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第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤

赣医附院烧伤科 赖晓文

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第一节 热力烧伤

由热力所引起的组织损伤统称为烧伤

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一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度

（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤

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（一）烧伤面积的估算

九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积 = （ 9+12- 年龄） % ，双下肢面积 = （ 46-12+ 年龄） %手掌法：五指并拢的手掌为 1%TBSA 。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。

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皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗

粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。

皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲

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皮肤的生理功能

1 保护和防御功能2 体温调节功能3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能5 感觉功能

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（二）烧伤深度的识别

采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。

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烧伤深度鉴别

深度 损伤深度 外观及体征 感觉 拔毛试验 温度 转归

一度伤及表皮层，生发层健在

红斑，无水泡，轻度肿胀

痛觉明显 痛 增高

3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕

浅二度

伤及真皮乳头层。部分生发层健在

水泡，基底红润，渗出多，水肿重 剧痛 痛 增高

1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕

深二度

伤及真皮层 水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网

微痛 微痛 略低

3-4周愈合，瘢痕较重。

三度

伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼

创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。

痛觉丧失

不痛，易拔除 发凉

周围上皮向中心生长或植皮愈合

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（三）烧伤严重性分度 按照 1970 年全国烧伤会议提出的标准分

四类〈 1 〉轻度烧伤：总面积在 9% 以下的二

度烧伤。〈 2 〉中度烧伤：总面积在 10%~29% 或

三度烧伤 10% 以下。

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〈 3 〉重度烧伤：总面积在 30%~49% 或三度烧伤 10%~19% ，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。 b 伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。 c中，重度吸入性损伤。

〈 4 〉特重度烧伤：总面积超过 50% 或三度烧伤超过 20% 或有严重并发症。

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小儿烧伤严重性分度 轻度烧伤：总面积在 5% 以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积在 5-15% 的Ⅱ度烧伤或 5% 以下的Ⅲ度烧伤。重度烧伤：总面积在 15-25% 或Ⅲ度在 5-10% 的烧伤。特重度烧伤：总面积在 25% 以上或 Ⅲ度烧伤在 10% 以上者。

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（四）吸入性损伤 正常成人的肺有 3亿个肺泡，总扩散面积约 70m2 ，安静状态下呼吸膜扩散面积约 40m2 。成人体表面积 1.5~2.2m2 ，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多 75-110% 。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断 :a燃烧现场相对密闭。 b 呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。 c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。 d 吞咽障碍，吞咽异物感。

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二 烧伤病理生理和临床分期

(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期

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(一 ) 急性体液渗出期 (休克期 ) 血容量减少原因 :a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。 b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。 c 钠离子与水分的同步丢失。 d创面蒸发量增加。伤后 0.5-2 小时渗出最剧，故北京 304 医院提出 3-4 小时内补全天液量的 1/3 ，伤后 8 小时输入总量的 60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。

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(二 )感染期 伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基 ,感染很难避免，一般在伤后 2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当 (指严重感染 )。创面脓毒症 概念 :由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过 105

CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括 3 个方面的指征 : 痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。

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(三 ) 修复期

浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创面靠植皮愈合 .现阶段要求 : 康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形

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三 治疗原则 小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面大面积的治疗原则

1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；

2 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；

3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；

4 重视形态、功能的恢复。

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现场救护、转送与初期处理 迅速脱离热源 可就地翻滚 ,勿用双手扑打火焰 ,勿强力剥脱衣裤 ,可用清水冲洗浸泡。保护受伤部位 避免涂抹有药物。维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。其他救治措施 a 大面积烧伤避免长途转送。 b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。入院后的初步处理

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入院后初步创面处理Ⅰ 度保持清洁，防止再损伤。Ⅱ 度需清创术，大面积先抗休克。 (1 ）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮

肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外 5cm。

（ 2 ）中重度处理程序： a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。 b立即建立静脉通道。 c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。 d 清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。 e制定第一个 24 小时输液计划。 f 广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。

（ 3 ）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用 TAT ，使用抗生素

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五 烧伤休克

较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施

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（一）临床表现与诊断： （ 1 ）心律快，脉搏细，心音低。（ 2 ）呼吸浅快。（ 3 ）血压下降，脉压小。（ 4 ）尿量减少，成人低于 20ml/h提示血容量不足。无尿。（ 5 ）口渴。（ 6 ）烦燥不安。（ 7 ）周边静脉充盈不良，肢端冷。（ 8 ）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。

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（二）治疗

1 早期补液方案

2 纠正休克后指征

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1 早期补液方案伤后第一个 24 小时，每 1％烧伤面积 (Ⅱ°、Ⅲ °)每公斤体重应补充液体 1． 5ml (小儿为 1． 8ml，婴儿为 2ml)，其中晶体和胶体液量之比为 2 ： 1 ，另加每日生理需水量 2000ml(小儿按年龄或体重计算 )，即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过 1000ml 生理需水量多用 5％ -10％葡萄糖液 总量的一半，应在伤后 8 小时内输完，另一半在其后的 16 小时输完 伤后第二个 24 小时补液量，按第一个 24 小时计算量的 1／ 2 ，再加每日生理需水量补给 在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过 1000ml血浆 400~800ml 白蛋白 20~30g

血占全天用量 10%

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几种代血浆

（ 1 ）低分子右旋糖酐用量 1000~1500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（ 2 ） 706代血浆 用量 1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（ 3 ）血定安 1000~3000ml。

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2 纠正休克后指征 （ 1 ）脉搏，心跳有力，脉率 120次 /分以下。（ 2 ）呼吸平稳。 (3) 血压收缩压 90mmHg以上，脉压 20mmHg以上。（ 4 ）尿量正常。（ 5 ）无口渴感。（ 6 ）安静，无烦躁。（ 7 ）血红蛋白≤ 150g/L, 血细胞比容≤ 0.5 。输液同时注意呼吸道通畅

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六 烧伤全身性感染

（一）诊断

（二）防治

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（一）诊断

1 性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。2 体温骤升，骤降。波动幅度达 1~2oC 3 心率加快。成人达 140次 /分以上。 4 呼吸急促。 5 创面骤变，干燥，锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。

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（二）防治 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。

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七 创面处理 Ⅰ 度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。Ⅱ 度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药， SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤： 1 大张异体皮开洞植自体皮。 2自体皮微粒植皮。 3 网状皮片移植术。

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植皮术游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为 0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的 1/2~1/3, 成人厚度为 0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。

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第二节 电烧伤和化学烧伤

一、电烧伤二、化学烧伤

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电烧伤损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。临床表现 1 全身性损害 意识障碍 ,昏迷心跳骤停 ,抢救可恢复 .2局部损害 入口比出口严重 ,有筋膜腔内水肿 ,进行性坏死及跳跃式伤口 .治疗 1 现场急救 断电源 ,心肺复苏 .2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤 ,碱化尿液 ,利尿 ,每小时尿量高于一般标准 .3清创时注意切开减张 .床头备止血包 .4早期用较大剂量抗生素 ,注射 TAT.

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化学烧伤一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物 ,连续大量清水冲洗 ,时间应较长 .早期输液量可稍多 ,利尿排毒 .深度烧伤尽早切除植皮 ,用相应解毒剂或对抗剂 .酸烧伤 急救时大量清水冲洗 ,随后一般烧伤处理 .石炭酸 , 清水先后酒精清洗 ; 氢氟酸 , 清水洗后 5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加 1%普鲁卡因浸润注射 .碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮 ,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗 .磷烧伤 浸入水中去除磷粒 ,1%CuSO4涂创面 ,忌用油质敷料 ,注意全身中毒问题 .

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第三节 冷伤非冻结性冷伤 冻疮 ,战壕足和水浸足 , 局部涂冻疮膏 ,破溃则涂抗生素药膏 , 改善局部及全身循环及抗感染 .冻结性冷伤 分四级 . 治疗 1急救 , 快速复温 .2局部冻伤治Ⅰ °保持创面干燥 .Ⅱ° 抽去水泡液 ,无菌纱布包扎 .Ⅲ°、Ⅳ °暴露法治疗 .其他措施 :抗凝扩血管药物 ,冷伤部位封闭疗法 .Ⅲ°以上注射 TAT及应用抗生素 .营养支持 .3 全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅 ,吸氧 .纠正异常心律 . 必要时除颤复苏 .胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏 . 扩容纠酸 .有肾功能不全脑水肿则利尿

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第四节 咬螫伤兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射 .采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第 3 、 7 日皮内注射两点 (每点0.1ml),第 14,28 日备皮内注射一点 .如曾接受主动免疫 ,则伤后仅在当天与第 3天强化主动免疫各一次 .猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服 ,庆大静滴 .蛇咬伤 急救措施 现场以布带等物绑扎伤肢近心端 ,用 3%过氧化氢或 0.05%高锰酸钾液冲伤口 ,去毒牙及污物 .伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液 .胰蛋白酶 2000U加入 0.05%普鲁卡因 20ml伤口周围浸润 .解毒药物 .虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺 ,弱碱洗敷 , 口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴 .蝎螫伤 , 局部冷敷 , 近心端绑扎 . 口服及局部应用蛇片 .蜈蚣咬伤 碱性液洗涤 , 局部封闭 ,口服及局部敷南通蛇药 .水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除 ,压迫止血 .止血药物 .