Embed Size (px)
Citation preview
1
Evre 3b veya Daha İleri Derecede (tGFH<45ml/dk)
Kronik Böbrek Hastalığı Olan Yaşlı Hastaların
Tedavisine İlişkin Klinik Uygulama Kılavuzu
2
Açıklama:Bu belge, ERA-EDTA’nın (European Renal Association – EuropeanDialysis and Transplant Association) resmi bir organı olan ERBP adına,kuruluşun resmi yayını Nephrology, Dialysis and Transplantation’adayanarak hazırlanmıştır. ERBP, sadece aşağıdaki adresten erişilebilenİngilizce tam metinli kılavuzun sorumluluğunu almaktadır. Kılavuzunkısa halinin çevirisi Türk Nefroloji Derneği tarafından desteklenmiştir.https://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986Translated by: Prof. Dr. Bülent Tokgöz ([email protected]). Thetranslation of this short version ERBP guideline is supported by TurkishSocietyofNephrology.Disclaimer: This document is written on behalf of ERBP which is an official bodyof the ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysisand Transplant Association) and is based on the official Publicationin Nephrology, Dialysis and Transplantation. ERBP only takes fullresponsibility for the original full guideline in English as published inhttps://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986
3
IÇINDEKILER
KılavuzGeliştirmeGrubu......................................................................... 4
Giriş.......................................................................................................... 5
İlerlemişKBH(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıhastalariçinönerilentedaviyolu:(Akışşeması1)...................................................................... 6
S1:Yaşlıhastalardaböbrekişlevinitahminetmek(a)için(dozayarlamasıyapmakamacıyla(b)hangiparametrekullanılmalıdır?........................... 7
S2:İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıhastalardaengüvenilirRiskSkorlamaModelinedir?............................. 8
S3:İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıve/veyakırılganhastalarda,eniyirisköngörücümodelnedir?............... 9
S4(a):İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıve/veyakırılganhastalarda,işlevselazalmayıdeğerlendirmekiçineniyialternatifyöntemnedir?.............................................................. 10
S4(b):İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıhastalarda,işlevseldurumuartırmayayönelikgirişimlerfaydalımıdır?..................................................................................................... 11
S5a:İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanveyadiyalizegirenyaşlıhastalarda,beslenmedurumunudeğerlendirmekiçineniyialternatifhangisidir?.................................................................... 12
S5b:İlerlemişkronikböbrekhastalığı(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıve/veyakırılganveyadiyalizegirenhastalardabeslenmedurumunuiyileştirmeyeyönelikhangigirişimleretkilidir?...................................... 13
S6:Durumukırılganveyaşlıhastalardadiyalizinfaydasınedir?............ 14
KaynakListesi......................................................................................... 16
AkışŞeması1......................................................................................... 18
4
Kılavuz Gelistirme Grubu
Ken Farrington, Co-chair. Consultant Nephrologist, Renal Unit, Lister Hospital,Stevenage,Hertfordshire,UK.Adrian Covic, Co-Chair. Consultant nephrologist, Clinic of Nephrology, C. I.ParhonUniversityHospital,GrT.Popa,UniversityofMedicineandPharmacy,Iasi,Romania.Ionut Nistor. Consultant nephrologist, Gr. T. Popa University of Medicine andPharmacy,Iasi,Romania.Filippo Aucella. Consultant nephrologist, Nephrology and Dialysis Unit at theResearchHospital“CasaSollievodellaSofferenza”,SanGiovanniRotondo,Italy.Naomi Clyne. Consultantnephrologist,SkåneUniversityHospital,Lund,Sweden.Leen De Vos. ResidentNephrologist,DepartmentofNephrology,GhentUniversityHospital,GhentBelgium.Andrew Findlay. Consultantnephrologist,ListerHospital,StevenageUK.Denis Fouque. Consultant nephrologist, Division of nephrology, Université deLyon,UCBL,INSERM,CentreHospitalierLyonSud,PierreBenite,France.Tomasz Grodzicki. ConsultantGeriatrician,DepartmentofInternalMedicineandGeriatrics,UniversityHospitalofKrakow,Poland.Osasuyi Iyasere.Specialistregistrar,RenalUnit,LeicesterRoyalInfirmary,UK.Kitty J. Jager. Epidemiologist, director of the ERA-EDTA registry,DepartmentofMedicalInformatics,AmsterdamMedicalCenter,Amsterdam,theNetherlands.Hanneke Joosten. Consultantnephrologistandgeriatrician,Departmentofinternalmedicine,MaastrichtUniversityMedicalCentre,Maastricht,theNetherlands.Juan Florencio Macias. ConsultantgeriatricianFacultyofMedicine,UniversityofSalamanca,Salamanca,Spain.Andrew Mooney. Consultant nephrologist, Renal Unit, St James’s UniversityHospital,LeedsTeachingHospitalsNHSTrust,Leeds,UK.Evi Nagler. Consultant Nephrologist, Renal Division, Ghent University Hospital,Ghent,Belgium.Dorothea Nitsch. LondonSchoolofHygiene&TropicalMedicine,London,UnitedKingdom UCL Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, University CollegeLondonMedicalSchool,London,UnitedKingdom.Maarten Taal. Consultant Nephrologist, Department of RenalMedicine, RoyalDerby Hospital, Derby, UK Division of Medical Sciences and Graduate EntryMedicine,UniversityofNottingham,Nottingham,UK.James Tattersall. Consultantnephrologist,LeedsTeachingHospitalsTrust,Leeds,UK.Marijke Stryckers. Resident nephrologist, department of nephrology, GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium.Dieneke van Asselt. Consultantgeriatrician,DepartmentofGeriatricMedicineoftheRadboudUniversityMedicalCenter,Nijmegen,TheNetherlands.Nele Van den Noortgate. Consultant geriatrician, Department of GeriatricMedicine,GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium.Sabine van der Veer. Implementation Specialist, Centre for Health Informatics,UniversityofManchester,Manchester,UnitedKingdom.Wim van Biesen (ERBP Chair). Consultant nephrologist, Renal Division, GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium
5
Giris
Sayıları giderekartıyorolmasına rağmen, çalışmaların çoğundadışlandıklarıiçin, tGFHdeğeri<45ml/dk/1.73m²olanyaşlı vedurumukırılganhastalarınen iyi tedavisine yönelik önerilerin sunulduğu rehber bulunmamaktadır.Bununla beraber, hastalar, hasta yakınları ve sağlık profesyonellerini kanıtadayalı önerilerle desteklemek gerekmektedir. Hasta bakım ve deneyimininkalitesini yükseltmek, sağlık hizmetinin sağlanması - geliştirilmesi amacıylaşeffafbir yapı kurmak içinde kanıtadayalı önerilere ihtiyaçduyulmaktadır.Bu ihtiyacı gidermek üzere hazırlanan bu kılavuz, ERA-EDTA (EuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisTransplantAssociation)veEUGMS(theEuropeanUnionGeriatricMedicineSociety)topluluklarınınbirliktegirişimiyleoluşturulmuştur. Projenin kapsamı, öncelikli konuların tespiti, literatürtaraması, kanıt değerlendirme ve gerekçeleriyle beraber esas önerileribelirlemek üzere uzman grupları oluşturulmuştur. Kullanılan yöntemlerayrıntılıolarakanlatılmıştır[1-3].Kılavuzuntammetnine internetüzerindenERBP websitesinden (http://www.european-renal-best-practice.org/)ücretsizerişmekmümkündür [1].Bundansonrakibölümlerde“yaşlı” terimi65yaşüzeriinsanlarıtanımlamaküzerekullanılmıştır.
Disclaimer: thisguidelinewas translatedwithapprovalofERBP, theofficialguidelinebodyofERA-EDTA.However,ERBPonlytakesfullresponsibilityfortheoriginalfullguidelineinEnglishaspublishedinNephrol.Dial.Transplant.https://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986
http://www.european-renal-best-practice.org/
Translatedby:Prof.Dr.BülentTokgöz([email protected]).ThetranslationofthisshortversionERBPguidelineissupportedbyTurkishSocietyof
Nephrology.
Açıklama:Bukılavuzunçevirisi,ERA-EDTA’nınresmikılavuzu,ERBPonayıileyapılmıştır.Bununlabirlikte,ERBPsadeceİngilizcetammetinlikılavuzun
sorumluluğunualmaktadır.https://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986
BuERPBkılavuzunçevirisiTürkNefrolojiDerneğitarafındandesteklenmiştir.
6
Ilerlemis KBH (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaslı hastalar için önerilen tedavi yolu: (Akıs seması 1)
Tüm, tGFH değeri <45ml/dk/1.73m² olan yaşlı hastaların böbrek hastalığıolduğusöylenemezçünkübudurumfizyolojikyaşlanmasürecininbirparçasıolabilir.BuhastalardatGFHdeğerininfarkındaolmak,ilaçdozlarınıayarlamakiçin, yine de önemlidir. Yaşlı hastalarda böbrek işlevinin ölçümüne Soru 1içinde yer verilmiştir. GFH değerini tahmin eden eşitliklerin kullanımı, alttayatan sarkopeni ve/veya malnütrisyon gibi yanıltıcı olabilecek durumlararağmen,tavsiyeedilir.
İlerlemiş KBH olan yaşlılardan hangilerinin yakın nefrolojik takipten faydagörebileceğinekararverirkenKBH ilerlemehızı (Soru 2’deelealınmıştır)veson evreye dek sağkalım olasılığı göz önünde bulundurulur (Soru 3’de elealınmıştır).
Kılavuz geliştirme grubuna göre, Böbrek Yetmezliği Risk Skoru [4;5], yaşlıhastalarda, böbrek yetmezliği ilerleme riski konusunda mantıklı öngörülersağlayabilir. Yavaş ilerleyeceği öngörülenlerde tedavi, diyalize hazırlık veyakonservatif bakımdan çok, nefroproteksiyona odaklanmalıdır. Bu durumda,mortaliteyi öngörecek kabul edilebilir riskin belirlenmesinde, Bansal Skoru[6] kullanılabilir. Bansal Skoru yüksek, ölüm riski yüksek olanlarda, uygungörülmesi durumunda, tedavi ileri bakım planlaması ve nefroproteksiyonaodaklanmalıdır. Bansal Skoru, kırılgan durum prevalansı düşük kohortlardageliştirildiğinden,kırılganlıkbilinenyöntemlerledeğerlendirilmelivekırılgandurumvarsahastayüksekrisklikabuledilipuygunşekildetedaviedilmelidir.
İlerlemehızı yüksekvemortalite riskidüşüköngörülenhastalardavekarşıtklinik durumların birbirini dengelediği tüm olgularda, paylaşılan bir kararyaklaşımıyla renal replasman tedavisi seçenekleri ve konservatif tedavideğerlendirmeyealınmalıdır(Soru 6’daelealınmıştır).REINSkoru[6],diyalizebaşladıktansonrakikısadönemmortaliteriskiniöngörebilir.
Kimlerin derinlemesine değerlendirme ve girişimlerde bulunmaktan faydagörebileceğinibelirlemeküzere,ilerlemişKBH(tGFHdeğeri<45ml/dk/1.73m²)olanyaşlıhastalar,işlevselbozulma(Soru 4’deelealınmıştır)vemalnütrisyon(Soru 5’deelealınmıştır)yönündendüzenliolaraktaranmalıdır.Nütrisyonveişlevseldurumuiyileştirmekiçingirişimveönerileraçıkçabelirtilmiştir.
7
S1: Yaşlı hastalarda böbrek işlevini tahmin etmek (a) için (doz ayarlaması yapmak amacıyla (b) hangi parametre kullanılmalıdır?
Klinik pratik için tavsiye
1. Böbrekişlevizamaniçindedeğişebilirveaynıformülkullanılaraktekraredenhesaplamalarlatakipedilmelidir.
2. Tahmini değeri tespit etme amaçlı formüller böbrek işlevinde akutdeğişimlerolanhastalariçingüvenilirdeğildir.
3. Aynıhastada,aynıkreatinindüzeyi,farklıformüllerkullanıldığındafarklıKBHevresisınıflandırmasınayolaçabilir.
4. İlaçların serum düzeyleri, vücut boyutuna göre düzeltme yapılmadanmutlakklirensdeğerindenetkilenir.
5. Cockcroft-Gault dışındaki tüm formüller tGFH değerini vücut yüzeyalanına göre düzeltme yapılmış halde, ml/dk/1.73m² birimiyleverirler. İlaç doz ayarlaması yapılırken ml/dk birimiyle mutlakklirense göre ayarlama gereklidir. Mutlak klirens değerine tGFHdeğerini çevirmek için, VYA/1.73 oranıyla çarpmanız gerekir.
Açıklama
GerçekGFHdeğerini tamolarak tespitetmeyeyönelikyöntemler (Cr-EDTA,inülin klirensi veya Tc-DPTA) günlük klinik klinik kullanım için kullanışlıdeğildir. Kreatinin ve/veya sistatin temelli çok sayıda formül yaygın olarakkullanılmaktadır ancak ilerlemiş KBH olan yaşlı hastalarda hangi formülünkullanılacağıyla ilgili bir görüş birliği yoktur. Yaşlanmayla beraber GFHdeğerindeazalma,ancakazalankaskitlesinedeniyleazalankreatininüretimi,azalan fiziksel aktivite ve besin alımında azalma gibi etkenler göz önündebulundurulduğundagenelpopülasyoniçinkullanılanönerilerinbualtgrupiçintamolarakgeçerliolduğusöylenemez.Ekolarak,yaşlıveilerlemişKBHolanhastaların reçeteli ilaçkullanımıyüksekolmaeğilimindedir.Böbrek işlevininyanlış hesaplanması durumunda, KBH tedavisi, sevk işlemleri ve böbreklertarafındanuzaklaştırılanilaçlarıngüvenlikullanımlarıtehlikelihalegelebilir.
1.1 Yaşlı hastalarda böbrek işlevini değerlendirmek için, sadece serumkreatinindüzeyiyleyetinmekyerine,kreatininüretimdeğişimlerinegöretahminformüllerininkullanılmasınıtavsiyeediyoruz(1A).1.2Böbrekişlevinitahminedenformüllerdenbirinidiğerinetercihetmekiçinyeterlikanıtbulunmamaktadır,vücutkompozisyonudeğişiminebağlısınıflandırmahatasıbuformüllerinherbirindeortayaçıkabilir(1B).1.3EğerGFHdeğerininkesinleştirmesigerekiyorsaböbrekişlevininbilinenşekildeölçümününyapılmasını tavsiyeediyoruz (1B). Kabul edilebilir biralternatifolarakdaCKD-Epicr-cysformülününkullanımınıöneriyoruz(2C).1.4 Aktif form veya metabolitleri böbrek yoluyla uzaklaştırılan ilaçreçetelemesiyapılırkenböbrekişlevinindikkatealınmasınıtavsiyeediyoruz(1A).1.5 Toksik/terapötik aralığı dar ilaçlar kullanıldığında düzenli olarak ilaçdüzeyitakibiyapılmasınıöneriyoruz.Üremikortamnedeniyleortayaçıkanproteinebağlanmadeğişikliklerifarklıilaçdüzeyihedefleribelirlenmesinigereklikılabilir(2C).
8
Kanıtlar göstermektedir ki, yaşlı hastalarda, kreatinin üretimiyle ilgili bazıdüzeltmeler yapmaksızın, sadece doğrudan serum kreatinin düzeyine göreyapılacak GFH hesaplamaları yeterince doğru bir sonuca erişemeyecektirve şu ana kadar oluşturulmuş formüllerden hiçbiri diğerlerine üstündeğildir. Aynı hastanın serum kreatinin düzeyini düzeltmek amacıyla farklıformüllerkullanıldığı zamanKBHevrelendirmesindeciddi farklılıklarolduğugösterilmiştir. Kreatinin ölçümü ve olguya göre kohort (yaş, KBH evresi vekırılganlık prevalansı) ayarlamalarında performans etkilenmesi rölatifdir.Böbrek işlevinin daha kesin belirlenmesi isteniyorsa, zaman alıcı ve pahalıda olsa, bilinen usüllerle GFH tayini değerlendirilmelidir. Alternatif olarak,CKD-Epicr-cys formülü, kullanışlıdır. İlaçlar ya da metabolitleri, böbrekyoluyla uzaklaştırılıyorsa, böbrek işlevine göre doz ayarlaması yapılmalıdır.Malnütrisyon/inflamasyon ile ilişkili hipoalbümünemi ve üremik ortamlailişkiliproteinebağlanmadurumundadeğişimlerbazıilaçlarınbağlıolmayan(aktif) formlarının serum düzeyini yükseltebileceği için hedeflenen totalkonsantrasyondüzeyinindahadüşüktutulmasıgerebilir.
S2: İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaşlı hastalarda en güvenilir Risk Skorlama Modeli nedir? İlerlemiş KBH olan ve tGFH<45ml/dk/1.73m² olan yaşlı hastalarda 4DeğişkenliBöbrekYetmezliğiRiskSkoruişeyararbirdeğerdir(1B).
Açıklama
Bu sorunun amacı, yaşlı hastalarda KBH’nın son dönem böbrek hastalığına(SDBH) ilerleme riskinin doğru tahmin edilmesinde klinisyenlere rehberliketmektir. Bu önemlidir çünkü KBH prevalansı yaşla birlikte keskin biçimdeyükselir [8], öyle ki 70 yaş üzeri insanların neredeyse %70’inde evre 3-5KBHtespitedilirancakbunlarınküçükbirkısmıSDBHevresineilerler[9-11].Dolayısıyla, optimal nefroprotektif tedavi ve zamanında renal replasmantedavisi(RRT)planlamasınınyapılabilmesiiçinilerlemeriskiyüksekolanlarınbelirlenmesini sağlayan güçlü yöntemlere ihtiyacımız olduğu açıktır. YaşlıhastalarınRRTiçinhazırlığıeşlikedençoksayıdamorbiditevekırılgandurumnedeniyle güç ve uzun süren bir süreçtir. Riskin tahmin edilmesi oldukçazordurçünküGFHazalmasılineerolmayabilir[12]veözellikleyaşlıhastalarıntehdidialtındabulunduğu,nispetenöngörülemeyenakutböbrekhasarı(ABH)ataklarıyüzündenhızlıazalmadagerçekleşebilir.
Yaşlı hastalarda ölüm riskinin değerlendirilmesi de önemlidir. Yaşı 65 üzeriolanlarda SDBH riskinin, ölüm riskinden yüksek olması sadece tGFH<45ml/dk/1.73m²olanlardasözkonusudur[14].İlerlemeriskidüşükolançoğunluğunbelirlenmesi sayesinde, RRT hazırlığı için gereksiz girişimle ilişkili stres vemorbiditeden kaçınmak da mümkün olur. Yaşlı insanlarda, nefroprotektifgirişimler veya KBH ilerlemesini tahmin eden skorlama geliştirmeçalışmalarındandışlandıklarıiçin,gençinsanlariçingeliştirilenKBHskorlarıişeyaramayabilir.
Tangriveark.[4;5]tarafındangeliştirilen4DeğişkenliBöbrekYetmezliğiRiskSkoru,gençveyaşlıgruplardaonaylanmıştırveklinikkullanımiçinbuformülütavsiyeediyoruz.KuzeyAmerikadışıpopülasyonlariçinbirdüzeltmefaktörü
9
uygulamasıgerekliolabilir.Sekizdeğişkenliskoruygulamasının4değişkenliyegöresadecemarjinaldüzeydeyararlılığıvardır.Hesaplamayıyapanlaboratuvarbilgisayar sistemlerinde, 4 değişkenli skor hesabı için, temel demografik velaboratuarverileringirilmesiyeterlidir.
S3: İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaşlı ve/veya kırılgan hastalarda, en iyi risk öngörücü model nedir?
3.1Evre3-5KBHolanyaşlıhastalarda,SDBHöncesibireyselbeşyıllıkölümriskininöngörülmesindeBansalSkorukullanımınıöneriyoruz(2C).3.2 Bansal Skoru düşük hastalarda 4.a maddesinde açıklandığı şekildekırılganlık durumunun değerlendirilmesini öneriyoruz. Durumu kırılganhastalaryüksekriskliolaraktedaviedilmelidir(2C).3.3Evre5KBHolanyaşlıhastalarınkısadönem/6aylıkmortaliteriskininöngörülmesiiçinREINSkorununkullanılmasınıöneriyoruz(2B).
Açıklama
İlerlemişKBHolan,yaşlı insanlarda,diyalizlebirlikteveyadiyalizolmaksızın,tedavi seçeneklerinindeğerlendirilmesi içinbireyin verilenbir zamandilimiiçindekimutlakölümriskinindoğrutahminedilmesigerekir.Birkaçayiçindeölebilecek insanların doğru bir şekilde belirlenmesi durumunda, diyalizebağlanabilecek olumsuzluklardan kaçınılabilir. Öte yandan, daha uzunyaşayabilme olasılığı olanların belirlenmesi durumunda, hayat kalite vekantitesini dengeleyecek ortak kararların yolu açılabilir. İlerlemiş KBH olanyaşlı insanlarıhedefalanaz sayıda risköngörmemodelibulunmaktadır.Bupopülasyonlarındışındahalihazırdadenenmekteolanmodel sayısıdahadaazdır.Sonuçolarak,varolanmodellerin, ilerlemişKBHolanyaşlıhastalardaölümriskinigüvenilirbiçimdetahmingücübelirsizdir.
Evre3-5KBHolanfakatdiyalizuygulanmayanyaşlıhastalarda,beşyıliçindemutlakölümolasılığınıöngörmek içinBansalSkorununen iyi risköngörücümodel olduğu sonucuna vardık [6]. Bu model kolayca erişilebilecek dokuzdemografik,klinikvebiyokimyasalöngörücüyükapsamaktadır:yaş,cinsiyet,etnik köken, tGFH, idrar albümin/kreatininoranı, diyabet, sigara içme, kalpyetmezliği ve inme öyküsü. Modelin ayırt ediciliği, hem geliştirildiği hemde onaylandığı kohortlarda orta derecede bulunmuştur (c-istatistik değerisırasıyla, 0.72 ve 0.69). Modelin, önemli oranda durumu kırılgan yaşlıhastalarıiçerenkohortlardadışonayıyoktur.Kırılganlıkdurumumortaliteiçinbağımsızriskfaktörüolduğuiçin[15],bupopülasyondabuskorunkullanımınımortaliteyi öngörmek için tek gösterge olarak önermek için tereddütlüyüz.Bansal skorunun yüksek olması kırılganlık durumuna bakmaksızın güvenilirbir tahmin verebilir. Ancak Bansal skoru düşük olanlarda, onaylanmış birkırılganlıkskorumortaliteyiöngörmekiçinoldukçafaydalıbirekbilgisağlar.
REINSkoru,SDBHolanyaşlıhastalardadiyalizebaşladıktansonraki ilküçayiçindekiölümriskiniortayakoyan,REINkayıtsistemiesasalınarakgeliştirilen,bir tahminmodelidir [7]. Model, dokuzdemografik, klinik vebiyokimyasalöngörücüyükapsar:yaş, cinsiyet,öyküdekonjestifkalpyetmezliği,periferikarterhastalığı,ritmbozukluğu,kanser,ciddidavranışbozukluğu,hareketlilik
10
hali vebazal serumalbüminkonsantrasyonu.Modelinayırtedici gücüortaolarakbildirilmiştir(c-istatistikdeğeriiçonaykohortunda0.75’tir).Aynıkayıtsisteminden,yaşlıhastalardadiyalizebaşladıktansonrakialtıayiçindeölümriskiniöngörenikincibirriskmodeli[16]dahageliştirilmişveiçonayıaynıkayıtsistemi içinde daha küçük kohortlarda alınmıştır, ayırt edici gücü düşüktür(c-istatistikdeğeri0.7).
S4 (a): İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaşlı ve/veya kırılgan hastalarda, işlevsel azalmayı değerlendirmek için en iyi alternatif yöntem nedir?
4a.1Evre3b-5dKBHolanyaşlıhastalarda,detaylıgeriatrikdeğerlendirmeverehabilitasyondanfaydagörecekolanlarıbelirlemeküzere,düzenliolarakişlevsel durumu temel alan basit bir skorlama sisteminin kullanılmasınıtavsiyeediyoruz(1C).4a.2 Basit skorlama sistemlerinin çoğunu, kendi kendini değerlendirmeölçekleri ve alan testleri (‘otur kalk’, ‘yürüme hızı’ veya ‘6 dakikalıkyürümetesti’)deiçindeolmaküzere,işlevselkapasitesiazalmışhastalarıbelirlemekiçin,kıyaslanabilirveyeterliayırtedicigücüolantestlerolaraktavsiyeediyoruz(1C).
Klinik pratik için tavsiye
ͳ Düzenli takip içinmakulzamanaralığı,diyalizuygulayanhastalarda6-8haftadabirolabilir.Evre3b-5KBHoluphenüzdiyalizegirmeyenhastalariçinise,enazından,herklinikvizitesnasındadeğerlendirmeyapılabilir.
ͳ Kırılganlık skorları işlevsel durumla sıkı sıkıya ilintilidir ve tedaviseçenekleriüzerindeortakkararlarverirkenekbilgisağlayabilir.
Açıklama
Kronik böbrek hastalığı (KBH), işlevsel bozulma ve kırılganlık durumu içinbağımsız risk faktörüdür ve işlevsel azalma yüksek mortalite ve hastaneyeyatışta artış da içinde olmak üzere, istenmeyen sonuçlarla ilişkilidir [17].Girişimlere bağlı olarak da işlevsel azalma olabileceği yönünde kanıtbulunmaktadır [18]. KBH olan hastalarda fiziksel işlevin birçok yönünüdeğerlendirmeküzereyöntemlergeliştirilmiştir[19].Buyöntemlerşuşekildesınıflandırılmaktadır: laboratuvarı temel alan fizyolojik bozulma ölçümleri,hastanınkendibildirimleriyleveyaalantestleri,fizikselaktiviteölçümleriylebelirlenenperformanskapasitesiölçümleri.Bununlaberaber,KBHolanyaşlıhastalarda fiziksel işlevi değerlendirmede kullanılacak en uygun yönteminhangisiolduğukonusundagörüşbirliğiyoktur.
KBHolanyaşlıhastalardaişlevselazalmayıdeğerlendirirkenhastalarınkendibildirimleri ve alan testlerini kombine etmenin işe yarar sonuçlar vereceğiyönünde kanıt bulunmaktadır. Bu şekilde yapılacak tarama, deneyimlihekimve/veyamultidisiplinerekiptarafındanilerideğerlendirmeyealınacakhastalarınbelirlenmesiiçindeyardımcıolabilir.Tümbasitskorlamavetestlerinuygulanabilir olduğu yönünde kanıt bulunmaktadır. Hiçbirinin bu özel grupiçinspesifiközellikleresahipolduğunusöylemekmümkündeğildir.Hastanınkendibildirimlerinedayananfizikselperformansölçümleribasittir,kullanımıkolaydır,mortalite ve hastaneye yatış gibi istenmeyen sonuçları öngörmesi
11
bakımından güvenilir oldukları söylenebilir. Yine de, hastanın zaman içindeyaşadığı değişimlere ne kadar duyarlı oldukları bilinmemektedir. ‘Otur -kalk’, ‘yürümehızı’ve ‘6dakikalıkyürüyüş testi’gibi,fizikselperformansvehareket kapasitesini ölçen alan testler, yaşlı KBH hastalarını da kapsayankohortlarda onaylanmıştır. Bu testler, istenmeyen sonuçları öngörmelerininyanısıra, puanlayıcılar arası güvenilirlik ve ‘dene-yeniden dene’ özellikleriyeterinceiyiolantestlerdir.İşlevseldurumuiyileştirmeyeyönelikgirişimlerecevapverdikleridegösterilmiştir.Fizyolojikölçümlerin(‘vO2max’gibi)pratikkullanımagirmelerizordurvebudurumdarollerisınırlıdır.
S4 (b): İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaşlı hastalarda, işlevsel durumu artırmaya yönelik girişimler faydalı mıdır?4b.1Evre3bKBHolanyaşlıhastalaraişlevseldurumlarıüzerineolumluetkiettiğiiçinegzersizyapmayıtavsiyeediyoruz(1C).4b.2 İstenmeyen olaylardan kaçınmak üzere, bireyselleştirilmiş veyapılandırılmışegzersizeğitimiyapılmasınıöneriyoruz(2C).
Klinik pratik için tavsiye
ͳ “Bireyselleştirme”,tedaviönerilerini,hastanınihtiyaçvekapasitesinegöreşekillendirmek anlamına gelir. Bunun kusursuz biçimde gerçekleşmesiancak, güçlendirici ve dayanıklılığı artıcı bir dizi egzersizin, hastanınfiziksel sınırları içinde olacak şekilde, bir klinik fizyoterapist ile işbirliğiyaparakönerilmesiyleolabilir.
ͳ Hem güçlendirici hem de dayanıklılığı artıcı egzersizler, düzenli olarakyapılmalıdır.
ͳ Egzersiz eğitimi, hemodiyalize giren hastalarda, diyaliz seansının ilk ikisaatiiçindeyapılabilir.
ͳ Egzersizyoğunluğunuayarlamakvesürekliprogramabağlılığıenuygunhalegetirmekiçindüzenlitakipönemlidir.
ͳ Egzersizin olumlu sonuç verdiğiyle ilgili kanıt, daha çok, motivasyonuyüksekfizyoterapiekiplerininkatkısağladığıprogramlardangelmektedir.
ͳ Multidisipliner fizyoterapi ve beslenmeye yönelikgirişimler olmaksızın diyalizi artırmanın işlevsel durumudüzelteceğinedairazsayıdakanıtbulunmaktadır.
Açıklama
Yaşlı diyaliz popülasyonunda işlevsel durumu korumak ya da iyileştirmeyeyönelik kılavuzlar oluşturmak önemlidir çünkü KBH popülasyonu giderekyaşlanmakta ve bu grupta kırılganlık durumu da artmaktadır. Bu soruda,evre3bveyadaha ileri (tGFH<45ml/dk/1.73m²) veya idamediyaliz tedavisialtındakiilerlemişKBHolanyaşlıkırılganinsanlarınişlevseldurumlarınıetkilibiçimdeiyileştirmeyeyönelikgirişimleredairkanıtlararaştırılmıştır.
Eldeki kanıtlar, egzersiz yapan KBH hastalarının, fiziksel, işlevsel vepsikolojik iyilikhalininolumluetkilendiğinidesteklemektedir.KBHolanyaşlıhastaların, egzersiz eğitimine cevabı fiziksel işlevde artış şeklinde olmuştur.Bu durumda yapılan egzersiz eğitiminin, güvenlik ve uygulanabilirliğinidestekleyençalışmalardanhiçbirindeistenmeyenolaylarveyaolumsuzetkiler
12
bildirilmemiştir.Bununlaberaber,hastalarıntümüçalışmayakatılmadanöncebirhekimtarafındandeğerlendirmedengeçirilmiştir.Diğeryandan,çalışmalargenellikle küçüktür ve seçim yanlılığı (‘selection bias’) için yüksek risk sözkonusudur. Ek olarak, egzersiz programları, hastanın bireysel kapasitesinegöreegzersizyoğunluğunuayarlayan,fizyoterapistiçerenbirekiptarafındanyakından takip edilmiştir. Bu durum bahsi geçen faydalar ve istenmeyenolaylarıngerçekleşmemesinisağlamışolabilir.Bunedenle,kılavuzgeliştirmegrubu,egzersizprogramlarının,yapılandırılmışmultidisiplinerekibinüyesibirfizyoterapisttarafındanyönlendirilmesiniönermektedir.
S5a: İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan veya diyalize giren yaşlı hastalarda, beslenme durumunu değerlendirmek için en iyi alternatif hangisidir?
5a.1 Evre 3b veya daha ileri (tGFH<45ml/dk/1.73m²) KBH olan yaşlıhastalardabeslenmedurumunundeğerlendirilmesindealtınstandartolansübjektifglobaldeğerlendirmenin(SGD)kullanılmasınıtavsiyeediyoruz(1C).
5a.2 Hemodiyalize giren yaşlı hastalarda beslenme durumunundeğerlendirilmesinde serum albümin düzeyi, beden kitle indeksi, serumkreatinin düzeyi/vücut yüzey alanı ve normalleştirilmiş protein nitrojenoluşumu(nPNO)değerlerinikapsayanbirskorlamasistemininkullanılmasınıöneriyoruz(2D).
Açıklama
Evre3bveyadahaileri(tGFH<45ml/dk/1.73m²)KBHolanhastalarda,metabolikeksiklikler,kronikinflamasyon,iştahkaybı,tekraredencerrahigirişimlerveyaenfeksiyon ataklarının sonucu olarak, önemli beslenme eksiklikleri ortayaçıkar[20].Budurum,yavaşyavaşdiyalizihtiyacıgelişenhastalardayaygınolanprotein-enerjikaybınayolaçabilir[21].Beslenmedurumu,diyalizebaşladıktansonradahadabozulabilirvebeslenmedurumudiyalizhastalarındasağkalımiçingüçlübirgöstergedir.Yaşlıhastalarağırlıkkaybıiçinyüksekriskaltındadırçünküiştahazalmıştırveeşlikedençoksayıdamorbidite,sosyalizolasyonvedepresyonyaygındır.Yaşlanandiyalizpopülasyonunda,beslenmedurumununkolayca değerlendirilmesini sağlayan kolay ve güvenilir araçlar tanımlamakönemlidir, çünkü böylelikle risk altındaki hastalar ileri tetkik ve tedavi içindeğerlendirilebilir.
SGD’nin beslenme durumunun kabul edilebilir ölçüsü olduğu konusundaçalışmalarfikirbirliği içindedir.SGDhastasonuçları(morbiditevemortalite)ile ilişkilidir ve beslenme durumundaki değişimleri güvenle yakalamasıkonusunda yeterince duyarlıdır. SGD,makul derecede uygulama kolaylığınasahiptir, nispeten kısadır ve böylece günlük pratikte kullanılabilir. Kılavuzgeliştirme grubu, beslenme durumunun değerlendirilmesinde bu konudaaltınstandartolanSGD’ninkullanılmasınıönermektedir. Diyalizegirenyaşlıhastalardabeslenmedurumunudeğerlendirmekiçin,serumalbümindüzeyi,bedenkitleindeksi,vücutyüzeyalanınagörenormalleştirilmişserumkreatinindüzeyivenPNOdeğerlerinikapsayanbirskorlamasistemikullanılabilir[22].Sözkonusuölçümlerin,mortaliteiçinkabuledilebiliröngörücüdeğeriveskorpuanındaiyileşmeniniyileşmişsonuçlarlailişkiliolduğugösterilmiştir.Yinedebuölçümlerindışonayınınolmadığıbelirtilmelidir.
13
S5b: İlerlemiş kronik böbrek hastalığı (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan yaşlı ve/veya kırılgan veya diyalize giren hastalarda beslenme durumunu iyileştirmeye yönelik hangi girişimler etkilidir?5b.1 Beslenme durumunu iyileştirmek üzere, planlanmış beslenmetavsiyelerinindenenmesiniöneriyoruz(2C).
Klinik pratik için tavsiye
ͳ Beslenme durumunun korunması diğer bütün diyet kısıtlamalarınınyerinegeçebilir.
ͳ Ağızdanbeslenmedesteğiyerineintavenöz(diyalizsırasında)beslenmedesteğinintercihedilmesiiçinyeterincekanıtyoktur.
ͳ Metabolikasidozunağızyoluylaalınantakviyeiledüzeltilmesigüvenliveucuzdur.
Açıklama
Malnütrisyonveproteinenerjikaybı, ilerlemişKBH(tGFH<45ml/dk/1.73m²)olan yaşlı hastalarda yaygındır ve yüksek mortaliteyle ilişkilidir [20-22].Beslenmedurumundadüzelmelerin,kliniksonuçlarıiyileştirdiğibildirilmiştir.Bununlaberaber,beslenmeyeyönelik,farmakolojikvediyalizsırasındayapılandeğişikgirişimlerönerilsede,iyikontrollü,yeterincegüçlüveyüksekdüzeydekanıt getirecek randomize çalışmalar yoktur. İlerlemiş KBH (tGFH<45ml/dk/1.73m²) olan hastalar sıklıkla kısıtlayıcı diyetler altındadır. Bu diyetkısıtlamaları,yaşlıhastalarda,sosyalmahrumiyet,işlevselvebilişselbozulma,eşlikedençoksayıdamorbidite,dişsorunları,depresyonveçokilaçkullanımıgibidiğerbirçokbesinalımınıolumsuzetkileyensebebinsıklıklaönünegeçer.Bütünbusebeplerle,ileriKBHolanyaşlıhastalardaenuygunbeslenmebakımıhakkında belirsizlik ve bu durumda beslenme bozukluğunun önlenmesi vetedavisiiçinkanıtadayalıkılavuzlaragereksinimvardır.
Çok sayıda çalışma, ağız yoluyla alınan beslenme desteklerinin, serumalbümin düzeyi ve SGD içinde olmak üzere, beslenme göstergelerindeistatistiksel açıdan önemli düzelmeler sağladığını bildirmiştir. Benzerdüzelmeler, diyaliz uygulandığı sırada yapılan parenteral beslenmeyle desağlanabilmektedir ancak bir randomize kontrollü çalışmada bu yaklaşımınağızdanalınandestekürünlerinegöreekfaydasağlamadığıortayakonmuştur[23]. Oral sodyum bikarbonat kullanarak metabolik asidozun düzeltilmesi,albümin ve/veya SGD’de iyileşme sağlamaktadır ve güvenlidir [24;25].Rekombinanbüyümehormonuvenandrolondekaonatkullanımınıdaiçerendiğer farmakolojikyaklaşımlarla ilgiliancakanekdotalbildirimlermevcuttur.Diyetisyenlerce yürütülen takibinin etkisini araştıran sadece bir araştırmavardır. Bu araştırmada, 12 ayı aşan süre diyaliz öncesi diyetisyen takibi ilediyalizinilkyılındasağkalımdaiyileşmearasındabağımsızilişkibulunmuştur[26]. Konuyla ilgili araştırmalar, daha çok tekmerkezli, düşük hasta sayılı,kısatakipsüreli,gözlemselçalışmalardırvekanıtkalitesidüşüktür.Azsayıdarandomizekontrollüçalışmavardır.Bupopülasyonda,beslenmedurumununtanımı,çalışmayakabulölçütleriveyahangisonuçlarınkonuylailgiliolduklarıkonusunda fikir birliği yoktur. Beslenmeye yönelik girişimlerin mortaliteüzerineetkisinideğerlendirenbirçalışmabulunmamaktadır.Tümbufaktörler,bugirişimlerinetkinliğinideğerlendirmeyigüçleştirmektedir.
14
S6: Durumu kırılgan ve yaşlı hastalarda diyalizin faydası nedir?
6.1 Renal replasman tedavisi seçeneklerinin uygunluğunun tartışılmasınayardımetmekveuygunsonuçlarıplanlamaküzere,S1veS2içindeanlatılanonaylanmışaraçlarınkullanılmasınıöneriyoruz(Bkz.Akışşeması1).
6.2 Son dönemböbrek yetmezliğinin tedavisinde farklı seçenekleri, ortakkarar verme sürecinde ele alınırken konservatif tedavi seçeneğinin detartışılmasınıtavsiyeediyoruz(1D).
6.3Renalreplasmantedavisinebaşlamayıdüşünenhastaların,kısadönem/6aylıkmortaliteriskinegöredeğerlendirilmesindeREINSkorununkullanımınıtavsiyeediyoruz(1C).
Klinik pratik için tavsiye
ͳ Bukonuyadairkanıtsadecegözlemselçalışmalardankaynaklanmaktadır.ͳ Evre5KBHolankırılganyaşlıhastalariçindiyalizinkonservatiftedaviyekıyaslasağkalımfaydasıbelirsizdir.
ͳ Hayat beklentisi, hayat kalitesi etkisi ve diyalizde olma deneyimi kolayolmayankavramlardır.Farklıtedaviseçeneklerininuygulamasınıhastanındaha iyi anlamasını sağlamak için, bu kavramların görselleştiren kolayanlaşılıraraçlaryardımcıolabilir.
ͳ Evre5KBHolanyaşlıhastalarınmultidisiplinerdeğerlendirilmesi,bilişselişlev, kırılganlık, eşlik eden hastalıkları içermeli, beslenme, işlev vepsikososyalfaktörlerihesabakatmalıdır.
Açıklama
Neden bu soru?
Yakın geçmişte, diyaliz tedavisi alan yaşlı hastaların sayısı dramatik olarakartmıştır.Bugruptamortaliteoldukçayüksektirvebununazımsanamayacakbiroranıdiyalizibırakmayabağlıdır[27].Yaşlıkırılganhastalardakonservatiftedaviye kıyasla diyalizin, sağ kalımı, iyileştiriyorsa, ne dereceye kadariyileştirdiğiaçıkdeğildir[28;29].Diyalizinaynızamandahayatkalitesiüzerineetkisidegözönündetutulmalıdır.Diyalizlehastaya,hastaailesivebakımıylailgilenenkişilerebinenyükerağmenbazı semptomlardarahatlamasağlanır.Tedaviye bağlı güçlüklere rağmenolası sağ kalım faydalarını dikkate alarak,bireyeözgü,zorkararlarınalınmasıgerekliolabilir.Durumukırılgan,ileriyaşlıveyüksekkomorbiditesiolanhastalardadiyalizinuygunluğuüzerineyapılançalışmalar, klinisyen, hasta ve bakımla ilgili kişiler arasında büyük tercihfarklılıkları olduğunu göstermiştir. Böylelikle, bu zor soruyla yüz yüze kalanhastalarayardımedenklinisyenleridesteklemekiçin,busoruyakılavuzdayerverilmiştir.
Kılavuz geliştirme grubu; sağ kalım veya hayat kalitesi, eşlik eden hastalıkve/veya zayıf işlevsel durumdan olumsuz etkilenmeyecekse, konvansiyoneltedaviyaklaşımınınkabuledilebilirbirtedaviolduğunusöylemekiçinyeterliveri olduğu sonucuna varmıştır. Konvansiyonel tedavinin, diyalize başlamakyerine,tercihedilmesidurumundahastaneyebaşvurularazalabilirvepalyatifbakıma erişimde iyileşme sağlanabilir. Bununla beraber, kanıt kaynağısadece gözlemsel çalışmalardır. Bu çalışmalar değişik boyutta ve kalitede
15
çalışmalardır.Popülasyonlarfarklızamandilimlerinde,değişikölçütleregöretanımlanmıştır. Konservatif tedavi için tutarlı bir tanım yapılmamıştır. Çoğuçalışmadahastalar sadece yaşlarına göre tanımlanmıştır. Kırılganlık durumusadece bir çalışmada değerlendirmeye alınmıştır [30]. Diyalizin bir seçenekolaraktercihedilipedilmeyeceğiyleilgilikararlarındiyalizgereksinimiortayaçıkmadan yeterli bir zaman önce alınmış olması uygun olur. İlerlemiş KBHolanlarda,böbrekyetmezliğininilerlemeriskiveölümriskinideğerlendirmekiçinDörtDeğişkenliBöbrekYetmezliğiRiskSkoru[4]veBansalSkorundan[6](BkzSoru2ve3)yararlanılabilir(Akışşeması1).REINSkoru[7](BkzSoru3),diyalizebaşladıktansonrakısadönemmortaliteriskinihesapeder.Ortakkararvermesürecindeyardımcıolacakaraçlardavardır.Hastalarınrisklerianlamasıiçingörselmateryalleryardımcıolabilir[31].
16
Kaynak Listesi1. ERBP:ClinicalPracticeGuidelineonmanagementofolderpatientswithchronic
kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45ml/min). Nephrology, Dialysis,Transplantation2016.
2. vanderVeerSN,vanBW,BernaertP,BolignanoD,BrownEA,CovicA,FarringtonK,JagerKJ,KoomanJ,Macias-NunezJF,MooneyA,vanMunsterBC,TopinkovaE,VanDenNoortgateNJ,WirnsbergerG,MichelJP,NistorI:PrioritytopicsforEuropeanmultidisciplinaryguidelinesonthemanagementofchronickidneydiseaseinolderadults.IntUrolNephrol2016;48:859-869.
3. Nagler EV, Webster AC, Bolignano D, Haller MC, Nistor I, van der Veer SN,FouqueD,vanBW:EuropeanRenalBestPractice(ERBP)Guidelinedevelopmentmethodology: towards the best possible guidelines. Nephrol Dial Transplant2014;29:731-738.
4. TangriN,GramsME,LeveyAS,CoreshJ,AppelLJ,AstorBC,ChodickG,CollinsAJ,DjurdjevO,ElleyCR,EvansM,GargAX,HallanSI,InkerLA,ItoS,JeeSH,KovesdyCP,KronenbergF,HeerspinkHJ,MarksA,NadkarniGN,NavaneethanSD,NelsonRG,TitzeS,SarnakMJ,StengelB,WoodwardM,IsekiK:MultinationalAssessmentofAccuracyof Equations forPredictingRiskofKidneyFailure:AMeta-analysis.JAMA2016;315:164-174.
5. TangriN,StevensLA,GriffithJ,TighiouartH,DjurdjevO,NaimarkD,LevinA,LeveyAS:Apredictivemodelforprogressionofchronickidneydiseasetokidneyfailure.JAMA2011;305:1553-1559.
6. BansalN,KatzR,DeBoerIH,PeraltaCA,FriedLF,SiscovickDS,RifkinDE,HirschC, Cummings SR, Harris TB, Kritchevsky SB, Sarnak MJ, Shlipak MG, Ix JH:Developmentandvalidationofamodel topredict5-year riskofdeathwithoutESRDamongolderadultswithCKD.ClinJAmSocNephrol2015;10:363-371.
7. Couchoud CG, Beuscart JB, Aldigier JC, Brunet PJ, Moranne OP: Developmentof a risk stratification algorithm to improvepatient-centered care and decisionmaking for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int2015;88:1178-1186.
8. Coresh J, Selvin E, Stevens LA,Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van LF, Levey AS:PrevalenceofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.JAMA2007;298:2038-2047.
9. HallanSI,DahlK,OienCM,GrootendorstDC,AasbergA,HolmenJ,DekkerFW:Screeningstrategiesforchronickidneydiseaseinthegeneralpopulation:follow-upofcrosssectionalhealthsurvey.BMJ2006;333:1047.
10. Johnson ES, ThorpML, Platt RW, Smith DH: Predicting the risk of dialysis andtransplantamongpatientswithCKD:a retrospectivecohortstudy.AmJKidneyDis2008;52:653-660.
11. Johnson ES, Thorp ML, Yang X, Charansonney OL, Smith DH: Predicting renalreplacementtherapyandmortalityinCKD.AmJKidneyDis2007;50:559-565.
12. LiL,AstorBC,LewisJ,HuB,AppelLJ,LipkowitzMS,TotoRD,WangX,WrightJT,Jr.,GreeneTH:LongitudinalprogressiontrajectoryofGFRamongpatientswithCKD.AmJKidneyDis2012;59:504-512.
13. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR: Chronic kidney disease after acute kidneyinjury:asystematicreviewandmeta-analysis.KidneyInt2012;81:442-448.
14. O’HareAM,ChoiAI,BertenthalD,BacchettiP,GargAX,KaufmanJS,WalterLC,Mehta KM, SteinmanMA, Allon M, McClellanWM, Landefeld CS: Age affectsoutcomesinchronickidneydisease.JAmSocNephrol2007;18:2758-2765.
15. RockwoodK,SongX,MacKnightC,BergmanH,HoganDB,McDowellI,MitnitskiA: A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ2005;173:489-495.
16. CouchoudC,LabeeuwM,MoranneO,AllotV,EsnaultV,FrimatL,StengelB:Aclinicalscoretopredict6-monthprognosisinelderlypatientsstartingdialysisforend-stagerenaldisease.NephrolDialTransplant2009;24:1553-1561.
17. PainterP,RoshanravanB:Theassociationofphysicalactivityandphysicalfunctionwithclinicaloutcomesinadultswithchronickidneydisease.CurrOpinNephrolHypertens2013;22:615-623.
18. HeiweS, JacobsonSH:Exercisetraining inadultswithCKD:asystematicreviewandmeta-analysis.AmJKidneyDis2014;64:383-393.
17
19. PainterP,MarcusRL:AssessingphysicalfunctionandphysicalactivityinpatientswithCKD.ClinJAmSocNephrol2013;8:861-872.
20. Johansson L, Fouque D, Bellizzi V, Chauveau P, Kolko A,Molina P, Sezer S, TerWeePM,TetaD,CarreroJJ:Aswegrowold:nutritionalconsiderationsforolderpatientsondialysis.NephrolDialTransplant2016.
21. IkizlerTA,CanoNJ,FranchH,FouqueD,HimmelfarbJ,Kalantar-ZadehK,KuhlmannMK,StenvinkelP,TerWeeP,TetaD,WangAY,WannerC:Preventionandtreatmentof protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensusstatementbytheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism.KidneyInt2013;84:1096-1107.
22. Moreau-GaudryX,JeanG,GenetL,LatailladeD,LegrandE,KuentzF,FouqueD:Asimpleprotein-energywastingscorepredictssurvivalinmaintenancehemodialysispatients.JRenNutr2014;24:395-400.
23. CanoNJ,FouqueD,RothH,AparicioM,AzarR,CanaudB,ChauveauP,CombeC, Laville M, Leverve XM: Intradialytic parenteral nutrition does not improvesurvivalinmalnourishedhemodialysispatients:a2-yearmulticenter,prospective,randomizedstudy.JAmSocNephrol2007;18:2583-2591.
24. VeroveC,MaisonneuveN,ElAA,BoldronA,AzarR:Effectof thecorrectionofmetabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renalfailure.JRenNutr2002;12:224-228.
25. SzetoCC,WongTY,ChowKM,LeungCB,LiPK:Oralsodiumbicarbonateforthetreatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomizedplacebo-controltrial.JAmSocNephrol2003;14:2119-2126.
26. SlininY,GuoH,GilbertsonDT,MauLW,EnsrudK,CollinsAJ,IshaniA:Prehemodialysiscare by dietitians and first-yearmortality after initiation of hemodialysis. Am JKidneyDis2011;58:583-590.
27. vanBW, vande LuijtgaardenMW,BrownEA,Michel JP, vanMunsterBC, JagerKJ,vanderVeerSN:Nephrologists’perceptionsregardingdialysiswithdrawalandpalliative care in Europe: lessons from a European Renal Best Practice survey.NephrolDialTransplant2015;30:1951-1958.
28. O’Connor NR, Kumar P: Conservative management of end-stage renal diseasewithoutdialysis:asystematicreview.JPalliatMed2012;15:228-235.
29. FooteC,KotwalS,GallagherM,CassA,BrownM,JardineM:Survivaloutcomesof supportive care versus dialysis therapies for elderly patientswith end-stagekidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton )2016;21:241-253.
30. RodriguezV,I,OrtegaO,HinostrozaJ,CoboG,GallarP,MonC,HerreroJC,OrtizM,DiGC,OlietA,VigilA:Geriatricassessment for therapeuticdecision-makingregarding renal replacement in elderly patients with advanced chronic kidneydisease.NephronClinPract2014;128:73-78.
31. PeetersP,vanBW,VeysN,LemahieuW,DeMB,DeMJ:ExternalValidationofariskstratificationmodeltoassistshareddecisionmakingforpatientsstartingrenalreplacementtherapy.BMCNephrol2016;17:41.
18
Akıs Şeması 1
KBH olan yaşlı hastalar için önerilen tedavi. BYRS: 4-Değişkenli BöbrekYetmezliğiRiskSkoru(BkzSoru2).BansalSkoruveREINSkoruiçinBkz.Soru3.
Hasta yaşı > 65 yıl ve tGFH 15ml/dk ile 45m
l/dk arasında
BANSAL Skoru
Yüksek?
Mortalite riski >> Hastalığın ilerlem
e riski
evet hayır
Kırılganlık durumunu değerlendir
Yüksek? evet
Mortalite riski düşük
Mortalite riskinin tahm
in edilmesi
SDBY evresine ilerleme riskinin tahm
in edilmesi
BYRS
Yüksek?
evet hayır
İlerleme riski yüksek
İlerleme riski düşük
Ortak verilen karar: •Nefroprotektif tedbirler•SDBY durum
una veya gelecektediyaliz olasılığına vurgu yapm
a•İleri bakım
planlaması
Ortak verilen karar: •Nefroprotektif tedbirler•SDBY durum
una veyagelecekte diyalizolasılığına vurgu yapm
a
Ortak verilen karar: •Nefroprotektif tedbirler•Diyaliz öncesi değerlendirm
e:•Konservatif tedaviyi de içerecek şekildem
odalite seçimi
•Diyalize başlama kararında risk
değerlendirmesi: REIN
•İleri bakım planlam
ası
19
Notlar
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
20
Turkish2017
