KARDİYOJENİK ÖDEM ve

SOL KALP YETERSİZLİĞİ

Doç.Dr. Cemil Gürgün

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

1 - Kardiyojenik

2 - Non-kardiyojenik

Pulmoner ödem

Kapiller sıvı filtrasyonu

alveol lenfatikler 20 ml/s

kapiller 8-12

mmHg

perivasküler alandan peribronkovasküler alana sıvı filtrasyonu

alveoler boşluk

interstisyum

NaCl

Na KCl

aktif sıvı transportu

Na-K pompası

NaCl transporter

Alveolün “kuru” kalmasında Aktif transport mekanizması

Starling Eşitliği

FR = Lp x S [ (Pc – Pi) – (c – i) ]

FR filtrasyon hızıS Kapiller yüzey alanı Pc Kapiller basıncıPi İnterstisyel basınç

Refleksiyon katsayısıc Plazma kolloid osmotik basıncıi İnterstisyel kolloid osmotik basıncı

alveol

Pc

Pi

c

i

KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM

Ciddi solunum sıkıntısıve

SaO2<%90 Akut Kalp Yetersizliği atağı

LV Sistolik Disfonksiyonu

İntersisyumda ekstravasküler sıvı

birikimi

Pulmoner Konjesyon

SaO2

Miyokard İskemisi

Pulmoner Vazokonstriksiyon

Hipoksi

LV Sistolik

Disfonksiyonu

KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM

Akut Sistemik Vasküler Rezistans Artışı

LA Pr arteriyollerde distansiyon DLCO artışı Hafif inspiratuvar raller

EVRE-1

Pulmoner Ödem

Pulmoner işaretlerin netliğinin kaybı Hilus gölgelerinin bulanıklaşması İnterlobuler septal kalınlaşma (Kerley B) Refleks bronkokonstrüksiyon V/Q uyumsuzluğu Hipoksemi Taşipne

EVRE-2

alveol

vasküler kalınlaşma

Normal AC

Erken Pulmoner ödem

Perivasküler kalınlaşma

Peribronşiyal Kalınlaşma

Kerley B Çizgileri

Ciddi hipoksemi ve hipokapni Pembe-köpüklü balgam Vital kapasite ve AC volümlerinde azalma Sağ-sol intrapulmoner şant (Hipoksi) Hiperkapni ve respiratuvar asidoz (KOAH)

EVRE-3

Alveoler Ödem

alveol

Alveoler Ödem

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

Kardiyojenik Ödem Nonkardiyojenik Ödem

Kalp Boyutu Normal veya Genellikle Normal

Vasküler Pedikül Çapı Normal veya >70 mm Normal veya

Vasküler Dağılım Dengeli veya Tersine Normal veya Dengeli

Ödem Dağılımı Fokal veya Santral Yama veya Periferik

Plevral Effüzyon Var Genellikle Yok

Peribronşiyal Kalınlaşma

Var Genellikle Yok

Septal Çizgiler Var Genellikle Yok

Hava Bronkogramı Genellikle Yok Genellikle Var

ETİYOLOJİ

Sol ventrikül yetersizliği (sistolik/diyastolik) AMI Valvulopatiler (aort ve mitral) Hipertansiyon Miyokarditler Volüm yüklenmesi (Renal yetmezlik)

KLİNİK BULGULAR

AKUT-CİDDİ – Ani gelişen dispne– Öksürük, kanlı-köpüklü balgam– Takipne– İnterkostal, supraklaviküler çekilme– Ölüm korkusu, anksiyete– Soğuk, soluk ve siyanotik ekstremiteler– Raller & wheezing– Dolgun boyun venleri– Taşikardi, S3 galo ritmi – Periferik ödem, hepatomegali

Breathing Not Properly Multinational Study N Engl J Med 2002;347:14

TANI

BNP (Brain Natriuretic Peptide)

KK

Y H

os

pit

ali

zas

yo

nu

ve

ya

Ölü

m

Ora

nı

Maisel A, Rew Cardiovasc Med Vol. 3 Suppl. 4, 2002

DİSPNE

Fizik Muayene AC grafisi EKG

BNP

BNP<100 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP>400 pg/mL

LV Disfonksiyonu Kor Pulmonale

Pulmoner Emboli

KKY Değil (%2)

Olası KKY Atağı (%25)

Olası KKY (%75)

KKY (%95)

EVET HAYIR

AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMDE TROPONIN T (TnT)

Zaman (saat)

Sağ

kalım

Ola

sılığ

ı

J Heart Lung Transpl 2000; 19(7):644-52

TnT PROGNOZ İLİŞKİSİ

Kötü prognostik faktör

Akut Kalp Yetersizliği Sınıflaması

1. Killip

2. Forrester

3. Klinik

AMI-hemodinamik

Perfüzyon-konjesyon

Killip Sınıflaması

Sınıf I. Kalp yetersizliği yok

Sınıf II. Kalp yetersizliği Raller (AC ½ alanı)

S3 gallo ve PHT

Sınıf III. Ciddi kalp yetersizliği Pulmoner ödem

Sınıf IV. Kardiyojenik şok

Forrester Sınıflaması

Normal Diüretik Vazodilatörler

Pulmoner ödem

Normal KB : Vazodilatörler

Düşük KB : İnotropikler,

Vazopressörler

Hipovolemik

Pulmoner Konjesyon PCWP: 18 mmHg

Do

ku

pe

rfü

zyo

nu

Ka

rdiy

ak

ind

eks

: 2.

2 L

/dk

/m2

I II

III IV

A Sıcak&KuruPCWP ve CI

Normal

B Sıcak&Yaş

PCWP CI Normal

C Soğuk&Yaş

PCWP CI

L Soğuk&Kuru PCWP/N CI

KONJESYON

Hayır Evet

DÜŞÜK PERFÜZYON

Evet

Hayır

VAZODİLATÖRLER

İNOTROPİKLER

%5

%5

%62

%28

Tedavi Hedefleri

Klinik Hedefler• Semptom ve klinik bulguların

azaltılması• Kilo kaybı• Diürezin artırılması• Oksijenasyonun sağlanması

Laboratuvar Hedefleri• Elektrolit dengesinin sağlanması• BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması• BNP düzeyinin düşürülmesi• Kan şekerinin regülasyonu

Hemodinamik Hedefler• PCWP<18 mmHg• Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması

Tedavi Yaklaşımları

Hemodinamik Özellikler

Önerilen Tedavi Yaklaşımı

Kardiyak İndeks Düşük

< 2,2 l/dk/m2

Düşük

< 2,2 l/dk/m2

Düşük

< 2,2 l/dk/m2

Düşük

< 2,2 l/dk/m2

Normal sürdürülüyor

Pulmoner Kapiller Uç Basıncı

Düşük

< 14 mmHg

Yüksek veya normal

Yüksek

> 18-20 mmHg

Yüksek

> 18-20 mmHg

Yüksek

> 18-20 mmHg

Sistolik Kan Basıncı

>100 mmHg < 85 mmHg 85-100 mmHg

Tedavi Sıvı yüklemesi

Vazodilatör İnotropikler Diüretikler

Vazodilatörler ve/veya İnotropikler

Diüretikler

Diüretikler

SKB ise vazokonstriktif inotroplar

O2/CPAP Furosemid +/- Vazodilatör

Klinik değerlendirme

SKB >100 mmHg SKB 85-100 mmHg SKB < 85 mmHg

Vazodilatör

NTG,Nitroprüssid,

Nesiritid

Vazodilatör ve/veya İnotropik,

Dobutamin, PDEI, Levosimendan

İnotroplar

Dopamin >5µ/kg/dk

Norepinefrin

İyi cevap Oral tedavi:

Furosemid, ACE-İ

Cevap yoksa İnotropik ajanlar

Akut Kalp Yetersizliği

Başlangıç Tedavisi

MORFİN

3-5 mg İV Venodilatasyon Hafif arteriyel

dilatasyon Kalp hızını

yavaşlatır Hipotansiyon Anksiyeteyi azaltır

OKSİJEN

SaO2 %95-98Hiperoksi; Koroner kan akımını

azaltır Kardiyak debiyi azaltır Kan basıncını artırır SVR artırır

İnotroplar

Kontraktiliteyi arttırmak

DobutaminMilrinon

Levosimendan

Vazodilatörler

Preload ve Afterload

NitrogliserinNitroprusid

Nesiritid

IV Diüretikler

Loop Diuretikleri

Volüm Yükünü azaltmak

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Parenteral Tedaviler

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

Pulmoner ve periferik konjesyonda Akut fazda İV

• Furosemid 20-40 mg İV• 30-45 dk aşırı diürez için izlem • Diüreze göre doz artırımı• 5-40 mg/saat infüzyon

Diüretikler

ESC: Tedavi öneri sınıfı IIb, Kanıt düzeyi C

Yüksek doz yerine

• Düşük-orta doz Furosemid + düşük doz dopamin

• Düşük-orta doz Furosemid + vazodilatatör

Diüretikler

Yüksek Doz Nitrat >> Yüksek Doz Diüretik

Yüksek doz nitrat

o Yüksek doz diüretik

Zaman (Dk)

Cotter G. Et all. Lancet 1998; 351: 389–93

Mortalite ve Sonuçlar

Sonuçlar IV-diüretik-tedavisi

(n=50 882)

Non-IV-diüretik-tedaviler (n=5602)

IV diüretik vs non diüretik

(95% CI)

p

Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29(1.04-1.59)

0.02

>4 gün kalış süresi (%)

52.1 40.8 1.49(1.40-1.58)

<0.001

>3 gün YB kalış süresi (%)

30.0 19.7 1.59(1.26-2.0)

<0.001

Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

Nitrogliserin (0.25µg/kg/dk)Pulmoner konjesyon ve preload: Akut kardiyojenik pulmoner ödem Kronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonu Miyokard iskemisi ön planda

Nitroprussid (0.01/µg/kg/dk)Preload ve afterload amaç Hipertansif acillerde AMİ komplikasyonları:

Akut mitral yetersizlikVentriküler septal rüptür

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi C

Nitrovazodilatörler

Yeterli kan basıncında, hipoperfüzyon+konjesyon varlığında

doz nitrat > doz diüretik (Pulmoner ödemde)

doz nitrat + doz diüretik > doz diüretik

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

Nitrovazodilatörler

Vazodilatasyon

NPR-A

BNP

GTPcGMP

Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP)

DiürezNatriürez

NO

Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.

NESİRİTİD

Vazodilatasyon Venöz (pre-load ) Arterler (afterload ) PCWP Koroner arterler

Nörohormonal Aldosteron Endotelin

Renal Natriürezis Diürezis

Dispne

Natriüretik Peptidler: Nesiritid

Akut Kalp YetersizliğindeNesiritid

Nitrogliserin Nesiritid

Milrinon Nesiritid

Dobutamin Nesiritid

Nesiritid Lehine Diğer İlaç Lehine

OR

Adhere Registry

Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30

Mo

rta

lite

%

Gün

Nesiritide(n = 485)

Control(n = 377)

Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057

3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi

*NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları

Nesiritid: Mortalite Üzerine Etkisi

İnotropik Ajanlar:• Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör

tedaviye refrakter• Konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da

olmasın• Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda

endikedir

ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyi C

İnotropikler

Pozitif inotropikler

Sempatomimetikler• Beta adrenerjik agonistler (Dobutamin, Dopamin)• Katekolaminler (Epinefrin, Norepinefrin)

Fosfodiesteraz inhibitörleri• Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon

Ca+2 duyarlaştırıcı ajanlar• Levosimendan

ATPcAMP

AMP

PKA

Ca2+Dobutamin-Adrenerjik

Reseptör

Gs

Adenil Siklaz

PDE III

Ca2+

Kanalı

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Ca2+

Kontraksiyon

Dobutamin: Etki Mekanizması

Dobutamin

İnotropik + vasodilatör etki İnotropik > vasodilatör etki düşünülüyorsa 2-3 µ/kg/dk dozunda Doz < 15 µ/kg/dk tutulmalı Etkisi hızla kaybolur Doz azaltılarak kesilmeli

0

0.25

0.50

0.75

1.00

0 0.25 0.75 1.25 1.50

Su

rvi

Fra

ksiy

on

u

Takip, yıl

Dobutamin dışı(n = 391)

Dobutamin(n = 80)

P=0.0001*

*NYHA III-IV olgular.O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.

FIRST çalışması: Adjusted Survival

Dobutamin: Sağkalıma Etkisi

0.5-2 µ/kg/dk renal vazodilatasyon

“Renal yetmezlik+KY”

> 5 µ/kg/dk dozda 1-2 stümülasyon

“Hipotansiyon+KY”

Dopamin

Norepinefrin/Epinefrin

NorepinefrinPotent 1-2 + hafif 1 agonist

0.2-1.0 µ/kg/dk dozunda“Dobutamin+dopamin yetersiz” “Hipotansiyon ve dekompanse KY/Şok”

Epinefrin1-2 + 1-2 agonist

Vazokonstriksiyon daha az belirgin0.05-5 µ/kg/dk dozunda

ATPcAMP

AMP

PKA

Ca2+

Milrinon

Gs

PDE III

Ca2+

KanalıAdenil Siklaz Ca2+

Kontraksiyon

-AdrenerjikReseptör

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Milrinon: Etki Mekanizması

OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları

MilrinonNon-iskemik

Milrinon Iskemik

Plasebo Iskemik

Plasebo Non-iskemik

100

98

96

94

92

90

88

860 10 20 30 40 50 60

Günler

Sağ

kalı

m o

ran

ı, %

Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.

Milrinon: Sağkalıma Etkisi

Levosimendan

Tn C’ye bağlanarak miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını PCWP SVR O2 tüketimini arttırmadan kardiyak debide artış Vasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı K+ kanallarını açar

Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.

TnC TnT

TnI

Aktin

Tropomiyozin

C

CC

N

N

N

LevosimendanCa2+

Miyozin Başlıklar

Miyozin Bağlanma Bölgeleri

NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON (NIMV)

Standart tedaviye rağmen semptomatik PH<7.25 Sa<%90 SKB<180 mmHg Sistolik Disfonksiyon

NIMVEtki Mekanizmaları

Hipokseminin düzeltilmesi

Hiperkapninin düzeltilmesi

Sol kalp fonksiyonlarına etkisi

NIMVHİPOKSEMİNİN DÜZELTİLMESİ

Alveollerin distansiyonuKollabe alveollerin açılması (atelektazi önleme) alveol genişlemesiİntersitisyel ödem (+) ödem sıvısının yanlara hareketi O2 kapillere ulaşması

Normal

Kollabe alveol

NIMV

Ventilasyonun arttırılması– Solunum sayısı – Tidal volümü

Solunum işi ↓– İntrensek ekspirasyon sonu basıncının aşılması

NIMVHİPERKAPNİNİN DÜZELTİLMESİ

Pozitif basınçlı ventilasyon Toraks içi basınç Kalbe venöz dönüş ↓ LV önyük ↓ ve LV transmural basıncı ↓ LV ard yük ↓

NIMVSOL KALP FONKSİYONLARINA ETKİSİ

Kalp iş yükü ↓

Kalp O2 tüketimi ↓

Ejeksiyon fraksiyonu

Kalp debisi

CPAP (Continuous positive airway pressure)

Akut Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIMV– Mortalite ↓ eğiliminde

– Entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon ↓

– Sistolik disfonksiyonda

CPAP … güçlü kanıtlar

(çok sayıda randomize kontrollu çalışma)

The Lancet, Vol:367;9517,2006

BIPAP (Bilevel positive airway pressure)

BİPAP daha etkin mi?– BİPAP klinik iyileşme

daha hızlı

– CPAP göre daha etkin solunum işini azaltır

– Mortalite ve Entübasyon ↓

(BİPAP ~ CPAP)

– AMI bağlı akciğer ödeminde kullanılmamalı

The Lancet, Vol:367;9517,2006

Sonuç

Akut pulmoner ödem ve kalp yetersizliği mortalitesi yüksek acil medikal bir durumdur

Vazodilatör tedavilere öncelik verilmeli diüretik ve inotroplar dikkatli kullanılmalıdır

NIMV tedavisi uygun vakalarda olumlu klinik fayda sağlar

Nedene yönelik tedaviler planlanmalıdır