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腺垂体功能减退症 ( Hypopituitarism ). 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科 沈建国. 内 容. 腺垂体功能减退症的病因与发病机制 腺垂体功能减退症的临床表现和诊断 腺垂体功能减退症的治疗 垂体危象的诊断和治疗. 脑垂体 - 中枢性内分泌腺. 脑垂体位于蝶鞍内,中国人垂体高 5.97 ± 0.77 、宽 14.45 ± 2.08 、前后 9.03 ± 1.01mm ,重 0.45 ± 0.12 g 。垂体周围有视交叉、海绵窦等重要结构 - PowerPoint PPT Presentation
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腺垂体功能减退症 ( Hypopituitarism )
浙江大学医学院附属第一医院内分泌科沈建国
内 容
腺垂体功能减退症的病因与发病机制 腺垂体功能减退症的临床表现和诊断 腺垂体功能减退症的治疗 垂体危象的诊断和治疗
脑垂体 - 中枢性内分泌腺 脑垂体位于蝶鞍内,中国人垂体高 5.
97 ±0.77 、宽 14.45 ± 2.08 、前后9.03 ± 1.01mm ,重 0.45 ±0.12 g 。垂体周围有视交叉、海绵窦等重要结构
腺垂体产生和分泌多种激素,神经垂体储存和释放源自下丘脑的抗利尿激素( ADH )和催产素( OXT )
垂体虽小,功能复杂而广泛,生长、发育、生殖、代谢平衡、内环境稳定直到衰老,影响着人的一生
腺垂体功能减退症定义 各种病因损伤下丘脑、下丘脑 -垂体通路、垂体,导致一种或多种腺垂体激素分泌不足所致的临床综合征
西蒙病( Simmond disease): 成年人腺垂体功能减退症
希恩(席氏)综合征( Sheehan syndrome ) :产后腺垂体缺血性坏死所致者
儿童期腺垂体功能减退症 --垂体性矮小症
分 类
依据受损部位 - 原发性腺垂体功能减退症:由垂体病变引起 - 继发性腺垂体功能减退症:由下丘脑以上神经病
变或垂体门脉系统障碍引起 依据腺垂体激素分泌缺陷的种类 - 全腺垂体功能减退症:全部腺垂体激素缺乏 - 部分腺垂体功能减退症:多种腺垂体激素缺乏 - 单一(孤立)腺垂体激素缺乏症:指单一腺垂体
激素缺乏
腺垂体功能减退症病因(摘自西氏内科学第 23版( Cecil Medicine , 23rd Edition , 2008 )
遗传缺陷下丘脑促激素释放激素基因缺陷 下丘脑促激素释放激素受体基因缺陷 生长激素释放激素( GHRH )受体缺陷 促性腺激素释放激素( GnRH )受体缺陷 促甲状腺激素释放激素( TRH )受体缺陷 垂体激素基因缺陷 LH 和 FSHβ- 亚单位基因缺陷 GH 基因缺陷 TSHβ- 亚单位基因缺陷 多种激素 (GH 、 PRL 、 TSH )基因缺陷: Pit-
1 基因和 Prop1 基因缺陷 垂体激素受体基因缺陷 GH 受体缺陷 : GH 不敏感综合征 (Laron 侏儒
症 ) ACTH 受体缺陷 : 先天性 ACTH 不敏感 LH 受体缺陷 ; FSH 受体缺陷 ; TSH 受体缺陷 先天性胚胎发育缺陷
无脑畸形中线裂缺陷:视 -膈发育不良,基底部脑膨出 ,唇
裂 和腭裂垂体发育不全 ; Kallmann' 综合征
获得性肿瘤:垂体肿瘤,颅咽管瘤,脑膜瘤,胶质瘤,转移性肿瘤 , Rathke' 囊肿放射治疗创伤:神经外科手术,头部创伤空泡蝶鞍综合征血管因素 垂体卒中 Sheehan' 综合征 脑动脉瘤破裂出血 血管炎 炎症 /浸润性疾病 结节病 郎汉氏组织细胞增生症(组织细胞增生症 X,嗜酸性肉芽肿 ) 结核,梅毒 脑膜炎 漏斗垂体炎 淋巴细胞性垂体炎代谢性疾病 血色病 淀粉样变 危重病 营养不良 神经性厌食症 Psychosocial deprivation特发性
内 容
腺垂体功能减退症的病因与发病机制 腺垂体功能减退症的临床表现和诊断 腺垂体功能减退症的治疗 垂体危象的诊断和治疗
临床表现
腺垂体组织破坏 50%以上 出现临床症状, 75%破坏 症状明显, 95% 左右破坏 症状严重
临床表现取决于垂体激素缺乏的种类、程度、和速度及相应靶腺萎缩的程度
主要表现为靶腺(性腺、甲状腺、肾上腺)功能减退
一般 GH 和 FSH 、 LH 受累最早且较严重,其次为TSH ,最后 ACTH
临床表现细分
促性腺激素分泌不足 -- 性腺功能减退症群
女性:产后无乳,闭经,不育,乳房萎缩、性欲减退;阴毛、腋毛脱落;子宫和阴道萎缩
男性:性欲减退或消失、阳痿、胡须、阴毛和腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加
男女均易发生骨质疏松
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促甲状腺素分泌不足-- 甲状腺功能减退症群
疲劳、怕冷、食欲不振、便秘、毛发脱落、皮肤苍白、干燥而粗糙、心动过缓
较重患者有表情淡漠、记忆力减退、反应迟缓、精神抑郁
有时精神失常:幻觉、木僵、或躁狂,或精神分裂症
心电图示心动过缓、低电压、心肌损害、 T波低平、倒置等表现
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促肾上腺皮质激素分泌不足-- 肾上腺皮质功能减退症群
患者常表现为疲乏无力、虚弱、食欲不振、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低
因 ACTH 分泌减少(黑色素细胞刺激素减少),故患者皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素减退
急骤起病者(如垂体卒中),可有低血压、休克、低血糖、恶心和呕吐、极度疲乏无力、稀释性低钠血症等 --- 垂体危象
生长激素不足症群
GH 分泌减少在腺垂体功能减退症中最易出现,但因症状无特异性,常常被忽视
成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松
儿童期表现为生长停滞—垂体性侏儒
垂体瘤或邻近肿瘤的压迫症群
头痛、视力减退、视野缺损(偏盲)
视野缺损往往不被病人察觉, 医生检查发现
下丘脑 - 垂体 - 性腺轴功能检查Hypothalamus - pituitary - gonadal Axis
女性: FSH 、 LH 、雌二醇
男性: FSH 、 LH 、睾酮 兴奋试验协助定位:
LHRH兴奋试验 - 正常 30-45 分钟出现 F
SH 、 LH 高峰 - 无反应:病变在垂体 - FSH 、 LH升高反应较弱
或延迟:病变在下丘脑
下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴Hypothalamus – pituitary-thyroid Axis
TT4 、 TT3 、 FT4 、 FT3 、 TSH TRH兴奋试验(临床意义不大)
下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴Hypothalamus – pituitary-adrenal Axis
血 ACTH 、皮质醇测定:数值降低,节律正常
尿 17-羟皮质醇、尿游离皮质醇
胰岛素低血糖试验 (胰岛素耐受试验) CRH兴奋试验
下丘脑 - 垂体 - 生长激素轴Hypothalamus - pituitary -growth hormone Axis
80-100%的患者 GH储备降低,因此该轴测定对轻型、部分性垂体功能减退症患者的诊断意义较大
GH 分泌呈脉冲式,一次测定意义不大
GHRH兴奋试验、胰岛素耐受试验、精氨酸试验
IGF 、 IGFBP
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诊 断
临床表现 +实验室检查 +影像学
腺垂体功能可通过其调控的靶腺功能来反映(垂体激素 + 靶腺激素测定)
靶腺激素水平降低伴有垂体促激素不适当的降低(低于正常值或在正常值下限)可以确诊为腺垂体功能减退
必要时兴奋试验
鉴别诊断
原发性靶腺功能减退症:表现为靶腺激素降低而垂体促激素显著升高
多发性内分泌腺功能(多靶腺)减退症:如 Schimidt 综合征—性腺、肾上腺皮质功能等减退。原发性肾上腺皮质功能减退症患者由于 ACTH升高,患者有明显皮肤、粘膜色素沉着
神经性厌食:症状类似于腺垂体功能减退,但常有主动节食减肥的过程,出性腺功能减退外,其他内分泌腺功能正常
内 容
腺垂体功能减退症的病因与发病机制 腺垂体功能减退症的临床表现和诊断 腺垂体功能减退症的治疗 垂体危象的诊断和治疗
治 疗
激素替代治疗( hormone replacement therapy ) 病因治疗 由垂体或邻近部位肿瘤所致者,经成功的手术、放疗等方式使垂体压迫解除,激素分泌功能可能部分或全部恢复
激素替代治疗原则
根据患者腺垂体 /靶腺激素缺乏的种类和程度予以替代治疗
一般予靶腺激素替代治疗 以生理性分泌量为度,并尽量模拟生理节律给药
激素替代治疗分类
生长激素替代治疗
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糖皮质激素替代治疗
最为重要,且应先于甲状腺素的补充,以免诱发肾上腺危象
首选氢化可的松,最大剂量为 30mg/d 剂量个体化,模仿生理分泌, 8am服 2/3 ,下午 2时服 1/3
随病情调节剂量,如有感染或应激,应加大剂量
甲状腺激素替代治疗
从小剂量开始,逐渐加量 左旋甲状腺素( L-T4)25ug/d开始,每 2周增加 25ug ,根据 FT4/TT4确定最终替代剂量(约每日 75-100ug/d )
年老、心脏功能欠佳者,剂量过大可诱发心绞痛
注意合并存在的肾上腺皮质功能不全,需先补充肾上腺皮质激素
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性激素替代治疗 女性 - 育龄期:人工月经周期治疗,维持第二性征和性功能
- 拟生育者: HMG/ HCG治疗;下丘脑病变者可予 LHRH(输液泵脉冲式给药)和氯米芬以促进排卵
男性:多种睾酮制剂肌注、口服或皮肤贴剂,维持第二性征,改善性欲,增强体力;欲生育者,联合用 HMG+HCG 或 LHRH
内 容
腺垂体功能减退症的病因与发病机制 腺垂体功能减退症的临床表现和诊断 腺垂体功能减退症的治疗 垂体危象的诊断和治疗
垂体危象( Pituitary Crisis )
诱因 :感染、外伤、手术、麻醉和镇静药应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等诱因或垂体卒中,未正规激素补充治疗或中断治疗
临床表现类型:高热型(体温 >40C )、低温型( T<30C )、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等
相应临床症状:高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷等
注意:一旦怀疑有垂体危象,需要立即进行治疗,并在治疗前留血待测相关激素
垂体危象治疗
垂体危象治疗
纠正低血糖 大剂量肾上腺皮质激素应用:补液中加入氢化可的松, 200-300mg/天,分次应用
纠正水和电解质紊乱:注意水平衡,纠正低钠(可能需要高浓度的氯化钠溶液),注意血钾
垂体危象治疗(续)
纠正休克:补充肾上腺皮质激素缺乏、纠正失水、血容量不足和低血糖;经上述治疗后血压恢复不满意者,仍需要使用升压药和综合抗休克治疗
其他:去除诱因(感染最常见),抗生素抗感染治疗;低体温者需要用热水袋、电热毯等将患者体温回升至 35C 以上,并在用肾上腺皮质激素下开始用小剂量甲状腺素治疗;高热者需要物理和化学降温;慎用镇静药
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