BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Trisnawaty Wijaya

Dengan Judul/Topik : Dengue Hemorragic Fever

Nama Pendamping : dr. Sylvia Yunus

Nama Wahana : RSUD Malingping Banten

No.

Nama Peserta Presentasi

No Tanda Tangan

1 dr. Erina Steviana

1

2 dr. Ishvara Riddhi

2

3 dr. Teresa Nurtanio

3

4 dr. Trisnawaty Wijaya

4

5 dr. Vandalita 5

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

(dr. Sylvia Yunus)

LAPORAN KASUS

No. ID Peserta :Nama Peserta : dr. Trisnawaty WijayaNo. ID Wahana :Nama Wahana : RSUD MalingpingTopik : Dengue Hemorragic FeverTanggal Kasus : 13 Maret 2015Nama Pasien : An. RR No. Rekam Medis : 06.13.43Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Sylvia YunusTempat Presentasi : RSUD MalingpingObyek Presentasi : Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan

Pustaka

Diagnostik

Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

BumilDeskripsi : An. RR, usia 3,5 tahun, demam 4 hari SMRS.

Tujuan : Penegakkan diagnosa dan tata laksana yang tepat

dan tuntas serta pencegahan serangan berulang dan komplikasi.Bahan

Bahasan :

Tinjauan

Pustaka

Riset

Kasus

AuditCara

Membahas :

Diskusi Presentasi dan

Diskusi

Email

Pos

DATA PASIENNama : An. RR No. RM : 06.13.43Nama Klinik : RSUD

Malingping

Telpon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :1. Diagnosis / gambaran klinis :

Pasien datang ke RSUD Malingping dengan keluhan demam sejak

4 hari SMRS dirasakan terus menerus tidak membaik dengan

obat penurun panas. Mual (+), muntah (+) 2x sejak kemarin ±

1/2 gelas, cairan (+), nafsu makan berkurang, lemas, batuk

(-), pilek (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),

sesak nafas (-). Riwayat BAB : lancar, warna kuning

kecoklatan, tidak mencret. Riwayat BAK : lancar, banyak,

kuning jernih.

2. Riwayat pengobatan : Belum pernah berobat.

3. Riwayat penyakit : Pasien tidak pernah sakit

seperti ini sebelumnya. Asma (-), Kejang demam (-), TBC

(-), Alergi (-).

4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang

sakit serupa. Asma (-), Kejanng demam (-), TBC (-),

Alergi (-).

5. Riwayat pekerjaan : -

6. Lain-lain : -Daftar Pustaka :

1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ

2002;324:1563-6

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012. Buku Ajar Infeksi dan

Pediatri Tropis , Ed II. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

3. Lestari K. Epidemiologi Dan Pencegahan Demam Berdarah

Dengue (DBD) Di Indonesia. Farmaka. Desember 2007; Vol. 5

No.3: hal . 12-29.

4. Malavinge G, Fernando S, Senevirante S. Dengue Viral

Infection. Postgraduate Medical Journal. 2004;Vol 80:p.

588-601

5. Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan

Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit

Dalam Indonesia. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI,

2006.p.137-8

6. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, Dong TH, Tran TN, Le T, et

al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation

in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005; 353:877–89

7. World Health Organization. Dengue hemorrhage fever. Fact

sheet No. 331. 2013.Available at:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/.

8. World Health Organization. Dengue, dengue haemorrhagic

fever and dengue shock syndrome in the context of the

integrated management of childhood illness. Departmentof

Child and Adolescent Health and Development.

WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva,2005.

9. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Profil pengendalian

penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta, 2007

10. Kusriastuti R. Kebijaksanaan Penanggulangan Demam

Berdarah Dengue Di Indonesia. Jakarta: Depkes R.I; 2005.Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Dengue Hemorragic Fever

2. Penatalaksanaan Dengue Hemorragic Fever

3. Edukasi dan pencegahan penyakit Dengue Hemorragic Fever

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

Subyektif :

Keluhan Utama: demam sejak 4 hari SMRS.

Demam terus menerus tidak membaik dengan obat

penurun panas.

Mual (+), muntah (+) 2x sejak kemarin ± 1/2 gelas,

cairan (+), nafsu makan berkurang, lemas.

Batuk (-), pilek (-), kejang (-), mimisan (-), gusi

berdarah (-), sesak nafas (-). Riwayat BAB & BAK

normal.Obyektif :

o Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien

dapat berbicara bebas.

o Breathing: RR: 30 x/menit, tidak tampak bantuan otot

pernafasan.

o Circulating: TD: 110/70 mmHg, nadi: 100 x/menit, regular.

o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Compos mentis

o Berat Badan : 13 kg

o Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nafas : 30x/ menit

Nadi : 100x/ menit, kuat angkat

Suhu : 38,5 oC

o Pemeriksaan Generalis

Kulit : Tidak ada kelainan, petekiae (+), turgor kulit

baik

Kepala : Simetris

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, oedem palpebra -/-

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya

langsung +/+, tidak langsung +/+

- Hidung: nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),

serumen (-), sekret (-)

- Telinga : sekret -/-, serumen -/-

- Mulut : T1/T1 non hiperemis, lidah kotor (-),

faring non hiperemis

- Bibir : sianosis (-), bibir lembab

Leher : Tidak tampak pembesaran KGB

Dada : Bentuk dada: normal dan gerak simetris saat statis

dan dinamis

Paru :

Inspeksi Retraksi dada (-)Palpasi Stem fremitus kiri sama dengan

kananPerkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Wheezing -/-

Ronkhi -/-

Vesikuler +/+

Jantung :

Inspeksi Iktus cordis tidak terlihatPalpasi Ictus cordis teraba di linea

midclavicula sinistra VPerkusi Batas jantung normal

Auskultasi Bunyi jantung 1 dan 2 normal

Murmur (-)

Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi Tampak datar, bekas operasi (-),

massa (-)Palpasi Supel. NT epigastrium (+), hepar

dan lien tidak teraba membesar.Perkusi Timpani, CVA -/-

Auskultasi Bising usus normal

Extremitas (lengan & tungkai) :

Kekuatan : +5 +5

Akral Hangat : + +

+5 +5

+ +

Edema : - -

Sianosis _ _

-

- _

_

Capillary Refill Time < 2s, Rumple Leed (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Hematologi : Tanggal 13-03 -2015

- Hemoglobin : 10,5 g/dl

- Hematokrit : 31,8 %

- Leukosit : 4.000 /ul

- Trombosit : 133.000 /ul

- Eritrosit : 4.250.000

- MCV : 74,8

- MCH : 24,7

- MCHC : 33

Assessment (penalaran klinis):

Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan

laboratoris. Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD

secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di bawah ini

terpenuhi:

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya

bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji

bendung positif; petekiae, ekimosis, atau purpura;

perdarahan mukosa; hematemesis, dan melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai

berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi

cairan dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,

hipoproteinemia, dan hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:

• Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

• Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan

di kulit dan perdarahan lain.

• Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi

cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau

kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit

dingin dan lembab, tampak gelisah.

Plan :

Diagnosis kerja : DENGUE HEMORRAGIC FEVER GRADE 2

Penatalaksanaan :

Pasien disarankan untuk rawat inap dikarenakan serangan asma

pasien setelah diberi pertolongan cukup membaik namun belum

sempurna sehingga dibutuhkan observasi lebih lanjut dengan

terapi lebih intensif.

Terapi:

o O2 3L/ menit

o IVFD RL 20 tetes/ menit

o Inhalasi combivent (ipratropium bromide dan salbutamol)

3x/hari

o Inj Metil prednisolon 2 x 62,5 mg

o Aminofilin drip 1 ampul/24 jam

o Salbutamol 3 x 4 mg tab

o Ambroxol 3 x 30 mg tab

o Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr

Follow up, tanggal 13-11-2014. Hari Rawatan 1

S/ Sesak nafas (-), batuk berdahak mulai berkurang, kondisi

jauh membaik

O/ KU: sedang, kesadaran : CM, TD : 120/80 mmHg, RR :

20x/menit, nadi : 76 x/menit

Kulit : teraba hangat

Pulmo : retraksi dada (-), penggunaan otot bantu nafas

(-), SD vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-

Cor : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A/ Asma Bronchial

Pasien diperbolehkan pulang, obat pulang:

Teosal 3 x 1 tab

Metil prednisolone 4 mg 3 x 1 tab

Cefixime 2 x 1 tab

Pendidikan:

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien membutuhkan

perawatan di rumah sakit mengingat kondisi serangan asma

yang dialami pasien merupakan serangan berat sehingga

membutuhkan pengobatan intensif dan observasi.

Jika kondisi membaik, pasien harus menghindari faktor

pencetus yang dapat memicu serangan asma, seperti

aktivitas berlebih dan infeksi saluran pernafasan.

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang

diharapkanKontrol ulang Setiap bulan atau

saat terjadi

serangan

Serangan dapat

dicegah dan

ditangani segera

apabila timbul