KARDİYOJENİK ÖDEMve

SOL KALP YETERSİZLİĞİ

Doç.Dr. Cemil Gürgün

Ege Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı

Pulmoner ödem

1 - Kardiyojenik

2 - Non-kardiyojenik

Kapiller sıvı filtrasyonu

alveol lenfatikler20 ml/s

kapiller 8-12

mmHg

perivasküler alandan peribronkovasküleralana sıvı filtrasyonu

Alveolün “kuru” kalmasında Aktif transport mekanizması

alveolerboşluk

interstisyum

NaCl

Na KCl

aktif sıvıtransportu

NaCltransporter

Na-K pompası

Starling Eşitliği

alveol

PcPi

Πc

Πi

FR = Lp x S [ (Pc – Pi) – σ (Πc – Πi) ]

FR filtrasyon hızıS Kapiller yüzey alanıPc Kapiller basıncıPi İnterstisyel basınçσ Refleksiyon katsayısıΠc Plazma kolloid osmotik basıncıΠi İnterstisyel kolloid osmotik basıncı

KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM

Ciddi solunum sıkıntısıve

SaO2<%90

Akut Kalp Yetersizliği atağı

KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM

LV SistolikDisfonksiyonu

İntersisyumdaekstravasküler sıvı

birikimi

PulmonerKonjesyon

SaO2 ↓

Miyokardİskemisi

PulmonerVazokonstriksiyon

Hipoksi

LV SistolikDisfonksiyonu

Akut Sistemik VaskülerRezistans Artışı

EVRE-1

LA Pr ↑ arteriyollerde distansiyonDLCO artışıHafif inspiratuvar raller

Pulmoner Ödem

EVRE-2

Pulmoner işaretlerin netliğinin kaybıHilus gölgelerinin bulanıklaşmasıİnterlobuler septal kalınlaşma (Kerley B)Refleks bronkokonstrüksiyonV/Q uyumsuzluğuHipoksemiTaşipne

Perivasküler kalınlaşmaNormal AC

alveol

vasküler kalınlaşma

Erken Pulmoner ödem

Peribronşiyal Kalınlaşma

Kerley B Çizgileri

EVRE-3

Ciddi hipoksemi ve hipokapniPembe-köpüklü balgamVital kapasite ve AC volümlerinde azalmaSağ-sol intrapulmoner şant (Hipoksi)Hiperkapni ve respiratuvar asidoz (KOAH)

Alveoler Ödem

alveol

Alveoler Ödem

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

Kardiyojenik Ödem Nonkardiyojenik Ödem

Kalp Boyutu Normal veya ↑ Genellikle Normal

Vasküler Pedikül Çapı Normal veya >70 mm Normal veya ↓

Vasküler Dağılım Dengeli veya Tersine Normal veya Dengeli

Ödem Dağılımı Fokal veya Santral Yama veya Periferik

Plevral Effüzyon Var Genellikle Yok

PeribronşiyalKalınlaşma

Var Genellikle Yok

Septal Çizgiler Var Genellikle Yok

Hava Bronkogramı Genellikle Yok Genellikle Var

ETİYOLOJİ

Sol ventrikül yetersizliği (sistolik/diyastolik)AMIValvulopatiler (aort ve mitral)Hipertansiyon MiyokarditlerVolüm yüklenmesi (Renal yetmezlik)

KLİNİK BULGULAR

AKUT-CİDDİ– Ani gelişen dispne– Öksürük, kanlı-köpüklü balgam– Takipne– İnterkostal, supraklaviküler çekilme– Ölüm korkusu, anksiyete– Soğuk, soluk ve siyanotik ekstremiteler– Raller & wheezing– Dolgun boyun venleri– Taşikardi, S3 galo ritmi– Periferik ödem, hepatomegali

TANI

Breathing Not Properly Multinational StudyN Engl J Med 2002;347:14

BNP (Brain Natriuretic Peptide)

KK

Y H

ospi

taliz

asyo

nuve

ya Ö

lüm

Ora

nı

Maisel A, Rew Cardiovasc Med Vol. 3 Suppl. 4, 2002

DİSPNE

Fizik Muayene AC grafisi

EKG BNP

BNP<100 pg/mL BNP 100-400 pg/mL BNP>400 pg/mL

LV DisfonksiyonuKor Pulmonale

Pulmoner Emboli

KKY Değil (%2)

Olası KKY Atağı(%25)

Olası KKY (%75)

KKY (%95)

EVET HAYIR

AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMDE TROPONIN T (TnT)

TnT PROGNOZ İLİŞKİSİ

Kötü prognostik faktör

Zaman (saat)

Sağk

alım

Ola

sılığı

J Heart Lung Transpl 2000; 19(7):644-52

Akut Kalp Yetersizliği Sınıflaması

1. Killip2. Forrester3. Klinik

AMI-hemodinamik

Perfüzyon-konjesyon

Killip Sınıflaması

Sınıf I. Kalp yetersizliği yokSınıf II. Kalp yetersizliği

Raller (AC ½ alanı)S3 gallo ve PHT

Sınıf III. Ciddi kalp yetersizliğiPulmoner ödem

Sınıf IV. Kardiyojenik şok

Forrester Sınıflaması

Normal DiüretikVazodilatörler

Pulmoner ödem

Normal KB : Vazodilatörler

Düşük KB : İnotropikler, Vazopressörler

Hipovolemik

Pulmoner KonjesyonPCWP: 18 mmHg

Dok

u pe

rfüz

yonu

Kar

diya

kin

deks

: 2.2

L/d

k/m

2

I II

III IV

ASıcak&KuruPCWP ve CI

Normal

BSıcak&YaşPCWP ↑

CI Normal

CSoğuk&Yaş

PCWP ↑CI ↓

LSoğuk&KuruPCWP↓/N

CI ↓

KONJESYONHayır Evet

DÜŞÜK PERFÜZYON

Evet

Hayır

VAZODİLATÖRLER

İNOTROPİKLER

%5

%5

%62

%28

Tedavi HedefleriKlinik Hedefler

• Semptom ve klinik bulguların azaltılması

• Kilo kaybı• Diürezin artırılması• Oksijenasyonun sağlanması

Laboratuvar Hedefleri• Elektrolit dengesinin sağlanması• BUN ve/veya kreatinin düzeyinin azaltılması• BNP düzeyinin düşürülmesi• Kan şekerinin regülasyonu

Hemodinamik Hedefler• PCWP<18 mmHg• Kardiyak debi ve/veya atım hacminin artırılması

Tedavi Yaklaşımları

HemodinamikÖzellikler

Önerilen Tedavi Yaklaşımı

Kardiyak İndeks Düşük< 2,2 l/dk/m2

Düşük< 2,2 l/dk/m2

Düşük< 2,2 l/dk/m2

Düşük< 2,2 l/dk/m2

Normal sürdürülüyor

PulmonerKapiller UçBasıncı

Düşük< 14 mmHg

Yüksek veya normal

Yüksek> 18-20 mmHg

Yüksek> 18-20 mmHg

Yüksek> 18-20 mmHg

Sistolik Kan Basıncı

>100 mmHg < 85 mmHg 85-100 mmHg

Tedavi Sıvıyüklemesi

Vazodilatör İnotropiklerDiüretikler

Vazodilatörlerve/veya İnotropiklerDiüretikler

DiüretiklerSKB ↓ isevazokonstriktifinotroplar

Akut Kalp Yetersizliği

O2/CPAP Furosemid +/- Vazodilatör

Klinik değerlendirme

SKB >100 mmHg SKB 85-100 mmHg SKB < 85 mmHg

Vazodilatör

NTG,Nitroprüssid, Nesiritid

Vazodilatörve/veya İnotropik,

Dobutamin, PDEI, Levosimendan

İnotroplar

Dopamin >5µ/kg/dk

Norepinefrin

İyi cevap Oral tedavi:

Furosemid, ACE-İCevap yoksa

İnotropik ajanlar

Başlangıç TedavisiMORFİN

3-5 mg İVVenodilatasyonHafif arteriyeldilatasyonKalp hızınıyavaşlatırHipotansiyonAnksiyeteyi azaltır

OKSİJEN

SaO2 %95-98Hiperoksi;

Koroner kan akımını azaltırKardiyak debiyi azaltırKan basıncınıartırırSVR artırır

Parenteral Tedaviler

İnotroplarIV Diüretikler

Loop Diuretikleri

Volüm Yükünüazaltmak

Vazodilatörler

Preload veAfterload ↓

NitrogliserinNitroprusid

Nesiritid

Kontraktiliteyiarttırmak

DobutaminMilrinon

Levosimendan

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Diüretikler

Pulmoner ve periferik konjesyondaAkut fazda İV

• Furosemid 20-40 mg İV• 30-45 dk aşırı diürez için izlem• Diüreze göre doz artırımı• 5-40 mg/saat infüzyon

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

Diüretikler

Yüksek doz yerine

• Düşük-orta doz Furosemid + düşük doz dopamin

• Düşük-orta doz Furosemid + vazodilatatör

ESC: Tedavi öneri sınıfı IIb, Kanıt düzeyi C

Yüksek Doz Nitrat >> Yüksek Doz Diüretik

Yüksek doz nitrat

o Yüksek doz diüretik

Zaman (Dk)

Cotter G. Et all. Lancet 1998; 351: 389–93

Mortalite ve Sonuçlar

Sonuçlar IV-diüretik-tedavisi

(n=50 882)

Non-IV-diüretik-tedaviler(n=5602)

IV diüretik vsnon diüretik

(95% CI)

p

Mortalite (%) 2.3 2.0 1.29(1.04-1.59)

0.02

>4 gün kalışsüresi (%)

52.1 40.8 1.49(1.40-1.58)

<0.001

>3 gün YB kalışsüresi (%)

30.0 19.7 1.59(1.26-2.0)

<0.001

Emerman C et al. Heart Failure Society of America 2004 Annual Scientific Meeting; September 12-15, 2004; Toronto

Nitrovazodilatörler

Nitrogliserin (0.25µg/kg/dk)Pulmoner konjesyon ve ↑ preload:

Akut kardiyojenik pulmoner ödemKronik kalp yetersizliğinin akut dekompanzasyonuMiyokard iskemisi ön planda

Nitroprussid (0.01/µg/kg/dk)Preload ve afterload ↓ amaç

Hipertansif acillerdeAMİ komplikasyonları:

Akut mitral yetersizlikVentriküler septal rüptür

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi C

Nitrovazodilatörler

n Yeterli kan basıncında, hipoperfüzyon+konjesyon varlığında

n ↑ doz nitrat > ↑ doz diüretik (Pulmoner ödemde)

n ↑ doz nitrat + ↓ doz diüretik > ↑ doz diüretik

ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt düzeyi B

NESİRİTİD

Vazodilatasyon

NPR-A

BNP

GTPcGMP

n Rekombinant human B-tip natriüretik peptid (BNP)

NO

DiürezNatriürez

Kuhn M. Circ Res. 2003;93:700-709.

Natriüretik Peptidler: Nesiritid

VazodilatasyonVenöz (pre-load ↓)Arterler (afterload ↓) PCWP ↓Koroner arterler

NörohormonalAldosteron ↓Endotelin ↓

RenalNatriürezisDiürezisDispne ↓

Akut Kalp YetersizliğindeNesiritid

Nitrogliserin Nesiritid

MilrinonNesiritid

DobutaminNesiritid

Nesiritid Lehine Diğer İlaç Lehine

OR

Adhere Registry

Nesiritid: Mortalite Üzerine Etkisi

Sackner-Bernstein JD, et al. JAMA. 2005;293:1900-1905.

0

2

4

6

8

10

0 10 20 30

Mor

talit

e%

Gün

Nesiritide(n = 485)

Control(n = 377)

Unadjusted: hazard ratio 1.86 (95% CI, 1.02-3.41), P=0.04Adjusted for study: hazard ratio 1.80 (95% CI 0.98-3.31), P=0.057

3 Nesiritid çalışmasının* Meta-Analizi

*NSGET, VMAC, and PROACTION çalışmaları

İnotropikler

İnotropik Ajanlar:• Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör

tedaviye refrakter• Konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da

olmasın• Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda

endikedir

ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyi C

Pozitif inotropikler

Sempatomimetikler• Beta adrenerjik agonistler (Dobutamin, Dopamin)• Katekolaminler (Epinefrin, Norepinefrin)

Fosfodiesteraz inhibitörleri• Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon

Ca+2 duyarlaştırıcı ajanlar• Levosimendan

Dobutamin: Etki Mekanizması

ATPcAMP

PKA

Ca2+Dobutaminβ1-Adrenerjik

Reseptör

Gs

Adenil Siklaz Ca2+

Kanalı

PDE III

Ca2+

KontraksiyonAMP

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

Dobutamin

İnotropik + vasodilatör etkiİnotropik > vasodilatör etki düşünülüyorsa2-3 µ/kg/dk dozundaDoz < 15 µ/kg/dk tutulmalıEtkisi hızla kaybolurDoz azaltılarak kesilmeli

Dobutamin: Sağkalıma Etkisi

FIRST çalışması: Adjusted Survival

0

0.25

0.50

0.75

1.00

0 0.25 0.75 1.25 1.50

Dobutamin dışı(n = 391)

Dobutamin(n = 80)

P=0.0001*

Surv

iFra

ksiy

onu

Takip, yıl*NYHA III-IV olgular.

O’Connor CM, et al. Am Heart J. 1999;138:78-86.

Dopamin

0.5-2 µ/kg/dk renal vazodilatasyon“Renal yetmezlik+KY”

> 5 µ/kg/dk dozda α1-2 stümülasyon“Hipotansiyon+KY”

Norepinefrin/Epinefrin

NorepinefrinPotent α1-2 + hafif β1 agonist0.2-1.0 µ/kg/dk dozunda“Dobutamin+dopamin yetersiz”“Hipotansiyon ve dekompanse KY/Şok”

Epinefrinα1-2 + β1-2 agonistVazokonstriksiyon daha az belirgin0.05-5 µ/kg/dk dozunda

Milrinon: Etki Mekanizması

ATPcAMP

PKA

Ca2+

AMPMilrinon

Gs

PDE III

Ca2+

KanalıAdenil Siklaz Ca2+

Kontraksiyon

β1-AdrenerjikReseptör

Bers DM. Nature. 2002;415:198-205.Movsesian MA. J Card Fail. 2003;9:475-480.

McBride BF, et al. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020.

OPTIME-CHF çalışması: 60.gün Sub-Grup Sağkalım Oranları

MilrinonNon-iskemik

MilrinonIskemik

PlaseboIskemik

PlaseboNon-iskemik

100

98

96

94

92

90

88

860 10 20 30 40 50 60

Günler

Sağk

alım

oranı,

%

Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.Cuffe MS, et al. JAMA. 2002;287:1541-1547.

Milrinon: Sağkalıma Etkisi

Levosimendan

Tn C’ye bağlanarak miyoflamanların Ca+2 duyarlılığını ↑PCWP ↓ SVR ↓O2 tüketimini arttırmadan kardiyak debide artışVasküler düz kasta ve miyositlerde ATP-duyarlı K+ kanallarını açar

Solaro RJ, et al. Circ Res. 1998;83:471-480.

TnC TnT

TnI

Aktin

TropomiyozinC

CC

N

N

N

Levosimendan Ca2+

Miyozin Başlıklar

Miyozin Bağlanma Bölgeleri

NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON (NIMV)

Standart tedaviye rağmen semptomatikPH<7.25Sa<%90SKB<180 mmHgSistolik Disfonksiyon

NIMVEtki Mekanizmaları

Hipokseminin düzeltilmesi

Hiperkapninin düzeltilmesi

Sol kalp fonksiyonlarına etkisi

NIMVHİPOKSEMİNİN DÜZELTİLMESİ

Alveollerin distansiyonuKollabe alveollerin açılması(atelektazi önleme)

alveol genişlemesiİntersitisyel ödem (+)

ödem sıvısının yanlara hareketi

O2 kapillere ulaşması

Normal

Kollabe alveol

NIMV

NIMVHİPERKAPNİNİN DÜZELTİLMESİ

Ventilasyonun arttırılması– Solunum sayısı ↑– Tidal volümü ↑

Solunum işi ↓– İntrensek ekspirasyon sonu basıncının aşılması

NIMVSOL KALP FONKSİYONLARINA ETKİSİ

Pozitif basınçlı ventilasyonToraks içi basınç ↑Kalbe venöz dönüş ↓LV önyük ↓ ve LV transmural basıncı ↓LV ard yük ↓

Kalp iş yükü ↓

Kalp O2 tüketimi ↓

Ejeksiyon fraksiyonu Kalp debisi ↑

CPAP (Continuous positive airway pressure)

Akut Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NIMV– Mortalite ↓ eğiliminde– Entübasyon ve invazif

mekanik ventilasyon ↓– Sistolik disfonksiyonda

CPAP … güçlü kanıtlar(çok sayıda randomizekontrollu çalışma)

The Lancet, Vol:367;9517,2006

BIPAP (Bilevel positive airway pressure)

BİPAP daha etkin mi?– BİPAP klinik iyileşme

daha hızlı– CPAP göre daha etkin

solunum işini azaltır– Mortalite ve

Entübasyon ↓(BİPAP ~ CPAP)

– AMI bağlı akciğer ödeminde kullanılmamalı

The Lancet, Vol:367;9517,2006

Sonuç

Akut pulmoner ödem ve kalp yetersizliği mortalitesiyüksek acil medikal bir durumdur

Vazodilatör tedavilere öncelik verilmeli diüretik ve inotroplar dikkatli kullanılmalıdır

NIMV tedavisi uygun vakalarda olumlu klinik fayda sağlar

Nedene yönelik tedaviler planlanmalıdır