Shoulder surgery: from cuff repair to joint replacement. An update

Conférence d’actualité

La chirurgie de l’épaule : de la réparation de la coiffe à la prothèse

Shoulder surgery: from cuff repair to joint replacement j

Daniel Goutallier *, Jean-Marie Postel, Sébastien Zilber, Stéphane Van-Driessche

Service d’orthopédie et de traumatologie, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre de Tassigny, 94010 Créteil cedex, France

Reçu et accepté le 19 août 2003

Résumé

La réparation des ruptures transfixiantes de la coiffe. – La réparation des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs est logique.Mais l’étanchéité postopératoire de la coiffe, pourtant indispensable pour avoir le meilleur résultat fonctionnel possible, n’est pas toujoursobtenue. Un rappel de l’importance fonctionnelle de chacun des muscles de la coiffe et l’analyse des causes des échecs anatomiques desréparations (notamment musculaires et tendineuses) permettent de comprendre les indications raisonnées et raisonnables des réparations desruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs et le choix de la technique de réparation qui doit être adaptée à chaque cas.

Les prothèses d’épaule dans les arthropathies glénohumérales. – Les prothèses totales d’épaule dans le traitement des arthropathiesglénohumérales donnent de meilleurs résultats que les prothèses humérales simples. Encore faut-il adapter le type de la prothèse totale(prothèse totale peu contrainte, prothèse totale contrainte inversée) au type de l’arthropathie (arthropathie centrée à coiffe active, arthropathieexcentrée à coiffe déficiente). Pour le moment, seule la prothèse totale peu contrainte a fait la preuve de sa longévité si elle est posée sur uneépaule d’arthropathie centrée à coiffe active. Ceci est un argument supplémentaire pour réparer les ruptures de coiffe encore réparables chezles sujets encore jeunes.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

I. Repairing full-thickness cuff tears. – Despite the sound rationale for repairing full-thickness rotator cuff tears, the procedure may failto restore cuff integrity, which is indispensable to optimal cuff function. The functional role of each cuff muscle and the factors associated withanatomic failure (particularly those related to the muscles and tendons) provide a basis for rational patient selection and for determination ofthe best surgical strategy on a case-by-case basis.

II. Shoulder arthroplasty in patients with glenohumeral joint disease. – Total shoulder arthroplasty in patients with glenohumeral jointdisease provides better outcomes than humeral hemiarthroplasty. The choice between a semi-constrained total prosthesis and a reverseconstrained total prosthesis should be based on the nature of the joint disease (either centered humeral head and normal cuff function ormigrated humeral head and abnormal cuff function). At present, only the semi-constrained total prosthesis has been proved effective in thelong-term when used in a patient with a centered humeral head and active cuff. This provides additional support for repairing cuff tearswhenever possible in patients who are still young.

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Mots clés : Coiffe des rotateurs ; Rupture transfixiante ; Dégénérescence graisseuse des muscles ; Lésions histologiques des tendons ; Suture tendon–os ; Sutureaprès avancement tendinomusculaire ; Lambeaux régionaux ; Arthropathie glénohumérale centrée ; Arthropathie glénohumérale excentrée ; Prothèse totale peucontrainte ; Prothèse totale contrainte inversée ; Résultats à moyen et long terme ; Voie d’abord pour l’implantation

Keywords: Rotator cuff; Full-thickness tear; Fatty degeneration of muscles; Histologic lesions of tendons; Tendon-to-bone suture; Suture after muscle andtendon advancement; Regional flaps; Centered glenohumeral arthropathy; Glenohumeral arthropathy with humeral head migration; Semi-constrained totalprosthesis; Reverse constrained total prosthesis; Medium and long term outcomes; Approach for implantation

j Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais, référence parue dans Joint Bone Spine 2003, 70.* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (D. Goutallier).

Revue du Rhumatisme 70 (2003) 791–802

www.elsevier.com/locate/revrhu

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rhum.2003.08.003

1. La réparation des ruptures transfixiantes de la coiffe

La réparation des ruptures transfixiantes de la coiffe estlogique puisque la coiffe des rotateurs est indispensable pourque l’épaule ait une fonction et une force normale. Cettelogique est confortée par le fait que les résultats fonctionnelsdes coiffes réparées qui restent étanches [1–4], sont meilleursque ceux des coiffes réparées où une rupture itérative estapparue et que ceux de la chirurgie palliative (arthrolyse etacromioplastie) [5,6]. Mais cette logique de réparation estébranlée par trois faits :

• après une réparation réussie de la coiffe des rotateurs, lafonction de l’épaule ne redevient presque jamais nor-male ;

• les ruptures itératives sont fréquentes et ce d’autant plusque le nombre de tendons réparés est grand ;

• la chirurgie de réparation impose une rééducation lon-gue, de plusieurs mois, beaucoup plus longue que cellenécessitée par la chirurgie palliative qui, de plus, peutêtre facilement effectuée sous arthroscopie.

Il apparaît donc nécessaire, pour poser des indicationsraisonnées et raisonnables de réparation des coiffes rompues(d’épaules sans arthrose glénohumérale), de connaître :

• les ruptures de coiffe qui risquent de compromettre lafonction et l’anatomie fonctionnelle de la glénohumé-rale. De telles ruptures méritent d’être réparées ;

• les facteurs qui limitent la réussite anatomique et fonc-tionnelle des réparations des ruptures de coiffe ;

• les différentes techniques de réparation ;• les résultats fonctionnels et anatomiques des différentes

techniques de réparation ;• les résultats des interventions non réparatrices.

1.1. Les ruptures de coiffe qu’il faudrait absolumentréparer. Rappel anatomophysiologique

La coiffe des rotateurs assure le centrage de la tête humé-rale sur la glène. Elle permet à chaque instant de centreridéalement la tête humérale pour que les muscles mobilisa-teurs, notamment scapulothoracohuméraux, donnent lemeilleur d’eux-mêmes. Le supra-épineux est un centreurpassif et actif de la tête humérale dans le plan frontal. L’infra-épineux et le subscapulaire sont des centreurs passifs et actifsantéropostérieurs de la tête humérale. Mais le subscapulaireet encore plus l’infra-épineux [7] sont aussi des centreursfrontaux actifs de la tête humérale. Ils sont capables d’éviterl’ascension de la tête humérale vers l’auvent acromiocora-coïdien lors des mouvements actifs d’élévation du membresupérieur.

La coiffe des rotateurs participe aussi à la mobilisationactive de l’humérus sur l’omoplate. Mais c’est le muscleinfra-épineux qui a la fonction la plus importante : il assurepresque à lui seul la rotation externe active de l’épaule. Ilserait aidé dans son action par le teres-minor [8]. Or, del’importance de la rotation externe active dépendent la mobi-lité globale et la force de l’épaule.

Les muscles infra-épineux et subscapulaire sont donc lesdeux muscles essentiels de la coiffe des rotateurs.

Ainsi, pour des raisons anatomophysiologiques, les ruptu-res débordant le supra-épineux et atteignant l’infra-épineuxet/ou le subscapulaire devraient être réparées. Les rupturesisolées du subscapulaire devraient aussi être réparées. Il enserait de même pour les ruptures isolées de l’infra-épineuxdont l’existence, en dehors de rupture traumatique, estcontroversée. En revanche, la réparation d’une rupture isoléedu supra-épineux n’a pas de justification anatomophysiolo-gique nette sauf si l’on était certain qu’elle s’oppose àl’agrandissement progressif de la rupture vers les tendonsadjacents.

1.2. Les facteurs limitant la réussite des réparationsdes ruptures de coiffe

Ces facteurs sont au nombre de deux : les lésions desmuscles qui apparaissent après les ruptures tendineuses et leslésions histologiques des moignons des tendons rompus àréparer.

1.2.1. Les lésions des muscles dont les tendons sontrompus

Les muscles de la coiffe dont les tendons sont rompus sechargent progressivement de graisse [9,10]. C’est ce qui a étéappelé improprement « la dégénérescence graisseuse muscu-laire » (DG). Il s’agit en fait d’une infiltration graisseuse dumuscle, la graisse prenant la place laissée libre par l’atrophiedes fibres musculaires. La dégénérescence graisseuse a étémise en évidence grâce aux coupes scannériennes horizonta-les en fenêtre de parties molles. L’évaluation de la DG dechacun des muscles de la coiffe se fait sur des coupes scan-nériennes bien définies (une pour le supra-épineux et deuxpour l’infra-épineux et le subscapulaire). La dégénérescencegraisseuse a été quantifiée en cinq stades en fonction dupourcentage de surface qu’elle occupe dans le muscle. Lagraisse située entre les muscles et l’omoplate est comptabili-sée. Toute la surface du muscle doit être évaluée. Dans lestade 0, il n’y a pas de graisse dans le muscle ; dans le stade 1,il y a quelques amas graisseux ; dans le stade 2, il y a encoreplus de muscle que de graisse (Fig. 1) ; dans le stade 3, il y aautant de graisse que de muscle ; dans le stade 4, il y a plus degraisse que de muscle. La cotation de la DG pour le supra-épineux se fait sur la coupe de référence ; la cotation de la DGpour l’infra-épineux et le subscapulaire est la moyenne desévaluations effectuées sur les deux coupes de référence. Lacotation de la DG pour l’ensemble de l’épaule (l’index dedégénérescence graisseuse — IDG—) [3] est la moyenne descotations des trois muscles.

Pour les épaules non arthrosiques et non neurologiques, laDG n’est pas une maladie de la sénescence. Elle n’apparaîtqu’en cas de rupture de la coiffe tendineuse [9,10]. Elleatteint presque toujours les muscles dont les tendons sontrompus. Elle augmente, parfois rapidement, avec le temps enmême temps que le moignon tendineux rompu s’éloigne deson insertion humérale. Elle s’accompagne à partir du stade

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2 d’une diminution cliniquement évidente de la fonction dumuscle. Fait important, la DG d’un muscle dont le tendon aété réparé avec succès ne diminue pas avant au moins quatreà cinq ans. La dégénérescence graisseuse qui ne diminue pasaprès la réparation de la coiffe tendineuse explique que lesépaules dont la coiffe tendineuse a été réparée avec succès nepeuvent retrouver une fonction normale.

Les ruptures itératives devraient donc dépendre de l’im-portance de la dégénérescence graisseuse de l’infra-épineuxet du subscapulaire au moment de l’intervention. Si un de cesmuscles ou les deux muscles sont très infiltrés de graisse(stade > 2), ils ne peuvent plus être des abaisseurs efficacesde la tête humérale. Un conflit mécanique entre le supra-épineux réparé, repoussé vers le haut par l’ascension de latête humérale, et l’auvent acromiocoracoïdien ne peut quesurvenir. Une rupture itérative du supra-épineux apparaîtinévitable. Par ailleurs, la réparation d’un subscapulaire at-teint d’une dégénérescence graisseuse notable ne peut plusréduire ou éviter une subluxation antérieure de la tête humé-rale et sa conséquence qui est une distension progressive puisune rupture du tendon d’un supra-épineux réparé.

1.2.2. Les lésions histologiques des moignons des tendonsrompus à réparer

Des lésions histologiques tendineuses sont retrouvées surles moignons tendineux réséqués pour éliminer leurs lésionsmacroscopiques (tendon fin, dilacéré ou clivé) avant leurréinsertion [11]. Les lésions histologiques altèrent le tissuconjonctif (nécrose, dilacération, lésion cicatricielle, infiltra-tion graisseuse, microcalcification) et s’étendent sur toute oupresque toute l’étendue des lésions macroscopiques.

L’important est que les lésions histologiques des tendonsde la coiffe s’accompagnent d’une diminution de leur qualitémécanique [12] pourtant nécessaire pour tenir les fils desuture et résister aux contraintes imposées par la reprised’une activité musculaire normale. Il apparaît donc néces-saire de réséquer, avant les sutures tendineuses, les moignons

tendineux macroscopiquement anormaux, et de les placerdans une tranchée osseuse au contact d’un os spongieux bienvascularisé.

La perte de substance créée par la résection tendineuserend malheureusement plus difficile voire impossible la réin-sertion sans tension (le coude étant près du corps) du néo-moignon tendineux. Or, la réinsertion sans tension apparaît àBurkhart et al. [13] nécessaire pour obtenir une bonne cica-trisation tendon–os. Le recours à des plasties tendineusesdevrait donc être souvent nécessaire.

1.3. Les différents types de réparation de la coiffedes rotateurs

Il existe deux grands types de réparation des coiffes rom-pues :

• les réinsertions des tendons rompus à « leur place ana-tomique » sur l’extrémité supérieure de l’humérus ;

• les réparations avec des lambeaux musculaires ou mus-culotendineux régionaux.

1.3.1. Les réinsertions des tendons rompus à leur placeanatomique

1.3.1.1. Les réinsertions par suture simple tendon–os. Ellessont le plus souvent utilisées. Pour remplir le cahier descharges des sutures tendon–os, les réinsertions ne devraientlogiquement être proposées que si le moignon tendineuxn’est pas trop éloigné de la zone de réinsertion et que si larésection tendineuse est de faible étendue.

Il apparaît donc que la suture simple tendon–os n’est enthéorie valable que pour réparer les ruptures de coiffe post-traumatiques à tendon non ou peu dégénéré (survenant chezles sujets jeunes de moins de 45 ans) relativement récentes.

1.3.1.2. Les réinsertions par suture tendon–os aprèsrésection des lésions tendineuses macroscopiques effec-tuées sans tension grâce à un avancement musculotendi-neux [14]. Elles sont, à tort, peu utilisées.

Ce type de réinsertion permet d’élargir le champ des« réinsertions » des tendons à « leur place anatomique ».

L’avancement du supra-épineux, décrit par Debeyre etPatte, après la désinsertion de son corps musculaire de lafosse sus-épineuse, est facile. Il impose un abordsupra-épineux.

L’avancement de l’infra-épineux, décrit par Goutallier etPatte, est plus difficile. La désinsertion du corps charnu dumuscle impose un abord de la fosse infra-épineuse. Pourpallier la diminution de la fonction entraînée par l’avance-ment musculaire, le muscle infra-épineux est renforcé par legrand-rhomboïde désinséré du bord spinal de l’omoplate.

L’avancement du subscapulaire. Il est difficile et peuefficace.

Fig. 1. Dégénérescence graisseuse des muscles infra-épineux et subscapu-laire de grade 2 (une quantité de muscle est encore supérieure à celle de lagraisse).

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1.3.2. Les réparations des coiffes tendineuses rompues pardes lambeaux régionaux [14]

1.3.2.1. Deux lambeaux permettent de fermer les ruptures« non réparables » des tendons des supra et infra-épi-neux. Le lambeau deltoïdien. Il est essentiellement muscu-laire. Il garde son insertion distale sur l’humérus. Sa partieproximale détachée du bord antérieur de l’acromion est sutu-rée sur les moignons tendineux rompus excisés jusqu’enzone épaisse et légèrement saignante.

Le lambeau de latissimus dorsi est tendinomusculaire. Lanappe tendineuse est désinsérée de l’humérus. Elle est passéesous le deltoïde postérieur et comble la perte de substancetendineuse. Étant donné sa direction, le lambeau est théori-quement rotateur externe et abaisseur de l’humérus.

1.3.2.2. Deux lambeaux permettent de fermer les ruptures« non réparables » du subscapulaire. Le lambeau de tra-pèze supérieur. Il est essentiellement musculaire. Il est déta-ché du bord interne de l’acromion avec une baguette osseuseacromiale interne et est séparé des parties antérieure et pos-térieure du trapèze supérieur. Il passe sous la partie externede la clavicule en dehors des ligaments coracoclaviculaires.La baguette osseuse est insérée dans une tranchée verticaletrochinienne. Ce lambeau musculaire n’est pas sûrementfonctionnel. Mais même s’il n’est pas fonctionnel, il formeun coussin musculaire sous-acromial antalgique et il devraits’opposer à la subluxation antérieure de la tête huméralepermise par la rupture du subscapulaire.

Le lambeau de pectoralis major. Il est tendinomusculaire.La lame tendineuse, désinsérée de l’humérus, est réinséréedans une tranchée trochinienne. Le lambeau passe en avantde la coracoïde.

1.3.3. Les suites opératoires et la rééducationpostopératoire [14]

Les interventions de réparation, quelle qu’elles soient,imposent une hospitalisation courte en milieu chirurgical.Mais la rééducation est longue. Le membre supérieur opéréest posé sur une attelle maintenant une élévation latéraled’environ 30° en rotation neutre. La mobilisation passive,au-dessus de l’attelle, est débutée dès le postopératoire pen-dant le premier mois. Un séjour d’un mois et demi en centrespécialisé de rééducation apparaît nécessaire. Puis, l’opérécontinue sa rééducation (active et fonctionnelle) chez lui le

plus souvent lui-même. Cette rééducation doit être surveilléede près par l’opérateur. Les épaules dont la coiffe des rota-teurs a été réparée avec un succès anatomique s’améliorentprogressivement jusqu’au dix-huitième mois postopératoire.

1.4. Les résultats fonctionnels et anatomiquesdes différentes techniques de réparation

1.4.1. Les réinsertions des tendons rompus à leur placeanatomique

1.4.1.1. Les résultats fonctionnels. Ils dépendent de l’étan-chéité postopératoire de la coiffe contrôlée par une imagerieperformante à un an ou plus après la réparation (la majoritédes ruptures itératives surviennent dans les six mois postopé-ratoires [15]) :

• lorsque la coiffe tendineuse est étanche en postopéra-toire, les résultats fonctionnels sont bons quelle que soitla technique de réinsertion (suture tendon–os simple ouaprès translation musculaire des supra et infra-épineux).À un recul de trois ans, la fonction de l’épaule opérée,évaluée selon le score de Constant non pondéré, est enmoyenne, selon les séries, entre 75 et 78. Les scorespostopératoires sont statistiquement meilleurs que lesscores pré-opératoires. Il n’y a pas de différence statis-tique entre les résultats fonctionnels, le nombre de ten-dons rompus réparés et les DG pré-opératoires. Le résul-tat fonctionnel est d’autant meilleur que le scorefonctionnel de Constant préopératoire est moins altéré ;

• les épaules dont les coiffes ont une rupture itérative ontdes scores de Constant postopératoires statistiquementmoins élevés. La fonction postopératoire évaluée selonle score de Constant non pondéré à un recul moyen detrois ans est aux environs de 65 [3,16].

1.4.1.2. Les résultats anatomiques. Des résultats anatomi-ques (réparation réussie ou rupture itérative) dépendent, onl’a vu, la qualité des résultats fonctionnels.

Il est incontestable que les résultats anatomiques aprèsréparation soient corrélés à la technique de la réparation. Lessutures tendon–os effectuées après excision des lésions ten-dineuses macroscopiques et sûrement sans tension (grâce sinécessaire à un avancement musculaire) donnent globale-ment un pourcentage de coiffes étanches statistiquementmeilleur que celui des sutures simples tendon–os (respecti-vement 85 et 64 %) (Tableau 1). Cette différence de résultat

Tableau 1Les ruptures itératives en fonction du nombre de tendons rompus réinsérés dans la série Sofcot (simples sutures tendon–os) et la série Henri-Mondor (sutureseffectuées après excision des lésions tendineuses et sans tension grâce, si nécessaire, à un avancement musculotendineux)

Série Sofcot Série Henri-Mondor1 tendon 33 % (34/103) 0 % (0/1)2 tendons 44 % (33/75) 7,7 % (1/13) p = 0,0123 tendons 50 % (8/16) 23 % (3/13) p = 0,147TOTAL 36 % (75/194) 15 % (4/27) p = 0,01


entre les deux techniques opératoires est retrouvée quel quesoit l’IDG pré-opératoire.

Cependant, les bons résultats anatomiques des réparationspar suture sans tension ne semblent plus pouvoir être obtenussi la DG de l’infra-épineux est supérieure à 2 [17] et si l’IDGest supérieur à 2 [3]. La valeur seuil de DG de 2 apparaîtlogique puisqu’un muscle infiltré de graisse ne semble nette-ment perdre de sa fonction que si la DG est supérieure à 2[9,10].

1.4.1.3. Le cas particulier des réinsertions des tendonsdes subscapulaires rompus. Les ruptures du subscapulairepeuvent être isolées ou associées à une rupture d’un autretendon.

À court terme. Avec trois ans de recul, les réparationsréussies par suture simple des ruptures isolées du subscapu-laire donnent de bons résultats fonctionnels [18].

À long terme (recul moyen neuf ans — de 6 à 15 ans),(De Abreu — Thèse [université Paris-Nord] —, 2002). Lesrésultats se dégradent progressivement en moyenne après latroisième année postopératoire. Mais avec neuf ans de recul,les scores de Constant non pondérés restent encore statistique-ment améliorés par rapport aux scores pré-opératoires. Lesrésultats au recul maximum sont défavorablement influencéspar l’apparition d’une subluxation antérieure de la glénohumé-rale (le plus souvent associée à une augmentation de l’arthroseglénohumérale) qui apparaît progressivement lorsque la DGpré-opératoire du subscapulaire est supérieure ou égale à 2.

1.4.2. Les lambeaux régionaux

1.4.2.1. Les lambeaux deltoïdiens. Les lambeaux deltoï-diens satisfont environ 90 % des opérés [19,20]. Les épaulesen effet deviennent indolores ou presque et gagnent en mobi-lité. Cependant, la force n’est pas améliorée et reste faible.Les résultats fonctionnels évalués selon le score de Constantrestent modestes (à sept ans de recul, ce score est à 62 dans lasérie de Gedoin). Pour Le Huec, les scores seraient moinsbons si la DG pré-opératoire était importante.

1.4.2.2. Les lambeaux de latissimus dorsi. C’est Gerber[21] qui obtient les meilleurs résultats. Le score de Constantnon pondéré moyen est à 67,5 à un recul moyen de trois ans.

1.4.2.3. Les lambeaux de trapèze. De Abreu (thèse univer-sité Paris-Nord, 2002) note qu’à court terme, les lambeaux detrapèze donnent de bons résultats fonctionnels. Mais, ceslambeaux sont incapables de réduire une subluxation anté-rieure pré-opératoire. En revanche, ils semblent capablesd’éviter son apparition même avec un long recul (cinq casrevus à neuf ans de recul moyen) si la DG préopératoire dusubscapulaire est inférieure ou égale à 1,5.

1.4.2.4. Les lambeaux de pectoralis major. La valeur de ceslambeaux ne peut encore être évaluée, le recul des observa-tions étant trop faible [22].

1.5. Les indications des réparations des coiffes rompues

Toute idée de réparation doit être rejetée :• s’il existe une atteinte neurologique de l’épaule ou un

deltoïde non fonctionnel. Le résultat ne sera jamaissatisfaisant ;

• si le patient doit utiliser du côté de l’épaule pathologiqueune canne pour une longue période ou si, paraplégique,il est forcé d’utiliser ses membres supérieurs pour fairedes transferts. La rupture itérative de la coiffe réparée estinévitable.

En dehors de ces contre-indications, il est logique devouloir réparer les ruptures de coiffe. Mais les indications desréparations dépendent de l’âge des patients, de leurs motiva-tions pour retrouver la meilleure épaule possible, de l’éten-due de la rupture tendineuse dans le plan antéropostérieur, etdes lésions tendineuses et musculaires dont dépendent lestechniques à utiliser.

1.5.1. Les indications en fonction du patient

La chirurgie de réparation, quelle qu’elle soit, impose queles patients soient motivés pour retrouver la meilleure épaulepossible et qu’ils acceptent une longue rééducation. Ils doi-vent être prévenus que les résultats fonctionnels définitifs nesont généralement obtenus que 12 à 18 mois après l’interven-tion chirurgicale. Il faut aussi que les patients soient suffi-samment jeunes pour que la stabilisation anatomophysiolo-gique de l’épaule soit profitable. À partir de 65 ans, laréparation se discute. À partir de 70 ans, elle ne paraît plusjustifiée sauf peut-être si l’épaule controlatérale est invalideet non améliorable.

1.5.2. Les indications en fonction de l’étendueantéropostérieure de la rupture tendineuse

Il n’est pas certain que toutes les ruptures isolées dusupra-épineux doivent être réparées. Laissant normaux lesabaisseurs de la tête humérale et les stabilisateurs antéropos-térieurs de l’articulation glénohumérale, les ruptures isoléesdu supra-épineux ne peuvent être le lit d’une désorganisationglénohumérale. De plus, la symptomatologie douloureusedes ruptures isolées du supra-épineux est le plus souvent biencalmée par les traitements médicaux et une rééducationdouce ce qui permet généralement à l’épaule de retrouver unefonction presque normale. Enfin, il n’y a pas suffisammentd’arguments dans la littérature pour affirmer qu’une rupturenon réparée du supra-épineux favorise la rupture secondairedes tendons adjacents. Si la réparation des ruptures isolées dusupra-épineux se conçoit chez les sujets jeunes pour redonnerla meilleure épaule possible sur le plan fonctionnel et sur leplan anatomophysiologique, elle est très discutable chez lessujets plus âgés. La seule indication pour réparer les rupturesisolées du supra-épineux chez les sujets plus âgés serait lapersistance de douleurs invalidantes. Encore faut-il, dans cescas, se méfier d’une rupture associée, même incomplète, dusubscapulaire.


En revanche, les ruptures débordant le supra-épineux (in-téressant donc deux ou les trois tendons de la coiffe et doncun ou les deux abaisseurs de la tête humérale et stabilisateursantéropostérieurs de l’articulation glénohumérale) doivent àpriori être réparées après avoir essayé d’améliorer les mobi-lités articulaires par une rééducation douce mais courte.Prolonger la rééducation plus de trois mois fait perdre leschances de réussite pour les réinsertions tendineuses.

1.5.3. Indication des différentes techniques de réparationen fonction des lésions tendineuses et la dégénérescencegraisseuse des muscles de la coiffe

Les réinsertions des tendons rompus à leur place sur l’hu-mérus anatomiquement réussies donnent les meilleurs résul-tats fonctionnels. Pour obtenir une coiffe étanche, les suturesdoivent être faites sans tension sur des tendons débarrassés deleurs lésions macroscopiques. Il ne faut pas hésiter à avancer,si nécessaire, les muscles supra-épineux et infra-épineux. Lesavancements ne compliquent pas les suites opératoires parrapport à celles des simples sutures. Ils élargissent le champdes sutures. Mais les réinsertions en leur place anatomiquedes tendons rompus ne doivent être proposées que si la DG del’infra-épineux et l’IDG pré-opératoires sont inférieurs ouégal à 2 et si la DG pré-opératoire du subscapulaire estinférieure ou égale à 1,5. Des DG pré-opératoires plus impor-tantes diminuent trop les chances de réussite anatomiquepour que les réinsertions tendineuses soient tentées. Il fau-drait alors utiliser les lambeaux régionaux.

Cependant, les lambeaux régionaux donnent globalementdes résultats fonctionnels semblables à ceux obtenus avec lachirurgie palliative [20,26]. Or, celle-ci a l’avantage d’êtreplus facile, de pouvoir être effectuée sous arthroscopie et dene pas demander une rééducation difficile et longue. Leslambeaux devraient peut-être être préférés à la chirurgiepalliative chez les sujets jeunes : ils pourraient peut-êtreretarder la détérioration anatomique de l’articulation glé-nohumérale qu’entraîne à plus ou moins longue échéance lapersistance de la rupture de coiffe.

1.6. Conclusion

La réparation des ruptures de coiffe est logique. Les indi-cations de la réparation et le choix des techniques de répara-tion dépendent de l’état physique et psychologique des pa-tients et des lésions des tendons et des muscles de la coiffeévaluées par un examen clinique précis et une imagerieperformante. La subjectivité pour décider du traitement descoiffes tendineuses rompues ne devrait plus exister.

2. Les prothèses d’épaule dans les arthropathiesglénohumérales

En orthopédie générale, quelle que soit l’articulationconcernée, les prothèses totales (qui remplacent les deuxversants articulaires lésés) donnent de meilleurs résultatsfonctionnels que les prothèses ne remplaçant qu’un seulversant articulaire. Il est donc logique de traiter les arthropa-thies glénohumérales par des prothèses totales.

2.1. Les prothèses totales contraintes

Les premières prothèses d’épaule étaient conçues commeles prothèses de hanche. Elles opposaient une tête huméraleprothétique sphérique à une cupule glénoïdienne presquehémisphérique. Les rayons de courbure des deux implantsétaient identiques. Ces prothèses totales ont donné des échecspar descellement rapide de la glène prothétique. L’explica-tion des descellements était simple : la congruence prothéti-que empêchait la coiffe des rotateurs d’être active et donc dediminuer les forces verticales de cisaillement de l’articulationglénohumérale entraînées par l’action du muscle deltoïde.

2.2. Les prothèses totales peu contraintes

Neer et Mazas en 1982 ont logiquement pensé qu’uneglène prothétique ne pouvait « tenir » sur la glène osseuse quesi l’action de la coiffe des rotateurs était préservée. Ils ontdonc proposé des prothèses peu contraintes opposant une têtehumérale sphérique à une petite glène peu contentive pourlaisser la coiffe active. Mais une coiffe réellement active,c’est-à-dire avec un infra-épineux et un subscapulaire nonrompus et mieux encore totalement intègre, est nécessairepour que la prothèse glénohumérale peu contrainte soit sta-ble, que la glène prothétique ne soit pas soumise aux effetsdestructeurs des forces de cisaillement imposées par le del-toïde et que la fonction de l’épaule soit satisfaisante.

Radiologiquement, une arthropathie glénohumérale àcoiffe active est une articulation centrée sur les radiographiesde face. Cependant, sur les radiographies en profil axillaire etmieux encore sur les scanners en coupe horizontale, unesubluxation postérieure (Fig. 2) peut être notée alors mêmeque la coiffe des rotateurs est indemne.

2.2.1. Les résultats

2.2.1.1. Les résultats à court terme des prothèses peucontraintes. Ils ont confirmé la validité du raisonnement deNeer et de Mazas. Ces prothèses, posées sur des épaules dontla coiffe était saine, donnaient de bons résultats fonctionnels,sans descellement glénoïdien alors que posées sur des épau-les à coiffe des rotateurs non actives, elles donnaient desrésultats beaucoup moins satisfaisants et des descellementsglénoïdiens rapides.

2.2.1.2. Les résultats à long terme des prothèses peucontraintes posées dans des arthropathies centrées à coiffenon ou peu rompue (rupture du supra-épineux au maxi-mum). Donnent-elles à long terme d’aussi bons résultatsfonctionnels et radiologiques ?

Peu de séries relatent les résultats à long terme des prothè-ses d’épaule posées sur des arthropathies (omarthroses ouarthrites rhumatismales) dont la coiffe des rotateurs, au mo-ment de la pose, était sûrement normale ou presque. Laprothèse posée, dans toutes les séries utilisables [23–26] estune prothèse de type Neer. La glène prothétique est en poly-éthylène, avec une quille d’ancrage. Les rayons de courburede la tête humérale et de la glène de petite surface sont


semblables. Toutes les glènes ont été scellées au cimentacrylique. L’implant huméral monobloc était soit cimenté,soit simplement impacté. Tous les implants ont été posés parune arthrotomie antérieure sectionnant verticalement le subs-capulaire près de son insertion sur le trochin (le subscapu-laire étant réparé après la mise en place de la prothèse).

Que l’arthropathie traitée ait été une omarthrose ou unearthrite rhumatismale, les résultats fonctionnels sont satisfai-sants et grossièrement semblables. À un recul moyen d’envi-ron dix ans (de 6 à 17 ans), les épaules sont trois fois surquatre indolores ou presque ; les prothèses posées sur omarth-rose donnent des mobilités meilleures que les prothèses po-sées pour arthrite rhumatismale pour l’élévation latérale (res-pectivement 135 et 85°). En revanche, les rotations externescoude au corps sont équivalentes et étonnamment importan-tes (45°). Mais, les forces des épaules restent faibles. Quelleque soit l’arthropathie traitée, toutes les séries étudiées mon-trent que les résultats fonctionnels se dégradent avec le temps(même si les épaules restent indolores ou presque).

Les résultats radiologiques sont à l’inverse inquiétants. Siles prothèses humérales scellées ne posent pas de problème àlong terme, contrairement aux prothèses humérales non scel-lées — mais la prothèse humérale de Neer était faite pour êtrescellée —, l’évolution des ancrages des prothèses glénoï-diennes est désagréable. On note à long terme environ 70 %de liserés entre le ciment glénoïdien et la glène osseuse et

30 % de descellements glénoïdiens quelle que soit l’étiolo-gie. Une autre anomalie a été notée : l’humérus prothésés’ascensionne progressivement par rapport à la glène prothé-sée. Une subluxation supérieure de l’humérus prothésé estretrouvée dans 20 % des omarthroses et dans 45 % desarthrites rhumatismales traitées.

Pour Torchia et al. [23], les glènes descellées s’accompa-gnent d’un moins bon résultat antalgique. Néanmoins, 90 %de ses épaules sont restées suffisamment satisfaisantes pourne pas faire penser à une éventuelle reprise chirurgicale. Demême, aucune reprise de prothèse totale d’épaule n’est men-tionnée par Sojbjerg et al. [25], Mansat et al. [24], Stewart etKelly [26].

Tous les auteurs pensent que l’ascension de la tête prothé-tique humérale entraîne un descellement glénoïdien par re-port des pressions sur la partie supérieure de la glène prothé-tique. Ce report supérieur des pressions entraîne un effet debascule frontale de l’implant glénoïdien (de type chaise àbascule) (Fig. 3). Pour tous les auteurs et en particulier pourTorchia et al. [23] et Sojbjerg et al. [25], l’ascension de la têtehumérale est permise par l’insuffisance de la coiffe qui peutsurvenir sur des coiffes étanches en peropératoire. Cetteascension survient surtout [26] lorsque les coiffes apparais-saient trop fines en peropératoire. Il n’est donc pas étonnantque Trail et Nuttall [27] trouvent une corrélation entre lesmodifications des rapports glénohuméraux et la dégradationfonctionnelle.

2.2.2. Discussion

2.2.2.1. L’abandon des implants glénoïdiens dans le trai-tement des arthropathies glénohumérales centrées. Il pour-rait éliminer les anomalies radiologiques constatées sur lesimplants glénoïdiens. Cette idée n’apparaît pas très logiquepuisque les problèmes remarqués sur les implants glénoï-diens sont dus à une insuffisance secondaire de la coiffe desrotateurs qui peut parfaitement expliquer à elle seule la dé-gradation progressive des résultats fonctionnels. De plus,l’abandon des implants glénoïdiens devrait exposer logique-ment à une détérioration progressive de la glène osseuse. Defait, la détérioration des glènes osseuses opposée à une pro-thèse humérale a été notée dans 48 % des cas par Gartsman etal. [28] à trois ans de recul moyen. Ces auteurs ont du resteété forcés de totaliser la prothèse en mettant un implantglénoïdien dans 12,5 % des cas. De même, Lafosse et Kempf[29], à trois ans et demi de recul moyen, ont pratiqué 8 % detotalisations prothétiques et Mansat et al. à cinq ans de reculmoyen ont totalisé 50 % des prothèses humérales. Sperling etCofield [30] notent que les totalisations des prothèses humé-rales sont en moyenne effectuées quatre ans et demi aprèsleur pose.

Enfin, sur une étude randomisée de prothèses posées pourtraiter des omarthroses, Gartsman et al. mentionnent qu’àtrois ans de recul, les prothèses totales ont significativementde meilleurs résultats sur l’indolence et l’amplitude de rota-tion interne que les prothèses humérales.

Fig. 2. a) Arthrose glénohumérale « centrée » b) avec décentrage postérieur.


2.2.2.2. S’il apparaît nécessaire de protéger les glènesdes arthropathies glénohumérales par un implantglénoïdien, comment améliorer la longévité de leurtenue ? Les modifications du système d’ancrage des im-plants glénoïdiens scellés. Elles ne peuvent logiquement pasrésoudre le problème de leur tenue à long terme, encore qu’ilapparaisse que les glènes avec plots (et non pas avec quille)diminuent la fréquence des liserés (Trail et Nuttall) et que,selon Gazielly [31], les implants glénoïdiens dont la surfacenon articulaire convexe s’oppose à une surface glénoïdienneosseuse rendue concave par le fraisage donnent moins deliseré que les implants glénoïdiens plans opposés à une sur-face glénoïdienne plane.

L’abandon du scellement au ciment par l’utilisation d’in-sert en polyéthylène encastré dans une cage métallique visséesur la glène osseuse et recouverte d’hydroxyapathite (pourfavoriser une repousse osseuse), n’a pas été concluant [32].Des mobilisations de la cage métallique par rapport à l’osglénoïdien ont été notées et des complications spécifiquessont apparues : dessertissage de l’insert de polyéthylène de lacage métallique, usure des bords de l’insert en polyéthylènepermettant un contact métal–métal entre la tête huméraleprothétique et la cage glénoïdienne et l’apparition d’unemétallose et d’ostéolyses.

L’abandon de la congruence entre l’implant huméral etla glène prothétique. Il pourrait être plus prometteur. Dans laprothèse totale de Neer, si les surfaces de contact sont faibles,il existe une concordance des rayons de courbure de laprothèse humérale et de l’implant glénoïdien. La prothèsehumérale ne peut donc pas « voyager » sur l’implant glénoï-dien alors que normalement, la tête humérale modifie saposition par rapport à la glène dans le plan frontal et sansdoute aussi dans le plan antéropostérieur. Permettre à la têtehumérale prothétique de se déplacer par rapport à la glèneprothétique apparaît logique et devrait diminuer les contrain-tes imposées à l’implant glénoïdien et à son scellement. Ceci

semble confirmé par l’étude de Walch et al. [33] qui montrentque les liserés glénoïdiens sont moins fréquents lorsqu’ilexiste une certaine incongruence prothétique.

Protéger la coiffe des rotateurs semble être une voiebeaucoup plus prometteuse.

• En améliorant la forme de la prothèse humérale.La prothèse de Neer, monobloc, était non anatomique ;

elle ne permettait pas de reproduire le débord postérieurnormal de la tête humérale par rapport à la diaphyse (Fig. 4).Elle débordait souvent la surface de section osseuse versl’avant entraînant une agression du subscapulaire. De même,il existait souvent un débord supérieur de la tête huméraleprothétique par rapport aux tubérosités (Fig. 5) parce quel’orientation de l’embase de la tête prothétique ne s’adaptaitpas à toutes les orientations des cols anatomiques. Une agres-sion du supra-épineux par le bord supérieur de la tête humé-rale prothétique en était la conséquence. Malheureusement,l’avènement des prothèses humérales anatomiques à formemodulable, qui permettent d’éliminer ces deux anomalies deposition des têtes prothétiques par rapport à la surface decoupe osseuse humérale n’apparaissent pas avoir résolu les

Fig. 3. a et b. Le décentrage a) frontal ou b) antéropostérieur fait basculer l’implant glénoïdien.

Fig. 4. Les problèmes entraînés par l’absence de débord postérieur de laprothèse humérale.


insuffisances secondaires de la coiffe des rotateurs. Lafosseet Kempf notent, à un recul moyen de trois ans et demi surune série de 689 prothèses posées pour traiter des omarthro-ses centrées, déjà 3 % d’ascensions humérales et 2 % dedescellements glénoïdiens. De même, Gohlke [34], sur unesérie de 172 prothèses posées pour des arthrites rhumatisma-les, dénombre en moyenne à quatre ans de recul, une distancesous-acromiale moyenne de 6 mm donc anormalement faibleet 5 % de descellements glénoïdiens.

• En modifiant la voie d’abord pour l’implantation desprothèses.C Dans toutes les séries publiées, l’arthrotomie pour po-

ser les prothèses est antérieure avec section verticale dusubscapulaire près du trochin. Il est vraisemblable quecette voie d’abord classique soit en partie responsablede l’insuffisance secondaire de la coiffe des rotateurs,des ascensions des têtes humérales prothétiques et desdescellements glénoïdiens. On peut en effet concevoirque la suture du subscapulaire puisse « ne pas tenir » ouque le tendon réparé cicatrise mal (c’est ce qu’ontconstaté Miller et al. [37]). Ceci pourrait expliquer lesanormales ampleurs de rotation externe notées aprèsmise en place des prothèses totales dans les différentesséries de la littérature. Du reste, une rupture secondairedu subscapulaire a été retrouvée dans presque toutes lesluxations antérieures secondaires de la série de Golde-nech et al. [35] et d’Ahrens et al. [36]. La rupture oul’insuffisance du subscapulaire favorise très certaine-ment la subluxation antérieure de la tête humérale pro-thésée (comme elle favorise la subluxation antérieuredes humérus non prothésés). Or, cette subluxation anté-rieure de l’humérus éloigne le trochiter de la fossesupra-épineuse [38] et favorise donc la distension puis larupture du supra-épineux. Les ruptures secondaires de lacoiffe des rotateurs et l’ascension de la tête huméraleprothésée peuvent donc être expliquées par l’arthroto-mie antérieure sectionnant le subscapulaire.

La section du subscapulaire a un autre effet pervers.Elle ne permet plus de choisir le volume idéal del’implant prothétique pour donner une tension harmo-nieuse et équilibrée aux parties molles périprothéti-ques stabilisatrices. À l’épaule, les éléments de la sta-bilité articulaire active et passive sont l’infra-épineuxet le subscapulaire. Ce sont les stabilisateurs antéro-postérieurs et les abaisseurs principaux de la tête hu-mérale par rapport à la glène. L’arthrotomie par sectiondu subscapulaire rompt un des deux éléments de lastabilité articulaire. Le choix du volume de l’implantdevient impossible. On peut en effet poser en rotationexterne une prothèse trop volumineuse sans difficultémais le sous-scapulaire ne peut alors être suturé quesous tension (Fig. 6). Si la suture tient, la tête huméraleprothétique est repoussée vers l’arrière ; une subluxa-tion postérieure en est la conséquence. Si la suture dusubscapulaire lâche, la tête humérale prothésée se su-bluxe vers l’avant. Si l’implant prothétique posé n’estpas suffisamment épais, la stabilité antérieure ne peutêtre obtenue. Une suture banale laisse une laxité anté-ropostérieure ; une suture accourcissante du subscapu-laire ne peut que repousser la tête humérale vers l’ar-rière puisque la tension de l’infra-épineux estinsuffisante avec cet implant de trop faible volume.

C La voie d’abord supérieure qui ne coupe que le tendondu supra-épineux et le ligament coracohuméral laisse,en revanche, intact les deux éléments de stabilisationarticulaire (Fig. 7). L’espace créé par les résectionsosseuses après capsulotomie périglénoïdienne (la cap-sule est le seul élément qui se rétracte dans les arthropa-thies) sous tension modérée de l’infra-épineux et dusubscapulaire, est le volume à combler par l’implantprothétique. Une prothèse trop volumineuse ne peut êtreintroduite. Il est vrai qu’une prothèse de volume insuf-fisant peut être posée mais la laxité antéropostérieureperopératoire après la pose de la prothèse d’essai estévidente et pousse à augmenter le volume de la prothèsehumérale.

Fig. 5. Une tête humérale prothétique trop haute agresse le supraspinatus.

Fig. 6. L’abord avec section du sous-scapulaire.Une rotation externe de l’humérus :

– détend l’infraspinatus ;– permet de mettre une prothèse de volume supérieur à la tête réséquée ;– peut rendre impossible ou sous tension la suture du subscapularis.


L’étude de l’imagerie des prothèses totales posées par voiesupérieure confirme la valeur de cet abord (Zilber, thèse2002, université Pierre-et-Marie-Curie).

Dans notre expérience de plus de 100 arthroplasties poséessur des arthropathies centrées sans rupture de coiffe, nousn’avons noté qu’une luxation postopératoire immédiate quin’a pas récidivé après sa réduction orthopédique. L’étude ducentrage antéropostérieur de la tête humérale prothétique surla glène prothétique évalué sur 50 prothèses par des scannersen rotation neutre, en rotation externe et en rotation internemontre que la tête humérale est quasiment toujours centrée.

De plus, les résultats anatomoradiologiques d’une série de20 prothèses de Neer posées entre 1982 et 1993 pour traiterpour moitié des arthrites rhumatismales (Fig. 8) et pourmoitié des arthroses centrées, revues à un recul moyen de11 ans (de 8,75 ans à 17,25 ans) semblent meilleurs que ceuxde la littérature. Une seule ascension nette de la prothèsehumérale est apparue. Le centrage antéropostérieur de 14 des20 prothèses a été analysé au recul maximum sur des scan-ners. Les têtes humérales prothétiques sont presque toutescentrées sur la glène même lorsque l’humérus est en rotationexterne ou en rotation interne. On ne note que quatre (20 %)descellements glénoïdiens. Mais trois des quatre descelle-ments ne sont pas identifiés sur les radiographies convention-nelles de face ; seul le scanner les a mis en évidence faisantmême remarquer trois fois une importante ostéolyse de laglène osseuse autour de la glène prothétique descellée(Fig. 9). Cette série confirme l’excellente tenue de l’implanthuméral.

Ainsi, dans le traitement des arthropathies centrées àcoiffe non rompue, les prothèses totales d’épaule peucontraintes donnent à long terme une bonne indolence etune mobilité satisfaisante. Les résultats fonctionnels restentmeilleurs que ceux donnés par les prothèses humérales sim-ples. Un abord biomécanique plus logique, épargnant lesdeux muscles essentiels de la coiffe, et l’utilisation de maté-riaux de frottement qui diminueraient les débris d’usure,pourraient, avec les améliorations déjà effectuées du dessindes implants prothétiques, retarder l’apparition des dégrada-tions anatomoradiologiques en particulier sur l’implant glé-noïdien et donc améliorer la qualité à long terme des résultatsfonctionnels.

2.3. Les prothèses totales contraintes inversées

L’inefficacité de la coiffe des rotateurs dans les arthropa-thies glénohumérales se traduit par une excentration frontale

Fig. 7. L’abord supérieur ne permet de mettre qu’un volume prothétiqueégal à résection osseuse.

Fig. 8. Résultat à long terme (17 ans) d’une prothèse totale de Neer poséesur une arthrite rhumatoïde à coiffe non rompue.a. Aspect radiologique pré-opératoire.b. Prothèse six mois après sa pose.c. Prothèse 17 ans plus tard.Noter l’ostéolyse de la corticale interne humérale et l’absence radiologiquede liseré glénoïdien.


de l’articulation glénohumérale. La tête humérale est ascen-sionnée par rapport à la glène osseuse réduisant à moins de5 mm ou faisant disparaître l’espace sous-acromial.

Dans de telles épaules, la glène des prothèses totales peucontraintes ne peut « tenir » et les prothèses huméralessimples agressent la glène osseuse et l’acromion sur lesquelselles viennent s’appuyer. C’est pour limiter ces agressionsosseuses que sont apparues les prothèses humérales intermé-diaires [39]. La cupule non scellée sur la glène, volumineuse,opposée à la prothèse humérale, devait se stabiliser entre laglène et l’acromion pour donner les avantages des prothèsestotales sans être menacée de descellement. Ce type de pro-thèses a donné les plus mauvais résultats fonctionnels. Lesprothèses intermédiaires ont été presque totalement aban-données alors que la mise en place des prothèses huméralessimples est encore effectuée chez les « jeunes ».

Seules les prothèses totales contraintes inversées sont ca-pables de donner de bons résultats. La conception de cetteprothèse totale est due à la réflexion et à l’ingéniosité de P.Grammont [40]. Il a cherché en même temps à diminuer lesforces de cisaillement glénohumérales dues à l’action dumuscle deltoïde pour que la glène prothétique puisse « tenir »sur la glène osseuse et à optimiser l’action élévatrice dudeltoïde. Pour ce faire, il a médialisé le centre de rotation del’articulation prothétique. Pour obtenir une médialisationimportante du centre de rotation, il a eu l’idée d’inverser laprothèse conventionnelle : la glène prothétique, plaquée surla glène osseuse, est devenue hémisphérique et la prothèsehumérale est devenue cupuliforme (Fig. 10). De fait, lesrésultats sont bons. Ces prothèses apportent l’antalgiepuisqu’elles sont totales. Elles permettent aux épaules pri-vées de coiffe fonctionnelle d’avoir une bonne élévationlatérale (130 à 140°). Cependant, les rotations externes coudeau corps sont faibles et les épaules prothésées ont peu deforce. Les descellements de l’implant glénoïdien, pour ladeuxième génération de ce type de prothèse qui a réglé lesproblèmes mécaniques de la première génération, sont raresau recul moyen de cinq ans [41]. Mais l’apparition après cinqans d’une ostéolyse du pilier de l’omoplate sous l’articula-tion prothésée rend prudent sur l’utilisation de ces prothèses

chez les patients à durée de vie vraisemblablement encoreimportante (ce qui justifie actuellement la mise en placed’une prothèse humérale simple chez les « jeunes »).

3. Conclusion générale

Ainsi, quoi qu’il en soit, ce sont les prothèses totales peucontraintes qui donnent les résultats les plus fiables. C’estune raison suffisante pour essayer de réparer correctement lesruptures de la coiffe des rotateurs. Si une arthropathie sur-vient, elle sera centrée et pourra être traitée en cas de néces-sité par une prothèse totale peu contrainte ; si la réparationdes ruptures de coiffe large n’est pas effectuée, on peutaboutir à une arthrose excentrée qui n’est actuellement vala-blement traitée que par la mise en place d’une prothèseinversée dont les résultats à moyen terme sont malheureuse-ment encore mal connus.

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Fig. 9. L’ostéolyse périglénoïdienne est bien montrée par le scanner.Fig. 10. La prothèse totale contrainte inversée de Grammont.


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Shoulder surgery: from cuff repair to joint replacement. An update