Utilisation du sang prélevé sur solution Ed-Glu-Gate dans les circulations extracorporelles (CEC

Transfusion. T. IV. N ° 3-4. - - 1961. 151

Utilisation du sang prdlevd sur solutiorr Ed-Glu-Gate

dans les circulations extracorporelles (CEC)

par B. JAULMES, C. P R I G E N T , L. SPROVIERI , D. LAURENT et E. T E R R I E R , avec la col laborat ion de M. Valon et J. Truffer t (~')

Cet article a ddj~t paru dans << Pathologie et

Biolog$e >> (1961, vol. 9, p. 1873). E tan t dotrn~ son

intdr~t p o u r nos lecteurs, il nous a sembld uti le de

le reproduire , et nous remercions b ien v i v e m e n t

ses auteurs et I '~diteur qui nous en ont donn~

l'autorisatio:n.

INTRODUCTION

S MITH, Brown et collab, ont in t rodui t l 'usage de la solution Ed-Glu- Gate-Mg pour le pr61~vement du sang en vue des CEC : elle uti-

lise les propri6t6s ch61atriees pour le calcium de l 'acide 6thyl~ne-dia.. mine-t6trac6tique (EDTA [40]) , d6j~ connu comme anticoagulant (Dyckerhoff et collab. [11, 12]) et comme agent conservateur du sang (Proescher [35], St rumia [45]).

Les avantages prat iques de l 'Ed.Glu.Gate-Mg sur les solutions h6-

(*) Trava i l ( r emi s en j a i n 1961) da Centre D~par temen la l de T r a n s [ u s i o n (Diree- t e u r : D r A n d r e ) , H6pi ta l B~oassais , 96, rue Dido t , Par i s - l~ e ; de la C l in iqae Ch i rur - gieale Card iovaseu la i re (P r de G a u d a r t d ' A l l a i n e s ) , et du Centre de Chirurg ie Expdr i - men ta l e de r A s s o c i a l i o n C laude -Bernard (D i r ee t eu r D r V a y s s e ) .

152 B. ]AULMES ET COLLAB.

par in6es on t gt6 d6taill6es par ees auteurs . E n conc i l i an t des intSr~ts

diffSrents, cette t e c h n i q u e de pr61~vement du sang p e r m e t u n e s impli-

f icat ion des p rob lbmes qn i se posent h tou t cen t re de t r ans fus ion a ya n t

f o u r n i r de grandes quan t i t$s de sang r6servSes ~ l 'usage exclusif de

la CEC. E n effet, le sang sur Ed-Glu-Gate-Mg p o u r r a i t 6tre pr61ev6

48 h., voire davantage , avan t son emplo i e n C E C ; ce d61ai p e r m e t

d 'ef fectuer les examens de compa t ib i l i t6 apr~s le pr61~vement. Les

flacons n o n util is6s pou r la CEC p e u v e n t ~tre employ6s ~ d ' au t res fins,

sans m a n i p u l a t i o n supp l6men ta i r e . Dans u n pays o~ le d o n du sang

est b6n6vole, les difficult6s ~ se p rocu re r des quan t i t6s i m p o r t a n t e s de

sang frais h~par in$ , p o u r u n n o m b r e croissant d ' i n t e r v e n t i o n s ~ c ~ u r

ouver t , nous o n t incit6s ~ v6rifier les avantages et les i~rLconv6nients de

cette m6 thode et ~ t en te r d '$c la i rc i r ce r ta ins aspects b io log iques des

per fus ions massives d 'EDTA.

DONNI~ES TECHNIQUES

I . - - Pr~l&vement e t c o n v e r s i o n du s a n g su r E d - G l u - G a t e - M g .

Pour le mode de pr61~vement du sang et sa conversion avant emploi (c'est-~- dire h6parinisation et r6calcification), nous avons suivi le protocole de Smith et Brown [40].

a) - - M o v e DE PRELEVEMENT.

Nous avons choisi la solution (1) d'EDTA bi et tri-sodique (tableau I) la moins aeide, /t pH 6,3 afin de limiter la perturbation initiale de l'6quilibre acide- base qui peut fitre modifi6, dans le sens de racidose, par la perfusion eXtracorpo- relle elle-m~me [261. 30 ml de cette solution sont n6cessaires au pr61~vement de 500 ml de sang ; en fair la quantit6 pr61ev6e en France atteint rarement 500 ml. On doit ainsi tenir compte de cette diff6rence dans l'interpr6tation de nos r6snhats.

TABLEAU I

Compositions des solutions ED,GLU.GATE.Mg.

Na.~ H.~ EDTA (0,08 M) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Na~ H EDTA (0,08 M) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gluconate Na (0,167 M) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CI= Mg (0,10 M) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glucose (1,5 g en solution ~ 50 %) . . . . . . . . Eau distill6e q. s. q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p~-~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EDTA pour 1 flacon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3,44 ml 10,31 ml 10 ml 1,5 ml 3 ml

30 ml 6,3

410 mg

13,75 ml 0 ml

10 ml 1,5 ml 3 ml

30 ml 4,7

410 mg

(1) Cette solution cst pr6par6e par le C,N.T.S. et livr6e en flacons silicon6s.

CIRCULATIONS EXTR/ ICORPORELLES 153

La solution h p i t 6,3 a 6t6 la seule utilis6e pour les besoins de la CEC (cal- cul6e pour un flacon de 500 ml de sang). La solution h pH 4,7 n'a fait l 'objet que

d'6tudes << in vitro >>. La quantitd d 'EDTA est capable de << s6questrer >> 44,7 mg de calcium qui

pcrd son activit6 physiologique~ et se trouve dissimu16 ~ ses r6actifs analytiques habituels. Le calcium n'est pas le seul ion capt6 par I'EDTA ; l'affinit6 de cette substance vis-a-vis des divers ions est variable selon les valences et les poids ato- miques et selon les facteurs physico-chimiques (pH, temp6rature).

La quantitd de glucose que comporte cette solution est destin6e h assurer le

m6tabolisme du globule rouge << in vitro >>. Le gluconate de sodium est destin6 h freiner l 'h6molyse << in vitro >> [40]. Le chlorure de magndsium est int6gr6 h cette solution pour pr6venir une cap-

ration de cet ion dont on connalt le r61e dans les m6canismes de coagulation (facteur V et globuline antih6mophilique), dans la dynamique cardiaque et dans la transmission neuromtrsculaire [27].

b) - - MORE DE CONVERSION.

L'emploi dans la CEC n6cessite une h6parinisation et une recalcification. Nous n'avons pas strictement suivi le protocole original : la quantit6 d'h6parine a 6t6 de 20 mg par flacon (au lieu de 15) ; quant au calcium, st, au d6but de notre cxp6rience, 124 mg de C12Ca ont 6t6 additionn6s h chaque flacon, ult6rieurement nons avons eru bon d'augmenter h 150 mg la quantit6 de CI~Ca.

On a d'abord proc6d6 ~ la reconversion en un temps, une solution d'h6parinc

calciqne 6tant ajout6e ~ chaque flacon. Puis il a paru pr6f6rable d'op6rer cette reconversion en deux temps : 1) addition d'h6parine (20 mg par flacon de 400 ml) ; 2) puis, apr~s agitation, recalcification (]50 mg de CI~.Ca par flacon de 400 ml). Cette h6parinisation.rccalcification s'op~re imm6diatement avant le remplissage

de l 'appareil de CI~C h temp6rature ambiante (2).

II. - - U t i l i s a t i o n d u s a n g E D T A .

Ce travail concerne 100 pr61~vements en vue de circulations extracorporelles. a) Le sang sur EDTA a 6t6 utilis6 pour la CEC le plus souvent 24 heures,

moins souvent 48 heures, exceptionnellement 72 heures apr6s pr616vement, ou le jour m6me (Fig. 1).

b) La masse de sang remplissant rappareiUage est dminemment variable : 5-6 litres chez l 'aduhe, 3,5-4,5 i. chez l 'enfant pour l'appareil de Lillehei qui a 6t6 le plus souvent utilis6 dans les cas qui font l 'objet de ce travail ; r importance de la masse de remplissage nous a conduits ainsi ~ perfuser de fortes doses d'EDTA qui out pratiquement toujours d6pass6 3,70 g.

e) La grande majoritd de nos cas ont dt~ per[usds avec du sang prdlev~ sur EDTA exchtsivement. Au d6but de notre exp6rience la prudence nous a incit6s utiliser en association, pour le remplissage de l'appareil, du sang h6parin6 et du

(2) On doit s'assurer d'un m61ange homog6ne du sang et de la solution d'h~parinc calcique pour 6viter la formation dc petits caillots ; cettc 6ventualit~ impose l'usage de filtres pour remplir l'appa/'eil.


sang sur EDTA (5 cas). Dans 55 cas, le sang sur EDTA a 6t6 exchtsivement utilis6

au cours de l ' intervention p rop remen t dite et pou r la r6animation avant et apr~s

la CEC. Dans nos 33 derni~res perhrsions, cette r6animation a 6t6 conduite avec

du sang sur ACD afin de r6duire la quantit6 totale d 'EDTA inject6e ~ l'op6r6.

Anciennetd gu san~, E.D.TA. uHli,6 (1. 7sJ:Zacorz)

Nombre ¢~e Flacons uh'li~gs poUC le~ c ,..c.

700- 690

600- 54 ~

300"

400"

300"

~0~ 169

~fO0-

0 FP, N,~ £4 ~ 48 s

405

51j6~

Is U~) .... !

FIG. 1. - - Dur6e de conservation du sang pr61ev6 sur EDTA. La durde de conservation a 6t6 variable, le plus souvent 24 henres, parfois 48 heures,

raremeni 72 heures. Dans un petit hombre de cas on a ntilis6 du sang fraiche- merit pr61ev6.

d) Possibilit6 de rdcupdration. Sur les 100 eas pr6vus de CEC, pour lesquels

le sang EDTA avait 6t6 pr61ev6, la perfus ion n 'a pas 6t6 r6alis6e 7 lois (erreur de

diagnostic conduisant ~ une intervent ion d 'un autre type ne n6cossitant pas le

eoeur p o u m o n artificiel ; survenue d 'une contre.indication ou d 'une complicat ion

de derni~re heure) . I1 a 6t6 possible de r6cup6rer les flacons destin6s ~ ees CEC

ainsi que les flacons en exc6dent ~ l 'occasion de ehaque perfusion. L '6conomie de

sang s'est sold6e par 449 flacon,s sur 1.279 flacons pr61ev6s (soit 38,5 %) . Ce sang

a 6~6 utilis6 pou r les besoins t ransfusionnels courants apr~s une conservation n'ex-

c6dant pas 2 semaines.

CIRCULATIONS EXTRACORPORELLES 155

m . - - A p p a r e i l l a g e s e t t e c h n i q u e s d e p e r | u s i o n .

En dehors des pa ram~t ros diff6rents , d ' u n su je t ~ l ' au t re ( rempl issage var iable

de l ' apparei l , d6bi t et dur~e de la p e r f u s i o n extra-corporel le , h 6 m o d y n a m i q u e post-

op6ratoire, etc...), les CEC ont 6t~ r6alis6s ~ diverses temp6ratures (3). I1 faut en effet s6parer trois groupes de perfusions, sur les 93 CEC effective-

ment r6alis6es : 1) Perfttsions en normothermie (35o-37 ° C) (9 cas) (dur6e : 21 ~ 56 min.). 2) Perfusions en hypothermie ldg$re (30°-31°C) (28 cas) (dur6e : 14

62 rain.). 3) Perfusions en hypothermie profonde (9°-15 ° C) (dur6e : 52 ~ 147 min.)

comportant un arr~t circulatoire prolong6 (55 cas), avee ou sans recirculation tem- poraire (de 10 ~ 88 min.), ou sans arr~t circulatoire (1 perfusion d'une dur6e de 72 minutes).

ETUDES ,,-IN VITRO ,,

D e u x types d ' e x a m e n s o n t 6t6 p r a t i quSs << in v i t ro >> :

a) Les p r e m i e r s e o n c e r n e n t d iverses d S t e r m i n a t i o n s au cours de

la conse rva t i on (6lect rolytes , f ac t eu r s de coagu la t ion , h 6 m o g l o b i n e li-

b6r6e) .

b) D ' a u t r e s on t 6t6 p r a t i qu6s su r un 6 c h a n t i l l o n n a g e du m61ange

des flacons. Cet te s Srie de dosages conce rne le << poo l >> des donneurs ,

apr~s r econvers ion .

A. - - C o n s e r v a t i o n ~ ~- 4 ° C d u s a n g pr61ev6 sur EDTA.

1) La kalidmie plasmatiquea 6t6 Studi6e sur 12 6chan t i l lons dif-

fSrents s ' $ ta lan t sur une pSr iode de 18 jours . Les rSsul ta t s sont pa r fa i -

t e m e n t homog~nes et c o n f i r m e n t l ' a u g m e n t a t i o n p rogres s ive ma i s im-

p o r t a n t e d u K p l a s m a t i q u e [40] ; e l le n ' e s t pas ins tan tanSe , mais d~s

le 2 e j o u r les chi f f res v a r i e n t de 7 ~ 10,4 m E q ; a u 8 e j o u r on observe

u n e k a l i $ m i e de 14 ~ 32,6 m E q . A u 18 e j ou r , le K a t t e i n t un t aux

c o n s i d e r a b l e (19,6 ~ 39 m E q ) . Sur 5 ~ c h a n t i l l o n n a g e s c o m p a r a t i f s des

m~mes sangs avan t e t apr~s h6par i ,n i sa t ion- reca lc i f ica t ion , la cou rbe de

p rog res s ion de la k a l i $ m i e est n e t t e m e n t mo ins r a p i d e p o u r le sang

r e c o n v e r t i p a r t a n t de va l eu r s in i t i a l e s (au 2 ~ j o u r ) c o m p a r a b l e s

(Fig. 2). Ce f a i t p a r a l t p lus v r a i s e m b l a b i e m e n t dfi ~ la n o r m a l i s a t i o n

du r a p p o r t C a / K qu '~ la p rSsence de l ' h 6 p a r i n e .

(3) Les temp6ratures ici indiqu6es sont les temp6ratures oesophagiennes m i n i m a ; au cours des hypotherMies profondes la tempfra ture du sang inject6 au malade peut atteindre 8 ° C.


L'emploi de la solution pr6servatrice acide (pH .= 4,7) n e paral t pas modifier la fuite de K au cours de la conservation qui n e paralt pas ainsi frein6e par l 'acidification du milieu.

38

36

34

32

~8

£4

16

14

t0 • E.D.T.A.

8 pH: 6 j 3 .

6 • E.D,T.A. reconvert / , p H : 6~3.

t " E'°'r'A~ n~ ~'z" O L

2 3 ~:" 3 6 7 O 9 tO ~t 12 13 ~4 t5 f6 17

Fr6. 2. - - L a r g a g e d u p o t a s s i u m d u s a n g E D T A a v a n t et a p r ~ s r e c o n v e r s i o n et se lou le p H de l a so lu t i on .

Le l a r g a g e d u K est p l u s accen tu6 p o u r l a s o l u t i o n $ p H 4,7 ; il p a r a i t m o i n d r e ap r~s r e c o n v e r s i o n .

2) Nous avons retrouv6 la tr$s l@~re diminut ion de la natrdmie

signal~e par Smith et Brown [40] ; elle passe de 136 mEq, au 2 e jour, & 128 m E q au 8 e jour et reste & ee taux au 13 e jour (moyenne de 10 cas).

3) Facteurs de coagulation. - - Les facteurs de coagulation ont fait l 'objet de nombreuses investigations (Smith, Brown et collab. [40], Dormont, Blatr ix et Soulier [7] ) : hypopro thrombinSmie globale avec baisse progressive de l'acc616rine, al longement du temps de prothrom- bine dg & l ' inhibi t ion du facteur V par ch61ation de l ' ion Mg ++ (Zu- cker [49] et Z~cker et Borrel l i [50] ). Quoique les promoteurs aient de ce fait ajout6 du CI~N[g ~ la solution Ed-Glu-Gate, la responsabilit~ de cet ion est contest6e (Leikin et Bessman [22]).

La globuline ant ih6mophil ique A disparait ~galement tr~s r i t e en pr6sence d 'EDTA (Didisheim [5] ).

On a not& aussi u~ allongement du temps de thrombine, une inhi.


bit ion de la fibrino-formation, en l 'absence d 'un nouvel apport calcique (Rosenfeld et Jansky [37]) . Maupin, Lembrez et collab. "[29] ont constat6, par des enregistrements thrombo61as~ographiques, que l 'activit6 thromboplas t ique plaquet taire est conserv6e darts les plasmas EDTA, ta,ndis que l 'activit6 plaquettaire dynamiqtre est abolie.

Nous nous sommes limit6s h l '6tude de la recalcification de plasmas EDTA h 37 ° e t -h I '6tude thrombo61astographique de plasmas conserv6s plusieurs jours h + 4 °.

a) Le temps de recalcification de ces plasmas frais, en pr6sence de la quantit6 opt ima de calcium, est 16g~rement sup6rieur au temps de Howell d 'un plasma citrat~ t6moin (3,30 h 4 minutes, t6moins de 2 h 2,30 minutes). Le caillot obtenu s'est parfai tement r6tract6. Apr~s conservation h + 4 °, le temps de recalcification augmonte d 'autant plus que le pr61~vement est plus lointain.

b) Les trae6s thrombo$1astographiques effectu6s sur plasmas EDTA frais, pr61ev6s une heure auparavant, montrent une absence complete de r6traction apr6s 4 heures d'enregistrement. Cecl est en contradiction avee l 'aspect des plasmas recalcifi6s au bairn-marie. Mais on connalt Faction inhibi tr ice de I 'EDTA sur la fonction dynamique des plaquettes, confirm6e par la plus grande sensibilit6 de la m6thode thrombo61astographique.

Ides thrombo61astogrammes pratiqu6s sur les plasmas conserv6s 24, 48, 72 et 96 heures ~ 4 ° montrent un allongement progressif des constantes longitudinales << r >> ,et << k >> pendant les 48 premieres heures, puis un allongement impor tan t de la constante << k >> les jours suivants, accompagn6e d 'une diminut ion de l 'ampli tude maxima qui atteint ~ la 96 e heure la valeur d 'un plasma d6plaquett6 (Tableau I I ) .

TABLEAU II Etude thrombo~dlastographique du plasma EDTA au cours de la conservation.

e n

m n

r

k a

Plasma frais de qq. h.

I0 6

56

Plasma conserv6

24 h.

14 12 56

Plasma conserv6 48 h.

28 25 46

Plasma conserv6

72 h.

25 85 40

Plasma eonserv6

96 h.

26 285 25

L'allongement des constantes lin6aires et ta diminution de l'amplitude objectivent les modifications, an cours de la conservation, des facteurs de coagulation.

158 B. JAULMES ET COLLAB.

Ainsi la thr,ombo$Iastographie confirme l'inhibition de la dynamique plaquettaire et la mauvaise conservation des facteurs labiles en

pr6sence d 'EDTA. 4) H6molyse spontan6e. - - L'h6moglobine libSr6e dans le plasma

au cours 4e la conservation n 'augmente pas d 'une fa~on notable. Dans les 12 6chantillons 6tudiSs, la quantit$ d 'h6moglobine plasmatique est, au d6part, minime (15 h 20 mg /%). Apr~s 18 jours de conservation elle ne d6passe pas des chiffres de l 'ordre de 40 mg pour 100. Bien que la fuite du K globulaire soit consid6r6e comme le signe pr6cur- seur de l 'h6molyse (Ponder [34]) , il semble que, pour l'e sang conser- v6 sur milieu Ed-glu-gate, les deux ph6nom~nes soient sans eorr61ation.

B. - - E t u d e du m 6 1 a n g e d u s a n g d e s d o n n e u r s apr~s h 6 p a r i n i s a t i o n -

reca l c i f i ca t i c~ .

Cette s6r~e de dosages concerne le pool du sang des donneurs qui a subi un dSbut de conservation et sa reconversion avant emploi dans la CEC. Les dosages de Na, K, Mg, et la mesure du pH ont 6t6 prati- qu6s dans un peti t nombre de cas ; en revanche, les d6terminations du Ca et de l 'h6moglobine plasmatique ont port6 sur presque tous le s cas,

La kali~mie du m61ange est conforme aux donn6es pr$cSdentes \ •

(de 7,2 h 11,4 mEq selon le temps de conservation). La natr$mie est normale ; il s'agit en effet de sang utilis6 trbs

pr6cocement apr~s pr~l~vement. Le Mg est ~ un taux l iminaire (de 1 h 1,65 mEq) sur 10 dosages

effectuSs d'apr~s la m6thode de Masson. Le pH du sang total parai t sur le versant acide (7,20 +- 0,05). L'hdmolyse est du m6me ordre que celle observSe pr6eSdemment

malgr6 les manipulations de reconversion (fragilisation m6canique et thermique) et le d6but ~de conservation. Les moyennes s'6tablissent ainsi :

- - sang frais : 15 mg (4 premiers cas) ; - - sang de 24 h. : 18 mg (sur 29 cas, de 10 ~ 40 mg) ; - - sang de 48 h. : 22 mg (sur 12 pr61~vements, de 15 ~ 50 rag) ; - - m 6 1 a n g e de sangs de 24 et 48 h. : 24 mg (23 pr61bvements,

de 15 ~45 mg) ;

- - m$1ange de sangs de 24 h., 48 h. et 72 h. : 26,5 mg (6 pr61~- vements, de 15 h 40 mg (4)).

(4) Nous ne t i e nd rons pas compte d ' u n cas d ' h 6 m o l y s e in i t ia le accidentel le impor tan te , o~ le <( pool ~ de sang des d o n n e u r s ne c o m p o r t a i t que 50 % de sang EDTA,

CIRCULATIONS E X T R A C O R P O R E L L E S 159

La calc~mie. Un des premiers op6r6s perfus6 exclusivement avee du sang EDTA

ayant pr6sent6 un accident t6tanique franc avec hypocale6mie h 47 mg %0, il a pa ru impor tan t de d6terminer dans quelle mesure le calcium 6tait effectivemont r.estaur6 apr~s reconversion. Ainsi nous pouvons faire 6tat de 88 cas oh le dosage de calcium total a 6t6 effec- tu6 sur ce << pool 7> des donneurs (Fig. 3).

calcgmie ~pr~s Recalci[ication.

ca. r~g ~'~

Fxo. 3. - - Moyennes des ca lc6mies ap r~s r6calcif icat ion. La zone p h y s i o l o g i q u e est a t te in te p o u r une reca lc i f ica t ion du s a n g EDTA h 150 m g

de C~zCa.

a) Pour les 46 dosages effectu6s dans nos 51 premiers cas (solu- t ion calcique ~ 124 mg de C12Ca par flacon de 400 ml de sang), les taux ont 6t6 en moyenne de 82,5 mg (extremes : 70 ~ 100 mg pour 1.000 avec un cas aber ran t de 143 mg pour 1.000). Ainsi ces chiffres re la t ivement bas ont incit6 ~ modifier ,notre protocole de reconversion.

b) Pour les 42 derniers cas de ce travail , la solution calcique ayant 6t6 port6e h 150 mg de C12Ca par flacon, les chiffres trouv6s ont

et p o u r lequel n o u s a v o n s c ru d e v o i r a c c u s e r une h 6 p a r i n e v i e i l l i e : cetCe h~molyse a pu 6ire r e p r o d u i t e in vitro, p a r a d j o n c t i o n h du s a n g f ra lc l lemen: t pr61ev~ d ' h 6 p a r i n e du m&me lot ; a i n s i I 'EDTA a pu 6ire f e r m e m e n t innocent~e.


6t6 notablement sup6rieurs. La moyenne s'~tablit ~ 110 mg pour 1.000 avec comme extr6mes 90 et 127 mg pour 1.000.

Le taux de calcium ionisd (m~thode de Soulier [43]) du plasma EDTA s'est strictement normalis6 apr~s recalcification.

D I S C U S S I O N .

1) L'hypocalc~mie.

Dans chaquc flacon de sa,ng pr~lev~, il existe un execs d 'EDTA : ]es pr~l~vements n 'ont pas d6pass~ 400 m|, a]ors que la quantit~ de solution Ed-Glu-Gate a ~t~ calcul~e pour 500 ml. Bien que nous ayons augment~ la close calcique de reconversion de mani~re ~ r~tablir une calc~mie basale normale, cet execs d 'EDTA persiste. On a pr~f~r~ cet inconvenient au risque de coagulations incompatibles avec la r~alisa- tion de la CEC. On a en effet incrimin~ ce]les-ci clans le d~termlnisme de syndromes h~morragiques ou fibrinolytiques [32]. En outre l'exc~s de calcium prSn~ par Smith et Brown et collab. [40] (135 mg de C|~Ca) a pour objet de << compenser ~> la fuite de K vers ]e plasma, afin de r~tablir le rappor t K / C a (5).

2) La ]uite de K et autres 6lectrolytes vers le plasma peut ~tre due au blocage des mScanismes enzymatiques mis en jeu da,ns le m6- tabolisme du globule rouge. On connalt, en effet, l 'action des eh61a- teurs sur les ions m6talliques pr~sidant ~ ces r~actions [46]. Plaide- raient .en faveur de cette hypoth~se la progressivit6 dans le temps de cette fuite de K, et le ralentissement h basses temperatures de ce processus. Malheureusement les dosages pratiqu6s ~ -}- 4 ° C et 37 ° C de 2 heures en 2 heures, n 'ont pas montr6 de diff6rence dans le d~veloppement progressif de cette fuite de K.

Une autre hypoth~se serait qu 'en presence d 'EDTA une rStrae- tion des h6maties aurait pour cons6quence la £uite du K intraglobu- laire [44]. L'a morphologie des hSmaties pr61evSes sur EDTA compa- r~e h celle des m6mes h6maties sur ACD ne permet pas de confirmer cette suggestion. Cependant les h6matocrites du sang EDTA pratiqu6e de 2 h. en 2 h. r~v~lent, au cours des 24 premieres heures, que le vo- lume occup6 par les h6maties EDTA est tr~s i, nfSrieur (10 %) h e d u i des h6maties ACD. On peut ainsi, les globules rouges en mil ieu ACD

(5) On a s i gna l6 q u e l ' h 6 p a r i n e e m p l o y 6 e h a b l t u e l l e m e n t ( h ~ p a r i n a t e de Na) exer - cc u n e ac t iv i i6 ch61at r lcc vis-h-~cis d u c a l c i u m . I1 es~ p o s s i b l e q u ' u n e p a t t i e d u c a l c i u m e n cxc6s, so i t m a s q u ~ e p a r cet te s 6 q u e s t r a t i o n . AirLsi o n a e n v i s a g d l ' u t i l i s a i i o n d ' u n h 6 p a r i n a t e de c a l c i u m q u i n ' o f f r i r a i t p a s cot i n c o n v 6 n i e n t .

CIRCULATIONS EXTRACORPORELLES 161.

subissant une t ransformation sphSrocytaire, supposer que sous EDTA les globules rouges ne la subissent pas et qu 'au contraire, ils ~ se modi- fient dans le sens d 'une r&raction.

Nous ne pouvons, pas plus que Smith, Brown et collab., tirex de c~nclusions pr6cises quant h la pathog6nie et ~ l '~ventuelle pr6vention de 'cette fuite potassique qui demenre un handicap certai~n.

La 16g~re baisse de la natr~mie constat6e au eours de eette &ude, s 'explique ais6ment par les lois g6n6rales d '6quilibre ionique cellulaire.

Les dosages de magndsium qu.e nous avons pu pra t iquer montrent qu'en dSpit de l'a~pport de cet ion dans la solution, les taux plasmati- ques restent ~ la l imite i,nf6rieure de la normale, sugg6rant une ch61a- t ion non n6gligeable du Mg malgr6 la ch61ation pr6f6rentielle du calcium.

3) L'hdmolyse << in vitro >>.

Du point de vue de la fragilisation globulaire, le seul crit~re, quoique infid~le, est fourni par les d&erminations d'hSmoglobine plasmatique. La lib6ration de K paralt sans rapport quanti tat if avec le degr6 de l'h~molyse.

4) L'acidose <~ in vitro >~.

L'abaissement du pH est en part ie dfi au p i t acide de la solution utilis6e (pH = 6,3). I1 n'a pas &6 contests qu 'au fur et ~ mesure de la conservation, le pH s'abaisse encore davantage : de 7,17 lots du pr& l~vement, il tombe tt 7,12 apr& 24 heures, 7,08 ~ la 48 e heure, et 6,99 au 5 e jmrr [401. Dans notre exp6rience nous n'avons pas relev6 de chiffres aussi bas pour les sangs utilis6s (7,20 ± 0,05). L'explicat ion' la plus simple de cette acidose peut &re fournie par les dosages de lac.

tate plasmatique. Ceux-ci ont confirm6 qu'il existe une importante li- bdration de ce m&abolite.

I1 serait souhaitable pour l '&ablissement d 'une CEC elle-m~me facteur d'acidose [26], de disposer d 'un sang ~ pH neutre.

1) I1 n'est pas possible de modifier le pH de: la solution d 'EDTA sans ent ra lner de modifications de ses propri&6s physico-chimiques (solubilit6).

2) U n artifice consiste ~ $1e~er le pH d u sang EDTA par passa-

ges prolongSs dans l 'oxyg6nateur ; ~en ce cas l 'enregistrement continu du pH nous a montr6 son ascension de 7,20 ~ 7,37. En fair eette normalisation du pI-I se fait grace h une alcalose << ventilatoire >> de com- pensation et au prix d 'une fragilisation suppl~mentaire.


A u a~tal, pour lcs besoins de la CEC, ces ~tudes in v i tro d6mon- t rent une << conservation >> acceptable du sang EDTA mais dans des limites assez 6troites ; pour la C E C i l parai t sage de l imiter fi 24 heures le temps de stockage. Ce mode de pr61~vement du sang nous a permis de rSaliser des CEC avec du sang pr61ev6 48 heures auparavant (en pat t ie ou en totalit6) mais il est plausi~ble que les risques de la perfusion s'en soient trouv6s 16g6rement accrus : aggravation de l 'aeidose et plus grande altSration des 616ments les plus fragiles du sang.

ETUDES CLINIQUES

~qous n'analy~erons pas ici les effets de transfusions pratlqu6s avec les 449 flacons de sang sur EDTA non utilisSs pour les CEC. D'un

p o i n t de vue elinique et b io lo~que , nous avons tent6 d 'analyser les particularit6s des perfusions extracorporelles conduites << sous ED TA >>. Cette tentat ive se heur te ~ une difficuh6 maj,e~re : a priori, les 2 s~- ries de CEC, celle sous EDTA et eelle utilisant le sang h6parin6, ne sont pas parfai tement superposables :

- - le type de cardiopathie, les temps de perfusion, et par cons6- quent les modifications biologiques concomitantes ne r6alisent pas deux s~ries comparables ;

- - l 'appari t ion d 'une nouvelle technique de CEC, l 'hypothermie profonde, ne rend pas homog6ne la s6rie 6tudi6e.

' I. - - I n c i d e n c e s d e I ' E D T A a u c o u r s d e l a p e r f u s i o n e x t r a - c o r p o r e U e .

a) l 'analyse du c, a m p o r t e m e n t cardiaque ne d6c61e pas de diff6- fences fondamentales : en normothermie (ou hypothermie 16g~re), le trac6 61ectroeardiographique ne r6v~le pas les signes habituels des franches hyperkaliSmies ou hypocalc6mies et l 'activit6 cardiaque apr6s anoxie (arr~t cardiaque apr~s clampage aort ique) reprend dans des d61ais analogues, sans que la frSquence des arythmies ventrieulaires, ou des dissociations auriculo-ventriculaires paraisse plus 61ev6e darts les perfusions << sous EDTA >>. En ee qui concerne les cas op6rSs sous h y p o t h e r m i e profonde , l'616ment essentiel de comparaison manque cette 6tude (toutes les perfusions ont $t6 faites sous EDTA). I1 semble que le comportement cardiaque n 'ai t pas 6t$ diffSrent chez nos op6r6s, de ce qui est observ6 ailleurs [8]. Signalons que la forte propor t ion de reconwersions spontan6es de la fibrillation ventriculaire en ry thme


sinusal lots du r6chauffement, plaide, co,ntre une << toxicit6 >> myocar- dique propre ~ I 'EDTA (Leitch [23] ).

• b) Les tracJs E.E.G. ont, en revanche, attir6 ra t ten t ion sur une diff6rence initiale, d~s les premieres minutes de la CEC, entre les perfusions a~ec et sans EDTA. Quelle que soit la technique de perfusion, on observe .en effet un appauvrissement du trac6 avec ralentissement du ry thme et prSsence d'ondes lentes dont la normalisation apparalt rapidement , dans le cas de normothermie ou d 'hypothermie 16g~re [4].

c) La diur$se correspondant ~ la p6riode op6ratoire se r6v~le normale par comparaison avec une s6rie de perfusions de r6f6rence sans EDTA (de 150 ~ 250 ml selon l'~ge, pour une p6riode moyenne de 5 heures) .

La concentrat ion ur6ique ur inaire correspondante, mesur6e au cours de 82 perfusions, est du m~me ordre que celle observ6e dans les autres CEC. Elle est en moyenne de 10 g pour 1.000, mais les variations sont impol~tantes (de 2,75 g ~ 24 g).

Du fair de l 'hyperglycSmie du sang perfus6, la glycosurie a 6t~ rechereh6e sur cet 6chantillon per-opSratoire. Extr~mement fr6qucnte, le plus souvent h l '6tat de traces, elle peut parfois at teindre des ehif- fres 61ev~s (42 g pour 1.000). Mais certains ont insist~ sur la modifica- tion, par I 'EDTA lui-m6me, du seuil r~nal du glucose (Seven [38] ). La recherche de l 'h6moglobinurie et le dosage du taux d 'EDTA ont ~galement 6t~ effectuSs sur ce pr~l~vement. Les r6sultats seront d~taill6s plus loin.

d) Les contr61es biologiques habituels pratiqu6s en cours de perfusion et ~ la fin de celle-ci : 6quilibre acide-base (pI-I. RA, pCO2), taux d'oxyg6nation art~rielle, h6matocrite, h6moglobine plasmatique, ne r6v~lent pas de diff6rence notable par rappor t aux CEC ant6rieures, en ce qui concerne les perfusions en hypothermie 16g~re ou en normothermie. Bien que le pI-I du sang recueilli sur EDTA soit abaiss~, le potentiel des syst~mes-tampons du sang parai t capable d 'amort i r le brusque apport de ee sang 16g~rement acide en normothermle ou en hypothermie 16g~re. En revanche, dSs qu'il s'agit d 'hypothermie profonde, du fair de la chute du pH apr~s la fin de la perfusion extracorporelle [21] il est peu souhaitable de commencer ceUe-ci avec du

sang ~ p H bas. L'EDTA n'entrave pas l 'oxyg6nation qui serait m~me facilit~e pour Gullbring et Strom [15].

La fragilisation du sang est explor~e commod~ment par la mesure


du taux d'hSmoglobine lib6r6e dans le plasma selon la m6thode d'Ar-

dry et Storck [3]. Les taux d'hSmoglobine plasmatique, en fin de perfusion, subissent

de tr6s grandes variations (Fig. 4). La cause des franches h6molyses a

~0,

O,

tloyenne de~ HErno~e~ Termina&

£6 3T

o Do $00 3o0 4oo 500 cx)o

174~#

H~mo~lo~in~mie plasmalique terrnina]e (ms# %).

| O l l Hemo~Jo~inurlescorrespondante~ 0 ~ - ~ t I I n ,sans H~ma~urie ~ssoci~e,

F i o . 4. - - I - [ 6 m o g l o b i n 6 m i e m a x i m a a u d 6 c o u r s d e s p e r f u s i o n s e x t r a e o r p o r e l l e s - L a s u r v e n u e d ' h 6 m o b l o b i n u r i e n ' e s t o b s e r v f i e q u e p o u r les t r~s f o r t e s h 6 m o l y s e s .

pu parfois 6tre rapport~e h une cause pr6cise en rappor t avec la perfusion, type de pompe .et d 'oxyg6nateur, d~bit et durSe de CEC, pression d' injection surtout. On a pu aussi accuser l 'appareil de Jouvelet qui est parfois utilis$ en cours de CEC. A c e sujet, certains auteurs ont 6t6 jusqu'~ incriminer, pour des h6molyses plus massives encore (jusqu'~ 10 g pour 1.000) un facteur li6 aux tubes plastiques utilis6s dans l 'appareillage [18]. Tentant de dissocier les diffSrents ~acteurs de la CEC, on peut &udier l 'effet d 'un traumatisme m~canique, m~me cons- tant, sur le sang EDTA : en circuit ferm6, sous oxygenation, le sang sur EDTA subit les lois g6n6rales de l 'h6molyse m6canique tant du point de vue de sa progression que de ses valeurs absolues (Fig. 5).

Une h6moglobinurie per-op6ratoire a ~t6 parfois observ6e (11 eas). Si r o n admet qu 'un taux plasmatique de 150-200 mg % entralne n~ces- sairement l 'excr&ion ur inaire de l'h6moglobi~ne (notion de << seuil >> r6nal) nous aurions dh constater plus f r6quemment une h6nloglobinu- t ie qui ne survient dans cette sSrie que pour des tat~x beaucoup plus 61ev6 (-- 300 mg %) (Fig. 4). Les 4 cas oh une h6moglobinurie est apparue en d6pit d 'un taux plasmatique plus faible (< 200 mg %) sont ell fait des cas d 'h6maturie concomitante v6rifi6e. Nous pensons pou- volt t i rer argument de ces faits pour mettre en doute la validit~ des chiffres d 'h6moglobin6mie plasmatique obtenus par la m6thode de

C I R C U L A T I O N S E X T R A C O R P O R E L L E S 165

Ardry et Storck au-delh de 150 mg %. Ainsi nos chiffres repr6sentent davantage une estimation potentiel le de la fragilisation des'h6maties, qu 'une ,estimation quantitat ive de l 'h6moglobin6mie plasmatique.

H b. Pla.~rnat:que

1~o

IOO

90

O0

7O

60

J

~o ;~ " io ~s ' z5 zz ' 4o ,'s ~o 5'* do minute~

I~'IG. 5. - - H6molyse cn c i rcui t fcrnld du sang su r EDTA.

Le po in t de d~par t 6icy6 de la cou rbe d ' hdmog lob in6mie p l a s m a t i q u e s ' exp l ique 4u fa i t du pas sage p r6a lab le dans l ' appa rg i l ,(charge d ' u n a~pa re i l de CEC po~r une p e r f u s i o n s ' a v 6 r a n t inut i lc u l t d r i c u r c m c n t ) .

e) E n c e q u i c o n c e r n e l e s t a u x d e s d l e c t r o l y t e s p l a s r n a t i q u e s , en cours de perfusion extracorporelle, nous avons observ6 les fairs sui.

vants : - - la n a t r ~ m i e m e s u r d e en cours de CEC n'a pas vari6 d 'une ma-

ni6re sensible (141 mEq en moyenne) ; - - l '6volution de la k a l i $ m i e : au eours de la CEC, ~ par t i r d 'une

concentrat ion 61ev6e du sang contenu dans l 'appareil on assiste h une normalisat ion ,en quelques minutes. Ainsi ~ la dilution progressive du sang de remplissage par la masse sanguine du malade pourrai t s'ajou- ter l ' in tervent ion d 'un 2 e faeteur : r6int6gration de l ' ion K dans les globules ou transfert de K dans les secteurs extravasculaires ; la c h u t e

d t t K atteint en fin de CEC des chiffres de l 'ordre de 4 m Eq pour 1.000. Quant a u x t a u x d e M g , les mesures faites dans 10 cas ont montr6

qu'~ par t i r de taux init iaux ~ la l imite inf6rieure de la normale, ils se normalisent progressivement.

L e s v a r i a t i o n s d e la c a l c $ m i e : L'6volution est toujours identique : d imnut ion de la calc6mie dans la 16re moiti6 de la CEC, puis r6ascen- sion progressive. La ealc6mie, en fin de perfusion, a 6t6, tout naturel- lement, plus abaiss6e ch, ez les 56 premiers malades off la solution de recalcification correspondait ~ 124 mg de C12Ca ; ~ l'oppos6, les variations observ6es serraient de plus pr6s la normale ehez les derniers

166 B. ] . 4 U L M E S E T C O L L . 4 B .

malades pour lesquels la solution de recalcification contenait 150 mg de CI~CA. On con~oit qu, e, dans ces conditions, le << seuil >> dangereux de rhypocalc6mie ait 6t6 plus volontiers approch$ da,ns la l t r e sSrie d'op6rSs que clans la deuxi~me (Fig. 6).

130 ] ,, • Re Calci[ication ~ l~4rr~

A~ ~ Re Calcification a 1 5 0 ~ ="

I£0 ~A ~A

/ "-" , ' / [ / / / / ' / ] " ~" ¢ , ( / /

N=36 '-~ ,t,t i s, ,V~38

. . . . . N=4,6 N=39 . ' N : £ 8

[ .qan~t n,w,v,v,,rti n~b,f ~1= c.~.c ~n Fin de C..~C. ~= 38

l~inima en cour~ de C.£.C.

FIG. 6. - - Calc~mies s u c c e s s i v e s au cours de la p e r f u s i o n exh'acorporel le . La modi f i ca t ion de la recalc i f icat ion pr6serve la calc~mie.

II. - - Incidences de I'EDTA dans la p6riode succ6dant ~t la CEC.

Nous avons 6t6 conduits ~ envisager et ~ interpr6ter, en fonetion des donnbes cliniques recueill~es, 3 ordres de faits :

a) les suites neurologiques ; b) les suites r6nales ; c) les troubles de la coagulation et de l'h6mostase post-op6ratoires.

A) SUITES NEUROLOGIQUES.

Dans les suites des 93 CEC qui font robjet de ce travail, le r6veil


a 6t$ per turb6 cbez 7 malades du fair de troubles eonvulsifs se.co,ndai- res ou tardifs. Quelle que soit la nature des convulsions observ6es, no- tons qu'i l n 'y a pas eu h lerur d~cours de stade de coma, ni de d6e6r6- brat ion imm6diate ou secondaire.

Nature des accidents convulsifs.

1 °) I1 s'est agi 6 fois d'accidents comitiaux g~n~ralis6s se produi- sants en m6me temps que les premiers signes de rSveil, caract~ris6s par des mouvements toniques et cloniques en salves diffuses aux quatre membres et souvent h la face, avec parfois per te des urines, sans que des signes cliniques de focalisation soient d$eel6s. Dans 5 de ces 6 eas,

l 'enregistrement de ]'E.E.G. a pu confirmer la nature comitiale du d6- sordre convulsif : << crises 61ectriques >> pr6c$dant (4 fois sur 5) et ac- compagnant (5 fois sur 5) les crises cliniques, suivies d 'une extinction c6r6brale plus ou moins marqu6e et prolongSe (2 fois sur 5). Quelque. fois (2 fois sur 5) I 'EEG a sembl6 montrer une prSdominance unilat~- rale des anomalies. Une mal >> comitial (13 crises les 2 premibres heures dur6 jusqu'/l 14 minutes.

seule fois il s'est agi d 'un v6ritable <~ 6tat de gSn6ralis6es successives) qui a persist~ durant posL-op~ratoires. Certaines de ces crises ont Les 5 autres malades ont eu des crises spora-

diques, souvent durables (4 minutes) qui ne se sont pas r6p~t6es secondairement (saul chez un malade pour lequel des crises faciales sont ap- parues 10 heures plus tard, alors qu'il Stait sous respirateur artificiel). Les calc6mies correspondant h ces malades 6talent routes sup~rieures h 80 mg. Quatre de ces malades sont dSe6d6s dans un d$lai de 1 ~ 3 jours apr~s l ' intervention ; ils avaient, tous les 4, une eardiopathi¢ pour laquelle la mortalit6 opSratoire est lourde, apr~s r6paration h c ~ u r o u v e r t .

Les deux autres cas, non mortels, correspondent h deux cas de C.I.A. avec st6nose pulmonaire, op6r6s l 'un en hypothermie profonde, l 'autre en hypothermle mod6r$e.

2 °) Une seule lois, il s'est agi d 'un accident convulsif different, d'aUure t~tanique, les mouvements cloniques diffus apparaissant apr~s la fin de l ' intervention, non syst6matis6s, et surto.ut sans traduetion

EEG nette. C'est dans ce seul c a s q u e la calcSmie a 6t~ trouvSe basse (47 mg

pour 1.000). Ce fait joint h la constatation d 'un signe de Trousseau manifeste plaide en faveur d 'un m6canisme t6tanique. La t6tanie a ra- p idement c6d6 an t ra i tement symptomatique. L 'enfant (t~tralogie de


Fallot) est mor t au 3 ~ jour, en bloc auriculo-ventriculaire, d 'un oed~- me pu lmonai re suraigu.

Discussion.

Cette discussion clinique oblige h discuter s6parSment les m6ca- nismes possibles de ces 2 sortes d'accidents.

a) Darts le cas de t~tanie, l ' insuffisance de recalcification, semble • indiscutable du fair m6me du taux extrf imement bas de la calc6mie

du sang de remplissage de l ' appare i l (47 mg pour 1.000).

b) Les cas de comitialit$ consti tuent une << nouveaut6 >)dans no- t re exp6rience de la CEC. La frSquence de ces crises comitiales nous a fai t rechercher la responsabil i t6 relative de diff6rents facteurs, no- t a m m e n t :

- - nature de l ' in tervent ion (abord de la cardiopathle , apparei l lage de perfusion extracorporel le) ;

- - rSle de la technique d 'hypo the rmie profonde ; - - enfin, rSle Sventuel de I 'EDTA.

1 °) Nous avons eu connaissance de la survenue de tels accidents comitiaux, h t i t re except ionnel i~l est vrai, au cours des cardiotomies

gauches avec ou sans circulat ion extracorporel le . Des crises convulsi- ves comitiales sans cons6quences, apr~s cure chirurgicale d 'une communication in teraur icula i re sans circulat ion extracorporel le ont ~t6 obser-

v6es [9]. Le m6canisme pourra i t en ~tre la survenue d 'embol ies gazeuses.

Le r~le propre de la CEC ne ~ peut pas ~tre ~cart~ ; on connait la survenue d 'accidents neurologiques apr~s CEC, de nature diffdrente, aboutissant g6n~ralement h u n tableau de d6c6r6bration. Le rSle des si- licones utilis6s dans r a p p a r e i l a 6t~ ~voqu~ [19, 36]. De ce fait, nous

avons 6t6 amends h r6duire, pa r prudence, le siliconage de contact de nos appareillages.

2 °) Le rSle de l 'hypothermie profonde doit 6tre discut6 ; en effet, si, une seule lois, un tel accident est survenu dans une sSrie de 37 CEC sans hypo the rmie profonde associ6e, il n 'emp~che que les 55 autres perfusions uti l isant cette techniques avec arr6t circulatoire ont com- port6 6 accbs comitiaux. A ce t 6gard, m6ri tent d 'e t re soulevdes r u n e ou l 'aut re de ces hypotheses

- - ph6nom~ne en r appor t avec une << intoxicat ion p a r 1'O2 >> (bul- les d'Oz p renan t naissance au r6chauffement) ;


- - majora t ion du risque d'embolies gazeuses lors du d6clampage aortique, du fair de l ' introduct ion plus facile d 'air dans-le e~eur gau- che par la canule de d6eharge.

3 °) Quant au r61e ~ven tue l l emen t jou~ par r E D T A , rien ne permet non plus de l 'affirmer. On pourra i t th6or iquement discuter 2 m6canismes diff6rents :

- - soit une aoxicitd dpi leptog~ne d u chelate de Ca ++ qui n'a jamais $=t6 constat6 expSrimentalement ou cl iniquement pour des doses m~me sup6rieures, dans ses diverses utilisations, y compris pour la CEC. Nous n'avons pas eu connalssances en effet de tels accidents comitiaux dans l 'exp6rience des auteurs qui ont pr6n6 et utilisent la m6thode (Smith [413) ;

- - soit un effet secondaire d e I 'EDTA. La chute de la cale$mie, lors de l'accbs convulsif, modeste dans ces 6 cas (moyenne : 87 rag pour 1.000 avec extr6mes de 76 et 100 mg pour 1.000) pourrait-elle expliq~er ~ ~n stade de r$chauffement encore incomplet du eerveau, la Lendance Spileptique ? On pourra i t t i rer argument, h e e t Sgard, de la rapidit6 du r6veil anesthSsique dans ces 6 cas et l 'absence de ph6- nombnes du m6me ordre dans les cas oh l 'anesth6sie a 6t~ plus prolon- g$e du fair d 'une intervention plus longue. Int6ressantes, h ce sujet, sont les constatations de Onksy et coll. [30] sur les modifications de l'ailesth6sie induites par les captateurs de calcium.

Nous ne ferons que citer quelques m~canismes possibles du r61e 6ventuel de I 'EDTA. :

- - le taux du Mg sangu#~ dans l 'un de ees eas (30 mg pour 1.000, soit, 2,5 mEq) $tait normal ; il est ainsi difficile d'en retenir le r61e 6ventuel bien que l 'on connaisse le r61e des d6ficits en Mg clans ce type d'accidents (VallSe et coll. [47] ).

- - l ' inhib i t ion par I ' E D T A de eertains systbmes enzymatiques paralt trop th~orique [39] pour expl iquer ces faits.

- - enfin l 'acidose, constante aprbs CEC en grand froid, plus forte du fait de I 'EDTA, qu'elle soit dSjh pr6sente ~ l '~poque du r~weil, ou qtt'elle se r$vble plus tard, ne semble pas jotter un r61e d6cisif. Les malades aux pH les plus bas (acidose m6tabolique) n'o~nt pas eu d'accidents convulsifs.

I1 est cependant ~ noter que les accidents convulsifs sont apparus 6 lois sur 7 chez des enfants d 'un poids in]~rieur ou dgal ~t 30 kg pour lesc~els la masse d 'EDTA utilis6e a 6t6 plus grande, relativement, que chez des adolescents ou des adultes. Si l 'on rappor te au poids la dose totale d 'EDTA inject6e (extr6mes 171 mg/kg-452 mg/kg) , ces 6 cas


sont compris clans la s6rie des 26 op6r6s pour lesquels la dose d 'EDTA a ~t6 sup6rieure h 200 mg/kg.

N 'ayant pu totalement i,nnocenter r E D T A et du fair de ces diverses constatations, nous avons r6duit dans chaque cas, et surtout chez l 'enfant, la quantit6 de sang sur EDTA, c'est-h-dire la quantit6 totale d 'EDTA inject6e au malade. Depuis lors, c'est-h-dire pour nos 27 derniers cas, nous n'avons pas, mSme chez les jeu.nes enfants, obser- v6 de complications du m~me ordre.

B) SUITES RI~NALES.

L'explorat ion des fonctions r6nales dans la p6riode post-op6ratoire n'a pu ~tre que fragmentaire. Nous ne ferons 6tat que de constatations concernant l 'excr6tion de l'ur6e, sans pr6juger de facteurs extra-r6naux part iculi~rement importants h cette phase.

Les taux d'urde urinaire des 4 premieres heures apr~s la fii/ de l ' intervention sont de m6me ordre que les taux per-op6ratoires et n 'ont pas 6t6 inf6rieurs en moyenne h ceux des op6r6s ayant subi une CEC utilisa~nt du sang h6parin6. Pour la p6riode imm6diatement post-op6- ratoire (les quatre premiSres heures) , l ' incidence r6nale des perfusions EDTA n'est pas manifeste.

Certes, une hdmoglobinurie, cons6quence de l 'h6molyse de ces in. terventions sous CEC a 6t6 constat6e h cette p6riode dans un peti t hombre de cas (13 cas). Elle disparalt dans les premiSres 24 heures au cours desquelles le taux d'h6moglobin6mie baisse progressivement. De plus nous signalerons 4 cas oh rh6moglobinur ie n'est apparue que secondairement, en l 'absence d 'h6maturie associ6e, alors que la recherche d 'h6moglobine sur les urines per-op6ratoires avait 6t6 n6ga- tire. Dans 3 de ees 4 cas il a 6t6 constat6 une oligurie transitoire. Ces faits sont parfois observ6s apr~s CEC et leur fr6quence n 'a pas paru accrue du fait du pr61~vement sur EDTA.

Cependant il ne faut pas n6gliger la survenue inhabituelle, dans ee:tte s6rie d'op6r6s sous EDTA, de plusieurs incidents r6naux dont l 'expression clinique a 6t6 une hdmaturie ou une oligurie, associ~es ou non ( ind6pendamment des cas d'oligurie associ6s h une h6moglo- binur ie mentionnSs plus haut ) .

a) On a cons tat6 une h6maturie macroscopique clans 3 cas. Les h6maturies purement microscopiques semblent exceptionnelles (2 cas).

b) Lorsque l 'ol iguriea 6t6 une r6elle complication (6 cas), elle n'a 6t6 qu 'un des 616ments d 'u~ tableau clinique dramatlque. Trois malades sont d6c6d6s en anurie dans les trois premiers jours post-op6-


ratoires avant qu 'uue ~16vation majeure de l 'ur6e sanguine et de la kali6mie ait pu se produire. La cause de la mor t chez ces trois malades est diffieile h a f f i rmer : d 'autant plus que 2 d 'entre eux ont dh subir une r~intervention pour saignement dans les premi6res douze heures (Fun d'eux avait un syndrome hSmorragique persistant avec allongement du temps de saignement et hypoacc$16rin$mie). Les 3 autres d6c6s correspondent ~ des fairs tr~s disparates, oh la resp0nsabilit6 de l 'anurie n'est pas apparente :

- - ~n cas de fibrinolyse suraigu~ d$cSd6 le jour m6me de l 'intervention ;

- - un cas de d$c6rSbration apparue apr6s r~intervention pour h$- morragie, d6c~d6 au troisi~me jour ;

- - un cas de mor t subite le premier soir chez un malade atteint d 'hypertension art6rielle pulmonaire.

Discuss~on.

Ainsi, hormis cas exceptionnels, r E D T A ne semble pas r6ellement responsable d 'une insuffisance rSnale puisque les taux et d6bit urinaires ainsi que la concentrat ion ur$ique ont 6t6 normaux. On pouvait s 'at tendre n~anmoins ~ la s~ite des t ravaux anatomo-eliniques de Hol- land et collab. [16], Dudley et collab. [10], Foreman [13] et Vogt et Cottier [48], h t rouver des alterations fonctionnelles importantes chez nos malades ayant re~u de fortes doses d 'EDTA.

Dn point de vue histologique, nous avons proc6d6 ~ des contrS- les syst~matiques des reins des op6r6s d6c6d6s, qn'il y ait eu, ou non, oligo-anurie. Les 6tudes histologiques ont montr6 le m6me type de n6phropathie tubulaire (6) que eelle qui a 6t6 observ6e chez' des malades d6cSd~s apr$s CEC sans EDTA. Certes r importance et la fr&

quence des l~sions observ~es (clarification tubulaire avec cylindres dans la lumi6re des tubes) paraissent ne t tement attgment~es darts notre sdrie sous E D T A . Mais il est difficile d'appr~cier la responsabilit~ relative de l'interventio,n, du terrain, des accidents per et post-opSra- toires, de la conduite de la CEC, du processus de refroidissement avec arr~t eirculatoire.

L 'expSrimentat ion conduite chez le rat par Foreman [14] h des doses/kg 6quivalentes ~ celles utilis6es pour nos CEC n'a pas r~v61~ d'alt~rations histologiques imm6diates. Celles-ci n 'apparaissent en revanche que pour des doses r~p6t6es et 5 lois plus fortes. L'intSr~t pra-

(6) Nous r e m e r c i o n s le D o c t e u r 1~. S a m a r c q q u i a b i en v o n l u e x a m i n e r et in te r - p r6 t e r les coupes .


t ique de ce probl~me mGriterait des 6tudes expGrimemtales compara- tives en circulation ext racorpore l le sans E D T A et avec E D T A ~ des doses 6quivalentes.

I1 est certain par ailleurs que cos 16sions histologiques sont sus.

ceptibles de rGgGnGration [14]. Signalons ~ cet 6gard que le prGl~vement histologique d 'un de nos anuriques dGcGd6 au 3 e jour, rGvGlait une tenda~nce ne t tement rGgressive des 16sions.

C) TROUBLES DE L'HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION POST-OPERA-

TOIRES.

Un risque, hGmorragique par t icul ier p~se sur cos interventions en CEC (Jackson [17], Osborn, Mc Kenzie et collab. [31], Perk ins et collab. [33], Alagille et collab. [1]) . I1 est appa ru indispensable d 'exercer une surveil lance syst6matique de nos opGrGs~ dans les 2 h 4 heures qui suivent la CEC, pour dGceler les t roubles de l 'hGmostase et les incidences de I ' EDTA sur les anomalies rencontrGes (7).

1) Estimation des risques hGmorragiques. Les examens prG-op$- ratoires syst$matiques ont montr6 dans 1/3 des cas des anomalies dis- crates et dissociGes, m~me chez nos malades les plus cyanosGs et poly- globuliques. Ils ont permis de dGcouvrir une malad ie de Wil lebrand avec anomalie de la consommafion de p ro thrombine .

Les anomalies pr$-opGratoires rencontrGes ont 6t6 minimes, se rG- sumant en un a l longement du temps de saignement et en une hypo- accS16rinGmie. Elles paraissent sans rappor t , hormis le cas de maladie de Wil lebrand, avec la survenue des accidents h$morragiques.

2) Dans notre sGrie d'opGrGs, nous avons observ6 16 hGmorragies post-opdratoires.

Bien que l'Gtiologie n 'en soit pas univoque, une cause prGcise a pu 6tre raise en 6vidence chez 8 de nos malades :

- - darts m~ cas : la correct ion de l 'effet h6par in ique par l ' ant idote Stair insuffisante e t a cGd6 h une nouvelle pro taminisa t ion ;

- - dans 3 cas : il s'est agi d 'hGmorragies locales qui ont 6t6 en- rayGes du fair de la rGintervention pour hGmostase ;

- - dans 4 cas : les crit~res d 'une fibrinolyse ont 6t6 retrouvGs ; Dans 2 autres cas plus discutables, l 'hGmorragie coexistait avee

une thrombopGnie (50 h 60.000 plaquet tes pa r m m ~) associ6e h u n d6- ficit en proaccG16rine (8 ~ 10 %) .

(7) Nous rerrrereions le Doctcur ¥ergoz d'avoir hien voulu se charger des examens prG- et post-opGratoires.


En ce qui concerne les autres malades, aucune 6tiologie precise ne peut 6tre retenue. I1 faut cependant signaler que 3 d'e~tre eux, atteints de t4tralogie de Fallot, ~taient po]yglobuliques et tr~s cyano- s6s. Un malade atteint de: trilogie de Fallot avait subi 2 C.E.C. con,s4. cutives.

3) Examens syst~matiques post-opSratoires. La gravit~ de eertai- nes h6mo~ragies (en particulier les cas de fibrinolyse dont 3 ont 6t6 mortels) a fait pratiqner des examens de coagulation post-op6ratoires (dans un d6lai de deux heures environ apr~s la protaminisation). Dans nos 20 derniers cas, ces examens syst6matiques post-op6ratoires ont permis de mettre: en 5vidence une thrombop6nie mod6rSe, entre 100 et 200.000 plaquettes par mm ~ dans 1/4 des cas, bien que la r6traetion du caillot ait toujours 4t6 normale. Un seul de nos op6r6s avait une thrombop~nie franche (60.000/mm ~) avee diminution de la r6traction. Le complexe prothrombinique s'est averS, dans presque tous les cas, abaiss6 h 30-50 %, la diminution portant sur la proacc61~rine (toujours inf4rieure h 50 %, et dans un tiers des cas, inf6rieure ~ 20 %).

Les r6suhats doivent 6tre interpr6t6s avec prudence, en raison de traves possibles d'hSparine r5siduelle.

Deux ca s de fibrinolyse fruste ont St4 d~couverts, in vitro, par des examens systSmatiques.

Discussion.

Le hombre encore restreint d'examens de coagulatio.n post-op6ra- toire ne nous permet pas d'affirmer la constance des anomalies consta- tSes. Le d6clenchement de ces syndromes h6morragiques encore real 6lucid6, ne r6pond pas h un m6canisme univoque. A c6t6 du rSle d6- clenchant de divers factenrs, le r61e de I'EDTA doit ~tre 6galement discut~.

a) Rdle de la CEC.

On a incrimin6, dans la survenue des syndromes h6morragiques les alt6rations qualitatives des plaquettes par les traumatismes qu'elles subissent dans l'appareil, et l'alt6ration des facteurs labiles par la formation de micro-caillots dans certaines parties du circuit [32, 33].

b) Type de cardiopathie.

Parmi les malades qui ont pr4sent6 des complications hSmorragi- ques, il s'est agi 9 fois de st$nose pulmonaire dont 7 tri- ou t6tralo- gies de Fallot, oh le d6veloppement d'une circulation collat4rale bron-


chique rend l'h6mostase extr~mement difficile et laboriense, ee qui rend compte de la fr6quence des cas d'h6morragies locales.

c) Facteurs Lo,caux.

On sait que la prot6olyse complique plus volontiers les interventions thoraciques, en ~ehors de toute CEC [28].

d) Facteurs transfusionnels.

L'accident d'incomptabilit6 sanguine peut d6clencher une h6mor- ragie diffuse avec fibrinolyse (Andr6, Dreyfus et Salmon [2]). La recherche des agglutinines, les examens de compatibilit6, nous ont per- ntis d'61iminer cette 6ventualit&

De nombreux auteurs ont signal6 6galement la fr6quence des h6- morragies au cours des transfusions massives par un m6canisme real 6lucid6 (Krevans et Jackson [20], Soulier [42] ).

e) R~le 6ventuel de I'EDTA. Le choix de I'EDTA comme anticoagulant peut intervenir dans

le m6canisme des h6morragies, I'EDTA inhibant la pro-acc616rine et la globttl'me antih6mo,philique A qui disparaissent tr~s vite du plasma apr6s 24 h. de conservation. En revanche, on salt clue I'EDTA est le meilleur anticoagulant pour les plaquettes dont il conserve l'int6gri- t6 (Dillard et collab. [6]).

Ainsi, si I'EDTA appauvrit le sang en facteurs labiles de coagulation, le type de cardiopathie, la dur6e de la CEC sont plus d6termi- nants clans la fr6quence relative des syndromes h6morragiques. N6an- moins, la prudence incite ?t utiliser du sang EDTA le plus frais possible, afin qu'il conserve le maximum de facteurs labiles et de propri6- t6s plaquettaires.

III. - - Elimination de I'EDTA.

Nous avons tent6 d'analyser l'61iminafion de I'EDTA chez les op6r6s sous coeur-13oumon artificiel ayant subi ~m apport massif de cette substance (3,70 ~ 8,20 g). En effet, il efit 6t6 int6ressant de pou- volt affirmer que I'EDTA dent l'excr6tion se fair par vole urinaire (Foreman [13] ) s'61imine rapidement apr6s la CEC (qui se distingue des autres indications du ch61ateur par l'apport brutal et important).

Les constatations exp6rimentales de Foreman avaient conclu h une diffusion dans les espaces extra-vasculaires, ~ rabsence de d6gradafion et de stockage, ~ l'excr6tion urinaire pratiquement exclusive et tr6s rapide (90-95 % en 6 heures). Nous avons eu l'occasion de v6rifier co

CIRCULATIONS E X T R A C O R P O R E L L E S 175

fait chez deux malades ayant re~u 2 flacons de 400 ml de sang pr6- lev6 sur EDTA (solt 820 mg de ce produit) (8) (Fig. 7).

Nous avons suivi cette 61imination chez les op6~$s sous CEC, dams les 6chantillons d'urines per et post-op6ratoires, por tant le plus souvent sur 3 jours et plus. Certes, l 'analyse se heur te h de nombreuses difficuh6s du fait de plusieurs inconnues: au premier rang desquelles la r6part i t ion de I 'EDTA dans le sang restant dans l 'appareil apr~s la

E.D.T.A.

700. £0 mcr--

300, ~oo.Joo

~, Heu~s ~pNs

LV. de 8SO~2d'E.D.'r.A.

FIG. 7. - - E l i m i n a t i o n d ' E D T A apr6s t r a n s f u s i o n de deux flacons de sang (820 m g ]~DTA).

L'61irninatiort est to ta le dans un d61ai de 6 heures apr~s la fin de la t r ans fus ion .

CEC et dans la masse circulante du malade ; tandis que la concentra- t ion d 'EDTA dans l 'apparei l au moment de la charge repr6sente environ 1 g pour 1.000 (ce qui correspond ~ la concentrat ion d 'EDTA par flacon de 400 ml), celle.ei s'abaisse en cours de perfusion en moyenne h 0,70 g pour 1.000 et tombe h environ 0,60 g pour 1.000 en fin de CEC. La dilution n'est sans doute pas le seul facteur e~ jeu dans cet abaissement et il faut tenir compte ~galement :

a) des fuites probables en dehors de la masse circulante vers les l iquides extracellulaires ;

b) de la quantit6 d 'ur ine excrgt6e pendant le temps de CEC ; c) de l ' importance des pertes sangui,nes per et post-op$ratoires,

(nous avons retrouv6 des taux non n6gligeables d 'EDTA dans les bo- caux d'aspiration).

Chez 64 de nos opgr~s, .les dosages de la concentrat ion en EDTA des urines ont 6t6 pratiqugs :

a) Au aours de l ' intervention sous CEC, la concentration en

(8) La t echn ique de dosage a 6t~ celle de L e m a n [24] ; le dosage sangu in s 'est ins- p i r~ de la t echn ique de L e m b r e z et collab. [25] en ce qui concerne la ddfdcatlon.


EDTA des urines per-op6ratoires est toujours 6levee (moyenne = 4,03 g pour 1.000 sur 64 eas). Cette concentrat ion impor tan te repr6- aente, du fait de la modicit6 de la diur6se per-op6ratoire, tm pour- centage relat ivement •aible (12 % en moyenne) de la quantit6 d 'EDTA mise en eirculation.

b) Suivie, sur les 72 premieres heures, F~limination d 'EDTA n'est pas homogSne : les concentrations urinaires aont trbs voisines pour lea p6riodes post-op6ratoires immSdiates (4 premi6res heures) et secon- daires (16 heures apr6s), puia vont en d6croissant le 2 e jour, et sont mi-

n imes voire n ulles au 3 ~ jour post-op6ratoire.

70%

50Yo

50Y.

40',

30

£0

I0

0

Elimination Je I "£EI.T.A. en °./o de la ~]uan~[~e

i_nject~e a~ diFF6rentes p&iodes ~_r- et ~stoi~s

eN

39 cos 55 ¢as 158 ca~ 157casl

FIG. 8. - - E l i m i n a t i o n de I ' E D T A d a n s les su i tes des p e r f u s i o n s ex t raeorpore l l e s . E~pr im6e en % de la dose d ' E D T A util is6e, l ' 6 l i m i n a t i o n de I 'EDTA est i m p o r t a n t e

dans les 24 premi~re:s heures et quas i to ta le ~ l ' i s sue des deux p r e m i e r s jours .

Au total, l 'excr~tion ur inai re de I 'EDTA au eours des 3 premiers jours repr6sente, aelon lea sujets, une fract ion tr~s variable de la quantit6 in t rodui te (de 39 % h 80 %). I1 est Stonnant de eonstater que les eas d'~limi,nation les plus faibles de I 'EDTA ne correspondent pas


toujours, comme on devrait s'y attendre, aux h6morragies post-op~ratoires les plus abondantes (9).

Ainsi, l 'excr6tion ur inai re de I 'EDTA s'6tale sur une p~riode qui ne dSpasse pas 3 jours, mais elle, n'est importante qu 'au cours des 24 premieres heures (Fig. 8). Ces faits sont sans doute ~ connaitre lorsqu'on envisage l 'action n6phrotoxique de I 'EDTA.

CONCLUSIONS

Notre exp6rience de I 'EDTA pr6nSe pour les besoins de la CEC par Smith, Brown et collab, nous a permis de v~rifier la commodit~ de ce mode de pr61~vement, mais nous a conduit h 6mettre des r$ser- yes concernant son emploi. Les accidents que nous avons observ6s darts eette s6rie de CEC conduites avec du sang EDTA ne nous paraissent pas f ranchement 61ucid~s.

a) Parmi les d~sordres convulsifs, au r6veil, observ6s 7 lois sur 93, un seul cas de t6tanie a $t6 manifestement en rappor t avec une hypocalc6mie indui te par l 'insuffisance de reconversion. Les 6 autres cas correspondent h des crises 6pileptiques dont on salt la possible survenue apr~s cardiotomie et pour lesquelles tm m6canisme d 'une tout autre na ture peut 6tre invoqu6. Cependant, ces accidents neurologiques out incit6 h r~duire les doses de I 'EDTA inject6 dans chaque cas (sang de remplissage et sang de r$~animation).

b) La fr6quence des syndromes hSmorragiques ne parait pas ma- jor&~ pa r l 'emploi du sang conserv6 sur EDTA.

e) Bien que cliniquement, la survenue d'une insuffisance r~nale soit relativement peu ~r~quente, on ne peut qu'~tre impressionn6 par les fairs histologiques d6jh constat~s, chez l 'homme comme chez rani- mal, par Foreman. Nous avons retrouv6 cette n~phropathie tubulaire

r e x a m e n post-mortem des op~r6s pour lesquels la l~sion r6nale n'a pas 6t6 n~eessairement la cause du d6c~s. I1 n'est pas certain que ces 16sions n 'aura ient pas ~t6 rSversibles.

Les cons6quences pratiques de cette 6rude nous apparaissent devoir ~tre ainsi rSsumSes : malgr6 sa commodit6, le pr61~vement sur EDTA du sang pour les besoins de la CEC ne para~t pas ~tre ddnu6 de tout risque. Devant le doute concernant les complications observ~es, il a paru raisonnable de r6duire au maximum les quantit6s de sang EDTA.

(9) Darts un de nos eas de fibrinolyse~ il n ' a cependan t pas 6t6 possible de d6ee- ler I 'EDTA darts les u r ines per-op6ratoir ,es.

3


L o r s q u ' o n es t a m e n 6 ~ u t i l i s e r l e s a n g s u r E D T A , les m o d i f i c a -

t i o n s a u cours de la conserva t ion ( p o t a s s i u m , f a c t e n r s l a b i l e s de coagu-

l a t i o n , p H ) i n c i t e n t h n e pas u t i l i ser de sang d o n t le p r~ I$vemen t re.

m o n t e h p lus 24 heures . L ' a t t i t u d e h r e c o m m a n d e . r p a r a l t ~ t r e l a sui-

v a n t e : r e m p l i s s a g e de l ' a p p a r e i l a v e c d u s a n g f r a i s (de p r 6 f 4 r e n c e h6-

p a r i n 6 ) , q u i t t e ~ u t i l i s e r d u sang r e c u e i l l i 24 h. a u p a v a n t su r E D T A

p o u r c o m p e n s e r les p e r t e s c h i r u r g i c a l e s e n c o u r s d e p e r f u s i o n e x t r a -

c o r p o r e l l e .

R~SUM~

L'E.D.T.A. (Aeide Ethylene Diamine T6trac6tique), ch61ateur du Calcium, a 6t6 utilis6 en solution EG.GLU-GATE Mg. pour le pr61bvement du sang en rue des circulations extra-eorporelles. Les auteuvs pr6sentent leur experience fond6e sur des 6tudes << in vitro >>, sur l'analyse des perturbatious rencontr~es an tours et au d6cours de la circulation extra-corporelle. Est 6galement envisag6e l'61iminatiou, ehez les op6r6s, des doses massives d'E.D.T.A, utilis6es.

La conservation du sang, pour les besoins de la circulation extra-corporelle, parait m~diocre : acidose et h6molyse spontan~e ne sont pas n6gligeables ; la fuite du K est importante ; les facteurs labilos de la coagulation sont alt6rSs rapidement.

L'expfirienee des suites post-op6ratoires a r6v616 la survenne possible de certains accidents, dans lesquels la responsabilit6 des doses massives d'E.D.T.A, semble engag6e ; on a observ6 des d~sordres convulsifs de type 6pileptique, surtout chez les jeunes enfants (en dehors d'un cas de t6tanie dfi ~ nne insuffizance de reconversion) ; un syndrome du bas n6phron a 6t6 parfois rencontr6 : i l tradnit un,.. iudisentable action n6pllrotoxique du produit.

L'61imination de I'E.D.T.A. utilis6 ~t fortes doses s'6tale sur plusieurs jours Ces fairs conduisent h ~mettre des r6serves eonecrnant ce mode de pr~lev:,.

ment en vue de la perfnsion extra.corporelle. L'utilisation exclusive, mgme de sang fralehement pr~lev6, semble devoir 6tre 6vit6e ; ainsi, le principal avanta~a de eette solution ED-GLU-GATE Mg., sa commodit6, est grev$ d'un risque accr,~

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Utilisation du sang prélevé sur solution Ed-Glu-Gate dans les circulations extracorporelles (CEC