TUGAS MATA KULIAH PENYAKIT TROPIK“Patogenesis dan Patofisiologi”

Kelompok 10

Agung Prabowo Kusumo 25010113120044

Agustina Prima Popylaya 25010113120080

Elfa Yesi Giovani 25010113120133

Syarifah Hidayatullah 25010113140309

Wana Wandhana Putri 25010113130424

Supatmi Dewi 25010115183015

Peminatan Epidemiologi dan Penyakit Tropik 2016

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2016

A. Definisi Patogenesis dan Patofisiologi Penyakit

a. Definisi Patogenesis

Patogenesis penyakit merupakan proses berjangkitnya suatu

penyakit mulai dari awal terjadinya infeksi hingga reaksi akhir. Atau

dapat dikatakan bahwa patogenesis menjelaskan tentang

perkembangan, kelangsungan/evolusi penyakit yang meliputi

mekanisme terjadinya penyakit dan timbulnya kelainan-kelainan akibat

penyakit tersebut. Misalnya proses terjadinya radang, degenerasi atau

terjadinya penyakit seperti TB yang awalnya akan menunjukkan

mekanisme masuknya kuman tuberculosis dan akhirnya membawa

kelainan-kelainan yang ditimbulkan.

b. Definisi Patofisiologi

Patofisiologis menggambarkan reaksi fungsi tubuh terhadap

suatu penyakit yang masuk ke tubuh manusia atau membahas

perubahan yang terjadi pada berbagai fungsi tubuh akibat suatu

penyakit. Patofisiologis merupakan ilmu yang mempelajari perubahan

fisiologis pada tubuh manusia akibat proses patologis. Patologis

sendiri dalam arti luas adalah bagian dari ilmu kedokteran yang

mengamati sebab dan akibat terjadinya penyakit atau kelainan pada

tubuh. Patofisiologis fokus pada mekanisme penyakit secara dinamik

sehingga menampakkan tanda dan gejala.

B. Perlunya Pengertian Tentang Patogenesis dan Patofisiologi dalam

Pengendalian Penyakit

Manusia merupakan mesin yang sangat kompleks. Apabila sebuah

mesin mendapat gangguan dari dalam atau luar maka mesin tersebut tidak

akan berjalan dengan baik. Begitu pula dengan manusia apabila seseorang

terserang penyakit atau sedang sakit maka beberapa fungsi organ akan

terganggu dan dampaknya orang tersebut tidak bisa melakukan aktivitas

kesehariannya dengan optimal.

Dalam mempelajari patologi sering kali mendengari stilah

pathogenesis dan patofisilogi. Kedua istilah tersebut menggambarkan

proses terjadinya gangguan fungsi dari organ tubuh dan perkembangan

penyakit yang menyerang manusia. Secara garis besar alasan mengapa

kita perlu mengerti tentang patogenesis dan patofisiologi, diantaranya

adalah :

a. Agar memahami kondisi seseorang sesuai dengan penyakit yang

dialaminya dengan berbagai macam keluhan dan gejala klinis.

b. Sebagai dasar dalam menentukan tindakan medis yang cepat dan tepat.

c. Sebagai dasar dalam melakukan evaluasi terhadap tindakan medis

yang sudah diberikan sebelumnya.

d. Agar mampu mengenal dan memahami konsep penyakit.

e. Agar memperoleh pengetahuan tentang kelainan-kelainan yang sering

terjadi seseorang akibat penyakit yang diderita.

f. Agar memahami perkembangan atau evolusi penyakit yang

menunjukkan mekanisme bagaimana penyakit terjadi pada seseorang.

g. Agar memahami proses terjadinya perubahan dan gangguan fungsi

tubuh akibat adanya penyakit.

h. Jika kita mengetahui patogenesis dan patofisiologi penyakit, maka kita

akan dengan mudah mengenali, menangani, dan mencegah penyakit

tersebut.

Ada beberapa manfaat yang dapat kita peroleh dengan mempelajari

patofisiologi dan pathogenesis, terutama dalam menanggulangi penyakit

menular dan tidak menular antara lain :

a. Mencegah penularan

Beberapa penyakit menular, dapat menularkan penyakitnya sebelum

menunjukan gejala pada pasien. Pemahaman kita tentang pathogenesis

akan memberikan pengetahuan kepada kita mengenai proses terjadinya

infeksi dan perkembangan penyakit dan akan membantu kita untuk

mengrangi penularan pada kelompok beresiko.

b. Mempertahankan kondisi

Tidak jarang pasien yang mengalami komplikasi penyakit dalam

tubuh. Kadangkala mempertahankan kondisi organ-organ dalam tubuh

menjadi pilihan yang tepat dalam menangani beberapa penyakit seperti

Diabetes, dan jantung Koroner.

c. Melakukan Intervensi

Intervensi yang tepat terhadap penyakit yang diderita oleh pasien akan

memberikan pengaruh yang tepat terhadap kesembuhan, keselamatan

dan mengurangi kematian yang diderita oleh pasien.

Penting mengetahui gambaran perkembangan penyakit dalam

tubuh dan berkurangnya fungsi organ yang diserang karena akan

membantu dalam proses penanganan pasien sehingga tingkat kesembuhan

pasien akan tinggi. Selain itu para tenaga kesehatan yang bekerja di

wilayah preventif akan dapat mengedukasi kepada masyrakat bagaimana

proses perkembangan penyakit dan apa dampaknya secara menyeluruh

sehingga masyarakat akan menyadari betapa pentingnya menjaga

kesehatan dalam kehidupan sehari-hari.

C. Patogenesis dan Patofisiologis Penyakit Difteri dan Diabetes

a. Penyakit Difteri

Sumber penularan penyakit difteri adalah manusia, baik

sebagai penderita maupun sebagai carier. Cara penularan melalui

kontak dengan penderita pada masa inkubasi, dan kontak dengan

carier melalui pernafasan atau droplet infection. Selain itu penyakit ini

bisa juga ditularkan melalui benda atau makanan yang terkontaminasi.

Corynebacterium difteri adalah organisme yang minimal melakukan

invasif, secara umum jarang memasuki aliran darah, tetapi berkembang

lokal pada membran mukosa atau pada jaringan yang rusak dan

menghasilkan eksotoksin paten yang tersebar ke seluruh tubuh melalui

aliran darah dan sistem limfatik.

Kuman masuk melalui mukosa atau kulit melekat serta berbiak

pada permukaan mukosa saluran nafas bagian atas dan mulai

memproduksi toksin yang selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh

melalui pembuluh limfe dan darah. Toksin ini mempunyai 2 fragmen

yaitu fragmen A (aminoterminal) dan fragmen B (carboksiterminal)

yang disatukan dengan ikatan disulfida (lihat gambar). Fragmen B

diperlukan untuk melekatkan molekul toksin yang teraktifasi pada

reseptor sel pejamu yang sensitif. Perlekatan fragmen B pada reseptor

supaya fragmen A dapat melakukan penetrasi ke dalam sel. Kedua

fragmen ini penting dalam menimbulkan efek toksik pada sel.

Reseptor toksin difteri pada membran sel terkumpul dalam

suatu coated pit dan toksin mengadakan penetrasi dengan cara

endositosis. Proses ini memungkinkan toksin mencapai bagian dalam

sel, dan selanjutnya endosom yang mengalami asidifikasi secara

alamiah ini dan mengandung toksin memudahkan toksin untuk melalui

membran endosom ke sitosol. Efek toksik pada jaringan tubuh manusia

adalah hambatan pembentukan protein dalam sel. Pembentukan protein

dalam sel dimulai dari penggabungan 2 asam amino yang telah diikat 2

transfer RNA yang menempati kedudukan P dan A dari ribosom. Bila

rangkaian asam amino ini ditambah asam amino lain untuk

membentuk polipeptida sesuai dengan cetakan biru RNA, diperlukan

proses translokasi. Translokasi ini merupakan pindahnya gabungan

transfer RNA + dipeptida dari kedudukan A ke kedudukan P. Proses

translokasi ini memerlukan enzim translokase (Elongation faktor-2)

yang aktif. Toksin difteri mula-mula menempel pada membran sel

dengan bantuan fragmen B dan selanjutnya fragmen A akan masuk dan

mengakibatkan inaktivasi enzim translokase melalui proses :

NAD+ + EF2 (aktif) --- toksin ---> ADP-ribosil-EF2 (inaktif) + H2 +

Nicotinamide ADP-ribosil-EF2 yang inaktif.

Hal ini menyebabkan proses translokasi tidak berjalan sehingga

tidak terbentuk rangkaian polipeptida yang diperlukan, yang akan

mengakibatkan sel mati. Nekrosis tampak jelas di daerah kolonisasi

kuman yang terjadi sebagai respon terjadi inflamasi lokal dan bersama

dengan jaringan nekrotik membentuk bercak eksudat yang mula-mula

mudah dilepas. Produksi toksin semakin banyak, daerah infeksi

semakin lebar dan terbentuklah eksudat fibrin. Terbentuknya membran

yang melekat erat berwarna kelabu kehitaman, tergantung dari jumlah

darah yang terkandung. Selain fibrin, membran juga terdiri dari sel-sel

radang, eritrosit dan sel-sel epitel. Bila dipaksa melepas membran akan

terjadi perdarahan. Selanjutnya membran akan terlepas sendiri dalam

periode penyembuhan.

Secara garis besar patogenisitas Corynebacterium difteri

mencakup dua fenomena yang berbeda, yaitu :

1. Invasi dari jaringan lokal tenggorok, kemudian terjadi kolonisasi

dan proliferasi bakteri.

2. Toksin difteri menyebabkan kematian sel dan jaringan eukaryotic

karena terjadi hambatan sintesa protein dalam sel.

3. Meskipun toksin bertanggungjawab untuk gejala penyakit, namun

virulensi kuman tidak dapat dikaitkan dengan toksigenitas saja.

Pada saat bakteri berkembang biak, toksin merusak jaringan lokal

yang menyebabkan kematian dan kerusakan jaringan. Ciri khas

dari penyakit ini ialah pembengkakan di daerah tenggorokan, yang

berupa reaksi radang lokal, dimana pembuluh darah melebar

mengeluarkan leukosit dan sel epitel yang rusak bercampur,

kemudian terbentuklah membran putih keabuabuan

(psedomembran). Membran ini sukar diangkat dan mudah

berdarah. Di bawah membran ini bersarang kuman difteri dan

kuman-kuman ini mengeluarkan eksotoksin. Warna membran

difteri dapat bervariasi, mulai dari putih, kuning, atau abu-abu, dan

ini sering disebut dengan “simple tonsilar exudate”.

Kerusakan jaringan mengakibatkan udim dan pembengkakan

daerah sekitar membran, dan apabila difteri menyerang daerah laring,

maka akan menyebabkan obstruksi jalan nafas pada tracheo-bronchial

atau laringeal. Organ penting yang terlibat adalah otot jantung dan

jaringan syaraf. Pada miokardium, toksin menyebabkan

pembengkakan dan kerusakan mitokondria, ditandai dengan fatty

degeneration, udem, dan interstitial fibrosis. Setelah terjadi kerusakan

jaringan miokardium, dilanjutkan peradangan setempat yang kemudian

diikuti penumpukan leukosit pada perivaskular. Kerusakan oleh toksin

pada myelin sheat saraf perifer dapat terjadi pada saraf sensorik dan

saraf motorik. Toksin Difteri setelah terfiksasi dalam sel, terdapat

masa laten yang bervariasi sebelum timbulnya manifestasi klinis.

Miokarditis biasanya timbul dalam 10-14 hari, manifestasi saraf pada

umumnya terjadi setelah 3-7 minggu. Kelainan patologis yang

mencolok adalah nekrosis toksik dan degenerasi hialin pada berbagai

macam organ dan jaringan. Pada jantung tampak udim, kongesti,

infiltrasi sel mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi. Apabila

pasien tetap hidup, terjadi regenerasi otot dan fibrosis interstitial. Pada

saraf tampak neuritis toksik dengan degenerasi lemak pada selaput

myelin. Nekrosis hati bisa disertai hipoglikemia, kadang tampak

perdarahan adrenal dan nekrosis tubular akut pada ginjal.

Penyakit ini dibagi menjadi 3 berdasar derajat berat ringannya,

yaitu:

1. Infeksi ringan bila pseudomembran hanya terdapat pada mukosa

hidung dengan gejala hanya nyeri menelan.

2. Infeksi sedang bila pseudomembran telah menyerang sampai faring

dan menimbulkan bengkak pada laring.

3. Infeksi berat bila terjadi obstruksi nafas yang berat disertai dengan

gejala komplikasi seperti miokarditis, neuritis, dan nefritis.

Patofisiologis Difteri

Corynobacterium diphteriae

Kontak dengan orang/ benda yang terkontaminasi Reaksi Inflamasi Batuk Resiko Penyebaran infeksi

Hidung Masuk dalam saluran pernafasan Peningkatan aliran darah laring

Reaksi Inflamasi Menempel pada sal. pernafasan Permebilitas membran Terbentuk pseudomembranPada hidung atas (masa inkubasi 2-5 hari) pembuluh darah meningkat

Peradangan pada mengenai Menghasilkan toksik Kebocoran pada pemb. Penyempitan saluran terjadi pelepasan Mukosa hidung Tenggorokan (Eksotoksin) darah Pernafasan membran

Metabolisme bakteri Saraf di Teng- Mengeluarkan Enzim menghambat cairan masuk ke ruang Fungsi pita suara tidak Menutup jalangorokan terkena terhadap NAD Interstitial optimal nafas

Peningkatan Merusak otot sintesis protein terputus Tumor/ pembengkakan Suara serak/ stridorProduksi sekret pernafasan bullneck di Tonsil Kematian G3 pola nafasAkumulasi sekret Paralisis G3 komunikasi verbal

Terbentuk eksudat/ pseudo- Penyempitan saluran Ketidakefektifan G3 pemenuhan O2 membran pd sal. nafas atas pencernaan bagian atas anorexia Intake makanan menurunBersihan jalan nafas

Nyeri pada saat menelan Nutrisi kurang dari

Menutup saluran pernafasan Masuk dan ikut Nyeri akut kebutuhan tubuhke dalam Aliran

Suplai O2 Obstruksi sal. Pernafasan sistemik pemb. Darah Proses infeksi Peningkatan aktivitas selular metabolisme meningkat

Mengenai otot Peningkatan produksi panasSianosis Ketidakefektifan bersihan jantung

jalan nafas Suhu tubuh meningkatO2 tidak Metabolisme miokarditisadekuat Hipertermi

Pembentukan ATP Kelainan ringanG3 perfusi Menurun eloektrokardiogram Gagal jantungJaringan IntoleransiPerifer Lemah, lesu Aktivitas Kemampuan otot jantung memompa menurun Kematian Mendada

b. Penyakit Diabetes

Tubuh manusia membutuhkan energi agar dapat berfungsi

dengan baik. Energi tersebut diperoleh dari hasil pengolahan makanan

melalui proses pencernaan di usus. Di dalam saluran pencernaan itu,

makanan dipecah menjadi bahan dasar dari makanan tersebut.

Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi menjadi asam amino,

dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan tersebut akan

diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan akan

diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan sebagai bahan bakar.

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan sangat penting

yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya digunakan

sebagai bahan baker. Pengeluaran insulin tergantung pada kadar

glukosa dalam darah. Kadar glukosa darah sebesar > 70 mg/dl akan

menstimulasi sintesa insulin. Insulin yang diterima oleh reseptor pada

sel target, akan mengaktivasi tyrosin kinase dimana akan terjadi

aktivasi sintesa protein, glikogen, lipogenesis dan meningkatkan

transport glukosa ke dalam otot skelet dan jaringan adipose dengan

bantuan transporter glukosa (GLUT 4).

1. Patogenesis Diabetes Mellitus

a) Diabetes Tipe I

Pada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel-sel beta pan-kreas telah

dihancurkan oleh proses autoimun. Hiper-glikemia puasa

terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di

samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat

disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan

menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi,

ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang

tersaring keluar : akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam

urin (glukosuria). Ketika glukosa yangberlabihan diekskresikan

ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluarancairan dan

elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan dieresis

osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang

berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam

berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme

protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan.

Pasien dapat mengalami peningkatan seera makan (Polifagia),

akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup

kelelahan dan kelemahan.

b) Diabetes Tipe II

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu

yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan

gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat

dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat

terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi

insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi

intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif

untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah

terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan

jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi

glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin

yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada

tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk

mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar

glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Perbedaanya adalah DM Tipe 2 disamping kadar

glukosa tinggi,juga kadar insulin tinggi atau normal. Keadaan

ini disebut resistensi insulin. Faktor-faktor yang banyak

berperan sebagai penyebab resistensi insulin : (1) Obesitas

terutama yang bersifat sentral (bentuk apel), (2)Diet tinggi

lemak dan rendah karbohidrat, (3) Kurang gerak badan, (4)

Faktor keturunan (herediter).

Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 mempunyai dua efek

fisiologis. Sekresi insulin abnormal dan resistensi terhadap

kerja insulin pada jaringan sasaran. Ada tiga fase normalitas.

Pertama glukosa plasma tetap normal meskipun terlihat

resistensi urin karena kadar insulin meningkat. Kedua,

resistensi insulin cenderung menurun sehingga meskipun

konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa

bentuk hiperglikemia.

Pada diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin normal,

malah mungkin banyak, tetapi jumlah reseptor pada permukaan

sel yang kurang. Dengan demikian, pada DM tipe 2 selain

kadar glukosa yang tinggi, terdapat kadar insulin yang tinggi

atau normal. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin.

Penyebab resistensi insulin sebenarnya tidak begitu jelas. Baik

pada DM tipe 1 atau 2, jika kadar glukosa dalam darah

melebihi ambang batas ginjal, maka glukosa itu akan keluar

melalui urine.

2. Patofisiologis Diabetes Mellitus

Penyakit diabetes membuat gangguan/komplikasi melalui

kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati

diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu

gangguan pada pembuluh darah besar (makrovascular) disebut

makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovascular)

disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak

timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung

penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan

jantung/infark jantung, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik

sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau

transplantasi. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh

sampai menjadi busuk (gangren). Selain itu bila saraf yang terkena

timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa

apa-apa/mati rasa, sekalipun tertusuk jarum /paku atau terkena

benda panas.

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya

gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi.

Pada gangguan pembuluh darah, kaki bisa terasa sakit, jika diraba

terasa dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke

bagian tersebut sudah berkurang. Pemeriksaan nadi pada kaki

sukar diraba, kulit tampak pucat atau kebiru-biruan, kemudian pada

akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian

terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan

pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). Bila

terjadi gangguan saraf, disebut neuropati diabetik dapat timbul

gangguan rasa (sensorik) baal, kurang berasa sampai mati rasa.

Selain itu gangguan motorik, timbul kelemahan otot, otot

mengecil, kram otot, mudah lelah. Kaki yang tidak berasa akan

berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa

padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi

infeksi. Kalau sudah gangren, kaki harus dipotong di atas bagian

yang membusuk tersebut.

Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama

arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik

hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati

diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang

masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.

Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan

keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan

menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi

kalus pada tempat itu.

Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga

gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak

merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba

pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik

pada telapak kaki.

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis

menurut pola dari Fontaine, yaitu : (1) Stadium I : asimptomatis

atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), (2) Stadium II :

terjadi klaudikasio intermiten, (3) Stadium III : timbul nyeri saat

istirahat, (4)Stadium IV : berupa manifestasi kerusakan jaringan

karena anoksia (ulkus).

Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan

hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita

mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah

menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang

menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangguan saraf

autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit

kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Infeksi dan

luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis

REFERENSI

Price, Wilson. 2005. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6

Buku Kedokteran EGC : Jakarta

Kumar V, Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7 Volume

1. Jakarta : EGC.

Underwood J.C.E. 1999. Karakteristik, Klasifikasi Dan Insiden Penyakit. Patologi

Umum Dan Sistemik, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta

Guilfoile PG. Future prospects of diphtheria. In : Guilfoile PG. Deadly diseases

and epidemics diphtheria. United States of America : Chelsea house

publishers ; 2009.p. 97 - 105

Sing A, Heesemann J. Imported diphtheria Germany, 2005. Available from :

http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol 11no02/05.html. Accessed June 20,

2011

Long SS. Diphteria. In : Behrman, Kleigman, eds. Nelson Textbook of Pediatrics.

15th ed. Philadelphia : WB Saunders company ; 1996.p. 955 - 59

Deterding RR. Essentials of diagnosis and typical features Diphtheria. In : Hay

WW, Leswin MJ, Sondheimer JM, eds. Current diagnosis and therapy in

pediatric. 18th ed. United State of America : Library of congress press ;

2007.p. 1176 – 8

Mizushima H, Iwamoto R. Analysis of the molecules and receptors involved in

bacterial infection, 2000. Available from : http://www.biken.osaka-

u.ac.jp/COE/ eng/ project/pro09.html. Accessed July 28, 2011

http://utomoaliyah.com/downlot.php?file=DIFTERI%20SALURAN%20NAFAS

%20ATAS.pdf

Corwin , Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta

Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah, Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik, Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004. Hal 571-

705.