención postexposición

• Detección precoz y declaración de la enfermedad

A la persona que tenga una exposición por una práctica de riesgo (laboral, relación sexual noprotegida, etc.) se le aconseja someterse a un test para diagnosticar lo más precozmente el contagio,si éste se hubiese producido. Esta prueba es voluntaria y debe garantizar la confidencialidad delresultado.

• En el personal sanitario

El objetivo principal es evitar la infección por VIH. Si ello no es posible, al menos puede modi-ficarse la historia natural de la infección para que tenga una progresión lenta.

Las heridas o zonas de piel expuesta del personal sanitario deben lavarse con agua y jabón; sepermitirá que la sangre fluya libremente durante 2-3 minutos bajo el agua y después se cubriránestas zonas adecuadamente. Las salpicaduras sobre mucosas se lavarán sólo con agua abundante.

Después se declarará el incidente para notificarlo como accidente profesional e incluirlo en unprotocolo de valoración del riesgo.

Es frecuente que el paciente fuente ignore si está infectado por VIH o no. En estos casos se ini-ciará la profilaxis del personal sanitario tan pronto como sea posible. Después de una valoración dela situación se comenzará con el tratamiento antirretroviral, en caso de que esté indicado.

Se recomienda realizar el estudio de anticuerpos antiVIH, tras el test basal, a los 3 y 6 meses.

PREVENCIÓNDE LOS HÁBITOS NOCIVOSY DE LAS DROGASDE ABUSO EN LAS FAS

CAPÍTULO 15

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1. INTRODUCCIÓN

Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), el concepto DROGA incluye cuatrocaracterísticas fundamentales:

1. Ser una sustancia.

2. Administrarse al organismo, por la vía que sea (incluso a veces por vías distintas).

3. Tener capacidad de producir efectos sobre el sistema nervioso central.

4. Tener capacidad de generar dependencia.

Aun cuando se han utilizado muchos criterios para su clasificación, las drogas suelen catalogar-se atendiendo a sus efectos inmediatos:

— Estimulantes (anfetaminas, cocaína); produciendo una euforia improductiva, falsa sensaciónde control, insomnio, nerviosismo, dilatación de la pupila...

— Depresoras (como el alcohol o la heroína); con retardo del pensamiento y la capacidad derespuesta, enlentecimiento de los reflejos, somnolencia, contracción pupilar...

— Alucinógenas (cannabis, LSD); ocasionando, entre otros, trastornos perceptivos.

En todos los casos aumenta significativamente el riesgo de accidentalidad.

Atendiendo a su legalidad, se habla de drogas legales o institucionalizadas (es el caso del taba-co y el alcohol) y de drogas ilegales o no institucionalizadas. La antigua distinción entre «drogasduras» y «drogas blandas» está actualmente desacreditada.

1.1. CONCEPTOS

Dependencia. Necesidad física y/o psíquica de consumirla, como consecuencia de la adaptacióndel organismo a la administración reiterada de una droga.

Dependencia física es el estado de adaptación, con profundas alteraciones corporales si se suspen-de la administración de la droga, con signos y síntomas físicos y mentales propios de cada sustancia.

Dependencia psíquica es el sentimiento de satisfacción al tomar la dosis y un impulso querequiere su administración para obtener la sensación de placer o evitar el malestar en caso de su pri-vación.

Tolerancia. Necesidad de aumentar las dosis progresivamente para percibir los mismos efectos.

Síndrome de abstinencia («mono»). En relación con la dependencia, es el cuadro clínico demalestar físico y/o psíquico que se produce cuando el sujeto deja de tomar la dosis de droga a la queestá habituado.

1.2. IMPORTANCIA DE LA DROGADICCIÓN

A nivel individual, por el deterioro que puede ocasionar entre los consumidores.

A nivel comunitario, por el gran número de afectados, la edad juvenil y su rápido aumento ydifusión.

Sanitariamente, por las muertes que ocasiona y la trascendencia de las enfermedades asociadascon ella.

Familiarmente, por la afectación de las relaciones entre sus miembros.

Económicamente, por los problemas generados para mantener la adicción o para rehabilitarse.

Socialmente, por la violencia en que se desenvuelve, los accidentes y la desmoralización socialque ocasiona.

Militarmente, por su impacto en la operatividad.

En general el consumo se inicia por las drogas legales (alcohol, tabaco), seguidas de cannabis,alucinógenos y anfetaminas, cocaína y opiáceos (heroína). La politoxicomanía (consumo simultá-neo de distintas sustancias) constituye hoy día una realidad, en especial en las fases más avanzadas.

1.3. RIESGOS SANITARIOS Y PROBLEMAS ASOCIADOS

Las principales causas de muerte relacionadas con el consumo de drogas son: toxicidad directapor sobredosis, adulteración o impurezas, infecciones, violencia y delincuencia, accidentes de trá-fico, suicidios y homicidios.

Alteraciones psicosociales debidas a la propia actividad sociocultural que crea la droga, juven-tud marginada y delincuencia (para adquirirla o traficar con ella). Existen unos factores coadyuvan-tes, como son las malas condiciones sanitarias del material, de los locales y productos, de la zonade la inyección y del estado de salud previo del drogadicto.

Complicaciones: muertes, síndrome de abstinencia, infecciones (SIDA, hepatitis, endocarditis,osteomielitis, piodermitis, tuberculosis), nefropatías, linfedemas de brazo y mano, por las inyeccio-nes. Todas las drogas son peligrosas, especialmente si hay politoxicomanía.

Problemas: delitos y daños civiles, faltas y delitos militares.

Ciertas condiciones que pueden encontrarse en el medio militar, como la estrecha convivencia,la juventud de sus integrantes y las propias características de sus misiones (en ocasiones muy exi-gentes y alejados de la familia), podrían considerarse factores de riesgo ante el consumo de drogas.

Sin duda, éstas pueden perjudicar la seguridad del colectivo, impactando significativamentesobre la operatividad de las tropas con pérdida de su moral y disciplina. También pueden produciraccidentes y riesgos en el manejo del material y armamento. Por todo ello, la prevención se presen-ta como una estrategia fundamental.

2. COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE DROGAS

El abuso de las drogas ocasiona en las personas cambios importantes en su comportamientohabitual.

Aun cuando en un principio dichos cambios pueden pasar desapercibidos e incluso el consu-midor no reconoce problema alguno, estas nuevas conductas acaban haciéndose cada vez másevidentes.

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Son signos indicativos de una posible dependencia a una sustancia los siguientes:

— Consumo de la droga por más tiempo y en mayor cantidad que la que se desearía (inclusivese miente infraestimando esa cantidad o quitándole importancia).

— Deseo persistente por consumir o controlar el consumo, que lleva a convertir a éste en unaparte esencial de la vida.

— Desarrollo de una tolerancia (de hecho, el dinero dedicado a ello es cada vez mayor).— Aparición de episodios de intoxicación e incluso síndromes de abstinencia.— Uso continuado de la sustancia a pesar de conocer el daño que está produciendo.— Asimismo, estos signos suelen acompañarse de los siguientes comportamientos:— Faltas reiteradas y cada vez más acusadas a sus obligaciones personales, familiares, labora-

les y/o escolares.— Disminución en su rendimiento (recordemos que la droga puede acabar siendo el eje central

de su vida).— Cambios frecuentes en el estado de ánimo, con episodios de nerviosismo, agitación, tristeza

injustificada, mal humor, etc.— Problemas con su entorno (familia, amigos, compañeros...).— Faltas de disciplina.— Aparición de problemas económicos, con gastos injustificados o deudas.— Deterioro del aspecto y estado físico.— Evidentemente, la aparición aislada de alguno de estos signos no indica por sí misma la exis-

tencia de un problema. No obstante, y en especial si son varios los que se acompañan, podrí-an ponernos sobre aviso ante el perfil de un consumidor dependiente.

— Es habitual, sobre todo en las fases iniciales, que el sujeto niegue cualquier tipo de proble-ma e incluso no admita críticas al respecto. Sin embargo, detrás de respuestas como «esto eslo normal», «todo el mundo toma», «yo controlo» o «sé bien lo que hago» puede haber untrastorno relacionado con el consumo de drogas, por lo que su detección precoz es funda-mental.

3. ALCOHOL

El consumo de alcohol es un hábito socialmente arraigado en España, habiéndose estimado queabusan de él más de tres millones de personas. Especialmente preocupantes resulta su consumoentre la juventud, estando nuestro país a la cabeza de la Unión Europea en cuanto a su tasa de alco-holismo juvenil.

3.1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN ESTE HÁBITO

El tipo de bebidas alcohólicas clasificadas por su graduación en: baja (cerveza, vino y otrasbebidas fermentadas) y alta (destilados en general).

El ambiente social, que no sólo es permisivo, sino en muchos casos alentador, especialmenteentre los jóvenes. La publicidad lo presenta como un elemento válido (e incluso necesario) paraentablar relaciones humanas, familiares y profesionales, cuando con frecuencia su consumo es con-secuencia de la frustración, la incultura, la pobreza, una problemática personal o familiar, etc.

3.2. EXISTEN DOS PATRONES DE CONSUMO:

— Mediterráneo. Habitual en nuestro medio, basado en bebidas fermentadas, consumo diario yno en excesiva cantidad, en casa, en un contexto gastronómico (se come durante las comi-das), en un ambiente familiar (es habitual que el cabeza de familia actúe como iniciador ymoderador), la embriaguez suele ser accidental.

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— Anglosajón. Propio de los países del norte de Europa, si bien cada vez está más vigente enEspaña, basado en bebidas destiladas (lo que no excluye a las fermentadas, especialmente enlas fases iniciales), consumo en gran cantidad centrado en fines de semana y festivos, con-texto lúdico, fuera de casa, pasando a ser los amigos el principal referente (uno bebe muchoo poco en función de lo que bebe su grupo), la borrachera es con frecuencia un objetivo(«salgo a pillar un colocón»).Además, el que la persona esté sin beber durante el resto de la semana concede al sujeto unafalsa sensación de seguridad, máxime cuando este patrón entraña un riesgo notable de depen-dencia.

La personalidad del alcohólico es variable, desde la normalidad, la costumbre (bebedores socia-les), la timidez y debilidad, hasta la anormalidad de la cobardía, psicopatía y neurosis.

3.3. DIFERENCIACIÓN ENTRE ALCOHOLISMO (abuso crónico y dependencia) E INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

— El abuso es el consumo excesivo de duración superior a un mes, pese a que la persona sepaque debe contenerse y que le ocasiona problemas laborales, sociales, psicológicos o médi-cos y peligros físicos.

— La dependencia es la falta de control en el consumo, asociada a síntomas de tolerancia y/oabstinencia. Y es que no podemos olvidar que el alcohol es una droga más.

— La intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo agudo, embriaguez ó borrachera es el con-junto de síntomas nerviosos (descoordinación motora, pérdida de control de movimientos,falta de reflejos, menor capacidad de reacción y marcha tambaleante), psicológicos (desin-hibición, verborrea, pérdida de la capacidad crítica y comportamiento impulsivo) y sensoria-les (alteración de la vista y de la palabra y vómitos violentos) que pueden terminar en coma,afectación cardiorrespiratoria y relajación de esfínteres.

3.4. RIESGOS DEL ALCOHOL

— El alcoholismo agudo es causa principal de traumatismos y heridas para el alcohólico y paralos demás, por accidentes de tráfico (el alcohol está detrás de la mitad de las víctimas mor-tales que se producen en la carretera), armas de fuego y laborales, produciendo incapacidadlaboral o física con la consiguiente necesidad de rehabilitación.

— El alcoholismo crónico es consecuencia del consumo mantenido durante años. Cursa conproblemas en aparato digestivo (desde úlceras hasta trastornos en la absorción, hepatopatíascomo esteatosis, cirrosis, carcinoma), sistema nervioso (tanto a nivel central como periféri-co), psicológicos y psiquiátricos (los celos patológicos estarían dentro de esta categoría),alteraciones cardio-circulatorias, etc.

3.5. PROBLEMAS DEL ALCOHOL

— Daños propios o ajenos por los accidentes (de tráfico, armas de fuego, laborales). Se estimaque en España el alcohol es responsable directo de unas 26.000 muertes cada año. Puedeademás actuar sobre distintos medicamentos (entre ellos los psicofármacos) modificando sumecanismo de acción.

— Ruptura de una convivencia familiar que resulta especialmente difícil. Y es que el abuso dealcohol parece estar detrás de más del 60% de los casos de agresiones físicas a la pareja y alos niños.

— Problemas de índole laboral (despidos consecuentes a una disminución del rendimiento auna mayor siniestralidad), social y problemas económicos.

— Criminalidad. Enjuiciamientos. Arrestos.

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3.6. PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO

Puede realizarse en tres niveles:

Prevención Primaria (para evitar que aparezca el problema):

— Educar a los jóvenes, suministrándoles información acerca de las consecuencias sobre lapersona, su familia y la sociedad y los riesgos de enfermedad y accidente.

— Los mandos y el personal sanitario deben evitar o restringir el consumo de alcohol delantede la tropa.

— Enseñar que la forma menos perjudicial de beber es en las comidas, lenta y espaciadamen-te, nunca entre horas, ni con el estómago vacío, ni para combatir el frío o la sed, y que nodeben hacerlo las embarazadas (el alcohol se comporta como un tóxico, especialmente dañi-no para los órganos en crecimiento del feto).

— Prohibir la venta y consumo de bebidas alcohólicas de alta graduación en los establecimien-tos militares.

— Prohibir la publicidad de este tipo de bebidas y desarrollar campañas en contra de su consu-mo.

— Ofertar a los jóvenes otras posibilidades de desarrollo de la personalidad, emotividad, auto-estima y vitales, en sustitución del hábito alcohólico.

— Fomentar otras alternativas al consumo de alcohol: deportes, cultura, etc.

Prevención Secundaria (medidas para detectar y tratar precozmente el hábito, para detener suprogresión, paso a la cronicidad y desarrollo de secuelas e incapacidades).

— Implantar sistemas de detección a los grupos de especial riesgo (como conductores) a travésdel análisis del aliento y de la sangre.

— Diagnóstico precoz, para el que sería interesante que los mandos, sanitarios y compañerosconocieran los síntomas básicos. En este sentido hay un test muy sensible (test de Cage) quepermite poner sobre aviso de un posible riesgo de dependencia. Uno de sus ítems más carac-terísticos es la necesidad de tomar bebidas alcohólicas a primera hora de la mañana para sen-tirse bien (o incluso, paradójicamente, tratar los síntomas de una borrachera).

Prevención Terciaria (medidas dirigidas a rehabilitar y reinsertar al alcohólico y tratar sus pro-blemas).

— Se hará en centros específicos de tratamiento y rehabilitación.— Se establecerán campañas de acción social, colaborando con asociaciones de ex-alcohólicos.

4. TABACO

Fumar es uno de los hábitos que genera más dependencia constituyendo la causa aislada másimportante de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles.

4.1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN ESTE HÁBITO

— El tipo de tabaco (rubio, negro), el contenido en nicotina y alquitrán (altos, normales, bajos),el uso o no de filtro y la forma de fumar (cigarrillo, puro, pipa).

— Las circunstancias sociales, que estimulan el consumo, la propaganda, su asequibilidad, lasensación de independencia, su relación a veces con el descanso y otras con la concentraciónmental y el trabajo.

— La personalidad del individuo que comienza a fumar. Suelen ser adolescentes o niños quedesean representar más edad, sienten curiosidad o rebeldía y tienen el consentimiento y elmal ejemplo de la sociedad, familia y amigos mayores. Una vez iniciados en el hábito son

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las sensaciones agradables de sabor y olor, y el propio estímulo de la nicotina, las que lomantienen, así como las molestias que produce su privación.

4.2. RIESGOS SANITARIOS DEL TABACO

— Dependencia. La responsable es la nicotina. Existe un test muy sensible (Test de Fagerström,Anexo 15.1) para detectar el grado de dependencia de un fumador al tabaco. Uno de susítems más significativos es el tiempo que trascurre desde que se levanta hasta que consumeel primer cigarrillo del día (fumar antes incluso de desayunar).

— Enfermedades y síntomas respiratorios: Bronquitis crónica, tos, enfermedad obstructiva ytumores (hasta el 85% de los cánceres de pulmón).

— Enfermedades cardiovasculares: Arteriosclerosis, angina de pecho, infarto de miocardio,ictus cerebral, lesiones vasculares de las piernas. La mujer joven fumadora debería evitar elconsumo asociado de anticonceptivos orales al sumarse efectos secundarios sinérgicos (for-mación de la placa de ateroma). Se ha estimado que por cada 10 cigarrillos fumados la mor-talidad por enfermedades cardiovasculares aumenta un 18% en hombres y un 31% en muje-res.

— En embarazadas: bajo peso al nacer, mayor riesgo de abortos espontáneos y partos prematu-ros, mayor mortalidad perinatal

— Otras enfermedades: úlcera gástrica, diversos cánceres (vejiga, orofaringe, laringe), depen-dencia y síndrome de abstinencia.

— Riesgos del fumador pasivo: No cabe ninguna duda de que el fumador pasivo existe, máxi-me después de saber que la corriente secundaria de humo que desprende un cigarrillo (aque-lla que sale desde la punta al medio ambiente) contiene cinco veces más de nicotina y alqui-tranes y tres veces más de monóxido de carbono que la corriente principal (la que inhaladirectamente el fumador a través de la boquilla). La exposición involuntaria al humo deltabaco ambiental constituye un riesgo para la salud de los fumadores pasivos.

4.3. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

— En las unidades, la venta y el consumo de tabaco se atendrá a lo recogido en la legislaciónvigente.

— Los mandos, y especialmente el personal sanitario, evitarán o restringirán su consumo delan-te de la tropa.

— Educación sanitaria: se aprovecharán las conferencias sanitarias y cualquier ocasión paraexponer los beneficios de no fumar.

— Se favorecerá la participación del personal en los cursos para la deshabituación del hábitotabáquico que se realicen

— También se prohibirá en el ámbito laboral (atendiendo a lo que establece la Ley), dondehubiera embarazadas, donde se elaboren y vendan alimentos, en vehículos colectivos y encentros de enseñanza y sanitarios.

— Como norma general se intentará dejar de fumar, siendo muy interesante ofertar cursos deayuda para conseguirlo. Estos cursos (psicológicos, con sustitutivos de la nicotina, etc.)deberán adecuarse a las características de cada fumador, debiéndose tener especial cuidadoen aspectos como las posibles caídas o recaídas, el control del peso (recomendando una die-ta adecuada si fuera preciso), etc.

— Si no puede o no quiere dejarse, es recomendable fumar menos (política de reducción deriesgos) y hacerlo en espacios abiertos, usando filtros o boquillas, sin aspirar el humo, nofumar más de los dos tercios del cigarrillo (el tercio más próximo a la boquilla es el más per-judicial), procurar que no sea con el estómago vacío (para evitar la acción irritante sobre lamucosa gástrica), consumir marcas bajas en nicotina y alquitrán y fumar menos horas al día.

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5. CAFEÍNA (Café, té, colas)

El consumo de estas bebidas, es diario y habitual, aunque el abuso es menos frecuente. Los efec-tos se deben al contenido en cafeína de las mismas.

Los síntomas que se producen por el consumo de dosis moderadas, son: aumento del tono y fre-cuencia cardíacos y de la frecuencia y amplitud respiratorias, aumento de la percepción intelectiva,aumento de la secreción y motilidad intestinales y ligeramente de la excreción de orina.

5.1. RIESGOS SANITARIOS

Suceden en personas con enfermedad previa o en el consumo de dosis altas y continuadas. Seproducen síntomas del sistema nervioso, digestivos y cardiorrespiratorios.

5.2. PREVENCIÓN DE SU ABUSO

Prevención Primaria

— Educación sanitaria para conocer el contenido de cafeína de esas bebidas (Tabla 15-1) y susriesgos.

— No iniciar a los niños y jóvenes en el hábito.

Prevención Secundaria

— Moderar el consumo advirtiendo de los riesgos que el mismo conlleva.

Prevención Terciaria

— Tratamiento de los posibles enfermos.

6. USO DE MEDICAMENTOS TRANQUILIZANTES, SOMNÍFEROS Y OTROS

Preferentemente en mujeres de mediana edad, aun cuando asistimos en los últimos años a unaumento significativo en los demás grupos de la población.

6.1. ORÍGENES DEL ABUSO DE MEDICAMENTOS

— Directamente por los propios enfermos (automedicación) y sobre todo por el exceso de pres-cripción de algunos médicos.

— El consumo de alcohol potencia sus efectos, por lo que su uso conjunto está médicamentecontraindicado.

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TABLA 15.1Contenido en cafeína de diversas bebidas

Taza de café 100-150 mgrs

Taza de té 50-75 mgrs

Taza de café descafeinado 2-4 mgrs

Vaso de coca-cola 60 mgrs

Vaso de pepsi-cola 40 mgrs

Pieza de chocolate 25 mgrs

— También se potencian con la cafeína, especialmente con las colas, por lo que tampoco debenemplearse juntos.

6.2. RIESGOS Y PELIGROS DE LOS MEDICAMENTOS

Los riesgos sanitarios son variables, según el tipo empleado, por lo que su clínica es muy varia-da. Los más peligrosos son los psicotropos, hipnóticos y analgésicos. El abuso produce, en muchoscasos, auténticos drogadictos.

Los peligros van desde los accidentes por falta de concentración, somnolencia, etc., hasta lamuerte por estas mismas causas o por fallo cardiorrespiratorio.

6.3. PREVENCIÓN DEL ABUSO DE MEDICAMENTOS

Educación sanitaria, para enseñar al personal que:

— Los medicamentos tranquilizantes, hipnóticos, analgésicos y estimulantes sólo deben tomarsepor orden del médico y bajo su vigilancia, no continuándolos por más tiempo que el indicado.

— El abuso de ciertos medicamentos puede producir dependencia, como las drogas.— Nunca se deben mezclar estos medicamentos con alcohol o colas, pues se potencian sus efec-

tos.— Nunca debe automedicarse.

El personal sanitario debe conocer las falsas demandas por las que algunas personas solicitanmedicamentos psicoactivos: dolores intensísimos, depresión, cura de adelgazamiento, epilepsia,necesidad de neurolépticos, tener el mono o síndrome de abstinencia, estar haciendo desintoxica-ción por su cuenta y amenazas al facultativo si no se le recetan estos medicamentos.

7. CANNABIS

Los derivados del cannabis constituyen la droga no institucionalizada de mayor consumo enEspaña, siendo también nuestro país uno de los primeros de la Unión Europea en cuanto a cantidaddecomisada. Paralelamente, la prevalencia de consumo ha aumentado en los últimos años.

De entre todas las sustancias que contiene la planta del cannabis, la verdaderamente activa es ladelta9-tetrahidrocannabinol (THC). Dicha sustancia se encuentra en mayor concentración en la resi-na (de donde se obtiene el llamado «chocolate» o «mierda»), seguida de las flores y las hojas («hier-ba», «hachís», «maría», «marihuana») y, finalmente, los tallos.

Aun cuando sus efectos nocivos han sido con frecuencia banalizados, no podemos olvidar que losderivados cannábicos son también una droga, compartiendo su capacidad de generar dependencia.

De entre los principales efectos nocivos que se le atribuyen destacamos:

— Efectos a corto plazo: trastornos perceptivos, retardo en el pensamiento, enlentecimiento dereflejos (con el consecuente aumento de la accidentalidad), intoxicación cannábica (propiode principiantes o muestras contaminadas).

— Efectos a medio y largo plazo: alteraciones afectivas, síndrome amotivacional («pasotismo»descrito en consumidores crónicos), psicosis cannábica (si bien esta entidad se encuentraactualmente en revisión), otros procesos respiratorios, endocrinos (fertilidad), hematológi-cos, etc.

También se ha descrito el fenómeno de «escalada en el consumo», que viene a decir que el acce-so a esta sustancia predispone al de otras de mayor riesgo; o dicho de otra manera, que se conside-ra una sustancia de iniciación en el consumo de otras drogas.

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8. DROGAS DE SÍNTESIS

Este concepto ha sustituido al de «drogas de diseño», por considerarse que este último ejercíaun efecto atrayente sobre la juventud. En ellas se enmarcan las llamadas «pastillas», «rulas» o«bakaladeras», cuyo componente fundamental son las anfetaminas (y dentro de ellas las fenileti-laminas).

Entre las características de su consumo destacan: ingestión oral en forma de tabletas o pastillas(por lo que no hace falta inyectarse nada, aislarse del grupo o buscar ambientes retirados), en uncontexto habitualmente lúdico o recreativo, preferentemente en fin de semana... Dichas pastillassuelen tener nombres y colores muy atractivos, algunos incluso relacionados con la sexualidad(«droga del amor», «Eva», «Adán», «éxtasis»...).

Dada la facilidad con que se producen, su bajo coste (unos cinco céntimos de euro por«rula» en origen), su aceptación en ambientes de fiesta y su alta rentabilidad, ha aumentado laoferta significativamente en los últimos años, habiéndose incrementado de manera paralela elnúmero de incautaciones. De hecho es tal el beneficio que conlleva, que el ofrecimiento gra-tuito de las primeras pastillas, a fin de captar nuevos consumidores, se ha convertido en unapráctica habitual.

Las feniletilaminas en general y el éxtasis en particular son drogas estimulantes con una impor-tante capacidad para generar dependencia (especialmente de tipo psicológico) y tolerancia. Que elconsumo se centre en fines de semana, siendo insignificante durante los días de diario, dota al indi-viduo de una falsa sensación de control y seguridad.

La pureza media del éxtasis que se trafica ronda el 40% (esto es, sólo un 40% es sustancia acti-va); el resto de su contenido muy variado y difícil de controlar, incluyendo medicamentos (parace-tamol, antibióticos, antiinflamatorios, etc.), polvos de talco e incluso estricnina (que en sí mismapuede utilizarse como veneno).

De entre sus efectos, destacamos:

— Efectos a corto plazo: Trastornos perceptivos, retardo en el pensamiento, euforia improduc-tiva (el sujeto cree que puede hacer muchas cosas pero eso no se traduce en un mayor ren-dimiento), incremento de la accidentalidad, hiperexcitación adrenérgica (aumento de la fre-cuencia cardiaca con el riesgo de sobrecarga del corazón, contracción pupilar, etc.). Dadodicho efecto adrenérgico y que el consumo suele realizarse en ambientes cerrados (discote-cas), con altas temperaturas y haciendo ejercicio físico (baile), el consumidor tiende a sud-ar de manera importante. De no rehidratarse convenientemente puede padecer el llamado«golpe de calor», que en sí mismo puede ocasionar la muerte. También puede ser mortal unareacción anafiláctica a los componentes de estas drogas (hepatitis aguda fulminante, insufi-ciencia renal).

— Efectos a largo plazo: El llamado «día después» que sigue al consumo y que cursa con sín-tomas de somnolencia, depresión, intranquilidad; también se han descrito a un mayor plazotrastornos afectivos, sugiriéndose que en unos años los consumidores crónicos podrían des-arrollar alteraciones de tipo psicótico.

Los consumidores de éxtasis, y por extensión los de todas las drogas sintéticas, desconocen queestán tomando sustancias que no pasan por ningún control sanitario y que pueden provocarlesserios efectos indeseables, inclusive la muerte. De hecho, entre esos consumidores circula una fal-sa imagen de seguridad con respecto a ellas promovida de forma interesada por los propios trafi-cantes.

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9. COCAÍNA

Es una droga estimulante cuyas tasas de consumo han aumentado en Europa en los últimos años.

Junto a Holanda, nuestro país está también a la cabeza en número de incautaciones al ser puntode paso entre los estados productores (andinos principalmente) y el resto del continente.

Con frecuencia se ha asociado a la diversión y al éxito social, habiéndose descrito en las fasesiniciales un consumo preferente en fines de semana y contextos lúdicos (fiestas). Sin embargo, nose ha tenido en cuenta los serios problemas que conlleva: sanitarios y de salud, su alta dependencia(especialmente psicológica), su elevado coste, la gran tolerancia, etc.

Puede consumirse inyectada, fumada o esnifada. Con independencia de ello, los principalesefectos dañinos que produce son:

— A corto plazo: hiperexcitación, sensación de euforia que resulta improductiva (el sujeto se creecapaz de mucho pero con escaso rendimiento), trastornos perceptivos (afectación de los refle-jos, de la percepción de las distancias, etc.), contracción pupilar intensa, aumento en consecuen-cia del riesgo de accidentalidad (cada vez son más los accidentes de tráfico tras los cuales seencuentra la cocaína), etc. Asimismo hay una hiperactividad adrenérgica que se traduce en unasobrecarga del corazón con hipertensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca..., pudiendoocasionar infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otros trastornos similares.

— A medio y largo plazo. La cocaína es un potente vasoconstrictor que puede llegar a necrosarel tabique nasal cuando se consume esnifada de manera continuada. Asimismo, su abusogenera alteraciones afectivas, trastornos en el estado de ánimo (depresiones, episodios deansiedad, nerviosismo...), e incluso procesos psicóticos y paranoias que repercuten seria-mente sobre la personalidad.

El consumo asociado con otras drogas (algunas hasta de efectos antagónicos, como la propia hero-ína) constituye un problema añadido. Es el caso del alcohol; los investigadores han encontrado que elhígado humano combina la cocaína y el alcohol para fabricar una tercera sustancia, el cocaetileno, queintensifica los efectos eufóricos de la cocaína y aumenta, posiblemente, el riesgo de muerte súbita.

10. OPIÁCEOS (Heroína)

La prevalencia de su consumo en los últimos años ha disminuido significativamente por variasrazones:

— Los estragos del SIDA. Hay que recordar que en la década de los ochenta sobre todo estaenfermedad se extendió de manera importante entre la población heroinómana (al igual queotras enfermedades, como la hepatitis B) como consecuencia de sus intercambios indiscri-minados de jeringuillas. El SIDA llegó a convertirse en España por este motivo en la prime-ra causa de muerte en el grupo de edad de 25 a 34 años.

— La eficacia de los planes preventivos puestos en marcha.— Los cambios en la estrategia del mercado negro de las drogas, al haberse volcado los tra-

ficantes en aquellas sintéticas por ser más accesibles, rentables y fáciles de fabricar.

La heroína es una droga depresora del sistema nervioso central con gran capacidad de producirdependencia física y psicológica. Tanta, que la vida de sus consumidores acaba girando sobre cómoconseguirse la dosis diaria, con las consecuencias que ello genera: problemas personales, familia-res, laborales, incremento sustancial del gasto, caída del rendimiento, delincuencia, marginalidad...

El síndrome de abstinencia («mono») consiste en un malestar generalizado con ansiedad, dolo-res musculares, sudor, calambres, etc.

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Su forma de consumo es variada. Tradicionalmente ha sido vía intravenosa aunque en la actua-lidad también se consume fumada o inhalada.

Los heroinómanos que se inyectan («yonkis») corren el riesgo de tener una sobredosis que lespuede llevar a la muerte por parada cardiorrespiratoria.

11. OTRAS DROGAS

11.1. ALUCINÓGENOS

Son un grupo de sustancias de origen variado que ocasionan distorsión de la realidad y alucina-ciones. Su prevalencia se ha mantenido estable en los últimos años, enmarcándose también en uncontexto de politoxicomanía. El más conocido es el LSD («ácido», «tripi»), con alta dependencia ytolerancia, que produce un conjunto de efectos conocidos en el argot como «viaje», caracterizadopor vivencias extrañas, sensación de pánico, angustia, alucinaciones, etc. Además de aumentar sig-nificativamente el riesgo de accidente, puede ocasionar en abusadores a medio y largo plazo tras-tornos afectivos y otros problemas de la personalidad.

11.2. INHALANTES (colas, pegamentos, pinturas, gasolina, etc.).

Son productos habituales en el hogar, y por tanto muy accesibles, que al respirarse generan efec-tos psicoactivos. En una primera fase ocasionan efectos depresores con un enlentecimiento de laactividad del organismo.

A altas concentraciones puede producir parada cardiorrespiratoria y muerte. Son sustancias tóxi-cas que en abusos crónicos llegan a generar trastornos irreversibles: neuropatías, afectación hepáti-ca y renal, trastornos en médula ósea, alteraciones nerviosas, psicopatías, etc.

12. NUEVAS ADICCIONES

En una sociedad de consumo como la nuestra cada vez son más frecuentes las adicciones sinsustancia generadas por actividades que resultan cotidianas: trabajo, juego (ludopatía), sexo, uso deInternet... Tan es así, que el Observatorio Europeo para las Drogodependencias habla en este senti-do de una situación de «brote».

Esta dependencia psicológica asociada a una actividad aparentemente normal tiene las siguien-tes características:

— Fuerte dependencia psicológica: la actividad en cuestión pasa a ocupar el centro de la vidadel individuo.

— Pérdida de control: dicha actividad genera una atracción tal que hace inútil los esfuerzos poreludirla.

— Pérdida de interés por otras actividades habituales, llegando incluso al abandono personal,familiar o laboral.

— Interferencia grave en la vida cotidiana.

Estas adicciones son propias de personas vulnerables (trastornos afectivos, baja autoestima, crisis decambio como ocurre en los adolescentes) y suelen asociarse también con consumos abusivos de drogas.

13. PREVENCIÓN DE LA DROGADICCIÓN Y DE SUS EFECTOS

Para hacer prevención de los problemas relacionados con el consumo de drogas. Sin embargo laprevención no es una tarea fácil, ni puede buscarse en acciones individuales de los profesionalessino dentro de planes específicos nacionales e internacionales.

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Prevención primaria

Es la habitual en el medio militar, mediante:

— La detección de factores de riesgo entre el personal, su valoración, y si procede la prestaciónde atención especializada.

— Seguimiento y separación de elementos peligrosos que lideran grupos e incitan al consumoa los más susceptibles.

— Educación sanitaria a los mandos y soldados sobre los peligros y problemas del consumo dedrogas, advirtiendo que no hay drogas duras y blandas, sino simplemente drogas. El mensa-je debe ser firme en el fondo y persuasivo en la forma.

Dentro de esta prevención, la figura del mediador ha adquirido cada vez un mayor protagonismo.

El mediador es una persona que por su papel social tiene una posición privilegiada para movili-zar a determinados sectores de la comunidad, que le permite recibir información de carácter cientí-fico e institucional, y transmitirla de una forma eficaz y comprensible a determinados colectivossociales que de otra manera no recibirían intervenciones o no estarían en condiciones de asumirla,codificarla y utilizarla.

En el tema que nos ocupa, las principales funciones de un mediador son:

— Dar a conocer el problema real de las drogas para que los interesados puedan percibir losriesgos del consumo asociados a distintas conductas y ambientes, ayudándoles de esta mane-ra a tomar decisiones basadas en hechos reales y no en la presión de grupos, medios decomunicación, etc.

— Contribuir a fomentar estilos de vida saludables, ya que son figuras de referencia y modelosa seguir para el grupo con el que trabaja. Sus acciones, opiniones y actitudes influyen en losdemás.

— Ofertar alternativas lúdicas, culturales y de tiempo libre en las que no esté presente el uso delas drogas.

— Ayudar a afrontar la presión del grupo, ayudando a los sujetos a valorarse, a decir que no, aser creativos, a tomar decisiones, etc.

Asimismo, ante una situación de consumo debería:

— No adoptar ante el sujeto posturas moralistas, censurantes o distantes.— No evitar hablar de drogas, ni estar todo el tiempo hablando de ellas.— Conocer en qué momento de consumo se encuentra esa persona (experimentador, consumi-

dor esporádico o habitual), qué toma, con qué frecuencia, dosis.— Hablar en confianza para que el implicado lo perciba como ayuda.— Saber si conoce los problemas y riesgos asociados a ese consumo.— Ofrecer información directa, objetiva y fiable.— Dar alternativas que sustituyan a la función que cumple la droga.— No esconder el problema e informar de los servicios de orientación y ayuda a los que podría

acudir (médicos, psicológicos, etc.).

Prevención secundaria

Se realiza sobre sujetos ya consumidores mediante el diagnóstico y tratamiento precoces y espe-cializados.

El diagnóstico precoz se realizará mediante:

— La historia clínica completa con el fin de conocer sus patrones de conducta, sus complica-ciones y su comportamiento.

226

— La detección en muestras de orina, en Centros especializados y en las condiciones estable-cidas, para evitar problemas legales.

— Investigación de los posibles traficantes, para evitar nuevas víctimas.

El tratamiento precoz se hará mediante refuerzos o estímulos positivos, de esta manera:

— Internos, desintoxicación (abstinencia total o deshabituación progresiva) o terapia sustituti-va (por ejemplo, metadona) y psicoterapia.

— Externos, por la investigación de los factores (ambiental) que llevaron al consumo y adic-ción, para tratarlos e impedir su repetición, buscando nuevos objetivos de vida, cultura, etc.,y grupos de apoyo.

Prevención terciaria

Tratamiento especializado de los pacientes.

Incluye también aquellas medidas para evitar las recaídas de las personas que han salido de ladrogadicción.

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ANEXO 15.1. Test de Fagerström simplificado

Valora el grado de dependencia de la nicotina en una escala de 0 a 10 puntos:

¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?

Hasta 5 minutos ........................................................................................................ 3 puntos.De 6 a 30 minutos .................................................................................................... 2 puntos.De 31 a 60 minutos .................................................................................................. 1 punto.Más de 60 minutos ................................................................................................... 0 puntos.

¿Le resulta difícil no fumar en lugares donde está prohibido?

Sí. .............................................................................................................................. 1 punto.No ............................................................................................................................. 0 puntos.

¿Qué cigarrillo le costará más dejar de fumar?

El primero de la mañana .......................................................................................... 1 punto.Cualquier otro ........................................................................................................... 0 puntos.

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

Menos de 10 cigarrillos ............................................................................................ 0 puntos.Entre 11 y 20 cigarrillos ........................................................................................... 1 punto.Entre 21 y 30 cigarrillos ........................................................................................... 2 puntos.Más de 30 cigarrillos ................................................................................................ 3 puntos.

¿Fuma más durante las primeras horas después de levantarse?

Sí ............................................................................................................................... 1 punto.No ............................................................................................................................. 0 puntos

¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que estar en la cama?

Sí ............................................................................................................................... 1 punto.No ............................................................................................................................. 0 puntos.

Puntuación total menor o igual a 4: baja dependencia de la nicotina.Puntuación con valores entre 5 y 6: dependencia media.Puntuación igual o superior a 7: alta dependencia de la nicotina.

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229

ANEXO 15.2. Actuación específica en el medio militar sobre hábitos nocivos (tabaco yalcohol)

— Educar a los jóvenes sobre los efectos, riesgos, peligros y prevención de los diferentes hábi-tos nocivos, especialmente durante las conferencias sanitarias y mediante campañas propiaso de las autoridades nacionales o comunitarias.

— Los mandos, y en particular el personal sanitario, deben predicar con el ejemplo, restringien-do en público o al menos no incitando al consumo de los mismos.

— La publicidad, venta y consumo de bebidas alcohólicas de alta graduación y de tabaco sehará conforme a lo que este especificado en la legislación vigente.

— Fomentar otras alternativas deportivas, culturales, ecológicas y profesionales.

— Para el personal sanitario las instrucciones técnicas sanitarias correspondientes, el conoci-miento médico y social de los diversos problemas, especialmente de las falsas peticiones demedicamentos.

— Actuación médica, social y pericial del oficial médico de la Unidad.

ANEXO 15.3. Educación Sanitaria sobre drogadicción en el medio militar

Es importante informar de los problemas sanitarios producidos por las drogas.

Para ello, es preciso conocer los signos y síntomas de los consumidores de drogas:

Signos:

— Conducta: cambio súbito de la misma, en general negativa, pero no siempre.— Vestuario: desaliño y dejadez, mangas largas, gafas oscuras, ventilación de su habitación,

posteriormente mala higiene.— Costumbres: disminución del rendimiento, aislamiento e independencia, actitud huidiza, dis-

minución de la afectividad, cambios de amigos y compañeros, tatuajes, necesidad de dinero.

Síntomas:

— Psíquicos: labilidad emocional, irritabilidad, pérdida del ritmo sueño-vigilia, pasividad, tem-blor, terror repentino.

— Físicos: pérdida de apetito, malestar, debilidad, dolor de cabeza, consumo de leche y azúcar,fotofobia, huellas de pinchazos, trastornos hepáticos, prurito, lesiones de piel, ojos enrojeci-dos, fosas nasales inflamadas, boca seca y mal aliento.

Utensilios usados:

— Librillos de papel de fumar, útiles de inyectar, cucharillas dobladas y quemadas, trozos depapel de plata o aluminio, bolsas con polvos, recetas médicas en personas sanas, cuchillas ynavajas, tubos de pegamento y disolventes.

Empleo de medicamentos:

— Sprays nasales, colirios oculares y toma de aspirinas frecuentes.Respecto al ambiente social reducir la publicidad de las drogas, informando al público sobre«no empezar» y «no lo necesitas», en vez de «no te drogues».Es importante informar al personal militar de los problemas legales que pueden tener si serelacionan con las drogas.

Legislación de referencia:

— Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladorade la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BoletínOficial del Estado nº 309, (27-12-2005).

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VACUNACIONES.QUIMIOPROFILAXIS

CAPÍTULO 16

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1. INTRODUCCIÓN

La práctica de las vacunaciones es la medida preventiva más eficaz para evitar la aparicióny propagación de determinadas enfermedades infecciosas, tanto en el individuo como en lacomunidad. Ha sido y sigue siendo, una práctica habitual de protección de los miembros delas fuerzas armadas para mantenerlos, junto con el resto de las medidas preventivas individua-les y colectivas, en un buen estado de salud y de este modo contribuir a su bienestar y dispo-nibilidad.

Las vacunaciones en las Fuerzas Armadas se rigen por la Instrucción Técnica 02/04 de 7 dediciembre de la IGESANDEF.

Las condiciones teóricas que idealmente debería cumplir una vacuna son:

1. Poder administrarse por la misma vía por la que se adquiere la enfermedad que se trata deevitar.

2. Ser inocua.3. No producir fenómenos alérgicos ni sensibilizantes.4. Ser eficaz.5. Estéril.6. Asequible económicamente y que las condiciones de conservación y transporte no sean com-

plicadas.

El objetivo de las vacunaciones es romper la cadena epidemiológica en su tercer eslabón,es decir, en el sujeto sano capaz de contraer la enfermedad, provocando para ello una inmuni-dad adquirida y activa similar a la adquirida al padecer la enfermedad, pero sin sufrir el cuadroclínico.

Son más eficaces aquellas vacunas que van dirigidas contra enfermedades de reservorio huma-no y transmisión interhumana, ya que en este caso proporcionan inmunidad, no solamente al indi-viduo sino también a la población susceptible ubicada en torno al vacunado; a este efecto se le deno-mina inmunidad de grupo o inmunidad colectiva.

Antes de comenzar una vacunación, debe valorarse la relación riesgo/beneficio para el futurovacunado, sus contactos y la comunidad.

Las vacunas son preparados farmacéuticos capaces de provocar tras suadministración una inmunidad adquirida, artificial y activa frente a deter-minadas enfermedades infecciosas.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS

La clasificación de las vacunas puede realizarse con arreglo a distintos criterios:

1. Por su procedencia (antibacterianas y antivíricas).2. Por su naturaleza (de gérmenes vivos o atenuados, de gérmenes muertos o inactivados, de

toxinas desnaturalizadas, etc.).3. Por su normativa de aplicación (obligatorias, reglamentarias, etc.).

3. DOCUMENTACIÓN VACUNAL MILITAR

La documentación vacunal es aquella en la que quedan reflejadas todas las vacunas administra-das de manera individual (Cartilla de Vacunaciones y Ficha de Vacunaciones) o colectiva (Parte deVacunaciones). Esta documentación sanitaria militar deberá tratarse conforme a lo que dispone lanormativa vigente en materia de datos de carácter personal.

3.1. FICHA DE VACUNACIONES

Es aquel documento de vacunación, Anexo I de la IT 02/2004 Vacunaciones en las FAS (Figura16-1) en el que consta la filiación del vacunado, las vacunas administradas (con registro de dosis,fecha y lote de fabricación) y otros datos médicos de interés (alergias y profilaxis antipalúdica reco-mendada).

3.2. CARTILLA INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN

Documentación vacunal militar:• Ficha de Vacunaciones• Cartilla de Vacunaciones• Registro de Vacunaciones

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Figura 16-1: Ficha de vacunaciones.

Es un documento sanitario personal, expedido por los órganos sanitarios militares, que recoge elhistorial de vacunaciones de cada individuo. La responsabilidad de la custodia de este documentocorresponde al interesado y deberá ser presentado siempre que lo soliciten los servicios sanitariospara conocer su estado vacunal. Cuando la Cartilla se encuentre completa y no admita más anota-ciones, se abrirá una nueva en la que consten como primeros datos, las fechas de las últimas vacu-naciones o revacunaciones.

El modelo de Cartilla Internacional de Vacunaciones (Figura 16-2), es el aprobado por la Inspec-ción General de Sanidad, a propuesta del Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa y en el mar-co del artículo 80 del Reglamento Sanitario Internacional, para su validez nacional e internacional.

El apartado correspondiente a la vacunación contra la fiebre amarilla solamente podrá ser relle-nado por los centros autorizados para aplicar dicha vacuna: Instituto de Medicina Preventiva de laDefensa, Hospital General Básico de la Defensa de San Fernando (Cádiz) y Centros de VacunaciónInternacional existentes en las capitales de provincia y otros con la debida autorización.

3.3.. REGISTRO DE VACUNACIONES

Los servicios sanitarios de las unidades remitirán a la Dirección de Sanidad correspondiente, ypor trimestres naturales, los datos sobre vacunaciones efectuadas según el impreso del Anexo II dela IT 02/2004 Vacunaciones en las FAS (Figura 16-3), independientemente del número de vacuna-ciones que realicen. A su vez las DISAN,s remitirán los datos al Instituto de Medicina Preventivade la Defensa, el cual informará a la Inspección General de Sanidad de las novedades extraordina-rias y hará las propuestas que considere oportunas.

4. INSTALACIONES, PERSONAL Y MATERIAL

La administración de vacunas deberá efectuarse en los servicios sanitarios de las unidades, centros,dependencias o buques. Serán administradas por el personal de enfermería con la presencia del oficialmédico, el cual se responsabilizará de todo el proceso y de la disposición del equipo médico apropiado.

La dependencia sanitaria donde se administren las vacunas deberá contar con el material sanita-rio adecuado para su aplicación y con el equipamiento médico necesario para atender una posiblereacción adversa.

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Figura 16-2: Cartilla Internacional de Vacunación.

5. REACCIONES SECUNDARIAS DE LAS VACUNAS

5.1. GENERALES

— Fiebre.— Afectación del estado general.— Reacciones de hipersensibilidad.— Otras complicaciones:

• Infección por el agente vacunal (esta eventualidad será siempre menor que la causada porel virus salvaje si no se vacunara y sólo podría aparecer en el caso de vacunas de virusvivos atenuados).

• Adenopatías.• Artralgias.• Diarrea.• Complicaciones neurológicas.

La frecuencia de aparición de estas complicaciones es siempre mucho menor que la frecuenciade aparición de encefalitis secundarias al proceso que se trata de evitar.

5.2. LOCALES

Son aquellas que aparecen en el lugar de la inoculación de la misma y que pueden ir acompaña-das de todos o de alguno de los síntomas de la inflamación con una intensidad variable: tumor,rubor, calor, dolor e impotencia funcional.

La necesidad de mantener óptimamente operativos el mayor número de efectivos es uno de losmotivos por los cuales se debe vacunar en viernes o sábado y con una antelación razonable, quedebería ser al menos de dos semanas antes de la realización de una misión.

5.3. FALSAS REACCIONES ADVERSAS DE LAS VACUNAS

Los desvanecimientos acaecidos en algunas personas están provocados por un miedo más omenos intenso al dolor, a la aparición de sangre o a sufrir un acto médico instrumental. Nunca deben

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Figura 16-3: Registro de vacunaciones de Unidad.

considerarse, ni registrarse como una complicación vacunal, pero requieren la suficiente atenciónpara poder diferenciarlas de una reacción de hipersensibilidad.

6. CONTRAINDICACIONES DE LAS VACUNAS

Una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones es mayor que el riesgo depadecer la enfermedad contra la que protege.

Las contraindicaciones absolutas son muy escasas en la práctica de la vacunación, por lo que sedebe ser, como norma general, muy restrictivo a la hora de identificar cualquier circunstancia comocontraindicación. El desconocimiento, o la mala interpretación de este aspecto por gran parte de lapoblación y de muchos profesionales sanitarios, puede retrasar o impedir la vacunación (oportuni-dades pérdidas), con el consiguiente riesgo para el individuo y su comunidad.

Se pueden citar las siguientes contraindicaciones:

— Procesos febriles con temperaturas superiores a los 38,5 °C.— Embarazo: están contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos atenuados (saram-

pión, rubéola, parotiditis, triple vírica, varicela, tifoidea oral, cólera oral). En caso de riesgode exposición puede vacunarse, en el 2.º o 3.er trimestre con vacunas de virus inactivados,bacterianas o toxoides, estando específicamente recomendadas las vacunas frente al tétanosy la difteria. Por tanto, se puede vacunar con Td, y frente a la hepatitis B.

— Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna (derivados del huevo, antibióticos, conser-vantes, aluminio, mercurio o boro).

— La vacuna antipoliomielítica atenuada (oral) de Sabin está contraindicada después de los 18años como primovacunación y como revacunación.

— Tratamientos simultáneos: los esteroides, dado su carácter inmunosupresor, no deben admi-nistrarse simultáneamente con vacunas de gérmenes atenuados. Los antibióticos de adminis-tración oral y los antipalúdicos orales, están contraindicados con las vacunas antitífica yanticolérica oral.

Como norma general es posible la administración simultánea de varias vacunas sin que varíe porello su eficacia, sin embargo se deben tener en cuenta los siguientes puntos: las vacunas muy reac-tógenas no deben administrarse de manera simultánea el mismo día y las vacunas víricas atenuadasdeben administrarse el mismo día, y si no fuera posible, deben separarse entre sí un mes.

7. INFORMACIÓN SANITARIA

Los servicios sanitarios informarán a los vacunados, individual o colectivamente, de los beneficiosde la vacunación y de sus posibles contraindicaciones, con el fin de poder evaluar las circunstanciasmédicas y personales que pudieran contraindicar la aplicación de alguna vacuna en particular.

El calendario vacunal presentará las siguientes características:

• Eficacia: capacidad de protección frente a las enfermedades contra las que se vacuna.• Simplicidad: posibilidad de inmunizar con un bajo número de dosis.• Flexibilidad: el intervalo entre las dosis no debe ser riguroso.

Un calendario vacunal es la ordenación secuencial y sistemática de un deter-minado número de vacunas.

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• Adaptación: adecuado a las necesidades epidemiológicas del contingente.

7.1. CALENDARIO VACUNAL BÁSICO (IT 02/04 IGESANDEF)

Comprende las vacunas a aplicar con carácter general a todo el personal militar desde el ingre-so en las FAS y su actualización durante su vida militar en activo. Se tendrán en cuenta las vacunasadministradas anteriormente siempre que estén debidamente documentadas.

7.1.1. Vacunas básicas

— Antitetánico-diftérica de adultos (Td).— Antihepatitis AB (VHAB): se utilizará la vacuna combinada. En caso de estar vacunado de

una de ellas se administrará la complementaria.— Antitífica Vi: se empleará la vacuna inyectable de polisacáridos capsulares.

7.1.2. Pauta vacunal para quien no aporte documentación de vacunaciones

— Día 1º: Td (1ª dosis) + VHAB (1ª dosis)— Día 7º: Antitífica Vi (dosis única)— A los 30-60 días: Td (2ª dosis) + VHAB (2ª dosis)— A los 6-12 meses: Td (3ª dosis) + VHAB (3ª dosis)

Los intervalos entre dosis no son fechas cerradas sino que deben considerarse flexibles.

7.1.3. Revacunaciones

— Td: una dosis de recuerdo cada 10 años (si la última dosis administrada es solamente de anti-tetánica, las revacunaciones sucesivas serán de Td).

— VHAB: no precisa.— Antitífica Vi: una dosis de recuerdo cada tres años.

7.1.4. Reservistas voluntarios

Durante su período de formación se revisará y actualizará, si procede, su estado vacunal previo,con la administración de las dosis pertinentes que permita dicho periodo de formación, hasta com-pletar el módulo básico.

7.2. CALENDARIO VACUNAL ESPECÍFICO

Es aquel que se confecciona ante una situación epidemiológica determinada y ante una sali-da fuera del territorio nacional a una zona de operaciones. Se aplicará el calendario propuestopor el Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa y aprobado por la Inspección General deSanidad.

Ante la aparición de un brote epidémico dentro del territorio nacional, se seguirán los criteriosque establezcan las autoridades sanitarias civiles.

Es necesario que las normas de preparación de la fuerza ante un despliegue, permitan disponerde los plazos de tiempo precisos para la aplicación de las vacunas necesarias en cada caso. Las vacu-

Cuando se haya iniciado un calendario vacunal y se interrumpa por cual-quier circunstancia, se debe continuar la vacunación en el punto interrumpi-do; es decir, no se requiere iniciar una nueva pauta completa.

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naciones se realizarán, como mínimo, dos semanas previas a la partida a todos los componentes quese incorporen a la operación.

Estos calendarios vacunales específicos deberán completarse en el futuro con las dosis y reva-cunaciones pertinentes para conseguir el adecuado efecto inmunizador.

8. RED DE FRÍO

Es la serie sucesiva de instalaciones necesarias para mantener las vacunas entre +2 °C y +8°C y al abrigo de la luz a lo largo de su almacenamiento y distribución. La conservación de vacu-nas fuera del rango de temperaturas óptimo, supone la pérdida exponencial de su potencial inmu-nógeno.

8.1. ESCALONES DE LA RED DEL FRÍO

Son fundamentalmente tres:

— Primer escalón: laboratorio fabricante y almacén de distribución.— Segundo escalón: transporte.— Tercer escalón: local de administración de la vacuna.

De todos ellos, el más débil y en el que más interrupciones o roturas de la red pueden surgir esen el transporte (segundo escalón). Existen diversos medios de transporte de vacunas (figura 16-4):

— Vehículo frigorífico, será el preferente.— Neveras portátiles con motor incorporado.— Neveras portátiles sin motor incorporado.— Cajas de poliestireno expandido (porex).

En los dos últimos medios se puede conservar el frío de varias maneras:

— Nieve carbónica.— Acumuladores de frío («icepack»).

Las cajas de porex y los acumuladores de frío deben ir acompañados de un indicador detiempo/temperatura según las siguientes instrucciones:

• Deben ser resistentes, estancos y con buen cierre (sin holguras).• Solo se deben usar para el transporte de vacunas o para mantener la red de frío mientras se

descongela y limpia el frigorífico o en caso de avería de éste.• Tienen una autonomía entre 50 y 150 horas.• Los acumuladores de frío deben mantenerse unas horas en el frigorífico antes de disponerlos

en el congelador, donde deben permanecer al menos dos días antes de su uso en el contene-dor isotermo.

• Los acumuladores de frío deben separarse de las vacunas mediante papel o cartón, para evitarun contacto directo que podría dar lugar a la congelación.

• Los indicadores tiempo/temperatura constan de una tarjeta con ventanas que indican (por cam-bio de color) el tiempo que han permanecido las vacunas a más de 10 ºC o si en algún momen-to se han alcanzado temperaturas de más de 30 ºC.

• El indicador tiempo/temperatura se debe guardar en el frigorífico al menos media hora antesde su activación.

El exterior de las neveras portátiles o de las cajas de porex, debe estar correctamente etiquetadocon letreros de «contiene medicamentos» o «contiene vacunas», «consérvese entre +2 °C y +8 °C»,«no congelar», «evitar fuentes de calor», etc.

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Figura 16-4: Almacenamiento y Distribución.

Introducir acumuladores de frioen el fondo de la nevera

Introducir las muestras sin que los tubosperifércios toquen los acumuladores de frío

Introducir acumuladores de frío en laparte superior de la nevera cargada

Cerrar la nevera, precintarla y etiquetarla

La vacuna ha estado expuesta10 horas a 10 ºC

La vacuna ha estado expuesta60 horas a 10 ºC

La vacuna ha estado expuesta al menos 60horas a más de 30 ºC

Muestras

Material aislante

Introducir acumuladores de frio en lasparedes laterales, derecha e izquierda

Introducir acumuladores de frio en lasparedes laterales, anterior y posterior

Etiquetas indicando:- Vacunas- Frágil- Temperatura 4 ºC-8 ºC- No exponer al sol

El tercer escalón debe contar con un frigorífico para guardar las vacunas, que debe usarse conarreglo a las siguientes normas (Figura 16-5):

• La capacidad de almacenamiento de un frigorífico se mide en litros. Se debe adquirir unmodelo con una capacidad acorde con la fuerza en revista y capaz de mantener temperaturasentre +2 ºC y + 8ºC. La instalación debe seguir las normas del fabricante.

• Son mejores los dotados de congelador amplio que nos permitirá tener siempre listos para suuso un número determinado de acumuladores de frío entre –15 ºC y –25 ºC.

• Dotar al frigorífico de un termómetro de máximas y mínimas.• Comprobar y anotar diariamente, al comienzo y al final de cada jornada laboral la temperatu-

ra máxima y mínima que marque el termómetro. Anotar las vicisitudes si las hubo.Al lado del enchufe debe colocarse un letrero visible que indique «no desconectar».

• Antes de hacerse cargo de un pedido de vacunas, comprobar el registro Tiempo/Temperaturade la nevera portátil en que se remiten; si han tenido lugar alteraciones, rechazar el lote.

• Depositar las vacunas dejando, al menos, dos cm. entre las cajas y las paredes del frigorífico parapermitir la circulación del aire frío. El volumen almacenado no debe sobrepasar el 50 % de lacapacidad del frigorífico. Las vacunas de gérmenes vivos, se deben almacenar en los estantessuperiores y las de toxoides, las químicas o las de gérmenes inactivados en los restantes.

241

Figura 16-5 Frigorífico para almacenamiento de vacunas.

242

• Poner más a mano las vacunas cuya fecha de caducidad sea más próxima a la actual y usarlasprimero.

• En el frigorífico se pueden almacenar otros medicamentos que requieran mantenimiento dered de frío.

• Debe estar rigurosamente prohibido almacenar alimentos y bebidas.• Mantener el frigorífico seco (se pueden usar dispositivos higroscópicos comerciales) y limpio.• La capa de hielo del congelador no debe sobrepasar los 0,5-1 cm. de espesor; si fuera mayor

se debe proceder a descongelar y mientras dure el proceso, y la nevera vuelva a alcanzar latemperatura ideal, se deben guardar las vacunas en otra nevera o en un contenedor isotermocon los acumuladores de frío.

• Se debe vigilar el correcto estado de las gomas de las puertas, ya que garantizan una correctaestanqueidad del interior.

• La puerta de la nevera no mantiene una temperatura constante, por lo que no deben almace-narse vacunas en ella; en su lugar se mantendrán botellas con agua, que una vez refrigeradasayudan a mantener la temperatura del interior.

9. GAMMAGLOBULINAS

Las gammaglobulinas son anticuerpos protectores frente a determinadas enfermedades. Provo-can tras su administración una inmunidad adquirida, artificial, de corta duración y pasiva, a diferen-cia de las vacunas que es adquirida, artificial y activa. La administración de gammaglobulinas deberealizarse lo más precozmente posible tras la exposición y siempre por vía intramuscular profunda.

Se denominan gammaglobulinas específicas a las que poseen una alta concentración de anti-cuerpos específicos contra una determinada enfermedad. Si se obtienen de suero humano se llamanhomólogas (antihepatitis B y antirrábica, etc.), y si se obtienen de suero de caballo se denominanheterólogas o sueros (suero antitetánico, antibotulínico y antiofídico).

Las gammaglobulinas homólogas están indicadas junto con la primera dosis de vacuna cuandose trata de yugular la aparición de un proceso grave: tétanos, rabia y hepatitis B. Las únicas gam-maglobulinas heterólogas que se emplean en la actualidad son el suero antiofídico y el suero anti-botulínico.

10. QUIMIOPROFILAXIS

Es la administración de un fármaco antimicrobiano, a una persona (quimioprofilaxis individual)o grupo de personas (quimioprofilaxis colectiva) previamente sanas, susceptibles, para evitar la apa-rición o diseminación de un determinado proceso infeccioso de carácter severo o para el que noexiste vacuna (contactos de meningitis meningocócica), o para impedir la adquisición de una enfer-medad endémica en una determinada zona geográfica (paludismo).

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TABLA 16.1Quimioprofilaxis antiinfecciosa

FARMACO PAUTA INDICACIONES

Meningitis Rifampicina 600 mg. /12 h Contactos íntimos con caso índice.Meningocócica durante 2 días Alternativa Ciprofloxacino o

ceftriaxonaTuberculosis Isoniacida 300 mg./24 h. A los contactos íntimos con caso

Índice6 meses IDR negativos12 meses Si la IDR sigue negativa

Si la IDR es positiva a losRifampicina 6 meses (1)Si resistencia

Consultar IT 01/04IGESAN sobre prevención ydetección de TB en las FAS

Peste Tetraciclina 15-30mg./kg/día Contactos íntimos de los casosdivididos en 4 dosis confirmados o sospechosos de

Cloramfenicol 30 mg./kg/día peste neumónica o permanenciaDivididos en 4 dosis forzada en lugares con ratas y7 días tto. pulgas en zona endo-epidémica.

Cólera Tetraciclina 500 mg/6 h/día Personas que compartierondurante 3 días alimentos y bebidas con enfermo

Doxiciclina 100 mg/día 3 días durante 5 días desde últimaexposición.Aparición de un caso en alta mar.Imposibilidad de potabilizar el agua debebida.

(1) IDR: intradermoreacción de Mantoux. Los contactos directos que son IDR positivos deben ser evaluados por un Servi-cio de Enfermedades Infecciosas o de Neumología. No se debe repetir la IDR hasta pasados dos meses.

244

TABLA 16.2Quimioprofilaxis antipalúdica

FÁRMACO

CLOROQUINA(RESOCHIN®)

De elección en zonas sinresistencia a cloroquina.

CLOROQUINA +PROGUANIL

(SAVARINE®)*De elección en zonas con

baja resistencia acloroquina o zonas con

resistencia a cloroquina eintolerancia a mefloquina o

doxiciclina.

MEFLOQUINA(LARIAM®)*

De elección en zonas deresistencia a cloroquina.

DOXICICLINA(RETENS®,

VIBRACINA®y otras marcascomerciales)

De elección en zonas conmultirresistencia e

intolerancia a mefloquina

ATOVACUONA +PROGUANIL

(MALARONE®)De elección en zonas conresistencia a cloriquina e

intolerancia a mefloquina.

DOSIS ADULTOS, ADMINISTRACIÓN Y COMENTARIOS

Dos comprimidos de 250 mg (300 mg base), una vez a la sema-na, siempre el mismo día y después de la comida principal.Desde una semana antes de la partida hasta 4 semanas después deabandonar la zona palúdica.

Un comprimido (100 mg cloroquina base/200 mg proguanil) unavez al día después de la comida principal.Desde un día antes de llegar a la zona palúdica hasta 4 semanasdespués de abandonarla.Puede causar fotosensibilidad, se deben utilizar gafas de sol y cre-mas de protección solar.No deben tomarlo personas con peso < 50 Kg.

Un comprimido de 250 mg una vez a la semana, con abundanteagua y después de ingerir alimentos.Desde al menos una semana antes del viaje hasta 4 semanasdespués de haber abandonado la zona palúdica. Es preferiblecomenzar 2-3 semanas antes para detectar efectos adversos.Contraindicado en embarazo (principalmente en 1er trimestre).Evitar el embarazo hasta tres meses después de haber dejado detomar el medicamento.

Un comprimido de 100 mg una vez al día, con abundante agua,al acostarse.Desde un día antes de la partida hasta 4 semanas después de aban-donar la zona palúdica.Contraindicado en embarazo, lactancia y niños menores de 8 años.Reacciones de fotosensibilidad. La leche y derivados reducen oimpiden su absorción.

Un comprimido de 250/100 mg una vez al día.Desde un día antes de la partida hasta 7 días después de abando-nar la zona palúdica.Contraindicado en embarazo y lactancia.

(*) Medicamento extranjero. Se consigue en los Servicios de Sanidad Exterior.

RIESGOS OCUPACIONALESY SU PREVENCIÓN

CAPÍTULO 17

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1. INTRODUCCIÓN

Hay una relación íntima entre la salud y las condiciones de trabajo. Si cambian las técnicas uti-lizadas, los procesos de trabajo, los materiales y la organización pueden cambiar las condiciones desalud. Por tanto hay que tener una actitud de vigilancia para poder controlar los riesgos laboralesque puedan incidir en un normal desarrollo del trabajo a realizar, siendo necesario detectar, elimi-nar y actuar sobre todos los riesgos laborales existentes, prestando atención no sólo a los posiblesaccidentes de trabajo y enfermedades profesionales, sino también a los factores ergonómicos y psi-cosociales que son, en muchos casos, infravalorados.

Los riesgos laborales vienen definidos por la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laboralesde 8 de noviembre como "la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivadodel trabajo", valorando conjuntamente la probabilidad de que se produzca el daño y la severidad delmismo para calificar su gravedad. Sin embargo dicha Ley y el R.D. 1932/1998, de 11 de septiem-bre, de adaptación de los capítulos III y V al ámbito de los centros y establecimientos militares, noincluye al personal militar dentro de su articulado, atendiendo éstos exclusivamente al personal civilque desempeña sus tareas dentro de los centros militares. Esta excepción viene motivada por lascaracterísticas propias y derivadas del cumplimiento de las misiones de carácter militar que, por sunaturaleza, se les encomiendan. No obstante, dicho Real Decreto declara que, en estos casos, tam-bién será preciso velar para que la seguridad y la salud de los trabajadores queden aseguradas en lamedida de lo posible.

En la situación actual, para las tareas que el personal militar desempeña de forma idéntica alcivil, habrá que conseguir una equiparación ya que la Guardia Civil tiene desde enero de 2005 unanormativa sobre prevención de riesgos laborales mediante la aprobación del Real Decreto 179/2005,de 18 de febrero.

No obstante, con las puntualizaciones anteriores y debido a que la condición de militar no va aexcluir la aparición de posibles riesgos laborales, este capítulo quiere de forma clara y concisa expo-ner unas nociones en relación a los riesgos laborales y su prevención, bajo el punto de vista de lamedicina, que facilite una comprensión y conocimientos adecuados de dichos riesgos que puedanpresentarse en el ámbito.

Se define prevención como el conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todaslas fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del traba-jo. En el artículo 15 de la Ley 31/1995 se definen los principios generales de la acción preventiva adesarrollar:

— Evitar los riesgos.— Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.— Combatir los riesgos en su origen.

— Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los pues-tos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de produc-ción, con miras, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los efectos del mismoen la salud.

— Tener en cuenta la evolución de la técnica.— Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.— Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la

organización del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y la influencia delos factores ambientales en el trabajo.

— Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva frente a la individual.— Informar, educar a los trabajadores para que adopten las medidas de protección.

2. NIVELES DE PREVENCIÓN

2.1. PRIMARIA

Medidas encaminadas a evitar la aparición de la enfermedad (vacunaciones, control y elimina-ción de riesgos ambientales, etc.).

2.2. SECUNDARIA

Medidas tales como realizar diagnóstico precoz y/o tratamiento eficaz, encaminadas a evitar laprogresión de la enfermedad ya instaurada, aunque pueden no ser evidente los síntomas clínicos(enfermedad en fase reversible).

2.3. TERCIARIA

Medidas encaminadas a evitar las secuelas y recaídas de una enfermedad acaecida al fallar losdos niveles anteriores (tratamientos de mantenimiento, rehabilitación, educación sanitaria, etc.).

3. CONSECUENCIAS DE LOS RIESGOS

3.2. ACCIDENTES DE TRABAJO

Legalmente se definen como toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o a con-secuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena. Esta definición se refiere a las lesiones produ-cidas en el centro de trabajo y en el trayecto habitual entre éste y el domicilio del trabajador (estosúltimos denominados «in itinere»).

El accidente de trabajo tiene otra definición desde el punto de vista preventivo: todo sucesoanormal, no querido ni deseado, que se presenta de forma brusca e inesperada, aunque normalmen-te es evitable, que interrumpe la normal continuidad del trabajo y puede causar lesiones a las per-sonas.

3.2. ENFERMEDAD PROFESIONAL

Toda aquélla contraída a consecuencia del trabajo efectuado por cuenta ajena, en las activida-des que se especifiquen en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarro-llo de la ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o substancias que en dicho cua-dro se indique para toda enfermedad profesional. Las enfermedades contraídas como consecuencia

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del trabajo y que no están contempladas como enfermedades profesionales serán consideradas, aefectos legales, como accidentes de trabajo.

Si nos atenemos a la definición que la OMS efectúa de la salud y tomamos los términos de«bienestar físico, psíquico y social» se comprueba que pueden existir otras agresiones diferen-tes a los de naturaleza física que pueden causar lesiones. Por lo tanto, si se pretende realizar unaprevención de riesgos laborales no se pueden olvidar los relacionados con la actividad psíquicadel individuo y su entorno social, derivados en su origen de la carga de trabajo, física y mental,y que pueden desembocar en daños para la salud como son la fatiga, estrés, irritabilidad, depre-sión, etc.

4. VIGILANCIA DE LA SALUD

Es el conocimiento del estado de salud a nivel individual y colectivo.

El estado de salud, tanto individual como colectivo, varía cuando cambian los condicionantesque actúan sobre ella.

Ante la existencia de un riesgo para la salud en el medio ambiente de trabajo se puede actuar avarios niveles:

— Sobre el origen del riesgo.— Sobre el medio de transmisión.— Sobre el individuo.

La vigilancia de la salud se puede definir como la observación de las condiciones de traba-jo y de salud de los trabajadores, mediante la utilización de un serie de técnicas (recogida y aná-lisis de datos sobre los factores de riesgo y salud, estudios epidemiológicos), realizadas de unaforma sistemática y continua, con el objetivo de identificar los problemas de salud y las causasque lo producen.

Una vez identificadas las causas se estará en condiciones para poder planificar y evaluar lasintervenciones preventivas frente a dichos problemas.

4.1. OBJETIVOS

4.1.1. Individuales

Son aquellos cuya finalidad es dar respuesta a los individuos que presentan alguna alteración dela salud:

— Detectar precozmente las alteraciones de la salud.— Identificar individuos con mayor susceptibilidad.

4.1.2. Colectivos:

Están encaminados a conocer e interpretar la realidad en el ambiente laboral:

— Valorar el estado de salud de todo el colectivo de trabajadores.— Aportar datos para la evaluación de la exposición ambiental.— Evaluar la eficacia del plan de prevención.— Aportar datos para el conocimiento técnico.— Intervenir en los planes de educación sanitaria.

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4.2. TÉCNICAS

4.2.1. Control biológico (evaluar la salud)

El término control biológico incluye una serie de técnicas analíticas realizadas de manerarepetida y regular a partir de muestras obtenidas en los tejidos, fluidos, secreciones o aire espi-rado. Puede utilizarse como indicador de la exposición o indicador de los efectos, estandocondicionada a la existencia de un indicador (ej: cantidad de contaminante en sangre) que seavalorable.

4.2.2. Screening, filtrado (detección precoz de las alteraciones de la salud)

Consiste en la presunta identificación de una enfermedad mediante la aplicación de pruebas,exploraciones y otros procedimientos que puedan aplicarse de forma rápida. No tiene categoríadiagnóstica, por lo que las personas con hallazgos positivos deberán someterse a un estudio másriguroso.

4.2.3. Vigilancia de la salud propiamente dicha (estudio del estado de salud)

5. PATOLOGÍAS DE ORIGEN LABORAL

5.1. AGENTES TÓXICOS

5.1.1. Actuación de los contaminantes químicos

Los contaminantes químicos ejercen un efecto nocivo sobre el organismo por su acción tóxica.Se define como acción tóxica de una sustancia a la capacidad que tiene para ocasionar daños en losorganismos vivos una vez que ha alcanzado un punto del cuerpo susceptible a su acción.

La acción tóxica depende del tiempo de exposición al agente, originando un proceso en el quepodemos destacar dos fases:

— Acción del organismo sobre el contaminante, que comprende los mecanismos de absorción,distribución, acumulación, metabolización y eliminación.

— Acción del contaminante sobre el organismo, que es la que desarrolla los efectos adversosy/o patologías en relación directa al grado de toxicidad del contaminante.

5.1.2. Clasificación de las intoxicaciones

• Por su evolución

— Agudas o crónicas: Las primeras se producen cuando, para tiempo de exposiciones cortos,los efectos son fácilmente detectables (ácidos, gases, sales). Las segundas se producen cuan-do el tiempo de exposición es largo (metales).

— Reversibles o irreversibles: Son reversibles cuando los daños producidos remiten hasta sunormalidad al cesar la exposición al contaminante (monóxido de carbono); Irreversiblescuando no se aprecia remisión ni total ni parcial en los cambios biológicos (sordera profe-sional).

— Acumulativas, no acumulativas: Dependen de la velocidad de eliminación, estando las pri-meras afectas de una velocidad muy lenta o nula lo que permite acumular el contaminanteen un órgano interno (ej. pesticidas -> cerebro) o en uno externo (ej. neumoconiosis -> pul-món), y las segundas de un rápida eliminación, que conlleva que la eliminación total del con-taminante se produzca a las pocas horas.

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251

Se debe tener en cuenta un tercer supuesto consistente en una acumulación parcial produci-da por una velocidad de eliminación lenta (caso de los metales) que permite una desapari-ción completa del contaminante tras un periodo de tiempo sin exposición al mismo (periodovacacional).

— Lesiones estables por agresiones repetitivas, exposición única.

• Por sus efectos

— Irritantes: Irritan la piel o la mucosa en contacto con el tóxico.— Sensibilizantes: Reacciones alérgicas ante un tóxico (asma, dermatitis, etc.).— Corrosivos: Destrucción de los tejidos sobre los que actúa el tóxico.— Asfixiantes: En los que se distinguen los físicos (desplazan el oxígeno del aire) y los quími-

cos (actúan sobre los mecanismos oxidativos biológicos).— Mutágenos: Producen modificaciones hereditarias y/o mutaciones cromosómicas.— Cancerígenos: Actúan sobre los mecanismos complejos que favorecen la aparición del cáncer.— Depresores del Sistema Nervioso Central: Producen efectos narcóticos o anestésicos sobre

el sistema nervioso.

En la tabla 17.1 se describen algunos tóxicos con sus respectivos efectos.

TABLA 17.1Ejemplos de tóxicos y sus efectos

Irritantes

Ácidos SalesÁlcalis MetalesGases Aldehídos

Isocianatos Hidrocarburos

Sensibilizantes

Polvos orgánicos (vegetal, animal o Isocianatosmicroorganismos) FormaldehídoMetales y sus sales MedicamentosAminas alifáticas Cloruro de vinilo

Poliamidas Resinas epoxi

Corrosivos

Ácidos BromoÁlcalis Fenol

Asfixiantes

Acetileno Plomo y derivadosEtileno Cianuros

Hidrógeno Monóxido de carbonoMetano, propano Nitritos

Mutágenos

Alquilantes AntimetabolitosInhibidores de mitosis Agentes hormonales

Cancerígenos

Arsénico AmiantoBerilio Cadmio y comp.

Cloruro de vinilo BencenoNíquel y comp.

5.1.3. Vías de entrada

• Respiratoria

Es la más importante vía de penetración de tóxicos. La relación entre la inhalación de estas sus-tancias tóxicas y su eliminación por parte de los mecanismos de defensa del pulmón determinará laaparición o no de la patología.

Las sustancias inhaladas se depositan en las paredes de las vías aéreas y producirán daños loca-les y/o se distribuirán por el organismo.

En esta deposición de partículas va a influir preferentemente el tamaño, la densidad, configura-ción de las partículas, volumen de aire corriente y la velocidad de los flujos ventilatorios.

• Dérmica

Otra de las vías importantes de entrada al organismo es la piel, ya que muchas sustancias soncapaces de atravesarla y ser transportadas por los capilares hasta el pulmón donde son distribui-das al resto del organismo. La superficie de penetración es importante así como el estado deintegridad de la piel que, al estar debilitada por lesiones o agresiones, puede facilitar la entradade los tóxicos.

5.1.4. Factores determinantes de la toxicidad

• Factores individuales:

Son aquellos que influyen en el tipo de respuesta de cada persona ante las intoxicaciones, y des-tacan entre otros: los fisiológicos, los hábitos, los genéticos y las enfermedades.

• Factores generales:

Que facilitan la intoxicación alterando las propiedades de las sustancias: climáticas, propieda-des físico-químicas del tóxico, asociación con agentes químicos, sinergismo, concentración deltóxico, tiempo de exposición y, por supuesto, la vía de entrada y la metabolización del producto.

5.1.5. Patología producida por tóxicos

• Metales:Plomo (Reglamento del 24 de abril de 1986), mercurio, cromo, cadmio, arsénico, níquel, alu-minio, hierro.

• Disolventes:Hidrocarburos (aromáticos, alifáticos y halogenados), alcoholes, cetonas y otros productosintermedios).

• Plaguicidas:Insecticidas, fungicidas, rodenticidas, acaricidas, herbicidas, etc.

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TABLA 17.1Ejemplos de tóxicos y sus efectos (continuación)

Depresores del Sistema Nervioso Central

Hidrocarburos alifáticos Hidrocarburos aromáticosAlcoholes Éteres

Ésteres Cetonas

5.1.6. Formas de presentación

• Cardiovasculopatías, isquemia, arritmias, hipertensión.• Alteraciones renales y vías urinarias: Insuficiencia renal crónica, disfunción vesical, neopla-

sias.• Alteraciones neurológicas: SNC, neuropatías periféricas, etc.• Alteraciones osteomusculares: Patología articular, periarticular y ósea: epicondilitis, epitro-

cleitis, bursitis, dedo en resorte, túnel carpiano, ciática, signo de Dupuytren, etc.

5.1.7. Prevención de la exposición a los agentes tóxicos

• Conocimiento de la nocividad tóxica.• Medidas de control de los contaminantes. Control biológico (BEI's).• Formación e información a personas expuestas del riesgo de estas sustancias.• Vigilancia médica en la exposición laboral.

5.2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

Consideradas como enfermedades profesionales según el R.D. 1955/1978 de 12 de mayo (BOE:25/08/78), el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contralos riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, en su artículo 8sobre la vigilancia de la salud de los trabajadores establece una serie de obligaciones del empresa-rio con respecto a dicha vigilancia entre las que se encuentran las de realización de reconocimien-tos médicos específicos, el ofrecimiento de vacunaciones preventivas si existieren y la formación einformación de los riesgos a los pudieran estar expuestos.

5.2.1. Clasificación de enfermedades profesionales, relacionadas con las ocupaciones másafectadas

• Helmintiasis, anquilostomiasis duodenal, anguillulosia.— Trabajos subterráneos, túneles, minas, galerías, cuevas de champiñones, etc.— Trabajos en zonas pantanosas, arrozales, salinas.

• Paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, dengue, fiebre papataci, fiebre recurrente, fiebre ama-rilla, peste, leishmaniosis, pian, tifus exantemático y otras rickettsiosis.— Trabajos en zonas donde estas afecciones sean endémicas.

• Enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por susproductos y cadáveres (para el tétanos se incluirán también los trabajos con excretas humanaso animales).— Trabajos susceptibles de poner en contacto directo con animales, vectores o reservorios de

la infección o sus cadáveres.— Manipulación o empleo de despojos de animales.— Carga, descarga o transporte de mercancías.— Personal al servicio de laboratorios de investigación biológica o biología clínica (humana

o veterinaria) y especialmente los que comporten utilización o cría de animales con finescientíficos.

— Personal sanitario al servicio de hospitales, sanatorios y laboratorios.

• Enfermedades infecciosas y parasitarias del personal que se ocupa de la prevención, asisten-cia y cuidado de enfermos y en la investigación.— Trabajos de personal sanitario y auxiliar que contacten con estos enfermos, tanto en ins-

tituciones cerradas, abiertas y servicios a domicilio.

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— Trabajos en laboratorios de investigación y de análisis clínicos.— Trabajos de toma, manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados y aquellos

otros que entrañen contacto directo con estos enfermos (hepatitis vírica).

5.2.2. Enfermedades más comunes según la fuente de infección

• Fuente de infección humana

— Hepatitis A, B y C.— Sida.— Tuberculosis.— Tétanos.— Rubéola.— Difteria.— Parotiditis.— Sarampión.— Varicela.— Gastroenteritis infecciosa.— Legionelosis.

• Fuente de infección animal (zoonosis)

— Brucelosis.— Leptospirosis.— Carbunco.

La hepatitis B, junto a la hepatitis C y SIDA, son en la actualidad las enfermedades infecciosasprofesionales más importantes del personal sanitario.

Dentro de las enfermedades bacterianas cabe destacar la tuberculosis pulmonar, cuyo mayorriesgo estriba actualmente en la exposición a productos patológicos de enfermos ingresados porotros procesos en los que no se sospecha la tuberculosis, siendo el riesgo elevado en anatomopató-logos y forenses.

La rubéola es introducida constantemente y de modo inadvertido en el hospital, siendo el des-pistaje serológico del personal femenino en edad fértil, y la vacunación de las susceptibles las medi-das preventivas más adecuadas para evitar esta infección.

5.2.3. Prevención de la infección

• A nivel de la fuente de infección

— Actuando sobre el hombre enfermo lo más eficaz es el diagnóstico precoz, tratamiento opor-tuno y si lo precisara aislamiento hasta que se resuelve la enfermedad o deja de ser conta-giosa.

• A nivel de los mecanismos de transmisión

— Las medidas deben incluir asepsia total en todas las atenciones del personal sanitario y des-infección o esterilización del material, esto incluye una adecuada desinfección de manos, delos objetos de uso personal, suelos de las salas y conductos de aire, con especial cuidado enlos quirófanos.

254

• A nivel del sujeto susceptible

— Empieza con una total asepsia en todas las técnicas médico-quirúrgicas. Si el paciente esde alto riesgo se debe aislar en salas para infecciosos, prohibiendo el paso a las mismas devisitas; el personal sanitario que esté en contacto con ellos deberá extremar las medidashigiénicas.

— La profilaxis específica mediante las vacunas tiene especial interés para el personal sanita-rio. La vacuna antihepatitis B se recomienda no sólo para el personal sanitario que se rela-ciona con los enfermos directamente, sino también para el personal de laboratorio que tra-baja con sueros potencialmente patógenos.

5.3. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

La patología laboral neumológica está producida por la inhalación de multitud de sustancias enforma de polvos, minerales y fibras, que se manipulan habitualmente en el mundo del trabajo. Estassustancias, según su estructura química, pueden ser divididas en tres grandes grupos: Orgánicas,inorgánicas y química presencia en los pulmones de polvo inhalado, y la reacción tisular no neoplá-sica por él originada.

5.3.1. Factores que van a determinar la aparición de la enfermedad

• Naturaleza química de las sustancias.• Características aerodinámicas de las partículas inhaladas.• Concentración de las partículas.• Duración de la exposición.• Factores constitucionales.

5.3.2. Clasificación de la patología respiratoria ocupacional:

• Neumoconiosis inorgánicas

Se dividen a su vez en malignas y benignas, teniendo en cuenta que el término «malignas», eneste caso, se refiere a aquellas sustancias capaces de desencadenar una fibrosis (que suele ser pro-gresiva e irreversible) incluso después de haber abandonado el puesto de trabajo.

• Neumoconiosis orgánicas

Todas aquellas bronconeumopatías producidas por inhalación, generalmente en forma de aero-soles, de partículas vegetales, productos animales y microorganismos.

• Trastornos respiratorios por inhalación de sustancias químicas

Entre las sustancias químicas productoras de estas patologías destacan, entre otras:

— Metales y sus sales orgánicas e inorgánicas.— Sustancias químico-farmacéuticas.— Sustancias químico-plásticas.— Aminas alifáticas y alicíclicas.— Formol (formaldehído).— Ácidos dicarboxilicos (bi-ácidos etilénicos.)— Pirolisis del cloruro de vinilo.— Soldadores de la industria electrónica.— Industria textil.— Isocianatos orgánicos.

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5.4. ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS

5.4.1. Dermatosis profesional

• Causas mecánicas: fricción, presión, etc.• Causas físicas: calor, frío, radiaciones ionizantes y no ionizantes, etc.• Causas biológicas: bacterianas, virales, fúngicas, parasitarias.• Causas químicas: El cuadro más frecuente e importante es la dermatitis de contacto que pue-

de ser debida al contacto con sustancias irritantes o bien al contacto con las sustancias "sen-sibilizantes", llamándose en este caso dermatitis alérgica de contacto.

Los irritantes cutáneos los podemos clasificar en:

— Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, nítrico).— Álcalis (cemento, cal, aminas).— Disolventes orgánicos (xileno, acetona, trementina).— Agentes oxidantes (peróxido de benzoilo).— Gases (óxido de etileno).

Entre los sensibilizantes cutáneos destacamos:

— Metales (Cr, Ni, Co) y sus sales.— Sulfamidas y antibióticos.— Aceites industriales.— Caucho y aditivos (Etilendiamina, p-Fenilendiamina (PPD), Tiuranes, etc.).— Resinas (epóxidos, Trietilentetramina, etc.).— Colofonia.— Vegetales (primina, alquitranes de la madera, etc.).— Maderas tropicales.— Lanolina, Bálsamo del Perú, etc.

5.4.2. Tumoraciones

• Benignas (granulomas).• Malignas. Cáncer cutáneo (RX, radiaciones solares, derivados del petróleo y carbón).

6. RIESGO FÍSICO

6.1. RUIDO (Reglamento de 2 de Noviembre de 1.989)

Es un sonido molesto y no deseado, que puede causar daños a nuestro oído si mantiene unaintensidad mayor de 80 dB (A) ininterrumpidamente durante una jornada de trabajo. Las alteracio-nes más importantes son alteraciones de la audición, repercusiones fisiológicas (aumento del ritmocardíaco, alteraciones digestivas, etc.), y alteraciones del carácter o comportamiento (agresividad,ansiedad, etc.).

6.1.1. El daño auditivo viene condicionado principalmente, por tres elementos:

• Frecuencia: es la unidad de medida del sonido. Los cuerpos sólidos (fuente de emisión) pro-ducen vibraciones (sonido) que son transmitidas por el aire mediante un movimiento ondula-torio, y recibidas por el oído (fuente receptora) desde donde son enviadas al cerebro para sutraducción.La frecuencia se mide en Hercios (Hz) y equivale al número de ondas (ciclos) que se pro-ducen por unidad de tiempo (segundos). Existe una frecuencia grave (pocos ciclos/seg) y

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una frecuencia aguda (muchos ciclos/seg). El oído humano está capacitado para oír sonidosentre 20 a 20.000 Hz, capacidad que disminuye con la edad y con las agresiones recibidastanto en el medio laboral como en su hábitat. Dentro de esa banda de frecuencia hay quetener en cuenta la comprendida entre los 400 y los 3.000 Hz que es la considerada bandaconversacional.

• Intensidad: es la fuerza de la vibración y la modificación producida en el aire. Se mide endecibelios (dB). Niveles altos de ruido pueden dañar al oído e incluso producir sensación dolo-rosa cuando superan los 120 dB.

• Tiempo de exposición: dentro del ámbito laboral es uno de los factores más importante a teneren cuenta, debido a que un mayor tiempo se relaciona con un mayor riesgo de padecer unalesión auditiva. También un ruido de corta duración y elevada intensidad puede ocasionarlesiones irreversibles en la audición.

Sin embargo lo habitual en el medio laboral es encontrar daños auditivos por ruidos de escasaintensidad durante muchos años de exposición.

6.1.2. Patologías del oído

Las alteraciones de salud producidas por el ruido dentro del medio laboral las podemos englo-bar entres grandes grupos:

• Trauma acústico agudo: Debido a una exposición a ruido de elevada intensidad y en cortoperíodo de tiempo (segundos), como por ejemplo una explosión. Pueden aparecer dos tipos delesiones:— Rotura de la membrana timpánica— Destrucción de las células ciliadas del órgano de Corti (oído interno).

• Hipoacusia crónica inducida por ruido: Cuando la exposición al ruido es prolongada y repe-tida, la lesión de las células ciliadas es progresiva, aunque depende de la intensidad, cuantomayor sea ésta mayor será el deterioro.

• Sordera profesional: Es la afectación del sistema auditivo que incapacita a la persona para cap-tar la mayoría de los sonidos, es una lesión irrecuperable y no mejora con la implantación deprótesis.

6.1.3. Prevención

Toda actuación preventiva debe realizarse bajo el punto de vista técnico y médico, sin olvidar lafunción informativa al trabajador.

6.2. VIBRACIONES

Son oscilaciones de partículas alrededor de un punto en un medio físico cualquiera. Es un movi-miento periódico, siempre igual y en intervalos de tiempo de idéntica duración, de carácter rápido.Las vibraciones se definen por su frecuencia (número de movimientos oscilatorios en un segundo)y se miden en Hercios (Hz).

• Existen 3 tipos:

— De muy baja frecuencia (2 Hz) que pueden producir mareos, nauseas, angustia, etc. (ejem-plo típico de los medios de transporte: avión, barco).

— De baja frecuencia, que pueden producir alteraciones en oído interno, etc. (ej.: automóvi-les, tractores).

— De alta frecuencia que pueden producir lumbalgias, artrosis, dolores de cabeza, trastornosde la visión, e incluso afecciones vasomotoras (ej.: martillos neumáticos, pulidoras, etc.).

257

6.2.1. Prevención

Igual que en el ruido la actuación preventiva debe realizarse bajo el punto de vista técnico ymédico.

6.3. ILUMINACIÓN

Es un factor de calidad de vida, no sólo en el trabajo sino también en nuestras casas, influyen-do en la sensación de confort. Se mide en «Luxes». Un mal control de la iluminación puede produ-cir efectos de fatiga visual, deslumbramientos, fotofobia, que no sólo dificultan el trabajo sino quecontribuye a aumentar los errores y los accidentes en el mismo.

• Fatiga visual: Es la afección más frecuente y es de carácter temporal, siendo los síntomas másimportantes la inflamación local (quemazón, picor, enrojecimiento ocular y parpebral, lagri-meo), visión defectuosa (borrosa, fotofobia, halos alrededor de objetos) y síntomas asociados(dolor de cabeza, vértigos).Entre los factores ambientales e individuales que más influyen en la aparición de la fatigavisual son:— Una iluminación inadecuada.— Deficiencia de adaptación del puesto de trabajo.— Condiciones ambientales deficientes.— Tipo de trabajo.— Miopía/astigmatismo.— Presbicia.— Otras alteraciones oculomotoras.

• Deslumbramiento: Es la acción directa de las fuentes luminosas sobre el campo visual ydepende del grado de intensidad y su duración. Generalmente produce desde una sensaciónincómoda hasta un traumatismo que puede desembocar en lesiones permanentes de la visión.

• Fotofobia: Es una sensación molesta que aparece cuando el ojo percibe una luz muy intensa,y que se manifiesta clínicamente por dolor ocular, lagrimeo y contracciones parpebrales.

6.3.1. Prevención

Igual que las anteriores, haciendo hincapié sobre la integridad del aparato visual, la adecuaciónde los ritmos biológicos y de trabajo y un control de la iluminación.

6.4. RADIACIONES

La radiación es la transmisión de las diferentes formas de energía a través del espacio bien enforma de partículas bien en forma de ondas electromagnéticas.

Pueden ser ionizantes (radio, uranio, rayos X, etc.), que pueden producir efectos en la sangre,vómitos, quemaduras, etc., y no ionizantes (microondas, ultravioleta, infrarroja, luz visible y solar) quepueden producir diferentes alteraciones generales como quemaduras y lesiones oculares diversas.

6.4.1. Ionizantes

Son las radiaciones electromagnéticas de alta frecuencia y las compuestas de ciertas partículas(α, β). Tabla 17.2.

Se diferencian entre ellas por su capacidad de penetración en el organismo dando lugar a dos clasesde irradiaciones, externa e interna. La primera se refiere a radiaciones originadas por fuentes exterioresal organismo y son de tipo Gamma, X, neutrones y partículas beta. Las segundas son las absorbidas porel organismo mediante inhalación, ingestión, heridas, etc., y dan lugar a lesiones localizadas.

258

Patologías

— Lesiones agudas: Son de tipo accidental y se caracterizan por muerte de las células del teji-do irradiado. Estas lesiones dependes del grado de sensibilidad del tejido afectado. De mayora menor sensibilidad tenemos:• Células sanguíneas.• Gónadas (testículos, ovarios).• Aparato digestivo.• Piel y anejos cutáneos.• Músculos y huesos.• Sistema nervioso.

— Lesiones crónicas: Son aquellas que al aumentar la dosis aumenta la probabilidad de que seproduzcan los efectos adversos, pero a las que no se pueden establecer una dosis de seguri-dad por debajo de la cual no se produzca efecto alguno. Un concepto importante es el dedosis equivalente, que intenta medir el daño sobre el organismo teniendo en cuenta el tipode radiación, la dosis absorbida y las características el tejido. Se expresa en Sievert (1 Sv =100 rems). Tabla 17.3.

259

TABLA 17.2

TIPO CARACTERÍSTICAS FUENTE

Rayos X Electromagnética Tubos de Rx

Rayos γ Electromagnética Cobalto 60Cesio 137

Partículas α Corpuscular (núcleo) Plutonio 239Radón 222

Partículas β Corpuscular (periferia) Estroncio 90Tritio

Neutrones Corpuscular (núcleo) Uranio 235Plutonio 239Fisión

TABLA 17.3Límites anuales de dosis equivalentes

Exposición total y homogénea del organismo 50 mSv

Cristalino 150 mSv

Piel 500 mSv

Mano, antebrazo, tobillo y pie 500 mSv

Cualquier otro órgano o tejido considerado individualmente 500 mSv

6.4.2. No Ionizantes

Son radiaciones electromagnéticas que no alteran a los electrones de la corteza de los átomos nirompen los enlaces químicos:

• Radiación ultravioleta: Producen enrojecimiento de la piel (eritema) y afecta generalmente alojo y tejidos superficiales.

• Radiación láser: Producen alteraciones de la función celular por rotura de las estructurasmoleculares y afecta principalmente al ojo (quemaduras, cataratas), piel (quemaduras, cáncerde piel) y pulmón (inflamación del tejido pulmonar).

• Radiación infrarroja: Produce efectos térmicos y afecta al ojo (dolor cornea, quemazón ycataratas), piel (eritema).

• Microondas y radiofrecuencias: No existen estudios concluyentes para estas radiaciones aun-que se han descrito lesiones a nivel celular, cromosómico y genético, que pueden afectar aldesarrollo embrionario; lesiones del aparato reproductor y endocrino, del sistema nervioso ycardiovascular.

• Campos eléctricos y magnéticos de baja frecuencia: Que al igual que el apartado anterior nopresentan estudios suficientes para poder demostrar una patología clara y concluyente.

6.4.3. Prevención

Una vez identificadas las fuentes de radiación hay que adoptar las siguientes medidas:

• Comprobar la seguridad de las instalaciones y sistemas auxiliares.• Establecer sistemas operativos y procedimientos seguros.• Proteger adecuadamente al personal expuesto.• Vigilancia de la exposición radiológica de las personas y del medio ambiente.• Establecimiento de planes de emergencia, regulación del almacenamiento y evacuación de

residuos.

En relación a la vigilancia de la salud se llevará a cabo lo establecido por el Consejo de EnergíaNuclear en lo referente a Instalaciones Nucleares y Radiactivas (BOE 24-10-1972) y por el Conse-jo de Seguridad Nuclear en la Guía de Seguridad Nuclear nº 7.4,1986 («Bases para la vigilanciamédica de los trabajadores expuestos a las radiaciones ionizantes»).

7. OTRAS PATOLOGÍAS

7.1. CARDIOCIRCULATORIAS

Estas afecciones son de origen multicausal y son unas de las principales causas de mortalidaden las sociedades industrializadas. Están condicionadas por varios factores de riesgo como la hiper-tensión, la hipercolesterinemia, la diabetes y el tabaco, y entre las patologías más frecuentes desta-can las coronariopatías, las arritmias, el infarto de miocardio, la muerte súbita, la hipertensión arte-rial y otras cardiomiopatías.

Las cardiovasculopatías profesionales pueden estar producidas por los siguientes factores:

• Agentes químicos

• Agentes físicos

• Agentes biológicos

Siendo las más frecuentes las inducidas por agentes químicos donde la clínica predominante escoronariopatías, arritmias e hipertensión arterial. Ver tabla 17.4.

260

7.2. RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS

La importancia del aparato urinario radica en el mantenimiento del equilibrio de todas las cons-tantes del organismo y en la excreción de los productos de desecho. Las lesiones de origen laboralvan a depender, generalmente, del tiempo de exposición y del tipo de tóxico, y como consecuenciavan a producir procesos crónicos. Entre estos procesos destacan los siguientes:

— Insuficiencia renal crónica— Disfunción vesical— Neoplasias:

• Adenocarcinoma renal• Cáncer de vejiga

7.3. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

El cerebro y los nervios periféricos son los órganos diana de numerosas sustancias. Compues-tos potencialmente neurotóxicos como pueden ser los disolventes, los metales, ciertos gases, pesti-cidas, etc.

261

TABLA 17.4Cardiopatías por exposición a sustancias químicas

ALTERACIÓN CAUSA PROBABLE CAUSA POSIBLE

ISQUEMIA CARDIACA Disulfuro de carbono Monóxido de Carbono• Por coronariopatía arteriosclerótica Cloruro de Metileno

EstrésPolvos fibrógenosNitratosCadmioArsénico

• Sin coronariopatía Monóxido de Carbono Agentes físicos:Cloruro de Metileno Estrés, calor, fríoNitratos

ARRITMIAS Fluorocarbonados Otros disolventesHidrocarburos clorados orgánicosNitratos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cadmio EstrésPlomo Ruido

Disulfuro de Carbono

CARDIOMIOPATÍA Cobalto Antimonio

VASCULOPATÍA PERIFÉRICA Disulfuro de Carbono Monóxido de CarbonoCloruro de Metileno

COR PULMONALE Polvos fibrógenos

7.3.1. Síntomas y signos neurológicos

• Sistema Nervioso Central (SNC)

Las alteraciones crónicas del SNC son de inicio insidioso y van progresando desde un estadioprecoz hasta una encefalopatía tóxica severa o demencia.

Síntomas precoces:

— Alteraciones del sueño.— Disminución de la líbido.— Cansancio.— Respuestas psicomotoras lentas.— Disminución del rendimiento laboral.

En exposiciones más importantes algunos trabajadores pueden presentar un síndrome perma-nente, no recuperable, que se traducen en alteraciones severas del SNC.

• Sistema Nervioso Periférico

Las lesiones que se producen a este nivel reciben el nombre de polineuropatías periféricas.

Las de etiología laboral (tóxicas) suelen afectar a las extremidades y son de carácter crónico,desarrollándose en tres fases bien definidas:

— Fase de comienzo: con trastornos sensitivos distales (hormigueos o acorchamiento en pies,dolores musculares y, ocasionalmente, calambres nocturnos.

262

TABLA 17.5Tóxicos, vía de entrada y su uso.

TÓXICO VÍA DE ENTRADA USOS

PLOMO Inhalación de óxidos o Pintura, pigmentos, baterías,polvo de Pb esmaltes, vidrio, insecticidas

CADMIO Inhalación de óxidos de Cd Aleaciones, soldadura, refinode Zn, pesticidas, pinturas,acumuladores

COMPUESTOS DE URANIO Inhalación; absorción dérmica Cerámica vidriada, esmaltado,coloreado del vidrio, plantasnucleares

COMPUESTOS DE CROMO Inhalación de polvo, humos, Pigmentos, mordientes textiles,vapores, gases; absorción curtidosdérmica

DISULFURO DE CARBONO Inhalación; absorción dérmica; Disolventes, pesticidas, rayón,ingestión fabricación de cristal

MERCURIO Inhalación; ingestión Pintura, espejos, industriaquímica

— Fase de parálisis: son trastornos motores que dan lugar a atrofias musculares, falta de tonomuscular y dolor.

— Fase de trastornos tróficos: muy tardía, en la que la piel se seca, se engruesa y aparecen ede-mas y retracciones tendinosas.

Estos síntomas son de aparición insidiosa, lentamente. En la actualidad este cuadro clínico tanevidente no suele presentarse, encontrándonos generalmente con crisis de acorchamiento y hormi-gueos en manos y/o pies, seguidas de una debilidad muscular.

La recuperación depende de la gravedad de la neuropatía, oscilando entre 3-6 meses en los casosleves hasta 1-2 años en los graves.

7.4. ALTERACIONES OSTEOMUSCULARES

Los músculos, huesos y articulaciones son estructuras que están sometidas durante el trabajo amovimientos repetitivos, sobresfuerzos y vibraciones, que pueden acabar lesionándose indepen-dientemente de las lesiones producidas por los accidentes y sus secuelas.

7.4.1. Enfermedades reumáticas

• Patología periarticular

Las causas más frecuentes de estas patologías son los movimientos repetidos y los traumatismos:

— Epicondilitis y epitrocleitis: Son lesiones que afectan a las inserciones de los tendones, liga-mentos y cápsulas articulares del codo. El primero es el denominado «codo de tenista», yafecta a la parte externa del codo. El segundo se conoce por el «codo de jugador de golf»,afecta al borde interno del codo y es menos frecuente que el anterior.

— Bursitis y tenosinovitis: Ambos padecimientos se deben a la inflamación, el primero a de lasbolsas serosas y el segundo de la membrana que tapiza el tubo fibroso a través del cual sedeslizan los tendones.

— Neuropatías por atrapamiento: Son lesiones producidas por traumatismos o compresión cró-nica en punto determinado del trayecto de un nervio. Los síntomas son: dolor y/o acorcha-miento en la zona que corresponde al nervio afectado.

263

TABLA 17.6Neuropatías, tóxico y clínica

EFECTO TÓXICO SIGNOS/SÍNTOMAS

Neuropatía Acrilamida Incoordinación en la marcha. Descamación de la pielsensitivomotora de las manos y pies. Sudoración profusa en palmas.

Arsénico Hormigueo distales precoces. Dolor en extremidadessobre todo en pantorrillas.

N-Hexano Debilidad muscular en piernas. Hormigueos distales ydebilidad muscular. Pérdida de peso, fatiga y calambres

Mercurio Alteraciones sensitivas

Neuropatía Plomo Afección de los músculos extensores de la muñeca.motora

264

Entre ellas podemos destacar:• Síndrome del túnel carpiano• Síndrome del túnel cubital• Ciática• Túnel tarsiano

— Otras alteraciones:• Enfermedad de Dupuytren (engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar)• Gangliones (afecciones de las vainas tendinosas o cápsulas articulares)

• Patología ósea

Son lesiones producidas al hueso en sí mismo, ya sea por acción directa de un agente determi-nado o como resultado de la acción del mismo sobre otros órganos:

— Distrofias óseas: Deformidades de los huesos por influencia de algunos metales pesados.— Osteopatías por causas físicas o químicas: Como las radiaciones, traumatismos o el nitróge-

no que actúan directamente sobre el hueso.— Tumores óseos: Provocados por el poder cancerígeno de algunas sustancias (radio, berilio...)

BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA

RD. Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Esta-tuto de los trabajadores.

Ley 31/1995, de 9 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

RD. 39/1997, de 17 de enero y sus modificaciones posteriores por el que se aprueba el reglamentode los servicios de prevención.

RD.1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad ysalud en las obras de construcción.

Ley 54/2003, de 12 de Diciembre, de reforma del marco normativo de la Prevención de RiesgosLaborales.

RD. 171/2004, de 30 de enero por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, en materiade coordinación de actividades empresariales.

MEDIDAS PREVENTIVASDE LOS ACCIDENTESDE TRÁFICO

CAPÍTULO 18

267

1. INTRODUCCIÓN

Los accidentes de tráfico constituyen hoy en día uno de los principales problemas de salud públi-ca en todo el mundo. Cada año se cobran la vida de más de un millón de personas, además de dejara cientos de miles más discapacitadas y afectar a millones de familias y comunidades. Los acciden-tes de tráfico son la primera causa de mortalidad entre los jóvenes. De hecho, el 25% de los muer-tos en las carreteras españolas tienen edades comprendidas de entre 18 y 25 años.

Las consecuencias sociales y económicas de los accidentes son enormes, y en el caso de las FASrepercuten sobre la operatividad y la moral de las unidades. De hecho son el primer factor produc-tor de bajas en operaciones de apoyo humanitario y mantenimiento de paz.

Además hay que subrayar que las FAS incluyen un gran número de personas entre los 21 y 34años de edad, que es el grupo con mayor probabilidad de sufrir accidentes de tráfico relacionadoscon el consumo del alcohol.

Por estas razones es necesario insistir en la importancia de las medidas preventivas, y planifi-car charlas orientadas a esta problemática, así como colocar carteles en los acuartelamientos, quehan de ser cambiantes, atractivos, sugestivos. Otra posibilidad es propiciar campañas específicasy concretas, tratando de convertir la señal en algo impactante, con concreción, evitando el can-sancio por permanencia en el tiempo, ya que al cabo de unas semanas los mensajes no causan elmismo impacto.

Aunque las instituciones competentes ya utilizan la publicidad como un instrumento de primerorden para disminuir los accidentes entre los jóvenes, no ha de dejarse de lado la especial relacióndel joven soldado con el ambiente propio de su profesión. El personal debe percibir que sus man-dos se preocupan por una cuestión tan relevante para su salud e integridad, que son ejemplares, yque le dan la importancia que merece. Cuando un mando apenas comenta o habla sobre el particu-lar está dando a entender a sus subordinados que la materia no es fundamental. Los subordinadosenseguida comprenden aquello que sus superiores estiman como primordial.

En las operaciones fuera de Territorio Nacional, la tasa de alcoholemia permitida es 0. Debidoa las características especiales de estas misiones, la conducción puede verse afectada por la relaja-ción de los conductores al realizar tareas rutinarias, mayor conocimiento de las carreteras, de losvehículos (exceso de confianza), por ello debe extremarse la vigilancia por parte de los mandos.

NOSOTROS SOMOS LOS QUE MÁS PODEMOS HACER PORNOSOTROS MISMOS.NADIE PUEDE CONDUCIR POR NOSOTROS.

2. FACTORES DE RIESGO

2.1. ALCOHOL Y DROGAS

En el tema de la conducción con el alcohol o con las drogas existe un acuerdo general: sonincompatibles.

Al menos un 38 % de los accidentes con fallecidos son debidos a la influencia del alcohol, seacon la intervención de un conductor ebrio, sea con la participación de peatones en dicho estado.

El alcohol forma parte de la cultura de muchos países, entre ellos España. El adulto no da impor-tancia a beber en su entorno social porque está instituido en la costumbre, los hábitos, las relacio-nes cotidianas y hasta en el trabajo. Las festividades, las celebraciones, los hábitos diarios, las pau-tas de diversión y relación, todo ello se centra en entornos de consumo alcohólico. Dado que loslugares de festejo en numerosos casos están muy distantes, la consecuencia es que muchos conduc-tores no son capaces de renunciar a la conducción tras haber ingerido una gran cantidad de alcohol.La incomodidad de buscar una alternativa de viaje, la resistencia a abandonar el vehículo, la creen-cia de que uno siempre es capaz de superar la situación, la autosuficiencia y otras razones simila-res son el mayor obstáculo para conseguir una conducta consecuente.

En resumen, se suele aceptar que el alcohol es un mal compañero para la conducción, pero sesobrevaloran las posibilidades propias cuando ya se ha bebido y se renuncia a adoptar un recursomás acorde con las circunstancias. El resultado, especialmente con la gente joven, es nefasto. La pri-mera causa de mortalidad en los menores de 39 años es debida a los accidentes de tráfico. Muchosde ellos se producen los fines de semana, en las noches de fiesta, en horas intempestivas en las quese une el lógico cansancio o somnolencia a los errores o deficiencias sobre las aptitudes producidaspor un desmesurado consumo de alcohol y/o por la ingesta de estupefacientes. En demasiadas oca-siones este tipo de conductas afectan a otros que no son responsables de la imprudente actuacióndel conductor intoxicado.

También la mayoría conocen las conductas adecuadas que se deben seguir ante estas situa-ciones:

— Invitar al amigo que no bebe y es el que nos va a acompañar a casa.— Turnarse cada fin de semana en esa especie de guardia de no bebida.— Tomar lentamente la consumición alcohólica y no superar nunca la dosis conveniente.— No tomar bebidas muy alcohólicas cuando no se ha comido.— Utilizar el transporte público cuando se vaya a beber.— Llamar a un taxi cuando se es consciente de la incapacidad.— Avisar a un familiar o amigo cuando no estemos en condiciones.— Exigir a nuestro amigo conductor las llaves del vehículo cuando veamos que ha bebido más

de la cuenta.

2.2. VELOCIDAD

Se dice, y con razón, que uno conduce como vive. Si se hace con prisas se conducirá a mayorvelocidad, si se tiene temperamento agresivo también la conducción será agresiva, si se está triste ydeprimido, la conducción también se ve impregnada por la desatención.

NUNCA MEZCLAR ALCOHOL Y CONDUCCIÓN

268

Se puede afirmar que es la tercera causa de generación de accidentes, tras el alcohol yla distracción. Y, lo que es más grave, es sobre todo, un factor altísimo de lesividad y de mor-talidad.

Los elementos de riesgo integrantes del factor velocidad en la accidentalidad son los siguientes:

— A mayor velocidad, más distancia es necesaria para la detención.— A mayor velocidad, mayores fuerzas actúan sobre el vehículo.— A mayor velocidad, más compleja es la mecánica –suspensión, neumáticos,…–, para mante-

ner el movimiento en línea.— A mayor velocidad, menor es el campo de visión y menor la visión lateral. Tabla 18.1— La energía del impacto es directamente proporcional al cuadrado de la velocidad. La bala

mata por su velocidad, no por su peso.— La efectividad de los sistemas de sujeción es menor a velocidad más alta.— A mayor velocidad, menor adherencia en caso de condiciones adversas.— La posibilidad de fallecimiento de un peatón impactado es directamente proporcional al

cubo de la velocidad del vehículo.— La maniobra evasiva en caso de peligro imprevisto exige más tiempo y espacio.

Todos los conductores están obligados a considerar permanentemente que en las vías públicasno están solos.

En suma, la buena conducción consiste en adecuarse a las circunstancias en cada momento.

2.3. DISTRACCIONES

Otra gran causa de los accidentes de tráfico, son las distracciones, tanto por motivos internos,del propio individuo (meditar sobre problemas personales o profesionales mientras se conduce) oexternos (hablar con otros viajeros, anuncios llamativos, fumar…). Se calcula que uno de cada tresaccidentes de tráfico se debe a este factor.

La influencia de esta causa se deriva del hecho de que la actividad de conducir es compatiblecon una atención difusa. En efecto, existe un mecanismo mental que permite que el cerebro ejerzauna especie de vigilancia dormida en tanto se ejecutan otras acciones o se piensa en asuntos muy

EL RELOJ ES UN ENEMIGO FATAL DEL BUEN CONDUCTOR

269

TABLA 18.1Relación entre visibilidad y velocidad

dispares. El citado mecanismo está alerta siempre y se pone en acción ante cualquier pequeño deta-lle que altere la normalidad del trayecto.

La mayor dificultad de la lucha contra las distracciones en la conducción nace de la frecuencia conla que se producen y también de su involuntariedad. Es tanta la información que el cerebro humano debeprocesar cuando ejecuta dicha actividad que no es extraño que deba inhibirse de muchas de las entra-das visuales, auditivas y, en general, de las percepciones sensoriales. Si el error o la omisión recaensobre un aspecto importante para mantener una acción segura, sobreviene el accidente.

Se ha comprobado que las distracciones aumentan en los siguientes casos o situaciones:

— Con el cansancio físico: gran número de conductores circulan por las carreteras sin haberdescansado suficiente.

— Con el agotamiento producido por largos períodos de conducción.— Por el hecho de realizar la tarea en horas no acostumbradas. Por ejemplo, si no se suele con-

ducir de noche o de madrugada, insistir en hacerlo de modo prolongado.— Por tener malos hábitos. Así, hay personas que tienen tendencia a ser muy curiosos con todo

lo que acontece en el exterior del trayecto. Otro mal hábito llamativo es hablar dirigiendo lamirada a otros ocupantes y desplazando la vista del frente.

— Conducir sufriendo conflictos emocionales, situaciones de estrés o problemas personales. Elabanico es muy amplio, divorcios recientes o en marcha, fallecimientos de familiares, crisisen el trabajo, dificultades económicas, incapacidad de desligarse de la tarea diaria, etc.

— Un nuevo factor es el uso del móvil mientras se conduce: no solo por el empleo de las manosy la consiguiente disminución de las posibilidades de reacción en caso necesario, sino por ladistracción que implica el centrarse en cuestiones diferentes al hecho de conducir.

Lo recomendable es, si no se puede ser relevado, detenerse al cabo de dos horas continuadas deconducción, dar un ligero paseo, hacer ejercicios respiratorios, concentrar la vista en un objeto cer-cano, realizar estiramientos de espalda y brazos, tomar sorbos de zumo natural o de agua fresca,consumir café o cola en pequeña cantidad.

Si se llegan a cerrar los párpados, es imprescindible detenerse, dormitar o cerrar los ojos duran-te diez o quince minutos. En la mayoría de los casos resulta muy beneficioso y restablece la posi-bilidad de seguir conduciendo sin aumentar el riesgo.

2.4. VEHÍCULO

Aunque está demostrado que el vehículo es el componente que menor influencia tiene en lasiniestralidad no es menos cierto que hay que mantenerlo en buenas condiciones.

Desde siempre se han estimado como elementos vitales la dirección, frenos, neumáticos y alum-brado. Los dos primeros cada vez están más perfeccionados y es muy raro, salvo una clara despre-ocupación del usuario, que se averíen sin una previa y reiterada advertencia de la posibilidad defallo. Los neumáticos en cambio siguen teniendo un protagonismo primordial en las faltas achaca-bles al vehículo. No obstante, también en la mayoría de los casos ofrecen una clara y lenta progre-sión de uso y desgaste. El alumbrado suele avisar también y, a diferencia de los demás, tiene gene-ralmente más importancia para los otros conductores que para uno mismo.

DESCANSAR CADA DOS HORAS. BEBER AGUA A SORBOS.DETENERSE INMEDIATAMENTE AL PRIMER SÍNTOMA DESUEÑO. PARAR PARA HABLAR POR TELÉFONO.

270

La iluminación tiene su papel en la percepción que ofrece al conductor de la carretera en viajesnocturnos o en períodos de amanecer o atardecer. Además es fundamental en condiciones muy redu-cidas de visibilidad (lluvia, niebla,…), y además hace que un conductor sea visto por los demás encualquier condición. Por eso las motos llevan el alumbrado de día, por eso destaca tanto que losvehículos lentos o muy voluminosos estén dotados de nutrida iluminación, por eso son tan sensibleslos ciclistas en horas de baja luminosidad, y por eso se refuerza su empleo en transportes de dimen-siones especiales, de urgencia, policiales, etc.

Finalmente, es necesario controlar pequeños detalles como son la colocación de retrovisores,ajustar el asiento del conductor, comprobar intermitentes, la disponibilidad de diferentes accesoriosde seguridad (triángulos, chalecos, extintores,…)

En el caso de conducción de vehículos pesados, frecuente en el ámbito militar, hay que ser muyconscientes de la influencia de la carga. Una estiba adecuada y la sujeción segura de la carga sonimprescindibles.

Los vehículos son máquinas que se ajustan a leyes físicas estrictas. Su movimiento, su manejoy su comportamiento están regidos en todo momento por estas leyes. Sin profundizar demasiadoconviene meditar sobre algunas cuestiones:

— La velocidad permite recorrer un mayor espacio en menos tiempo, es decir más metros porsegundo. Diferentes estudios afirman que en la mayoría de los accidentes transcurren hasta7 segundos, desde la patentización del riesgo hasta el resultado. Los accidentes súbitos einevitables son raros.

— El espacio necesario para detener un automóvil va mejorando con la tecnología moderna,pero cuanto más alta sea la velocidad del vehículo más espacio necesitará para detenerse.Los vehículos pesados y los de transporte de viajeros necesitan bastante más espacio paradetenerse que los turismos.

— El emplazamiento del centro de gravedad del vehículo es determinante para su estabilidad.Los vehículos altos y los que llevan carga elevada, inestable o movediza (líquidos, granos,polvo) tienen un riesgo mucho mayor de vuelco.

— Entre los factores que condicionan la capacidad de reacción, uno de los más relevantes es lacapacidad de percibir el peligro, es decir la visibilidad, y por supuesto, esta condición se veafectada por el perfil viario y por las circunstancias climatológicas. Por tanto cuando se difi-culta la capacidad de ver mucho más allá, el único factor que puede controlar el conductor -y es suficiente - es la velocidad.

3. MEDIDAS DE SEGURIDAD PASIVA

Dado que por muchas medidas preventivas que se establezcan siempre existirá el riesgo del acci-dente, y su erradicación es una meta imposible de alcanzar, se han ido adoptando medidas que sehan venido en llamar de seguridad pasiva.

Las más importantes son el cinturón de seguridad y el casco. Además se han ido implantandootras de reciente generalización como el airbag, la columna de la dirección deformable, los parabri-sas antifractura, el impedimento de la deformación del habitáculo, etc.

COMPROBAR PERIODICAMENTE EL DIBUJO Y LA PRESIÓN DELOS NEUMÁTICOS

271

Lo que diferencia unos sistemas de otros radica en la voluntariedad de su empleo, de modo quela utilización del cinturón y el casco dependen del propio interesado, en tanto que los demás meca-nismos actúan con independencia de este. Por eso son tan necesarias las recomendaciones para usarlas medidas anteriores.

El cinturón de seguridad o, en su caso, el casco - colocado correctamente - es la pieza individualde seguridad más importante del vehículo. No es la solución para absolutamente todos los riesgosdel tráfico, pero sí para la gran mayoría. El cinturón es un elemento de retención de primer orden,y su uso puede evitar muchas muertes.

Las lesiones más comunes en los accidentes de tránsito son las cerebrales y espinales. Es decir,lo que se intenta proteger con el uso de los medios de seguridad pasiva es justamente lo más vulne-rable del cuerpo humano.

4. ASPECTOS PUNTUALES

4.1. CONDUCCIÓN DE AMBULANCIAS

— Lo prioritario es llegar a destino. Hay muchos casos en los que las urgencias se quedan enel camino. El resultado es que, aunque el accidente sea leve, se impide la llegada al centrosanitario o al lugar donde se debía recoger al herido o enfermo. Se ha de movilizar una nue-va ambulancia y, a veces, varias.

— Lo importante es que el resto de los usuarios nos vean, no que nos oigan. A veces se abusade las señales acústicas creyendo que lo trascendente es que los otros vehículos se aparten,sin embargo el dejar paso libre puede ser muy dificultoso, sobre todo cuando se está en unaretención. No hay que impacientarse porque todos colaboran, y una exagerada demostraciónde ruido pone más nerviosos a los demás conductores. Así pues, es bueno mantener la seña-lización luminosa, no tanto, la sonora.

— Si el uso de la prioridad es necesario, no se debe hacer concurrir dos o más situaciones de ries-go. Por ejemplo, atravesar un cruce en el que se carece de preferencia es una situación de peligro,hacerlo con mucha velocidad añade otra circunstancia de riesgo, y además circular por un carrilno apropiado es un tercer factor de inseguridad. Otro ejemplo, adelantar por el arcén es un aspec-to arriesgado, llevar mucha velocidad añade otra circunstancia evidente de peligro, pasar a esca-sos centímetros del adelantado es un tercer factor, y así sucesivamente. Se ha constatado que entodos los accidentes de este tipo de vehículos ha confluido más de una posibilidad de riesgo.

— Las maniobras más peligrosas se concentran en los cruces y en los cambios de rasante. Bási-camente el error se centraliza en la creencia de que todos los demás nos han visto, pero hayque recordar que puede haber personas distraídas o con deficiencias sensoriales. Peatonessordos han sido atropellados por ambulancias cuyos conductores nunca habrían previstodicha carencia.

— Para llegar antes es preferible conocer bien las rutas adecuadas que conducir a alta velocidad.

4.2. CONDUCCIÓN EN CONVOY

Una de las peculiaridades de las Fuerzas Armadas es la conducción en convoy. Este tipo demovimientos presenta algunos riesgos añadidos, con la necesidad de establecer unas distancias y, aveces, con la dificultad de desconocer el itinerario.

EL USO DEL CINTURÓN DE SEGURIDAD DEBE CONVERTIRSE ENUN ACTO REFLEJO

272

— Es muy conveniente conocer el itinerario con antelación.— Dejar siempre una distancia de seguridad aceptable con el vehículo precedente.— No conducir en estas condiciones de forma automática. Dada la disminución de visibili-

dad, se pueden producir situaciones de riesgo con la aparición súbita de obstáculos o per-sonas.

— Evitar las distracciones que proceden del interior del vehículo, en especial de los compañe-ros que ocupan plazas y que habitualmente tienden a olvidar la concentración que exige latarea de conducir.

— Los adelantamientos pasivos – los que nos hacen – son uno de las dificultades de este tipode viajes, porque alteran la distancia con el vehículo precedente y hacen temer un extravío.

— Es necesario acompasar el ritmo para las agrupaciones, efectuando paradas periódicas.— Si hay que adelantar no conviene precipitarse y esperar el momento seguro y adecuado. El

temor a quedar separado de los demás se evita conociendo el itinerario.— El mando se preocupará de observar los descansos periódicos.

4.3. MEDIDAS EN CASO DE ACCIDENTE

• NO se debe hacer:

— Deambular sobre la zona rodada: hay que recordar que los conductores que se dirigen haciael lugar del accidente desconocen la existencia del obstáculo.

— Permanecer en el arcén: cuando un conductor se ve sorprendido por la presencia de los obs-táculos de un accidente previo puede reaccionar, para evitar un impacto, desviándose haciael arcén.

— Intentar apartar el vehículo empujándolo. Si el rodaje no es fácil, por el tamaño, por el pesoo por circunstancias similares, lo menos indicado es perder mucho tiempo intentado forzarla eliminación del obstáculo. Esta acción tan sólo es asumible cuando la operación dure bre-ves segundos y con la convicción de colocarse protegido, nunca en la parte posterior delvehículo accidentado.

— Ubicarse entre el sentido de la marcha y el vehículo estacionado. Se debe aprovechar la pre-sencia del vehículo como protección ante un posible impacto.

• SI es recomendable:

— Señalizar cuanto antes la zona, con los triángulos de preseñalización. Un defecto frecuentees situarlos tan cerca que se ve antes el propio vehículo que la señal. Cuanto mayor es lavelocidad media de la vía afectada, más alejado debe estar colocado el triángulo.

— Utilizar los chalecos de visibilidad.— Si hay niebla la situación es muy peligrosa. La señalización ha de efectuarse muy alejada del

punto del suceso. Hay que hacer todo lo posible para que el resto de conductores percibande un modo directo o indirecto el riesgo. Lo más práctico es emplear banderolas, ropas oseñales con los brazos.

— Hasta que lleguen los sanitarios para atender a los heridos deben seguirse los consejos denuestros oficiales médicos de la Unidad.

— Caminar siempre por fuera del firme observando el tráfico que se dirige hacia la zona deconflicto.

— Dar aviso inmediato – el móvil es muy útil en estos casos – a los servicios policiales, sani-tarios, auxilio, a la Unidad,…

— Mantener las luces, de ser posible, encendidas. Es conveniente utilizar el sistema de aviso deavería con las intermitencias.

— Si no se cuenta con sistemas de preaviso, utilizar trapos o elementos textiles de color vivo.Hasta una camisa o un saco puede servir para alertar a los demás conductores.

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274

— En caso de incendio hacer uso de los extintores del propio vehículo. Si no se disponen soli-citar la ayuda de otros usuarios. Los autobuses y camiones los llevan. No lanzar agua sobreel fuego. Si este es muy notable, alejarse, lo más valioso es la vida y la integridad física, nolos bienes materiales.

— En los accidentes con transporte de materias peligrosas es imprescindible seguir, al pie de laletra, las instrucciones impartidas en la fase de obtención de la autorización para el porte detales sustancias.

MEDICINA PREVENTIVAEN EL ÁMBITO AÉREO

CAPÍTULO 19

277

1. INTRODUCCIÓN

En el ámbito aeronáutico y con fines de prevención sanitaria, podemos clasificar los riesgos parala salud en:

— Aquellos que afectan a las tripulaciones y pasajeros.— Aquellos que afectan a la Salud Pública como consecuencia de la evacuación de pacientes

con enfermedades transmisibles.

2. AEROEVACUACIONES DE PACIENTES CON CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

2.1. MEDIDAS PREVENTIVAS

A la hora de evacuar por vía aérea a un paciente hay que tener en cuenta que su enfermedadpodría agravarse debido a las condiciones del vuelo si no se toman las medidas adecuadas, sobretodo cuando la evacuación se realiza en aeronaves no presurizadas. A continuación se citan algunasde estas medidas y situaciones especiales:

— Aceleraciones/Deceleraciones: sobre todo en aterrizaje y despegue respectivamente. Hayque inmovilizar al paciente, sobre todo en casos de fracturas o traumatismos graves (trauma-tismos craneoencefálicos)

— Vibraciones: son mayores en los helicópteros, y son sobre todo peligrosas para el pacientecon fracturas y politraumatismos. En estas condiciones es necesaria una buena inmoviliza-ción.

— Disminución de la presión atmosférica: provocará un aumento del volumen de los gases cor-porales, por lo que se deben tomar medidas en algunas situaciones como:• Neumotórax: es preciso colocar un tubo de tórax o hacer la evacuación a baja cota.• Vómitos e íleo paralítico: colocar una sonda nasogástrica.• Valorar los riesgos derivados del balón en el sondaje vesical.

— Disminución de la presión parcial de oxígeno durante el vuelo: puede provocar hipoxia enel paciente, por lo que es aconsejable la administración de oxígeno. Valorar intubación enpacientes graves.

— Mayor sequedad ambiental: lo que producirá una sequedad elevada en las vías respiratoriasy una mayor demanda de líquidos. Son recomendables como medidas correctoras:• Humidificación.• Hidratación adecuada.

En las situaciones donde se realice la evacuación de pacientes con enfermedades transmisiblesse tendrán en cuenta las recomendaciones generales según la vía de transmisión, que se describenen la tabla 19.1

3. CONSIDERACIONES PARA LA TRIPULACIÓN Y PASAJEROS

3.1. CRONOPATOLOGÍA: SÍNDROME DE LOS USOS HORARIOS, SINDROME DELCAMBIO DE MERIDIANO O JET LAG

Los vuelos que atraviesan entre 4 y 12 meridianos (entre 4 y 12 horas), generalmente son los lla-mados vuelos transmeridianos que se caracterizan cronobiológicamente por provocar un desfasehorario entre los puntos de origen y destino (los vuelos superiores a las 12 horas no provocan desfa-se horario por simular un repentino día más) que altera el ritmo circadiano (día/noche) del viajero.

La tierra rota de oeste a este, por lo tanto un vuelo hacia el este (oriente) acorta el día a razónde 1 hora por cada huso horario atravesado. Por el contrario, un vuelo hacia el oeste (occidente),alargará el día a razón de 1 hora por cada huso. Los primeros al acortar el día reducen las horas dedescanso, por lo que la adaptación es más lenta que en los vuelos hacia el oeste.

La sintomatología más característica consiste en la alteración de aquellas funciones sometidas aun horario habitual:

— Cansancio progresivo.

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Recomendaciones generalesen cuanto a Salud Pública

• Procurar realizar la evacuación con elenfermo afebril.

Gripe, catarro común, faringoamigdalitis:Descartar procesos mas graves subyacentes.Mononucleosis infecciosa: A partir del 10º díade evolución por peligro de rotura esplénica.Tuberculosis: es transmisible hasta 10 días deiniciado el tratamiento. El paciente deberíautilizar una mascarilla clínica.

No hay riesgos específicos ni para la tripulaciónni para el personal sanitario. Deben extremarselas condiciones higiénicas. Especial atenciónmerece el lavado de manos, eliminación higié-nica de las excretas.

No hay riesgos específicos ni para la tripula-ción ni para el personal sanitario.Desinsectar la aeronave.

Hepatitis B y C, SIDA: no hay riesgo para latripulación.Fiebres víricas hemorrágicas: alto riesgo decontagio para la tripulación.

TABLA 19.1Recomendaciones generales en la aeroevacuación de pacientes

con enfermedades transmisibles

Enfermedadestransmitidas porvía aérea

Enfermedadestransmitidas porvía digestiva

Enfermedadestransmitidas porartrópodos

Enfermedadestransmitidas porotras vías

Recomendaciones específicas,según la patología

Asegurar la permeabilidad de la trompa deEustaquio.No evacuar paciente con neumotórax enaeronaves sin presurización.Neumotórax: Valorar la colocación de untubo de tórax o vuelo a baja cota en aerona-ves sin presurización.Valorar el aporte de O2 en pacientes hipó-xicos.

Evitar en lo posible la evacuación depacientes con vómitos y con fiebre alta.Vómitos e íleo paralítico: Valorar la coloca-ción de sonda nasogástrica.

Paludismo: esperar preferentemente aperiodos afebriles.

Evacuar cuando el estado general lo per-mita.No deben evacuarse por vía aérea.

— Insomnio por la noche (80 % de las personas en la primera noche y 30 % al cabo de tresnoches).

— Disminución de la capacidad de concentración.— Somnolencia e irritabilidad por el día.— Cefaleas.— Pérdida de reflejos.— Alteraciones digestivas (estreñimiento, sensación constante de hambre, sequedad de boca y

meteorismo).— Alteraciones en el ciclo menstrual en la mujer.

Estos síntomas remiten generalmente entre 3 y 4 días tras la llegada para aquellos que se des-plazan hacia occidente y algo más para los que se desplazan hacia oriente.

La profilaxis medicamentosa (melatonina) no ha dado los resultados esperados. Se recomiendapara acortar el periodo de adaptación a la llegada, estar descansado antes de comenzar el vuelo, unadieta ligera comenzada antes del viaje y continuada durante el mismo, bebiendo mucha agua ozumos (evitar las bebidas alcohólicas antes y durante el vuelo). También es beneficioso durante elviaje mantener el mismo horario de sueño/vigilia y de comidas que el que se tendría en el lugar dedestino y a la llegada exponerse a la luz natural del día.

3.2. CINETOSIS

Se presenta más frecuentemente en los viajes en barco, pero puede aparecer también en los des-plazamientos en automóvil, ferrocarril o avión. La sintomatología más frecuente es la aparición denáuseas, aumento de la salivación, piel pálida, fría y sudorosa, cansancio y somnolencia y vómitos.La prevención en las personas con antecedentes es la medicación antimareo previa al viaje (dimen-hidrato PO).

3.3. CAMBIOS EN LA CABINA

3.3.1. Presión del aire

Es más baja que a nivel del mar, sobre todo en los aviones sin presurización. En un avión pre-surizado, volando a altitud de crucero (9.000 - 11.000 m.), la presión en la cabina es equivalente auna altitud sobre el nivel del mar de 1.500 - 2.000 m. Como consecuencia:

— La saturación de O2 en sangre se reduce ligeramente provocando una ligera hipoxia (debetenerse en cuenta que la hipoxia incrementa los efectos de las bebidas alcohólicas).

— Otro efecto de la disminución de la presión del aire en la cabina es la expansión de gasesabdominales que puede producir ligero malestar exacerbado por el consumo de bebidas car-bónicas y verduras.

— Tiene lugar una salida de aire del oído medio y de los senos óseos, dando lugar a sensaciónde taponamiento que, de estar permeables las vías aéreas, solo da lugar a ligeras molestias.

Las medidas preventivas más eficaces son: evitar las bebidas alcohólicas y carbónicas y los ali-mentos flatulentos, tragar saliva con frecuencia o comer goma de mascar para mantener permeablelas vías aéreas superiores o realizar maniobras de Valsalva.

3.3.2. Humedad relativa del aire

La humedad del aire en la cabina suele estar por debajo del 20 %, lo que puede traducirse ensensación de sequedad en ojos, nariz y boca. Además de mantener una buena hidratación, si lasmolestias fueran importantes se aconseja un nebulizador salino y sustituir las lentillas por gafas.

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3.3.3. Inmovilidad prolongada (Síndrome de la clase turista)

Durante los viajes de larga duración, en la posición sentada, se provoca un enlentecimiento y estan-camiento de la circulación de retorno de los miembros inferiores, que puede dar lugar a hinchazón, rigi-dez y molestias. El riesgo de desarrollar trombosis venosa es muy reducido a no ser que existan facto-res predisponentes (antecedentes de trombosis venosa, edad superior a 40 años, tratamiento con anti-conceptivos orales, cirugía abdominal o de los miembros inferiores reciente, varices y obesidad).

La prevención consiste en realizar ejercicios levantando alternativamente los talones y las pun-tas de los pies y las rodillas y dar paseos cortos por el pasillo de la cabina. Las personas con riesgopueden tomar ácido acetil salicílico.

3.3.4. Miedo a volar

Presenta una intensidad variable, suele estar asociado a otras fobias y puede verse incrementa-do por estrés de intensidad variable asociado al comienzo de una misión (preocupación por los pro-blemas que dejamos y los que nos esperan). En casos extremos, los servicios médicos deben valo-rar la administración de dosis mínima de tranquilizantes o de beta bloqueantes de manera que per-mitan mantener una vigilia adecuada.

3.4. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DE VACUNACIÓN Y QUIMIOPROFILAXIS

El personal destinado en unidades del Ejército del Aire con amplia disponibilidad deberían teneractualizada su cartilla de vacunación, además del módulo básico, tendrían que tener puesta la vacu-na antimeningocócica tetravalente y la vacuna frente a la fiebre amarilla.

En cuanto a las recomendaciones de quimioprofilaxis frente a la malaria:

— Para estancias cortas en zona endémica (< de 7 días). Se debe valorar la profilaxis en con-tra del tratamiento como medida más adecuada. Extremar la vigilancia sanitaria.

— Estancias largas no utilizar los fármacos mefloquina, cloroquina por sus posibles efectossecundarios que podrían interferir en las funciones del personal de vuelo (somnolencia, etc.).Los fármacos recomendados son atovacuaona-proguanil (Malarone®) y doxiciclina.

— Si pasados 6-7 días de estancia en zona de riesgo aparece fiebre > de 38 ºC acudir al servi-cio sanitario, instaurando tratamiento si se confirma el diagnóstico de paludismo.

— En ningún caso abandonar las medidas de protección física como mosquiteras y el uso derepelente de insectos.

4. DESINFECCIÓN DE AERONAVES

En el caso de las evacuaciones de enfermos con enfermedades transmisibles, se debe procedera la desinfección de la aeronave si los servicios sanitarios de la base lo consideran necesario. El per-sonal que proceda a la desinfección utilizará medidas protectoras de barrera de un solo uso (monos,guantes, gorros gafas y mascarillas).

Para la desinfección de aeronaves se utilizarán productos biocidas anfóteros, estando desacon-sejados los productos a base de metales (mercuriales), compuestos yodados, lisol, cresol, timol y losalcoholes por su inflamabilidad.

5. DESINSECTACIÓN DE AERONAVES

Cuando la aeronave proceda de zonas donde hay transmisión de enfermedades vehiculizadas porartrópodos vectores, se debe desinsectar la cabina y la bodega. La desinsectación debe realizarse

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durante el rodaje de despegue a la salida de los aeropuertos de estas zonas y tras el aterrizaje en elaeropuerto de destino.

Tanto la desinfección como la desinsectación de aeronaves, deben cumplir las normas y requi-sitos de la Organización Mundial de la Salud reflejadas en el Reglamento Sanitario Internacional de1969 en su tercera edición modificada de 1.983. El nuevo Reglamento Sanitario Internacional apro-bado en la 58ª Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 23 de mayo de 2.005) no entrará en vigorhasta junio de 2.007.

MEDICINA PREVENTIVAEN EL ÁMBITO MARÍTIMO

CAPÍTULO 20

285

1. INTRODUCCIÓN

La navegación tiene unas peculiaridades sanitarias específicas dado que aúna los riesgos epide-miológicos de un espacio cerrado, en el que conviven personas de muy diversos orígenes y con dis-tintos antecedentes sanitarios, y el viaje de unas zonas geográficas a otras que presentan enferme-dades y riesgos sanitarios diferentes. La tripulación de los buques de la Armada tiene la ventaja desu preparación previa, inmunizaciones, educación sanitaria, buena forma física, además de que enlos barcos de guerra no hay habitualmente pasajeros. Sin embargo el brote de una enfermedad trans-misible relativamente poco peligrosa, como por ejemplo una gastroenteritis, puede reducir la capa-cidad operativa de tal forma que llegue a poner en peligro la misión.

Desde el punto de vista preventivo en el ámbito naval es preciso considerar especialmente aspec-tos como son el control del agua y alimentos, control de plagas, gestión de basuras, enfermedadestransmisibles, control de ruidos, el calor, etc.

2. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS

2.1. CONTROL DE AGUA

Para asegurar la obtención, suministro y control del agua se precisa una estrecha colaboraciónentre los servicios sanitarios y de máquinas de a bordo. Para efectuar la cloración del agua la fuen-te de cloro a utilizar será lejía de uso doméstico sin detergentes, debiendo figurar en su envase eltexto «Apta para la desinfección de agua».

Cuando el buque se encuentre en la mar, se determinarán diariamente y se anotarán en el libro decontrol el pH y cloro libre y combinado, así como los parámetros básicos de temperatura, color, olor,sabor y turbidez. La cloración se efectuará tanque a tanque, individualmente. Para mejor distribución delclorógeno, es conveniente poner la cantidad de cloro (lejía) necesaria en una botella de 1-1,5 litros, relle-narla con agua y vaciarla de golpe en el tanque con lo que se favorece la distribución del cloro por todoel tanque. Pasados 30-60 minutos (dejar pasar varias horas si se trabaja con soluciones de hipocloritopuras), se medirá de nuevo el cloro libre, para comprobar si se ha alcanzado la concentración adecuada.

La limpieza de los tanques se realizará cada seis meses. En primer lugar se efectuará una lim-pieza mecánica para la eliminación de sólidos, con agua, cepillos o agua a presión, evitándose en loposible el uso de detergentes por la dificultad de eliminación de sus residuos. A continuación se pro-cederá a un aclarado exhaustivo para asegurar la eliminación total de restos. Seguidamente seempleará una solución de hipoclorito, de al menos 20 mg de cloro/L, para llenar el depósito y semantendrá durante no menos de 2 horas. Pasado este tiempo se desechará y se aclarará repetidamen-te con agua potable. Para asegurar unos niveles de cloro adecuados durante el primer llenado deestos depósitos se verificarán los niveles de cloro y pH.

Al menos una vez cada dos años, se procederá al pintado interior de los tanques. Se utilizará pin-tura autorizada como apta para contacto con alimentos.

Si se produce agua a bordo mediante osmotizadores, hay que tener en cuenta que ésta tiene unescaso contenido en gases, por lo que tiene un sabor extraño que puede disminuirse si se agita elrecipiente en uso (vaso, botella, etc.). Así mismo, el agua carece de sales por lo que es necesarioremineralizarlas; esto normalmente lo realiza el propio sistema. En caso contrario, debe procedersea su mineralización para evitar síndromes de carencia de minerales. Esto se puede realizar añadien-do en los recipientes en uso comprimidos salinos a razón de 1 comprimido por litro. En situacionesde emergencia se podrá añadir agua de mar en los depósitos de agua potable (solo en mar abiertocon la seguridad de aguas no contaminadas y previamente esterilizada –hervir en una olla a presióndurante al menos 25 minutos–) a razón de 1 litro de agua de mar por cada 100 litros de agua pro-ducida.

En caso de detectar o sospechar una contaminación biológica del agua, sin esperar a los resul-tados de los análisis, se debe hacer un tratamiento inmediato preparando recipientes para uso exclu-sivo de consumo a los que se añadirán comprimidos esterilizantes de agua a razón de 1 comprimi-do por litro de agua. Se debe esperar al menos 30 minutos hasta su consumo.

2.2. CONTROL DE ALIMENTOS

Como medio para evitar la aparición de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, esimprescindible mantener una óptima higiene mediante una serie de pautas de conducta durante lasdiferentes etapas de elaboración y distribución de alimentos, desde la recepción hasta su consumi-ción. Dadas las dificultades que impone la construcción naval es necesario insistir en el estrictocumplimiento de las normas.

El personal sanitario de a bordo velará por el cumplimiento de las condiciones sanitarias exigi-das, asesorará al Mando sobre cuantas dudas puedan surgir al respecto y desarrollarán las siguien-tes misiones:

— Vigilancia y control de la higiene y estado de salud de todo el personal que interviene en lasdiferentes fases de recepción y almacenamiento de materias primas, transporte, preparacióny elaboración de los alimentos, higiene personal y formación.

— Inspección y control sanitario de los alimentos, utensilios e instalaciones directamente impli-cadas en su manipulación.

— Control higiénico de locales e instalaciones en cuanto a condiciones sanitarias de tipo gene-ral y técnico-sanitario de manipulación y elaboración de alimentos, almacenamiento y eva-cuación de residuos.

3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Si bien no revisten peculiaridades específicas por presentarse en el medio naval, al ser este unacomunidad cerrada, se facilita la transmisión por el origen único del agua y alimentos y la inevita-ble estrechez del contacto humano, pudiendo tener un impacto significativo en la operatividad delbuque.

Un caso especial es de la tuberculosis pulmonar, ya que las condiciones de convivencia a bordode los buques favorecen el contagio de enfermedades transmisibles por vía aérea. Por esto es nece-sario impedir el embarque de individuos con dicha enfermedad.

Se realizará la prueba de la tuberculina a todo el personal que vaya a ser embarcado y no se lehubiese hecho en los dos años anteriores, y se efectuará el despistaje de acuerdo con la InstrucciónTécnica 01/04 relativa al «control y prevención de la tuberculosis en las FAS».

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Tras un período prolongado de navegación y antes de desembarcar, es necesario recordar en lascharlas de educación sanitaria al personal que el único método de prevención absolutamente segu-ro de las infecciones de transmisión sexual es la abstinencia. Sin embargo, si se mantiene actividadsexual es imprescindible el uso del preservativo.

4. CONSERVACIÓN DE LA AUDICIÓN

Es muy conveniente disponer de un «mapa de ruido» del buque a modo de representacióngráfica con «isóbaras» medidas en decibelios, de las distintas cubiertas del buque, con especialatención a las zonas de habitabilidad y espacios donde existan más fuentes de ruido (máquinas,lavandería, radio, etc.). Si no existiera o no se tuviera constancia del mismo, es de suponer queen las áreas de habitabilidad no existe riesgo a tener en cuenta, debiéndose tomar precaucionessólo en determinados espacios donde el nivel de ruido sea elevado (ej. sala de máquinas) oen determinadas situaciones (ej. ejercicios «Vertical Replenishment»). Utilizar protectoresauditivos.

En todo caso se seguirán las medidas de prevención establecidas habitualmente para la conser-vación de la audición.

5. CONTROL Y PREVENCIÓN DE PLAGAS

5.1. DESINSECTACIÓN Y DESRATIZACIÓN

Es necesario insistir en el cumplimiento estricto de las diferentes medidas preventivas, tantoactivas como pasivas. Además hay que insistir en la higiene del área portuaria como complementoimprescindible de la higiene del buque.

5.1.1. Medidas Pasivas

Consisten en evitar la penetración y proliferación de artrópodos y roedores.

Se realiza a través de:

— Prevención de la entrada del ser vivo.• Artrópodos: inspección de la carga, control en el embarque de alimentos.• Roedores: evitar la comunicación con tierra mediante el uso de discos metálicos circula-

res de 80-90 cm. en las estachas. Deben usarse siempre en todos los puertos. Las planchasdeben ser iluminadas durante la noche.

— Evitar su proliferación.• Impedir el acceso a alimentos. Para ello es imprescindible una limpieza exhaustiva en

general, y en particular de las zonas donde se manipulan los alimentos y anexos, (cocina,repostería, pañol de víveres, etc.).Es preciso pues:* Estiba correcta de víveres en pañoles destinados a ello, evitando la rotura de envases con

la salida del contenido.* Revista semanal de zonas donde se almacenen papel, madera u otro material que atrai-

ga a los roedores.* Evitar el acúmulo de alimentos en taquillas, armarios y otras zonas no destinadas a ello.* La eliminación de basuras ha de ser diaria, en bolsas de plástico cerradas y éstas en

cubos con tapadera, separando la materia orgánica de la inorgánica. Se debe evitar guar-dar las basuras a bordo durante la noche, especialmente en puerto.

* Es fundamental una limpieza exhaustiva y diaria de los recipientes de basura.

287

* No dejar restos de alimentos (pan, azúcar) en superficies de reposterías, cocinas y des-pensas, ya sean externas o internas.

* Impedir el acceso al agua, evitando el acúmulo de agua por charcos, goteos de tubos,cerrando cisternas.

— Otras medidas.• Mantener encendidas las luces de penumbra (roedores y cucarachas son de hábitos noctur-

nos).• En caso de reformas a bordo es conveniente evitar doblar techos o revestimientos innece-

sarios, que podrían ser refugios de cucarachas.• Mantener una vigilancia estricta en todo momento para detectar los roedores o artrópodos.

5.1.2. Medidas Activas

Las trampas de muelle o guillotina no son suficientes para controlar a las ratas y sólo sirven paracomprobar la existencia de roedores, por lo que puede ser necesario el empleo de rodenticidas. Estosproductos serán empleados solo por personal cualificado.

La desinsectación-desratización se realizará obligatoriamente cada 3 meses, o antes si se consi-dera necesario. No se debe prolongar este tiempo si se quiere tener éxito.

6. ELIMINACIÓN DE DESECHOS

Es necesario disponer de un Plan de Gestión de Basuras a bordo, en el que se incluirán los pro-cedimientos específicos para la recogida de las basuras, el almacenamiento según el tipo de residuo,su tratamiento y finalmente su eliminación.

6.1. RECOGIDA Y TRANSPORTE

Debido a la gran cantidad de materia orgánica que contienen las basuras, pueden entrar rápida-mente en fermentación, por lo que el almacenamiento será de un máximo de 24 horas, debiendoefectuar su recogida diariamente.

El procedimiento más usado es el empleo de cubos de cinc o plástico de cierre hermético y fácil-mente transportables. Cada vez se emplean más los sacos de plástico o papel que son evacuados conlas basuras que contienen y que se almacenan en grandes cubos, hasta su recogida y vertido al mar.

El almacenamiento de desechos a bordo debe procurar siempre considerar los siguientesaspectos:

— Evitar la acumulación de basuras en los espacios interiores del buque.— Siempre que sea posible, se clasificarán las basuras en materiales orgánicos e inorgánicos,

empleando diferentes recipientes de plástico o, preferiblemente, de papel.— Cuando el buque se encuentre en puerto, la recogida de basuras se realizará diariamente

empleando los contenedores o recipientes destinados a tal uso. Estos se encontrarán en elmuelle lo más alejados posibles del barco para evitar que los artrópodos o roedores que acu-dan a ellos, penetren en el buque.

6.2. CATEGORÍAS Y TRATAMIENTO PREVIO DE LOS RESIDUOS

Los residuos se pueden clasificar en las siguientes categorías (Tabla 20-1):

— Categoría 1.- Plásticos— Categoría 2.- Tablas de estiba, soleras y embalaje flotante.— Categoría 3.- Papel, trapos, loza, etc.Triturados.

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— Categoría 4.- Papel, trapos, loza, etc. No triturados.— Categoría 5.- Desecho de alimentos.— Categoría 6.- Residuos de incinerador (sin tóxicos).

6.3. NORMAS PARA PREVENIR LA CONTAMINACIÓN MARINA

Según el tipo de residuos, la procedencia de los mismos y las aguas por las que se esté navegan-do, se aplican los siguientes criterios:

— Aguas oleosas: procedentes de las sentinas de máquinas.• En el Mediterráneo, con el buque navegando, contenido en hidrocarburos < 15 ppm, se

descargan a través de equipo separador, con alarma y parada automática.• En el Atlántico, navegando a más de 12 millas de costa, contenido en hidrocarburos < 15

ppm, se descarga a través del equipo separador.• Las aguas oleosas con más de 15 ppm, se retendrán a bordo para su descarga posterior en

puerto a una instalación autorizada.— Aceites y residuos de combustibles u otros hidrocarburos, procedentes de motores principa-

les y auxiliares, sentinas, depuradoras de combustible, filtros, etc.• Navegando por el Mediterráneo o por el Atlántico, está prohibido su vertido al mar.• Se retendrán a bordo para su posterior descarga, a la llegada a puerto, en una instalación

autorizada.— Aguas sucias de lavabos, inodoros, duchas, cocinas, lavaderos

• Tanto en el Mediterráneo como en el Atlántico, navegando a una velocidad no inferior a 4nudos y si la descarga no produce sólidos flotantes ni decoloración de las aguas, se actuará:

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TABLA 20.1Clasificación de residuos

RESIDUO CATEGORÍA PROCEDIMIENTO

Cartón y papel 3,4 Compactar/triturar

Envases plásticos, envases tipo brik 1 Compactar/triturar

Vidrio 3,4 Compactar

Latas 3,4 Compactar

Envases de madera 2 Compactar

Materiales orgánicos 5 Triturar

Telas. 3,4 Compactar

Pilas, baterías, etc. Otros Sin Acción

Aerosoles. Otros Sin Acción

Residuos sanitarios Otros

Otros residuos inorgánicos no triturables 4

* Descarga a más de 4 millas de costa si el buque dispone de equipo para desmenuzar res-tos y desinfectar previamente el agua.

* Descarga a más de 12 millas, si no se dispone del equipo anterior.* Se retendrán a bordo las aguas que no cumplan las condiciones anteriores, en un

tanque adecuado, y posterior descarga en puerto a una instalación de recepciónautorizada.

— Basuras sólidas de restos de comidas, embalajes, envases, maderas, plásticos, bidones,vidrio...• Está prohibido arrojar plásticos de cualquier clase, incluido cabos de nylon o cualquier

otro material plástico.• Se pueden arrojar únicamente restos desmenuzados de comida siempre que el buque esté

a más de 12 millas de la costa más próxima.• Está prohibido arrojar restos de comida cuando estén contenidos en bolsas de plástico.• Las basuras sólidas que no puedan ser arrojadas al mar cumpliendo las condiciones ante-

riores, deberán ser almacenadas a bordo y descargadas a la llegada a puerto en una esta-ción autorizada.

6.4. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS A BORDO

Cuando en aplicación de los criterios anteriores, se estuviera en la obligación de almacenar labasura a bordo hasta la llegada a puerto, se recomienda:

— Almacenar la basura en recipientes de cierre hermético. Se ubicarán en los exteriores, pre-feriblemente en la zona de toldilla y a sotavento para evitar la entrada de malos olores al inte-rior del buque.

— Sustituir los contenedores o bolsas rotos a la mayor brevedad posible, procediéndose a lalimpieza minuciosa de la zona para evitar la colonización de insectos o cucarachas.

— Prohibir, o al menos restringir, el acceso a la zona, así como fumar en las cercanías.

6.5. GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS

Se seguirán normas generales de eliminación de residuos sanitarios. En lo que se refiere a san-gre y hemoderivados, probablemente el mejor método de eliminación en la actualidad es verterlospor el desagüe conectado a la red de saneamiento, y por lo tanto no es necesaria la desinfección pre-via. El vertido por el desagüe ha de hacerse de forma que se eviten al máximo las salpicaduras y laformación de aerosoles.

Idealmente, los residuos sanitarios se podrán almacenar en la misma unidad durante un períodomáximo de 72 horas, que se puede alargar hasta la entrada del buque en puerto si el almacén de resi-duos dispone de un sistema de refrigeración (temperatura máxima 4 ºC).

7. LESIONES POR CALOR

Determinados trabajos a bordo son realizados en condiciones de riesgo y a veces de serio peli-gro debido al calor. Son operaciones que se efectúan en la sala de máquinas, reconocimiento de ba-rridos, desmontado de pistones, culatas del motor principal, cambios de cojinetes, etc. En cubiertason las operaciones relacionadas con los trabajos de conservación, como picado de óxido, repara-ciones de tuberías externas, etc.

Es necesario que el personal sepa reconocer los síntomas de estrés térmico y de deshidrataciónpara que, así alertado, tome las medidas oportunas para prevenir la aparición de lesiones.

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8. PREVENCIÓN DE LA ASBESTOSIS

Ante la posible presencia de asbesto en alguna zona del buque, se tomarán las siguientesmedidas:

— Limitar el número de personas con acceso a esa zona.— Procurar que el aire en los compartimentos sospechosos tenga la máxima humedad posible,

de tal forma que precipiten las partículas de asbesto que floten en el aire.— Cubrir con pintura plástica el área sospechosa.— Si es posible, sellar los conductos capaces de transportar fibras de asbesto por el aire (aire

acondicionado, ventiladores, etc.).— Evitar siempre la manipulación del área (raspar, serrar, taladrar, cortar, etc.).

En el caso de tener que manipular el área sospechosa se limitará al máximo el número de per-sonas que vayan a trabajar y se sellarán los conductos y mojará la zona. Durante todo el tiempo quedure la manipulación se utilizará obligatoriamente el equipo de protección individual para trabajoscon asbesto.

El equipo de protección individual para trabajos con asbesto permite efectuar pequeñas repara-ciones en aquellos casos en los que las fibras de asbesto pudieran ser diseminadas al ambiente. Esteequipo está integrado por:

— Protección respiratoria. Equipos filtrantes de presión negativa, compuesto por máscara com-pleta con filtro para partículas P-3. La máscara facial será respirador de máscara completa,fabricada en silicona y dispondrá de dos filtros intercambiables.

— Protección de manos con guantes de nitrilo.— Cubre zapatos o sobrebotas de seguridad: en material Tyvek®, tratamiento antiestático y sue-

la antideslizante.— Ropas de protección: mono de trabajo fabricado en material Tyvek® con capucha integrada,

cremallera con solapa de protección, superficie exterior con tratamiento antiestático, perme-abilidad suficiente al aire y al vapor de agua, costuras cosidas al exterior o costuras recubier-tas.

— Aspiradora con filtro HEPA (alta eficiencia de purificación de aire) con aspiración regula-ble.

— Bolsas de guantes para trabajos con asbesto.— Bolsas de recogida de asbesto (se usan dos por cada recogida de material).— Material encapsulante (para pequeñas reparaciones).— Pulverizadores de líquido de baja presión con objeto de no levantar partículas.

8. INTOXICACIÓN CON OTTO-FUEL

El Otto-Fuel, empleado como combustible en los torpedos, es un líquido de color rojizo claro,aceitoso y más pesado que el agua, insoluble en ella y muy soluble en alcohol, gasolina y benceno.Su peligro de incendio es muy bajo considerándose como no explosivo. Debe evitarse la inhalaciónde vapores de Otto-Fuel con concentraciones superiores a 0.2 partes por millón, así como su con-tacto con la piel.

Existe peligro de intoxicación con Otto-Fuel por absorción por contacto directo con la piel, poringestión y por inhalación de vapores:

— Los síntomas principales que se producen al absorber o inhalar vapores son dolores de cabe-za y náuseas. Su ingestión resulta mortal o al menos produce importantes trastornos gas-trointestinales.

291

— El personal afectado, deberá salir del área contaminada y respirar aire puro. En caso de para-da respiratoria se hará la respiración artificial.

— En caso de derrame, debe quitarse las ropas contaminadas inmediatamente y lavar con abun-dante agua y jabón las zonas de piel afectadas.

— Si se ingiere Otto-Fuel, hay que provocar el vómito y si hay contacto ocular se realizará unlavado inmediato y minucioso con abundante agua.

— Para aliviar el dolor de cabeza después de la inhalación, se respirará aire puro y se dará unataza de café cargado.

— No emplear nunca disolventes para limpiar la piel contaminada ya que con ello se aumenta-ría la penetración del producto.

10. PRECAUCIONES CON LA FIBRA DE CARBONO

La fibra de carbono y otros materiales compuestos forman parte de la estructura de numerosasaeronaves navales. Los Harrier AV8-B y Plus, los helicópteros SH-60 B así como los F-18, el Euro-fighter y la práctica totalidad de los aviones de transporte de nueva generación, la incorporan engrandes cantidades. Estas fibras de carbono son tratadas con sustancias químicas para su elabora-ción y reparación y ambas, en determinadas circunstancias, son tóxicas.

Las fibras de carbono pueden quedar liberadas por un impacto severo, por explosión o por lacombustión intensa del material compuesto. En caso de incendio hay que contar también con losriesgos debidos a la combustión de las resinas, epoxys y sustancias químicas empleadas en el trata-miento de la fibra de carbono. La combustión de estas sustancias origina humos y gases tóxicosfácilmente detectables.

El humo y los gases emitidos, a determinadas concentraciones, pueden llevar a la asfixia del per-sonal expuesto. Este riesgo desaparece cuando se apaga el fuego y la temperatura de los restos esmuy próxima o inferior a la ambiental.

Los riesgos asociados a las fibras libres de carbono, que miden de 3 a 5 micras, se deben a lassiguientes características:

— Son muy ligeras y fácilmente transportadas por el aire.— Son fibras respirables y una vez inhaladas, el sistema respiratorio es incapaz de expulsarlas

eficazmente.— Las fibras absorben productos derivados de la combustión de las sustancias químicas cita-

das, por lo que estos penetran en el organismo cuando las fibras son inhaladas. Los efectosa corto plazo pueden ser un descenso agudo de la eficacia del sistema respiratorio e irrita-ción de las vías aéreas.

— La fibra de carbono no se descompone de modo natural, por lo que las cantidades inhaladaspueden permanecer de modo indefinido.

— Es una fibra muy afilada y relativamente rígida por lo que puede penetrar con facilidad enla piel. Los efectos a corto plazo son picores y lesiones de rascado; los efectos a largo pla-zo, son desconocidos.

10.1. MEDIDAS DE SEGURIDAD EN CASO DE ACCIDENTE

Está absolutamente prohibida la entrada de personal en la nube de humo sin un equipo de res-piración autónoma y protección ocular. Solamente en las situaciones más graves, y por indicacióndel jefe de operaciones de rescate, el personal podrá entrar en la nube sin protección completa parala piel, pero será retirado de la zona tan pronto como sea posible y conducido directamente a laducha para eliminar cualquier resto de material sobre la piel.

292

10.2. PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL SANITARIO

El equipo sanitario se mantendrá fuera de la nube de humo. Para el contacto con víctimas poten-cialmente contaminadas se usará mascarilla, gafas protectoras y preferiblemente protección completa.

Evidentemente, la falta de equipo, o parte de este, no justifica ningún retraso en la asistenciaurgente al personal que la precisase.

El personal que trabaje en las zonas de alto riesgo llevará protección completa (traje, gafas,botas, guantes y mascarillas o respiradores); en las zonas de bajo riesgo se usará la misma protec-ción pero mascarillas en vez de respiradores.

Para evitar la dispersión de fibras, se emplearan fijadores químicos; si no se dispusiera de estosse utilizará agua o cualquier otro líquido no tóxico y no inflamable. Durante la movilización y trans-porte de los restos puede ser necesario volver a aplicar fijador.

10.3. REGISTROS DE EXPOSICIÓN

Se harán a todo el personal que penetró en la zona y pasarán a formar parte de su historia clíni-ca. Incluirán como mínimo: nombre y DNI, fecha, hora y duración de la exposición o exposiciones,actividad principal en el lugar del accidente, si el individuo trabajó en una zona de alta o baja expo-sición a la fibra de carbono y que tipo de protección empleó (botas, traje, mascarilla, equipo respi-ratorio, guantes, gafas...). Asimismo se informará a los sujetos expuestos que deben ponerse en con-tacto con el servicio sanitario en caso de sufrir irritación del tracto respiratorio, dificultad para res-pirar, irritación ocular, picores, etc.

10.4. PROCESADO DE LOS RESTOS CONTAMINADOS CON FIBRAS DE CARBONO

Una vez inmovilizadas las fibras de carbono libres mediante la aplicación de fijadores al materialcompuesto incendiado a los restos esparcidos por la aeronave durante el impacto y a los que quedenen el lugar del impacto, se envolverán los restos en bolsas de plástico o colocados bajo una funda deplástico. Las bolsas serán cerradas y se les colocará una etiqueta que identifique su contenido.

293

ANEXO IREGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL

La finalidad y el alcance de este Reglamento es prevenir la propagación internacional de enfer-medades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública pro-porcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interfe-rencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales.

APORTACIÓN DE INFORMACIÓN POR LA OMS

La OMS enviará a todos los Estados Partes y a las organizaciones internacionales pertinentes, lainformación concerniente a la salud pública que haya recibido y sea necesaria para que los EstadosPartes puedan responder a un riesgo para la salud pública. La OMS comunicará la información a otrosEstados Partes que puedan prestarles ayuda para prevenir la ocurrencia de incidentes similares.

RECOMENDACIONES CON RESPECTO A LAS PERSONAS

En las recomendaciones que formule a los Estados Partes con respecto a las personas, la OMSpodrá aconsejar lo siguiente:

— No recomendar ninguna medida sanitaria específica.— Examinar los itinerarios realizados por zonas afectadas.— Examinar las pruebas de los exámenes médicos y los análisis de laboratorio.— Exigir exámenes médicos.— Examinar las pruebas de vacunación u otras medidas profilácticas.— Exigir vacunación u otras medidas profilácticas.— Someter a las personas sospechosas a observación de salud pública.— Someter a cuarentena o aplicar otras medidas sanitarias para las personas sospechosas.— Someter a aislamiento y a tratamiento, cuando proceda, a las personas afectadas.— Localizar a quienes hayan estado en contacto con personas sospechosas o afectadas.— Denegar la entrada a las personas sospechosas o afectadas; denegar la entrada en las zonas

afectadas a las personas no afectadas.— Aplicar pruebas de cribado y/o restricciones a la salida de personas de las zonas afectadas.

DISPOSICIONES ESPECIALES RELATIVAS A EMBARCACIONES EN TRÁNSITO

Cuando a bordo se hallen signos o síntomas clínicos e información basada en hechos o pruebasde un riesgo para la salud pública, la autoridad competente considerará que el medio de transporteestá afectado y podrá:

— Desinfectar, descontaminar, desinsectar o desratizar el medio de transporte, según proceda,o hacer que estas medidas sean aplicadas bajo su supervisión.

— Decidir en cada caso la técnica que se empleará para garantizar un nivel adecuado de con-trol del riesgo para la salud. Cuando existan métodos o materiales aconsejados por la OMSpara estos procedimientos, serán éstos los que se utilicen.

No se podrá negar a una embarcación el acceso a un punto de entrada por motivos de saludpública. Ello no obstante, si el punto de entrada no dispone de medios para la aplicación de lasmedidas sanitarias contempladas en el presente Reglamento, se podrá ordenar a la embarcaciónque prosiga el viaje, por su cuenta y riesgo, hasta el punto de entrada apropiado más cercano queconvenga para el caso, salvo que la embarcación tenga un problema operativo que haga inseguroese desvío.

294

295

MEDIDAS CONCRETAS RELATIVAS A LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS PORVECTORES

La OMS publicará periódicamente una lista de las zonas que son objeto de una recomendaciónde que se desinsecten los medios de transporte procedentes de ellas u otras medidas de lucha anti-vectorial.

Los buques que abandonen un puerto situado en una zona que sea objeto de una recomendaciónde que se controlen los vectores deben ser desinsectados y mantenidos exentos de vectores. Se deja-rá constancia de la presencia de vectores a bordo y de las medidas de control aplicadas para erradi-carlos en los certificados de control de sanidad a bordo.

Los Estados Partes deberán aceptar la desinsectación, la desratización y demás medidas de con-trol que apliquen otros Estados si se han empleado los métodos y materiales recomendados por laOrganización.

Un buque se podrá considerar sospechoso y deberá ser inspeccionado en busca de vectores yreservorios:

— Si hay o ha habido a bordo un posible caso de enfermedad transmitida por vectores.— Si el lapso transcurrido desde su salida de una zona afectada permite que los vectores pre-

sentes a bordo puedan seguir siendo portadores de enfermedad.

Los Estados Partes no prohibirán el atraque de una embarcación en su territorio si se han apli-cado las medidas de control previstas en el párrafo 3 o las recomendadas por la OMS.

Los Estados Partes podrán aplicar medidas de lucha antivectorial a los buques procedentes deuna zona afectada por una enfermedad transmitida por vectores si en su territorio se encuentran losvectores de esa enfermedad.

REQUISITOS CONCERNIENTES A LA VACUNACIÓN O LA PROFILAXIS CONTRALA FIEBRE AMARILLA

A los efectos del presente documento:

— Se fija en seis días el periodo de incubación de la fiebre amarilla.— Las vacunas contra la fiebre amarilla aprobadas por la OMS protegen de la infección a par-

tir de los 10 días siguientes a su administración.— La protección dura 10 años.— El certificado de vacunación contra la fiebre amarilla tendrá una validez de 10 años, a con-

tar a partir de 10 días después de la fecha de vacunación, o, en el caso de las revacunacio-nes, de 10 años a contar a partir de la fecha de revacunación.

Podrá exigirse la vacunación contra la fiebre amarilla a todos los viajeros que salgan de una zonarespecto de la cual la Organización haya determinado que existe riesgo de transmisión de la fiebreamarilla.

No podrá tratarse como sospechoso de infección a ningún viajero que esté en posesión deun certificado válido de vacunación antiamarílica, aun cuando proceda de una zona respectode la cual la Organización haya determinado que existe riesgo de transmisión de la fiebre ama-rilla.

Sólo deberán utilizarse las vacunas antiamarílicas aprobadas por la Organización.

Los Estados Partes designarán los centros concretos en que puede realizarse la vacunación con-tra la fiebre amarilla dentro de su territorio para garantizar la calidad y seguridad de los materialesy procedimientos utilizados.

Los Estados Partes en cuyo territorio existan vectores de la fiebre amarilla podrán exigir a losviajeros procedentes de una zona respecto de la cual la Organización haya determinado que existeriesgo de transmisión de la fiebre amarilla y que no estén en posesión de un certificado válido devacunación antiamarílica que se sometan a cuarentena hasta que el certificado sea válido, o por unmáximo de seis días.

No obstante, se podrá permitir la entrada de los viajeros que posean una exención de la vacuna-ción antiamarílica, firmada por un funcionario médico autorizado o un agente de salud autorizado.Si los viajeros no son sometidos a cuarentena, podrá exigírseles que informen a la autoridad com-petente de cualquier síntoma febril u otro y podrán ser sometidos a vigilancia.

296

VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICAEN ZONA DE OPERACIONES

CAPÍTULO 21

299

1. INTRODUCCIÓN

En los siglos XVII-XVIII se inició el uso de la información estadística en el ámbito sanitariocomo herramienta para la toma de decisiones a nivel poblacional. A finales del siglo XIX se pusie-ron en marcha los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas, notificación obligatoria delcaso. Los primeros países en instaurar este sistema de vigilancia fueron Reino Unido y los EstadosUnidos y poco a poco se fueron incorporando el resto de países europeos. Su posterior desarrollodio lugar a los actuales sistemas de vigilancia epidemiológica, una de las actividades fundamenta-les del la Salud Pública.

1.1. DEFINICIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE.) MÁS UTILIZADAS

— «La recolección sistemática de información sobre problemas específicos de salud en poblacio-nes, su procesamiento y análisis, y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisionesde intervención para la prevención y control de los riesgos o daños ocasionados». (OPS).

— «Es la recogida sistemática y continua de datos, su análisis e interpretación, sobre un pro-blema específico de salud para ser usados en la planificación, desarrollo y evaluación de unprograma de Salud Pública. (Wetterhall SF)».

1.2. FUNCIONES BÁSICAS DE LA VE. EN SALUD PÚBLICA

— Identificación en tiempo oportuno de situaciones de riesgo para la salud.— Valoración del impacto de las intervenciones de prevención.— Control de problemas prioritarios de salud en las poblaciones.

1.3. FUNCIONES FUNDAMENTALES EN QUE SE AGRUPAN LAS ACTIVIDADES DELA VE.

— Recolección de la información actualizada. Esta información deberá ser precisa, completa,oportuna y recibirse con la regularidad y continuidad deseables. Es la actividad más costosay de mayor dificultad del sistema. Las características de esta actividad definirán, en granmedida, el modelo de vigilancia que se emplee.

— Procesamiento, análisis e interpretación.— Recomendaciones e informes.— Acciones de control.

1.4. ELEMENTOS NECESARIOS PARA CUMPLIR CON EL PROPÓSITO DE LA VE.

— Datos de morbilidad.— Mortalidad.

— Estructura demográfica de la población de estudio.— Estado nutricional.— Estado inmunitario.— Saneamiento ambiental.— Fuentes.— Modos de infección (laboratorios).

1.5. GRUPOS DE ACTIVIDADES DE LOS ORGANISMOS ENCARGADOS DE LA VE.

1.5.1. La vigilancia propiamente dicha

— Detección (identificación de casos y brotes), registro, confirmación (epidemiológica y delaboratorio).

— Notificación.— Análisis e interpretación periódica de los resultados en gráficos, tablas, mapas para descri-

bir los datos en tiempo, lugar y persona. Identificación de la tendencia y patrones que exce-dan los valores normales, interpretando los resultados y justificando las posibles interven-ciones.

1.5.2. Control del sistema /Intervención

— Control/respuesta; investigación de brotes.— Retroalimentación, evaluación y monitorización.

1.5.3. Evaluación de las actividades /Soportes para la vigilancia

— Fijación de estándares (definición de casos, protocolos, procedimientos estándar para lainvestigación de casos y brotes).

— Entrenamiento en vigilancia, epidemiología, sistemas de comunicación.— Recursos humanos adecuados en número, adiestramiento y competencias.— Materiales vehículos equipamiento de laboratorio…— Difusión de la información (Boletines periódicos a modo de informes resumen, informes

ocasionales y de oportunidad).

La vigilancia epidemiológica necesita de sistemas de información que deben garantizar la repre-sentabilidad y registrar los parámetros más significativos de la enfermedad. No debemos confundirsistemas de información con vigilancia ya que ésta identifica problemas, los analiza y elabora pro-puestas de intervención y control.

2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN TERRITORIO NACIONAL

Existe legislación en cuanto a vigilancia desde 1904, pero es en 1995, mediante RD 2210/1995de 28 de diciembre, cuando se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiología, modificando elsistema de declaración de enfermedades transmisibles en todo el ámbito nacional, dentro de unaestructura descentralizada, autonómica, dando prioridad a una vigilancia basada en la coordinacióne intercambio de información entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas.

Actualmente la red de vigilancia a nivel nacional está formada por sistemas de vigilancia gene-rales y especializados:

— Sistema básico de vigilancia. Está orientado a la vigilancia de las enfermedades transmisi-bles, con tres subsistemas: declaración de casos, notificación de epidemias y brotes e infor-mación microbiológica.

300

— Sistemas especializados de vigilancia:• Planes nacionales:

* Registro nacional de SIDA.* Infección VIH.* Parálisis aguda flácida (Plan para la certificación de la erradicación de la poliomielitis).* Registro nacional de lepra.* Registro nacional de encefalopatías transmisibles espongiformes humanas.

• Red europea de vigilancia de las enfermedades transmisibles:* Infecciones intestinales (Enternet)* Legionelosis (EWGLI).* Gripe (EISS).* Inmunoprevenibles (EUVAC-net).* Enfermedad meningocócica.* Tuberculosis.* Encefalopatías transmisibles espongiformes.* Red de alerta y respuesta temprana

3. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA EN LAS FUERZASARMADAS (FAS)

En el ámbito de las FAS la ORDEN DEF/1450/2005, de 11 de mayo sobre enfermedades dedeclaración obligatoria, regula las enfermedades de declaración obligatoria, tipo de declaración,niveles de control y vigilancia, relaciones con servicios sanitarios civiles, y misiones de los diferen-tes niveles.

Se consideran enfermedades de declaración obligatoria las relacionadas en el ANEXO 1.

3.1. ENFERMEDADES SEGÚN EL TIPO DE DECLARACIÓN

— Enfermedades de declaración numérica (casos nuevos) y se realiza semanalmente en elmodelo ANEXO 2. Se realizará la declaración «sin novedad» aunque no exista ningún casonuevo.

— Enfermedades individualizadas, con datos epidemiológicos básicos. La declaración se reali-zará según los modelos fijados en el RD 2210/1995, de 28 de diciembre (Protocolos de lasenfermedades de declaración obligatoria. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII.http://193.146.50.130/htdocs/ve/proedo00.pdf)

— Enfermedades de declaración urgente.

3.2. NIVELES DE CONTROL Y VIGILANCIA

Los niveles de control y vigilancia epidemiológica y sus relaciones con las autoridades civilesse describen en la tabla 21.1.

Los cometidos del primer nivel, segundo y tercero se describen en la tabla 21.2.

El cuarto nivel coordinará las actuaciones en materia de vigilancia epidemiológica en el ámbitode su ejército. El quinto nivel dirigirá al máximo nivel la lucha contra las enfermedades transmisi-bles, en coordinación con las autoridades sanitarias civiles.

Las Unidades desplazadas fuera de territorio nacional efectuarán sus declaraciones directamen-te al tercer nivel, Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa (IMPDEF), sea cual sea su perte-nencia.

301

En situaciones especiales como brotes o enfermedades de declaración urgente fuera del terri-torio nacional, la declaración será vía de urgencia al IMPDEF. Éste comunicará al cuatro nivel lainformación correspondiente. Coordinará y supervisará la adopción de medidas de control delbrote.

4. ESTUDIO DE BROTES O SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ESPECIAL

El IMPDEF, como tercer nivel y dentro de sus cometidos, tendrá como objetivo detectar cual-quier situación epidemiológica susceptible de investigar e implementar medidas de control, asícomo decidir el desplazamiento de un equipo (epidemiólogo/ veterinario…) de investigación delbrote.

Cuando el IMPDEF considere la necesidad de realizar una investigación epidemiológica de unasituación especial de salud, se creará un equipo de trabajo (epidemiólogo, veterinario/ farmacéuti-co, enfermero) cuya composición variará dependiendo de la situación.

Según la ORDEN DEF/1450/2005, de 11 de mayo, se considera brote:

— El incremento significativamente elevado de casos en relación con los valores esperados. Lasimple agregación de casos de una enfermedad en una unidad en un tiempo comprendidoentre el mínimo y el máximo del periodo de incubación o de latencia.

— La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta enton-ces libre de ella.

— La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva, imputable acausa accidental, manipulación o consumo.

En salud pública, el objetivo primario para investigar un brote es el de controlar y prevenir lapropagación de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control de unbrote es necesario identificar en qué punto de su historia natural se encuentra.

4.1. PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

— Preparar el trabajo de campo.— Establecer la existencia de un brote. Contactar con el personal sanitario de la Unidad y reco-

ger información suficiente de los casos.— Verificar el diagnóstico. Mediante la toma de muestras biológicas de los casos y ambienta-

les. Diseñar un cuestionario de recogida de las variables relevantes para el estudio del brote(demográficas, clínicas, fecha de inicio de síntomas, síntomas, factores de riesgo, alimentosingeridos en los días previos al inicio de síntomas, hospitalizaciones, etc.)

— Definir e identificar los casos:

• Establecer la «definición de caso».• Identificar y contar el número de casos.

— Realizar la descripción epidemiológica.— Desarrollar una hipótesis.— Evaluar las posibles hipótesis.— Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hipótesis mediante:

• Estudios epidemiológicos adicionales.• Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales.

— Implementar las medidas de prevención y control.— Comunicar los hallazgos. Realizar un informe.

302

Los pasos anteriormente descritos están en orden conceptual. En la práctica, sin embargo, sepueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden dictar un ordendiferente. Por ejemplo se deben implementar las medidas de control tan pronto como la fuente y elmodo de transmisión sean conocidos, ya sea en forma precoz o tardía en cada investigación en par-ticular.

La vigilancia epidemiológica necesita herramientas claras y definidas, como son los sistemas deinformación, sustentados en sistemas informáticos potentes.

4. EPINATO

La herramienta de vigilancia de la salud en zona de operaciones para los despliegues de 30 díascontinuos o más se llama EPINATO.

Es un sistema de vigilancia de la morbilidad que fue aprobado por la OTAN. El sistema de EPI-NATO se ha usado por todos los ejércitos en operaciones.

El propósito de este programa de vigilancia es detectar el impacto que enfermedades y lesionestienen sobre la operatividad de la unidad. La información se puede utilizar para conocer el nivel desalud de la unidad y para planificar y dirigir programas concretos de prevención de ciertas enfer-medades y lesiones. El personal sanitario desplegado es el responsable de los informes de vigilan-cia. Cada unidad sanitaria registra (Libro de reconocimiento) las visitas diarias de enfermos y lainformación disponible del paciente. Esta información se resume y se realiza un informe diario y sedifunde siguiendo la cadena de mando sanitario.

En este informe se sintetizan los diagnósticos, los días de baja, las consultas al especialista, ylos días de hospitalización.

5.1. PARTES INTEGRANTES DEL INFORME DE EPINATO

— Número total de efectivos que han recibido asistencia médica, diferenciando por género,durante el día del informe.

— Los diagnósticos resultantes de la visita del paciente no ingresado durante el día del infor-me. Estos diagnósticos se codifican según las categorías de EPINATO. Expresado como latasa por 100 soldados por día.

— Días rebajados de servicio. El número de días de rebaje de las tareas militares sin especifi-car, debido a una enfermedad o a lesión durante el día del informe. También expresado comodías de rebaje por 100 soldados por día.

— Días de baja. El número de los días de rebaje debido a una enfermedad o a lesióndurante el día del informe. También expresado como días perdidos por 100 soldadospor día.

— Visitas de seguimiento El número total de visitas de un paciente debidas a una enfermedado a lesión.

— Ingresos hospitalarios. El número de ingresos en el hospital debido a una enfermedad o alesión el día del informe.

— Consultas al especialista. El número de las consultas al especialista debido a una enferme-dad o a lesión el día del informe.

Es necesario realizar un registro de una manera estandarizada de la información anterior.

Los diagnósticos se clasifican en categorías. Estas categorías están basadas en los procesosmédicos importantes para las operaciones.

303

5.2. LAS CATEGORÍAS SE PRESENTAN EN EL LISTADO SIGUIENTE

304

CODIGO

1 JS

2 JS

4

5

JS

5.1 JS

6 JS

7

CATEGORIA

Enfermedadinfecciosa intestinal

Sífilis y otras ITS

Alcohol y abusode substancias

Trastornos mentales

Trastornosmentales,psiquiátricos

Stress de Combate

Alteracionesoculares

Infección de víasrespiratorias altas yalteraciones deloído, nariz ygarganta

DEFINICION

Cólera, fiebre tifoidea y paratifoidea, otras infecciones por Salmone-la, Shigelosis, otras infecciones bacterianas intestinales, otras intoxi-caciones bacterianas por alimentos, Amebas, otros enfermedadesintestinales por protozoos, virus y otras infecciones intestinales espe-cificas, diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso.

Incluido todas las formas de sífilis, gonorrea, VIH y otras enfermeda-des de transmisión sexual

Desórdenes mentales y de conducta debidas al uso de substancias psi-coactivas. Incluido psicosis alcohólica, síndrome de dependencia alalcohol, dependencia a drogas, abuso de drogas y alcohol sin depen-dencia.

Cambios del comportamiento, alteración de la conducta normal o alte-raciones del comportamiento en individuos de cualquier edad, o uni-do a síntomas físicos poco frecuentes como una parálisis.

Total del código 4, Alcohol y abuso de substancias, y código 5, tras-tornos mentales

a. Reacción aguda de stress y alteraciones transitorias que ocurren enindividuos sin trastornos mentales aparentes como respuesta psí-quica a un estrés físico y mental excepcional causado por catástro-fes o estrés de combate. Reacciones de mayor stress.

b. Estrés post traumático. se presenta como respuesta retrasada o pro-longada a un acontecimiento o a una situación amenazante excep-cional o una catástrofe de origen natural.

c. Alteraciones adaptativas. Estado de estrés subjetivo y alteraciónemocional, generalmente interfiere en las relaciones sociales, quese presentan en un periodo de adaptación a un cambio significati-vo en la vida o a un acontecimiento estresante.

Alteraciones del globo ocular y la retina, inflamación y cicatrices enla corio-retina, alteraciones en el iris y cuerpo ciliar, glaucoma, cata-ratas, alteraciones refractivas y acomodación, alteración visual,ceguera y poca visión, queratitis, alteración en la cornea, conjuntiva ypárpados, alteración en el sistema lagrimal, orbita, nervio óptico,estrabismo y cualquier otra alteración de los ojos.

Incluido oído externo, otitis media supurativa y no supurativa, altera-ción de la trompa de Eustaquio, otitis media inespecífica, mastoiditisy situaciones relacionadas, alteraciones del tímpano, otras alteracio-nes del oído medio y del mastoideo, síndrome vertiginoso y otros alte-raciones del sistema vestibular, otosclerosis, otras alteraciones deloído, incluido la sordera.

305

CODIGO

7

8

JS

9 JS

JS

12 JS

13 JS

11

3

18

CATEGORIA

Enfermedades deltracto respiratorioinferior

Enfermedadesrespiratorias

Enfermedadesdentales

Fiebre de origendesconocido

Problemasginecológicos ycomplicaciones delembarazo, incluidoel embarazo

Problemasdermatológicos

Enfermedades delsistema digestivo

Otras enfermedadesinfecciosas

Otras enfermedadesy síntomas noclasificadas en otracategoría

DEFINICION

Faringitis y sinusitis aguda, amigdalitis, traqueitis, laringitis, infec-ción de vías respiratorias altas con otras localizaciones, pólipos, farin-gitis y laringitis crónica, sinusitis, enfermedades crónicas de las amíg-dalas y vegetaciones, absceso periamigdalar, rinitis alérgica, fiebredel heno y cualquier otra enfermedad del tracto respiratorio superior.

Broquiolitis y bronquitis aguda, neumonía y gripe, enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, asma (intrínseca, extrínseca e inespecífica),neumoconiosis, asbestosis, empiema, pleuritis y neumotórax, abscesopulmonar y otras enfermedades del sistema respiratorio y pulmones.

Total del código 7, Infección de vías respiratorias altas y alteracionesdel oído, nariz y garganta, y código 8, Enfermedades del tracto respi-ratorio inferior

Trastornos dentales, peridentales y gingivales, anomalías dento- facia-les incluida la mandíbula, enfermedades de las glándulas salivares,tejidos blandos de la boca, labios y lengua.

Temperatura de 38ºC o mayor durante 24 horas, o historia de resfria-do y fiebre sin un diagnostico claro (esta es una categoría de scren-ning de enfermedades tropicales tales como malaria, dengue y fiebretifoidea). Los cuadros febriles no se pueden explicar por otros proce-sos infecciosos /inflamatorios tales como infecciones respiratorias,calor o esfuerzo excesivo.

Todas las enfermedades de los órganos reproductores (excluyendo lapatología de la mama ver «EPINATO» Código 18), complicacionesdel embarazo, parto, puerperio incluido el embarazo.

Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo

Enfermedades del esófago, trastornos funcionales del estómago yotras enfermedades duodenales o estomago, apendicitis, hernia de lacavidad abdominal, enteritis no infecciosa, colitis y, ulcera gástrica oduodenal inespecífica, gastritis y duodenitis, enfermedades no infec-ciosas del hígado, páncreas y vesícula biliar.

Todas las enfermedades infecciosas y parasitarias.

a. Neoplasias.b. Enfermedades metabólicas, nutricionales y endocrinas.c. Enfermedades hematológicas y órganos hematopoyéticos y trastor-

nos del sistema inmunológico.

306

CODIGO

18

16

17

JS

19 JS

20 JS

21 JS

CATEGORIA

Otras enfermedadesy síntomas noclasificadas en otracategoría

Enfermedadesmúsculoesqueléticas yreumáticas

Enfermedadesiatrogénicas

Otras patologíasMedicas

Lesiones producidasen accidentes devehículos a motor

Lesiones durante elentrenamiento

Lesiones durante eldeporte

DEFINICION

d. Enfermedades del sistema nervioso.e. Enfermedades del sistema circulatorio.f. Otras enfermedades del sistema genito-urinario incluido patología

de la mama en mujeres (excluyendo enfermedades de los órganosreproductores).

g. Anomalías congénitas.h. Ciertas enfermedades aparecidas en el periodo perinatal.i. Síntomas, signos y enfermedades no definidas en otras categorías.

Artropatías y enfermedades infecciosas o asociadas a otras patologí-as, artritis reumatoide, artrosis, gota, enfermedades reumáticas exclui-da la espalda, osteopatías y condropatías, enfermedades del tejidoconectivo, tejidos blandos y deformidades músculo esqueléticas.

Complicaciones derivadas del tratamiento médico.

Total de Código 11 Enfermedades del sistema digestivo, Código 3,Otras enfermedades infecciosas, Código 18, Otras enfermedades ysíntomas no clasificadas en otra categoría, y Código 16, Enfermeda-des músculo esqueléticas y reumáticas

Colisión con cualquier medio de transporte en movimientoFracturas, dislocaciones, esguinces articulares y músculos relaciona-dos, lesiones internas craneales, torácicas, abdominales y pélvicas,todos las heridas en cualquier región del cuerpo, lesiones a los vasossanguíneos, secuelas de las lesiones, lesiones superficiales, contusio-nes, lesiones por aplastamientos, cuerpos extraños en orificios, que-maduras, lesiones en la médula espinal y nervios, complicaciones ysecuelas de las lesiones.

Cualquier lesión, producida como consecuencia directa del entrena-miento militar, incluidos carreras organizadas y programas para elmantenimiento de la condición física, pruebas de aptitud, gimnasia,durante el trabajo diario y el entrenamiento de aventura.Fracturas, dislocaciones, esguinces articulares y musculares, lesionesinternas craneales, torácicas, abdominales y pélvicas, heridas abiertasen cualquier localización, lesiones de los vasos sanguíneos, secuelas,lesiones superficiales, contusiones, lesiones por aplastamientos, cuer-pos extraños en orificios, quemaduras, lesiones en la médula espinaly nervios, complicaciones y secuelas de las lesiones.

Cualquier lesión, producida como consecuencia directa del entre-namiento físico individual o en grupo, (todo lo no incluido comoespecifico de la actividad militar) por ejemplo actividades duran-te el tiempo libre o eventos deportivos.Fracturas, dislocaciones, esguinces articulares y musculares, lesionesinternas craneales, torácicas, abdominales y pélvicas, heridas abiertas

307

CODIGO

21 JS

14

15

23

JS

24 JS

CATEGORIA

Lesiones durante eldeporte

Enfermedades de laarticulación de larodilla

Dorsopatías

Otras lesionesproducidas ensituaciones distintasa accidentes detráfico,entrenamiento,deportes y guerra

JCS otras lesiones

Lesiones por elclima (frío y calor)

DNBI TOTAL

MISC/ADMIN

Seguimiento

DEFINICION

en cualquier localización, lesiones de los vasos sanguíneos, secuelas,lesiones superficiales, contusiones, lesiones por aplastamiento, cuer-pos extraños en orificios, quemaduras, lesiones en la médula espinaly nervios, complicaciones y secuelas de las lesiones.

Enfermedades crónicas incluidas trastornos de la rodilla como doloranterior de la rodilla, y otros trastornos de la articulación de la rodilla

Enfermedades crónicas, incluidas anquilosis, espondilitis, espon-dilosis, alteraciones de los discos intervertebrales, enfermedadesde la columna cervical y otras enfermedades inespecíficas de laespalda

Fracturas, dislocaciones, esguinces articulares y musculares, lesio-nes internas craneales, torácicas, abdominales y pélvicas, heridasabiertas en cualquier localización, lesiones de los vasos sanguíne-os, secuelas, lesiones superficiales, contusiones, lesiones por aplas-tamiento, cuerpos extraños en orificios, quemaduras, lesiones en lamédula espinal y nervios, complicaciones y secuelas. Envenena-miento por drogas, medicamentos, sustancias biológicas y efectostóxicos de otras sustancias incluidos antibióticos, hormonas, agen-tes sistémicos, analgésicos, estimulantes del sistema nervioso cen-tral, sedantes, agentes que afectan superficialmente a la piel, muco-sas ojos, deterioro por vacunas, efectos tóxicos de disolventes,alcohol, monóxido de carbono, plomo, gases, humos y vapores,efectos de las radiaciones, lesiones y envenenamiento que no esténclasificados en otras categorías incluidas el shock anafiláctico ysecuelas.

Total del código 14, Trastorno interno de la rodilla y articulación,Código 15 Dorsopatías, y Código 23, Otras lesiones producidas ensituaciones distintas a accidentes de trafico, entrenamiento, deportesy guerra

Lesiones por el clima, incluido el golpe de calor, lesiones por frío ycongelación que incluye secuelas por congelación

Total de las categorías DNBI.

Otros motivos de consulta que no se hayan recogido en los apartadosanteriores, incluyendo reconocimientos periódicos, vacunaciones,recetas de medicamentos, examen físico, cuidados preventivos o peti-ción de pruebas de laboratorio.

Resumen de todas las visitas anotadas en la columna de seguimiento.Todas las visitas de seguimiento sin tener en cuenta el propósito deltratamiento inicial.

5.3. RECOMENDACIONES

— Periodo de recogida de datos: comprende desde las 00:00 horas a las 23:59 horas del mismodía. Los informes se deben dirigir al jefe de sanidad no más tarde de las 07:00 horas del díasiguiente

— Fuente de datos. La fuente primaria de los datos es el libro de reconocimiento. El registrodebe indicar la situación de cada paciente (e.j., servicio, rebajado, libre de guardias etc).También debe reflejar la información del tipo de visita (primera, de seguimiento, especialis-ta) y en la última columna el código de EPINATO.

— Notificación electrónica. El formulario está disponible en Microsoft Excel formato parafacilitar la notificación electrónica en la cadena de mando y el cálculo automatizado de lastasas de la enfermedad.

Este informe se puede descargar de la página de internet: http://www.eucom.mil/Directorates/ECJ4/index.htm?http://www.eucom.mil/Directorates/ECJ4/ECJ4-MR/ main.htm&2 /.

Dentro del apartado de medicina preventiva se encuentra el archivo cuyo nombre es dailyro-llup.xls.

Se han añadido fórmulas que permiten calcular las tasas de forma automática (con datos de lapoblación, las celdas D6 y D7, que contienen un valor prefijado de 1).

Las fórmulas de la hoja Excel no pueden ser modificadas.

Las unidades desplazadas remitirán esta información al IMPDEF a través del MALOG-OPE.

308

CODIGO

22

25

CATEGORIA

Lesiones producidaspor Guerra/Operaciones

Indicadores NBC(solamente enOperaciones)

DEFINICION

Fracturas, dislocaciones, esguinces articulares y musculares, lesionesinternas craneales, torácicas, abdominales y pélvicas, heridas abiertasen cualquier localización, lesiones de los vasos sanguíneos, secuelas,lesiones superficiales, contusiones, lesiones por aplastamiento, cuer-pos extraños en orificios, quemaduras, lesiones en la médula espinaly nervios, complicaciones y secuelas de las lesiones, Envenenamien-to por drogas, medicamentos, sustancias biológicas y efectos tóxicosde otras sustancias incluidos antibióticos, hormonas, agentes sistémi-cos, analgésicos, estimulantes del sistema nervioso central, sedantes,agentes que afectan superficialmente a la piel, mucosas ojos, efectostóxicos de disolventes, alcohol, monóxido de carbono, plomo, gases,humos y vapores, efectos de las radiaciones, lesiones y envenena-miento que no estén clasificados en otras categorías incluidas el shockanafiláctico y secuelas de las lesiones.

a. Hemorragia de causa u origen desconocido.b. Síncope - Colapso o síncope donde no existe criterio diagnóstico

de otra enfermedadc. fiebre - temperatura mayor a 38.5 Celsius, cuando no existe crite-

rio diagnóstico de otra enfermedadd. Rash – erupción aguda de la piel local o generalizada.e. Afonia, tos o dolor de garganta asociado temperatura mayor a 38.5

Celsiusf. Vómitos y diarrea – de origen desconocido, cuando no existe crite-

rio diagnostico de otra enfermedad.

309

ANEXO 1ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO,s)

I U Enfermedades de declaración obligatoria a nivel nacional (GRUPO I)X Botulismo

BrucelosisX X CóleraX X Difteria

DisenteríaX X Enfermedad meningocócicaX X Fiebre amarilla

Fiebres tifoidea y paratifoideaGripeHepatitis AHepatitis BHepatitis víricas, otrasInfección Gonocócica

X LegionelosisLepra *

X Meningitis tuberculosaX Paludismo

ParotiditisX X PesteX X PoliomielitisX X Rabia

RubéolaRubéola Congénita *

X SarampiónSífilisSífilis congénita*TétanosTétanos neonatal*

X X Tifus exantemáticoTos ferina

X TriquinosisX Tuberculosis respiratoria

Varicela

Enfermedades endémicas de ámbito regional (GRUPO II)

X X CarbuncoX Fiebre exantemática mediterráneaX Fiebre recurrente por garrapatasX HidatidosisX Leishmaniasis

Otras Enfermedades transmisibles de interés militar (GRUPO III)

X Fiebre QX Leptospirosis

X Toxiinfección alimentaria (Brotes)X Tularemia

I = INDIVIDUAL U = URGENTE.* Enfermedades incluidas en sistemas especiales de registros de casos (en caso de aparición de una de estas enfermedades consultar con

los Niveles segundo o tercero).La infección por VIH y el SIDA se declararán según el Plan Nacional y Registro SIDA (RD. 2210/1.995)

ANEXO 2DECLARACIÓN NUMÉRICA SEMANAL

Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO,s)

Origen:1.er Nivel: Unidad: Fuerza en Revista:2.º Nivel: Servicio de Medicina Preventiva del hospital…………………………………………........................Casos declarados correspondientes a la semana que terminó a las 24 horas del sábado....… de...…....de 20…..

* Enfermedades incluidas en sistemas especiales de registros de casos* La Infección por VIH y el SIDA se declararán según Plan Nacional y Registro SIDA (RD.:

2210/1995).

310

Enfermedades de declaración N.º Enfermedades de declaración N.ºobligatoria a nivel nacional de obligatoria a nivel nacional de

(GRUPO I) casos (GRUPO I) casos

I Botulismo I U PaludismoBrucelosis I U Peste

I U Cólera I U PoliomielitisI U Difteria I U Rabia

Disentería RubéolaI U Enfermedad meningocócica Rubéola congénita*I U Fiebre amarilla I Sarampión

Fiebre tifoidea y paratifoidea SífilisGripe Sífilis congénita*Hepatitis A TétanosHepatitis B Tétanos neonatal*Hepatitis víricas, otras I U Tifus exantemáticoInfección Gonocócica Tos ferina

I Legionelosis I TriquinosisLepra* I Tuberculosis respiratoria

I Meningitis Tuberculosa VaricelaParotiditis

Enfermedades endémicas de ámbito regional (GRUPO II)

I U Carbunco I HidatidosisI Fiebre exantemática I Leishmaniasis

MediterráneaI Fiebre recurrente por garrapatas

Otras Enfermedades de interés militar (GRUPO III)

I Fiebre QI LeptospirosisI Tularemia

311

Observaciones:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Las enfermedades señaladas con «I» deberán ser declaradas además de forma individualizada en losimpresos correspondientes. Las enfermedades marcadas con «U» se declararán además por vía deurgencia.

....................., ......... de .................................................... de 20.......

El Jefe del Servicio.

Este impreso tiene dos usos distintos: para información del servicio sanitario de la BABED alsegundo nivel correspondiente, y para información del segundo Nivel al tercero como «RESU-MEN» semanal, estampando un sello que destaque dicha palabra.

DECLARACIÓN DE BROTES (URGENTE) Número de brotes Número de casos

Toxiinfecciones alimentarias colectivas

Otras:

312

PRIMER NIVEL

SEGUNDO NIVEL

TERCER NIVEL

CUARTO NIVEL

QUINTO NIVEL

SERVICIOS SANITARIOSDE LAS BABED,sCualquier Unidad

desplegada en operacionescon Servicio de Sanidad

Servicios de MedicinaPreventiva de la RedSanitaria de Defensa

Instituto de MedicinaPreventiva de la Defensa

Direcciones de Sanidad delos Cuarteles Generales

Inspección Generalde Sanidad

Órganos competentessanitarios

(locales o provinciales)Comunidad Autónoma

Órganos competentessanitarios de las Consejerías

Comunidad Autónoma

Centro Nacionalde Epidemiología

Ministerio de Sanidad yConsumo/Consejerías de

Sanidad de lasComunidades Autónomas

Ministerio de Sanidad yConsumo/Consejerías de

Sanidad de lasComunidades Autónomas

TABLA 21.1Niveles de control y vigilancia epidemiológica en las FAS

313

TABLA 21.2Descripción de las funciones de los distintos niveles

314

BIBLIOGRAFÍA

• Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Centro Nacional de Epidemiología.ISCIII.

• Orden DEF/1450/2005, de 11 de mayo, sobre enfermedades de declaración obligatoria en elámbito de las Fuerzas Armadas. BOD. Núm 102.

• Daily diseases and non-battle injury medical surveillance using EPINATO.• Vigilancia epidemiológica. Ferrán Navarro. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII. 2005.• Principios de Epidemiología. Curso de autoestudio 3030-G. departamento de salud y recursos

humanos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) EEUU. 2ª edición1992.

INSTITUTO DE MEDICINA PREVENTIVADE LA DEFENSA

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