1

ВОЗРАСТ

И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЧАСЫ

ОРГАНИЗМА

Иванэ ВерулашвилиИя Верулашвили

Тбилиси 2008

2

Verulashvili Ivane, Verulashvili Ia. “Age and biological clock of the organism”.Tbilisi: TASO Fundation, 2007.

Редактор: доктор медицины Маринэ КортушвилиПеревод: Иванэ ВерулашвилиКорректор: Ия ТодуаМакет книги: Майя Капанадзе

ISBN 978�9941�0�0246�5

© «Фонд ТАСО», 2007

В книге рассматриваются наиболее важные для жизнедеятельности человека рит�мические процессы, которые в конечном счете формируют стереотипную организациюфизиологических функций во времени. Запущенные при зачатии биологические часыиндивида «работают» до самой его смерти; при этом биологические часыпредставителей женского пола можно сопоставить с часами с боем (имеется ввидуменструальный цикл), а мужской половины – это, пожалуй, «карманные» часы.Согласованность и точность работы биологических часов является одним из непременныхусловий сохранения здоровья и трудоспособности человека.

Надеемся, что книга окажется обоюдно полезной как для врачей различныхспециальностей, так и для широкой общественности, так как она посвященапрофилактике и лечению болезней, проявляющихся в процессе старения организма.

Рецезент: профессор Нодар Чичинадзе

Все права авторов защищены.

«Фонд ТАСО» (женский фонд и центр исследования памяти)TASO Foundation (women’s fund and memory research center)

При поддержке Фонда «Открытое общество – Грузия»Supported by Open Society – Georgia Foundation

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Живой организм – это чрезвычайно сложная иерархическая система,основой жизнедеятельности которой является ритмичность физиологичес�ких функций. Из всех известных ритмов, для жизнедеятельности человека,наиболее важное значение имеют суточные (циркадные, циркадианные) рит�мы с периодом колебаний, равным или близким к 24 часам. Ритмы жизнен�ных процессов характеризуются определенной подвижностью и пластич�ностью, диапазон которых выработан филогенетически и закреплен наслед�ственно. Из экзогенных ритмов, наиболее важное значение придается фено�мену «день – ночь». Амплитуда и изменение спектра освещения в дневноевремя суток зависят от высоты солнцестояния по отношению к горизонту(расстояние между солнцем и Землей составляет в среднем 149 мл км, что в108 раз больше диаметра солнца), а также от насыщения атмосферы парамии пылью. В связи с этими явлениями формируется новый параметр – длинасветового дня, который отличается астрономической точностью и, по�су�ществу, является индикатором наступления различных периодов (сезонов)года. Смена дня и ночи определяет не только степень освещения Земли, ноформирует синхронные колебания температуры окружающей среды, гелио�магнитное излучение и, другие не менее важные, природные явления. Имен�но с помощью этих ритмических процессов осуществляется согласование икорреляция физиологических функций организма с ритмами окружающейсреды. Эта ритмичность формирует в конечном счете специфическую дина�мически и, в то же время, стереотипную организацию биологических про�цессов во времени. В таком понимании время оказывается тесно связаннымсо структурой, имеющей в своей основе происходящие на клеточном и суб�клеточном уровнях различные физико�химические, биохимические и физи�ческие реакции. Нормально функционирующая временная организация сис�темы означает внутреннее колебание всех компонентов с определенной час�тотой и определенным соотношением между его фазами.

Современная наука использует суточные ритмы в качестве универсаль�ного критерия оценки состояния здоровья человека. Синхронность и согла�сованность суточных ритмов рассматривается в настоящее время как интег�ральный показатель биологического благополучия, оптимального функцио�нирования организма, характеризует уровень его здоровья. Напротив, десин�хронизация ритмов служит самым первым сигналом, свидетельствующим оботклонении от нормы. Через структуру суточных ритмов делаются попыткиобоснования биологического возраста, а также рассматриваются вопросыгеронтологии � науки о старении.

Профессор Нодар Чичинадзе

4

С О Д Е Р Ж А Н И Е

ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЧАСЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕОРГАНИЗМА НА РАЗНЫХ ЭТАПАХЖИЗНИ ИНДИВИДА ......................................................................................... 9

1.1. Патология нервной системы в периоде полового созревания ............ 13

1.2. Патология внуренних органов и нервнойсистемы в детородном периоде ............................................................... 17

ГЛАВА 2. ВОЗРАСТНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА ОРГАНИЗМА .............................................. 35

2.1. Климактерический период у женщин .................................................... 40

2.1.1. Климактерический синдром .................................................................... 422.1.2. Обследование женщин в климактерическом периоде ........................... 442.1.3. Лечение климактерического синдрома .................................................... 522.1.4. Патология женских половых органов в климактерическом

периоде ....................................................................................................... 542.1.5. Патология молочных желез в климактерическом периоде ................... 642.1.6. Метаболические нарушения в климактерическом периоде ................... 82

2.2. Климактерический период у мужчин ..................................................... 89

2.2.1. Возрастная гормональная перестройка организма ................................ 902.2.2. Климактерический синдром ..................................................................... 912.2.3. Патология моче�половой системы в климактерическом

периоде ....................................................................................................... 932.2.4. Лечение климактерического синдрома ................................................. 107

2.3. Патология внутренних органов и нервной системыво время возрастной перестройки организма ..................................... 112

ГЛАВА 3. РАЗЛИЧНЫЕ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНЕЙ ИВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ............................................. 121

3.1. Профилактика онкологических заболеваний ..................................... 126

3.2. Профилактика «болезней цивилизации» ............................................. 133

ЭПИЛОГ ............................................................................................................................. 139

Дополнительная литература .............................................................................................. 142

5

ВВЕДЕНИЕ

В результате изучения природы и физико�химической сущности цикли�ческих процессов в живом организме сложилась устойчивая система приз�нанных представлений о существовании биоритмологической организациина всех уровнях живых систем от клеточного до организменного. Ритмичес�кие колебания определенных состояний могут происходить с различной час�тотой: быстро (от 1 раза в миллисекунду) и очень медленно (до 1 раза в нес�колько лет). Такая совокупность ритмических процессов с различными пе�риодами, синхронизованными между собой во времени, составляет времен�ную организацию биологической системы. Из всего многообразия цикли�ческих процессов основное внимание исследователей сосредоточено на изу�чении суточных ритмов, имеющих наибольшее значение для организма че�ловека. В настоящее время зарегистрировано около 300 функций и процес�сов организма человека, изменяющихся в суточном ритме. Практически длялюбой функции организма, которая была исследована на предмет наличияциркадного ритма, такая периодичность каждый раз обнаруживалась. Раз�личают эндогенные и экзогенные компоненты суточных ритмов. Первые –наследственно обусловленные ритмы организма с периодом близким к 24часам, но не равным им. Такие ритмы были названы окулосуточными илициркадианными. Совокупность влияний окружающей среды – «датчиков вре�мени», устанавливающих циркадианные ритмы точно на 24 часа обуславли�вает экзогенный компонент суточных ритмов. Процесс установления цирка�дианных ритмов точно на 24 часа (под влиянием внешних датчиков времени)именуется синхронизацией циркадианных ритмов, а сами ритмы получилиназвание циркадных. Циркадианные и циркадные ритмы связывают всеколебательные процессы в единую, сложно организованную, иерархическипостроенную мультиосцилляторную систему временной организациифункций человеческого организма.

Закономерностям суточной периодики подчинены цикл сон�бодрство�вание, двигательная активность, температура тела, физическая и умственнаяработоспособность, энергетический обмен и другие не менее важные фун�кции организма. Сердечно�сосудистая система человека характеризуется су�точными ритмами частоты пульса, артериального давления, скорости кро�вотока в тканях, показателей системной и периферической гемодинамики.Представления о циркадной ритмике показателей сердечно�сосудистой сис�темы и тесно связанных с нею вегетативных показателей, температуры тела ичастоты дыхания, разработаны многими исследователями. Их называют ра�

6

бочими ритмами, т.е. позволяющими дать интегральную оценку биоритмо�логическому статусу человеческого организма в норме. Суточный ритм тем�пературы тела является наиболее известным колебательным процессом.Суточные колебания ее составляют примерно 0.55�1.3°. Проведенными ис�следованиями установлено, что температурный ритм имеет волнообразныйхарактер; при этом температура тела достигает максимальных величин при�мерно к 18�19 ч, снижаясь ночью и достигая минимальных значений между1�5 ч. Ритм температуры тела синхронизован с ритмическими колебаниямисуточного диапазона многих систем организма и прежде всего с системамикровообращения и дыхания (Levine H., Cornelissen G. et al., 1981). Установленциркадный ритм для артериального давления и частоты сердечных сокращений,являющихся интегральными показателями деятельности сердечно�сосудистойсистемы. Суточный ритм сердечных сокращений (не зависит от возраста и пола)воспроизводится изо дня в день с амплитудой колебаний 10�15 в сутки. Макси�мальное значение пульса выявлены в период 15�18 ч. Ночью у здоровыхиндивидов пульс урежается доходя до минимума к 2�3 ч (Асланян Н. Л., 1986и др.). Данные о суточной динамике артериального давления (АД) неоднознач�ны у всех исследователей. Согласно исследованиям Г. Ланга (1950) и А Мяс�никова (1965) у здоровых людей АД утром ниже, чем вечером (систолическое– на 10�15, диастолическое на 5�10 мм рт.ст.). Другие авторы считают, чтосуточные колебания АД более выражены для систолического АД в пределах:12�15 ч (Боярова Л., 1984), 15�20 ч (Delea C., 1979), 10 ч и 20�23 ч (Zulch K.,1967). Минимум систолического АД приходится на ночные часы суток. Ещеболее противоречивы данные о суточных колебаниях диастолического АД:одни авторы отмечают его максимум в 10�14 ч, другие – в 23�24 ч (Zulch K.,1967, Halberg J., 1984 и др.). Несмотря на неоднородность этих временныхинтервалов, выявленную многими исследователями, все же у каждогоиндивидума эти ритмы характеризуются стойким постоянством даже придепривации сна или в условиях изоляции от внешней среды. Практическиважно, что в большинстве исследований максимум значений температуры,пульса, АД, ударного и минутного объемов сердца приходится на дневноевремя (на период активности), а минимум – на период покоя и ночного сна.При этом отмечается параллелизм суточных изменений параметров ге�модинамики и вегетативных функций у здоровых лиц, что свидетельствует овнешней и внутренней синхронизации суточных ритмов (Оранский И. Е.,Царфис П. Г., 1989). Суточная ритмика дыхания также характеризуется уча�щением его в дневное время и урежением в ночное. Согласно данным T.Auders(1982) наибольшая согласованность ритма дыхания и пульса достигается вранние утренние часы (4�5 ч) при соотношении 1:4. В другое время суток это

7

соотношение нарушается. Кровообращение головного мозга такжефункционирует соответственно присущему человеческому организму суточ�ному ритму (Бейн В.Н. и соавт., 1978; Aschoff J., 1982 и др.). В. Бейн с соавт.выявили максимум кровенаполнения мозга в 12�16 ч (по данным ультрасон�нографии) со снижением его к вечеру и минимальным уровнем в ночноевремя. J. Aschoff установил два пика пульсового кровенаполнения головногомозга в интервалах 9�12 ч и 15�18 ч со снижением величины пульсовогокровенаполнения в период от 3 до 6 ч ночи. Активность центральной нервнойсистемы, позволяющая говорить о функциональном состоянии головного мозга,также имеет суточную ритмичность, зависящую от особенностей существо�вания человека в земных условиях. Это было подтверждено при изучениисуточной вариабельности суммарной биоэлектрической активности голов�ного мозга и ритмов ее составляющих (электроэнцефалография). Была выяв�лена (Алякринский Б. С., 1981 и др.) акрофаза суммарной биоэлектрическойактивности и дельта�активности у здоровых лиц между 10 и 12 часами, альфа�и бета�активности – между 13 и 14 часами. То есть, у здорового человекасуществует определенно организованная система осциляторов спонтаннойбиоэлектрической активности , что позволяет говорить о распределенииакрофаз различных ритмов ЭЭГ в различное время суток. Об активностигностических функций (речь, запоминание и др.) можно судить по результатампсихологического исследования. Оценивая тест Хальберга (длительность«индивидуальной минуты») у здоровых людей, А. Слоним и соавт. (1987), вы�явили максимум значений в 8�12 ч, т.е. тогда, когда большинство людейнаиболее работоспособны и когда они успешнее выполняют психологическиетесты. Это время совпадает с моментами, когда по данным электроэнцефа�лографии достигается самый высокий уровень борствования (который, естес�твенно, отражается и на ритмах психической активности). В зависимости отпреобладания работоспособности выделены следующие биоритмические типылюдей: «аритмики» (без выраженного биоритмологического профиля), «утрен�ние» типы («жаворонки») и «вечерние» типы («совы»). Специальные ис�следования доказывают, что существование разных биоритмических типовявляется эволюционным приобретением и имеет универсальное адаптивноезначение, а также непосредственное практическое значение для организациирежимов труда и отдыха.

Резюмируя вышеизложенное, можно считать, что между основными цир�кадными ритмами организма и преклиническими (и тем более клиническими)проявлениями заболеваний (в это время учащаются вызовы машин скоройпомощи) существует четкая зависимость. Патофизиологической основой такойтесной корреляции является наступление периода уязвимости организма,

8

возникающего в определенное время суток вследствии десинхронизации функцийцентральных аппаратов регуляции. Так, например, при динамическом наблюдениибольных гипертонической болезнью выявляется определенная тенденция ухудшениясостояния больных во второй половине дня, что нельзя не учитывать прирешении вопросов лечебно�профилактической помощи населению в планехронопрофилактики. К. Адамян и соавт. (1981) выявили наиболее частое развитиегипертонических кризов вечером с 19 до 23 часов, в связи с чем рекомендуютобязательный прием гипотензивных препаратов в ранние вечерние часы (17�18ч). Л. Боярова с соавт. (1984) установили, что максимальная частота гипертони�ческих кризов отмечается с 16 до 24 ч, острой левожелудочковой недостаточности– с 19 до 24 ч, острого инфаркта миокарда – с 20 до 13 ч, тромбоэмболии легочнойартерии – с 6 до 11 ч и с 15 до 24 ч. Изучение внутрисуточного распределенияобострений сосудистых заболеваний мозга также выявило существеннуюнеравномерность их возникновения в течение суток с максимумом в вечерниеи ночные часы. Исследователи, у данной категории больных, особо отмечаютвыраженность диссомнических нарушений (нарушение сна), которые чащепроявляются во второй половине ночи. Больные пробуждаются послеустрашающих или просто неприятных сновидений с ощущением интесивнойголовной боли, боли в области сердца или же с развитием вегетососудистыхпароксизмов. При этом артериальное давление бывает высоким, заастуюпревышающим дневной уровень. Учитывая, что сновидения являютсяхарактерным признаком фазы быстрого сна, можно предположить, что ихпробуждение происходит именно из этой фазы сна. А согласно данным многихисследователей (Сараджишвили П. М., Бибилейшвили Ш. И., 1981; Вейн А. М. исовт., 1982; Winfree A., 1982 и др.) в период быстрого сна в оргнизме про�исходит так называемая «вегетативная буря», сопровождающаяся выраженнойсимпато�адреналовой активностью с учащением и нерегулярностью пульса идыхания, повышением и лабильностью АД, выраженными колебаниями не толькоцеребрального, но и общего кровообращения. Происходящие в этой фазе снабурные вегетативные пертрубации оказываются непосильной нагрузкой для це�ребральной гемодинамики, приводящей к срыву регуяторных механизов и раз�витию острых сосудистых катастроф (ночные инсульты).

Таким образом, исследование циркадных ритмов может служить не толь�ко универсальным показателем функционального состояния организма в разныхвозрастных группах, но и чувствительным индикатором предпатологии ипатологии, а также объективным критерием выздоровления и восстановлениятрудоспособности.

9

ГЛАВА 1

Биологические часы ифункциональное состояние организма

на разных этапах жизни индивида

10

Циркадная организация биологической системы немыслима без «биоло�гических часов», в конструкции которых обычно различают три иерархи�чески соподчиненных звена: центральное (находится в гипоталамусе); гоме�остатическое* (это функционально связанные с гипоталамусом эндокрин�ные железы) и периферическое (представлено гормонально�чувствительнымитканями). Отсюда понятно, почему среди факторов регуляции гомеостазаглавенствующее положение по праву занимают гормоны.

Циркадианные ритмы характерны для многих гипоталамических гормо�нов (кортикотропин�рилизинг�гормон; тиреотропин�рилизинг�гормон; лю�тропин�рилизинг�гормон и др.), что предпологает нейрональную опосредо�ванность эндогенных ритмов секреции гипофизарных гормонов. Существуетряд неоспоримых аргументов указывающих, что в гипоталамусе находитсяфизиологическая область (Takahashi J., Zatr M., 1982 и др.), синхронизирующаягормональные ритмы. При этом, гипофизарному гормону мелатонину отводит�ся наиболее важная роль в синхронизации секреторных эпизодов всоответствии с циркадным режимом. Мелатонин участвует в регуляцииполового созревания, влияя на различные звенья системы гипоталамус�гипофиз�гонады. Максимальная секреция этого гормона наблюдается ночью,минимальная – днем. По мере полового созревания (от 1 года до 18 лет) ночнойпик секреции мелатонина постепенно снижается (Reinberg A., Smolensky M.,1983). Появление импульсивного характера секреции гонадотропных гормо�нов свидетельтвует о качественно новом этапе формирования половой систе�мы, в частности о включении в систему гипоталамической компоненты, сек�ретирующей гонадотропин�рилизинг�гормоны, и вышележащих структур,участвующих в регуляции «эндокринного гипоталамуса» (рис. 1).

Гипоталамус – чудо природы. С од�ной стороны, это типичная нервнаяткань, состоящая из нейронов – клетокнервной системы. Эти клетки посред�ством многочисленных волокон связанысо всеми отделами нервной системы. По�этому, все, что нервная система «знает»о внешнем мире или о внутреннем миреорганизма, она легко и быстро может пе�редать в гипоталамус. С другой стороны,гипоталамус – типичная эндокриннаяжелеза, выделяющая специальные гормо�ны. Эти гормоны регулируют деятель�ность гипофиза – железы�регулятора мно�

* Термин «гомеостаз» был введен Кенноном (1949) для обозначения условий сохранения постоянствавнутренней среды организма при изменениях во внешней

Рис. 1. Физиологичесая топическая схема гипо�таламической области (по Н.Гращенкову)

11

гих отделов эндокринной системы. Кроме этого, гипотламус направляет своигормоны в отдаленные области тела, где эти гормоны выполняют регулятор�ную роль. Таким образом, если центральная нервная система получила сигнализ органов чувств, о этот сигнал передается в гипоталамус, который, в своюочередь, посылает сигнал в гипофиз, а последний � рабочие органы. В неко�торых случаях гипоталамус непосредственно через нрвный ппарат или че�рез гипоталамические гормоны воздействует на ткани тела. Так, благодарягипоталамусу осуществляется взаимосвязь между внешним миром и внут�ренним миром организма.

W. Marschall и J. Tanner (1970) первыми предложили не только оригиналь�ную научно обоснованную методику, но и обобщили обширные данные, ка�сающиеся развития половой системы у мальчиков и девочек, выделив 5 ос�новных стадий в период между 8 и 18 годами. У мальчиков в соответствии состадиями развития половых органов увеличение объема яичек происходитпараллельно повышению концентрации тестостерона в крови. Синхронно, ноболее стремительно в период между I и II, III и IV стадиями нарастает в кровиу мальчиков уровень ФСГ и ЛГ. Половое созревание девочек по таким крите�риям, как развитие молочных желез и оволосение лобка, также условно разде�ляется на пять последовательно сменяющихся стадий развития (Marschall W.,Tanner J., 1970; Root A., Reiter E., 1976). Стремительная динамика соматическо�го развития и формирование женского фенотипа с характерным изосексуаль�ным распределением подкожной жировой клетчатки «обеспечивается» зако�номерным, строго лимитированным повышением уровня гонадотропных гор�монов гипофиза и половых гормонов. В сложную структуру нейроэндокрин�ной системы, ответственной за поддержание уровня гормонов, оптимальногодля конкретного возрастного периода, включаются новые ее звенья, в совокуп�ности обеспечивающие циркадианные ритмы секреции гормонов (рис. 2).

В жизни человека раз�личают следующие перио�ды: плодовый (внутриутроб�ная жизнь, продолжающа�яся 9 календарных меся�цев), новорожденности (ne�onatoritas � 6�8 недель),детства (infantilitas – от 2месяцев до 10 лет), полово�го созревния (от 10 до 18 лет),половой зрлости (pubertasseu muliebritas – от 18 до50 лет), полового увядания

Рис. 2. Циркадианный ритм секреции лютропина (1) и фол�литропина (2) у 13�летней девочки (забор крови проводился черезкаждые 20 мин – по R.Boyar, 1974)

12

(menopausa seu menostasis – от 50 до 60 лет)* и старости (senium � начинаяс 60 лет).

Процесс полового созревания у девочек можно разделить на два этапа.Первый этап (ранний пубертат) характеризуется повышением в крови кон�центрации ФСГ и ЛГ и изменением чувствительности механизма отрица�тельной обратной связи взаимодействия гонадотропинов и половых стерои�дов. Со вторым этапом (от середины до конца пубертата) связано формиро�вание положительной обратной связи, отражающей завершение половой диф�ференцировки гипоталамуса и становление центральных механизмов регуляциирепродуктивной функции, окончательное закрепление полового цикла.Появление суточной ритмичности секреции гонадотропинов и половыхгормонов служат одним из ранних признаков наступления пубертата. Од�нако на последующих стадиях пубертата циркадианный ритм колебаний уров�ня эстрадиола в крови нивелируется, а тестостерона стабилизируется. Оче�видно, что у девочек роль эстрогенов увеличивается по мере полового раз�вития, тогда как у мальчиков эстрогены играют существенную роль именно враннем пубертате (Дедов И. и др., 1992), включаясь в общий механизм «за�пуска» полового созревания, в котором определяющим моментом являетсяих воздействие на гипоталамус. Найдены убедительные доказательстваведущей роли эстрогенов в формировании нейронных систем гипоталамуса,ответственных за регуляцию гонадотропной функции гипофиза. Этот про�цесс начинается в период половой дифференцировки мозга и завершается впубертатном возрасте. При этом эстрогены являются эффективными стиму�ляторами секреции гонадолиберинов как у девочек, так и у мальчиков. Ши�роко обсуждается роль андрогенов в созревании гонадостата. В этом планеособое значение придается стадии адренархе (возраст 6�7 лет), во времякоторой надпочечники активно продуцируют гормоны со слабым ан�дрогенным эффектом. Вместе с тем известны случаи преждевременногополового созревания детей (до 6 лет) без предшествующего подъема уровняандрогенов надпочечникового происхождения. Наиболее вероятной причи�ной, обусловливающей начало полового развития, является изменение чув�ствительности различных звеньев системы гипоталамус�гипофиз�гонады настимулирующее или угнетающее действие гонадолиберинов, гонадотропинови половых стероидов. Появление циркадианных ритмов секреции половыхстероидов в позднем препубертате может быть, с одной стороны, внешнимпроявлением начала полового созревания, с другой � «пусковым» механизмом,вероятной причиной изменения тканевой чувствительности звеньев половойсистемы на действие половых гормонов.

* Между периодомом половой зрелости и периодом полового увядания наблюдается переходный период,называемый климактерическим (climacterium seu climax) – обычно продолжающийся несколько месяцевили несколько лет

13

Ярким примером выраженного биоритма организма является менстру�альный цикл. Он отчетливо связан с лунным ритмом и колеблется в пределах21�30 дней. Детородный период женщины характеризуется циклическимиизменениями в корковом веществе яичников: созреванием фолликулов, ову�ляцией, образованием желтого тела и его расцветом (в случае беремнности)или редукцией (при отсутствии беременности).

Физиологический (нормальный) менструальный цикл должен удовлетворятьследующим условиям: 1) должен быть двухфазным (в яичниках – фазы фолли�кулярная и желтого тела; в матке – пролиферативная и секреторная); 2) должениметь нормальную продолжительность, т.е. быть не короче 19 дней и непродолжительнее 45 дней (наиболее частая его продолжительность 28�30дней); 3) должен быть цикличным (его продолжительность для каждой женщи�ны должна быть постоянной); 4) продолжительность менструаций должна бытьне меньше 2 дней и не больше 7 дней, причем в течение всего этого времениобщая кровопотеря не должна быть меньше 50 мл и не больше 150 мл; 5)менструация не должна вызывать болезненных явлений.

Таким образом, как видно из вышеизложенного, циркадианный ритмсекреции половых стероидов имеет место у детей обоего пола даже на стадиипозднего препубертата. По мере полового созревания формируется биорит�мологический профиль индивида. О зрелости половой системы женскогоорганизма можно судить устоявшимся (постоянным) менструальным цик�лом, а зрелость мужской половой системы характеризуются ночным пикомсекреции лютропина (ЛГ) и подъемом уровня тестостерона утром. Циркад�ная и циркадианная экскреция гипоталамо�гипофизарных и половых гормо�нов у особ обоего пола регулируется биологическими часами, сбои в работекоторого проявляются различными патологическими синдромами.

1.1. ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПЕРИОДЕПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Период полового созревания (пубертатный период) у девушек сопровож�дается целым рядом сдвигов в организме. Преждевременное половое созревание(под влиянием тех или иных нейро�эндокринных нарушений) может наряду сранним появлением вторичных половых признаков сопровождатьсяпреждевременным физическим и психическим развитием. У девушек ранопоявляется менструация, вырастают волосы на лобке, в подмышечных ямкахи других местах; развивается грудь, увеличиваются бедра, таз; возникаютсексуальные инсуиенции и т.д. Шерешевский описывал девочек с гармонич�ным ранним телесным, половым и умственным развитием, у которых менстру�ации начинались с 6�7 лет; вырастали молочные железы; торс был, как у вполнесформировавшейся девушки. Причины преждевременного полового созре�

14

вания могут зависеть от поражения шишковидной, половых желез, коры над�почечников и регулирующих отделов ЦНС в межуточном мозгу (III желудочек,corp.mamillaria, tub.cinereum и др.), подкорковых образованиях и их связях свысшими отделами головного мозга (энцефалиты, опухоли, травмы). Можетнаблюдаться задержка полового созревания в виде временного запаздыванияполового развития, связанного с перенесенным рахитом, нарушениямипитания и т.д. Более стойкие расстройства полового созревания связаны снарушениями функций гипофиза, половых желез, щитовидной железы и другихжелез внутренней секреции, а также регулирующего их деятельностьдиэнцефального отдела головного мозга и его связей с высшими отделамиголовного мозга. Клиническим проявлением этого рода патологии могут бытьразные степени инфантилизма, микседемы, нанизма, болезни Иценко�Кушинга и др. При нарушениях менструального цикла у девушек, представляютинтерес синдром поликистоза яичников и психогенная аменорея.

Синдром поликистоза яичника. Этот синдром представляет собой наибо�лее яркий пример хронической ановуляции, являющейся результатом нару�шения механизма обратной связи в гипоталамо�гипофизарно�овариальнойсистеме с появлением извращенного ритма секреции гонадотропинов: резкоеувеличение секреции ЛГ и угнетение секреции ФСГ. Высокий уровень ЛГстимулирует в яичниках синтез и секрецию все возрастающего количестваэстрогенов и андрогенов. Последние не только ингибируют развитие фолли�кулов, но и, частично превращаясь на периферии в эстрогены, вызываютдополнительное повышение чувствительности гипофиза к действию эндо�генного ЛГ�РГ. Таким образом, замыкается патологический круг: секрецияЛГ еще более возрастает, увеличивается размах ее пульсаций без измененияих частоты (Venturoli S. et al., 1988). E.Porcu и соавт. (1987) при обследованиигруппы девушек пубертатного возраста с ановуляторным циклом выделилидве группы: а) с высоким уровнем ЛГ в крови, в 2 раза и более превышающимтаковой у взрослых женщин; б) с умеренной концентрацией эстрадиола ипрогестерона в крови и с выраженной суточной периодичностью концентра�ции ЛГ в утренние часы. Поскольку циркадианный ритм секреции ЛГ былхарактерен для пубертата, то авторы считают, что наличие циркадианныхритмов содержания ЛГ в крови у девушек может быть характерным гормо�нальным маркером процесса продолжающегося полового созревания, тогдакак его отсутствие в этом возрасте свидетельствует о нарушении формиро�вания половой системы.

Нервная анорексия. Особый «психический настрой» таких пациентов, рез�кое уменьшение массы тела до истощения приводит к кардинальным из�менениям различных функциональных систем организма, в том числе к дис�функции половой системы вплоть до аменореи. Известно, что репродуктивнаясистема у девочек начинает функционировать при достижении критическоймассы тела, равной 46�48 кг. Эта масса, обязательно включающая 25% жиро�

15

вой компоненты, инициирует первые, хотя и ановуляторные циклы. Наиболеечасто нервная анорексия встречается среди подростков (у беженцев ивременно перемещенных лиц из зон военных конфликтов) и балерин;сопровождается хронической ановуляцией, вызванной нарушением секрециигипоталамического ЛГ�РГ.

В пубертатном периоде у девушек могут наблюдаться ряд симптомов исиндромов поражения нервной системы: повышенная нервная возбудимость ввиде раздражительности, колебания настроения, слезливости; чрезмерныереакции на внешние раздражения; разные неприятные ощущения в областисердца и живота; тревожное настроение, страхи, плохой сон и т.д. Описанныеявления могут носить характер острой эгзогенной вегетативной невротичес�кой реакции, связанной с появлением первой менструации, или же разви�ваться постепенно исподволь с тем, чтобы постепенно, теряя свою остроту,уменьшаться и сглаживаться. В неблагоприятных случаях эти временныеневротические реакции могут принять более стойкий характер (неврозы, аиногда и психозы пубертатного периода).

Паппенгейм и Грош, Клинбергер и др. описали невротические реакциипубертатного возраста, характеризующиеся повышенной раздражительностью,быстрой утомляемостью и истощаемостью, появлением вегетативных расстро�йств (отек Квинке, гипергидроз и др.), повышенной восприимчивостью к ме�дикаментам (аспирин, кофеин и др.).В возникновении этих реакций большуюроль играют неблагоприятные внешние факторы (в семье, школе и т.д.), созда�ющие конфликтные ситуации, чувство обиды, неудовлетворенности. Поэтомупрофилактика и лечение невротических реакций пубертатного возрастатребуют нормальных условий воспитания и учебы, пропоганды занятий спортоми пр. Лечение пубертатных неврозов � комплексное. Важную роль играютрациональная психотерапия, физиотерапия и медикаментозная терапия(витаминные комплексы, транквилизаторы, антидепрессанты и т.д.).

В периоде полового созревания могут возникать некоторые заболеваниянервной системы, что дает повод некоторым авторам устанавливать опреде�ленные соотношения и взаимосвязи между пубертатным периодом и этимизаболеваниями. В первую очередь это относится к эпилепсии. Медицинскиеаспекты проблемы эпилепсии применительно к женщине следующие: эпи�лепсия и менструация, эпилепсия и беременность, эпилепсия и роды, эпи�лепсия матери и ребенок. Эти аспекты имеют и важное социальное значение.Влияние менструального цикла на эпилепсию неоднократно рассматрива�лись в литературе (Гилула И., 1961; Zimman A. et al., 1973; Bachstrom T., 1987и др.). В.Карлов (1990) считает, что если пубертатный период является темпериодом, в котором нередко начинается заболевание, то это в большеймере касается лиц женского пола, нежели мужского. Автор приводит резуль�таты обследования 45 больных в возрасте от 12 до 16 лет среди которыхбыли 14 мальчиков и 31 девочка. Автор считает, что если соотношение боль�

16

ных эпилепсией женщин к мужчинам приблизительно 1:1, то для лиц, забо�левших в возрасте 12�16 лет, оно оказалось примерно 2:1. Таким образом,эпилепсия пубертатного периода значительно чаще возникает у девочек.По�видимому, это связано с более сложной организацией генеративной фун�кции у женщин по сравнению с мужчинами.

Другой стороной рассматриваемого аспекта является влияние менструа�ции на течение эпилепсии. Хорошо известна катаминальная, т.е. менструаль�ная эпилепсия, при которой припадки приурочены к определенной фаземенструального цикла, чаще к менструальному периоду. По�видимому, эпи�лептическая готовность на протяжении менструального цикла меняется.Следует иметь в виду, что одни гормоны (эстрогены, кортизол, тиреоидныегормоны) обычно повышают конвульсивность, а другие (прогестерон, кор�тикостерон) понижают ее. Исследование гормонального профиля менстру�рирующих женщин и женщин, находящихся в менопаузе, показало наличиекорреляции между числом вторично�генерализованных припадков и уровнемотношения эстроген/прогестерон. У больных с менопаузой установлено по�вышение числа припадков в дни, когда содержание эстрогена высокое (Bach�strom T., 1976). В литературе имеются сообщения о значительном влияниименструального цикла на припадки. Например, J. Laidlaw (1956) указывает,что приблизительно у 72% женщин, госпитализированных с целью дли�тельного лечения, наблюдается обострение в предменструальную фазу иливо время самой менструации. D.Schmidt (1982) считает, что катаминальноеобострение припадков может развиться вследствие эстрогенной активнос�ти и в середине предменструального цикла. По данным В.Карлова (1990) вли�яние менструального цикла на припадки отмечено у 22% больных эпилеп�сией женщин в возрасте от 16 до 45 лет; из них, катаминальная эпилепсиянаблюдалась у 10% , учащение в период менструации или реже в другой фаземенструального цикла (обычно в середине) � в 12% случаев. Это соответ�ствует данным других авторов, указывающих, что учащение припадков подвлиянием менструального цикла имеет два пика: первый � предменструальныйи второй (на 14�16�й день от начала менструации) � овуляционный.Существуют отдельные указания на то, что, возможно, имеется связь междуначалом эпилепсии в пубертатном периоде и катаминальным характеромприпадков (Logothetis J. et al., 1959; Zimman A. et al., 1973 и др.). По ихубеждению, у 40% наблюдавшихся у них женщин с катаминальной эпилеп�сией или катаминальным обострением припадков заболевание возникло впубертатном периоде.

Не так редко, впервые в периоде полового созревания, выявляется такназываемая овариальная мигрень. Данное заболевание в дальнейшем проявляет�ся характерными приступами в периоде менструации, исчезая в периодах бе�ременности, лактации и менопаузы. По мнению T. Radot (1978) определеннуюроль в этом случае играют гормональные факторы, вызывающие дисфункцию

17

вегетативных центров, о чем свидетельствуют сопровождающие мигреньуртикарная сыпь, лихорадка и др. симптомы. Riley, Brickner и Kurzbok об�наружили уменьшение количества фолликулина и увеличение пролактина уженщин за 1�2 дня до приступа мигрени. Леви и Стевен считают, что при этомиграет также известную роль понижение функции щитовидной железы, а помнению Чарльз � отек передней доли гипофиза. Встречаются случаи нас�ледственно�семейного характера мигрени с появлением первых приступов ввозрасте 13�15 лет вместе с первыми менструациями. Приступы мигрени встре�чаются также при нарушениях функции яичников. Однако связь в этих случаяхмежду мигренью и заболеванием яичников может считаться достоверным лишьв тех случаях, где возникновение и исчезновение (или значительное облегчение)припадков мигрени связано с появлением и последующим излечениемгинекологического заболевания. Ряд авторов, в том числе Мебиус, Лирс и др.считают роль яичников в генезе мигрени сильно преувеличенной.

В пубертатном периоде могут встречаться различного рода вегетатив�ные болевые и трофические синдромы � отек Квинке, болезнь Рейно, акропарес�тезии, крапивница, симпаталгии, гемиатрофия лица и др. В то же время в светесовременных достижений медицины нельзя относить к болезням пубертатногопериода такие нозологии, как малая хорея, миастения, миопатия, миотония,атаксия Фридрайха и др., как об этом нередко указывается в литературе.

1.2. ПАТОЛОГИЯ ВНУРЕННИХ ОРГАНОВ И НЕРВНОЙСИСТЕМЫ В ДЕТОРОДНОМ ПЕРИОДЕ

С наступлением половой зрелости благодаря взаимосвязанным и взаимо�обусловленным процессам, происходящим в центральных и периферичес�ких звеньях репродуктивной системы, устанавливается определенный ритмее функционирования, в котором организм женщины живет в течение реп�родуктивного периода � с 18 до 40 лет. Для организма женщины в репродук�тивном периоде характерен нормально сформированный женский фенотип:правильное развитие половых органов и вторичных половых признаков, регу�лярность менструаций, способность к зачатию в течение первых 1�2 летполовой жизни без предохранения, нормальное течение беременности, сво�евременные роды и нормальное течение послеродового периода. Менстру�ации после родов возобновляются обычно через 6�8 недель, способность кзачатию сохраняется в течение 20�24 лет. При нормальном половом раз�витии наблюдается также женский тип оволосения на лобке, хорошо вы�раженная складчатость стенок влагалища; шейка матки рожавших женщинимеет цилиндрическую форму. При влагалищном исследовании тело маткигрушевидной формы, нормальных размеров. К началу репродуктивного пе�риода жизни завершается также формирование общего облика женщины.

18

Кожа становится гладкой, эластичной, чистой. Подкожный жир откладыва�ется равномерно, но в большем количестве концентрируется в области мо�лочных желез, ягодиц, бедер. Таким образом, молочные железы приобре�тают шаровидную форму, а ягодицы и бедра � округлость.

С наступлением половой зрелости половые гормоны продуцируются сопределенной закономерностью. Определение ритмичности секреции этихгормонов позволяет диагностировать нарушения половых функций. С этойточки зрения несомненный интерес представляет изучение динамики клас�сических гормональных маркеров менструального цикла: ФСГ, ЛГ, эстради�ола и прогестерона. Пики ФСГ и ЛГ совпадают в дни овуляции; максималь�ный подьем эстрогенов предшествует овуляции (предовуляторный пик); этотпредовуляторный «всплеск» эстрогенов, включая в общую нейроэндокрин�ную систему циклический сексуальный центр гипоталамуса, индуцирует ову�ляторный выброс ЛГ из гипофиза. Последний играет ключевую роль в мате�риализации финальной фазы овуляции с выходом из пузырчатого фолликула(граафов пузырек) яйцеклетки. На месте лопнувшего пузырчатого фолликулаобразуется желтое тело, обеспечивающее во вторую фазу цикла пролонги�рованную «волну» прогестерона. Только при наличии таких классических«профилей» основных гормонов возможен полноценный двухфазный мен�струальный цикл.

Таким образом, в основе распознавания нарушений менструального цик�ла лежит выверенный алгоритм диагностического поиска, включающегообязательное определение ректальной температуры и содержания гормоновв различные фазы цикла. На основании данных о гормональном профиле, оритмах секреции гормонов ставится предварительное или окончательноезаключение о том, на каком уровне гипоталамо�гипофизарно�овариальнойсистемы произошел «сбой» в ее работе. Часто дополнительно приходитсяпроводить функциональные пробы. Например, очень эффективна проба ЛГ�РГ при проведении дифференциальной диагностики между вторичными (ги�пофизарными) и третьичными (гипоталамическими) формами нарушений мен�струального цикла. Нарушение ритма секреции гормонов играет особенноважную роль в развитиии так называемых вторичных аменорей, или, точнее,вторичного бесплодия. Среди многочисленных клинических форм нарушенийменструального цикла наибольший интерес представляют психогеннаяаменорея и гиперпролактинемический гипогонадизм.

Психогенная аменорея. Для больных психогенной аменореей характеренвыраженный гиперкортицизм, поскольку эмоциональный стресс и депрес�сия связаны с активацией функции системы гипофиз�надпочечники. Гипер�секреция кортизола сопровождается усилением «пульсации», резким увели�чением амплитуды подъемов уровня гормона и, что особенно важно, толькос 08.00 до 16.00, без последующего изменения секреции в течение дня. Такимобразом, значительное увеличение мезора (среднесуточный уровень гормона)

19

секреции кортизола у этих больных обусловлено усилением дневной секрециигормона � основа гипоталамической аменореи в течение ранней фолликуляр�ной фазы менструального цикла. Приведенные материалы достаточно убеди�тельно демонстрируют необходимость определения ритмов секреции гормо�нов и использования результатов гормонального анализа в качестве критериядля выбора оптимальной тактики лечения.

Гиперпролактинемический гипогонадизм. Установлено, что ключевым зве�ном в развитии гиперпролактинемического гипогонадизма (ГГ) как самос�тоятельного заболевания является дезинтеграция в работе гипоталамо�ги�пофизарно�овариальной системы, обусловленная нарушением тоническогоингибирующего контроля секреции ПРЛ и приводящая к постоянной илитранзиторной гиперпролактинемии. Основным ПРЛ�ингибирующим фак�тором является дофамин, рецепторы к которому на гипофизарных пролак�тотропах относятся к числу так называемых постсинаптических рецепто�ров. Однако неясно, локализуется ли первичный дефект дофаминового кон�троля при ГГ на уровне гипофиза и связан непосредственно с рецепторамипролактотропов или же первично нарушена функция гипоталамическихтубероинфундибулярных нейроцитов и снижено поступление дофамина вгипофиз. Концепция первичного гипоталамического генеза предполагает,что снижение или отсутствие ингибирующего влияния гипоталамуса на сек�рецию ПРЛ приводит сначала к гиперплазии клеток, секретирующих ПРЛ, азатем к формированию микро� и макропролактином гипофиза. При этомдопускается возможность персистирующей гиперплазии клеток, что лежит воснове так называемой идиопатической функциональной формы или же раз�вития микропролактином, длительно не трансформирующихся в после�дующую стадию заболевания (макропролактинома).

С этой концепцией конкурирует гипотеза о первичном поражении аде�ногипофиза с развитием микроаденомы, не выявляемой на ранних стадияхобычными методами, но постепенно вырастающей в большую опухоль. Допус�кается, что пролактинома может возникнуть у больного вследствие мута�генного процесса, приводящего к дефекту в нейронах, секретирующих до�фамин и пролактостатин. Стрессорные факторы, воздействуя на уровень ри�лизинг�гормона, состояние опиатной системы, дофамин�норадреналин�се�ротони-нергических систем гипоталамуса, оказывают существенное влия�ние на реализацию этого дефекта. В то же время под воздействием половыхстероидов могут ускоряться процессы, приводящие к гиперплазии и адено�матозу. Дофаминмиметики могут ингибировать названные выше процессы,препятствуя различным стадиям развития опухоли. Допускается также су�ществование двух независимых, нетрансформирующихся заболеваний. Ос�новным аргументом в пользу автономности аденом служат случаи полноговыздоровления после удаления микроаденомы или восстановления ранее (дооперации) нарушенных реакций на введение фармакологических агентов.

20

Доводом в пользу гипоталамического генеза нарушений с вторичным фор�мированием аденом служат признаки гиперплазии пролактотропов в ткани,окружающей аденому, наличие аденоматоза в гипофизах больных первич�ным ГГ, рецидивы заболевания после удаления аденомы. В случае ГГ ключе�вым объективным критерием клинической формы является концентрация ПРЛ.По его уровню, определенному натощак, а также по циркадианному ритмуэтого гормона можно с высокой степенью вероятности предположить нетолько ГГ, но и его форму: нормопролактинемический ГГ, микро� и макроп�ролактиному, синдром персистирующей галактореи�аменореи (СПГА).

Содержание ПРЛ в сыворотке крови здоровой женщины составляет в сред�нем 8.0�4.9 мкг/л с колебаниями от 2 до 16 мкг/л. Физиологическая роль ПРЛ ворганизме человека в последнее время бурно изучается во всем мире; онастоль многообразна, что P. Nicol (1980) предложил назвать его версатилином(от versanil � многосторонний). По�прежнему наиболее изученными являютсяэффекты воздействия ПРЛ на молочную железу и репродуктивную систему.Формулируя диагноз ГГ, целесообразно определить следущее:

1) характер ГГ (первичный или вторичный);2) наличие или отсутствие аденомы гипофиза (наличие «пустого»

турецкого седла);3) клинический синдром, развивающийся как следствие гиперпролак�

тинемии (СПГА, галакторея в сочетании с опсоменореей и др.).Принятое в настоящее время обьяснение гипогонадизма при гиперпро�

лактинемии заключается в том, что под влиянием гиперпролактинемии нару�шаются циркадианные ритмы секреции ЛГ и ФСГ, а также характерные дляменструального цикла особые ритмы секреции гонадотропных гормонов ги�пофиза. На сомременном этапе диагноз ГГ основывается на данных объек�тивного исследования, ЯМР�томографии и фармакологических тестов. Ха�рактерные изменения внешнего облика, микросимптомы, наблюдаемые приряде эндокринопатий (розовые и перламутровые стрии, мраморность кожи,акне, «грязные» локти, «грязная» шея, акромегалоидные черты, диастема, ги�потиреоидные черты � бледность, пастозность, брадикардия), часто выявля�ются и при различных формах галактореи. Уровень ПРЛ в сыворотке кровислужит основным критерием в диагностике ГГ. Содержание ПРЛ у больных смакроаденомами колебалось от 10.2 до 500 мкг/л (уровень ПРЛ у больных смикроаденомами колебался от 13.3 до 294.6 мкг/л). Выраженность наруше�ний менструального цикла достоверно зависит от степени пролактинемии. Сувеличением концентрации гормона частота дисменореи и аменореи повы�шается; у всех больных с уровнем ПРЛ от 250 мкг/л и более менструацииотсутствуют. Только при концентрации ПРЛ менеее 100 мкг/л встречаетсярегулярный менструальный цикл. Выявляется достоверная зависимость меж�ду характером отделяемого и уровнем ПРЛ. При уровне ПРЛ, превышающем100 мкг/л, молокоподобное отделяемое встречается чаще, чем при более

21

низких показателях пролактинемии. При нарастании уровня ПРЛ частотавыявления молозива и серозной жидкости снижается. Инволютивные изме�нения молочных желез достоверно чаще встречаются у больных с уровнемПРЛ более 100 мкг/л; связи между уровнем ПРЛ и наличием фиброзно�кис�тозной мастопатии не выявлено; частота выявления гипоплазии матки уве�личивается по мере повышения гипоплазии матки.

Рентгенография области гипофиза входит в ряд обязательных методовобследования больных с гиперпролактинемией. Однако это исследованиепризнается недостаточно информативным, поскольку ни увеличение разме�ров, ни изменение костной структуры турецкого седла не является патогно�мичными для опухоли гипофиза и приобретают значение только в сочетании сдругими клинико�лаборатными данными. Значительно увеличивают воз�можности дифференциальной диагностики первичного ГГ применение рен�тгеновской и магнитно�резонансной компьютерной томографии. На томог�раммах выявляются: нечеткость контуров гипофиза; неоднородность егоструктуры; наличие дополнительного образования, исходящего из разныхотделов аденогипофиза � зона с высокой интенсивностью сигнала и четкимиконтурами. Но этот вид исследования не всегда доступен для больного, таккак сопряжен с существенными материальными затратами, а главное � неисключает вероятности как ложноположительных, так и ложноотрицатель�ных результатов. В заключении необходимо указать на то обстоятельство,что в 65�79 % случаев все опухоли гипофиза сопровождаются гиперпролак�тинемией (Nader S. et al., 1976; Antunes J. et al., 1977). Как правило, у больныхс опухолями гипофиза ночной пик подъема уровня ПРЛ в крови отсутствуетили слабо выражен. Этот характерный для нормы признак биоритма ПРЛчасто отсутствует при опухолях, расположенных в гипоталамической об�ласти (краниофарингиома, глиома), или при некоторых других заболеваниях,сопровождающихся гиперпролактинемией (Boyar R. et al., 1974; Kriger D. etal., 1976). Синдром галактореи�аменореи может сочетаться с синдромом «пус�того турецкого седла», который выявляется при пневмоэнцефалографии икомпьютерной томографии. Наиболее частой причиной «пустого седла»считают дефекты диафрагмы турецкого седла и арахноидецеле (Шток В.,1987). В некоторых случаях одновременно отмечают увеличение III желу�дочка и гидроцефалию; у таких больных головная боль обусловлена внутри�черепной гипертензией. При недостаточной эффективности гормонотера�пии по поводу галактореи�аменореи неопухолевого генеза назначают рен�тгеновское облучение (1500�2000 R) гипоталамо�гипофизарной области(Серов В., 1978).

О тесной связи овариально�менструального цикла у женщин с состояни�ем нейро�психической сферы и высших отделов ЦНС говорят также клиническиенаблюдения. Гилязутдинова (1982) указывает, что вариант галактореиаменореи(синдром Форбеса�Олбрайта), не связанный с беременностью, может развиться

22

у женщин с преморбидной недостаточностью нейроэндокринной регуляциипосле психоэмоционального стресса, длительного приема ингибиторовдофаминергических систем (нейролептики, резерпин, метилдофа) или оральныхконтрацептивов. Клинически этот синдром проявляется прекращениемменструаций, секрецией молока или молозива, увеличением массы тела,головными болями. Выраженность каждого симптома может быть различной(головная боль отмечается у 85% этих больных). При исследованиигормонального фона обнаруживается умеренная гиперфункция корынадпочечников, щитовидной железы, гиперэстрогенемия. Нервно�психическиенарушения проявляются астеноневротическими симптомами, вегетативно�сосудистой лабильностью, тенденцией к повышению системного артериальногодавления, а иногда гипоталамическими симпатикоадреналовыми кризами.

Лечение галактореи�аменореи включает гормональные препараты � эс�традиол дипропионат (по 1 мл 0.1% раствора внутримышечно в течение 40дней), витамин Е (по 50 мкн через день внутримышечно, на курс 20 инъек�ций), эстрогенно�гестагенные препараты � антеовин или трирегол (по 1 таб�летке в день в течение 21 дня) и снова спустя 5 дней после менструально�подобного кровотечения. Так как в половине случаев причиной галактореи�аменореи служат пролактиномы гипоталамо�гипофизарной области � приверификации диагноза ЯМР�томографией от гормональной терапии следуетвоздержаться, чтобы не ускорить рост опухоли. В таких случаях, в последниегоды, прибегают к лечению ингибитором пролактина парлоделом (по 2.5 мг 2раза в день), который предупреждает превращение микропролактином вмакроаденомы (Дедов И. и др., 1985).

Расстройство менструального цикла разной степени отмечается припсихических травмах. «Стрессовая» аменорея является крайним прявлениемдисфункции гипоталамо�гипофизарно�овариальной системы. G. Hayptmann(1961) подверг обследованию состояние нервной системы студенток впериоде менструального цикла во время экзаменационной сессии (защитадиплома) и выделил у них ряд форм невротических состояний. Наблюдалисьлица, у которых менструальный период сопровождался известным подъемомактивности и работоспособности (без явлений гипоманиакального состоя�ния). Вторую группу составили лица с легким неврозом неврастеническогокруга, с быстрой утомляемостью, ослаблением внимания и обычной усидчи�вости, раздражительностью, головными болями. Были выделены случаи слегкими параноидными чертами, где невротическое состояние сопровожда�лось рядом необоснованных обвинений на недостаточное внимание членовсемьи; имели при этом место изменчивость настроения, слезливость.

«Стрессовые» аменореи наблюдаются также у женщин�военнослужащих,находящихся на казарменном положении; у заключенных, приговоренных ксмерти; у представительниц различных религиозных сект; у беженок, пере�мещенных из зон военных конфликтов (Gold P. et al., 1986; Henley K., 1988). В

23

условиях стресса аменорея может развиться в 5�100 % в зависимости отинтенсивности стрессорных факторов умноженных на их интенсивность. Сэтих позиций примечательно развитие вторичной аменореи у легкоатлеток(5�40%), занимающихся бегом на длинные дистанции и пробегающих в день10�50 км (Drew F. et al., 1961); то же самое наблюдал A. Loucks (1984) у балеринс нервной анорексией. Описанные явления гонадальной дисфункции чащевсего носят временный характер и приходят в норму после прекращениявоздействия на организм патогенных стимулов. Патофизиология нарушенийменструально�овариального цикла, вызванные стрессом�дисстрессом пол�ностью еще не изучена; бесспорным является лишь тот факт, что при этомотмечается гипофункция гипоталамо�гипофизарно�овариальной системы нафоне повышенной активности гипоталамо�гипофизарно�адреналовой (TolisG., Diamanti E., 1995).

Гиляровский, Серейский, Бумке и др. отмечали частые нарушения мен�струального цикла у психических больных, выраженность которых зависит отактивности психических процессов и степени поражения нервной системы.Отсюда становится понятным, что у многих женщин в периоде месячныхнаблюдается ряд симптомов, указывающих на повышение нервной возбу�димости (раздражительность, расстройство сна, повышенная вазомоторнаяи эмоциональная лабильность, головные боли и др.), которые с окончаниемменструального периода проходят. Эти явления некоторые авторы обьяс�няли появлением в последние дни перед менструацией каких�то токсическихсубстанций в крови, которые Schick (1925) назвал менотоксином и которыевызывают «отравление» (menstruationsgift) и нарушения в различных органах.Приведенные взгляды об аутоинтоксикации при менструации не нашли своегоподтверждения и в настоящее время имеют лишь историческое значение.Против этого говорит, прежде всего, то обстоятельство, что у большинстваженщин менструальный цикл проходит почти без всякого ухудшения ихсостояния здоровья и трудоспособности. Наблюдающиеся при нормальныхменструациях отдельные симптомы со стороны нервной системы являютсярезультатом определенных, быстро проходящих сдвигов, имеющих место вэндокринно�вегетативной системе и регулирующих их деятельность соот�ветствующих отделах ЦНС.

С менструальным периодом связывают возможность появления или вы�явления ряда заболеваний и синдромов нервной системы. К ним относитсямигрень (о чем мы говорили выше). Нередко приходится наблюдать женщин,у которых накануне или в первый день месячных разыгрывается приступмигренозных болей. Этот приступ носит типичный характер, может сопро�вождаться тошнотой, рвотой, двоением в глазах и иными окулярными сим�птомами (т. н. офтальмическая мигрень), различного рода вегетативнымивазомоторными явлениями и продолжаться от нескольких часов до несколь�ких дней с тем, чтобы по окончании месячных полностью закончиться. Такие

24

мигренозные приступы могут повторяться ежемесячно или с интерваламиразной продолжительности всегда в периоде наступления месячных (DiamondS. et al., 1992). Вне этих приступов «менструальной мигрени» женщины чув�ствуют себя здоровыми и головных болей не испытывают. Значение нейроэ�ндокринных сдвигов на различных стадиях менструального цикла у женщинв генезе патологических состояний отчетливо прослеживается на примерет.н. предменструального синдрома (ПМС).

Предменструальный синдром � это сложный патологический симптомо�комплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно�психическими, вегетативно�сосудистыми и обменно�эндокринными наруше�ниями. Основной причиной его возникновения R. Frank (впервые описавшийэтот синдром в 1931 г.) считал увеличение количества циркулирующих вкрови эстрогенов с последующим развитием нервно�психических расстро�йств и отека тканей. Признаки предменструального синдрома появляются за2�14 дней до менструации и исчезают с ее началом. Предменструальный син�дром включает в себя многие (разнородные) симптомы. Наиболее характер�ными являются нервно�психические (раздражительность, депрессия, плак�сивость, агрессивность), вегетативно�сосудистые (головная боль, головокруже�ние, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденция к измене�нию артериального давления), обменно�эндокринные (нагрубание молочныхжелез, отеки, метеоризм, кожный зуд, озноб, жажда, одышка, повышение тем�пературы тела, снижение памяти и зрения) нарушения. В зависимости от коли�чества симптомов, длительности и интенсивности их проявления ПМСразделяется на легкую и тяжелую формы. Для легкой формы характерно появ�ление 3�4 симптомов за 2�10 дней до менструации, а для тяжелой формы � 5�12 симптомов за 3�14 дней до менструации. Большое количество теорийразвития и клинических проявлений ПМС обусловливают многообразиетерапевтических средств для лечения этого заболевания. E. Henriksen (1962)рассмотрел около 50 различных схем лечения ПМС, однако не смог прийти кзаключению, какая же из них наиболее приемлима для большинства больных.Женщинам с тяжелым предменструальным синдромом рекомендуютгормональное лечение: прогестерон по 10 мг в течение недели до началаменструации или 17�оксипрогестерон пропионат по 1 мл 12.5% раствора(125 мг) внутримышечно на 19�20�й день цикла однократно, а при ановуля�торном цикле � бисекурин. Некоторые авторы настоятельно рекомендуютпарентеральное введение эстроген�гестагенных препаратов (Grume R., 1968,O’Brien et al., 1979). При умеренно выраженном предменструальном синдромеголовную боль удается предупредить назначением нестероидных про�тивовоспалительных средств за 2�3 дня до обычного появления предмен�струальной головной боли. Другие методы лечения ПМС не специфичны ислужат для временного облегчения состояния больных (антидепрессанты,транквилизаторы). Таким образом, существующее множество схем терапии

25

не решает проблемы лечения ПМС, в связи с чем поиск новых методов леченияявляется актуальным.

Гормональные нарушения с аменореей, возникающие на фоне гипота�ламо�гипофизарной дисфункции, гипотиреоза и компенсаторного повыше�ния активности коры надпочечников сопровождают эндокраниоз (обменно�гормональную краниопатию). Синдром Морганьи�Стъюарта�Мореля прояв�ляется в возрасте 20�40 лет; сопровождается ожирением, нарушением тро�фики, выраженной вегетососудистой дистонией с акроцианозом и частымитромбофлебитами. Гиперостоз лобной кости достигает иногда 3 см, повы�шается внутричерепное давление, часто возникает гипертензионная головнаяболь. Для лечения назначают дегитратирующие средства, вазоактивные пре�параты, витамин Е, повторные курсы эстроген�гестагенных препаратов.

Во время месячных с известной заномерностью, у определенной кате�гории представительниц женского пола наблюдаются эпилептические при�падки, т.н. катаминальная эпилепсия (см. начало главы). Еще большую рольв появлении эпилептических судорожных припадков играют нарушенияовариально�менструального цикла, которые, конечно, сами по себе неявляются причиной возникновения эпилепсии. Тем не менее, напротяжении многих лет, господствовало представление об «овариальной»эпилепсии. И в наше время, встречаются врачи, которые дают советдевушке, страдающей эпилепсией, выйдти замуж или замужней женщинедают совет забеременеть, так как это будто бы избавит их от припадков.Несостоятельность такого рода советов очевидна; эпилепсия � это забо�левание, при которой показана комплексная лекарственная терапия.Комплексная терапия предусматривает организацию лечебных меропри�ятий в нескольких направлениях, воздействуя:

1) непосредственно на пароксизмальную активность мозга, иначе гово�ря, на эпилептические припадки � так называемая противосудорожная терапия(медикаментозная терапия припадков);

2) на функциональное состояние мозга (применение активаторов приэпилепсии бодрствования; средств, нормализующих взаимоотношения сом�ногенных аппаратов при эпилепсии сна и др.);

3) на некоторые этиологические и патогенетические факторы, поддер�живающие активность эпилептических очагов (противовос-палительная, рас�сасывающая, дегидратационная терапия);

4) на психические нарушения.Лечение нарушений менструального цикла, оказывающих влияние на

патологию нервной системы, должно проводится в первую очередь в отноше�нии заболевания, вызвавшего нарушения месячных, в комплексе с гормо�нальной терапией. Последняя должна проводится акушер�гинекологом в ко�операции с невроптологом; только в этом случае будут оговорены все показа�ния и противопоказания предпологаемого лечения. В литературе весьма мало

26

освещен вопрос о состоянии овариально�менструального цикла при заболе�ваниях нервной системы. Поэтому большой интерес представляет работа Х.Ходоса (1959), основанная на изучении большого числа (480 случаев) раз�личных заболеваний нервной системы.

Среди 60 больных опухолями головного мозга у 13 были обнаружены зна�чительно выраженные нарушения менструального цикла: из них в 5 случаяхаменорея наблюдалась у больных с опухолями гипофиза, в 3 � отмечены опу�холи мозгового ствола, в 1 � опухоль подкорковых узлов, в 4 � глиома по�лушарий. У одной больной с фиброэндотелиомой твердой мозговой оболоч�ки в правой затылочной доле наблюдалась геморрагическая метропатия. Хо�дос считает аменорею (олигоменорею) ранним симптомом опухолей туберо�гипофизарной области. В случаях иной локализации расстройства менстру�ации выступали как поздний симптом на фоне выраженного гипертензионногосиндрома и должны рассматриваться как общемозговой симптом, или«симптом на расстоянии». По мнению автора, патогенетическая аменореяпри опухолях мозгового ствола, базальных ганглиев и опухолях полушарийявляется кортико�туберо�гипофизарной. Вместе с тем, у 14 больных с опу�холями спинного мозга разной локализации не наблюдалось расстройстваменструального цикла. То же отмечено среди 20 больных спинальными арах�ноидитами и менингомиелитами и 5 женщин с резидуальными явлениямиполиомиелита. В этом отношении необходимо привести интересное наб�людение Киричинского, который описывает больную с опухолью (неври�номой) на уровне IV�V грудных сегментов спинного мозга. У этой больнойимелись беспрерывные, длительные и обильные маточные кровотечения, неподдающиеся купированию гинекологическим вмешательством; удалениеопухоли привело к остановке кровотечения.

При церебральных арахноидитах и хронических менингоэнцефалитах реже,чем при опухолях, наблюдаются расстройства менструальной функции: оченьредко отмечалась аменорея, чаще олигоменорея, неправильные месячные именоррагии. Патогенез расстройства менструации в ряде этих случаев Ходоссвязывает с нарушением отдельных звеньев в цепи факторов, от которыхзависит нормальная менструация: кора головного мозга � гипоталамус � ги�пофиз � яичник. При весенне�летнем энцефалите автор у своих больных рас�стройств менструального цикла не обнаружил, лишь при хроническом энце�фалите с паркинсонизмом у 2 из 5 больных менструация была расстроена.Нарушения менструального цикла (преждевременные и обильные регулы)при клещевых энцефаломиелитах отмечает А. Шаповал (1980).

По данным ряда авторов (Шамбуров Д., 1961; Борисова Н. и др., 1989) убольных сирингомиелией обнаруживаются те или иные нарушения менстру�ального цикла: стойкая и спорадическая аменорея, резко выраженная олиго�менорея, нерегулярные месячные, позднее начало регулов. Данные паракли�нического обследования выявили выраженную патологию желудочковой сис�

27

темы и субарахноидальных пространств, нарушение высшей нервной де�ятельности, что позволяет авторам овариально�менструальную патологиюпри сирингомиелии рассматривать как церебрально обусловленную, связан�ную с нарушением функционального состояния кортико�диэнцефало�ги�пофизарного аппарата. Из других заболеваний нервной системы, которыеставились в связь с овариально�менструальным циклом, следует отметитьневропатию тройничного, бедренного и седалищного нервов. Стойкая илиремиттирующая аменорея, олигоменорея наблюдается при рассеянном скле�розе (Ходос Х., 1959; Марков Д., 1969). Нарушения менструального цикла нехарактерны для больных миопатией, миастенией, ангиотрофоневрозами иряда других заболеваний нервной системы.

Имеются данные о влиянии на мочевые пути гормональных сдвигов (Пе�рельман В., 1975; Кац Е., 1975 и др.). У многих женщин с заболеваниями органовмалого таза отмечаются различного рода проявления гормональной дис�корреляции (увеличение или уменьшение продукции прогестерона и эстра�диола). Прогестерон повышает активность бета�адренергических рецеп�торов, что приводит к гипотонии и дискинезии верхних мочевых путей, такоеже действие оказывает повышенное количество эстрадиола, действующегона альфа�адренергические рецепторы. Всякое нарушение гормональногоравновесия приводит к расстройству уродинамики � изменениям вчашечнолоханочной системе и мочеточниках, снижению тонуса и замедле�нию транспорта мочи по терминальному отделу нефрона и т.д. Особо следуетвыделить патологию мочевыделительной системы ввиде цисталгии. При этому женщин отмечается дизурия (как при цистите), но в моче не обнаружи�вается лейкоцитурия; при цистоскопии не выявляется воспаление слизистоймочевого пузыря. Основные симптомы цисталгии (полакиурия, императив�ные позывы и болезненное мочеиспускание, постоянные боли в областимочевого пузыря) обычно проявляются на фоне воспалительных заболева�ний органов малого таза. Для выявления субклинических признаков расстро�йства мочевыделительной системы необходимо комплексное общеклиничес�кое и специальное урологическое обследование � с использованием радио�изотопной рентгенографии с гиппурином 131I, внутривенной экскреторнойурографии, цистографии, катетеризации мочеточников и т.д.

Таким образом, при гинекологических заболеваниях органов малого тазапреобладают соматические боли (как например, при миомах матки), связан�ные в основном с компрессией нервных образований этой области; привоспалительных же заболеваниях внутренних половых органов женщин в пато�логический процесс чаще вовлекается вегетативная нервная система, ин�дуцирующая местные и отраженные боли симпатического характера. Ядромклинической картины ирритативного вегетативного синдрома являются болиразличной локализации, которые могут быть единственной жалобой боль�ных. Они имеют обычно тупой, ноющий характер, оцениваются как глубинные,

28

грызущие, с ощущением жжения в пояснице, внутреннего распирания; могутбыть постоянными или перемеживающимися с усилением при изменениипогоды, под влиянием стрессовых ситуаций, перед менструациями и во времяних. Наиболее часто боли локализуются в поясничной и крестцовой областях,иногда с иррадиацией в ноги, по внутренней поверхности бедер, в паховуюобласть и низ живота (в этих случаях болям сопутствуют своеобразныеощущения ввиде жжения в желудке, прямой кишке, мочевом пузыре и т.д.).Реже больные жалуются на боли в эпигастральной области, грудной клетке,позвоночнике, суставах, лице. Необходимо отметить, что распространениеболевых ощущений далеко не всегда соответствует сегментарным и перифе�рическим иннервационным зонам (алгические явления преобладают на левойполовине тела). Одним из существенных признаков ирритативного синдромаследует считать феномен гиперпатии, клинические проявления которой могутбыть различными. В одних случаях это интенсивная, крайне неприятная боль,возникающая в ответ на болевые раздражения, в других � извращенно повы�шенная реакция на самые нейтральные раздражения, например в видеасимметричного повышения холодовой, тепловой или тактильной чувстви�тельности (рис. 3).

В клинической картине значительное место занимают неврастеническиеи вегетативно�сосудистые расстройства: пароксизмальные, «пульсируюшие»,«давящие», «сжимающие» головные боли, преимущественно локализующиесяв лобно�височных областях, иногда в половине головы; боль в глазах, усили�вающаяся при движении глазных яблок (нередко боли сопровождаются по�давленным настроением). Больные жалуются на «приливы», повышенную чув�ствительность к холоду и жаре, онемение пальцев рук и ног, учащенное сер�дцебиение, колебания артериального давления, нарушение деятельности же�лудочно�кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, запоры, реже по�носы). Отмечаются повышенная раздражительность, несдержанность, нару�шение сна (плохое засыпание, частые пробуждения и т.д.). Настроениебольных изменчиво, они с трудом сосредоточиваются, быстро утомляются;в ряде случаев наблюдаются повышенная мнительность, тревожность, ипо�хондрия. Дифференциальную диагностику иррритативного болевого сим�птома в ряде случаев приходится проводить с синдромом нейрогенного зуда.

Нейрогенный зуд вызывают вегетативные�гуморальные расстройства инекоторые заболевания (сахарный диабет, педикулез, глистные инвазии, три�хомоноз, недостаточность витаминов группы В и А). У больных появляютсяболевые ощущения в области вульвы, иногда распространяющиеся на лобок ивнутреннюю часть бедер. Эти ощущения усиливаются вследствие расчесов,ссадин, инфицирования тканей и возникновения местной воспалительной реак�ции. Длительный зуд вульвы способствует развитию бессонницы, повышеннойраздражительности, депрессии вплоть до суицидальных мыслей, вегетативно�сосудистых нарушений. Эмоционально�невротические расстройства в даль�

29

нейшем усиливаются из�за невозможности половой жизни, нарушения функциимочеиспускания. Итак, реактивный вегетативный синдром может возникатьна фоне любого ирритативного очага во внутренних органах, в том числе призаболеваниях внутренних половых органов воспалительного характера. Ос�новные симптомы заболевания � боли, явления гиперпатии и гиперестезии, т.е.повышенная и извращенная реакция на самые различные, часто незначительныераздражители, а также вегетативно�сосудистые нарушения.

Лечение неврологических осложнений заболеваний органов малого тазаженщин � комплексное. Воспалительные процессы половых органов подлежатконсервативной терапии с использованием противоинфекционных и расса�сывающих средств. Коррекция неврологических нарушений достигаетсяназначением нейролептиков, транквилизаторов, психостимуляторов, анти�депрессантов, сердечно�сосудистых, ноотропных и метаболических препа�ратов. Опухоли матки и других органов малого таза подлежат оперативномуудалению. Важная роль принадлежит физиотерапии, диетическому питанию,лечебной физкультуре.

При острых инфекционно�воспалительных заболеваниях матки, придат�ков и крестцово�маточных связок необходимо назначать противомикробные,противопаразитарные или противовирусные средства (гентамицин, амика�цин, клафоран, клацид, флажил, трихопол, бактрим, зовиракс, бонафтон идр.), а также общеукрепляющие и влияющие на обмен веществ препараты

Рис. 3. Гипералгические зоны в области туловища (по Раздольскому, Кайзеру и Захарьину�Геду).А – зоны перкуторной болезненности по Раздольскому: 1 – желудочная; 2 – привратниковая; 3 – дуоденальная; 4 –желчно�пузырная; 5 – аппендикулярная; 6 – слепой кишки; 7 – почечная; 8 � яичниковая; 9 – точка для баночной пробы;Б – максимальные точки по Кайзер и Крессин: 1 � желчно�пузырная; 2 � желудочная; 3 – панкреатическая; 4 – кишечная;5 – сигмовидно�кишечная, прямокишечная; 6 – точка Бехтерева; В – зоны кожной гиперанестезии по Захариньину�Геду:1 � желудочная (Т6�Т9); 2 – дуоденальная (Т2�Т6); 3 – желчно�пузырная (Т9�Т10); 4 – кишечная (Т9�Т12); 5 – почечная имочеточниковая (Т12�L2); 6 – аппендикулярная; 7 – органов малого таза (L2�S4).

30

(актовегин, церебролизин, кокарбоксилаза, витамины В1 и В6 и т.д.). В случаяххронического или прогредиентного течения болезни прибегают к противо�воспалительным рассасывающим медикаментам и биостимуляторам (стек�ловидное тело, алоэ, ФиБС, пирогенал, протеолитические ферменты, ауто�гемотерапия и т.д.), а также физиотерапевтическим процедурам (электро�форез с сульфатом меди или лидазой, грязолечение), гинекологическому ма�ссажу. Лечение проводится курсами (по 1�2 мес), при необходимости � пов�торными, до достижения стойкой ремиссии или выздоровления.

В основе медикаментозной терапии вегетативных расстройств лежитназначение средств, обладающих ганглиоблокирующим, холинолитическим,альфа� и бета�адреноблокирующим действием. Эффективно применениеганглерона, который влияет на периферические ганглии и надсегментарныеуровни вегетативной нервной системы, оказывая холинолитическое, спазмо�литическое и местноанестезирующее действие (по 1�2 мл 1.5% раствора внут�римышечно 2�3 раза в день в течение 10�14 сут с последующим переходом наприем внутрь в капсулах по 0.04 г 3 раза в день), или гидройодида пахикар�пина � умеренно сильного блокатора (по 0.05�0.1 г 2�3 раза в день до еды).Продолжительность курса лечения 3�4 недели. При наличии спастическихявлений (дискинезии, колики, колиты), которые свидетельствуют о преобла�дании парасимпатического тонуса, показано применение холинолитиков (ами�зил, спазмолитин, белладона, циклодол и т.д.). Амизил и спазмолитин обладаютразносторонней фармакологической активностью, оказывают центральноеи периферическое холинолитическое, а также спазмолитическое и транкви�лизирующее действие. Их назначают внутрь после еды по 1 таблетке 3 раза вдень в течение 4�6 недель. Показано назначение и других антихолинергичес�ких и спазмолитических средств (атропин, беллоид, беллатаминал, платифи�лин, но�шпа, никоверин, никошпан, тифен). В случаях возникновения выра�женных побочных явлений (сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков,атония кишечника, головокружение) доза препарата уменьшается или онподлежит отмене. Небольшим холинолитическим действием обладают и не�которые антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, клари�тин), витамин В6. При выраженных болях эффективно назначение внутри�венных вливаний новокаина (по 10 мл 0.5% раствора; на курс лечения 10�12инъекций), максигана, кетонала, тригана и др.

При вегетативно�сосудистых расстройствах с наклонностью к пароксиз�мам в схему лечения целесообразно ввести альфа�адреноблокаторы (пиррок�сан, дигидроэрготамин, гидергин, сермион и т.д.). Пирроксан назначают по 1таблетке (0.015 г) 2�3 раза в день в течение 2�3 недель; метансульфонат ди�гидроэрготамина начинают принимать с 5 капель 3 раза в день с постепен�ным увеличением дозы на 2�3 капли ежедневно до 20�25 капель в течение 4�6 недель. Оба препарата противопоказаны при выраженном атеросклерозесосудов мозга, стенокардии, нарушениях мозгового кровообращения, сер�

31

дечной недостаточности. При сопутствующих астенических, невротическихи депрессивных расстройствах к проводимому лечению добавляют седатив�ные препараты, транквилизаторы и антидепрессанты (экстракт валерианы,новопассит, рудотель, тазепам, амитриптилин, прозак). Широко применяет�ся, кроме того, физиотерапия � электрофорез новокаина или ганглерона, УВЧ,диатермия, грязевые аппликации невысокой температуры (36�370), радоно�вые и хвойные ванны.

По данным ряда авторов (Крылова Т., 1966; Рембез И., Васильченко Н.,1969 и др.) при ирритативных вегетативных болевых синдромах и нейроген�ном зуде особенно эффективна ультразвуковая терапия. Могут применятьсяразличные методы ультразвуковой терапии � абдоминальный, паравертеб�рально�сакральный, субаквальный, наружный, влагалищный, непрерывныйили импульсный. При зуде вульвы используют наружный метод ультразвуко�вой терапии в непрерывном (интенсивность 0.6�0.8 Вт/см2) или пульсирую�щем режиме (скважность 1:2, интенсивность 0.8�1.4 Вт/см2) в течение 8�10минут ежедневно. Электроды накладываются на области лобка, больших ималых половых губ, промежности, анального отверстия и зоны, расположен�ной параллельно паховым складкам в соответствии с топографией кожныхнервов, иннервирующих эти области. На курс лечения, в зависимости оттерапевтического эффекта и показателей реактивности организма, прихо�дится 10�25 процедур (на время менструации в лечении делается перерыв).Большинство больных нуждаются в одном курсе лечения; показанием дляназначения повторных курсов является неполное или временное прекраще�ние болей и зуда вульвы или их рецидив. При упорном зуде и выраженныхневротических симптомах необходимо применение седативных средств; придлительном и тягостном течении заболевания � транквилизаторов, а иногдаи психотерапевтических средств. Рекомендуется местное воздействие на па�тологический процесс: применение свечей (преднизолона � 0.01 г, экстрактабелладонны � 0.02 г, ксероформа � 0.1 г, димедрола � 0.02 г, глицерина � 0.12 г,масла какао � 2 г).

Больным с люмбоишалгическим синдромом, учитывая его сложный ге�нез, назначают анальгетики, противовоспалительные, миорелаксирующие ибиогенные стимуляторы (бутадион, реопирин, индометацин, напросин, адвил,пироксикам, месулид, дона, хондроитин, цеель Т, мидокалм, плазмол, лидазуи мн.др.). Курс лечения составляет 3�4 недели. Если боли сохраняются, тодополнительно применяют ганглиоблокаторы (ганглерон, пахикарпин) ииглорефлексотерапию. Широко используются физиотерапия (электрофорезновокаина или анальгина, диадинамические токи, фонофорез гидрокортизо�на, синусоидально�модулированные токи), лечебная гимнастика (формиро�вание мышечного корсета), сегментарный или классический массаж (Веру�лашвили И., 1996).

32

Эффективно лечение влагалищными тампонами со смесью димексида(ДМСО) и новокаина, а также компрессы димексида на область пояснично�крестцового отдела позвоночника. Димексид обладает миорелаксирующим,противовоспалительным, бактериостатическим и аналгезирующим действи�ем, усиливает проницаемость тканей, способствует транспорту лекарствен�ных веществ через биологические мембраны и кожу. В то же время ДМСО невлияет на функцию яичников, не оказывает канцерогенного действия, не спо�собствует росту опухолей. Тампоны или салфетки из пяти слоев марли сма�чивают свежеприготовленной смесью из 100% ДМСО и 6% раствора новока�ина, взятых в соотношении 1:2. Салфетки накладывают на кожу пояснично�крестцовой области, накрывают полиэтиленовой пленкой, а затем хлопчатобу�мажной тканью; компресс оставляют на 30�45 минут (Лория Э., 1987).

Особый подход требует лечение ирритативного болевого синдромабольных миомой матки (до 40% всех женщин имеют эту патологию). Совре�менное представление о развитии миомы матки основано на гормональнойтеории. Нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов,а также соотношения фракций эстрогенов (преобладание эстрона и эстради�ола в фолликулиновую, а эстриола � в лютеиновую фазу) приводят к морфо�логическим изменениям в миометрии. Масса миометрия может увеличиватьсяв результате как гиперплазии гладкомышечных клеток (которая иницииру�ется эстрогенами), так и гипертрофии этих клеток. Наряду с эстрогенамирост миомы стимулирует прогестерон. Гипертрофия гладкомышечных кле�ток при миоме матки аналогична их гипертрофии во время беременности иможет возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высокихконцентраций эстрадиола и прогестерона. В лютеиновую фазу прогестеронповышает митотическую активность миоцитов, кроме того, прогестерон воз�действует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. В тканимиомы рецепторов эстрадиола и прогестерона больше, чем в неизмененноммиометрии. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вы�зывает аутокринную стимуляцию клеток при участии так называемых факто�ров роста. Медиаторами действия эстрогенов в ткани миомы матки являютсяинсулиноподобные факторы роста I и II. Наряду с гормональными аспектамипатогенеза миомы матки, немаловажную роль играют изменения иммуннойреактивности организма, особенно при хронических очагах инфекции; вы�раженные изменения гемодинамики малого таза, а также наследственнаяпредрасположенность. Зоны роста миомы формируются вокруг воспалитель�ных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии (Рис 4).

В большинстве случаев для миомы матки характерны: 1) обильные мен�струальные кровотечения, часто приводящие к хронической анемизации; 2)боли в нижних отделах живота, в тазу и пояснице; 3) учащенное мочеиспус�кание за счет сдавления миомой мочевого пузыря, запоры; 4) нарушениедетородной функции (бесплодие, выкидыши). Размеры миом могут колебать�

33

ся от нескольких миллиметров до 20�25 сантиметров. В увеличении миомызначительную роль играют фенотипическая трансформация гладких мышеч�ных клеток и дегенеративные изменения вусловиях нарушенной микроциркуляции.Сравнительно большие размеры опухоли (хотьи доброкачественной) и нарушениемикроциркуляции обусловливают тягостноетечение заболевания.

Лечение больных миомой матки – комплек�сное. Это во�первых, терапия опухолевого про�цесса, во�вторых и в третьих – лечение ослож�нений миомы (см. схемы лечения ирритативныхвегетативных болевых синдромов). Консерва�тивная терапия миомы матки проводится сцелью торможения роста или обратного развития опухоли, леченияменометроррагий и анемии. С этой целью назначаются антигонадотропины,имеющие стероидную структуру (даназол, гестринон и др.), а также агонистыгонадолиберинов (золадекс, диферелин, бусерелин и др.), которые уменьшаютобъем миоматозных узлов до 55%. Однако эффект гормональной терапиивременный � после прекращения приема препарата и восстановленияменструальной функции у 67% больных начинается экспансивный рост миомыс признаками нарушения питания. Как правило, наилучшие результатыгормонотерапии достигаются при миомах небольших размеров; в другихслучаях их применяют в качестве предоперационной подготовки передзапланированной миомэктомией, а также для уменьшения самих узлов именометроррагий.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения больных миомойматки нередко возникает необходимость в хирургическом вмешательстве,которое в настоящее время выполняют в 50�75% случаев. Основными показа�ниями к операции при миоме матки являются маточные кровотечения (цикли�ческие или ациклические), быстрый рост опухоли, большие ее размеры,болевой синдром, нарушение функций смежных органов, расстройство кро�вообращения в миоматозных узлах, наличие неврологических нарушений(особенно миелопатического синдрома). Вместе с тем даже у молодых жен�щин с миомой матки высок удельный вес радикальных операций (80�95%;надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) и низок (7�8%) � рекон�структивно�пластических. При этом почти у половины женщин молодого воз�раста (до 40 лет) в послеоперационном периоде отмечены нарушения в эмо�циональной сфере, выражающиеся главным образом длительными депрес�сивными состояниями, которые не являются результатом снижения уровняэстрогенов, так как депрессии наблюдаются и при оставлении яичников. Оп�ределенную роль в развитии депрессии играет преморбидный фон опери�

Рис. 4. Доброкачественная опухоль, ис�ходящая из гладкомышечных клеток стенкиматки.

34

рованных больных. Широко встречающаяся в гинекологической практикеодно� и двусторонняя тубэктомия как самостоятельная операция или допол�нение к надвлагалищной ампутации матки или консервативной миомэктомиив репродуктивном возрасте приводит к выраженным морфологическим изме�нениям в яичниках и патологической реакции со стороны гипоталамо�гипо�физарной системы. В отдаленные сроки после тубэктомии у женщин наблю�даются такие симптомы, как головные боли, головокружение, неустойчивостьартериального давления, что объясняется вовлечением в патологический про�цесс диэнцефальных структур головного мозга. Примерно у 50% больныхмиомой матки отмечаются сопутствующие заболевания гениталий (доброка�чественные изменения шейки матки, эндометриоидные гетеротопии, железис�тая гиперплазия эндометрия и полипоз, опухолевидные изменения и опухолияичников, хронические сальпингоофориты, эндометриты), а у 70% больных �экстрагенитальные заболевания (сердечно�сосудистой системы, печени, по�чек, щитовидной железы и т.д.). Удаление матки, особенно полное, нарушаетрегуляторные механизмы половой системы, что приводит к изменению нер�вно�психического статуса, служит причиной усугубления имеющихся в орга�низме нарушений, осложняет семейные отношения. Таким образом, радикаль�ные операции по поводу миомы матки приводят к нарушению гомеостаза ислужит причиной глубоких нейроэндокринных нарушений, что требует убольшинства больных проведения лечебных мероприятий, тщательного кон�троля за состоянием яичников и молочных желез. Между тем, реконструк�тивно�пластические операции прежде всего у женщин молодого возрастапозволяют сохранить менструальную, а у каждой третьей больной � генера�тивную функции.

35

ГЛАВА 2

Возрастная перестройкаорганизма

36

Между периодомом половой зрелости и периодом полового увяданиянаблюдается переходный период, называемый климактерическим (climacteriumseu climax) – обычно продолжающийся несколько месяцев или нескольколет. Климактрий (от греч. climacter � ступень лестницы) � это период жизниженщины, который характеризуется общими возрастными инволюционныминарушениями в организме, на фоне которых происходят возрастные измене�ния репродуктивной системы.

Будучи вполне закономерным процессом, он хорошо поддается изуче�нию. Это обусловлено тем, что к тому возрасту, когда наступает климактерий,уже позади периоды внутриутробного развития, детства, полового созрева�ния, а также наиболее активный и сложный период жизни женщины � репро�дуктивный, течение которого определяют менструальная функция, половаяжизнь, беременности, аборты, гинекологические заболевания, стрессовыеситуации, социальные условия и т.д.

Климактерический период в определенной степени служит проявлениемобщего механизма старения*. Согласно адаптационно�регуляторной теории,темп индивидуального развития, биологический возраст и продолжитель�ность жизни определяются взаимоотношениями старения и процессаадаптации у каждого индивидуума в различные возрастные периоды жизни. Всвязи с этим важно фиксировать внимание на физиологических проявленияхпроцесса общего старения организма. Последнее необходимо потому, чтоклинические признаки физиологического старения в связи с увеличениемпродолжительности жизни нередко ощибочно рассматривают как проявле�ние патологического течения климактерического периода. При этом важноучитывать, что сходство клинических проявлений некоторых заболеваний ссимптомами старения часто является причиной установления неправиль�ного диагноза и, следовательно, неправильного лечения.

В климактерическом периоде, даже при его физиологическом течении,постепенно появляются симптомы, большинство которых характеризует ста�рение эндокринной, сердечно�сосудистой, нервной систем и обмена веществ:нарушение ритма сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность,ухудшение памяти, изменение артериального давления, кардиопатии, увели�чение массы тела, изменение костной структуры. Все эти симптомы обуслов�лены возрастными изменениями функций различных органов и систем, выра�жены умеренно, появляются постепенно. Они чаще связаны с переутомлени�ем, стрессовыми ситуациями, влиянием внешних факторов (переохлажде�ние, перегревание, резкая перемена климата и т.д.). Своевременно проведен�

* СТАРЕНИЕ – ЭТО ГЕНЕТИчЕСКИ ЗАПРОГРАММИРОВАННЫЙ ПРОЦЕСС, ПРОџВЛџЮЩИЙСџ ОПРЕДЕЛЕННЫМИ ВОЗРАСТНЫМИ

ИЗМЕНЕНИџМИ В ОРГАНИЗМЕ

37

ные профилактические мероприятия позволят женщине в переходном пери�оде сохранить работоспособность и удовлетворительное общее состояние.

По данным Ю.Змановского (1970), возрастная перестройка при физио�логическом течении климактерия у женщин начинается в подкорковых, преи�мущественно гипоталамических, структурах. В этом сложном процессе фор�мирования адаптативных механизмов центральное место занимает нейрон сего рецепторными, интегративными, проводниковыми и эффекторными фун�кциями. Значение возрастных изменений метаболизма, структуры и функциинервных клеток (нейронов) можно оценить, основываясь на той важной роли,которую играет центральная нервная система в проявлениях процессовстарения. С возрастом во многих структурах мозга нарастает глиоз, изменя�ются соотношения интернейронов и мотонейронов. Уменьшение количестванервных клеток и их гибель с возрастом происходят неравномерно в различ�ных областях головного мозга. Наибольшее количество нервных клеток (до30�40%) гибнет в ряде областей коры головного мозга и коры мозжечка. Вструктуре гиппокампа, ствола мозга, гипоталамуса практически не выявляетсяуменьшение количества нейронов; в них отмечается ряд метаболических иструктурных изменений, имеющих адаптативный характер: гипертрофия ядра,полиплоидия, многоядерность, увеличение площади ядерных мембран, ги�пертрофия митохондрий и структур Гольджи и др. Повидимому, при возрас�тном уменьшении количества клеток на оставшиеся ложится повышеннаяфункциональная нагрузка; метаболические сдвиги, происходящие при этом,активируют биосинтез белка клеток и генетический аппарат.

Как показали многочисленные исследования (Н. Гращенков, 1964; Е.Кватер, 1967; С. Давыдов, 1979; R. Sitruk�Ware, 1986 и др.) характер невроло�гических расстройств, возникающих в период старения при физиологичес�ком течении климактерического периода обусловлен «старением» гипотала�муса. Экспериментальные исследования, проведенные В. Фролькисом и соавт.(1984), а также В. Сметником и соавт. (1988) указывают, что при «старении»гипоталамуса отмечаются неодинаковые изменения возбудимости гемодина�мически активных элементов медиальной и латеральной групп ядер гипотала�муса, с которых запускаются повенденченские реакции, эмоционально окра�шенные отрицательно или положительно; эти реакции могут вызвать болеевыраженные вегетативные сдвиги в течении климактерического синдромапри отрицательных эмоциях и менее выраженные при положительных. Порогсердечнососудистого компонента различных поведенческих реакций изменя�ется по�разному: для одних реакций повышается (поисковая реакция), длядругих не меняется (испуг, страх), для третьих снижается (ярость). Следова�тельно, изменения, возникающие на гипоталамическом уровне регуляции кро�вообращения, приводят к неодинаковым возрастным сдвигам эмоционально�поведенченских реакций организма, создают предпосылки для возникновения

38

менее адекватных, более генерализованных реакций кровообращения. В ре�зультате этих сдвигов появляются условия для более быстрого истощения исрыва гипоталамических механизмов контроля над деятельностью репродук�тивной системы. Окончание репродуктивного периода и переход к климак�терическому периоду жизни характеризуется нарушением закономерных цик�лических процессов в репродуктивной системе, а также в органах и системах,связанных с ее функцией. Соответственно изменяется гормональный гомеос�таз, что в свою очередь приводит к нарушениям жизнедеятельности организ�ма, характерных для периода возрастной инволюции � климактерическогопериода. Старение репродуктивной системы � это постепенное выключениерепродуктивного цикла; клинически эти изменения проявляются в возрастномнарушении ритма менструации и постепенном их прекращении.

В климактерическом периоде возрастную перестройку гипоталамусасопровождают функциональные изменения структур лимбической системыи ретикулярной формации, а также передней доли гипофиза. Возрастныеизменения в гипофизе характеризуются нарушением циклической секрециигонадотропных гормонов: увеличивается секреция ФСГ, уменьшается выра�ботка ЛГ и ПРЛ. Эти изменения начинаются в пременопаузе и продолжаютсяв течение длительного времени после менопаузы и прекращения гормональ�ной функции яичников. Возрастные изменения в репродуктивной системе вклимактерическом периоде у женщин описаны в работах Е. Вихляевой (1980),М. Крымской (1989) и др., которые существенно дополнили предложеннуюэкспертами ВОЗ (1980) классификацию климактерия:

1. период нарушения менструальной функции до последней менструа�ции (пременопауза);

2. последняя менструация (менопауза);3. отрезок времени до полного угасания функции яичников (постмено�

пауза).Первая фаза (пременопауза) � период жизни женщины от момента окон�

чания репродуктивного периода до наступления менопаузы. В этой фазе на�чинает проявляться возрастная климактерическая дисфункция репродуктив�ной системы. Продолжительность I фазы климактерического периода колеб�лется в широких пределах � от 2 до 6 лет. В зависимости от клиническихособенностей можно выделить два варианта течения периода пременопаузы(М. Крымская, 1989).

Первый вариант (физиологический) наблюдается у 65% женщин; прояв�ляется постепенным увеличением интервалов между менструациями до 40�90 дней и более, вплоть до менопаузы. Реже наблюдаются скудные, характе�ризующиеся постепенным уменьшением количества крови вплоть до пол�ного прекращения кровянистых выделений, но более длительные менструа�ции с сохранением ритма. При этом еще в течение некоторого времени, в

39

среднем 6�12 месяцев, сохраняются «скрытые циклы», т.е. у женщин не прек�ращаются ощущения, которые предшествовали менструациям или же отме�чались в менструальные дни. В пременопаузе у здоровых женщин (I вариант)выраженных гипотрофических изменений половых органов не отмечается.Однако при обследовании по тестам функциональной диагностики обнару�живают постепенно прогрессирующую недостаточность гормональной фун�кции яичников. При динамическом обследовании определяют неполноцен�ную двухфазную или монофазную ректальную температуру, положительныйили слабоположительный феномен «зрачка», низкое цервикальное число инизкий кариопикнотический индекс.

Второй вариант течения пременопаузы (патологический) отличается отпервого тем, что с самого начала в половых органах выявляются признакигиперэстрогении, которые наблюдаются в течение длительного времени и могутбыть обнаружены при профилактическом гинекологическом осмотре. Сли�зистые оболочки влагалища и шейки матки длительно сохраняют розовый цвет,наблюдается выраженная складчатость слизистой оболочки, из канала шейкиматки практически постоянно выделяется слизь. Размеры матки не уменьша�ются, а иногда даже увеличиваются; она плотная, может быть округлой формы(у части больных увеличиваются молочные железы). При этом клиническомварианте пременопаузы, как правило, возникают маточные кровотечения, обна�руживаются миома матки и другие опухоли половых органов.

Вторая фаза климактерия (менопауза) � последнее маточное кровотече�ние, обусловленное гормональной функцией яичников. Усредненные данныевозраста наступления менопаузы � 48.7�52.0 года; однако наблюдаются случаии более раннего наступления менопаузы � 38�48 лет (Pressel J., 1982). Жен�щины, у которых менструальная функция не прекратилась в 52�53 года, сос�тавляют группу повышенного риска возникновения опухолевых заболеванийполовых органов. Не так давно, 15�20 лет назад, у женщин 48�50 лет прирегулярном цикле производили диагностическое выскабливание и даже удале�ние половых органов. В настоящее время, возраст наступления менопаузыувеличился, что явилось основанием для пересмотра тактики лечения женщинв климактерическом периоде.

Третья фаза климактерия (постменопауза) � это период от менопаузы достойкого прекращения гормональной функции яичников. В этой фазе кли�мактерического периода (49.5�60 лет), продолжающейся в среднем 5�10 лет,появляются более выраженные возрастные изменения внешнего вида ирепродуктивной системы.

40

2.1. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОДУ ЖЕНЩИН

В климактерическом периоде возрастную перестройку организма обус�ловливают не только гипоталамические отделы центральной нервной систе�мы, но и весь лимбико�ретикулярный комплекс. Последний приводит к измене�нию функционирования неспецифических систем мозга, в результате чегоактвируется гормональный гомеостаз*, который:

а) обеспечивает адаптацию организма к переходу от репродуктивногок климактерическому периоду и физиологическое течение климактерия;

б) при быстро наступившей гормональной недостаточности гормоновяичников обусловливает развитие климактерического синдрома;

в) при избыточной секреции эстрогенов и повышенной чувствитель�ности к ним рецепторов способствует развитию гиперпластических процес�сов в гормонально�зависимых органах.

Таким образом, при физиологическом течении климактерия в связи сугасанием функции репродуктивной системы нарушается ее циклическаядеятельность, что обусловливает нарушение различных функций целостногоорганизма в период старения. Женский организм адаптируется к возрастнымизменениям, и самочувствие женщины в течение длительного периода вре�мени остается вполне удовлетворительным.

В климактерическом периоде, у практически здоровых женщин измене�ния половых органов соответствует ее возрасту. Выраженная гипотрофияполовых органов наступает обычно через 3�5 лет после менопаузы (в 53�55лет) и постепенно прогрессирует. Вследствие гипотрофических измененийвлагалища затрудняется и нередко становится невозможной половая жизнь;при половом акте могут появиться кровянистые выделения из половых пу�тей. Известны случаи обильных кровотечений у женщин в постменопаузе,обусловленных нарушениями целостности стенки влагалища при редких илиактивных половых актах, осуществляемых после большого перерыва.

Несомненный интерес представляет влияние половых гормонов на организмженщины в различные возрастные периоды. Оно обусловлено не тольковозрастным гормональным гомеостазом, но и состоянием гормонально�зависимых органов. В периоде детства продуцируется незначительное коли�чество гонадотропинов и эстрогенов. Детский организм и половая система

* По И. Брауде (1957) выделяют три гормональные фазы климактерия: 1) полифолликулиновую(полиэстрогенную), при которой происходит усиленное выделение эстрогена; 2) олигофолликулиновую снезначительным выделением фолликулина и появлением симптомов «выпадения»; 3) полипролановую –при которой функции яичников угасают (эстрогены не выделяются), на фоне повышенной функции переднейдоли гипофиза

41

девочки не реагируют на гормоны. В препубертатном и пубертатном перио�де количество гормонов, секретируемых гипофизом и яичниками, увеличива�ется, и они обусловливают формирование женского фенотипа. Гормонально�зависимые органы развиваются до половозрелости. В репродуктивном пери�оде под влиянием половых гормонов происходят все процессы, обеспечива�ющие наступление беременности, ее развитие, нормальные роды и нормаль�ное течение послеродового периода, лактацию, восстановление менструаль�ной функции. Нарушение функции или поражение различных звеньев репро�дуктивной системы в разных стадиях ее развития в последующем может обус�ловить патологическое течение климактерического периода. P. Van Keep и H.Prill (1975) различают четыре типа реакции женщины на менопаузу:

1. Пассивная реакция (15�20% женщин) � принятие климактерия какнеизбежного явления (этот тип реакции чаще наблюдается у женщин, живу�щих в сельской местности);

2. Невротическая реакция (5�15%) � своеобразное «сопротивление»процессам старения (при этом типе реакции часто возникают нейропсихи�ческие симптомы);

3. Гиперактивная реакция (5�10%) � неприятие женщинами происходя�щих в организме изменений; они пытаются «блокировать» возникшие симп�томы, фиксируя внимание на общественной жизни, работе, моде (такие жен�щины оставляют свои эмоции при себе, критически относятся к жалобамсверстниц, широко контактируют с молодежью);

4. Адекватные реакции (60�70%) � женщины сравнительно хорошо прис�посабливаются к гормональным и социальным изменениям; они чаще счас�тливы в семейной жизни, имеют хороших детей и любимую работу.

Принято различать раннюю и позднюю менопаузу. Прекращение менстру�ации у женщин в возрасте 40�45 лет расценивают как раннюю менопаузу (Ба�ранов В. и др, 1965; Сметник В. и др., 1988; Utian W., 1980 и др.), котораяявляется пограничным физиологическим состоянием организма. Прекраще�ние менструаций у женщин старше 55 лет считают поздней менопаузой. Учи�тывая среднюю продолжительность жизни женщин в евроазиатских странахи средний возраст наступления менопаузы, длительность периода постме�нопаузы составляет 25 лет, или треть жизни. В связи с этим возникла необхо�димость в решении ряда медицинских (профилактика и лечение вазомотор�ных нарушений, остеопороза и психических расстройств), а также социаль�ных (поведение в семье, трудовом коллективе) проблем. Функциональныесдвиги в женском организме в климактерическом периоде сложны и много�образны и выходят за пределы половой системы. Кроме того, в климактери�ческом периоде могут выявляться до этого латентно протекавшие заболева�ния, а также учащаются различные другие заболевания. Клинические прояв�ления климактерического периода столь многообразны, что часто заставляютбольных безуспешно обращаться к врачам различных специальностей.

42

2.1.1. Климактерический синдром

Частота патологического климактерия колеблется от 25 до 50%. Припатологическом течении климактерического периода у 65�70% женщин воз�никает климактерический синдром (КС)* и у 30�35% � климактерические ма�точные кровотечения.

Различают три формы климактерического синдрома: типичную, атипич�ную и сочетанную. Типичная форма КС наблюдается у практически здоровыхженщин с благоприятным преморбидным фоном, но у которых отмечаетсядлительное умственное и физическое перенапряжение. Она характеризуетсясвоевременным наступлением менопаузы и появлением в последующем (через2�6 месяцев, в постменопаузе) типичных климактерических симптомов,которые на протяжении 3�6 месяцев прогрессируют, а затем постепенно,через 15�20 месяцев, исчезают. Кватер (1967) относит к симптомам типичнойформы КС, помимо возрастного нарушения менструальной функции, «при�ливы» жара к голове и шее и патологическую потливость. Цахель (1928), наосновании плетизмографических исследований, считает, что приливы свя�заны с расстройством иннервации сосудодвигательного центра, вследствиечего из области иннервации n. splanchici большое количество крови направ�ляется к периферии в результате одновременного расширения периферичес�ких сосудов. Через короткое время совершается обратный процесс, причемкровь из периферических сосудов обратно поступает в русло, иннервируемоечревным нервом, периферические же сосуды при этом суживаются. Приливымогут сопровождаться головокружением, шумом в ушах, головной болью.По классификации Е.Вихляевой**, которая по количеству приливов опре�деляет тяжесть течения КС; типичная форма климактерического синдромахарактеризуется 10 приливами в сутки с сохранением работоспособности иотсутствием нарушения общего состояния.

Основными критериями при установлении диагноза «типичная формаКС» являются особенности клинического течения заболевания и результатыдополнительных лабороторных исследований; для подтверждения диагнозатакже необходимо учитывать данные общего и гинекологического анамнезаи статуса. Атипичная форма КС возникает у женщин, перенесших в прошломпсихические и физические травмы, инфекционные, соматические и гинеко�

* Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода (характеризу�ющийся нейропсихическими, вазомоторными и обменно�эндокринными нарушениями) обозначаетсякак � «менопаузальный синдром», «климактерический невроз», «климактерический синдром»

** Автор предлагает различать по степени тяжести легкую (до 10 приливов), средней тяжести (10�20 прили�вов в сутки) и тяжелую (приливы возникают до 10�15 в час) формы КС

43

логические заболевания, оперативные вмешательства, длительные умствен�ные перегрузки и т.д. Заболевание начинается так же, как и при типичнойформе КС; нарушается менструальная функция по типу опсо� или гипомено�реи, а затем стойкой аменореи. Через 1�3 месяца после нарушения менстру�ального цикла появляются типичные климактерические симптомы и, крометого, со временем, нетипичные: нарушение ритма сна, раздражительность,ухудшение памяти и снижение работоспособности. Нередко больные пре�дъявляют жалобы на слабость, боли в области сердца, сердцебиение, головнуюболь, запор (понос), трофические нарушения, иногда болезненное мочеиспус�кание, зуд в области половых органов и др. Почти у всех женщин отмечаютсяувеличение массы тела с равномерным или региональным отложением жирана груди, животе, спине и бедрах. Особенно тяжело протекает атипичнаяформа КС, если наряду с перечисленными выше симптомами возникают сим�пато�адреналовые кризы. Криз начинается с ощущения тревоги, страха смер�ти, озноба, повышения артериального давления, тахикардии. Продолжитель�ность криза в среднем 20�40 минут (интервалы между кризами колеблются вшироких пределах) и заканчиваются обильным мочеиспусканием, возникнове�нием чувства резкой слабости.

Осложненная, или сочетанная, форма климактерического синдрома воз�никает у больных с гипертонической болезнью, диабетом, нарушением об�мена веществ, заболеваниями сердечно�сосудистой системы и иной сомати�ческой патологией. У таких больных КС протекает тяжелее, чем у больных сатипичной формой. Появляется много различных болезненных симптомов,обусловленных основным заболеванием, которые существенно осложняюттечение климактерия и удлиняют его.

Из изложенного выше видно, насколько сложно выявить основную при�чину патологического течения климактерического периода. Предъявляемыегинекологу жалобы и обнаруживаемые патологические изменения в организ�ме могут быть обусловлены:

1) возрастными нарушениями, закономерно возникающими в периодстарения;

2) предшествующими заболеваниями;3) патологическим течением климактерического периода;4) заболеваниями, проявившимися или возникшими в период

возрастной перестройки.Таким образом, суммируя приведенные данные, можно констатировать,

что в формировании КС участвуют не только гипоталамические отделы цен�тральной нервной системы, но и весь лимбико�ретикулярный комплекс, кото�рый обусловливает как гормональные нейрообменные, так и эмоционально�вегетативные и другие сдвиги в организме, характерные для КС. Указанныйсимптомокомплекс развивается не только вследствие органно�функциональ�

44

ных сдвигов в мозге (неблагоприятный преморбидный фон, конституциональ�ные нейротрансмиттерные нарушения), но и в результате возрастной пе�рестройки организма. Поэтому, все патологические изменения следует рас�сматривать в соответствии с возрастом женщины. Так, по клиническомутечению период пременопаузы (45�50 лет) отличается от периода постмено�паузы, в особенности у женщин более пожилого возраста (старше 60�65лет). Тем не менее, система обследования женщин в климактерическом перио�де не зависит от возраста и не отличается от общепринятых в клиническойпрактике. Вместе с тем она имеет определенные особенности, на которыенадо обратить особое внимание.

2.1.2. Обследование женщин в климактерическом периоде

Подробное изучение анамнеза (anamnesis vitae и anamnesis morbi), вни�мательный общий осмотр и гинекологическое исследование очень важныдля дифференциальной диагностики. Жалобы больных, их внешний вид,состояние половых органов, соответствие или несоответствие паспортногои биологического возраста нередко позволяют установить предварительныйдиагноз и определить объем дополнительных исследований, необходимыхдля его уточнения.

«Anamnesis vitae» (анамнез жизни) касается состояния здоровья и про�фессии родителей, их возраста к моменту рождения обследуемой. Важнотакже уточнить, были ли у родителей заболевания нервной, сердечно�сосу�дистой, эндокринной систем. Эти данные имеют также прогностическое зна�чение: наследственно обусловленные заболевания протекают тяжелее, хужеподдаются лечению. Следует помнить, что при наследственно обусловлен�ных заболеваниях репродуктивной системы, особенно некоторых порокахразвития, повышен риск возникновения опухолевых заболеваний (доброка�чественных и злокачественных). Анамнестические данные о течении бе�ременности и родов матери также имеют важное значение: если в периодбеременности мать перенесла какие�либо заболевания, осложнения беремен�ности, то в последующем это может явиться причиной развития различнойпатологии у потомства не только непосредственно после рождения, но и вразные периоды жизни, включая климактерический период. Наиболее фун�даментальные исследования в этой области проведены А.Кирющенковым(1982), который показал значение неблагоприятных воздействий на плод вразличные периоды беременности, а также установил характер патологи�ческих изменений, возникающих при этом.

В сложной проблеме влияния внутриутробной жизни плода на последу�ющую жизнь большое значение имеют невынашивание беременности и преж�

45

девременные роды. Эта проблема освещена в монографиях В. Бодяжиной исоавт. (1978) и В. Сидельниковой (1986). В них описаны методы диагностикии лечения невынашивания беременности. Наиболее важным аспектом этойпроблемы является вопрос о целесообразности, методах и пределах терапии,направленной на сохранение или прекращение беременности. Это такжеимеет очень важное значение для будущей жизни вообще и течения климак�терического периода в частности. Важны также данные о внутриутробнойинфекции: такие заболевания матери, как краснуха, различные вирусные ихронические инфекционные заболевания (туберкулез, ревматизм, токсоплаз�моз), неблагоприятно влияют на развитие плода, а в последующем на организмженщины и ее репродуктивную систему (Верулашвили В., 1962).

При собирании «Anamnesis morbi» (анамнез болезни) важно уточнить,манифестацию признаков заболевания: появились они в предшествующиепериоды жизни или возникли только в пре�, либо в постменопаузе, а такжекак изменялись болезненные симптомы с течением времени и под влияниемразличных видов терапии. Особое внимание следует уделить уточнению дан�ных о воспалительных заболеваниях половых органов, их причинах, длитель�ности, частоте рецидивов, проведенной терапии и ее эффективности. Приизучении анамнеза следует расспросить пациентку о менархе: характере ста�новления менструальной функции, особенностях нарушений этой функции,возрасте, в котором они возникли. Поскольку климактерический период явля�ется переходным от репродуктивного периода к старости, то важно рас�спросить пациентку о течении этого периода. При этом наряду с выяснени�ем общепринятых вопросов о возрасте, в котором началась половая жизнь,беременностях и особенностях их течения, следует тактично расспросить овзаимоотношениях супругов, половой жизни, отношении к работе и т.д. Неподлежит сомнению, что не только острые стрессовые факторы, но и посто�янное неблагополучие в семейной жизни, сексуальные расстройства могутбыть причиной неврозов и неврозоподобных состояний, а в последующем ипатологического течения климактерического периода.

При патологическом течении климактерия типичными и наиболеечастыми являются жалобы на «приливы» жара и патологическую потливость.Характерные «приливы» начинаются с кратковременного чувства тревоги,«стеснения» в груди или сердцебиения. Эти ощущения сохраняются в течение30�60 с, затем быстро краснеют все лицо и шея, через 2�3 мин краснотапроходит, лицо и шея покрываются более или менее обильным потом. Притипичной форме КС «приливы» начинаются в пременопаузе, через 1�6 меспосле длительных «задержек» менструаций, или, чаще в постменопаузе, послеих прекращения. «Приливы» продолжаются в течение 6�18 мес и затем пос�тепенно прекращаются. При атипичной и сочетанной формах КС такойзакономерности не наблюдается: больные с этими формами КС нередко жалу�

46

ются на «приливы», однако по своему проявлению они отличаются от типич�ных «приливов». Следует помнить, что нетипичные «приливы» могут бытьсимтомами различных заболеваний, а не только проявлениями КС. «Приливы»при тиреотоксикозе характеризуются появлением чувства жара в областилица, шеи, груди при волнении, умственном или физическом напряжении.Покраснение кожи лица и пот в отличие от типичных «приливов» появляютсяодновременно и сохраняются долго, иногда в течение нескольких часов. Такиеприливы наблюдаются у больных, у которых увеличена щитовидная железа иотмечаются признаки тиреотоксикоза (тремор рук, тахикардия, головная боль,положительные «глазные» симптомы). При тиреотоксикозе больные говорятбыстро, суетливы, раздражительны, плохо переносят жару, предпочитаютнакрываться тонким одеялом (симптом «простыни»). Для «приливов», возни�кающих при гипофункции щитовидной железы, характерны вялость, сонливость,быстрая утомляемость, ломкость ногтей и волос, замедленная речь. «Прили�вы», наблюдающиеся при болезни Иценко�Кушинга, проявляются в стойком идлительном покраснении кожи лица, чувстве жара в области лица и шеи,иногда с выделением большого количества пота с запахом («приливы» сочета�ются с симптомами, характерными для этого заболевания).

«Приливы» и потливость, отмечающиеся при вегето�сосудистой дисто�нии, как правило, бывают длительными � до 40�50 мин, часто сочетаются сголовной болью, сердцебиением, чувством тревоги, болями в области сер�дца, кратковременным повышением артериального давления, покраснениемкожи лица (интенсивность «приливов» уменьшается или они исчезают приснижении артериального давления). Помимо указанных отличий нетипич�ных «приливов» от типичных, следует обратить внимание на время их появ�ления: до или после нарушения или прекращения менструальной функции.«Приливы» при перечисленных выше заболеваниях чаще появляются до на�рушения менструального цикла. Одна из наиболее частых жалоб в климакте�рическом периоде � слабость. Этот симптом характерен для многих заболе�ваний и при разной патологии имеет характерные особенности.

Слабость � один из основных проявлений общей возрастной инволю�ции. Как правило, она появляется у женщин в возрасте 55�60 лет (наиболеечасто при атипичной форме климактерия) после чрезмерного умственного ифизического перенапряжения, чаще к концу дня, и довольно быстро исче�зает после отдыха и при правильном режиме. Слабость может быть симпто�мом послеродовых и послеабортных осложнений, болезни Иценко�Кушинга,нарушений функций щитовидной железы и коры надпочечников, сахарногодиабета, акромегалии, миастении, стертых форм хронических инфекцион�ных заболеваний (туберкулез, бруцеллез), опухолей разной локализации. Приэтих заболеваниях слабость сочетается с характерными для каждого заболе�вания симптомами, изменениями внешнего вида и другими особенностями

47

этих заболеваний. Слабость, которая появляется после родов или аборта, соп�ровождавшегося кровотечением � постепенно прогрессирует. При этой пато�логии слабость будет сочетаться с нарушением менструального цикла, изме�нением жирового обмена (похуданием или увеличением массы тела), пони�женной работоспособностью, зябкостью, уменьшением полового оволосе�ния. В последующем эта патология обусловливает патологическое течениеклимактерического периода (при климактерическом синдроме слабость воз�никает во время и после «прилива», чаще при тяжелых формах КС). Быстропрогрессирующая слабость может быть одним из ранних симптомов сениль�ного психоза, депрессивного состояния, стертой формы шизофрении*.

При низкой квалификации психиатра или невропатолога такие больныепопадают к гинекологу с диагнозом «патологический климакс». Слабость присенильном климактерическом психозе быстро прогрессирует, сочетается сбессоницей или сонливостью, подавленным настроением, постепенно пере�ходящим в депрессию, затем наступают потеря памяти и общая слабость.Слабость при гипогликемии сочетается с чувством голода при длительныхперерывах в еде, быстро исчезает после приема пищи, часто сочетается сголовной болью. Гипогликемия возникает вследствие абсолютного увеличе�ния продукции инсулина островковым аппаратом поджелудочковой железы.Такие же состояния могут возникнуть при тяжелой физической нагрузке,через несколько часов после принятия пищи, богатой углеводами. Во времяприступа гипогликемии артериальное давление повышается, кожа лица крас�неет, пульс учащается. Следует также учитывать, что гипогликемическийсиндром может наблюдаться при заболеваниях ЦНС, постэнцефалическихсостояниях, у психических больных. Диагноз гипогликемии подтверждаетсярезультатами определения содержания сахара в крови. При гипофункциикоры надпочечников слабость возникает после хронических инфекционныхзаболеваний (грипп, ревматизм, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз), инток�сикаций, небольших физических нагрузок, на фоне постепенно прогрессиру�ющего ухудшения общего состояния, головной боли, артериальной гипер�тензии. Для этих больных характерна дымчато�бронзовая окраска кожи ислизистых оболочек, которая наиболее выражена на лице, участках, под�вергающихся трению одежды, в области половых органов, промежности. Пригипокортицизме обращает на себя внимание довольно быстрое уменьшениемассы тела. Слабость быстро прогрессирует, поэтому больные вынужденыбольшую часть дня лежать. У них возникают и прогрессируют нарушенияфункции желудочнокишечного тракта в виде тошноты, рвоты, потериаппетита, приступов боли в кишечнике. Гипофункция коры надпочечников

* В отличие от слабости при патологическом течении климактерия слабость при психических заболеванияхпрогрессирует, несмотря на уменьшение умственных и физических нагрузок и лечение

48

проявляется одновременно возникающими слабостью, гипотензией, адина�мией, нарушением функции желудочнокишечного тракта. Слабость � одиниз ранних симптомов болезни ИценкоКушинга. При этом заболевании довольнобыстро изменяется внешний вид женщины. Лицо приобретает лунообраз�ную форму; кожа лица � красновато�лиловатый оттенок вследствие стойкогорасширения капилляров, что особенно выражено в области щек. На кожемолочных желез, живота, бедер появляются красно�багровые полосы растя�жения. Сначала периодически, затем стойко повышается артериальное дав�ление, нарушается менструальная функция. Больные отмечают быстрое уве�личение массы тела с региональным отложением жира на спине, животе,груди; руки и ноги остаются тонкими. Следует подчеркнуть, что при болезниИценко�Кушинга слабость появляется не сразу; в начале заболевания больнаяиспытывает ощущение силы, которая быстро сменяется слабостью и повышен�ной утомляемостью. Слабость � один из основных симптомов миастении (ги�пертрофия вилочковой железы). При этом заболевании слабость проявляетсясвоеобразно � с утра больные более активные, затем с началом движений онибыстро «истощаются»; мышечная слабость быстро прогрессирует. При гипо�тиреозе слабость сочетается с сонливостью, замедленной речью, выпадениемволос, ломкостью ногтей, головной болью, брадикардией; при тиреотоксикозе� с чрезмерной потливостью, тахикардией, тремором рук, головной болью.Слабость возникает и при астеническом синдроме различного генеза. У такихбольных слабость, как правило, сочетается с гипотензией, гипогликемией,уменьшением массы тела. При хронических инфекционных заболеванияхслабость развивается постепенно, прогрессирует, нередко сочетается с суб�фебрилитетом, головной болью, ознобом.

Одной из серьезных жалоб в климактерическом периоде является нару�шение ритма сна. Нередко он нарушается вследствие возрастных измененийфункции ЦНС, переутомления, стрессовой ситуации или же на фоне психи�ческого заболевания (шизофрения, депрессивное состояние, невроз), а такжепосле перенесенного менингита и энцефалита. Больным со стойким наруше�нием ритма сна следует уделять особое внимание, чтобы своевременно устано�вить диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Головная боль � также одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых вклимактерическом периоде. Клинические особенности головной боли приразличных заболеваниях существенно различаются, поэтому очень важноуточнить характер, локализацию, время возникновения, продолжительность,связь с менструальным циклом, сочетание с изменением окраски кожи лица(покраснение или бледность) и т.д. Для патологического климактерия наибо�лее характерны умеренная, чаще постоянная головная боль и чувство тяжес�ти в голове. При умственном и физическом перенапряжении, бессонице,переедании (особенно на ночь), интоксикациях наблюдается быстро возника�

49

ющая нестойкая боль в теменной и височных областях. При длительном воз�действии этих факторов головная боль принимает стойкий характер. Прис�тупообразная головная боль, возникающая внезапно, наиболее часто отме�чается при гипоталамическом синдроме. Нестерпимая, постоянная голов�ная боль характерна для опухоли мозга, энцефалита, менингита, травмати�ческой болезни мозга. «Тупая» головная боль, главным образом, в утренниечасы, наблюдаются при гипотиреозе. При гипертиреозе больные жалуютсяна «пульсирующую» головную боль, чаще отмечающуюся в области глазныхвпадин. Боль постепенно усиливается, однако она непостоянна, сочетаетсяс симптомами тиреотоксикоза. Сильная головная боль в области затылка,сочетающаяся с чувством тяжести в голове, тошнотой, иногда рвотой, подъе�мом артериального давления, характерна для гипертонической болезни. Го�ловная боль и чувство тяжести в голове могут быть симптомами гипофункциияичников. При этой патологии головная боль непостоянная, при отсутствиипатогенетической терапии она постепенно усиливается. Головная боль можетбыть одним из симптомов хронических инфекционных заболеваний � токсо�плазмоза, бруцеллеза, туберкулеза. При этих заболеваниях она сочетается ссубфебрилитетом, слабостью, ознобом, быстрой утомляемостью.

Ожирение � условно типичный симптом климактерического периода,характеризующаяся отложением жира в подкожной клетчатке. При ожиренииухудшается внешний вид женщины, и, следовательно, оно является постоян�ным источником отрицательных эмоций. Возрастным ожирением называютувеличение массы тела более чем на 10% по отношению к норме. Такое ожи�рение наблюдается у 70�80% женщин в возрасте 45�55 лет. При этом жирраспределяется равномерно, некоторый избыток его отмечается на животеи бедрах. Увеличение массы тела может быть следствием уменьшения мышеч�ной деятельности: при заболеваниях ЦНС, обусловливающих снижение пси�хической и физической активности; заболеваниях костей, суставов, скелет�ной мускулатуры, периферических нервов; при сердечной недостаточности.

Ожирение может быть симптомом таких заболеваний, как сахарныйдиабет, болезнь Иценко�Кушинга, гипоталамический синдром, гипотиреоз.В связи с этим важно своевременно выявить или исключить заболевания,одним из симптомов которых является ожирение. Для болезни Иценко�Кушин�га характерен опоясывающий тип ожирения в области верхней и среднейтрети живота, региональное отложение жира над C7�C8. Лицо больных ожи�ревшее, круглое, кожа щек багрового цвета; руки и ноги остаются тонкими.На коже живота, ягодиц, бедер еще до выраженного ожирения появляютсяширокие полосы растяжения багрового или перламутрового цвета, под кото�рыми кожа как бы углубляется. К гипоталамическому ожирению относитсялиподистрофический тип ожирения, для которого характерно расположениежира в нижней половине туловища. Лицо, шея и плечи худеют; ягодицы и

50

ноги равномерно ожиревшие (как столбы). Региональные отложения жира вобласти спины, живота, ягодиц, бедер («рейтузное ожирение») наблюдаютсяпри заболеваниях гипоталамо�гипофизарной системы, опухолях мозга,травмах черепа, нейроинфекции. Ожирение центрального генеза прогресси�рует быстро: подкожный жир локализуется главным образом на груди, животе,в области лопаток, бедер. Характерно, что увеличение массы тела на 20�30кг происходит быстро � в течение 1�2 лет, несмотря на соблюдение диэты.При этой форме заболевания ожирение часто сочетается с гипоталамичес�кими кризами. Особой формой церебрального ожирения является болезньДеркума, при которой в подкожной жировой клетчатке обнаруживаютболезненные, четко ограниченные узлы различной величины.

Ожирение может быть конституциональным и при этом нередко весьмазначительным. У большинства таких больных нарушается менструальная фун�кция еще в детородном периоде и раньше наступает менопауза. Ожирениепри гиперплазии или опухоли надпочечников отличается от описанных вышеформ ожирения характерным для этой патологии отложением жира, главнымобразом на лице, животе, спине, груди. У полных больных особенно обращаетна себя внимание ожиревшее мясистое лицо с большим количеством угрей(«лицо матроны»). Кроме того, у них отмечается оволосение на лице и телепо мужскому типу, мужской тип скелета и мускулатуры, низкий голос. Мо�лочные железы при этом уменьшаются, менструации прекращаются еще вмолодом возрасте. При гинекологическом исследовании у таких больныхобнаруживают увеличенный клитор, синюшный оттенок слизистой оболочкиполовых органов, иногда уменьшение размеров матки. Ожирение, обуслов�ленное органическим заболеванием гипоталамического отдела мозга, возникаетв связи с резким повышением аппетита и, следовательно, приемом большогоколичества пищи. Роль аппетита в жизнедеятельности человека чрезвычайновелика, поскольку он в определенной степени обеспечивает поддерживаниенормального гомеостаза.

Возрастное уменьшение массы тела происходит медленно и, как правило,не сопровождается существенным изменением общего состояния. Оно начи�нается примерно в возрасте 65�70 лет, когда репродуктивная система практи�чески уже не функционирует. При быстром уменьшении массы тела важносвоевременно установить причину этой патологии. Прежде всего следуетзаподозрить сахарный диабет, некоторые опухоли мозга, гинекологическиеи экстрагенитальные заболевания, болезни желудочнокишечного тракта, по�чек, хронические инфекционные заболевания.

Таким образом, описанные выше основные симптомы климактерия сви�детельствуют о том, что при атипичной и сочетанной формах климактеричес�кого синдрома даже по данным анамнеза можно предположить, что патоло�гический синдром может быть обусловлен различными заболеваниями. Надо

51

учесть и то обстоятельство, что большинство пациенток, обращающихся поповоду различных изменений в организме, возникших в климактерическомпериоде, длительно и не всегда обоснованно получали различные гормо�нальные и негормональные препараты, физиотерапию; важно установить,когда больные начали проводить ту или иную терапию, длительность, дозыпрепаратов, а так же влияние лечения на общее состояние женщины;болезненные симптомы, функцию репродуктивной системы и течение климак�терического периода. У части больных в результате проводимой ранее терапиисостояние ухудшалось или даже появлялись новые патологические симптомы.

По классической схеме обследования � после анамнеза следует объек�тивное исследование, которое независимо от профиля врача и патологии на�чинается с общего осмотра. Следует обратить внимание на телосложение,развитие вторичных половых признаков, отложение подкожного жира,состояние кожи, волос, ногтей. Указания пациенток на увеличение стоп икистей, укрупнение черт лица � имеют определенное диагностическое зна�чение. По телосложению можно определить особенности развития организ�ма до периода половой зрелости. Высокий рост, длинные руки и ноги(евнухоидный тип телосложения) характерны для недостаточности гонадот�ропной функции гипофиза и избыточного влияния гормона роста на орга�низм. В комплексе с другими признаками особенности телосложения могутиметь определенное диагностическое значение. Так, если отсутствуют илинедоразвиты вторичные половые признаки и половые органы, то, значит,организм женщины развивался практически без влияния половых гормонов.Эта патология, как известно, проявляется в первичном отсутствии менстру�аций, бесплодии. Эти больные редко обращаются к врачу в климактеричес�ком периоде, поскольку они лечатся в основном в детородном возрасте. Дан�ные нарушения обычно обусловлены гипогонадотропным гипогонадизмом; кли�мактерические симптомы при этой патологии, как правило, не наблюдаются.

В климактерическом периоде к врачу чаще обращаются больные сженским типом телосложения, но с неразвитыми вторичными половыми приз�наками и половыми органами, по поводу «приливов» и других климакте�рических симптомов. Эта патология в основном обусловлена дисгенезией гонадили глубоким недоразвитием яичников. Типичные изменения общего статусаобнаруживаются при гиперандрогении. При этой патологии телосложениеотличается от типично женского: более широкие плечи, узкий таз, у частиженщин длинные руки и ноги. Кожа смуглая и пористая; на коже лица, шеи,спины акне. На лице, груди, животе, руках, ногах отмечается рост волос(различной интенсивности) по мужскому типу; молочные железы небольшие,соски пигментированы. Такие признаки обнаруживают при различныхзаболеваниях: адреногенитальном синдроме (АГС), гиперплазии или опухоликоры надпочечников, маскулинизирующих опухолях яичников, склерокис�

52

тозных яичниках, туберкулезе половых органов, некоторых психических забо�леваниях. Признаки гиперандрогении, главным образом гирсутизм, могутбыть также конституционально обусловленными. Для АГС характерно пос�тепенное прогрессирование признаков гиперандрогении, которые возникаютв менархе или даже до наступления менструаций. При тяжелых формах АГСменструация не наступает (первичная аменорея). Больные с выраженными фор�мами АГС редко обращаются к врачу в климактерическом периоде, посколькуэту патологию диагностируют еще в юношеском или детородном периоде.

При типичной форме склеротических яичников виральные признакипоявляются также в менархе и умеренно прогрессируют, но общий обликостается женственным (отмечается умеренное ожирение). У части больныхс признаками гиперандрогении в климактерическом периоде обнаруживаютмиому матки, у каждой 5�6�ой больной возникают маточные кровотечения вменопаузе (при этом гирсутизм, как правило, не прогрессирует). В климакте�рическом периоде у больных с рано наступившей гипофункцией яичниковмогут появиться признаки гиперандрогении � гирсутизм, огрубление голоса,пигментные пятна на коже лица, рук, груди. Эти признаки рассматриваютсякак проявление гиперандрогении, обусловленной некоторой компенсаторнойгиперфункцией коры надпочечников в климактерическом периоде � периодеугасания гормональной функции яичников. Если же эти симптомы начинаютбыстро прогрессировать, то следует заподозрить опухоль коры надпочечни�ков или маскулинизирующую опухоль яичника. При этих заболеваниях, кромеуказанных вирильных признаков, отмечаются уменьшение молочных желез ивыпадение волос на голове.

Следует особое внимание обратить на небные миндалины. Известно, чтотонзиллиты инфекционной этиологии являются одной из частых причин воз�никновения гипоталамического синдрома, нарушений функции репродук�тивной системы еще в юношеском и детородном возрасте и могут в последу�ющем обусловить патологическое течение климактерического периода.

2.1.3. Лечение климактерического синдрома

Проблема лечения климактерического синдрома до настоящего временине решена, несмотря на ряд фундаментальных публикаций (Верулашвили Ия,1982; Сметник В. и соавт., 1988; Крымская М., 1989 и др.).

Большинство ученых считают, что основным методом терапии климак�терических расстройств является назначение гормональных препаратов, т.к.именно гормональные нарушения лежат в основе патогенеза этого заболе�вания. При этом пациентки в пременопаузе чаще используют половые стерои�ды, в то время как в постменопаузе � транквилизаторы и физио�бальнеотера�

53

пию. Половые стероиды стимулируют определенные центры нервной системы:прогестерон � симпатической, эстрогены � парасимпатической. Эстрогены спо�собствуют уменьшению выраженности вазомоторных симптомов, сухостивлагалища, бессоницы, раздражительности, также снижению частоты мочеис�пусканий. Эстрогены, кроме того, улучшают память, уменьшают боли в пояс�нице и с успехом обеспечивают профилактику и лечение остеопороза; вместес тем, они не оказывают влияния на половое влечение и боли в суставах. Влитературе опубликованы различные принципы гормонотерапии � от длитель�ной, иногда пожизненной, до строго ограниченной краткосрочными курсами.

Классические эстрогены входят в состав монопрепаратов типа эвалона иовестина, а так же в состав комбинированных препаратов (дивитрена, кли�мена, климонорма и др.); конъюгированные эстогены являются метаболитамиплацентарного происхождения и входят в состав препаратов: климактерин,премарин. Для лечения больных КС можно применять и низкодозированныеэстрогенгестагенные соединения, используемые в основном для контрацеп�ции � марвелон, мерсилон, фемоден и др.

Перед началом гормонотерании, необходимо суммировать данные про�веденного обследования:

• данные анамнеза жизни и анамнеза болезни пациентки;• результат теста Папаниколау (с целью выявления рака шейки матки);• данные эхоскопии половых органов;• данные эхоскопии и маммографии молочных желез;• данные эхоскопии органов брюшной полости;• биохимический анализ крови;• коагулограмма;• анализ мочи;• показатели артериального давления и ЭКГ.Рациональное использование гормональных препаратов и физио�баль�

неотерапии позволяют достичь желаемого успеха, однако при наличии у па�циентки атипичной и сочетанной форм КС эффективность данного комплексалечения сравнительно низкая. В этой связи повышенный интерес представ�ляют методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности � плазмафереза(ПА). Кроме того, на фоне характерных жалоб климактерия, по данным тром�боэластографии, обнаруживается хронометрическая и структурная гиперко�агуляция (Нинуа Н., 1995 и др.). Сочетание гиперкоагуляции с синдромомвегетативной дистонии, гипертонической болезнью, атеросклерозом нередкоспособствует нарушению гемодинамики в церебральных и других сосудах,обусловливая ишемию жизненно важных органов. Учитывая, что КС являетсяв известной степени «болезнью адаптации», терапевтические возможностиПА могут быть приемлимы для терапии климактерических расстройств, осо�бенно когда другие методы лечения этой категории больных исчерпаны.

54

2.1.4. Патология женских половых органовв климактерическом периоде

Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения(ДКМК) � один из двух основных вариантов (первый � климактерический син�дром) патологического течения климактерического периода; они возникаютпримерно у каждой третьей женщины, находящейся в пременопаузе.Возникновение ДКМК обусловливает возрастное повышение гипоталами�ческой активности, одним из проявлений которой служит увеличение рили�зинг�секреции, стимулирующей гонадотропную функцию гипофиза. При сох�ранившейся или повышенной чувствительности к гонадотропной стимуля�ции в гормонально�зависимых органах возникают определенные изменения:в яичниках � персистенция фолликулов, в матке и молочных железах � гипер�пластические процессы. Такое течение климактерического периода наиболеечасто наблюдается у женщин с наследственно обусловленной предрасполо�женностью к гиперпластическим процессам, опухолевым заболеваниям (доб�рокачественным и злокачественным), перенесших различные инфекционныезаболевания, включая нейроинфекции, а также воспалительные заболеванияполовых органов, у которых в прошлом отмечались умственное и физическоеперенапряжение, нарушения менструальной функции, влияние профессио�нальных вредностей и других неблагоприятных факторов.

Таким образом, возрастные изменения репродуктивной системы могутпроявляться или климактерическим синдромом (КС), или же � дисфункцио�нальным климактерическим маточным кровотечением. В последнем случаепреобладают гиперпластические процессы в эндометрии и молочных желе�зах, которые клинически могут выражаться как ДКМК, так и опухолями яич�ников, матки и маточных труб. Из изложенного выше следует, что установ�ление причины маточного кровотечения является достаточно сложной зада�чей. Сложность диагностики определяется также тем, что в ранних стадияхнекоторых заболеваний еще не обнаруживаются анатомические изменения,поэтому клинические проявления ДКМК и маточных кровотечений, воз�никающих при этих заболеваниях, в известной степени сходны. Необходимотакже учитывать, что в климактерическом периоде значительно чаще возника�ют такие заболевания, как рак, сахарный диабет, климактерические кардиопа�тии, тиреотоксикоз, гипотиреоз, заболевания желудочно�кишечного тракта,печени и др., поэтому в каждом конкрентном случае ДКМК своевременноевыявление сопутствующей соматической патологии имеет решаюшее значе�ние для выработки правильной тактики лечения.

ДКМК наиболее часто начинаются в пременопаузе в возрасте 42�46 лет.Наиболее часто встречающимися клиническим вариантом является задержка

55

очередных менструаций различной продолжительности � от 8�10 дней до 3месяцев и более. Интенсивность кровотечений различна � от скудных выделенийдо очень обильных, требующих срочного хирургического вмешательства. М.Крымская (1989) выделяет пять основных клинических вариантов ДКМК:

1) типичная форма ДКМК, возникающая на фоне гипер� или гипо�эстрогении;

2) ДКМК у больных первичной нейроэндокринной формой гипоталами�ческого синдрома и нарушениями функции центральной нервной системы;

3) ДКМК у больных с гиперпластическими процессами в эндометрии;4) ДКМК у больных с миомой матки и аденомиозом;5) ДКМК у больных экстрагенитальными заболеваниями.Каждый из указанных вариантов имеет свои особенности и требует диф�

ференцированного лечения По данным ряда авторов (Верулашвили Ия, 1982;Сметник В., 1988; М.Крымская, 1989) примерно у одной из 8�10 больных сДКМК причиной маточного кровотечения было первичное поражение илиже нарушение функции центральных звеньев репродуктивной системы. Вформировании этой патологии важное значение имеет преморбидный фон,в частности дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) в детород�ном возрасте. Заслуживает внимание работа И.Гоготадзе (1985), посвящен�ная изучению особенностей клинического течения и клинико�физиологичес�ких взаимоотношений в климактерическом периоде у женщин, страдавших вдетородном периоде ДМК. Автором было обследовано 236 женщин, нахо�дившихся в климактерическом периоде в возрасте от 40 до 50 лет. Предва�рительно у больных были исключены гинекологические и экстрагениталь�ные заболевания, которые могли бы явиться причиной маточных кровотече�ний в детородном возрасте. При обследовании этих больных подробно изуча�лись особенности клинического течения климактерического периода,состояние центральных и периферических звеньев репродуктивной системы.Функциональное состояние гипоталамо�гипофизарно�яичниковой системыоценивалось радионуклидным методом по результатам определения в крови(в динамике) уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тесто�стерона, кортизола. Заборы крови для гормонального исследования произ�водились на 5, 8, 18, 24�й день после появления кровянистых выделений илидиагностического выскабливания матки (полученные данные сравнивали снормативными показателями для здоровых женщин детородного возраста,полученными в эндокринологической лаборатории Центра по охране здо�ровья матери и ребенка МЗ Российской Федерации). Для выявления межсис�темных церебровегетативных и цереброэндокринных взаимоотношений,которые помогают оценить степень участия специфических и неспецифи�ческих систем мозга в формировании климактерических расстройств, анализрезультатов проводился с учетом наличия или отсутствия у больных клини�

56

ческих признаков гипоталамической дисфункции (гипоталамический син�дром), клинических особенностей маточных кровотечений и характера эмо�циональных расстройств в период обследования. В зависимости от особен�ностей течения заболевания все больные были разделены на три группы: в I(основную) были включены 98 больных, находившихся в климактерическомпериоде, страдавших в детородном возрасте ДМК; II (группа сравнения) сос�тояла из 30 женщин, у которых ДМК появились только в климактерическомпериоде; в III (контрольную) группу вошли 108 женщин в климактерическомпериоде, у которых никогда не было ДМК. В период обследования в климак�терическом периоде более чем у половины больных I группы (51.1%) диагнос�тированы ДМК. Кроме нарушений менструальной функции, у больных отме�чались эмоциональные, вегетативные и обменно�эндокринные нарушения.Эмоциональные нарушения проявлялись в раздражительности, плаксивости,подавленном настроении, быстрой утомляемости, ухудшении памяти. Веге�тативно�сосудистые расстройства характеризовались головной болью, голо�вокружением, транзиторным повышением артериального давления, сердце�биением, болями в области сердца, нарушением функции кишечника и ритмасна. При этом обращало на себя внимание, что у больных I группы по сравне�нию с больными III группы частота и степень выраженности указанных рас�стройств были выше. При анализе особенностей клинического течения забо�левания в климактерическом периоде обращало на себя внимание отсутствиетипичных климактерических симптомов � «приливов» и патологической пот�ливости. При гинекологическом исследовании у 69% больных I группы обна�ружена миома матки. Важно отметить, что эта патология в 2 раза реже обна�руживалась у больных II группы и в 4 раза реже у женщин III группы. Пригистологическом исследовании соскобов эндометрия у 85.7% больных выявле�ны гиперпластические процессы в эндометрии. При определении содержаниягонадотропинов не выявлено существенных различий между I и II группами.У больных обеих групп выявлено три типа секреции: повышенная, понижен�ная и нормальная. Как снижение ФСГ, так и его повышение отмечалось содинаковой частотой в основной и конрольных группах � у каждой третьейбольной. Уровень ЛГ был повышен у каждых второй из 3 больных. Свидетель�ством более выраженного повышения уровня ЛГ является также увеличениеиндекса ЛГ/ФСГ (в среднем 2.07±0.24 в I группе и 1.6±0.27 во II). Эти данныедают основание предположить, что одним из патогенетических механизмов,определяющих особенности течения КС у больных с ДКМК, а именно отсут�ствие «приливов», является изменение соотношения ЛГ/ФСГ в плазме кровив сторону повышения уровня ЛГ в отличие от более выраженного повышенияуровня ФСГ у больных с типичной формой КС в постменопаузе.

Таким образом, при анализе результатов клинического и гормональногоисследования выявлено, что у больных, страдавших в детородном возрасте

57

ДМК, в климактерическом периоде чаще возникают и более интенсивны об�менно�эндокринные, вегетативно�сосудистые и эмоциональные нарушения. Уэтого контигента больных значительно чаще обнаруживались миома матки игиперпластические процессы эндометрия. Анализ функционального состоянияисследуемых систем в зависимости от характера климактерических кровоте�чений показал, что наиболее выраженные изменения в эмоциональной сференаблюдались у больных с ациклическими кровотечениями. Они проявлялись ввозникновении ипохондрического симптомокомплекса, демонстративном по�ведении, сочетавшемся с затруднением межличностных контактов и склон�ностью к инверсии. На ЭЭГ обнаруживались повышенная реактивность десин�хронизирующих систем, особенно в состоянии напряженного бодрствования.Отмечалась активация симпатико�адреналовой системы при проведении пробна вегетативную реактивность. Все это свидетельствует о нарушении функци�онального состояния неспецифических систем мозга. У больных с обильнымиациклическими кровотечениями преобладали тревожно�депрессивный син�дром, снижение уровня прогестерона в плазме крови; у части больных отмеченыповышенное содержание пролактина, активация десинхронизирующих системмозга в покое и при выполнении проб, легкая активация симпатико�адреналовойсистемы при проведении проб на вегетативную реактивность. У больных сациклическими скудными, но длительными кровотечениями обнаруженыизменения в психической сфере, которые характеризовались тенденцией кразвитию умеренно выраженных ипохондрического и тревожно�депрессивныхсиндромов, которые сочетались с повышением уровня ФСГ, пролактина и ЛГи снижением уровня прогестерона в сыворотке крови. Значительных измененийфункционального состояния неспецифических систем мозга не выявлено, чтосвидетельствует о нарушениях преимущественно в гипоталамо�гипофизарно�яичниковой системе.

При изучении особенностей клинического течения климактерическогопериода у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, обра�щают на себя внимание так называемые предраковые заболевания шейки матки.

Предраковые заболевания шейки матки проявляются «фоновыми»процессами данной области, к которым относят истинную эрозию, псевдо�эрозию, лейкоплакию и полипы. При истинной эрозии на значительном учас�тке шейки матки отсутствует нормальный эпителий и обнажается соедини�тельнотканная строма (бывают выражены явления воспаления). При псевдо�эрозии (эктопии) нормальный эпителий замещается цилиндрическим эпите�лием из канала шейки матки. В процессе замещения нормального эпителияможет наблюдаться избыточное ороговение, проявляющееся как лейкопла�кия. Для полипов шейки матки характерно избыточное развитие соединитель�ной (рубцовой) ткани. К «фоновым» (доброкачественным) заболеваниям эн�дометрия также относят железистую или железисто�кистозную гиперплазию

58

эндометрия, а к предопухолевым �  атипическую гиперплазию эндометрия. Обазаболевания часто характеризуются утолщением эндометрия и проявляютсяматочными кровотечениями. Диагноз ставится на основании данных клиники,ультразвукового исследования, взятия содержимого (аспирата) из полостиматки, результатов гистологического исследования (после выполнения выс�кабливания матки), которые следует в обязательном порядке проводить вонкологическом учреждении, с целью окончательной постановки правильно�го диагноза. Среди «фоновых», предраковых заболеваний, особо следует выде�лить доброкачественные опухоли гладкомышечной ткани матки и яичников.

Фибромиома матки является одной из самых распространенных добро�качественных опухолей женщин. Частота встречаемости поразительно высока– каждая четвертая женщина старше 30 лет и каждая третья женщина пред�климактеричесого возраста имеет данную патологию (примерно каждаявторая пациентка отделения оперативной гинекологии проходит плановоехирургическое вмешательство по поводу миомы матки). Фибромиома маткиили, точнее, лейомиофиброма – опухоль из гладкомышечной ткани матки свыраженным соединительнотканным компонентом. Миома (лейомиома) маткив чистом виде встречается редко. Так, фибромиома с узлами, находящимися всредней части миометрия имеет соотношение мышечной и соединитель�нотканной частей 2:1 и больше напоминает истинную миому. Вподбрющинных узлах фибромиомы данное соотношение составляет 1:3. Кпричинам развития фибромиомы относят, прежде всего, стимулирующее вли�яние гормонального фона на миометрий. Установлено, что повышенныйэстрогеновый фон наблюдается не у всех больных, но при этом развиваетсянарушение обмена эстрогенов и функции желтого тела, изменение чувстви�тельности матки к действию гормонов. Определенную роль в возникновениии развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус�гипофиз�яичники�матка. Хотя конкретных данных в этой связи мало, большинствоавторов сходятся на мысли, что с момента начала пубертата до начала кли�макса уровень эстрогенов в крови увеличивается примерно в 3 раза и именноэтот фактор следует считать если не причинным, то одним из важных пуско�вых моментов. Имеет значение и наследственность, т.е. в семьях, где былифибромиомы и поликистоз яичника риск развития фибромиом у прямыхродственников значительно выше. Развитие фибромиомы матки наиболеечасто характеризуется образованием множественных узлов разнообразнойвеличины. Одиночные узлы встречаются редко. Наиболее частая локализа�ция узлов – по средней линии, возле трубных узлов и боковых отделов шейкиматки, где имеются тесные переплетения мышечных волокон. Довольно час�то узел начинает расти внутри мышечного слоя. За пределы матки частомиома растет на мышечной ножке. Иногда ножка бывает настолько тонкой,что способна перекручиваться и вызывать осложнения течения заболевания.

59

Простая миома, пролиферирующая миома и предсаркома обычно являются ста�диями развития злокачественного заболевания � саркомы, а потому своевре�менное лечение фибромиомы является наиболее эффективным способомпрофилактики развития лейомиосаркомы.

Клиника зависит от типа роста опухоли, ее локализации и некоторыхдругих факторов. При медленном росте узлов заболевание годами можетпротекать без каких�либо проявлений, невзирая на довольно крупные разме�ры фибромиомы к моменту ее выявления. Быстрый рост опухоли дает болеевыраженную симптоматику, поэтому такие пациенты попадают в хирур�гическое отделение по прошествии 1�2 лет от начала заболевания. Пациен�ты обращаются к врачу, когда обнаруживают кровотечение, связанную с нейанемию, боли внизу живота, симптомы со стороны мочевого пузыря и другихсоседствующих органов. Кровотечение обычно проявляется в виде обильныхмесячных (со сгустками, более 5 дней), но затем может трансформироватьсяв случаи кровотечения вне месячных. С наступлением менопаузы наблюдаетсяуменьшение размеров опухоли. Если размер опухоли за год увеличивается на5 недель беременности, то необходимо тщательное обследование для исклю�чения злокачественного перерождения миомы в саркому.

Диагноз ставиться без затруднений уже при обычном гинекологическомосмотре. При подозрении на подслизистую фибромиому иногда необходимогистероскопическое обследование (осмотр полости матки). Большое значе�ние в диагностике имеют средства медицинской визуализации, среди кото�рых ведущее место отводиться ультразвуковому исследованию. Используют�ся также магниторезонансная томография, рентгенологические и некото�рые другие методы. Лечение фибромиомы �  преимущественно хирургическое.Сегодня стараются применять органосохраняющие операции; однако прибыстром росте опухоли, подозрении на малигнизацию, больших размерахопухоли проводятся радикальные операции � ампутация матки, эктирпацияматки. Но современная хирургия способна удалять даже крупные миомылапароскопически, что создает дополнительные возможности лечения дляврача и пациента. Иногда можно обойтись и без оперативного вмешатель�ства. В этих случаях проводится медикаментозное торможение роста опухолиза счет комплексного лечения гормональными и негормональными препара�тами (см.главу 1.2). Вне консервативного лечения фибромиомы матки развива�ются нарушения функции яичников вплоть до отсутствия овуляций или на�рушения функции желтого тела, что приводит к еще более выраженным гор�мональным сдвигам. Эти сдвиги считаются стимулирующим фактором в разви�тии кистозных изменений яичников.

Доброкачественные опухоли (кисты) яичников проявляются жалоба�ми на: снижение аппетита, колебание веса, увеличение живота в объеме,одышку и т.д. Характерны боли в нижних отделах брюшной полости и поя�

60

снице, нарушения менструального цикла и кровянистые выделения из поло�вых путей. При появлении подобных жалоб или симптомов следует немед�ленно обратиться либо к гинекологу, либо к высококвалифицированномуонкогинекологу, который на основании гинекологического осмотра и допол�нительных методов обследования поможет поставить, либо опровергнутьдиагноз кисты (опухоли) яичника. В плане первичной диагностики кист (опу�холей) яичников высокоинформативным методом является ультразвуковоеисследование (УЗИ) влагалищным и абдоминальным (чрезбрюшным) датчи�ком, позволяющее с большой достоверностью определить структуру, размери характер образования в яичнике. УЗИ лучше выполнять в 5�9 дни от началаменструального цикла. Большую пользу в диагностике опухолей яичниковоказывает и маркер СА 125, который в норме не превышает 35 мЕд/мл. Ксожалению, он не обладает 100%�ной точностью и может повышаться приряде онкологических заболеваний, не связанных с опухолью яичников, однакоего повышение является поводом посетить онкогинеколога, который с по�мощью дополнительных методов обследования (КТ, МРТ) поможет поставитьправильный диагноз.

Рак шейки матки � достаточно распространенное онкологическоезаболевание (удерживает шестую позицию в мире в структуре всей онко�патологии женщин). Одними из первых клинических проявлений рака шейкиматки (РШМ) могут быть патологические кровотечения из наружных половыхпутей (посткоитальные, межменструальные или постменопаузальные), атакже бели (иногда с неприятным запахом). Следует особо отметить, чторак шейки матки – это заболевание, хорошо поддающееся лечению толькона ранних стадиях (таблица 1). Поэтому, при первых же симптомах предра�ковой патологии (о чем уже говорилось в начале этой главы) максимальнобыстро необходимо обратиться к онкогинекологу, так как РШМ лечитсятолько в онкологическом учреждении.

Современная диагностика рака шейки матки состоит из 2 этапов. На 1этапе производится первичное выявление отклонений. Оно основывается насборе жалоб пациентки, общем осмотре, бимануальном влагалищном иссле�довании, осмотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки взеркалах. При выявлении патологических изменений проводится 2 этапобследования – углубленная диагностика:

• кольпоскопия;• проба Шиллера;• тест Папаниколау;• цитологическое исследование;• гистологическое исследование;• ультразвуковое исследование.Лечение рака шейки матки существенно зависит от стадии процесса (сле�

дует отметить, что при лечении первой стадии заболевания 5�летняя выживае�

61

мость пациентов составляет более 95%). Обычно применяются хирургичес�кий и лучевой методы или их сочетание. Иногда лечение дополняется хими�отерапией. Иногда одной операции бывает достаточно для полного излечения;иногда операцию дополняют лучевой терапией, а иногда лечение начинается случевой терапии, а операцию производят потом. Объем хирургического вмеша�тельства колеблется от конизации шейки матки (частичное иссечение матки)или стандартной экстирпации матки (полное удаление органа) с перемещениемяичников из области послеоперационного облучения у молодых больных дорасширенной экстирпации матки с удалением тазовых и парааортальных лим�фатических узлов. Послеоперационная лучевая терапия применяется у больных

Таблица 1. Стадирование рака шейки матки

TNM FIGOклассификация стадия Описание

Тх   Недостаточно данных для оценки опухоли

Т0   Первичная опухоль не определяется.

Тis 0 Карцинома преинвазивная

Т1 I Рак, ограниченный шейкой матки (без учета тела матки)

Т1а IА Инвазивная опухоль только микроскопически.

Т1 а1 IА 1 Стромальная инвазия до 3,0 мм в глубину и до 7,0 ммповерхности

Т1 а2 IА 2 Стромальная инвазия до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм поповерхности (Поражение сосудов не влияет наклассифицирование).

Т1b IB Клинически определяемый очаг поражения, ограниченныйшейкой или микроскопически определяемое поражениебольшего размера, чем Т1А/1A2

Т1b1 IB1 Клинически определяемый очаг поражения до 4,0 см внаибольшем измерении

Т1b2 IB2 Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см

Т2 II Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки,но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища

Т2а IIА Без инвазии параметрия

Т2b IIB С инвазией параметрия

Т3 III Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражениенижней трети влагалища, нарушение функции почки

Т3а IIIА Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но нераспространяется на стенку таза

Т3b IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит кгидронефрозу и нефункционирующей почке

Т4 IVА Опухоль распространяется на слизистую оболочкумочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит запределы малого таза

М1 IVB Отдаленные метастазы

62

с высоким риском рецидива (возврата) заболевания. Зачастую применяетсятолько лучевая терапия, которая обеспечивает результаты, сопоставимые скомбинированным лечением. Следует еще раз отметить, что эффективностьлечения зависит в первую очередь от раннего обращения к специалисту.

Особенностью осложненной формы климактерического синдрома (неза�висимо от сопутствующей соматической патологии) является развитие дис�трофических поражений наружных половых органов � крауроза и лейкоплакии.В развитии клинической картины крауроза (от греч. crauros � сухой) различаюттри периода. Первый период «отека и эритемы», характеризуется гиперемиейи набуханием слизисто�кожных покровов больших и малых половых губ, чтоприводит к зуду, иногда мучительному, появлению болей в этой области.Следующий период � период атрофии, когда ткани наружных половых органовстановятся сухими, истонченными, теряют блеск и эластичность, приобре�тают характерную розовато�белесоватую, иногда коричневатую окраску.Волосы на больших половых губах выпадают, малые половые губы атрофиру�ются, кожа имеет вид сморщенной папиросной бумаги, в процесс можетвовлекаться кожа промежности и перианальной области. Третий период(период склероза) характеризуется полной атрофией наружных половыхорганов, развитием рубцового склероза всей вульвы, уплотнением кожи. Входво влагалище зияет, затем начинает сужаться, нередко до полного заращения.Наиболее характерными жалобами являются зуд и парестезии, приводящие ктяжелым невротическим состояниям; выраженные изменения обнаружива�ются и в нейрорецепторном аппарате этой области. Нередко крауроз вульвысочетается с лейкоплакией, характеризующейся образованием бляшек, иног�да сливающихся в поля серовато�белого цвета.

Патологические изменения вульвы в виде крауроза и лейкоплакии представ�ляют собой сложный нейроэндокринный синдром, сопровождающийся полигланду�лярными расстройствами, характерными для поражения гипоталамуса. В результатенарушения функции яичников и коры надпочечников возникают изменениярецепторного аппарата наружных половых органов. Нередко к этим изменениямприсоединяются урогенитальная инфекция, усугубляя течение патологическогопроцесса. При установлении диагноза во всех случаях показана биопсия, участокдля проведения которой определяют при вульвоскопии, используя цветные пробы(обработка толуидиновым или метиленовым синим). Неоценимо значениерадиоизотопного и цитологического исследований: изучая материал, взятыйшпателем или кюреткой, при лейкоплакии выявляют клетки ороговевшего многос�лойного эпителия; при раке � атипические клетки с признаками озлокачествления.Учитывая сложность механизма развития и причины возникновения крауроза илейкоплакии вульвы, необходимо проводить комплексное лечение больных, вклю�чающее воздействие на психику больной, рациональное питание, соблюдение пра�вил личной гигиены. Медикаментозное лечение заключается в применении сидячих

63

ванн (теплых ромашковых), использовании горячих прокладок, смоченныхотварами трав (череда, зверобой); местно применяют мази, содержащие димедроли анестезин. Гормональную терапию проводят эстроном по 10000 ЕД 2�3 раза внеделю в течение 3 недель и этинилэстрадиолом по 2,5 мг (с постепенным сниже�нием дозы). Для предупреждения гиперплазии эндометрия при их длительномприменении целесообразно сочетать эстрогены с андрогенами в соотношении1:10 и 1:20. В последние годы с успехом применяют кортикостероидные препараты,обладающие антиаллергическим, противовоспалительным, противозуднымсвойствами (синолар, локакортен, фторокорт, гидрокортизоновая мазь и др.).Рекомендуют лечение кортикоидными препаратами сочетать с применениембиостимуляторов в виде фонофореза. В комплекс лечения необходимо включитьснотворные и успокаивающие средства.

На примере крауроза и лейкоплакии вульвы становится понятным кактрудно диагностировать стертые и атипичные формы гинекологической па�тологии (таблица 2). Особенно важна точная диагностика у тех больных, укоторых климактерические симптомы не соответствуют возрасту, быстропрогрессируют, не подаются лечению, обычно применяемому при КС.

Следует также учитывать, что широкое применение медикаментозных инемедикаментозных методов лечения, особенно гормональной терапии, из�

Таблица 2. Гинекологические заболевания, отягощающие течение климактерическогопериода (по М. Крымской, 1989)

Локализацияпатологического Заболевание

процесса

Половые органы Кандидамикоз, актиномикоз, бруцеллез, эхиноккоз

Кисты, гормонально�активные опухолиЯичники (феминизирующие, маскулинизирующие),

текоматоз, рак

Миомы шейки иьтела матки (диффузные, узловатые),Матка аденомиоз, атипичная гиперплазия эндометрия,

аденоматозные полипы, пролиферация эндометрия,эндометриоз шейки матки

Маточные Хронические сальпингиты и сальпингоофоритытрубы (серозные, гнойные) туберкулезной и

гонорейной этиологии, эндометриоз, рак

Другие Лейкоплакия, крауроз, кольпиты различной этиологии,заболевания язвенные кольпиты, синдром тазовых болей

различного генеза

64

менило течение многих заболеваний, обусловило аллергический статус, аиногда даже необратимые изменения в различных органах и системах. Иног�да причиной неэффективности лечения и болезненного состояния больныхатипичной формой КС является формирование патологических синдромов,обусловленных нарушением функций эндокринных желез, сердечно�сосудистой и нервной систем.

2.1.5. Патология молочных желез вклимактерическом периоде

Грудь женщины развивается и увядает вместе с женщиной. С 11�16 лет сразвитием организма женщины, с наступлением регулярных менструаций вмолочных железах под влиянием гормонов меняется структура железистой ткани(в зависимости от периода менструального цикла). Эти ощущения варьируют отчувства тяжести, нагрубания и легкой болезненности 1�3 дня в серединеменструального цикла у одних женщин (некоторые эти изменения вообще неощущают), у других женщин (с высоким порогом болевой чувствительности)циклические боли усиливаются на протяжении до 1�2 недель до менструации.Подобная симптоматика вызывается определенными нарушениями в гормональ�ном и водносолевом обменах, с последующим отеком тканей молочной железы.Такое состояние называется циклической мастодинией. В ряде случаев снять илиуменьшить боли можно ограничением суточного потребления соли и жидкостив последнюю неделю предменструального периода (соли не более 3 г, жидкостине более 1л). При лечении циклической мастодинии эффективны сочетаниявитаминных препаратов и антиоксидантов с гормонотерапией.

Во время беременности под влиянием гормональной перестройки орга�низма женщины в молочных железах происходит разрастание железистойткани. Молочные железы увеличиваются в размерах, становятся плотными,усиливается пигментация сосков и ареол. Грудь готовится к выполнениюглавного предназначения � вскармливанию младенца. Под действием гормонапролактина стимулируется секреция в молочных железах, наступает периодлактации. В первые двое суток после родов консистенция желез мягкая, паль�пация безболезненна, отделяемое � молозиво. На третьи сутки молочные же�лезы нагрубают, становятся больше, грудь распирает, отделяемое � молоко.Лактация может быть скудная и непродолжительная, но может быть обильнаяи продолжаться в течении длительного периода уже после прекращения кор�мления ребенка грудью. Небольшие выделения могут оставаться в течениедо нескольких лет и обычно прекращаются без какого�либо лечения. Периодобратного развития железистой ткани после лактации индивидуален и можетдостигать 5 лет после родов или аборта. Состояние обильных молочных выде�

65

лений называется � галакторея. В этих случаях обязательно наблюдение врача,медикаментозная терапия, подавляющая гиперсекрецию пролактина,цитологическое исследование выделений из сосков.

В период от 40 до 60 лет в организме женщины происходят гормональ�ные изменения, обусловленные началом развития климакса и наступленияменопаузы. Климакс нормальный физиологический процесс, но происходитснижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной сис�темы к воздействию различных факторов, нарушающих гормональный ба�ланс в организме. Важен репродуктивный анамнез женщины: менструальная,половая, детородная и лактационная функции, их временные и количествен�ные границы. Риск развития заболеваний молочной железы возрастает прираннем начале менструации (до 12 лет) или позднее их прекращение (после55 лет), а также хроническое нарушение менструального цикла, при позднем,после 25�30 лет, начале половой жизни и при отсутствии ее в течение рядалет (в особенности в возрасте до 45 лет), при отсутствии беременностей илипозднем (после 30 лет) развитии первой беременности, при отсутствии кор�мления грудью. Многочисленные систематические нарушения половой дея�тельности, частое прерывание беременности. В настоящее время многие жен�щины для предохранения от беременности используют противозачаточныегормональные средства, они не увеличивают риск развития рака, однако дол�гое, в течение многих лет, их применение нежелательно, поскольку возмож�но нарушение гормонального обмена в организме. Длительное использова�ние барьерных методов контрацепции: презервативов, маточных колпачкови других механических средств или прерванный половой акт нарушают пол�ноценное и физиологическое осуществление половой функции. Известно,что в мужском эякуляте содержится много активных и полезных для организ�ма биохимических гормональных веществ, их всасывание не происходит,нарушается физиологическое равновесие гормональной системы.

Молочная железа является зеркалом гормонального статуса (так же, как иматка), так как на нее оказывают воздействие различные по химической струк�туре и биологическому действию гормоны: стероидные гормоны яичников икоры надпочечников, пептидные гормоны гипофиза, гормоны щитовидной иподжелудочной желез. Таким образом, молочная железа является звеном слож�ной гипоталамо�гипофизарно�яичниковой системы и реагирует на различныегормональные нарушения. Состояние молочных желез и картина их структуры� чуткий показатель нарушений гормонального статуса. Выявляется четкаязависимость патологических изменений в молочных железах у больных, стра�дающих гиперпластическими заболеваниями гениталий, такие как: эндомет�риоз, миома, гиперплазия эндометрия, полипы. Особенностью реакции молоч�ных желез является развитие пролиферативных форм, обусловленное преобла�данием гиперплазии железистой ткани по типу аденоза или железисто�фиб�

66

розной мастопатии. Наиболее выраженные формы мастопатии с гиперпла�зией железистой ткани возникают у больных с эндометриозом. У женщин смиомой матки преобладает развитие фиброзной и фиброзно�кистозной форммастопатии и имеется тенденция к формированию узловых пролифератов.При стойкой гиперплазии эндометрия отмечается превалирование жировогокомпонента в молочной железе. Степень гиперплазии ткани молочных железобусловлена состоянием менструальной функции. Наиболее выраженные из�менения наблюдаются при нормальном овуляторном цикле. При этом уровеньэстрогенов, так же, как и соотношение эстрадиола и прогестерона, у больныхс мастопатией существенно выше, чем у больных с жировой трансформациейжелез. При недостаточности лютеиновой фазы чаще встречаются умеренныепроявления мастопатии. При ановуляторном цикле степень выраженностигиперпластических процессов ниже, чем при нормальном цикле и недостаточ�ности лютеиновой фазы. Уровень эстрадиола обычный, но отношениеэстрадиола к прогестерону выше, чем при нормальном менструальном цикле.При жировой трансформации отмечается снижение этих показателей.

При гиперандрогении развивается мастопатия с преобладанием фиброзастромы (влияние надпочечниковых гормонов, повышенный уровень тесто�стерона и 17�кетостероидов). Совершенно иные реакции молочных железпрослеживаются у больных с нейроэндокринными заболеваниями, основны�ми клиническими симптомами которых являются нарушения менструальнойфункции по типу олиго� и аменореи. Одним из таких заболеваний являетсягиперпролактинемия. Пролактину принадлежит ведущая роль в образовании исекреции молока, а в синергизме с другими гормонами, в обеспечении фор�мирования функциональных структур молочной железы. Одним из первыхпризнаков гиперпролактинемии бывает галакторея. Выделения из сосковмогут быть прозрачными или молозивными. Обычно секретируют обе же�лезы, и выделения отмечаются из нескольких протоков. При органическомгенезе гиперпролактинемии (при аденоме гипофиза) высокий уровень пролак�тина (от 2468 до 16000 мМЕ/л), стойкая аменорея, ановуляция, резкое сни�жение концентрации эстрадиола и прогестерона, в молочных железах � то�тальная инволюция. При умеренно выраженной функциональной гиперо�лактинемии на фоне относительно невысоких показателей секреции пролак�тина (от 850 до 2000 мМЕ/л) при сохраненном менструальном цикле илиолигоменорее, молочные железы сохраняют свое строение или преобладаетфиброзный компонент. Действие пролактина осуществляется опосредованночерез индуцированный им яичниковый стероидогенез.

При синдроме поликистозных яичников � заболевании, характеризующим�ся стойкой олигоменореей, ановуляцией, гирсутизмом, ожирением, беспло�дием. Отмечаются: стойкое повышение уровня лютеинизирующего гормона,снижение секреции эстрогенов, низкое содержание прогестерона, гипер�

67

плазия слизистой матки; в молочных железах � инволютивные изменения ввиде жировой трансформации или фиброзно�жировой перестройки; развива�ется стойкая аменорея. Когда синдром поликистозных яичников сочетаетсяс гиперплазией эндометрия, в молочных железах определяется аденоз. У боль�ных с синдромом истощенных яичников в молочных железах выявляется то�тальная жировая трансформация.

Гипоплазия гипофиза, уменьшение размеров турецкого седла, снижениефункции и недостаточная стимуляция яичников приводят к резкому сниже�нию эстрадиола и прогестерона, в результате чего не формируется структурамолочных желез вплоть до полной аплазии.

При первичной гипергонадотропной аменореи у больных с врожденнымпервичном дефектом развития яичников � молочные железы практическиотсутствуют или представлены в виде кожной жировой складки; при замести�тельной гормональной терапии восстанавливается только внутриорганнаяструктура молочных желез.

У женщин с ранним климаксом (в возрасте до 36 лет) при вторичнойгипергонадотропной аменореи, сопровождающейся тяжелым климактери�ческим синдромом, при синдроме резистентных яичников в молочных желе�зах преобладают фиброзные структуры и жировая ткань.

Женщины, находящиеся в климактерическом периоде, у которых в пред�шествующие периоды жизни диагностированы мастит, доброкачественныеопухоли груди*, мастопатия (особенно если эта патология сочеталась с гипер�пластическими процессами в половых органах) – составляют группу рискаразвития рака молочной железы (Дымарский Л., 1980).

Воспаление молочной железы (мастит) – бывает лактационный (возни�кающий на фоне кормления грудью) и нелактационный (инфекционного ге�неза – вне кормления грудью). Лактационный мастит обусловлен задержкоймолока в молочной железе, которое становится причиной серозного воспа�ления. Нелактационные маститы чаще всего отмечаются у новорожденныхдевочек. Нередко такие маститы связаны с предшествующей гиперплазией(увеличением) молочных желез и последующим присоединением инфекции.В детородном и в последующих периодах, воспаление молочной железы мо�жет развиться проникновением гнойной инфекции (стафилококки, стрепто�кокки, палочка Фридлендеровского и др.) через трещинки и ранки соска илипри инфицировании протока железы.

Клинически � мастит, исходя из стадийности развития острого воспале�ния молочной железы, классифицируется следующим образом:

*

* Доброкачественные опухоли груди � это термин, обычно употребляемый для описания всех нарушений,происходящих в тканях груди и не являющихся злокачественными; подобные изменения в той или инойстепени бывают почти у всех женщин после 30 лет

68

• серозный (характеризуется ухудшение общего самочувствия, подъе�мом температуры, задержкой молока в молочной железе);

• инфильтративный (характеризуется появлением инфильтрата в мо�лочной железе, которые в последующем может преобразовываться в гно�йнички; кожа над инфильтратом приобретает красноватый оттенок;

• гнойный (характеризуется появлением гнойного воспаления; сущес�твует несколько форм гнойного мастита);

• абсцедирующий (возникновение абсцесса � ограниченного гнойногоочага);

• флегмонозный  (распространение гнойного воспаления по ткани мо�лочной железы);

• гангренозный (возникновение массивных некрозов в молочной желе�зе, что нередко приводит к необходимости удаления молочной железы).

Диагностика мастита основывается на клинических данных (выяснениежалоб, осмотр) и данных ультразвукового исследования. Лечение � антибак�териальная терапия и дренирование (вскрытие гнойника с целью эвакуациигноя наружу при гнойном мастите). 

Мастопатия. По определению ВОЗ (Женева, 1984), мастопатия опре�деляется как фиброзно�кистозная болезнь, характеризующаяся широким спек�тром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы сненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканногокомпонентов Частота мастопатии в популяции женского населения колеблет�ся, по разным данным, от 30 до 45%. Частота ее возрастает в группе женщинпозднего репродуктивного возраста (40�45 лет). Доказано существование фак�торов риска возникновения заболеваний молочных желез. К ним относятся:

• раннее наступление менархе;• нарушения менструального цикла;• отсутствие родов, более 3 абортов;• гинекологические заболевания, нарушение половой жизни;• кратковременность лактационного периода (менее 3 месяцев);• отягощенная наследственность;• нарушение функции печени, щитовидной железы и других органов

эндокринной системы.Считается, что основная роль в возникновении мастопатии принадле�

жит дефициту прогестерона с развитием гиперэстрогении. В условиях гипер�эстрогении происходит пролиферация эпителия альвеол, протоков, соеди�нительной ткани, усиливается активность фибробластов. Имеются сведенияо том, что патогенетическое значение в возникновении заболеваний молоч�ных желез может играть гиперпродукция пролактина, который, в свою оче�редь, повышает количество рецепторов к эстрогенам в ткани молочной же�лезы. Одной из основных жалоб больной мастопатией является боль в молоч�

69

ной железе, которая может носить различный характер (жгучие, стреляющие,колющие, ноющие и др.). Боль может быть в одной или обеих железах, илииметь локальный характер. Иногда отмечается характерная иррадиация болив подмышечную область или под лопатку. Боли могут носить постоянныйили периодический характер и, как правило, усиливаются в предменстру�альный период. Часто в предменструальный период больные отмечают увели�чение размеров и нагрубание молочных желез. Однако примерно у 15% жен�щин отмечается отсутствие болевого симптома при наличии выраженныхпатологических изменений в молочной железе. Часть женщин обращается кврачу с жалобой на наличие пальпируемого опухолевидного образования вмолочной железе, которое пациентка самостоятельно пропальпировала.Около 10% женщин указывают на увеличение подмышечных лимфатическихузлов и их чувствительность при пальпации. Довольно часто у больных смастопатией имеются выделения из сосков молочных желез, однако, это не нас�тораживает большинство пациенток, и они не обращаются к врачу. Выде�ления могут носить различную интенсивность (от нескольких капель принадавливанин на сосок до самопроизвольного истечения). По цвету, выделениямогут быть прозрачными, молочными, зелеными и кровянистыми.

В группу мастопатий включают более 30 различных состояний: аденоз,фиброаденоз, фиброаденоматоз, кистозная мастопатия, фиброзно�кистоз�ная мастопатия, хронический кистозный мастит, болезнь Реклю, болезньШиммельбуша и др.

Аденоз � представляет особое состояние молочных желез на грани нор�мы и патологии. Наблюдается преимущественно у молодых женщин в периоднаибольшей гормональной и половой активности. Изменения выражаются вгиперплазии железистых долек в обеих молочных железах.

Фиброаденоз, или склерозируюший аденоз характеризуется комбинациейразрастания эпителия клеток и внутридольковой соединительной ткани ввиде неправильной формы уплотнений различной протяженности.

Фиброзная мастопатия � когда фиброз стромы достигает значительнойстепени и уменьшением числа и объема железистых долей, облитерациейпротоков. Эта форма встречается чаще у женщин до 40 лет.

Кистозная мастопатия характеризуется развитием множественныхкистозных полостей, заполненных жидким содержимым, реже жиром (чащеу женщин 35�40 лет). Образование кист связывают с нарушением проходи�мости молочных протоков вследствие индуктального фиброза. Поражениеобычно двустороннее. Могут быть отдельные кисты достаточно большихразмеров или многокамерные кисты (иногда множественные). Солитарныекисты чаще односторонние; для множественных характерна двусторонняялокализация. Размеры кист колеблются от очень мелких (0.5�0.6 см) докрупных (4�5 см). Кисты больших размеров отчетливо прощупываются через

70

кожу в виде гладкого образования плотно�эластической консистенции, в от�личии от мелких кист, которые выявляются только на маммограммах.

Внутрипротоковая папиллома � это доброкачественное образование (ана�логичное известным кожным папилломам) вырастает внутри молочного про�тока. Наиболее характерный симптом � выделения из соска. Выделения могутбыть скудные (1�2 капли в сутки) и обильные. Могут появляться при надавли�вании на молочную железу или произвольно, когда женщина замечает следывыделений на бюстгальтере. Окраска выделений от желтой до бурой или кро�вянистые. Могут отмечаться множественные капиллярные разрастания � внут�рипротоковый папилломатоз; папиллома может развиваться и на внутреннейстенке кисты молочной железы (это состояние называется – цистаденопапил�лома). Для уточнения характера поражения протоков и исключения внутри�протоковых разрастании как причины секреции производят контрастноеисследование млечных протоков � дуктографию.

Фиброаденома � это органический дисгормональный пролиферат, доб�рокачественное образование молочной железы в виде ограниченного уплот�нения фиброзной соединительной ткани; развивается у женщин преиму�щественно молодого возраста в период половой активности, до 40 лет.

Болезнь Реклю � множественные кисты молочной железы у женщин ввозрасте 20�30 лет; относится к дисгормональным дисплазиям.

Болезнь Шиммельбуша (синонимы: аденоз, мастодиния, микрокистозныйфиброаденоматоз); это дисгормональная гиперплазия у женщин 35�45 лет.

Болезнь Вильяминова (синонимы: тиреотоксическая мастопатия, истери�ческая опухоль молочной железы) � сочетание тиреотоксикоза и мастопа�тий. В анамнезе тяжелая травма с развитием тиреотоксикоза и мастопатия сболевым синдромом.

Болезнь Педжета � экземоподобное поражение соска и ареолы молоч�ной железы с образованием язвочек, которые мокнут, подсыхают, образу�ются корочки.

Болезнь Минпа (синонимы: кровоточащая молочная железа, фиброзно�кистозная мастопатия, капиллярная цистаденома) � серозные или кровянис�тые выделения, характер меняется с менструальным циклом, обусловленыпапилломами в кистах или протоках.

 Диагноз мастопатии устанавливается на основании клиническойкартины, осмотра и мануального исследования молочных желез, а главное �сонографического, рентгенмаммографического, цитологического и морфо�логического методов исследования Необходимо отметить, что любое обсле�дование молочных желез проводится в I фазу менструального исследования(6�12 день цикла). Порядок проведения осмотра молочных желез: в положе�нии стоя и осмотр, стоя с поднятыми вверх руками.

При осмотре молочных желез определяют их конфигурацию, симмет�ричность, сглаженность контуров, наличие деформации, цвет околососковой

71

ареолы и соска. Резковыраженная пигментация околосоковой ареолысвидетельствует, как правило, о высокой эстрогенной насыщенности, в товремя, как бледно�розовый цвет ареолы � о недостаточности эстрогенов. Де�формация молочной железы, «симптом площадки», изменения соска являютсянастораживающими факторами наличия опухоли.

Пальпация проводится последовательно во всех квадрантах молочнойжелезы. При пальпаторном обследование молочных желез изучают степеньформирования молочных желез, форму, размеры, состояние кожных покро�вов, соска, ареолярной зоны, наличие оволосения ареолы, деформации соска,наличие кожных рубцовых изменений, втяжений, выбуханий, пигментации.Проводят поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфоузлов(подмышечных, шейных и др.). Оценивают характер выделений из соска пообъему отделяемого (капельное, при надавливании, самопроизвольное,струйное и др.), консистенции и цвету (прозрачные, молозивные, зеленоватые,бурые, кровянистые и др.).

Состояние молочных желез чуткий показатель нарушений, прежде все�го, в репродуктивной системе женщины, поскольку основное влияние на мо�лочную железу оказывают яичниковые гормоны Заболевания гениталий темили иным образом связаны с нарушением в системе гипоталамус�гипофиз�яичники, поэтому частота патологических изменений в молочных железахпри различных гинекологических заболеваниях достигает 80�92%. В то же времягинекологическая заболеваемость женщин с мастопатией составляет в сред�нем 85%. Группу наиболее высокого риска по развитию заболеваний молоч�ных желез, как доброкачественного, так и злокачественного характера состав�ляют женщины с гиперпластическими процессами гениталий (миома матки,аденомиоз, гиперплазия эндометрия). При этих заболеваниях фактор возрастачасто не оказывает существенного влияния на степень проявления патоло�гических процессов в молочных железах. Особенностью реакции желез пригиперлластических процессах гениталий является развитие пролиферативиыхформ, обусловленное преобладанием гиперплазии железистой ткани по типуаденоза. Наиболее выраженные формы мастопатии с гиперплазией железяс�той ткани возникают у больных эндометриозом. У женщин с миомой маткипреобладает развитие фиброзной ткани и имеется тенденция к формирова�нию узловых форм заболевания. У пациенток со стойкой гиперплазией эндо�метрия обычно отмечается превалирование жирового компонента в струк�туре молочных желез. У больных с доброкачественными опухолями и опухоле�видными заболеваниями яичников выраженные изменения в молочных железахотмечаются в 69% случаев. Наиболее часто мастопатия выявляется у больныхс эндометриоидными кистами яичников. Меньший риск развития патологи�ческих изменений в молочной железе имеют больные с гиперандрогенией; восновном у них отмечаются фиброзно�кистозные изменения молочных желез

72

с ярковыраженным фиброзным компонентом. У больных с гиперпролакти�немией при высоких цифрах пролактина преобладают инволютивные про�цессы в молочной железе. В генезе изменений молочной железы при гипер�пролактинемии играют роль не столько высокий уровень пролактина, сколькоиндуцированное через центральные механизмы регуляции гонадотропиновснижение функции яичников, проявляющееся гипоэстрогенией.

Лечение мастопатии.1. Оперативное лечение мастопатии показано при узловых формах масто�

патии, внутрнпротоковых папилломах, наличии скопления мнкрокальцина�тов, выявлении пролиферации эпителия при цитологическом исследовании,кистах с геморрагическим содержимым и больших размерах. Объем опера�ции, как правило, секторальная резекция молочной железы со срочным морфо�логическим исследованием удаленного участка (при выявлении злокачествен�ного роста опухоли объем операции расширяют). При внутрипротоковыхпапилломах проводится центральная резекция молочнойжелезы.

2. Консервативному лечению мастопатии подлежат женщины с диффуз�ными формами заболевания, а также после оперативного лечения узловоймастопатии.

Необходимо отметить, что лечение должно быть комплексным и дли�тельным и проводиться с учетом сопутствующих гинекологических и экстра�генитальных заболеваний.

Негормональная терапия:1. Коррекция диеты (исключение продуктов, содержащих метилксан�

тины: чай, кофе, шоколад, какао, кола);2. Витаминотерапия (наиболее часто используют витамины группы А и Е);3. Иммуномодулируюшая терапия (адаптогены, вобэнзим и др.);4. Препараты йода (кламин и р�кламин � оказывают онкопрофилакти�

ческий эффект);5. Нестероидные противовоспалительные препараты (принимают чаще

во вторую фазу менструального цикла для купирования болевого синдрома);6. Седативные средства;     7. Фитотерапия и препараты гомеопатии (маммолептин, мастодинон и др).Гормональная терапия:1. Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, фарестон, ралоксифен) �

блокируют эстрогенорецепторы в тканях органов мишеней (в том числе и вмолочной железе) и не позволяют эстрогенам связываться с ними, тем самымуменьшают биологические эффекты эстрогенов на ткань молочной железы;

2. Комбинированные эстроген�гестагенные препараты � подавляют сте�роидогенез и овуляцию в яичниках (учитывая потенциальную роль эстроге�нов в развитии заболеваний молочных желез, предпочтение отдастся моно�фазным низко и микродозированным препаратам III поколения � логест, нер�силон, новинетт, регулон, марвелон и др.);

73

3. Гестагены � терапевтическое действие гестагенов связывают с угне�тением функциональных гипофизарно�янчниковых связей и уменьшениемстимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткань молочнойжелезы (предпочтение отдают производным прогестерона);

4. Антигонадотропины � в основе действия антигонадотропинов (дана�зол, данол) лежит способность угнетать синтез гонадотропных гормонов,вследствие чего угнетается и стероидогенез в яичниках (терапевтическаяэффективность даназола при лечении мастопатия связана с антипролифера�тивным действием на ткань молочной железы);

5. Ингибиторы секреции пролактина (бромкриптин, парлодел, норпро�лак, достинекс и др.) угнетают выработку пролактина передней долей гипо�физа, в молочной железе способствуют снижению гндрофильности тканей);

6. Агонисты гонадотропин�рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, де�капептил�депо и др.) блокируют секрецию РГ�ЛГ, а следовательно, и синтезгормонов в яичниках � они применяются и для лечения злокачественных опу�холей молочных желез.

При воспалительных процессах матки и придатков до 50% женщин име�ют доброкачественные заболевания молочных желез. Воспалительные про�цессы гениталий могут явиться причиной значительных структурных и фун�кциональных изменений гипоталамо�яичниковой оси, которые, в свою очередь,могут способствовать возникновению дисгормональной патологии молочныхжелез. Связь заболеваний молочных желез и гениталий прослеживается нетолько при изучении состояния молочных желез у гинекологических больных,но и при обследовании женщин с мастопатией. Оказалось, что пациентки сдоброкачественными заболеваниями молочных желез почти в 85% случаевстрадают теми или иными болезнями гениталий. Причем более чем у половиныиз них выявляются миома матки, эндометриоз и гиперплазия эндометрия. Почтиу 50% пациенток диагностируются болезни шейки матки, а у каждой третьейбольной с мастопатией имеют место хронические воспалительные заболеванияматки и придатков. Таким образом, сочетание заболеваний гениталий и молоч�ных желез достигает 85%, что еще раз подчеркивает общие патогенетическиемеханизмы возникновения этих заболеваний. Это еще раз подчеркивает, какважно своевременно обратиться к специалисту, если появляется малейшееподозрение на патологию гениталий и грудных желез.

Рак молочной железы является ведущей опухолью у женщин в боль�шинстве развитых стран (в мире регистрируется около 1 миллиона случаярака этой локализации); характеризуется очень широкой вариацией частотымежду различными географическими районами и группами населения: раз�личия между регионами с высоким риском (Европа, Сев. Америка, Австра�лия) и низким (Латинская Америка, Африка, Азия, включая Японию) � болеечем 8�кратны. Заболеваемость населения Грузии злокачественными новооб�

74

разованиями молочной железы за последние 15 лет увеличилась более чем в1.5 раза и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Во всем мире констатиру�ется более высокая заболеваемость женщин, проживающих в крупных горо�дах, чем жительниц маленьких городков и сельских местностей. Кроме того,в индустриально развитых районах женщины заболевают раком молочнойжелезы чаще. Факторами, способствующими развитию бластомогенного про�цесса в молочной железе, являются профессиональные вредности и прожива�ние вблизи производственных объектов.

Патогенез рака молочной железы чрезвычайно сложен и изучен далеконе полно. В молочной железе на протяжении жизни женщин происходятциклические изменения в менструальном периоде, при каждой беременностии кормлении. Некормившие женщины чаще заболевают раком молочнойжелезы; неосуществившаяся физиологическая функция создает благоприят�ные условия для развития рака. Наиболее вероятными факторами риска призаболевании раком молочной железы являются (Пурде М., 1979):

1. Наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез;2. Первичное бесплодие;3. Первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше);4. Позднее начало менструаций (17 лет и старше);5. Позднее наступление менопаузы;6. Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше);

применение средств предохранения (химические, механические);7. Пониженное либидо, фригидность;8. Продолжительный период кормления детей грудью (лактация более

1�2 лет).9. Рождение крупных детей (масса тела 4 кг и более);10. Повышенная масса тела женщин (70 кг и более);11. Эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при дли�

тельности менопаузы 10 лет и более;12. Увеличение щитовидной железы;13. Высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых

органов среди родственников;14. Высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди

родственников по материнской линии;15. Перенесенный послеродовый мастит (особенно леченный консер�

вативно);16. Травмы молочной железы.Таким образом, из множества разнообразных риск�факторов можно

выделить основные: возраст, определенный географический регион, возрастпри первых родах, функция яичников, предшествующие доброкачественныезаболевания молочных желез и семейную предрасположенность.

75

Для женщин в возрасте до 35 лет факторами риска считаются пато�логия щитовидной железы (гипотиреоз), позднее наступление менструаций,отсутствие родов или поздние первые роды, рак молочной железы у кровныхродственников, предшествующая патология молочных желез (в течение 5лет и более).

В возрасте 35�49 лет к факторам риска относятся воспалительные или ги�перпластические процессы придатков матки, рак молочной железы у кровныхродственников, нарушение менструальной, детородной и половой функций.

Для женщин в возрасте 50�59 лет факторами риска являются гипертони�ческая болезнь, ожирение, злокачественные опухоли половых органов в семей�ном анамнезе, сахарный диабет, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы.

Для лиц старше 60 лет факторами риска считаются злокачественныеопухоли в семейном анамнезе, поздние первые и последние роды, длительныйменструальный период, длительное вдовство (более 10 лет) в репродуктивномпериоде, сочетание гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза исахарного диабета.

По статистическим данным, у 77.9% женщин, проживающих в Грузии,выявлен, по крайне мере, один риск�фактор развития рака молочной железы.По мере нарастания количества риск�факторов, параллельно возрастает ивероятность развития злокачественного процесса. Так, например, 4 и болеериск�фактора отмечаются лишь у 9.7% практически здоровых женщин, когдакак такие же показатели выявляются у 90.3% женщин с диагностированнымраком молочных желез. Таким образом, наличие четырех (и более) риск�фактора – является предиктором развития рака молочной железы.

Выделяют четыре основные клинико�патогенетические формы рака мо�лочной железы: тиреоидная (4.3%), инволютивная (8,6%), надпочечниковая(39.8%). яичниковая (44%). Помимо указанных основных форм, существуютпереходные, неклассифицируемые патогенетические формы, которые состав�ляют всего 3.3%. Наиболее злокачественное клиническое течение отмеченоу больных с яичниковой и несколько в меньшей степени � с надпочечниковойформой процесса. Значительно благоприятнее протекают тиреоидная иинволютивная формы рака молочной железы. Классификация рака молочнойжелезы по стадиям (по С. Холдингу):

I стадия. Опухоль до 2 см в диаметре, не прорастающая в подкож�ную жировую клетчатку, окружающую молочную железу.Регионарные метастазы отсутствуют;

II а стадия. Опухоль 2�5 см в диаметре, не прорастающая окружаю�щую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной же�лезы, либо опухоль того же или меньшего размера, про�растающая в подкожную жировую клетчатку и спаянная скожей (вызывает симптомы морщинистости, «площадки»).Регионарные метастазы отсутствуют;

76

II б стадия. Опухоль той же или меньшей степени местного распрос�транения с одиночными (не более двух) регионарными ме�тастазами на стороне поражения (подмышечными илипарастернальными);

III а стадия. Опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в ткани,окружающие молочную железу, либо опухоль любого раз�мера, инфильтрирующая подлежащие фасциально�мышеч�ные слои или кожу (симптомы умбиликации, «лимоннойкорки» � ограниченный отек, возможно изъязвление кожи,втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

III б стадия. Опухоль любого размера с множественными подмышеч�ными метастазами � или подключичными, или парастер�нальными, а также с одиночными надключичными метас�тазами.

IV стадия. Распространенное поражение молочной железы с диссе�минацией в коже или обширным изъязвлением. Опухолилюбых размеров, плотно фиксированные к грудной стен�ке, с метастазами в регионарные лимфатические или безних. Любые опухоли молочной железы с отдаленными ме�тастазами, в том числе в другую молочную железу, над�ключичных или контрлатеральных лимфатических узлах.

Рак молочной железы можно отнести к опухолям так называемых наруж�ных локализаций, которые сравнительно легко доступны для обследования иправильной интерпретации. Несмотря на это, около половины больных пос�тупают в лечебные учреждения с третьей и четвертой стадиями заболевания.Нередко это связано с отсутствием у женщин навыков самообследования, атакже длительным лечением домашними средствами при обнаружении раз�личных уплотнений в молочной железе.

Путем осмотра определяют симметричность расположения и форму мо�лочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов. Дажепри небольшой опухоли (диаметром до 2 см) над ней можно обнаружитьспецифический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи.Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации мож�но заметить втяжение соска, отклонение его в сторону опухоли, сужениеареолы. Внимательный осмотр позволяет выявить и начальные формы ракаПеджета, при которых единственным симптомом заболевания может бытьнебольшая эрозия или мокнущий сосок.

Методически правильно проведенная пальпация требует осуществленияисследования в положении больной cтoя, а также лежа на спине и на боку.Пальпаторно обследуют всю молочную железу как вокруг соска, так и после�довательно по квадрантам и область субмаммарной складки. После обнару�

77

жения уплотнения определяют его размеры, локализацию, границы, форму,консистенцию, смещаемость. Для рака характерны отсутствие четких гра�ниц, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нара�стающая от периферии к центру. Иногда (например при коллоидном раке,цистокарциноме) консистенция опухоли мягковатая, тугоэластическая.

Наличие патологических выделений из соска выявляют легким массажемткани молочной железы, стараясь определить локализацию патологическогоочага. При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появ�ляется ряд новых признаков. симптомы умбиликации (втяжение кожи), «пло�щадки», симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается заним), отрицательный симптом Кенига (при прикладывании ладонью плaшмя кмолочной железе, опухоль не исчезает), иногда обнаруживается симптомКраузе � утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клеткамилимфатического сплетения подареолярной зоны. Симптом Пайра выявляютследующим приемом: железу захватывают двумя пальцами справа и слева,при этом образуется поперечная складчатость.

Детальное клиническое обследование примерно у 85% больных позволяетпоставить диагноз рака молочной железы (таблица 3). Опрос, осмотр (не толькомолочной железы, но и всей верхней половины туловища), целенаправленнаяпальпация молочной железы, лимфатических узлов шеи, над� и подключичныхзон, а также подмышечной впадины дают возможность получить определенноепредставление о злокачественном процессе. Клинические варианты ракамолочной железы различны, но чаще наблюдаются узловые и диффузные формы.

Узловой рак встречается наиболее часто, локализуется в верхненаруж�ном квадранте железы или в центральной зоне, реже в остальных ее отделах.Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотноеновообразование с мелко� и крупнобугристой поверхностью, ограниченноподвижное по отношению к ткани молочной железы в связи с инфильтрациейокружающих тканей. В случае центрального расположения опухоли при ма�лых размерах ее отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация.При более распространенном процессе в результате прорастания крупныхвыводных протоков соска развивается симптом втяжения его. Над опухоле�вым узлом могут выявляться также пастозность кожи на ограниченном учас�тке, симптом «апельсиновой корки», которые возникают или вследствие эмбо�лии опухолевыми клетками глубинных кожных лимфатических сосудов илиза счет вторичного лимфостаза (вследствие блокады лимфатических путейрегионарных зон массивным метастатическим процессом). У некоторых боль�ных кожа над опухолью истончается и образуется язвенный опухолевый ин�фильтрат (к которому присоединяется вторичная гнойная инфекция). Помикроскопической картине узловая форма рака молочной железы в боль�шинстве случаев имеет aдeнoгeннoe, солидное или скиррозное строение.

78

Довольно часто опухолевые узлы имеют краевое расположение в молочнойжелезе или могут развиваться в области субмаммарной складки.

Диффузный рак объединяет отечно�инфильтративную, панцирную и вспо�могательную (рожистоподобная и маститоподобная) формы. Эти формы харак�теризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающейткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.

Отечно�инфильтративная форма встречается чаще всего у молодых жен�щин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этомувеличена, кожа ее (часто сосок и ареола) пастозна и отечна, выражены ги�перемия и симптом «апельсиновой корки». Выявить опухолевый узел в тканимолочной железы часто трудно.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самойткани молочной железы, так и покрывающей ее кожи. Опухолевая инфиль�трация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из диффузных форм ракапанцирая форма протекает наиболее торпидно.

Эризипелоидная (poжиcтonoдoбнaя) и маститоподобная формы ракаимеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируютпосле радикального лечения и бурно метастазируют.

В отличие от рака наиболее часто встречающаяся доброкачественнаяопухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую илидольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в под�вижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размереи болезненна при пальпации (таблица 3).

Внутрипротоковый рак молочной железы (рак Педжета)* – чаще все�го диагностируется в постменопаузе (пик между 50 и 60 годами). Исходноеописание рака Педжета за последние 100 лет не изменилось. Данная форманаиболее часто встречается как ограниченные изменения соска и ареолыпораженной молочной железы. Билатеральным поражение бывает редко; опи�саны только 3 случая рака, возникшего сразу в обоих сосках. Большинствоженщин отмечают некоторые изменения чувствительности соска и ареолы;наиболее часты жалобы на зуд, жжение. При контакте с одеждой возможнынебольшая мацерация или (реже) более серьезные изменения (до кровотече�ния и экссудации с пораженной поверхности соска и ареолы). Поверхностныеизменения медленно прогрессируют, приводя к экзематозному поражениюкак ареолы, так и соска. Экзематозным изменениям может также подвергатьсякожа молочной железы. Обычно область экзематозного поражения немногоприподнята и четко отграничена от непораженной кожи, сосок изменен и

* В 1856 г. S. Velpeau впервые описал изменения сосково�ареолярного комплекса (эритема, экзематозныеизменения и т.д.), характерные для данной формы рака; однако лишь в 1874 г. J. Paget отметил связь междуэтими изменениями и карциномой молочной железы

79

втянут. В литературе описаны случаи временного ослабления экзематозныхизменений как при местном использовании кортикостероидных препаратов,так и без видимой причины, что в целом приводило к более позднему установ�лению правильного диагноза и отсрочке адекватного лечения. Шелушение иэритематозные изменения ареолы и соска встречаются наиболее часто.

Таблица 3. Дифференциально�диагностические критерии рака и доброкачественных опухолей молочной железы

Симптомы

Положение грудныхжелез

Кожа над опухолью

Время появления боли

Пальпаторные данные

Положение соска иареолы

Симптом Кенига

Влияние менструаций

Лимфатические узлы

Расширение вен надопухолью

Симптом Прибрама

Характер роста

Состояние жировогослоя над опухолью

Симптом Пайра

Доброкачественные

Стояние на одном уровне

Подвижна, нормального цвета

Появляются рано (связь с менструациями)

Менее плотной консистенции. Рядом с плотнымиучастками встречаются мягкие. Поверхность илимелкобугристая при изолированной кистозноймастопатии, или ровная, гладкая и округлая прифиброаденомах. Границы очерчены вполне отчет�ливо. Опухоль движется свободно вне связи состальной грудной железой. Иногда опухоль имеетэластическую консистенцию и даже флюктуирует.

Не изменяется.

При этом маневре опухоль исчезает

При некоторых заболеваниях во время месячныхопухоль увеличивается, a после уменьшается.

Часто не прощупываются. Если увеличены, тоформа не изменена, мягкие.

Отсутствует.

Отсутствует.

Медленный, иногда с периодами уменьшенияопухоли.

Нормален

Отрицательный.

Злокачественные

На больной стороне расположенавыше уровне

Спаяна с опухолью, иногда втяну�та, имеет вид пупка или “лимоннойкорки”, иногда просвечивают сосуды

Появляются поздно

Хрящевидной плотность узловатая,мелкой зернистости нет. Тесно спа�яна с окружающими тканями и не�подвижна. Свободно движетсятолько со всей молочной железой.Границы очерчены нечетко. Кожанад опухолью,взятaя в складку, утол�щена и ригидна (признак складки).

Ретракция соска. Деформация соска,сужение поля ареолы и деформацияее. Стояние соска выше горизон�тальной линии, проведенной черезздоровый сосок (симптом Форга).

При прикладывании ладони плаш�мя на опухоль последняя не исчезает.

Опухоль не изменяется

Часто увеличены, плотные. Неред�ко спаяны между собой. Конфигу�рация изменена.

Выражено

При потягивании за сосок опухольследует за ним.

Быстрый, без перидов регрессиро�вания

Атрофирован

Грудь захватывается справа и слеваот опухоли двумя пальцами. Опу�холь передвигается из стороны всторону. При этом кожа собирает�ся не в виде продольной складки, ав виде мелкой поперечной склад�чатости.

80

Первоначально практически всегда поражается сосок, затем ареола, впоследующем в патологический процесс вовлекается окружающая кожа(довольно редко). На более поздних стадиях рака Педжета молочной железы(РПМЖ) наблюдаются изъязвление и деструкция сосково�ареолярногокомплекса. На этом этапе возможны обильные кровянистые выделения изпораженных участков. Помимо этого, отмечается втяжение соска, однаконаиболее часто происходит его уплощение (результат роста подлежащейопухоли). Эти клинические особенности составляют симптомокомплекс,отличающий РПМЖ от инфильтративно�отечных форм, для которых харак�терна диффузная эритема молочной железы, а изменения кожи соска и арео�лы носят вторичный характер. Необходимо также отметить, что РПМЖ мо�жет протекать асимптомно и не подтверждаться при клинических исследо�ваниях. Диагностика в таких случаях базируется на данных гистологическогоисследования. Определены 3 варианта изменений при данной форме рака:

а) только в области сосково�ареолярного комплекса;б) изменения соска и ареолы при наличии опухолевого узла в молочной

железе;в) только опухолевый узел в молочной железе при клиническом обсле�

довании, сочетающийся с гистологически (как находка) выявленным ракомПеджета соска и ареолы.

Примерно у 50% пациенток в молочной железе может обнаруживатьсяпальпируемое опухолевое образование; при этом примерно в 90�94% случаевдиагностируется инвазивный рост, а у 1/2�2/3 больных имеются метастазы влимфатические узлы. При отсутствии пальпируемого опухолевого образо�вания у больных определяется неинвазивная форма болезни (66�86% случаевРПМЖ in situ). Опухолевый узел может не быть связан с соском; иногда встре�чаются случаи, когда изменения в соске и ареоле могут подвергаться редук�ции, в то время как неопластический процесс в ткани органа прогрессирует.

Рак Педжета может встречаться и у мужчин. Клинические его проявле�ния в этом случае сходны с таковыми у женщин. Правильный диагноз у муж�чин устанавливают гораздо позже, поскольку РМЖ для них не является ти�пичным заболеванием. Хорошо видимые эритема, шелушение, эрозии с по�ражением протоков, жалобы на кожный зуд в области ареолы и соска � этохарактерная клиническая картина РПМЖ у мужчин. Наиболее частымиклиническими признаками являются экзематозные изменения и изъязвлениесоска и ареолы (71%), пальпируемое увеличение аксиллярных лимфатичес�ких узлов (54%), пальпируемое опухолевое образование в молочной железе(43%), изменение соска и кровотечение (40%), зуд (14%), боли (14%), уплот�нение (11%).

Диагностика рака молочной железы. Для выявления рака молочной железыпринято проводить маммографическое исследование женщинам (ВОЗ, 1984) �

81

начиная с 35 лет (1 раз в 2 года, при отсутствии показаний для более частогообследования), а женщинам старше 50 лет (1 раз в год). Маммография обяза�тельно проводится на 6 � 12 день менструального цикла (при отсутствиименструаций в любой день); исследование проводят на специальных рентге�новских аппаратах в двух проекциях (более подробное описание – глава 3).При необходимости используют прицельную маммографию или контрасти�рование протоков (дуктографию).

В настоящее время, набирает силу и значимость иммунодиагностика опу�холей, которая основана на определении специфических антигенов или мар�керов, которые отсутствуют или имеются в небольших количествах в тканяхнормального организма. Ассоциированные с опухолью антигены можно раз�делить на следующие группы: опухолево�эмбриональные, моноклональные,антигены трансформации, дифференцированные и физиологические марке�ры (Г. И. Абелев, 1982).

Наиболее изученным маркером из группы канцеро�эмбриональных ан�тигенов является раково�эмбриональный антиген (РЭА). Концентрация РЭА вплазме крови больных раком молочной железы репродуктивного возрастаповышается параллельно распространению злокачественного процесса. Толь�ко в ранней стадии рака отличия уровня РЭА от такового у больных сдоброкачественными опухолями молочной железы недостоверны. Присочетании первичной опухоли большого объема с поражением одного�трехлимфатических узлов концентрация плазменного РЭА увеличивается в 2 раза,а при вовлечении четырех лимфатических узлов и более � в 4 раза посравнению с его уровнем при локализованной опухоли. Максимальное повы�шение РЭА наблюдается при отдаленных метастазах. Моноклональные анти�тела (МКА) используются для идентификации определенного опухолевогоклона. Достаточно большое количество МКА получено и к антигенам ракамолочной железы, причем они разделяются на 2 группы. 1� МКА к клеточнымлиниям рака молочной железы и 2 � МКА к мембранам жировых глобул молока.По мнению многих авторов, использование моноклональных антител неограничивается иммунодиагностикой, и что важно, так это возможность ихприменения для лечения злокачественных заболеваний.

Основными методами лечения больных раком молочной железы являютсяхирургический, лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия игормонотерапия. Различные варианты их комбинаций и составляют суть ком�бинированной и комплексной терапии, что отвечает задачам патогенетичес�кого лечения злокачественных опухолей. Под «комбинированным» лечениемпонимают «местно�регионарное» воздействие на опухоль и регионарныеметастазы (комбинация оперативного и лучевого методов или операция ирегионарная химиотерапия). Комбинация химиотерапии, гормональнойтерапии и средств, воздействующих на иммунную систему организма с опе�

82

ративным и (или) лучевым лечением получила название «комплексное лечение».Таким образом, при комплексном лечении применяют местно�регионарныеи общие лечебные мероприятия. Необходимость применениякомбинированной и комплексной терапии при лечении больных раком мо�лочной железы обусловлена биологией опухолевого роста. Уже на начальномуровне развития опухоли часто наблюдается отделение злокачественных кле�ток от первичного очага и распространение их по лимфатической и крове�носной системам. Отмечается высокая степень жизнеспособности и прижив�ления опухолевых клеток при попадании их в раневую поверхность, в другиеорганы и ткани с током крови и лимфы. Указанные особенности злокачес�твенных опухолей являются одной из причин низкой эффективности совре�менных методов лечения, применяемых в отдельности, и обосновывают це�лесообразность комбинированного и комплексного воздействия.

2.1.6. Метаболические нарушения вклимактерическом периоде

Остеопороз � системное заболевание скелета, для которого характерныснижение плотности кости и нарушение микроархитектоники костной ткани,что приводит к увеличению степени хрупкости костей и возрастанию рискапереломов при минимальном воздействии. Первое существенное уменьше�ние костной массы наступает у женщин после климакса, в период постмено�паузы, когда прекращается образования половых гормонов в яичниках. Ли�шившись эстрогенов, скелет теряет свою гормональную защиту.

Кроме того, в этот период у многих снижается активность, как общефи�зическая, так и сексуальная. Женщины меньше двигаются, быстрее утомляю�тся, редко бывают на солнце. Все это отягощается перенесенными или накоп�ленными к этому возрасту болезнями. Заболевания щитовидной железы, же�лудка, кишечника, печени, почек весьма отрицательно сказываются на про�цессе восстановления костной ткани.

Костные клетки обладают очень высокой активностью и осуществляютсложные биохимические процессы синтеза и разложения костной ткани. Кос�тная ткань постоянно меняется, активно участвуя во всей внутренней жизниорганизма. Процессы же, происходящие в самих костях, регулируются гормо�нами. Одни гормоны стимулируют процессы биосинтеза, например, гормонкальцитонин, другие вызывают противоположное действие – расщепление(растворение) костной ткани (например, гормоны околощитовидных желез).Кроме этого, огромную роль во внутренней регуляции метаболизма костнойткани играют витамины, особенно А, С и D. В здоровом организме все биохи�мические процессы, происходящие в костной ткани, строго сбалансированы.

83

Нарушение хотя бы какого�либо одного из многочисленных звеньев внутрен�них обменных процессов может привести к возникновению патологии скелета.

Важная роль в этих обменных процессах принадлежит кальцию. Именнонарушения кальциевого обмена лежат в основе многих заболеваний костнойсистемы и в первую очередь � остеопороза. Само название заключает смыслзаболевания; оно состоит из двух греческих слов: «osteon» � кость; «poros» �отверстие, пора. Иначе говоря, остеопороз � это «разреженные кости». Ноостеопороз � это уже крайняя степень заболевания; чаще встречается егопредшествующая стадия � остеопения. Она выражается в снижении плотностикости, но не в столь значительной степени, как при остеопорозе.

Вышеизложенное, однако, не означает, что ежедневное потреблениебольшого количества кальция решит все проблемы (хотя бы потому, чтосуточная доза кальция, способная усвоиться в кишечнике, не превышает 1000мг). Бесспорно, что кальций жизненно важен не только для поддержаниякостной массы на нормальном уровне. В этом элементе нуждаются сосуды,кровь, ткани. Он замедляет рост раковых опухолей, уничтожает холестери�новые бляшки, чистит сосуды, поддерживает в тонусе нервную систему и т.д. Во многих случаях организм готов жертвовать прочностью костей радидругих органов и систем. В результате этот минерал не только не поступаетв костную ткань, но порой даже выводится оттуда для других нужд организма– это, во�первых. Во�вторых, человек – это единая, четко сбалансированнаясистема, и каждый процесс, происходящий в нем, взаимосвязан и отражаетсяна состоянии всего организма в целом. В частности, усвояемость кальциянапрямую зависит от наличия в организме фосфора (потому этот процессназывают «кальциево�фосфорный обмен». Оптимальное соотношениекальция и фосфора в организме должно быть 2.5 к 1 соответственно. Такимобразом, если потреблять много кальция, а фосфора при этом не хватает, товесь неусвояемый избыток кальция выводится из организма (и это в лучшемслучае). Худший вариант – когда этот лишний кальций, поступив в кровь,может стать настоящим ядом для организма. Однако даже и простого урав�новешивания кальция и фосфора оказывается недостаточно для предотвра�щения остеопороза потому, что организм человека для поддержания своейнормальной жизнедеятельности нуждается не только в кальции и фосфоре, аеще и достаточном количестве витамина D. Кроме того, ему необходимоеще и множество других минералов, и все они также тесно и пропорци�онально переплетаются между собой, как и кальций с фосфором. Усвояемостьфосфора напрямую связана с наличием в организме йода, йода – с кобальтом,кобальта – с железом, железа – с медью и калием и т.д. Этот комплекс слож�нейших процессов регулируется биологическими часами организма (его го�меостатическим звеном, сохраняющий постоянство внутренней среды орга�низма). При нормальном состоянии организма он сбалансирован. Но в случае

84

каких�либо нарушений может произойти сбой, и разрушение костей начнетпроисходить в более быстром темпе, чем их восстановление. Усвояемостькальция, зависящая от наличия в организме магния, ухудшается в результатекурения, употребления кофе, алкоголя и избытка сахара. Кроме того, наличиекальция в организме влияет, в свою очередь, на усвояемость железа, меди и т. д.

Так как в климактерический период у женщин происходит постепенноеотключение функции яичников, то это сопровождается, как уже не раз гово�рилось, снижением уровня половых гормонов. Дефицит же эстрогенов ведет кпотере организмом кальция. После наступления менопаузы у женщин отмеча�ется максимальная скорость потери костной массы до 2�5% в год и продол�жается в таком темпе до 60�70 лет. В результате женщина может потерять от30% до 50% костной ткани. Существует так называемая группа риска по остео�порозу � это те женщины, которые наиболее уязвимыми в этом отношении идолжны принять меры для профилактики возникновения у них остеопороза:

• женщины, имеющие хрупкое телосложение, светлые волосы, неболь�шой рост, у которых изначально небольшая костная масса;

• часто рожавшие женщины, так как беременность и кормление грудьюведут к дефициту кальция в организме;

• женщины, которые длительное время (> года) кормили ребенка грудью;• малоподвижные женщины;• имеющие врожденные аномалии развития скелета, конечностей;• курящие или злоупотребляющие алкоголем;• женщины, длительное время недополучавшие необходимых организ�

му витаминов и минералов;• живущие в районах, где мало солнца, а также мягкая вода с дефици�

том минералов и солей;• имеющие хронические заболевания желудочно�кишечного тракта;• женщины с патологиями щитовидной железы и других желез внут�

ренней секреции, а также с заболеваниями, сопровождающимися нарушени�ем водно�солевого обмена;

• длительное время принимавшие кортикостероиды;• женщины с ранней и искусственной менопаузой, наступившей в

результате хирургической операции по поводу удаления яичников.На ранних стадиях остеопороз проявляется в виде болей в костях конеч�

ностей и спины. В дальнейшем кость теряет свою сложную архитектуру, ста�новится рыхлой и ломается даже при небольшой нагрузке. Лишь недавноостеопороз был назван болезнью, спровоцированной не переломом, а умень�шением костного вещества как минимум на одну четверть. В течение жизничеловека все кости обновляются несколько раз, благодаря чему они способнысохранять гибкость. Но если костное вещество исчезает быстрее, чем обра�зуется новое, уменьшается общая масса скелета. Снижение костной массы

85

происходит безболезненно, иногда без всяких симптомов на протяжениидесятков лет, в чем и состоит коварство болезни.

Остеопорозом страдают и мужчины, и женщины. Некоторые виды осте�опорозных травм угрожают каждой третьей женщине и каждому шестомумужчине, а в возрасте 70 лет � каждому второму жителю планеты независимоот пола. Однако страданий, дорогих операций и смерти (в нашей стране немало людей умирает ежегодно в результате осложнений после переломов)можно избежать. Переломы свидетельствуют уже о наличии остеопороза.Результаты многочисленных исследований убедительно доказали, что костнаямасса является главной детерминантой механических свойств костной ткании определяет 75�80% ее крепости. Риск переломов прямо связан с абсолют�ными значениями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоноч�ника и шейки бедра, а костная денситометрия � единственный достоверныйметод, позволяющий установить степень остеопении. Риск перелома увели�чивается с возрастом, который главным образом связан у пожилых людей снизкой МПКТ. Риск перелома бедра возрастает в 2�3 раза при каждом сниже�нии МПКТ шейки бедра на одно стандартное отклонение в соответствии скритериями ВОЗ.

Один из самых опасных переломов в постклимактерический период –перелом шейки бедра, кость очень долго не срастается, так как близлежащиеткани практически не снабжаются кровью. Типичное проявление остеопо�роза – искривление позвоночника, приводящее к образованию горба. Однакоследует заметить, что недостаток гормонов не является единственной причи�ной в развитии остеопороза. Здесь в силу вступает множество других факто�ров: Снижение физической активности, так же как и чрезмерные физическиенагрузки, способствует развитию остеопороза.

Для диагностики остеопороза используются рентгенография и денсито�метрия. Денситометрия позволяет определить минеральную плотностькостной ткани и предсказать риск развития переломов (рис. 5). Это исследо�вание играет важную роль в выявлении остеопороза наранней стадии, когда переломов еще нет; рентгенографияже позволяет выявить остеопороз лишь в поздние срокизаболевания, уже после того, как перелом случился.

Профилактика остеопороза.Занятия спортом (в разумных пределах) способствуют

сохранению и приращению костной массы. Один излучших способов профилактики остеопороза � занятиеплаванием.

Сбалансированное питание. Как уже не раз упомина�лось, самое главное для сохранения костной массы � пра�вильное питание. Используя в своем рационе продукты,

Рис. 5.Снижение плотности ми�нерализации позвонков.

86

богатые кальцием, можно уменьшить проявления остеопороза. Отрицательносказывается на состоянии костей как избыточное употребление в пищу мяса,так и радикальное вегетарианство.

Курение � отрицательно влияет на процессе усвоения кальция. Никотинпрепятствует нормальному образованию половых гормонов, а кадмий (тяже�лый металл, который обнаруживается в организме курильщика) способствуетобширному разрежению костной ткани. Кроме того, исследования показали,что у курящих женщин менопауза наступает обычно лет на пять раньше, чем унекурящих.

Алкоголизм. Алкоголь вызывает потерю фосфора организмом, а это кос�венным образом приводит к потере кальция. Кроме того, все это ухудшаетработу ферментов, что затрудняет процесс усвоения питательных веществ.Болезни, приобретенные к этому возрасту на почве алкоголизма (язва желуд�ка, хронический энтероколит, гастрит), значительно ухудшают всасываниекальция желудком.

Генетическая предрасположенность естественно тоже играет не послед�нюю роль. Однако наследуется не остеопороз, а предрасположенность. Ра�зовьется ли это заболевание, зависит от других причин, среди которых до�минируют три основных фактора: содержание кальция в пище; физическаяактивность; наличие половых гормонов в организме. И все эти три фактораможно держать под контролем и влиять на них, чтобы не допустить потерикостной массы и возникновения остеопороза.

После наступления климакса многие женщины начинают отмечать проб�лемы с суставами и связками. В отличие от мужчин, женщины чаще страдаютот суставных заболеваний в связи с особенностями строения своего тела. Вкостной ткани у них меньше кальция и меньше коллагена, а следовательно,они более склонны к переломам. С наступлением климакса женщины всечаще чувствуют боль в суставах и ломоту. К тому же климакс стимулирует иразвитие полиартритов. Проблему артритов помогает решить гормоноза�местительная терапия. Многие женщины, страдающие артритами, уже последвухнедельного курса приема гормонов отмечают, что мышечные и суставныеболи у них резко снизились.

В климактерический период в организме женщины из�за гормональнойперестройки происходит нарушение обмена веществ и в крови повышаетсяконцентрация мочекислых солей. Они откладываются преимущественно вмелких суставах ног и рук � так развивается подагра, одна из разновидностейартрита. В результате происходит воспаление суставов, их распухание, появ�ляется чрезмерная чувствительность и резкая боль. В профилактике и леченииподагры большую пользу может принести массаж или самомассаж. Он осо�бенно эффективен в сочетании с лечебной физкультурой. Массаж готовиторганизм, и в первую очередь болезненно измененные суставы, к физическим

87

упражнениям. После проведения поглаживания уменьшается боль и снима�ется напряжение мышц. Вначале массируют участки вокруг пораженногосустава и только после этого � сам сустав. Следует, однако, запомнить, что востром периоде заболевания массаж пораженных суставов применять нельзя.В подостром периоде проводится легкий, расслабляющий, успокаивающиймассаж � поглаживание. Когда боль утихнет, приступают к разминанию вокругпораженного участка с постепенным переходом к приемам растирания игимнастике. Так как эстрогены обладают свойством снижать поступлениемочевой кислоты в систему кровообращения, заместительная гормональнаятерапия часто предотвращает рецидивы подагры. У женщин климактеричес�кого возраста, страдающих ревматическим артритом и принимающих эстро�гены в курсе гормональной терапии, симптомы артрита проявляются меньше,чем у тех, кто не принимает гормонов. У них значительно меньше острыхсуставных болей, и, естественно, они более подвижны, деятельны и активны.Таким образом, для осуществления эффективной профилактики и леченияостеопороза и сопутствующих заболеваний необходимо знать как содержа�ние, так и относительное соотношение макро� и микроэлементов в организме.Для этого достаточно построить минералограмму пациента, которая поможетне только провести эффективное лечение, но и избежать многих заболеваний,в том числе остеопороза.

Для лечения уже развившегося остеопороза (ОП) и предупреждения воз�никновения повторных переломов используется весь арсенал современныхмедикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и в комбинирован�ной терапии. Лекарства, предназначенные для лечения и профилактики ОП всоответствии с современными требованиями, должны снижать частоту ириск переломов, обеспечить прирост массы кости, улучшить качество жиз�ни. Это потребовало организации для части из них новых 3�5�летних слепыхрандомизированных исследований для доказательств их эффективности.

Патогенетическая терапия остеопороза традиционно включает: препа�раты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуля�торы эстрогенных рецепторов, эстрогены, кальцитонин); медикаменты, сти�мулирующие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболи�ческие стероиды, андрогены, соли стронция, гормоны роста), и препаратымногопланового действия (витамин D, статины, оссеин�гидроксиапатитный ком�плекс). Это разграничение в известной мере условно, поскольку все они дей�ствуют в той или иной степени на оба процесса ремоделирования (костнуюрезорбцию и костеобразование). Следует подчеркнуть, что в комплекснойтерапии важное значение имеют соли кальция, поэтому кальций назначаетсявместе с антирезорбтивными препаратами в качестве основы патогенети�ческой терапии (таблица 4).

Препаратами первой линии сегодня являются бисфосфонаты, селектив�ные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, кальцитонин. Все пе�

88

речисленные группы медикаментов повышают в разной степени минераль�ную плотность костной ткани (МПКТ) в позвоночнике, в меньшей степени вобласти бедра, снижают частоту новых переломов позвоночника. Однако,что касается уменьшения частоты переломов шейки бедра (наиболее тяже�лого перелома), то сегодня считают доказанным, что это только бисфосфонаты,и в первую очередь алендронат (ризендронат). Алендронат в длительных мно�гоцентровых исследованиях показал высокую эффективность не только вотношении увеличения МПКТ, но и, что особенно важно, достоверно снижалчастоту переломов в позвоночнике (на 47%), шейке бедра (на 51%), пред�плечья (на 48%); у 64% больных уменьшалось прогрессирование деформацийпозвонков. Алендронат назначают длительно, по 1 таблетке 10 мг ежедневнолибо по 1 таблетке 70 мг один раз в неделю; предпочтительно приниматьутром натощак за 30 мин до еды, запивая одним стаканом воды. После приемапрепарата пациенту не рекомендуется в течение 30 мин ложиться в постель.По терапевтическому действию (влиянию на МПКТ и частоту переломов) ипереносимости алендронат 70 мг 1 раз в неделю эквивалентен ежедневномуприему алендроната 10 мг (нежелательных явлений в верхних отделах желу�дочно�кишечного тракта отмечено меньше при алендронате 70 мг).

В заключение необходимо подчеркнуть, что остеопороз � многофактор�ное, со сложным патогенезом заболевание, широко распространенное срединаселения, особенно у лиц пожилого возраста, часто приводящее к переломам,

Таблица 4. Дневная норма приема кальция женщинами в различные периоды жизни

Возраст Кальций (мг)

до 6 месяцев 400

до 1 года 600

до 1�5 лет 800

до 6�10 лет 800 � 1 200

до 11�24 лет 1 200 � 1 500

до 25�50 лет 1 000

до 51�54 лет 1 000

до 54�65 лет и более 1 500

Период менопаузы:– женщины, не принимавшие кальций 1 500– женщины, принимавшие кальций 1 000– женщины, принимающие витамин «D» 900– Беременные женщины 1 200 � 1500– При высоком риске развития остеопороза 2 000

89

потере качества жизни и нередко к трагическому концу. Современные методыпрофилактики и лечения ОП позволяют у значительной части пациентовулучшить качество кости и снизить частоту переломов. Вместе с тем, нес�мотря на общие рекомендации, организация профилактики и лечения осте�опороза у конкретного больного – задача достаточно трудная и зависит какот правильной интерпретации врачом состояния больного, так и от готов�ности пациента к длительной терапии.

2.2. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД У МУЖЧИН

Мужским климаксом (МК), андропаузой или синдромом парциальногоандрогенного дефицита стареющего мужчины (PADAM) называется комплекспатологических изменений ряда важнейших функций организма, обусловлен�ный возрастным нарушением гормонального баланса. У мужчин, как и уженщин, процесс постепенного снижения синтеза половых гормонов в орга�низме является естественным и происходит, начиная с 45�60 лет, когда выра�ботка мужского полового гормона тестостерона постепенно уменьшается к80 летнему возрасту на 20�50% по отношению к норме. Естественный ритмснижения синтеза тестостерона составляет 1% в год. В некоторых случаяхуменьшение активности синтеза тестостерона происходит быстрее, или ре�акция организма на этот процесс может сопровождаться рядом патологи�ческих проявлений, которые собственно и определяются как синдромом пар�циального андрогенного дефицита. Данное состояние встречается примерно у10�15% мужчин. Иногда проявления МК могут усилиться при повышеннойвыработке гормона пролактина, возникающей при заболеваниях гипофиза.

Все симптомы МК можно разделить на следующие группы (ЛоранО., 1999):

1. Психоэмоциональные и поведенческие нарушения (пониженный эмоци�ональный фон, плохое настроение вплоть до депрессии, снижение умствен�ной и физической работоспособности, ухудшение памяти, повышенная сон�ливость в дневное время и нарушения ночного сна, ослабление памяти ивнимания, бедность эмоций, чувство страха, снижение полового влечения исексуальной активности);

2. Вегето�сосудистые проявления (нестабильность АД  со склонностьюк гипертензии, сердцебиение, боли в сердце, мигренозные головные боли,повышенная потливость, головокружение, приливы жара, частые запоры);

3. Нарушения обмена веществ (увеличение относительной массы жиро�вой ткани и уменьшение мышечной массы и  силы мышц, снижение физи�ческой выносливости, снижение темпа роста волос, атрофия кожи, анемия,повышенная ломкость костей или остеопороз);

90

4. Изменения в половой и мочевой системах (снижение плодовитости иразвитие мужского бесплодия; ослабление и ухудшение качества эрекции;учащенное мочеиспускание в ночное время, не связанное с развитием доб�рокачественной гиперплазии предстательной железы).

Конечно, в каждом конкретном случае, чаще всего имеют место не всепроявления мужского климакса. Однако начало, и развитие андропаузы мо�жет привести к значительному ухудшению качества жизни и преждевремен�ному старению.

2.2.1. Возрастная гормональная перестройка организма

С возрастом у мужчин происходят естественные изменения в функцияходного из важнейших отделов головного мозга � гипоталамуса, регулирую�щего деятельность гипофиза (главной эндокринной железы). В результатенарушается выработка гипофизом гормонов, стимулирующих деятельностьяичек (мужских половых желез). Одновременно наблюдаются возрастныеизменения и в самих яичках: их функционально важная ткань постепеннозаменяется соединительной и жировой. Все это, вместе взятое, приводит кснижению выработки яичками тестостерона � наиболее активного мужско�го полового гормона, который не только участвует в обеспечении половойфункции, но и оказывает многообразное воздействие на большинство системи функций организма (на обмен веществ в тканях, и, что очень важно, пос�редством обратных связей, влияет на деятельность гипоталамуса). Когда вы�работка тестостерона снижается (периферическое звено биологическихчасов организма), перестраиваются функциональные связи между централь�ной нервной системой, эндокринной системой и половыми железами.

В периоде возрастной гормональной перестройки может развиться такназываемая дисгормональная кардиопатия � прямое следствие снижениявыработки тестостерона и нарушения гормонального равновесия. Подвлиянием этих функциональных сдвигов нарушается течение обменных био�химических процессов и развиваются дистрофические изменения в сердеч�ной мышце, приводящие к ослаблению ее функции. Дисгормональная карди�опатия проявляется периодически возникающей упорной колющей, давящейили ноющей болью в сердце, которая может сопровождаться ощущениемнехватки воздуха и вызывать чувство страха. Но сама по себе дисгормональ�ная кардиопатия не опасна, так как изменения, возникающие в сердечноймышце, носят функциональный характер (они обратимы, что находит под�тверждение на ЭКГ). Однако проявлением дисгормональной кардиопатииможет быть и внезапное, резкое повышение артериального давления, а этоуже фактор риска развития сердечно�сосудистого заболевания.

91

* Возрастная перестройка проявляется и в том, что большая часть сперматозоидов перестает быть полноценной,поэтому пожилым мужчинам не рекомендуется становиться отцами: у их детей часто обнаруживаютсяврожденные пороки развития

Нет оснований гормональную перестройку воспринимать как болезнь*.Было бы неправильным считать, будто наступление климактерического пе�риода означает закат жизни, приход старости. Параллельно с угасанием дея�тельности половых желез вступают в действие компенсаторные механизмы,что обеспечивает постепенное приспособление организма к происходящимизменениям. Поэтому у подавляющего большинства мужчин гормональнаяперестройка организма не отражается ни на самочувствии, ни на работо�способности. Размеренный трудовой ритм тонизирует, помогает сохранитьоптимистический настрой и тем самым способствует благоприятному тече�нию перестройки организма; а тревожное ожидание грядущей старости исвязанное с этим нервное напряжение, наоборот, могут ее осложнить.

2.2.2. Климактерический синдром

Мужской «климакс» остается одним из дискутабельных вопросов герон�тологии, на который по сей день нет однозначного утвердительного ответа.Тем не менее, климакс, или, точнее, климактерический период, на протяже�нии которого совершается возрастная физиологическая перестройка орга�низма, знаменующая собой постепенный переход от половой зрелости к уга�санию половой функции, это закономерный этап в жизни каждого человека �и мужчины и женщины. Разница лишь в том, что у мужчин эта перестройкаобычно протекает мягче и начинается несколько позже, чем у женщин, в 50�60 лет, но бывает и раньше (до 45 лет). К сожалению, так бывает не всегда.Некоторые мужчины (примерно двое из десяти) переносят климакс тяжело.Так же, как и у женщин, у них могут возникать различные тягостные ощу�щения, в частности приливы жара, внезапное покраснение лица и шеи, го�ловокружения, периодическое онемение рук и ног, одышка. У некоторыхмужчин во время климакса периодически появляется упорная колющая,давящая или ноющая боль в сердце, которая отдает в левую лопатку или руку.Она может возникать в любое время суток, но чаще по ночам, и, как правило,без видимой причины, во всяком случае, независимо от физической нагрузки.Иногда она начинается или усиливается в связи с волнением, после очередногоприлива жара. Боль в сердце может длиться часами, сопровождаясь ощущени�ем нехватки воздуха и вызывая чувство страха. У многих во время болевогоприступа отмечается учащение сердцебиения до 100�120 ударов в минуту.Очень часто возникают нарушения сна (одни долго не могут заснуть, другие,

92

заснув, вскоре просыпаются и остаток ночи не спят, у третьих сон становитсянастолько поверхностным, что они просыпаются по нескольку раз от малейше�го шороха). Многие становятся очень раздражительными, легковозбудимыми,неадекватно реагируют на самые обычные жизненные ситуации, часто испыты�вают беспричинную тревогу и необоснованный страх за свое здоровье. Пропа�дает интерес к жизни, снижается работоспособность, быстро наступает утом�ление. Может периодически появляться и подолгу длиться головная боль, пре�имущественно в области затылка, шеи. Кроме того, у мужчин в этот периодобычно развиваются различные расстройства мочеиспускания � его учащениеи прерывистость, чувство тяжести внизу живота и в паху, все это может бытьсвязано с заболеваниями предстательной железы (аденома простаты). В техслучаях, когда возникают такие нарушения, врачи говорят о патологическомтечении климакса и ставят диагноз «климактерический синдром».

Проявления патологически протекающего климакса не должны вызы�вать у мужчин излишнее беспокойство, развить мнительность, заставить нас�тороженно прислушиваться к происходящим в организме изменениям и ждатьухудшения состояния. Чаще бывает так, что одни симптомы выражены ярче,другие слабее, третьи � вообще отсутствуют. К тому же обычно после завер�шения процессов перестройки, даже если она протекала тяжело, в организмевосстанавливается функциональное равновесие. Самочувствие улучшается,тягостные ощущения исчезают. Но в то же время каждый мужчина долженотдавать себе отчет в том, что климактерическая перестройка � процессочень сложный, требующий от организма большого напряжения, мобилизациивсех адаптационных возможностей. И надо помочь организму справиться сэтой повышенной нагрузкой, иначе не исключены срывы.

Климактерический синдром, практически у всех мужчин, протекает сразличными нарушениями половой функции. При нормальной половой фун�кции, половой акт состоит из взаимосвязанных компонентов: полового влече�ния (либидо), эрекции, эякуляции и оргазма. Отсутствие какого�либо одногокомпонента определяет невозможность совершения полноценного полово�го акта и постепенно приводит к нарушению остальных компонентов. В кли�мактерическом периоде снижение потенции может протекать плавно – спо�койное угасание половой функции. Однако описаны и другие варианты сни�жения потенции. Ускоренная эякуляция и укороченная продолжительностьполового акта характерна для экзальтированного варианта; ажитированно�неврастенический тип проявляется негативными эмоциями на фоне сниженияполовой функции (отсутствие оргазма, снижение либидо). Практически всемужчины болезненно воспринимают сексуальные нарушения, обусловленныевозрастной гормональной перестройкой организма. Однако, некоторые муж�чины, снижение потенции абстрагируют в отдельную болезнь, что, в дальней�шем, может стать причиной не только невроза, но и серьезного психического

93

расстройства. Тем не менее, это обстоятельство имеет и свои объективныепричины: как социальные, так и медицинские.

Термин «импотенция», означающий «отсутствие силы, крепости», мо�жет относиться к любому заболеванию, препятствующему половой жизни,но обычно люди ассоциируют его именно с слабостью полового члена*. Те,чей пенис слишком быстро становится мягким, или утратившие способностьк эрекции считают себя импотентами � этого унизительного состояния муж�чины боялись, на протяжении всей истории человеческого рода. Даже в те�чение пуританского викторианского периода, когда в популярной литературенельзя было встретить и намека на секс, врачи рекламировали тонизирующиесредства и лекарства, восстанавливающие мужскую силу. Все, разумеется,понимали, о чем шла речь. Наиболее распространенное мужское сексуальноерасстройство, импотенция, представляется настолько постыдным, что паци�енты стараются не произносить этого слова. Мужчины могут попросить врачаназначить им уколы «для повышения энергии» или провести полный осмотр,лицемерно утверждая, что ничего подобного с ними никогда не происходило(но ни один из них не назовет себя импотентом). Многие из них даже неподозревают, что патологическое течение климактерического синдрома (одноиз проявлений которого нарушение половой функции) вызвано заболевани�ями моче�половой системы, которые они накапливали многие годы и которыеони вполне могли избежать.

2.2.3. Патология моче�половой системы вклимактерическом периоде

При патологическом течении климактерического синдрома практическиу всех мужчин выявляется отягощенный анамнез: хроническое воспалениемочевого пузыря, уретрит, воспаление предстательной железы, аденома прос�таты и другая паталогия моче�половой системы.

Уретрит � это воспаление мочеиспускательного канала (заболевание умужчин и женщин появляется и протекает по�разному). Уретрит у мужчинявляется одним из самых распространенных заболеваний; больше половиныпациентов, обращающихся за помощью к урологу � это мужчины с симпто�мами уретрита.

В зависимости от того, какая инфекция вызвала развитие уретрита, этозаболевание делится на два вида � специфический и неспецифический урет�рит. Специфический уретрит всегда вызывается половой инфекцией � гоно�

* Чаще всего импотенция обусловлена нарушениями эрекции или эякуляции; подобные нарушения половойфункции нередко являются одним из симптомов неврастении

94

кокком, хламидией, трихомонадой, микоплазмой, уреаплазмой, редко гар�днереллой. Этих инфекций может быть несколько, они могут присутство�вать вместе с другими бактериями, вирусами, грибами, но если они есть, тоуретрит считается специфическим. Неспецифический уретрит вызываетсяусловно�патогенной микрофлорой � стрептококками, стафилококками, ки�шечными палочками, протеем, грибками и т.д. Принципиальной разницы впроявлениях, развитии заболевания и его лечении между специфическим инеспецифическим уретритом нет. Разница между ними заключается только водном � в необходимости обследовать и лечить всех партнеров пациента,если обнаружена половая инфекция.

Специфический уретрит чаще всего появляется после полового контакта.Но если заражение произошло давно, и имело место носительство инфекции, тозаболевание может появиться в любой момент. Неспецифический уретрит такжеможет развиться в результате полового акта. Чаще всего это происходит прианальном сексе без презерватива или при классическом вагинальном сексе спартнершей, страдающей нарушением микрофлоры влагалища. В первую очередьпри этом у мужчины развивается баланопостит, во вторую � уретрит. Воспалениемочеиспускательного канала всегда развивается в результате сниженияиммунитета его стенки. Инфицирование уретры происходит постоянно,инфекция попадает с кожи, из кишечника, через кровь из любого места ворганизме. Массивный заброс инфекции происходит во время полового акта.До тех пор, пока иммунная система стенки мочеиспускательного канала справля�ется с ней, заболевание не появляется. Как только защитные механизмы перестаютсправляться, возникает воспаление со всеми симптомами.

Предрасполагающие факторы для развития уретрита, следующие:• переохлаждение � как однократное, так и постоянное;• травма полового члена;• мочекаменная болезнь – камень или песок, проходя по мочеиспуска�

тельному каналу, могут травмировать его стенки и вызвать развитие уретрита;• тяжелая физическая нагрузка;• нерегулярная половая жизнь, большое количество половых партнерш

и повышенная сексуальная активность;• погрешности в диете � употребление в пищу острого, кислого, соле�

ного и маринованного в больших количествах, а так же – алкоголя;• недостаточное употребление воды, нерегулярный режим мочеиспус�

каний (при мочеиспускании происходит смывание бактерий со стенки моче�вого пузыря � это один из механизмов защиты организма от уретрита; еслиперерыв между мочеиспусканиями составляет несколько часов, риск разви�тия заболевания повышается);

• хронические воспалительные заболевания организма;• медицинские операции и манипуляции � забор мазка, катетеризация

мочевого пузыря и др.

95

Заболеть уретритом может любой человек. Проявляется уретрит в пер�вую очередь болью, резью, жжением, зудом и любым другим дискомфортомпри мочеиспускании. Ощущения могут быть в области головки, в самом по�ловом члене или в промежности, но они обязательно связаны с мочеиспуска�нием. Второй основной симптом уретрита � это выделения из мочеиспуска�тельного канала. Из мочеиспускательного канала выделяются:

1. Моча;2. Сперма;3. Смазка (при половом возбуждении может выделяться небольшое

количество секрета мелких половых желез, так называемая мужская смазка;это совершенно нормальное явление);

4. Кровь � выделение крови из уретры (уретроррагия) � это всегда эк�стренная ситуация, связанная с травмой полового члена, при которой нужносрочно обратиться к врачу (в редких случаях уретроррагия возникает вслед�ствие эрозивного уретрита или же при мочекаменной болезни выходящийкамень может травмировать стенку мочеиспускательного канала);

5. Секрет предстательной железы может выделяться у мужчин, страда�ющих хроническим простатитом во время дефекации, а также после поло�вого акта; это состояние обозначается как простаторея;

6. Выделения из мочеиспускательного канала воспалительного харак�тера; если эти выделения не подходят ни под одно предыдущее описание, тоэто явный признак уретрита.

Как правило, хронический уретрит протекает с эпизодами обострений иремиссий, то есть периодически симптомы заболевания появляются, апериодически исчезают. В период обострения симптомы могут беспокоитьнезначительно, но могут доставлять и ощутимый дискомфорт. В период ре�миссии симптомов заболевания либо нет совсем, либо они значительно сла�бее, чем при обострении. С каждым очередным обострением уретрита воспа�лительный процесс захватывает все больше слизистой мочеиспускательногоканала, заболевание прогрессирует. Как правило, каждое очередное обос�трение проходит с более заметными симптомами. Рано или поздно разви�ваются осложнения уретрита.

Из мочеиспускательного канала воспаление может достигать предста�тельной железы, мочевого пузыря и органов мошонки. Таким образом, прос�татит, цистит, эпидидимит и орхит можно считать осложнениями урет�рита. В результате длительного хронического течения уретрита, отсутствияего полноценного лечения, многочисленных манипуляций на мочеиспуска�тельном канале (уретроскопии, катетеризации) может развиться сужениеуретры – стриктура. Проявляется это в первую очередь ослаблением напорамочи при мочеиспускании. Запущенные стриктуры требуют хирургическоговмешательства. Еще одним осложнением уретрита является колликулит � вос�

96

паление семенного бугорка. Семенной бугорок � это точка мочеиспуска�тельного канала, в которой открываются семявыбрасывающие протоки се�менных пузырьков. Это точка богато кровоснабжается и иннервируется. Еевоспаление приводит к появлению новых симптомов уретрита � боли станов�ятся жгучими, колющими или простреливающими, и появляется их иррадиа�ция � они отдают в промежность, мошонку, бедра, низ живота. При выражен�ном колликулите у мужчины может болеть все между коленом и пупком.

Диагностика. Первоочередная задача, которую должен поставить передсобой врач при подозрении на уретрит � это выявление возбудителя, вызы�вающего заболевание. Как уже говорилось выше, это может быть половаяинфекция, а может быть условно�патогенная флора. Поэтому пациенту суретритом обязательно нужно сделать анализы на оба вида инфекций. Кромеэтого необходимо провести обследование на предмет осложнений уретрита.Состояние предстательной железы, мочевого пузыря и органов мошонки дол�жно интересовать врача в первую очередь. После прохождения обследованияи получения результатов всех анализов можно приступать к лечению.

Лечение уретрита решает две основные задачи � устранение инфекции измочеиспускательного канала и восстановление его стенки. Первая задачачаще всего решается проведением антибактериальной терапии. Препаратыдля ее проведения обязательно должны подбираться не «вслепую», а наосновании результатов обследования.

Кроме антибиотиков назначаются препараты, предотвращающие появ�ление побочных эффектов антимикробного лечения, иммуномодуляторы, ви�тамины. Очень полезно бывает назначение различных ферментов, которыеусиливают всасывание антибиотиков и помимо прочего являются профилак�тикой развития простатита. При лечении уретрита пациенту обязательно про�водится курс инстилляций мочеиспускательного канала. Это несложная про�цедура, суть которой заключается в введении лекарства непосредственно вуретру. Как правило, мужчины выполняют эту процедуру самостоятельно. Этопозволяет с одной стороны убить до 80% возбудителей, и тем самым значи�тельно повысить эффективность антибактериальной терапии. С другой сто�роны, для инстилляций используются препараты, восстанавливающие стенкууретры, в результате чего симптомы заболевания проходят значительно быс�трее. Применение инстилляций мочеиспускательного канала совершенно не�обходимо при лечении половых инфекций, когда поставлена задача уничтожитьвсех возбудителей до единого. Кроме того, инстилляции уретры � это единс�твенный путь лечения уретрита, когда применение антибиотиков невозможнопо тем или иным причинам (аллергическая реакция, резистентность флоры).

Профилактика. Чтобы уретрит не развился, нужно стараться избегатьпредрасполагающих к нему факторов:

• хронических воспалительных заболеваний (особенно органов мало�го таза);

97

• переохлаждений;• беспорядочной половой жизни, случайных связей;• травм полового члена;• погрешностей в диете � употребление большого количества острой,

кислой, пряной, жареной, маринованной пищи, алкоголя;• проблем со стулом � как запоров, так и диареи, и т.д.Баланит � это воспаление головки полового члена. Обычно баланит

сочетается с воспалением внутреннего листка крайней плоти (баланопостит).Наиболее частый возбудитель – Candida albicans. Первые проявления (покрас�нение и жжение в области головки полового члена и крайней плоти) обычновызваны несоблюдением гигиены. В дальнейшем присоединяется бактери�альная инфекция. У грудных детей баланопостит вызван несвоевременнойсменой подгузников, у пожилых баланопостит – это одно из осложненийсахарного диабета. Профилактика: тщательный туалет головки полового членаи крайней плоти. Лечение: антимикробная терапия (после посева отделяемогос головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти и выделенияинфекционного агента). При рецидивирующем баланопостите показана цир�кумцизия (круговое иссечение крайней плоти)*.

Антимикробная терапия:• при грибковой инфекции � местно нистатиновая, миконазоловая или

клотримазоловая мазь; флунол � внутрь;• при трихомонозе � метронидазол или тинидазол внутрь;• при бактериальной инфекции � антибактериальная терапия (например,

хлорамфеникол или хлортстрациклин).Фимоз � это сужение отверстия крайней плоти, при котором невозможно

обнажить головку полового члена. В норме у новорожденных внутренняяповерхность крайней плоти и головка полового члена не разъединены. Помере роста ребенка крайняя плоть становится подвижной, ее полость окон�чательно формируется к 6 годам. До этого возраста насильственное освобож�дение головки полового члена не рекомендуется. Если к 7 годам крайняяплоть остается неподвижной и возникает баланит, то показано ее круговоеиссечение (циркумцизия). Фимоз бывает врожденным (редко) и приобретен�ным. Приобретенный фимоз может быть временным (например, при остромбаланопостите) и стойким (при хроническом баланопостите с рубцовымиизменениями). При фимозе полость крайней плоти во время мочеиспусканиярастягивается за счет попадающей в нее мочи; могут наблюдаться трудностипри половом акте. Лечение: при временном фимозе, вызванном острым балано�

* Обрезание или круговое иссечение крайней плоти у евреев и мусульман совершается по религиозныммотивам

98

поститом, применяют кортикостероидные мази; при рубцовом фимозепоказана циркумцизия.

Приапизм � это стойкая болезненная эрекция, не связанная с половымвозбуждением. Непосредственная причина приапизма � затруднение венозногооттока из пещеристых тел. Пещеристые тела напряжены и болезненны, в товремя как губчатое тело и головка полового члена остаются мягкими. Приа�пизм считается неотложным состоянием: он может привести к тромбозу венполового члена и импотенции. Чаще всего наблюдается идиопатический при�апизм, реже он возникает после введения простагландинов при леченииимпотенции, при болезнях крови (например, серповидно�клеточной анемииили лейкозе), метастазах злокачественных опухолей, повреждениях спинногомозга, приеме антикоагулянтов, фенотиазинов, некоторых гипотензивныхпрепаратов, при гашишизме. Частая причина � интракавернозное введениенекоторых лекарственных средств, особенно папаверина. При приапизметребуется немедленная консультация уролога. Для исключения болезнейкрови срочно выполняют общий анализ крови. Интракавернозно вводят мета�раминол, 1 мг в виде слабого раствора, затем половой член массируют. При�меняют холод, для этого кубики льда вводят в прямую кишку (это особенноэффективно, если приапизм обусловлен побочным действием лекарственныхсредств). Если эффекта нет, то повторно вводят метараминол или выполняютвенозное шунтирование.

Болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, ха�рактеризуется болью и искривлением полового члена при эрекции, что при�водит к затруднению, а иногда и невозможности полового акта. Болезнь Пей�рони нередко сочетается с контрактурой Дюпюитрена (укорочение сухожи�лий, сгибающие мизинец и четвертый палец). При болезни Пейрони пальпа�торно определяется безболезненная плотная бляшка (или несколько бляшек),расположенная под кожей дорсальной поверхности полового члена. Бляшкимогут не изменяться или с течением времени увеличиваться в размерах; иног�да в течение 1�2 лет они подвергаются обратному развитию. В начальнойстадии местно применяют мазь с витамином Е. Оперативное лечение прово�дится при значительном искривлении полового члена, делающим невозмож�ным половой акт. Производится удаление бляшек и пластическое закрытиедефекта или же фаллопротезирование (при импотенции).

Гемоспермия � это присутствие крови в сперме (чаще всего встречаетсяв молодом и среднем возрасте). В первую очередь исключают поврежденияполового члена при половом акте. Причины гемоспермии � остроконечныекондиломы в просвете мочеиспускательного канала, простатит, опухоли пред�стательной железы (особенно у пожилых).

Остроконечные кондиломы � это множественные бородавчатые раз�растания, располагающиеся вдоль шейки головки полового члена, на внут�реннем листке крайней плоти, около наружного отверстия мочеиспускатель�

99

ного канала. Возбудитель � вирус папилломы человека. Болезнь передаетсяполовым путем. Поражение кожи полового члена наблюдается при болезнях,передающихся половым путем � сифилисе (твердый шанкр), герпесе половыхорганов, ВИЧ�инфекции; редко � при раке полового члена.

Рак полового члена � это рак кожи пениса, однако по сложности диаг�ностики, особенностям течения и последствиям лечения он значительно от�личается от рака кожи других участков тела. Рак полового члена среди рако�вых заболеваний у мужчин составляет от 0.3�1% в Европе и Северной Америкеи до 10�18% � в странах Юго�Восточной Азии, Африки и Латинской Америки(распространенность – 1:100 000 мужчин). Он обычно возникает на участкахполового члена, наиболее изолированных от внешней среды, а именно наголовке, внутреннем листке крайней плоти, в венечной борозде. В подавля�ющем большинстве случаев (60�80%) развивается у мужчин с врожденнымфимозом. Это подтверждает гипотезу о роли смегмы, застаивающейся прифимозе в полости крайней плоти, в возникновении рака полового члена.

По макроскопическим признакам различают язвенную, узловатую и во�ронковидную или эндофитную (узловатая, язвенная) и экзофитную (папиллярная,грибовидная) формы рака. Любая из названных форм со временем можетизъязвляться. Наиболее распространенной гистологической формой рака по�лового члена является плоскоклеточный рак (в большинстве случаев с орого�вением или без ороговения), реже встречается базальноклеточный, чрезвыча�йно редко � меланокарцинома.

Опухоль обычно распространяется с головки полового члена, а чащес венечной борозды на головку и внутренний листок крайней плоти. Ка�вернозные тела и мочеиспускательный канал вовлекаются в процесс редко.При длительном течении без соответствующего лечения опухоль прог�рессирует, некротизируется вплоть до отторжения органа, прорастает впредстательную железу, мочевой пузырь, прямую кишку. Метастазированиерака полового члена происходит прежде всего в регионарные пахово�бед�ренные и подвздошные лимфатические узлы. Вместе с тем следует помнить,что примерно у 50% больных увеличение и уплотнение регионарных лим�фатических узлов является следствием не метастазирования, а реакции навоспалительный процесс (воспалительная лимфопатия). Через некотороевремя метастатическая опухоль прорастает капсулу узлов, спаивается скожей, распадается, образуя язву. Отдаленные метастазы в печени, легкихи других органах бывают редко.

Простатит � это воспаление предстательной железы*. По данным ста�тистических исследований хроническими простатитами страдает от 3 до 12%

* Простата � непарный железистый орган размером с грецкий орех или каштан; она расположена под мочевымпузырем и окружает мочеиспускательный канал; ее основная функция состоит в выработке секрета (сока),входящего в состав семенной жидкости

100

мужчин; симптомы же, характерные для простатита имеет значительно боль�шее число людей. Однако они страдают другими заболеваниями (геморрой,трещина прямой кишки, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, аденомапростаты, уретрит и т.д.). Простатит может быть острым и хроническим,инфекционным или неинфекционным. В связи с этим различают острый прос�татит, хронический бактериальный простатит и хронический небактери�альный простатит. Если же у пациента имеются симптомы простатита (преж�де всего, боли в промежности), но признаки воспаления простаты отсут�ствуют, такое состояние называется простатодиния (по старой классифика�ции � 1978) или синдром хронических тазовых болей у мужчин (по новой класси�фикации � 1995). Согласно последней классификации простатитов, утвер�жденной Национальным Институтом Здоровья США в 1995 г. (NIH Classi�fication of prostatitis and chronic pelvic pain syndrome) выделяют следующиеформы или категории простатита:

I категория  � острый простатит. Острое воспаление предстательнойжелезы, характеризующееся интенсивными болями в промежности, внизуживота, в мошонке, в крестце и повышением температуры тела, расстро�йствами мочесипускания и вызванное преимущественно бактериями кишеч�ной группы (кишечная палочка, энтерококк и др.). Характерно повышенноесодержание лейкоцитов в анализе мочи, изменения в клиническом анализекрови, характерные для острого бактериального воспаления.

II категория  J хронический бактериальный простатит. Хроническоевоспаление предстательной железы, характеризующееся периодическимии различными по интенсивности болями в промежности, внизу живота, вмошонке, в крестце, расстройствами мочеиспускания и вызванное преи�мущественно бактериями кишечной группы (кишечная палочка, энтерококки др.). Роль анаэробных бактерий, хламидий, микоплазм, уреаплазм и трихо�монад как причинных факторов хронического простатита до настоящеговремени не считается доказанной. Характерно повышение содержания лей�коцитов в полученном в результате массажа простаты секрете предстатель�ной железы и в 3�й или постмассажной порции мочи, а также выделение изэтих материалов причинных бактерий (как правило кишечной группы).

IIIa категория  J хронический небактерильный воспалительный простатит.Хроническое воспаление предстательной железы, характеризующеесяпериодическими и различными по интенсивности болями в промежности,внизу живота, в мошонке, в крестце и реже расстройствами мочеиспускания.Характерно повышенное содержание лейкоцитов в секрете предстательнойжелезы и в 3�й или постмассажной порции мочи, но при этом отсутствие вэтих материалах причинных бактерий (как правило кишечной группы).

IIIb категория J хронический небактерильный невоспалительный простатитили синдром хронических тазовых болей (СХТБ) у мужчин. Характеризуется

101

периодическими и различными по интенсивности болями в промежности,внизу живота, в мошонке, в крестце и реже расстройствами мочеиспуска�ния. Характерно нормальное содержание лейкоцитов в секрете предстатель�ной железы и в 3�й или постмассажной порции мочи, а также отсутствие вэтих материалах причинных бактерий (как правило кишечной группы). Воз�можно это невоспалительное заболевание предстательной железы или другихтазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь). В последние годы полученовсе больше данных о том, что на самом деле это может быть не воспалениепредстательной железы (простатит), а небактериальное хроническое воспа�ление мочевого пузыря (интерстициальный цистит).

IV категория  J любая форма простатита, протекавшая без каких�либосимптомов и выявленная случайно. Если при данной форме простатита невыявляется причинная инфекция, то таких пациентов можно не лечить ипроводить динамическое наблюдение.

Причиной острого и хронического бактериального простатита (катего�рии I и II) является попадающая в простату инфекция. К наиболее часто встре�чающимся инфекциям, вызывающим простатиты относятся кишечная палоч�ка, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, цитробактер и другие бактериикишечной группы. Способность хламидий, микоплазм, уреаплазм, трихомо�над и других инфекций, передаваемых половым путем, вызывать воспалениепростаты, не доказана. Однако воспаление мочеиспускательного канала (урет�рит), вызванный этими инфекциями, сам по себе является фактором хрони�зации воспаления в простате и требует обязательного лечения. Простатитывызывают и поддерживают и неинфекционные факторы. Среди них ведущаяроль в последние годы отводится большинством исследователей хроническомуспазму предстательного отдела уретры, что приводит к забросу мочи из уретрыв простату, нарушению нормального опорожнения простаты и семенныхпузырьков, активно поддерживает хроническое воспаление. Имеют значениетакже нарушения венозного оттока из органов таза, нейромышечная дис�функция мышц тазового дна, расстройства местной иммунологической соп�ротивляемости, недостаток концентрации в простате цинксодержащего прос�татического антибактериального фактора, аутоиммунные и аллергологичес�кие нарушения. Могут поддерживать воспаление простаты и наличие в нейкамней, склероза и микроабсцессов (кист). Возникновению простатита спо�собствуют хроническая инфекция мочевых путей, зубов (кариес) и ЛОР ор�ганов (тонзиллит), недостаточная физическая активность и малоподвижныйобраз жизни, нерегулярная сексуальная активность, частые переохлаждения,курение и употребление алкоголя, беспорядочная половая жизнь с разнымиполовыми партнершами без использования презерватива.

Наиболее частым симптомом простатита является боль в промежности,мошонке, надлобковой области и внизу живота, паховой области и крестце.

102

При простатитах часто бывает учащенное и болезненное мочеиспускание, ос�лабление струи мочи. Реже встречаются пониженное половое влечение ипреждевременное семяизвержение. Иногда, при наличии сопутствующегоуретрита, имеются выделения из мочеиспускательного канала. Появлениеуказанных симптомов – повод для обращения к врачу и прохождения специ�ального обследования.

Диагноз острого простатита может быть установлен на основаниихарактерной клинической картины при обычном урологическом осмотре.Многообразие причин хронических простатитов категорий II и III, требуетпроведения комплекса сложных диагностических исследований. А успех ле�чения зависит от того, насколько полно эти причины были выявлены. В пер�вую очередь устанавливается сам факт наличия хронического воспаленияпростаты и одновременно выясняется роль инфекции в его развитии. Дляэтого проводится четырехпорционная проба Meares и Stamey с лабораторными микробиологическим исследованием 3�х порций мочи и секрета (сока) прос�таты. Во время этой пробы пациента просят выпустить первые 10 мл мочив первую стерильную баночку, затем выпустить в унитаз 100 мл мочи и пос�ле этого заполнить 2�ю стерильную баночку (1 мл мочи). После этого выпол�няется массаж предстательной железы и получается ее отделяемое (сок, сек�рет). После массажа простаты и получения ее секрета собирается в сте�рильную баночку 3�я или послемассажная порция мочи в объеме 10 мл. Все 3порции мочи и секрет простаты подвергаются микроскопическому (подсчетлейкоцитов) и микробиологическому (выделение микрофлоры) исследова�ниям. В зависимости от результатов этой пробы, хронический простатитможно отнести к одной из категорий, определеить его причину. Обязательноделаются анализы на инфекции, передаваемые половым путем. В последниегоды ведущую роль в диагностике и оценке эффективности лечения хрони�ческого простатита и синдрома хронических тазовых болей у мужчин иг�рает созданный в 1999 г. коллективом авторов под эгидой НациональногоИнститута Здоровья США специальный опросник. Существенную роль вкачестве дополнительного диагностического метода играет ультразвуковоеисследование простаты ректальным датчиком (ТРУЗИ). Могут также понадо�биться компьютерный анализ функции мочевого пузыря и мочеиспускания(уродинамическое исследование), уретроцистоскопия, рентгенологическаядиагностика и т. д. В диагностике синдрома хронических тазовых болей (СХТБ)или хронического простатита категории IIIb используются методы оценкисостояния мочевого пузыря (тест с хлоридом калия) и прямой кишки (ректо�сигмоидоскопия). Главное же, чтобы врач смог грамотно провести и интер�претировать эту сложную диагностику и индивидуально подобрать лечениена основании ее результатов.

Острый простатит быстро и эффективно лечится с помощью антибиоти�ков. Полностью и с гарантией навсегда избавиться от  хронического простатита,

103

к сожалению, невозможно. Речь может идти о том, чтобы добиться максималь�но длительных ремиссий (отсутствие обострений) заболевания. При правильноподобранном лечении продолжительность ремиссий может достигать 5 и болеелет. Если в развитии хронического простатита установлена роль инфекции,обязательно применение длительных (до четырех и более недель) курсов ан�тибиотиков. Современные антибактериальные препараты, особенно из группы4�фторхинолонов, прекрасно проникают в ткань простаты при обычных спо�собах их применения. Исследования последних лет доказали, что применениепрепаратов группы альфа�адреноблокаторов, нормализующих тонус гладкоймускулатуры простатической уретры, капсулы простаты и семенных пузырьков,весьма эффективно при любых формах хронического простатита. Эти препа�раты делают лечение более эффективным, надежным и значительно увеличива�ют период ремиссий. Наряду с альфа�адреноблокаторами в лечении хроничес�кого простатита успешно применяются нестероидные противовоспалительныесредства, антигистаминные препараты. В некоторых случаях хроническогопростатита может эффективно применяться микроволновая гипертермия прос�таты. Сохраняет свое значение и массаж предстательной железы. В последниегоды очень перспективным в лечении хронического простатита (синдромахронических тазовых болей у мужчин) считается метод биологической обрат�ной связи (БОС). С помощью этого метода можно нормализовать работу мышцтазового дна, улучшить кровоток в области таза, значительно уменьшить болии расстройства мочеиспускания. Использование же таких «методов лечения»,как лазеротерапия, магнитотерапия, трансуретральная электростимуляция,вакуум�аспирация секрета простаты и т.п., а также применение различныхпищевых добавок и медикаментов с недоказанной эффективностью (витапрост,простатилен и др.) не обладает эффективностью и преимуществами, изучен�ными в обширных рандомизированных, контролированных и международныхстандартизированных клинических исследованиях.

Длительно протекающий хронический простатит может привести к скле�розу предстательной железы и расстройствам мочеиспускания. Он можетстать причиной бесплодия. Хронический простатит и, прежде всего, связанныес ним боли могут вызывать снижение полового влечения, отсутствие желаниязаниматься сексом. При простатитах часто бывает преждевременное семяиз�вержение. Вопреки расхожему даже среди врачей мнению, хронический прос�татит не может быть причиной органической эректильной дисфункции (муж�ской импотенции), что доказано многочисленными исследованиями последних30 лет. В целом же, хронический простатит отрицательно влияет не столькона здоровье, сколько на качество жизни мужчины.

Наилучшей профилактикой простатита является активный образ жизни,регулярная сексуальная активность и правильное питание (сбалансирован�ный состав пищи, профилактика запоров). Имеются данные о профилакти�

104

ческой значимости приема цинксодержащих витаминных комплексов. Сле�дует также избегать переохлаждений, избыточного воздействия вибрации,травматизации промежности (длительная езда на велосипеде). Ну, а приналичии указанных выше симптомов простатита следует своевременно об�ратиться к врачу.

Аденома простаты (доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы) � является одним из наиболее распространенных урологическихзаболеваний мужчин зрелого возраста. Согласно последним статистическимданным, в возрасте 40 лет у 50% мужчин имеются изменения в предстатель�ной железе, связанные с ее увеличением (гиперплазией), а после 80 лет каж�дый мужчина имеет аденому простаты.

Развитие заболевания связано с нарушениями гормонального фона орга�низма, которые наблюдаются практически у всех мужчин после 40�45 лет (всвязи с мужским климаксом). Постепенное увеличение предстательной же�лезы ведет к сдавливанию мочеиспускательного канала, проходящего сквозьнее, и нарушению нормального оттока мочи из мочевого пузыря. В зависимос�ти от стадии заболевания и размеров предстательной железы аденома проста�ты может вызвать от незначительного снижения скорости потока мочи доразвития полного уретрального блока и невозможности опорожнить мочевойпузырь, что является экстренным состоянием, требующим неотложной вра�чебной помощи. К сожалению, в наше время, несмотря на появление новыхсредств диагностики и лечения, поздние стадии аденомы предстательной же�лезы, приводящие к развитию типичных осложнений данного заболевания,не являются редкостью. Это связано главным образом с тем, что большинствомужчин не придают должного значения данной патологии и расцениваютпоявляющиеся симптомы увеличения предстательной железы как нормальноесостояние, обусловленное возрастом и не требующее какого�либо лечения.В то же время своевременное выявление и лечение аденомы предстательнойжелезы позволяет избежать серьезных осложнений этого заболевания и зна�чительно улучшить качество жизни.

К первым проявлением аденомы простаты, связанным с увеличениемпредстательной железы и нарушением оттока мочи, относятся следующие:

• вялая струя мочи;• прерывистое выделение мочи в конце мочеиспускания;• увеличение времени мочеиспускания;• необходимость напрягать мышцы брюшного пресса для полного

опорожнения мочевого пузыря.Такая симптоматика нарастает медленно и часто остается незамеченной.

Однако по мере роста простаты напряжения мышц мочевого пузыря и брюшно�го пресса становиться недостаточно для преодоления блока, вызванного аде�номой, – в мочевом пузыре начинает скапливаться остаточная моча. Если остаточ�

105

ной мочи много, возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,а также появляются другие симптомы аденомы простаты, вызванные функцио�нальными нарушениями и уменьшением свободного объема в мочевом пузыре:

• частые позывы на мочеиспускание;• неспособность долго удерживать мочу при появлении позыва;• необходимость в ночном мочеиспускании.В более поздних стадиях заболевания выделение мочи происходит по кап�

лям на фоне переполненного мочевого пузыря, пропадают позывы на мо�чеиспускание. При подозрении на аденому простаты показано определение уровняПСА (простатического специфического антигена) крови, а также проведениеТРУЗИ (трансректального ультразвукового исследования) предстательнойжелезы. Последняя методика позволяет не только оценить размеры простаты,но также уточнить ее структуру и исключить другую патологию данного органа.

Предстательная железа, увеличиваясь в размерах и сдавливая мочеис�пускательный канал, приводит к нарушению уродинамики (выведению мочииз почек через мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал)на всех уровнях мочевыделительной системы. Нарушение нормального пас�сажа мочи ведет к ее застою, что является одним из основных фактороввозникновения мочекаменной болезни. Кроме того, застой мочи приводит квозникновению воспалительных процессов в мочевых органах (хроничес�кому циститу и пиелонефриту). Любая степень увеличения предстательнойжелезы может вызвать острую задержку мочеиспускания – состояния требу�ющего неотложного врачебного вмешательства, направленного на восста�новление оттока мочи.

В настоящее время существует достаточно большое число хирургичес�ких и медикаментозных методов лечения аденомы простаты. Основными изних являются:

• открытая аденомэктомия (удаление предстательной железы);• ТУР (трансуретральная резекция) предстательной железы – удаление

части простаты, суживающей мочеиспускательный канал, с использованиемспециальных инструментов вводимых через уретру;

• баллонная дилатация предстательной железы (расширение сужен�ного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускатель�ный канал);

• установка простатических стентов в область сужения;• трансректальная гипертермия предстательной железы и другие

методы физиотерапии;• медикаментозная терапия, включающая гормональные препараты,

ингибиторы простатических ферментов, адреноблокаторы, общеукрепля�ющие средства.

Все перечисленные методы имеют как преимущества, так и недостатки.Поэтому для наиболее эффективного лечения аденомы простаты необходим

106

индивидуальный подход к каждому пациенту для выбора наиболее эффектив�ной тактики лечения.

Рак предстательной железы – одно из наиболее распространенныхопухолевых заболеваний у мужчин. Частота развития рака простаты растетс возрастом. И если у молодых людей он встречается крайне редко, то при�мерно с 45 лет заболеваемость растет в геометрической прогрессии, достигая к70 годам уровня 30�40%, т.е. в группе людей преклонного возраста его встре�чаемость максимальна. Некоторые исследователи считают данные цифрызаниженными, т.к. тщательное гистологическое исследование простаты поз�воляет выявлять опухоль более чем у 60% лиц старше 70 лет. Так же, как и вслучае рака щитовидной железы, рак предстательной железы у пожилых людейчасто течет бессимптомно, и данное заболевание может быть выявленосовершенно случайно. Именно медленный рост и отсутствие метастазов вомногих случаях позволяет пациентам чувствовать себя удовлетворительнодостаточно долгое время. Но именно этот факт должен настораживать, т.к.совершенно неизвестно когда опухоль начнет вести себя агрессивно. Смер�тность от рака простаты составляет примерно 4% от всей злокачественнойпатологии, а распространенность – около 15 человек на 100000 мужчин.

Основная причина развития рака предстательной железы кроется в са�мом организме мужчины. С возрастом благодаря особенностям гипоталами�ческой регуляции усиливается продукция тестостерона яичками. Увеличениеуровня тестостерона является стимулирующим фактором для предстатель�ной железы. Здесь вполне уместно проведение аналогии с развитием онкопа�тологии в женском организме, где похожую роль выполняет рост продукцииэстрогенов по отношению к развитию рака молочной железы и яичников.

Проявления рака простаты скудны и неспецифичны. Наиболее частыесимптомы связаны с эректильной дисфункцией, а также изменением характерамочеиспускания, что может маскировать простатит, цистит и некоторыедругие заболевания мочеполовой системы. Перечисленные симптомы могутбыть вызваны и доброкачественной опухолью простаты. В силу большойвероятности бессимптомного течения в ранних стадиях, а также неспецифич�ности признаков рака простаты, всем лицам старше 45 лет рекомендуетсяежегодное обследование предстательной железы.

Диагностика рака предстательной железы как правило начинается с инди�видуального или скринингового пальцевого обследования прямой кишки. Кроме того,довольно часто с этой же целью применяют ультразвуковое исследование, опре�деление простат�специфического антигена. При подозрении на рак проводитсябиопсия простаты. Учитывая тот факт, что поражение простаты чаще «мелког�нездное», ни один из этих видов диагностики не дает 100% гарантии выявлениязаболевания или 100% точности постановки диагноза.

Лечение рака простаты на современном этапе зависит от многих факто�ров, а потому, включает в себя практически весь набор основных методов �

107

терапевтических и хирургических. Наиболее часто лечение сводится к четы�рем методам:

1. Гормонотерапия (может включать в себя терапию эстрогенами,воздействие на надпочечники, гипоталамус, яичники);

2. Химиотерапия (чаще всего используется при выявлении метастазоврака простаты);

3. Хирургическое лечение (возможна радикальная простатэктомия иорганосохраняющая операция на предстательной железе; кастрация � при�меняется редко); хирургическое лечение часто сочетается с лучевой терапией;

4. Лучевая терапия:• Брахитерапия (введение радиоактивных веществ внутрь железы);• Наружная лучевая терапия в дозе 70�80 Грей.

Прогноз заболевания как и в случае любой онкологической патологиизависит от времени выявления и начала лечения.

2.2.4. Лечение климактерического синдрома

Лечение андропаузы или синдрома парциального андрогенного дефицитастареющего мужчины (PADAM) – комплексное, в котором центральное местозанимает заместительная терапия (в климактерическом периоде синтезтестостерона на 20 � 50% ниже нормы). Для заместительной терапиииспользуюся препараты естественного тестостерона. Все доступные в нас�тоящее время препараты тестостерона для внутримышечного, подкожного,внутрикожного введения, а также для орального и защечного введения явля�ются безопасными и эффективными:

• Андриол (тестостерона ундеканоат), капсулы 40 мг;• Вириген (тестостерона ундеканоат), 40 мг;• Дурандрон�250 (тестосиберонпропионат), ампулы по 1 мл;• Небидо (тестостерона ундеканоат), р�р для инъекций;• Нувир (тестостерона ундеканоат), капсулы 40 мг;• Омнадрен 250 (смесь эфиров тестостерона: тестостерона пропионат,

тестостерона фенилпропионат, тестостерона изокапронат, тестостеронакапронат), амп. по 1 мл;

• Пантестон (тестостерона ундеканоат), 40 мг;• Провирон (местеролон), 25 мг;• Рестандол (тестостерона ундеканоат), 40 мг;• Сустанон�250 (смесь эфиров тестостерона), ампулы 1 мл;• Сустаретард�250 (смесь эфиров тестостерона), ампулы 1 мл;• Тестостерона пропионат, 5%, ампулы 1 мл;• Тестэнат, раствор для инъекций 10%;

108

• Тетрастерон (смесь эфиров), ампулы по 1 мл;• Ундестор (тестостерона ундеканоат), 40 мг.У некоторых больных более эффективны пероральные андрогеносодер�

жащие препараты, гели или пластыри, в то время как у группы пациентов сповышенной потребностью в тестостероне наиболее приемлемы импланты,удобство в использовании которых состоит в их большой длительности де�йствия, составляющей до 6 месяцев. Выбор препарата должен проводитьсясовместно врачом и пациентом. Препараты короткого действия (трансдер�мальные, оральные, защечные) у пациентов с возрастным гипогонадизмомпредпочтительнее длительнодействующих (внутримышечных, подкожных).

На сегодняшний момент необходимо стремиться поддерживать концен�трацию тестостерона в крови на уровне, характерном для мужчин молодоговозраста (важно избегать суперфизиологического уровня тестостерона). Приэтом, следует подчеркнуть, что алкилзамещенные препараты, такие как 17�метилтестостерон, абсолютно противопоказаны, так как обладают гепато�токсическим действием. Для назначения пожилым мужчинам дегидротес�тостерона, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, ан�дростендиола и андростендиона данных недостаточно. Сходная ситуация наб�людается с хорионическим гонадотропином, который назначается интрамус�кулярно 500�1000 ЕД через день (на курс 10�15 инъекций). В случае отсут�ствия положительной динамики, ухудшения состояния пациента терапия тес�тостероном должна прекращаться.

Прежде чем будет назначена терапия тестостероном, необходимо вы�полнение ректального пальпаторного исследования предстательной железыи определение в сыворотке простатического специфического антигена (ПСА) умужчин старше 45 лет, равно как и УЗ определение объема железы. В первые12 месяцев лечения состояние простаты исследуется ежеквартально, а затемраз в год. Оценка плотности костной ткани целесообразна с интервалом одинраз в 2 года. При назначении лечения следует провести сопоставление воз�можных преимуществ и рисков подобной терапии для конкретного индиви�дуума. Терапия тестостероном абсолютно противопоказана мужчинам, у кото�рых подозревается или уже диагностирован рак простаты и грудной железы.Полицитемия, патология сердца, симптомы обструкции мочеиспускательноготракта, подтвержденной градацией IPSS (International Prostata SymptomScore) или клиническим подтверждением обструкции тока мочи из мочевогопузыря, как следствие увеличенного объема гиперплазированной предста�тельной железы, также являются противопоказанием для назначения замести�тельной терапии препаратами тестостерона. Незначительная обструкция неявляется абсолютным противопоказанием для проведения такой терапии.После успешного лечения обструкции противопоказания снимаются. В случаеотсутствия определенных противопоказаний возраст пациента как таковой

109

не является противопоказанием для назначения заместительной терапиитестостероном [ISA, 2005].

По данным Второго Всемирного конгресса по изучению старения муж�чин, в ряде исследований отмечено положительное влияние андрогенозамес�тительной терапии на сердечно�сосудистую систему. D. Crook (1983) при про�ведении анализа литературы по данному вопросу заключил, что, несмотря насерьезное злоупотребление анаболическими стероидами, заболеваемостьишемической болезнью сердца в среде бодибилдеров ниже ожидаемой. Дан�ный автор также отметил, что почти во всех исследованиях у больных с забо�леваниями коронарных сосудов выявлялись более низкие уровни андрогенов,чем в соответствующих контрольных группах. J. Moller (1984) отмечал ус�пешность лечения недостаточности периферического кровообращения вы�сокими дозами тестостерона.

Одним из наиболее редко встречаемых побочных эффектов андрогеноза�местительной терапии при использовании высоких доз тестостерона являетсяувеличение уровня гемоглобина. Однако, как показало английское исследованиеандропаузы, описанное действие может быть полезным у некоторых пациен�тов, особенно с ишемической болезнью сердца. Кроме того, было установлено,что сверхфизиологические уровни тестостерона, которые редко достигаютсяпри лечении парентеральными или имплантируемыми лекарственнымиформами, могут быть корригированы регулярным кровопусканием или пере�ходом на пероральные гормональные препараты. Гематологическое исследо�вание необходимо перед назначением заместительной терапии каждые 3 месяцав течение первого года, а затем один раз в год. Спорным вопросом являетсявлияние экзогенных андрогенов на уровень липидов крови. Традиционно счита�ется, что повышенный риск развития атеросклероза и ишемической болезнисердца у мужчин по сравнению с женщинами репродуктивного возраста свя�зан с отрицательным влиянием андрогенов на липидный профиль. Тем неменее, в нескольких исследованиях было показано, что назначение тестосте�рона приводит к снижению уровня атерогенных липидных комплексов. В дру�гом популяционном исследовании было выявлено, что риск развития ишеми�ческой болезни сердца снижается при нарастании плазменного уровня тестосте�рона. Это может быть связано с положительным влиянием тестостерона навыраженность висцерального ожирения. У пациентов, принимающих замести�тельную терапию тестостероном, отмечено увеличение частоты развитиясиндрома апноэ во сне. Возможно, этот побочный эффект возникает в основ�ном у лиц с ожирением или хроническими заболеваниями легких. Редкимиосложнениями при проведении андрогенозаместительной терапии являетсязадержка жидкости в организме, физиологическое повышение аппетита, склон�ность к тромбозам. В связи с последним побочным эффектом рекомендуетсяосторожное назначение тестостерона мужчинам с недавно перенесеннымиоперациями, травмами, аденомой предстательной железы.

110

Одним из наиболее актуальных вопросов андрогензаместительной тер�апии остается вопрос о влиянии зкзогенно введенных андрогенов на пред�стательную железу. Однако, во многих исследованиях не было отмечено корре�ляции между уровнем тестостерона в плазме и частотой развития рака пред�стательной железы. Аналогичные данные были получены в другом исследова�нии, когда уровень простатического специфического антигена (ПСА � маркеррака предстательной железы) был не изменен при андрогенозаместительнойтерапии у здоровых мужчин. Более того, по мнению многих авторов, нетоснований полагать, что экзогенное назначение тестостерона приведет кпереходу субклинических форм рака в клинический значимый рак предста�тельной железы.

В комплексное лечение патологического климакса входит медикамен�тозная коррекция невротических расстройств. Для купирования раздражи�тельности, подавленного настроения, нарушений сна � во многих случаяхпомогают такие простые средства, как успокоительный чай, отвары корнявалерианы или травы пустырника (по 1/4�1/2 стакана один�два раза в день),перссен, грандаксин, стимулатон. А тем, кто жалуется на общую слабость иповышенную утомляемость, назначают витамины (А, группы В, С и Е в ком�плексе с микроэлементами).

Некоторые мужчины просят назначить им гормональные препараты,считая, что с их помощью можно продлить молодость и половую активность.При этих словах они думают о тестостероне, но примерно 90% случаев импо�тенции вызваны не андропаузой, а диабетом. Согласно одной из теорий, под�держание нормального уровня сахара крови предотвращает и импотенцию,и другие осложнения диабета (повреждения глаз и почек). Строгий контрольсахара требует жесткого соблюдения диеты, поддержания нормального весаи, при необходимости, инъекций инсулина. Иные гормональные нарушения(недостаточность тестостерона и других гормонов в результате заболеванийщитовидной железы и гипофиза) не только воздействуют на эрекцию, но иснижают половое влечение. Полноценная эрекция требует относительно нор�мального функционирования определенных органов, поэтому жертвы серьез�ных хронических заболеваний вроде цирроза печени или рака испытываютзаметные трудности.

С биологической точки зрения климакс неизбежен. Стареющие особидолжны быть выключены из воспроизводства – такова логика сохранениявида. Но это не означает, что мужчины в климактерическом периоде должныотказаться от половой жизни. Воздержание усугубляет возрастное снижениеинтенсивности выработки спермы. Так что и длительный половой покой иизлишняя половая активность ускоряют угасание половой деятельности.Оптимальный вариант � регулярная, но не изнуряющая, не требующая чрез�мерных усилий половая жизнь. Частота половых сношений очень индивиду�

111

альна, и супружеские пары сами определяют ее. Тем более, что в последниегоды для лечения эректильной дисфункции, заместительную терапиютестостероном дополняют ингибиторами фосфодиэстеразы�5: виагрой (сил�денафил); сиалисом (тадалафил); левитрой (варденафил) � в индивидуальноподобранных дозировках. А совсем недавно, как мужской, так и женскийклимактерический синдром начали лечить стволовыми клетками*. Лечениеклимакса стволовыми клетками способствует улучшению тургора (упругости)кожи, развитию мышечной массы, хорошей работе эндокринной системы.Все это способствует не только хорошему самочувствию и повышениюлибидо, но что немаловажно � значительному внешнему омоложению.

Особое место в лечении андропаузы занимает здоровый образ жизни,правильное питание и специальные физические упражнения, улучшающиефункцию простаты:

• бег на месте с высоким подниманием бедра (все упражнения начина�ющим следует делать понемногу, сообразуясь с физическим состоянием иартериальным давлением, и только потом увеличивать нагрузку) по 10�20сек.; с повторами до трех�пяти раз;

• лежа на коврике поднимание прямых ног, сомкнутых вместе (до деся�ти раз);

• лежа на коврике упражнения «велосипед» (до десяти раз);• лечь на спину, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища (до деся�

ти раз);• упражнение Кегеля � в положении лежа на спине сжимать мышцы

тазового дна на 3 сек., затем расслаблять их.Упражнения надо выполнять дважды в день, начиная от десяти�пятнад�

цати раз и доводя количество повторений до шестидесяти�семидесяти раз(кроме профилактики простатита, способствует более сильному оргазму).Чтобы лекарство было пищей, а пища � лекарством: полезны свежие соки,особенно морковь�свекла�огурец в равном соотношении по 1/2 стакана передедой; употребление пряной зелени, особенно петрушки, сельдерея, любис�тока, сырого репчатого и зеленого лука (до луковицы в день); маслин, хотя быпо 3�4 штуки в день (кроме того, это отличная профилактика от образованиякамней в любых органах). Самым полезным считается употребление тыквен�ного сока по 1/2�1 стакану два�три раза в день за 30�40 минут до еды в тече�ние 2�3 месяцев, а также тыквенных семечек � по 30�40 штук три раза в день.

* На ранних стадиях своего развития организм человека практически полностью состоит из стволовых клеток,которые постепенно приобретают специализацию, то есть из них образуются органы и ткани организма

112

2.3. ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ИНЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ВО ВРЕМЯ ВОЗРАСТНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ ОРГАНИЗМА

Формирование патологических синдромов в климактерическом периодеобусловлено главным образом нарушением функции нервной системы. В клини�ческой картине патологического климактерия преобладают неврологическиесимптомы, выраженность которых определяет тяжесть течения заболевания.Сложность диагностики определяется прежде всего тем, что за помощьюобращаются, как правило, больные со стертыми и поэтому трудно диагнос�тируемыми формами органических или воспалительных заболеваний раз�личных отделов нервной системы или же их последствиями. Диагностиказатруднена также из�за сходства клинических проявлений первичных и вто�ричных нарушений функции репродуктивной системы.

Клиническая симптоматика первичных и вторичных нарушений фун�кции репродуктивной системы у женщин с ановуляторными нарушениямименструальной функции в детородном возрасте описана многими авторами,но с практической точки зрения наиболее приемлимы диагностические кри�терии, разработанные М. Крымской (1969).

При первичном поражении или нарушении функции центральных звеньевданной системы (опухоли мозга, менингит, энцефалит, эпилепсия, черепно�мозговые травмы, психические заболевания, дисстресс�синдром) заболеваниеначинается с появления выраженных психоэмоциональных, обменных, ней�роэндокринных нарушений, трофических расстройств; постоянными инаиболее выраженными симптомами КС являются вегетативно�сосудистыерасстройства, определяющие тяжелое течение климактерия. На рентгеног�раммах черепа у этих больных обнаруживаются органические изменения ввиде гиперостоза или остеопороза костей свода черепа, усиленного сосудис�того рисунка, «пальцевых» вдавлений, изменений контуров турецкого седла.Климактерические нарушения менструальной функции появляются в среднемчерез 1�2 года от начала заболевания. Характер, последовательность появле�ния. а также множественность патологических проявлений укладываются всимптомокомплекс, характерный для первичного поражения центральнойнервной системы (преимущественно гипоталамо�гипофизарной).

Для вторичных нарушений функции центральной нервной системы, обус�ловленных первичным поражением или нарушением функции периферичес�ких звеньев репродуктивной системы, эндокринных желез и других органов,характерна другая динамика заболевания. При этом варианте заболеваниеначинается с климактерической дисфункции яичников; через 6�12 месяцев появ�ляются примерно такие же нарушения, как при первичном поражении цен�

113

тральной нервной системы. Однако они менее выражены, при этом общеесостояние женщин остается удовлетворительным. Эти изменения обуслов�лены патологической импульсацией с периферии по типу обратной связи,активирующей гипоталомо�гипофизарную систему.

В последние десятилетия благодаря применению современных методов ис�следования (радионуклидного, КT, ЯМР, ПЭT и др.) появилась реальная возмож�ность более точно диагностировать первичные и вторичные нарушения фун�кции нервной системы и определить локализацию процесса при ее органическихзаболеваниях. Однако установление первичного или вторичного преимущес�твенно нарушенного звена патогенеза заболевания является достаточно сложнойзадачей даже для невропатолога. Все изложенное выше является основанием длятого, чтобы гинеколог не назначал симптоматологическое лечение и для прове�дения патогенетически обоснованной терапии больных КС направлял к невропа�тологу. Совершенно иная картина наблюдается при заболеваниях сердечно�сосудистой системы; не так редки случаи, когда до установления диагноза «дисгор�мональная климактерическая кардиопатия» больные в течение длительного вре�мени лечились в терапевтических стационарах по поводу стенокардии, ишеми�ческой болезни сердца и даже инфаркта миокарда.

Дисгормональная климактерическая кардиопатия. Вопросы диагностики идифференциации гормональной кардиопатии и ишемической болезни сердцав последние годы привлекают все большее внимание терапевтов. Гинекологизанимаются ими меньше, хотя нет сомнений в том, что диагностика и терапиягормональной кардиопатии относятся к проблемам, в решении которых дол�жны участвовать и гинекологи. Фундаментальные исследования этой проб�лемы проведены Н. Кретовой (1986), которая на протяжении более десятилет изучала на стыке двух специальностей (терапии и гинекологическойэндокринологии) вопросы диагностики, дифференциальной диагностики итерапии гормональной кардиопатии у женщин в климактерическом периоде.

Климактерическая кардиопатия (миокардиодистрофия) представляетсобой атипичную форму КС, протекающего с болями в области сердца типакардиалгии и повреждением миокарда некоронарогенного характера, выра�жающемся электрокардиографически нарушениями периода реполяризации,а также функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.

Миокардиодистрофия отягощает течение КС и в значительной степениопределяет характер его клинических проявлений. Наибольшее значение вклинической картине заболевания приобретают боли в области сердца. «При�ливы» у больных климактерической кардиопатией в отличие от больных стипическими формами КС менее выражены (их число обычно не превышает10 в сутки). Боли в области сердца (кардиалгия) у больных с климактеричес�кой миокардиодистрофией локализуютсяу его верхушки и в прекардиальнойобласти, характеризуются различной иррадиацией � от незначительной (в

114

левую лопатку) до обширной (вся левая половина грудной клетки) и разнойинтенсивностью (от ноющей до сильной и нестерпимой).

У каждой третьей больной КС кардиопатия протекает в сочетании сначальными проявлениями ишемической болезни сердца* (сочетанныеформы заболевания). Болевой кардиальный синдром у этих больных имеетсложный характер, обусловленный сочетанием кардиалгии и стенокардии;характерна эмоциональная окраска болевого синдрома.

Состояние репродуктивной системы при климактерической кардио�патии характеризуется поздним наступлением первой менструации (14.5±1.3года), торможением генеративной функции (3.5 беременности с соотноше�нием родов и абортов 1:2), большим числом гинекологических заболеваний(миома матки, хронический воспалительный процесс внутренних половыхорганов, дисфункциональные маточные кровотечения) и ранней менопаузой(средний возраст 45�47 лет). Наиболее характерными изменениями электро�кардиограммы у больных с «чистой» и сочетанной формами заболеванияявляются нарушения периода реполяризации, которые имеют диффузныйхарактер (чаще в правых, реже в левых грудных и стандартных отведениях) инезначительную стойкость.

В дифференциальной диагностике климактерической кардиопатии иишемической болезни сердца большое значение имеют функциональные про�бы. По данным Н.Кретовой (1986) наиболее информативными являются ортос�татическая проба (48�85% положительных результатов), проба с хлоридомкалия (80�82%) и проба с физической нагрузкой (у 53% больных реакция нанагрузку была адекватной, у 32.8% � неадекватной и у 14.2% � пороговой);менее информативны пробы с b�адреноблокаторами (37 и 41%) и гипервен�тиляцией (у 30 и 33%). Диагностическими критериями «чистой» формы кли�мактерической кардиопатии являются: высокая чувствительность (3�4положительные пробы) электрокардиограммы к функциональным пробам иадекватная реакция на физическую нагрузку. Для больных с сочетаннымиформами заболевания (климактерическая кардиопатия в сочетании с ише�мической болезнью сердца) характерна более низкая (1�2 положительныепробы) чувствительность электрокардиограммы к функциональным пробами неадекватная или пороговая реакция на физическую нагрузку.

Гормональная терапия (антеовин, эстриол) больных с климактерическойкардиопатией приводит к обратному развитию клинических проявлений забо�левания, в том числе кардиалгии, положительной динамике, даже нормали�зации электрокардиограммы и статистически достоверному снижению сек�реции ЛГ и ФСГ, что позволяет рассматривать гормональную терапию пато�

* Ишемическая болезнь сердца возникает у больных в более позднем возрасте (51±1.5 года) по сравнению сдисгормональной кардиопатией (45±1.2 лет) и почти всегда в постменопаузе

115

генетически обоснованной. Еще большая зависимость между манифестациейклимактерических симптомов и течением КС (чем при заболеваниях сердечно�сосудистой системы) наблюдается при патологии эндокринных желез.

Патология эндрокринных желез. Возрастные изменения эндокринных железпри физиологическом течении климактерического периода не оказываютсущественного влияния на общее состояние женщин. Ситуация кореннымобразом меняется, когда в генезе патологического течения климактеричес�кого периода ключевое место занимает то или иное заболевание эндокрин�ных желез (щитовидной, молочной, поджелудочной, а также коры надпочеч�ников и яичников). По литературным данным, нарушения функции щитовид�ной железы обнаруживается у каждой 2�3�й больной с патологическим тече�нием климактерического периода.

Гипертиреоз (тиреотоксикоз). У больных КС и тиреотоксикозом помимохарактерных симптомов климактерического периода отмечаются головнаяболь, «приливы» жара, повышенная потливость, раздражительность, быс�трая утомляемость, плохой сон, сердцебиение, снижение работоспособнос�ти, уменьшение массы тела (выраженность симптомов не зависит от степениувеличения щитовидной железы).

При пальпации щитовидной железы следует обращать внимание не толь�ко на ее размеры, но и на консистенцию, наличие более плотных участков,особенно подвижных; эти данные важны для исключения или установлениядиагноза опухоли щитовидной железы. При осмотре больных с тиреоток�сикозом отмечается влажная тонкая кожа, разлитой красный дермографизм,тахикардия, тремор рук, положительные «глазные» симптомы Мебиуса иГрефе. Для этих больных характерны также торопливость движений, быс�трая речь, субфебрильная температура тела, симптом «простыни». В связисо сходством многих симптомов тиреотоксикоза с признаками КС следуетпровести тщательное обследование больных для уточнения диагноза.

Изучение функционального состояния гипоталамо�гипофизарно�тире�оидной системы (И. Верулашвили и соавт., 1989�1995) при различных фор�мах КС позволило выявить прямую зависимость между тяжестью КС и уров�нем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови; вместе с тем не было выявленостатистически достоверных связей между уровнем тиреоидных гормонов Т3

и Т4 и степенью тяжести КС. Проведенные исследования указывают на сущес�твенную роль уровня ТТГ в генезе КС, т.е. выявлен еще один механизмцентрального генеза климактерического синдрома. У больных КС чаще вы�является тиреотоксикоз, а при дисфункциональных климактерических кро�вотечениях � гипофункция щитовидной железы. Вместе с тем оба вариантанарушения функции щитовидной железы наблюдается при всех формахпатологического течения климактерического периода.

Гипотиреоз. При гипотиреозе щитовидная железа практически непальпируется; у больных отмечаются сухость кожи, ломкость волос и ногтей,

116

сонливость, вялость, ухудшение памяти, низкая температура тела, брадики�незия, брадилалия. Кроме того, при гипофункции щитовидной железы (чащестертой форме) наблюдаются зябкость, депрессия, снижение физической ипсихической активности. При КС отмечается увеличение уровня ТТГ болеечем в 2 раза по сравнению с уровнем этого гормона у здоровых женщин впостменопаузе. Гипотиреоз следует дифференцировать от пиелонефрита. Припиолонефрите отеки мягкие, при надавливании остается глубокая ямка; пригипотиреозе отеки плотные, практически не удается собрать кожу в складку(в отличие от пиелонефрита существенных изменений в моче больных необнаруживается). При своевременной диагностике и правильном лечениигипотиреоза (подбор адекватной дозы тиреоидина) указанные выше симптомыисчезают и значительно улучшается общее состояние больных, несмотря напатологическое течение климактерия.

Заболевания поджелудочной железы. К заболеваниям, наиболее частовозникающим в климактерическом периоде, относят сахарный диабет; сим�птомы диабета, особенно его стертых форм, сходны с проявлениями патоло�гического течения климактерического периода. Наиболее часто больныедиабетом жалуются на слабость, быструю утомляемость, жажду, повышен�ный аппетит, увеличение или уменьшение массы тела, иногда кожный зуд,сухость кожи. Диагноз уточняют на основании определения уровня сахара вкрови (до и после еды) и суточной моче. Исследования сахара в крови вдинамике (сахарная кривая после нагрузки глюкозой) позволяет выявить на�чальные, стертые и латентные формы диабета. Своевременная диагностикаэтой патологии и адекватная терапия способствует значительному улучше�нию состояния больной, благоприятно влияют на течение климактерическогопериода и являются мерами профилактики возможных осложнений, харак�терных для диабета (диабетической невро� и ретинопатии, глаукомы, нару�шения обмена веществ и др.).

Заболевания надпочечников. В последнее время все большее вниманиеклиницистов привлекают проявления гиперандрогении в женском организме.При выяснении причин гиперандрогении в климактерическом периоде уженщин важно прежде всего уточнить, в каком возрасте появились ее клини�ческие признаки, прогрессировали ли они или же были относительно стаби�льны. Для патологического течения климактерия характерна нерезко выра�женная симптоматика гиперандрогении, что обусловлено повышением глю�кокортикоидной функции коры надпочечников. Это подтверждает повыше�ние уровня кортизола в крови (Сментник В. и соавт., 1985; Верулашвили И. исоавт., 1998). Особое внимание врачей должны привлекать быстро прогрес�сирующие признаки гиперандрогении, которые, как правило, являютсяклиническим проявлением опухоли надпочечников или яичников: гирсутизм,акне, себорея, увеличение размеров клитора и массы мышц, огрубение голо�

117

са, облысение, уменьшение молочных желез. Гиперандрогения � также один изсимптомов болезни Иценко�Кушинга. При этой патологии гиперандрогениясочетается с гипертонической болезнью, ожирением, появлением багровыхполос растяжения, остеопорозом, повышением содержания тестостерона,кортизола, дегидроэпиандростерона в крови. Следовательно, при выраженнойи быстро прогрессирующей гиперандрогении у женщин необходимопровести их специальное обследование для выявления или исключениявирилизирующей опухоли коры надпочечников.

В клинической практике для дифференциации опухолевых и неопухолевыхформ гиперандрогении надпочечникового или яичникового происхожденияиспользуют диагностические пробы стимуляции и подавления функции корынадпочечников (наиболее часто применяют дексаметазон как блокатор секрецииАКТГ). У больных с гиперкортицизмом, обусловленным гиперплазией корынадпочечников, болезнью Иценко�Кушинга, аденомой коры надпочечников, атакже опухолями других органов, секретирующих АКТГ, реакции на введениемалых доз дексаметазона (0.5 мг каждые 6 ч в течение 2 суток) не отмечается;высокую дозу препарата (2 мг 4 раза в сутки в течение 2 дней) применяют придифференциальной диагностике кортикостеромы и гиперплазии корынадпочечников. Иногда при вирилизирующих опухолях наблюдается снижениефункции коры надпочечников при проведении дексаметазоновой пробы. Придиагностике используют также инструментальные и рентгенологические методыисследований, позволяющие обнаружить вирилизирующую опухоль у больныхгирсутизмом: сканирование надпочечников, оксисупраренографию,компьютерную томографию, ультразвуковое исследование.

Патология коры надпочечников вызывает изменение функциональногосостояния половых желез и, наоборот, заболевания яичников отражаютсяна функции коры надпочечников. М.Крымская (1989) считает, что у частиженщин с гиперандрогенией и гирсутизмом первичным нарушением являет�ся гиперплазия коры надпочечников; повышенная продукция надпочечнико�вых андрогенов приводит к увеличению экстрагландулярного образованияэстрогенов, что в свою очередь обусловливает подавление секреции ФСГ истимуляцию образования ЛГ. При нарушении секреции гонадотропинов от�мечается чрезмерная продукция андрогенов яичниками, при этом снижаетсясекреция эстрогенов; в результате происходит поликистозное перерождениеяичников и ановуляция.

Лечение гирсутизма заключается прежде всего в устранении гиперандро�гении. После удаления вирилизирующих опухолей яичника или надпочечниканормализуется андрогенная функция женского организма и гирсутизм обычноисчезает. Лечение неопухолевых форм гирсутизма нередко представляет зна�чительные трудности. При овариальной гиперандрогении некоторого умень�шения выраженности гирсутизма добиваются путем введения эстроген�гес�

118

тагенных препаратов, но такая терапия недостаточно эффективна. Вследствиеснижения гиперандрогении в результате клиновидной резекции яичниковгирсутизм ликвидируется или уменьшается его выраженность лишь у 20%больных. Применение глюкокортикоидов при врожденной вирилизирующейдисфункции коры надпочечников приводит к уменьшению содержания андро�генов в крови больных и способствует уменьшению гирсутизма; однако хоро�шие результаты лечения наблюдаются лишь у половины больных. Эффектив�ность лечения повышается при применении глюкокортикоидов пролонгиро�ванного действия, в частности ципростерона ацетата. Таким образом, регуляцияандрогенной функции женского организма является сложной многокомпо�нентной системой, нарушение в одном из звеньев которой может повлечь засобой «цепную реакцию» патологических изменений. Гиперплазия коры над�почечников, ожирение, ранняя или поздняя менопауза, а также поздние родыявляются риск�факторами возникновения рака молочной железы.

Нарушения функций нервной системы в климактерическом периоде. Приосмотре больной, предъявляющей жалобы, характерные для нарушения фун�кции нервной системы не стоит увлекаться утрированными методами невро�логического обследования (поза Ромберга, патологический рефлекс Бабин�ского, пальценосовая проба и др.). Больную надо направить к квалифициро�ванному невропатологу, который проведет полноценное неврологическоеобследование и дифференциальную диагностику между климактерием и орга�ническим заболеванием нервной системы.

Большой вклад в разработку методов дифференциальной диагностикизаболеваний нервной системы и патологическим течением климакса внеслиМ. Петров�Маслаков и соавт. (1976). Эти авторы изучали симптоматику нару�шений функции репродуктивной системы при опухолях головного мозга раз�личной локализации. Они показали, что одним из наиболее ранних симптомовнекоторых опухолей подбугорно�гипофизарной области является нарушениеменструальной функции, которое наиболее часто возникает за 1�10 лет допоявления офтальмологических, рентгенологических и неврологических сим�птомов опухоли головного мозга. Продолжая свои исследования в этом нап�равлении, авторы установили, что нарушения менструальной функции какнаиболее ранний симптом опухоли головного мозга характерны лишь дляопухолей определенной локализации: аденомы гипофиза, краниофарингиомы,опухоли третьего желудочка. При других локализациях опухолей головногомозга нарушений менструальной функции не наблюдалось.

Из изложенного выше следует, что нормальная менструальная функция неявляется достоверным признаком отсутствия опухоли мозга. Наоборот, принарушении менструальной функции необходимо выявлять или исключатьопухоли гипофиза и подбугорно�гипофизарной области, краниофарингиому,опухоль III желудочка, воспалительные заболевания мозга. По данным М.

119

Крымской (1989) атрофический тип мазка у молодых женщин и женщин впременопаузе является одним из достоверных признаков опухоли гипофиза;гипотрофические же изменения характерны для опухолей мозга различнойлокализации. Вместе с тем между ними выявлены и определенные различия:клинические и функционально�морфологические.

Краниофарингиомы относят к опухолям, развивающимся из отщепленийэмбрионального эпителия. В патогенезе этих опухолей большое значениепридают эндокринным нарушениям, а также травмам головы. Нарушенияменструальной функции проявляются уже задолго до проявления клиничес�ких симптомов опухоли, чаще в форме первичной аменореи. Характернымсимптомом опухоли является резкая приступообразная головная боль, лока�лизующаяся преимущественно в лобновисочной области, иногда сопровож�дающаяся рвотой и брадикардией. В яичниках и эндометрии обнаруживаютгипопластические изменения, которые рассматривают как нейродистрофи�ческий процесс, что подтверждается результатами морфологических иссле�дований яичников, матки, вегетативных сплетений и спинномозговых ганглиевна уровнях, соответствующих афферентной иннервации половых органов.

Клиническими симптомами опухолей третьего желудочка являются гипер�тензия, инфундибулярно�дистрофические изменения, глазные симптомы. Помнению В. Егорова (1981), для этих опухолей характерно длительное бессим�птомное течение. При воздействии опухоли на дно третьего желудочка возни�кают обменно�эндокринные, вегетативные нарушения и снижается половаяфункция. При этой патологии нарушения менструальной функции в формеопсоменореи или аменореи возникают раньше (от нескольких месяцев до 7�8 лет) других проявлений опухоли. У некоторых больных выявляется синдромШтейна�Левенталя. Нарушения менструальной функции сопровождаютсяобменно�эндокринными расстройствами и ожирением. В яичниках обнару�живаются атрофировавшиеся фолликулы, с образовыванием множества мор�фологически различных кист; в эндометрии выявляются изменения, в томчисле железисто�кистозная гиперплазия. Автор ссылается на работы Я. Сента�готаи (1965) и Е. Герд (1966), которые указывали, что для возникновенияфолликулярных кист и гиперплазии эндометрия достаточно относительнонебольшого первичного снижения уровня эстрогенов. В ответ на это гипофизначинает выделять повышенное количество гонадотропинов; повышаетсясекреция ФСГ и снижается продукция ЛГ. Во влагалище обнаруживают лей�коплакию и другие дистрофические изменения.

Арахноэндотелиомы бугорка турецкого седла в отличие от перечислен�ных выше опухолей возникают в более позднем возрасте (31�45 лет). У боль�ных отмечаются миомы матки, позднее менархе, нарушение менструальнойфункции в форме аменореи или, реже, в виде маточных кровотечений.

Практически не изучено влияние менопаузы на эпилепсию. В. Карлов(1990) описывает 4 случая (из них две женщины были старше 45 лет), когда

120

припадки впервые появились в начале климактерического периода. Исследо�вание гормонального профиля менструирующих женщин и женщин, находя�щихся в менопаузе, показало наличие корреляции между числом вторично�генерализированных припадков и уровнем отношения эстроген/прогесте�рон. У больных с менопаузой установлено повышение числа припадков вдни, когда содержание эстрогена высокое (Bachstrom T., 1976). Половые гор�моны могут влиять на концентрацию антиэпилептических препаратов (АЭП)в сыворотке крови, изменяя способность плазмы связывать последние. С дру�гой стороны, возможно, АЭП влияют на гормональный статус.

Гормональные сдвиги в климактерическом периоде могут вызыватьнарушения мозгового кровообращнния, как транзиторные (преходящие –неврологическая симптоматика купируется в течении 24 часов), так и острыецеребральные инсульты (инфаркты мозга и кровоизлияния в мозг). К наибо�лее частым признакам мозгового инсульта относятся: 1) нарушение движе�ний в конечностях – слабость, неловкость, тяжесть в лице, руке, в кисти илив ноге (чаще имеет место сочетание поражения руки и лица); 2) нарушениечувствительности – в лице, руке (кисти) или в ноге; 3) речевые нарушения –затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудностипонимания речи окружающих, трудности чтения и письма; 4) нарушениязрения – ощущение двух изображений вместо одного, размытое и нечеткоеочертание предметов (иногда отмечаются зрительные нарушения в одномглазу); 5) нарушение равновесия и координации движений – ощущение «по�качивания, проваливания, вращения», неустойчивая походка, пошатываниев сторону, дискоординация на одной стороне тела. Если у больного предпола�гается нарушение мозгового кровообращения, необходима срочная госпита�лизация в лечебное учреждение. Профилактика инсульта заключается в сво�евременном лечении климактерического синдрома и сердечно�сосудистыхкомпонентов постменопаузы, организации правильного режима труда и отды�ха, рациональном питании, урегулировании сна, нормальном психологи�ческом климате в семье и на работе.

Таким образом, нарушения менструальной функции в климактерическомпериоде часто усугубляются патологией нервной системы или, наоборот, нафоне уже существующих заболеваний нервной системы КС принимает прог�редиентное течение.

121

ГЛАВА 3

Различные модели развития болезней ивозможные пути их профилактики

122

Стремление группировать и классифицировать – извечное стремлениелюбой науки, и медицина не представляет в этом отношении исключения. Наразличных этапах развития медицинской науки использовались различныепринципы классификации болезней: 1) по ее местонахождению (локализации);2) по проявлению патологического процесса; 3) по причинному фактору; 4)по механизму развития. Примерами, относящимися к первому принципу, яв�ляются артериосклероз (болезнь артерий), сахарный диабет (болезнь подже�лудочной железы), пневмония (воспаление легких) и т.д. Принцип классифи�кации «по локализации» мало что дает для понимания сущности болезней, ноон способствовал развитию современной специализации медицины с ее поло�жительными и отрицательными особенностями. Так постепенно появилисьспециалисты – кардиологи (сердце и сосуды), пульмонологи (легкие), гастро�энтерологи (желудочно�кишечный тракт), гепатологи (печень), нефрологи(почки), эндокринологи (железы внутренней секреции) и т.п.

Классификация «по локализации» привела к выделению трех основных ти�пов болезней – воспалительных, дегенеративных и опухолевых, что, например,для печени составляет следующий перечень – гепатит, цирроз и рак. В такомразделении («по проявлению патологического процесса») имелся определенныйсмысл, особенно если удавалось учитывать и механизм развития болезни, т.е.патогенез. В частности, для всех воспалительных процессов, например гепатита,ревмокардита и иридоциклита (воспалительного процесса радужки и цилиар�ного тела) часто применяют одни и те же лечебные средства – гормоны. Но,как при первом, так и при втором принципах классификации не выявляется«причинный фактор» болезни, что накладывает серьезные ограничения наразработку и лечебных и, в особенности, предупредительных (профилакти�ческих) мер. Поэтому третий подход к классификации болезней, а именно –причинный имеет не только самостоятельное значение, но и является необхо�димым дополнением к двум другим подходам. Если первые два отвечали навопрос, «где» и «как» проявляется или возникает болезнь, то в третьем случаеделается попытка ответить «почему» болезнь возникает и, следовательно, какимобразом можно предотвратить развитие патологического процесса. Этот воп�рос «почему» соответствует этиологическому (греч. aitia – причина) подходу вклассификации болезней.

По мере развития естественных наук и соответственно биомедициныназывались все новые и новые причины возникновения болезней. И хотя этоможет показаться с первого взгляда странным результатом длительных и глу�боких усилий, сегодня существующие данные можно объединить всего лишьв две подгруппы явлений – внешних и внутренних причин развития болезней.Действительно, все известные медицине болезни могут возникать из�завоздействия на организм внешних по отношению к нему факторов – физи�ческой травмы, бактерий, вирусов, грибков, токсических веществ биологи�ческого или искусственного происхождения, психического или физического

123

перенапряжения, неправильного питания и т.д. Если объединить все этипричинные факторы одним понятием, то они классифицируются как внешние,т.е. экологические причины болезней (экология буквально – учение о местеобитания). В этом объединении нет ничего поверхностного или необычного,ибо любой живой организм существует не сам по себе, а во взаимодействиисо своей средой обитания, к которой относятся и все другие живые существа.Итак, в современной медицине главной моделью развития болезней считаетсяэкологическая модель (под «моделью» подразумевается шаблон по которомуштампуют изделие, а в данном случае � принцип формирования болезни).Более того, американский геронтолог Людвиг (1980) считает, что экологичес�кая модель – это даже не главная, а единственная модель современной медици�ны. Тем не менее, существует и вторая модель, по которой происходит возник�новение болезней, а именно модель, где причинными факторами являютсяразличного рода врожденные (генетические) дефекты. Любое физиологическоеявление в системах организма по происхождению является генетическим,т.е. оно «записано» в генетическом коде. В свою очередь, гены разделяют наструктурные, которые кодируют синтетические процессы для построенияструктурных белков и ферментов, и, регуляторные – их действие обеспечиваетпоследовательность и скорость реализации генетической информации. Счи�тается, что у человека имеется от 40000 до 80000 генов. Определенноготипа изменения в этих генных структурах (мутации) могут быть ответствен�ными за изменение функции различных физиологических систем организма,что ведет к возникновению нарушений в их деятельности, если эти изменениясовместимы с сохранением жизни. Сейчас известно более 2600 различныхпатологических состояний, связанных с изменениями в структурных генах, иоколо 80 болезней, обусловненных нарушениями в хроносомах, где располо�жен генетический материал. Например, в сложном механизме синтеза, тран�спорта и использования липопротеидов, являющихся носителями триглицери�дов и холестерина, выявляются генетические дефекты, которые ведут к преж�девременному развитию атеросклероза. В частности, это происходит притак называемой фамильной гиперхолестеринемии, где генетический дефект свя�зан с отсутствием (или уменьшением числа) рецепторов липопротеидов низ�кой плотности на мембране клеток. При генетических дефектах в структуребелков�носителей для холестерина и триглицеридов и при генетических на�рушениях, приводящих к недостатку липопротеиновой липазы (фермента,который ответственен за обмен липопротеидов и удаление жировых комплек�сов из тока крови), также преждевременно может возникать атеросклероз идругие болезни. Иными словами, в любой физиологической системе могутбыть врожденные дефекты во многих ее звеньях, и это может приводить квозникновению болезней даже при отсутствии неблагоприятных экологи�ческих влияний, причем намного ранее того возрастного периода, когда об�наруживаются аналогичные по проявлениям болезни у людей без соответ�

124

ствующих генетических дефектов. Таким образом, наряду с экологическоймоделью развития болезней существует также генетическая модель. Конечно,каждая отдельно взятая генетическая поломка встречается относительно ред�ко, но в сумме они создают уже значимую величину. Например, около 5�10%преждевременного развития атеросклероза в любой большой выборке людейобусловлено различными типами врожденных нарушений обмена веществ.Поэтому если не разграничивать модели развития болезней, то неизбежновозникает путаница при оценке роли возраста в развитии той, или иной па�тологии. Напротив, введение представлений об экологической и генетическоймоделях помогает при каждом преждевременном развитии болезни искатьдля этой конкретную причину. Возможны, конечно, и другие вариантыразвития болезней – как, например, онтогенетическая. Если первые две моделиразвития болезней не охватывают такие состояния, как, например, климакс истарение, т.е. те процессы, которые так тесно связаны друг с другом, в онтоге�нетической модели все болезни взаимосвязаны. Например, в механизмахклимакса, гиперадаптоза и психической депрессии имеются глубокие переп�летения, обусловленные ролью снижения концентрации гипоталамическихнейромедиаторов в развитии этих болезней. В равной степени в механизмахвозникновения возрастного ожирения, сахарного диабета, метаболическойиммунодепрессии и даже атеросклероза однозначно прослеживается рольизбытка инсулина. Подобное взаимопроникновение одной болезни в другуюв значительной степени стирает между ними грани, тогда как две предыдущиемодели возникновения болезней основаны на противоположном принципе –отграничении каждой отдельной болезни от всех остальных (идею о перепле�тении многих болезней друг с другом и о дефектах современных классифика�ций ряда хронических болезней высказал Л. Стоддард в 1980 году). Онтогенети�ческая модель устанавливает связи не только между болезнями, но и междуними и определенными механизмами старения. В этих механизмах обнаружи�ваются все те же элементы, которые лежат в основе каждой из основныхболезней человека (атеросклероз, гипертоническая болезнь, рак внутреннихорганов и др.), что и определяет отсутствие четких граней между старениеми основными болезнями человека. Поэтому старение не просто является фак�тором, способствующим развитию определенных болезней, например разви�тию атеросклероза, как это представляется в традиционной геронтологии, анесет уже в себе элементы, необходимые для развития атеросклероза. Анало�гичное заключение закономерно сделать и в отношении других болезней.

В понятии модели развития болезней входит не только классификацияпричин, но и меры по их предупреждению (в этом отношении модели разви�тия болезней еще больше различаются). Согласно экологической модели не�обходимо добиваться устранения внешних повреждающих факторов, тогдакак для снижения интенсивности действия внутренних повреждающих аген�тов этот метод профилактики имеет ограниченное значение. Можно стре�

125

миться к рациональности диеты, к устранению ее избыточности (что будетуменьшать интенсивность метаболического образования внутренних пов�реждающих факторов), но и при этом определенный уровень побочных ре�акций неизбежен. Неизбежны и другие источники внутренних повреждений.Например, повреждения внутреннего слоя кровеносных сосудов (эндотелия)вызываются периодическими завихрениями тока крови, а это способствуетразвитию атеросклероза. Естественно, что по мере течения времени, т.е. впроцессе старения, количество повреждений по внутренним причинам уве�личивается, а неблагоприятные их последствия накапливаются. Поэтому ес�ли представить нереальную ситуацию, в которой исключены все внешниенеблагоприятные факторы, то и тогда в организме будут происходить накоп�ления дефектов в различных тканевых, клеточных и субклеточных системах.Анализ механизмов постепенного накопления повреждений в организме поз�волили выделить четвертую модель развития болезней – инволюционную. Вэтой модели, наряду с действием болезнетворных факторов, описываемых вдругих моделях развития болезней, действует и инволюционные патологи�ческие факторы. В этои отношении показателен следующий пример. Атерос�клероз у людей молодого возраста обычно возникает на фоне высокого уров�ня холестерина в крови, обусловленного или генетическими дефектами, илинеправильным образом жизни. В этом случае речь идет о генетической илиэкологической моделях развития атеросклероза. Иное дело, когда клиническиепроявления атеросклероза, например инфаркт миокарда, возникают после60�65 лет. Здесь может не наблюдаться различий в содержании холестеринав крови больного и соответствующего ему по возрасту здорового человека.В этих случаях уже накапливаются достаточно выраженные изменения всосудистой стенке, что в определенной степени приводит к развитию ате�росклероза независимо от уровня холестерина крови.

Существование различного подхода к пониманию происхождения, про�филактике и лечению болезней устраняет путаницу, часто обнаруживаемуюв трактовании той или иной патологии. Например, развитие атеросклерозавследствие переедания соответствует экологической модели; при фамильныхгиперлипиделиях – генетической; в связи с возрастными нарушениями жиро�углеводного обмена – онтогенетической, а вследствие повреждения внут�реннего слоя артерий – инволюционной модели. Помимо общих болезней,для каждой из четырех моделей их развития могут существовать и болезни,присущие исключительно той или иной модели. Это прежде всего будет отно�ситься к аккумуляционной (инволюционной) модели, когда увеличение макси�мальной продолжительности жизни человека сделает инволюционные болез�ни доминирующими. В полной мере этот период наступит после того, когдамедицина научиться контролировать процессы, лежащие в основе онтогене�тической модели развития болезней. В этом отношении еще много должнобыть сделано, но, пожалуй, прежде всего надо преодолеть психологический

126

барьер в понимании того, что представляет собою возрастная норма, еслипри этом учитывать, что, к сожалению, все еще невозможна профилактикаболезней, присущих тому или иному возрасту.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ

Онкология (от греч. onkos – опухоль; logos � учение, наука) – областьмедицины и биологии, изучающая причины возникновения, клиническиепроявления, а также методы диагностики, профилактики и лечения опухоле�вых заболеваний. Опухолью в онкологии принято называть избыточные пато�логические разрастания тканей, состоящих из качественно изменившихся,утративших дифференцировку клеток организма. Из принятых в медицинетерминов, опухолевый процесс, наиболее часто употребляются следующие:тумор � tumores, новообразования � neoplasma, бластома � blastomata (послед�няя наиболее полно отображает существо процесса; от греч. глагола � рас�ти). По характеру и темпам роста опухоли делятся на доброкачественные излокачественные.

Доброкачественные опухоли (tumor benignum) – растут медленно, могутсуществовать годами, не увеличиваясь (они окружены собственной оболоч�кой). При росте, увеличиваясь, опухоль отодвигает окружающие ткани, неразрушая их. Гистологическое строение опухоли незначительно отличаетсяот ткани, в которой она развивалась. Поэтому доброкачественные опухолиносят название собственных тканей, из которых они развились, с добавлени�ем суффикса «ома» от греческого термина «onkoma» (опухоль). Например,опухоль из жировой ткани – липома; из соединительной – фиброма; из мышеч�ной – миома; из костной ткани – остеома. Удаление доброкачественной опу�холи с ее оболочкой ведет к полному излечению больного.

Злокачественные опухоли (tumor malignum) – растут значительно быстрее,чем доброкачественные. Опухолевые клетки и тяжи их проникают в окружающиеткани (инфильтративный рост), повреждая их. Прорастая в лимфатический иликровеносный сосуд, они током крови или лимфы могут переноситься в лимфати�ческие узлы или отдаленный орган и образовывать там вторичный очаг опухоле�вого роста – метастаз. Клетки опухолевой ткани атипичны, полиморфны, с боль�шим количеством митозов; ее характерным признаком является аплазия – возвратк более примитивному строению ткани. Морфологически это проявляется утра�той дифференцировки; функционально – потерей специфической функции.Различают злокачественные опухоли эпителиальной природы – раки, и возника�ющие из производных мезенхимы – саркомы. До 90% всех злокачественных опу�холей составляют раки. Поэтому все злокачественные образования принято на�зывать раковыми, а мероприятия по борьбе со злокачественными опухолями –

127

противораковыми мероприятиями. Если объединить все известные внешниефакторы, провоцирующие рак (как впрочем, и любую другую злокачественнуюопухоль), то получится предельно простая картина:

• физические факторы (ионизирующая радиация, ультрафиолет и др.);• химические факторы (канцерогенные вещества);• биологические факторы (некоторые вирусы).Все они изначально приводят к повреждению структуры ДНК, следстви�

ем которого обычно становится активация онкогена и обретение клеткой«бессмертия». Существуют и внутренние причины рака. Чаще всего речьидет о наследственной предрасположенности к раку. Обычно при этом речьидет либо о наследственном снижении способности к восстановлению ДНК,либо о снижении иммунитета. Например, атаксия�телангиэктазия относитсяк наследственному заболеванию, передающемуся по рецессивному типунаследования и приводящему к иммунодефициту, да еще на фоне нарушенийв системе репарации ДНК. При этом риск онкологических заболеваний ста�новится высоким. Другие примеры: пигментная ксеродерма, семейный поли�поз кишечника, синдром Каудена, синдром Ди�Джорджи и т.д. Иногда грани�цы между внешними и внутренними факторами становятся размытыми в си�лу невозможности определения первичности их воздействия. Необходимотакже различать факторы и источники воздействия. Наиболее наглядный при�мер – курение. Табакокурение – это универсальный источник сразу двух ти�пов факторов � физических и химических. Удивительно, но факт: курениеформирует радиоактивное облучение организма. Эти цифры уже подсчитаныи составляют около 8 дополнительных микрозиверт на пачку сигарет, т.е.столько, сколько формирует за сутки естественный радиационный фон. Дру�гими словами, человек, курящий пачку сигарет в день, помимо огромногоколичества химических канцерогенов, фактически формирует двойную дозуоблучения ежедневно. А ведь при курении страдают не только легкие, но ижелудок. Сегодня самыми распространенными раками являются рак легкого,рак молочной железы, рак желудка.

Механизм развития рака в целом таков:• канцероген ® обезвреживание канцерогена (воздействие канцерогена на ДНК);• повреждение структуры ДНК ® восстановление структуры ДНК (ини�

циация � закрепление мутации);• инициирование опухолевой клетки ® обнаружение и уничтожение клетки

(промоция � селекция и рост клона);• рост и малигнизация опухоли ® изредка возможна инволюция опухоли

(прогрессия);• дальнейший рост и метастазирование опухоли.Карцерогенез – многостадийный и часто обратимый процесс, поэтому

переход из одной стадии карцерогенеза в другую (как вперед, так и назад)также зависит от множества внешних и внутренних факторов, которые могут

128

и способствовать, и противодействовать этому процессу. Ранние маркерыканцерогенеза � это появление в клетках микроядер, хромосомных аберра�ций, хроматидного обмена и т.д. Эти маркеры неспецифичны; более специ�фично выявление онкогенов и генов�супрессоров. Например, повреждение генаp53 наблюдается в 50% случаев раковых заболеваний, однако спектр мутацийв гене�супрессоре p53 различен и зависит даже от того, курил или не курилпациент. Мутации p53 встречаются при гепатоцеллюлярном раке, раке тол�стой кишки, опухолях мозга, саркоме, раке легкого, мочевого пузыря и пище�вода, карциномах, пролиферирующих аденомах и т.д. Мутации в онкогенеRAS характерны для канцерогенеза в толстом кишечнике и для аденом разме�ром более 1 см. В развитии опухоли важен факт накопления повреждений (см.начало главы). Доказано, что накопление повреждений в онкогенах и генах�супрессорах при хроническом воздействии канцерогенов и наличии способ�ствующих факторов приводит к прогрессии опухоли и в конечном итоге к еемалигнизации и метастазированию. Наследственность может увеличиватьриск развития рака, что связано либо с особенностями метаболизма канце�рогенов, либо с особенностями восстановления возникающих поврежденийДНК. Например, существует наследственная предрасположенность к закреп�лению мутаций в генах ретинобластомы, гене�супрессоре Р53, генах адено�матозного полипоза толстой кишки (АРС), неполипозного врожденного ракатолстой кишки (HMLH1), нейрофиброматоза (NF 1), генах рака молочнойжелезы (BRCA1) и яичников (BRCA2).

Причина 90�95% злокачественных заболеваний – факторы окружающейсреды и образ жизни:

• курение � причина 30% патологии;• особенности питания (высококалорийная диета, ожирение, канцеро�

гены в продуктах, малое количество клетчатки в пище) – 35% патологии;• инфекционные агенты (вирусы, хронические очаги инфекции) – 10%;• профессиональные канцерогены – 4�5%;• ионизирующее и ультрафиолетовое излучение – 6�8 %;• алкоголизм – 2�3%;• загрязненный воздух – 1�2%;• репродуктивные (половые) факторы – 4�5%;• низкая физическая активность – 4�5% всех злокачественных новооб�

разований.Таким образом, если взять всю заболеваемость раком, то на первом мес�

те среди основных причин стоит неправильное питание (35% опухолей), навтором � табакокурению (30% опухолей) � т.е. 2 случая рака из трех обус�ловлены этими факторами. Далее по степени убывания значимости следуютвирусные инфекции, ионизирующие и ультрафиолетовое излучения, мало�подвижный образ жизни, профессиональные канцерогены, половые факторы,алкоголизм, загрязненный воздух.

129

В соответствии с эим, профилактика рака должна включать:1. Снижение воздействия канцерогенных веществ (отказ от курения,

нормализация питания и т.д.), а также выявление маркеров воздействия кан�церогенов, вакцинация и др. мероприятия;

2. Снижение индивидуального риска развития рака за счет выявлениялиц с повышенным генетическим риском;

3. Диагностика и лечение предраковых состояний за счет выявления илечения лиц с признаками предрака.

Профилактика рака молочной железы. Еще недавно окологическийдиагноз звучал как приговор � сегодня это не так. Современная онкологияпозволяет излечивать многие опухоли, но самое главное в решении этойпроблемы – это профилактика онкологических болезней. С этой целью, дляпрофилактики рака молочной железы необходимо:

• в 20�29�ти летней возрастной группе – проводить профилактическоеобследование в 3 года 1 раз;

• после 40 лет � профилактическое обследование необходимо прово�дить каждый год.

Вместе с тем, каждой женщине (после 30 лет) рекомендуется проводитьрегулярное самообследование молочной железы, о чем неустанно необходи�мо пропагандировать среди взрослого населения.

Самообследование молочных желез дает представление: о форме, разме�рах, симметрии, изменении цвета; об уплотненных участках (узелках) в же�лезе, подмышечной впадине и вокруг ключицы (увеличение лимфотическихузлов); изменении соска («втянутый» сосок); об экзематозных проявленияхвокруг соска (покраснение, шелушение, зуд, «мокнущий» сосок); выделенияхиз протока. Признаки (симптомы), на которые особо следует обратить внима�ние, после самообследования молочных желез, следующие (рис. 6):

Рис. 6. Предраковые изменения молочной железы.

130

• асимметрия молочных желез;• деформация груди или ее частей;• «втягивание» соска, при попытке двумя пальцами (щипком) взять

складку железы;• покраснение или «мокнущий» сосок;• изъязвление, огрубение или втягивание соска;• отек молочной железы – «лимонная корка»;• уплотненные участки в железе (выявляемые при пальпации), незави�

симо от формы и размеров узелков;• один или несколько увеличенных лимфатических узлов в области клю�

чицы или в подмышечной области.В настоящее время у практикующего врача наиболее часто встречается

следующая патология – это фиброзно�кистозная мастопатия, кисты, фибро�аденомы и папилломы молочных желез. Диагностика данных заболеванийпроизводится с помощью сбора анамнеза, осмотра молочных желез и уль�тразвукового обследования. Обычно такая категория пациенток, практику�ющим врачом, направляется для дальнейшего обследования к маммологу,который проводит маммографию (рис. 7; таблица 5).

Рак молочной железы – гормонально зависимая опухоль и обычно прохо�дит стадию предрака, поэтому успех диагностики и лечения зависит от ран�него выявления изменений в структуре, функции или внешнего вида железы.Рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболева�ний женщин, хотя в некоторых странах (Япония, Бразилия, Индия) 80% онко�патологии приходится на рак шейки матки. В США рак шейки матки встре�

Таблица 5. Характеристика метода обследования молочных желез

Маммография

Что это такое?Маммография J это радиологический метод обследования молочных желез (с помоJщью рентгеновского излучения).

Маммография – это болезненный процесс?Маммография – это абсолютно безболезненный процесс; тем не менее определенныйдискомфорт пациентка испытывает при плотном фиксировании железы.

Насколько метод безопасен?Маммография абсолютно безопасный метод обследования, т.к. уровень радиологиJческого излучения минимальный.

Какие дополнительные сведения получает маммолог при обследовании?Маммографией выявляются непальпирумые узелки и новообразования молочнойжелезы; косвенные данные рентгенодиагностики позволяют дифференцировать добJрокачественные и злокачественные процессы (рак молочной железы).

131

чается с частотой примерно 13 слу�чаев на 100000 населения, в России –около 11, в Японии – около 22, в Ин�дии – около 43, в Бразилии – около 80случаев.

Профилактика рака шейкиматки. Среди основных причин ракашейки матки (РШМ) следует выде�лить вирусные инфекции (папилло�мовирус и герпес), раннее начало по�ловой жизни, беспорядочные поло�вые связи, травмы шейки матки в родах, курение. Наиболее часто РШМ регис�трируется в старших возрастных группах (более 45 лет). Наиболее частыежалобы пациентов при РШМ и эндометрия – кровянистые выделения, особеннопосле полового акта, между менструациями. Возможно присоединение болейв спине и ногах, отек ног, появление крови в моче. Однако эти признакихарактерны для 2�3 стадий заболевания. Ранние стадии и предрак могут клини�чески не проявляться, однако достаточно легко выявляются при осмотре.Шейка матки представлена влагалищной частью, покрытой многослойнымплоским эпителием и эндоцервикальной, покрытой цилиндрическим эпите�лием. В зоне наружного зева многослойный плоский эпителий переходит вцилиндрический. Переходная зона эпителия является местом образованияпредраковых процессов и рака шейки матки. Учитывая то, что РШМ обычноначинается с предрака, хороший диагностический эффект дают скрининго�вые обследования (регулярный осмотр гинеколога). Это позволяет уже настадии предрака заметить и начать лечение патологии.

В случае подозрения на рак необходимо провести верификацию диагноза иустановить стадию заболевания (определить форму опухолевого роста, его связьс окружающими структурами), оценить функциональное состояние другихорганов и систем. Используются методы дополнительного исследования:

• кольпоскопия;• проба Шиллера;• тест Папаниколау;• цитологическое исследование;• гистологическое исследование;• ультразвуковое исследование.Современная диагностика патологии шейки матки состоит из 2 этапов. На

1 этапе производится первичное выявление отклонений. Оно основывается насборе жалоб пациентки, общем осмотре, обследовании молочных желез, ос�мотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитоло�гическом исследовании мазков с поверхности шейки матки и цервикальногоканала, бимануального влагалищного исследования. При выявлении патологи�

Рис. 7. Процедура маммографии

132

ческих изменений проводится 2 этап обследования – углубленная диагностика.Кольпоскопия – это детальный осмотр слизистой шейки матки под 15�кратными более увеличением с помощью специального эндоскопа, что с большой долейдостоверности позволяет отличить доброкачественные изменения от злока�чественных. Часто это исследование сопровождается диагностической про�бой Шиллера, когда шейку матки окрашивают раствором йода, что позволяетвыявить измененные участки, которые не накапливают йод и выглядят светлымипятнами на темном фоне неизмененной шейки матки. Эти участки и изучаютсяпри цитологическом исследовании (взятии мазков на цитологию). Выявляемыецитологические признаки мазка при скрининговых исследованиях включаютследующие градации:

1. Цитограмма без особенностей (норма);2. Воспалительный тип мазка (высокий риск предрака):

• c дисплазией;• трихомонады, грибки (с дисплазией эпителия);• пролиферация цилиндрического эпителия (умеренная, выраженная);

3. Дисплазия (предрак):• слабая степень;• умеренная степень;• выраженная степень;

4. Подозрение на рак;5. Рак.Хотя цитологическое исследование является высокодостоверным мето�

дом, он все же связан с возможностью ошибки. Поэтому окончательныйдиагноз ставится на основании гистологического исследования шейки матки,когда выполняется биопсия и/или выскабливание шейки матки. Наиболее по�пулярен тест Папаниколау (Papanicolaou Test; Pap) � соскоб клеток, высти�лающих канал шейки матки, который исследуется под микроскопом для вы�явления возможных изменений, свидетельствующих о развитии у женщинырака. Трансформированный участок шейки матки, если он есть, вероятнеевсего, свидетельствует о цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Крометого, ряд изменений на шейке матки вызывается инфекционными агентами,поэтому перед началом лечения необходимо исключить половые инфекции,сдав соответствующие анализы. Независимо от результатов цитологичес�кого и гистологического исследований необходимо провести эхоскопию внут�ренних органов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – может выявить ме�тастазы в забрюшинном пространстве, печени и других органах. Под кон�тролем УЗИ может быть выполнена пункция лимфоузлов для обнаружениявозможных метастазов.

Профилактика рака предстательной железы (рака простаты). Частотаразвития рака простаты коррелирует с возрастом: примерно с 45 лет заболевае�мость растет в геометрической прогрессии, достигая к 70 годам уровня 30�40%,

133

т.е. в группе людей преклонного возраста его встречаемость максимальна. Всилу большой вероятности бессимптомного течения в ранних стадиях, а такженеспецифичности признаков рака простаты, всем лицам старше 45 лет ре�комендуется ежегодное обследование предстательной железы.

Таким образом, резюмируя все вышесказанное, можно константировать, чтопрофилактика раковых заболеваний (рака молочной железы, рака шейки матки,рака легких и др.) включает первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на оказание противодействия раз�витию рака методом уменьшения контакта с канцерогенами (отказ от куре�ния, нормализация питания и т.д.), а также улучшения противораковой защи�ты (обезвреживания канцерогенов, активации систем репарации ДНК и им�мунитета, что большей частью достигается формированием здорового образажизни в широком смысле этого понятия).

Вторичная профилактика направлена на выявление предраковых заболе�ваний, а также склонности к нему для включения пациентов в группу риска. Вгруппах риска должны проводиться регулярные скрининговые обследования.Благодаря этому в Японии, к примеру, рак желудка хоть и выявляется примернов 2 раза чаще, но смертность от него в 2 раза ниже, чем в других странах.

Третичная профилактика заключается в раннем обнаружении и профи�лактики рецидивов рака, причем не только в месте его первичной локализации.

3.2. ПРОФИЛАКТИКА «БОЛЕЗНЕЙ ЦИВИЛИЗАЦИИ»

Согласно статистике ВОЗ, причины большинства болезней (51%) связа�ны не с экологией, как это часто представляют в прессе, а с образом жизни(кстати, на недостаточный уровень медицинского обслуживания ВОЗ относитвсего 8.5% заболеваний). Образ жизни � это в большинстве случаев подвластнаячеловеку сфера, и выходит, быть ему здоровым или болеть � зависит только отнего. Наш образ жизни составляют условия проживания, труда и отдыха,питание и вредные привычки. Конечно, по каждой из этих составляющих можнодать рекомендации, позволяющие их улучшить (а от вредных привычекотказаться). Но имеет место парадоксальный факт: ни одна из сторон нашейповседневной жизни не окружена таким ворохом противоречивых, устаревших,суеверных и, наконец, просто смертоносных представлений, как наше питание.Хотя, впрочем, если разобраться, парадокс решается просто: поскольку каждыйиз 5 млрд. жителей нашей планеты имеет привычку три раза в день что�токушать, то отсюда и разнообразие сегодняшних представлений о еде. Однаков последнее время многие устоявшиеся догмы рушатся, поскольку все большеученых стало обращать серьезное внимание на связь здоровья и питания, чтопривело, например, к следующим заключениям:

134

• употребление натуральных жиров не полнит (вес прибавляет некон�тролируемое употребление углеводов);

• маргарин – вредный жир (а не спаситель человечества от холестерина);• пищевой холестерин безвреден;• употребление большого количества зерновых вредно для здоровья

(это скорее полезно для откорма скота, чем для питания людей).Еще, великий Гиппократ сказал: «Пусть твое лекарство будет тебе пи�

щей, и пусть твоя пища будет твоим лекарством». То, что неправильное пи�тание, является причиной формирования «болезней цивилизации» (атероскле�роза, гипертонической болезни, сердечно�сосудистых заболеваний, нару�шений обмена веществ, цереброваскулярных и раковых заболеваний) под�тверждено фундаментальными исследованиями.

Несколько лет назад, с головокружительной скоростью, распространиласьпо всему миру весть о необыкновенном питании, связанном с группами крови,основы которого разработал американский врач Питер Д’Адамо. Основой этогоподхода служит то, что организм каждого человека настроен на свой тип рац�иона, определяемый его группой крови. Исходя из этой теории, Д’Адамо и егосотрудники изучили влияние сотен видов пищевых продуктов на уровеньгемоглобина у людей с различной групповой принадлежностью. Оказалось, чтовытяжки из разных пищевых продуктов агглютинировали (склеивали) кровяныетельца в определенных группах крови, и по этому явлению в части продуктоврастительного и животного происхождения находили необычные клеющиевещества, которые назвали лектинами. Лектины соединяются с находящимисяна поверхности красных кровяных телец (эритроцитов) сахарообразующимивеществами, определяющими групповую принадлежность, и этим самым как бысклеивают между собой красные кровяные тельца. Процесс такого тромбообра�зования, в конечном счете, приводит к нарушению здоровья человека. В связи с тем,что сахарообразующие вещества находятся не только в крови, но и в другихтканях организма, несоответствующее данной группе крови питание также можетповредить и другие органы человека. Учитывая наличие тех или иных лектинов вразличных видах продуктов, американские ученые, проведя исследования и тести�рование сотен видов продуктов, составили таблицы питания, где все эти продуктыс точки зрения их влияния на здоровье людей с той или иной группой кровиотнесены к одной из трех категорий: вредных (�), нейтральных (0) или полезных, тоесть лечебных (+). Следующим выводом теории Д’Адамо оказалось выявлениефактора, который определяет генетическую предрасположенность к тем илииным заболеваниям: им опять�таки оказалась группа крови (таблица 6). Например,для первой группы крови � это предрасположенность к язвенной болезни, сердечно�сосудистым и воспалительным заболеваниям; у второй – к раковым заболеваниям,заболеваниям почек; у третьей – к сахарному диабету, к аутоиммунным заболе�ваниям (рассеянный склероз) и, наконец, у четвертой – это заболевания сердца,рак, малокровие.

135

Таблица 6. Основные особенности различных групп крови

Группа крови O (I)

Общая характеристика: мясоед � сильные, самоуверенные люди, лидеры.Сильные стороны организма: Сильная пищеварительная система, сильная иммуннаясистема, хорошая резистентность, эффективный метаболизм.Слабые стороны организма: Нетолерантность к новым условиям внешней среды ипитания. Сильная активизация иммунной системы может привести к саморазрушению.Возможные заболевания : Заболевания крови, воспалительные, суставные.Пониженная функция щитовидной железы, язвы, аллергии.Тип рациона: Высокое содержание белка, мяса, рыбы, овощей, фруктов. Ограничен�но: крупы, бобовые, стручковые.

Группа крови A (II)

Общая характеристика: вегетарианец � обдуманный, сотрудничающий, прецизионный.Сильные стороны организма: Хорошо приспосабливается к изменениям окружающейсреды и питания. Легко метаболирует питательные вещества.Слабые стороны организма: Чувствительная пищеварительная система. Ранимая,открытая к инфекциям иммунная система.Возможные заболевания: Заболевания сердца, рак, малокровие, болезни печени ижелчного пузыря, І стадия сахарной болезни.Тип рациона: Вегетарианское питание. Овощи, морская рыба, зерновые, бобовые,стручковые.

Группа крови B (III)

Общая характеристика: середняк � уравновешенный, упругий.Сильные стороны организма: Сильная иммунная система, многосторонняя приспо�собляемость к изменениям питания и окружающей среды, уравновешенная нервнаясистема.Слабые стороны организма: Чувствительный к аутоиммунным и редко встречающим�ся вирусным заболеваниям.Возможные заболевания: І стадия сахарной болезни, хроническая усталость, аутои�ммунные заболевания (рассеянный склероз).Тип рациона: Уравновешенное всеядное питание: мясо (кроме птицы), молочныепродукты, зерновые, бобовые, стручковые, овощи, фрукты.

Группа крови AB (IV)

Общая характеристика: совокупность лучших качеств групп А и В � редкий, таин�ственный.Сильные стороны организма: Хорошо приспосабливается к условиям внешней среды.Толерантная иммунная система. Объединяет лучшие черты групп А и В.Слабые стороны организма: Чувствительная пищеварительная система. Излишняятолерантность иммунной системы может быть причиной заболеваний. Объединяетнегативные черты групп А и В.Возможные заболевания: Заболевания сердца, рак, малокровие.Тип рациона: Смешанное питание: мясо, морская рыба, молочные продукты, бобо�вые, стручковые, зерновые, овощи, фрукты.

136

Риск проявления «болезней цивилизации» многократно увеличивается,если человек употребляет продукты, генетически ему противопоказанные. Инаоборот, от многих проблем со здоровьем (в том числе избыточного веса)ему можно избавиться, просто перейдя на диету, соответствующую его груп�пе крови. Однако и самая лучшая диета далеко не всем приносит пользу.Доктор Уоллок (США), исследуя причины смерти людей и животных (на мате�риале 17500 патологоанатомических вскрытий) пришел к выводу: «Каждыйчеловек и животное, умершие естественной смертью, умирают от неполноценногопитания, то есть, от дефицита питательных веществ». Анализируя образ жизниизвестных долгожителей, доктор Уоллок заявляет, что человек вполне можетжить 120�140 лет; немаловажную роль в продлении жизни он отводит полно�ценному питанию.

Системный подход к рацинальному питанию предполагает решение проб�лемы дефицита питательных веществ тремя последовательными шагами:

• создание оптимального соотношения основных компонентов пита�ния для обеспечения гормональной основы нормального обмена веществ;

• индивидуальный подбор рациона в соответствии с генетическимтипом, определяемым группой крови;

• дополнение рациона витаминами и минеральными веществами сучетом индивидуальных особенностей организма.

Здоровый образ жизни, по представлениям современной медицины, не�мыслим без приема натуральных пищевых добавок, содержащие в концен�трированном виде витамины и минералы. Но они, по сути, есть микрокомпо�ненты питания, а как же обстоит дело с макрокомпонентами (белки, жиры иуглеводы) � основой пищи. Из множества имеющихся точек зрения о соотно�шении макрокомпонентов питания наибольшего внимания заслуживаеттеория Барри Сирса о «Зоне здоровья». Она на сегодняшний день одна изнемногих учитывает гормональные эффекты пищи. Суть подхода Сирса втом, что соотношение белков, жиров и углеводов должно определяться не ихзнергетическими возможностями (почему�то большинство диетологов прос�то помешаны на калориях), а их назначением в организме. Любой диетологможет вам сказать, сколько граммов жира содержится в порции той илииной еды или сколько калорий содержит ваш обед. Но оптимальное здоровьене может быть результатом простого подсчета калорий; оно основано напонимании сложных гормональных реакций, вызванных каждым приемом пи�щи. Эти гормональные взаимоотношения, как и многое другое, регулируютсябиологическими часами организма*.

* Правда Б.Сирс и последователи его теории «биологические часы» подменяют китайской концепцией «иньи ян», основанной на тонком балансировании противоположных процессов в человеческом организме;исходя из схемы «инь и ян», Б.Спирс макрокомпоненты питания делит на «хорошие» и «плохие» эйкозаноиды(особые активные химические компоненты пищи)

137

Исследования, положившие начало теории «Зоны здоровья», показали,что большинству людей полезна диета, контролирующая выделение инсулина(метаболического гормона, концентрация которого увеличивается при боль�шом употреблении крахмала и сахаров). Для того, чтобы организм находился в«здоровой» зоне, около 40% калорий должно получаться при распаде углево�дов, которые не вызывают существенных изменений содержания сахара в кровии инсулина: в основном это рис и овес, свежие фрукты, некрахмалистые овощи(зеленые овощи, спаржа, брокколи, цветная капуста, кабачки, зеленые бобы).И должны быть ограничены (но не обязательно исключены) крахмал и сахарадругих видов (пшеничное зерно, картофельный крахмал и продукты, приго�товленные из них или из муки и крупы), поскольку для усвоения этой едыорганизму требуется много инсулина; 30% дневных калорий следует получатьиз обезжиренных белковых источников � мяса, рыбы, дичи, яичного белка инежирных молочных продуктов. Но белки и углеводы � это только 70% потреб�ления; а остальные 30% состоят: 20% из полезных жиров � оливкового масла,морских липидов (полезных масел из жирных холодноводных рыб: трески,лосося, макрели, тунца) и небольшого количества животного жира (около 10%).

Концепция Сирса определяет общую структуру оптимального питания,тогда как выбор продуктов � строго индивидуальный. Например, рационы лю�дей с группами крови 0 (І) и А (ІІ), соблюдающих диету Сирса, будут принци�пиально отличаться. Так, основным источником белков в рационе «нулеви�ков» будут продукты животного происхождения, а в рационе «ашников» �рыба и растительные белки. Поэтому следующим шагом к здоровью являетсяотказ от тех продуктов в каждой категории макрокомпонентов (белки, жиры,углеводы), которые несовместимы с группой крови. Однако есть и более прос�тые, но не менее существенные принципы питания, способствующие умень�шению риска развития «болезней цивилизации»:

1. Профилактика ожирения (в экспериментах было показано, что пот�ребление более калорийной пищи приводит к увеличению частоты опухолей.Объяснений много и далеко не на последнем месте находится «метаболичес�кая иммунодепрессия». И еще. Частота развития некоторых злокачественныхопухолей обратно пропорциональна физической нагрузке, которая, в томчисле, приводит к расходованию калорий);

2. Уменьшение потребления жира с пищей (эпидемиологические иссле�дования и эксперименты на животных свидетельствует о прямой взаимосвя�зи между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы,толстой кишки и предстательной железы. Современные данные убедительнодоказывают тот парадоксальный факт, что основная причина ожирения нестолько в потреблении избытка углеводов, сколько в потреблении избыткажиров. На сухарях растолстеть почти невозможно, а вот на тортиках, содер�жащих большое количество жиров в креме и коржах – запросто. Если попы�таться объединить многие известные принципы похудения, то получается

138

следующая картина. «Кремлевская диета» приводит к частичному похудениюпо причине того, что съесть много сала без хлеба невозможно, а даннаядиета углеводы почти исключает. Принцип раздельного питания, модный вконце прошлого века, в итоге становится «полезен» почти по той же причине,т.к. съесть много сыра без чего�либо или только хлеба без создания бутер�брода тоже тяжело. Множество экзотических диет, как правило, составленылибо так, чтобы просто снизить общую калорийность питания, либо сущес�твенно ее ограничить. Вот и получается, что главное – ограничить калорий�ность питания, которая наиболее эффективно снижается за счет сниженияпотребления жиров);

3. Включение в ежедневную диету свежих овощей и фруктов (нераствори�мая клетчатка уменьшает длительность переваривания пищи, и в связи с этимуменьшается контакт между канцерогенами и клетками слизистой оболочкикишечника. Потребление пищи, богатой клетчаткой, пектинами и фетатамиприводит также к неспецифическому связыванию канцерогенов � подобноактивированному углю);

4. Ограничение потребления алкогольных напитков (чрезмерное потреб�ление алкоголя, более 50 мл в сутки в пересчете на чистый спирт для взрос�лого мужчины, приводит к увеличению риска развития рака ротовой полос�ти, пищевода, печени и молочной железы);

5. Ограничение потребления копченой и нитрит�содержащей пищи (копчениеспособствует образованию канцерогенных веществ в пище, в основном за счетобразования сильнейшего канцерогена – бензпирена. Кроме копченостей,бензпирен может накапливаться в однолетних листовых культурах таких как,салат, капуста, зелень, а так же в прудовой рыбе, черносливе и даже в картофеле.Поэтому крайне важно, чтобы выращиваемая продукция была вдалеке от ав�трострад, теплоэлектроцентралей или металлургических комбинатов – основныхисточников бензпирена. Попытка обезвреживания бензпирена в организмеприводит к образованию еще более токсичного вещества � диалкогольэпоксида,способного напрямую повреждать ДНК. При взаимодействии нитритов с белкамив кислой среде, например, в желудке, образуются высоко канцерогенныенитрозамины. Поэтому необходимо снижать потребление нитратов и нитритовна фоне снижения потребления витамина C и увеличения соли в пище. Появля�ются нитрозамины также в темных сортах пива, жареном и копченом мясе, сосис�ках, копченой рыбе или рыб из грязных водоемов).

«Болезни цивилизации» не являются неизбежностью, поэтому выполнениеэлементарных профилактических мероприятий в десятки раз снижает рискразвития той или иной патологии, характерной для инволюционной стадии(периода старения) человеческого организма.

139

ЭПИЛОГ

Изучение механизмов старения выявило, что на всех уровнях эволюци�онного древа жизни женские особи живут дольше, чем мужские. Частичноэто вызвано влиянием некоторых неблагоприятных факторов цивилизации.Но, естественно, возникает вопрос: почему эти факторы оказываются болееопасными для мужчин, нежели для женщин. Подобная ситуация складывае�тся и в животном мире: продолжительность жизни мужских особей меньше,чем женских. Это указывает на решающее значение биологических факторов вформировании механизмов старения и смерти.

Особи женского и мужского пола равноценно участвуют в процессевоспроизведения, но эта идентичность относится только к передаче генети�ческой информации, а не к самому типу функционирования репродуктивнойсистемы. Возможность оплодотворения лимитируется женским организмом– именно тем, что яйцеклетки циклически (у женщин, как известно, примернораз в месяц) поставляются для оплодотворения. Обеспечение этого процессатребует очень точной и ритмической работы репродуктивного аппарата.Поэтому его центральный гипоталамический регулятор должен обладать высо�кой чувствительностью к женским половым гормонам, которые, участвуя вмеханизме обратной связи, поддерживают строго ритмическую деятельностьсистемы. Второе требование заключается в создании в организме оптималь�ных условий для деторождения. Совершенно иную функцию в процессе раз�множения несет репродуктивный аппарат мужского организма. Он долженобеспечивать постоянную возможность участия в воспроизведении, с темчтобы преодолевать ограничения, накладываемые циклическим поступлени�ем женской яйцеклетки. Это достигается за счет непрерывного созреваниямужских половых клеток. Тем самым для мужского организма обеспечива�ется возможность участия в брачном союзе со многими особями, готовностькоторых к размножению созревает неравномерно. Соответственно этимразличным требоаниям различно влияние женского и мужского половых гор�монов и на гипоталамус, и на обмен веществ. Мужскому половому гормонупринадлежит важная роль в выборе особенностей функционирования гипота�ламуса. Организм животного появляется на свет с «бесполым» половымцентром, который у самцов, так и у самок сохраняет возможнсть функцини�ровать по женскому, т.е. ритмическому, типу. Но под влиянием мужскогополового гормона, продуцируемого незрелым животным, «половой центр» вмужском организме становится истинно мужским и начинает работать впостоянном, неритмическом режиме*.

* В экспериментах на животных установлено, что если незрелой самке в первые дни ее жизни ввести мужскойполовой гормон (тестостерон), то ее гипоталамус в течение всей жизни работает по мужскому типу � т.е.в неритмическом, постоянном режиме; у таких животных в период зрелости увеличивается частота опухолей,что отражает процесс ускоренного старения

140

* Если по каким�либо медицинским показаниям у женщины до 40 лет удаляют яичники, то у нее ускоренноразвивается различные болезни (атеросклероз, гипертоническая болезнь, раковые опухоли и др.), т.е.утрачиваются половые преимущества, связанные со стадией стабилизации

В детском возрасте как в женском, так и в мужском организмах обмен�ные процессы, несмотря на различные профили биологических часов, проте�кают идентично (это хорошо прослеживается сравнением уровней жирныхкислот в крови). Затем в женском организме включение репродуктивной фун�кции (знаменующаяся устоявшимся менструальным циклом) вызывает ста�билизацию обмена веществ. Это выражается , в частности, в том, что уровеньжирных кислот по мере полового созревания снижается, достигая к 16 годамминимальных значений. Как показали исследования, женские половые гор�моны препятствуют гормону роста мобилизовать из депо жирные кислоты и,возможно, поэтому обладают способностью снижать уровень холестерина вкрови, в отличии от мужского организма, где мужские половые гормоны невызывают стабилизацию обмена. Поэтому у мужчин концетрация жирныхкислот и инсулина нарастает с возрастом круче, чем у женщин; причем ввозрасте 30�39 лет у женщин вообще не наблюдается тенденция увеличенияни уровня инсулина, ни сахара в крови, в отличии от мужчин того же возрас�та, у которых выявляется увеличение концентрации инсулина в 3 раза. При�нимая во внимание тот факт, что инсулин является одним из доминирующихфакторов риска развития атеросклероза (самой распространенной патологиичеловеческого организма), становится ясным почему у женщин развитие ате�росклероза наступает почти на 10�15 лет позже, чем у мужчин. Это оченьсущественное различие в сроках проявления болезней компенсации, в дан�ном случае, определяет десятилетнее преимущество женщин в продолжи�тельности жизни*. У женщин в стадии стабилизации практически не изменя�ется ряд важных физиологических показателей.

В соответствии с биологической ролью, по�разному происходит процессстарения женской и мужской репродуктивной систем. В женском организмес 12 и почти до 50 лет продолжается ритмическая деятельность репродуктив�ного аппарата. Выключение его наступает довольно остро в форме менопау�зы, когда повышение гипоталамического порога нарушает механизм саморе�гуляции. Этим автоматически ограничивается процесс размножения уже втот период, когда накопление возрастных изменений ухудшает состояниеженского организма и увеличивает различные виды риска, связанные с бере�менностью и возрастным накоплением мутационных эффектов, опасных дляпотомства. В мужском организме нет нагрузки, связанной непосредственнос деторождением, и лишь осуществляется передача мужской частигенетической информации. В старости автоматически создается постепенноеснижение потенции, что ограничивает способность передачи информации.Само снижение потенции в процессе старения мужчин в значительной мере

141

связано с ухудшением общего состояния организма, и в этом прежде всегосказывается отсутствие фазы стабилизации, которая в женском организмесоздается действием женских половых гормонов. Соответственно в мужскоморганизме нет механизма возрастного выключения репродуктивной функции,что в каком�то смысле эквивалентно преждевременному старению мужскогоорганизма по сравнению с женским. Однако к 70 годам, обменные процессыу обоих полов опять, как до стадии половой зрелости, выравниваются (сум�марный возрастной прирост жирных кислот и инсулина уже одинаков умужчин и у женщин). Это демонстрирует окончание замедления хода биологи�ческих часов, которое достигалось в фазе стабилизации у женщин, и отража�ет идентичность программы развития у обоих полов. Соответственно к 70годам показатели смертности от «нормальных болезней» у мужчин и женщинодинаковые. Приблизительно с этого возраста мужчины и женщины вступаютв последнюю стадию своей жизни – стадию старения, или инволюции. Бурярегуляторных нарушений, которая формировала различные заболевания впредыдущих стадиях, несколько стихает. Вероятно, накопление сдвигов наклеточном и тканевом уровнях, и в частности в гипоталамусе, как и в любойдругой ткани, с течением времени сглаживает специфические изменения вэтой системе. Начинается относительно благополучная стадия инволюции,или старости, в которой скорость развития болезней старения замедляется.Если к этому времени болезни старения не столь уж выражены, то лица,дожившие до 70 лет, приобретают статистическую вероятность прожитьеще 15 и более лет.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно отметить, что, если жизньмужчины условно состоит из трех периодов (полового созревания, зрелости иинволюции), то женщина проживает четыре стадии – полового созревания, зрелости,репродукции (стадия стабилизации) и инволюции. Вероятно, отсутствие стадиистабилизации в жизненном цикле мужского организма и определяет, в среднем,более короткую жизнь мужчин. Однако стадия инволюции вновь уравниваетвозможности полов и старость открывает дожившему до нее человеку своинеожиданные стороны восприятия действительности.

142

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Бабичев В. Нейрогормональная регуляция овариального цикла //Москва:«Медицина», 1984.

2. Баевский Р. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии //Москва:«Медицина», 1997.

3. Баранов В., Арсеньева М., Раскин А. Физиология и патология климактерияженщин //Ленинград: «Медицина», 1965.

4. Беккер С. Патология беременности //Москва: «Медицина», 1969.5. Бодяжина В. Хронические неспецифические заболевания женских половых

органов //Москва: «Медицина», 1978.6. Бохман Я. Лекции по онкогинекологии //Москва: «Медицина», 1985.7. Верулашвили Ив., Волошин П., Мерцалов В., Верулашвили И (Ия).

Функциональное состояние нейроэндокринной системы больных гипертоническойэнцефалопатией //Тбилиси: «Сакартвело», 1990.

8. Верулашвили И (Иванэ)., Волошин П., Мерцалов В., Романова Л. Циркади�анные ритмы, гормональный гомеостаз, церебральная сосудистая патология //Тбилиси:«Гулани», 1991.

9. Верулашвили И (Иванэ). Неврология женского организма //Москва: «Локид»,2001.

10. Верулашвили Ия. Комплексное лечение больных климактерическимсиндромом в условиях курорта (Методические рекомендации) //Тбилиси, 1982.

11. Верулашвили Ия. Гормональные особенности климактерического синдро�ма, сочетанного с гипертонической болезнью //Тезисы докл. 1�го съезда кардиол.Грузии. – Тбилиси, 1982.

12. Верулашвили Ия. Современные принципы и методы патогенетической терапииклимактерического синдрома //Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – Тбилиси, 1982.

13. Вихляева Е. Климактерический синдром (Гинекологическая эндокринологияпод ред. К. Жмакина) //Москва: «Медицина», 1980.

14. Гилязутдинова З. Беременность и роды при заболеваниях центральной ипериферической нервной системы (Практическое руководство) //Изд�во Казанск. унив�та, 1988.

15. Гращенков Н. Гипоталамус: его роль в физиологии и патологии //Москва:«Наука», 1964.

16. Дедов И., Дедов В. Биоритмы гормонов //Москва: «Медицина», 1992.17. Дильман В. Четыре модели медицины //Ленинград: «Медицина», 1987.18. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно�

сосудистой системы //Москва: «Медицина», 1991.19. Златкис Л. Заболевания нервной системы во время беременности, родов и

послеродовом периоде (В кн.: «Психопрофилактика в акушер. и гинекол.») //Киев, 1967.20. Крымская М. Климактерический период //Москва: «Медицина», 1989.21. Макарченко А., Динабург А., Лаута А. Роль нейрогуморальных систем

гипоталамуса в физиологии и патологии //Киев: «Наукова думка», 1978.22. Маньковский Н., Минц А. Старение и нервная система //Киев: «Здоров’я», 1997.23. Маргулис М., Кватер Е. Нервная система в биологии и патологии женской

половой сферы //Москва, 1929.

143

24. Мартынов Ю., Малкова Е., Чекнева Н. Изменения нервной системы призаболеваниях внутренних органов //Москва, 1982.

25. Менопауза: Доклад научн. группы ВОЗ //Москва: «Медицина», 1984.26. Оранский И., Царфис П. Биоритмология и хронотерапия //Москва: «Высш.

шк.», 1997.27. Полыковская И. Влияние беременности и родов на органические заболевания

нервной системы (В кн.: «Психопрофилактика в акуш. и гинекол.») //Киев, 1967.28. Ремезова Е., Юферова Е. Эпилепсия и беременность (В кн.: «Психо�

профилактика в акуш. и гинекол.») //Киев, 1967.29. Романов Ю. Временная организация биологических систем //Москва:

«Медицина», 1980.30. Свядощ А. Неврозы //Москва: «Медицина», 1982.31. Сметник В., Ткаченко Г., Глезер Г., Москаленко Н. Климактерический

синдром //Москва: «Медицина», 1988.32. Усоскин И. Беременность и роды при органических заболеваниях центральной

нервной системы // Автореф.дис. ... докт.мед.наук. – Харьков, 1969.33. Фролькис В., Безруков В., Шевчук В. Кровообращение и старение //Ленинград:

«Наука», 1988.34. Ходос Х. Аменорея при органических заболеваниях центральной нервной

системы //Журн. невроп. и психиатр. им С.Корсакова. – 1965 (№5).35. Хронобиология и хрономедицина (Под ред. Ф.И.Комарова) //Москва:

«Медицина», 1989.36. Шехтман М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных //

Москва: «Триада», 1999.37. Abe T., Yamaya Y., Suzuki V. et al. The correlation between climacteric sym�

ptoms and plasma levels of catecholamines //Folia endocr. (Japan). � 1980. � Vol. 56, N 7.38. Adamkiewicz A. Die Blutgefasse des menschichen Rukenmarkes: Die Gefasse der

Rukenmarkssubstanz /Wien, 1881. � Bd. 84. � N 4.39. Berdah J., Basdevant A. Hypertension arterielle et contraception orale /

Decouvertechez 5 p. 100 des femmes, elle impose un bilan soigneux a l»arret du contraceptif.// Rev. Prat. (Paris), 1989. � N 48.

40. Brenner P. The menopause //West. J. Med. � 1982. � Vol. 136, N 3.41. Compston A. LA and neurologic diseases //Neurology, 1978. � V. 28, N 5.42. Dicker R., Scally M., Greenspan J. et al. Hysterectomy among women of

reproducnive age: Trends in the United States, 1970�1978 //J. Amer. med. Ass. – 1982, V.248. � N 3.

43. Grezzi A., Caputo D. Pregnancy a factor influencing the cource of multiplesclerosis? //Europ. Neurol. � 1981. � Vol. 20, N 2.

44. Gleicher N., Siegel L., Francus K. Common denominators of pregnansy andmalignancy //Mt. Sinai J. Med. � 1980 � Vol. 47, N 5.

45. Holmes F. Incidence of supine hypotensive syndrome in the late pregnancy: Aclinical study in 500 subjects //J. Obstet. Gynec. Brit. Emp. � 1960. � Vol. 67. � N 2.

46. Horsky J., Presl J. Ovarian function and its disorders /Hague�Boston�London. � 1981.47. Husami N., Jewelewicz R., Wiell R. Pregnancy in patients with pituitary tumors

//Fertil. and Steril. � 1977. � Vol. 28, N 9.48. Jellinger K., Neumayer E. Myelopathie progressive d’origine vasculaire //Acta

neurol. belg. � 1962. � Vol. 62/10.

144

49. Ichikawa K., Kim R., Givelber H., Collins G. Chorea gravidarum /Arch. Neur.(Chic.). � 1980. � V. 37, N 7.

50. Kitade T., Hyodo M. The effects of stimulation of ear acupuncture points on thebody’s pain threshold //Amer. J. Chin. Med. � 1979. � V. 7, N 3.

51. Lauritzen C. The hypothalamic anterior pituitary system in the climacteric age period//Estrogens in the postmenopause /Ed. P. Van Keep, C. Lauritzen. � Basel, 1975. � Vol. 3.

52. Levaillant J., Levaillant C., Colin M., Rotten D. Etude de la fonction gona�dotrope pendand l’utilisation et apres l’arret d’une association triphasique au gestodene //Rev. franc. Gyntcol. Obstetr., 1988. � N 10.

53. Maguar D., Marshall G. Pituitary tumors and pregnansy //Amer. J. Obstet. Gynec.1978. � V. 132, N 7.

54. Marshall J. Pregnancy in patients with prolactin�producing pituitary tumors //Clin. Obstet. Gynec. � 1980. � V. 23, N 2.

55. Martino F. et al. Effetti della somministrazione orale di un contraccettivo sul»assettolipidico e sulla concentrazione di tocoferolo sierico //Minerva ginecol., 1988. � N 9.

56. Pilatov Yu., Eliava Sh., Sazonova O. et al. Microsurgical treatment of deep�seated cerebral AVMS //Amer. J. Neurorad. � 1990. � N 1.

57. Poser S., Raun N., Wikstrom I., Poser W. Pregnancy, Oral Contraceptives andMultiple Sclerosis //Acta neurol. Scand. � 1979. � V. 59, N 2.

58. Riederer P., Jellinger R. Morphological and biochemical changes in the agingbrain: pathophysiological and possible therapeutic conseguences //Ed. S. Hoyes. � Berlin�Heidelberg�New York. � 1982.

59. Rukhadze I., Lachkepiani A., Ninua N., Verulashvili I. Immunorheabilitation ofneurological disorders coused by viral diseases //Inter. J. Immunorheabil. � 1998. � N 8.

60. Shewchuk A., Adamson G., Lessard P., Ezrin C. The effect of pregnancy onsuspected pituitary adenomas after conservative management of ovulation defects assotiatedwith galactorrea //Amer. J. Obstet. Genec. � 1980.� V. 136, N 5.

61. Sitruk�Ware R. La menopause /Paris: Flammation med. Sci. � 1986.62. Spisider B., Meadow S. Drugs /Chic., 1974.63. Surico N. et al. Effeti della contraccezione estro�progestinica orale sulla

coagulazione plasmatica e valutazione del rischio tromboembolico //Minerva ginecol., 1988.� N 9.

64. Vaitutaitis G. Changing placental concentration of human chorionic gonadotro�pin and its subunits during gestation //J. clin. Endocrin. Metal. � 1974, N 38.

65. Verulashvili I., Ninua N. Corellations of magnetic resonance imaging, hormonalhomeostasis and neurophatological conditions due to ishcemic brain injury /2nd Inter.Congress of Polish Neurosc. Soc. � Kracow (Poland), 1995.

66. Verulashvili I., Samushia O. Character of catecholamins release in patients withacute ischemic stroke /CVD»99. � Inter. Stroke Soc. Meeting. � Yokohama (Japan), 1999.