Obrazac A.

Prijavni obrazac

TIP OPERACIJE 4.2.1. Povećanje dodane vrijednosti poljoprivrednim proizvodima

LAG „Sjeverna Istra“

Molimo Vas da prije ispunjavanja Prijavnog obrasca pažljivo pročitate „Natječaj za provedbu tipa operacije 4.2.1. Povećanje dodane vrijednosti poljoprivrednim proizvodima“ objavljen na mrežnoj stranici www.lag-sjevernaistra.hr.

Prijavni obrazac popunite pažljivo i što je moguće jasnije kako bi se mogla utvrditi točnost podataka. Ako se podatci razliku s podatcima navedenim u dokumentaciji, kao relevantni će se uzeti podatci navedeni u priloženoj dokumentaciji.

Obratite pozornost da prijavni obrazac nakon popunjavanja mora biti potpisan od strane odgovorne osobe i ovjeren pečatom.

Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

I. PODATCI O NOSITELJU PROJEKTA

I.1. OSNOVNI PODATCI O NOSITELJU PROJEKTA

1

Obrazac A.

I. 1.1.Naziv nositelja projekta (službeni naziv iz registra, u slučaju trgovačkog društva upisati o kojem je obliku riječ, npr. – d.o.o.):

I. 1.2. OIB (osobni identifikacijski broj):

I. 1.3. Adresa (ulica i broj):

I. 1.4. Naselje i poštanski broj:

I. 1.5. Grad/Općina:

I. 1.6. Županija:

I. 1.7. Telefon:

I. 1.8. Telefaks (ako je primjenjivo):

I. 1.9. Mobitel:

I. 1.10. Adresa e-pošte (ako je primjenjivo):

I. 1.11.Vrsta nositelja projekta:(zadebljati – bold vrstu nositelja projekta)

a) obiteljsko poljoprivredno gospodarstvo (OPG)b) obrtc) pravna osobad) proizvođačka organizacija priznata sukladno posebnim propisima

kojima se uređuje rad proizvođačkih organizacija

I. 1.12.Pravni status pravne osobe:(zadebljati – bold organizacijski oblik nositelja projekta)

a) d.o.o. (društvo s ograničenom odgovornošću)b) j.d.o.o. (jednostavno društvo s ograničenom odgovornošću)c) d.d. (dioničko društvo)d) zadrugae) ostale pravne osobe (navesti koja) ________________________

I.1.13. Porezni status:(zadebljati – bold porezni status)

POREZ NA DOBIT:a) obveznik poreza na dobitb) nije obveznik poreza na dobitPOREZ NA DODANU VRIJEDNOST:a) obveznik poreza na dodanu vrijednostb) nije obveznik poreza na dodanu vrijednostPOREZ NA DOHODAK:a) obveznik poreza na dohodak – vodi poslovne knjigeb) obveznik poreza na dohodak – paušalno oporezivanje

I.1.14.Nositelj projekta ima sjedište/prebivalište na prostoru LAG obuhvata: (zadebljati – bold odgovor)

a) DAb) NE

I.1.15.

Nositelj projekta uključujući njegova partnerska i povezana poduzeća podnio je jednu prijavu projekta unutar ovog natječaja:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ako je odgovor „NE“, navedite partnerska/povezana poduzeća koja su se prijavila na ovaj Natječaj.

a) DAb) NE

I.1.16. Nositelj projekta je upisan u Upisnik poljoprivrednika najmanje godinu dana u trenutku podnošenja prijave projekta:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ispunjavaju svi organizacijski oblici, osim ako nositelj projekta ima registriranu djelatnost prerade

a) DAb) NEc) proizvođačka organizacijad) imam registriranu djelatnost prerade poljoprivrednih proizvoda iz

Priloga I. Ugovoru prije objave LAG Natječaja

2

Obrazac A.

poljoprivrednih proizvoda iz Priloga I. Ugovoru prije objave LAG Natječaja ili je proizvođačka organizacija.

I.1.17.

Nositelj projekta u sudskom registru ima upisanu djelatnost prerade poljoprivrednih proizvoda iz Priloga I. Ugovoru, prije objave Natječaja: (zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ovo pitanje se odnosi na pravne osobe koje su upisane u sudski registar i koje imaju registriranu djelatnost prerade prije objave LAG Natječaja. Ako nositelj projekta nije upisan u sudski registar, odgovoriti s N/P.

a) DAb) NEc) N/P

I.1.18.

Nositelj projekta u obrtnom registru ima upisanu djelatnost prerade poljoprivrednih proizvoda iz Priloga I. Ugovoru, prije objave Natječaja:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ovo pitanje se odnosi na nositelja projekta „OBRT“ i koji imaju registriranu djelatnost prerade prije objave LAG Natječaja. Ako nositelj projekta nije obrt, odgovoriti s „N/P“.

a) DAb) NEc) N/P

I.1.19.

Nositelj projekta (OPG) u Upisniku poljoprivrednika ima upisanu dopunsku djelatnost prerade poljoprivrednih proizvoda iz Priloga I. Ugovoru ili ima Rješenje o upisu u upisnik registriranih subjekata i objekata u poslovanju s hranom pri Ministarstvu zdravstva, prije objave Natječaja:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ovo pitanje se odnosi na nositelje projekata „OPG“ koji imaju registriranu dopunsku djelatnost prerade u Upisniku poljoprivrednika prije objave LAG Natječaja ili imaju Rješenje o upisu u upisnik registriranih subjekata i objekata u poslovanju s hranom pri Ministarstvu zdravstva. Ako nositelj projekta nije OPG, odgovoriti s „N/P“.

a) DAb) NEc) N/P

I.1.20.

Nositelj projekta je „početnik“:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Početnik je nositelj projekta koji u trenutku objave natječaja posluje u djelatnosti prerade kraće od dvije godine.Ako je nositelj projekta fizička osoba –OPG, početnikom se smatra nositelj koji ima upisanu dopunsku djelatnost u Upisniku poljoprivrednih gospodarstava kraće od dvije godine ili ima Rješenje o upisu u upisnik

a) DAb) NE

3

Obrazac A.

registriranih subjekata i objekata u poslovanju s hranom pri Ministarstvu zdravstva kraće od dvije godine.Ako je nositelj projekta fizička osoba-OBRT, početnikom se smatra nositelj koji ima upisanu djelatnost prerade u obrtnom registru kraće od dvije godine.

I.1.21.

Nositelj projekta nema i neće ostvariti pravo na odbitak pretporeza po osnovi ulaganja koje je predmet ove prijave u slučaju da je nositelju projekta porez na dodanu vrijednost (PDV) prihvatljiv trošak (zadebljati – bold odgovor): Pojašnjenje:Ako nositelj projekta nema mogućnost odbitka pretporeza za isporuke dobara i usluga po osnovi ovog ulaganja za koja traži sredstva potpore te prijavljuje trošak PDV-a kao prihvatljiv trošak, potrebno je dostaviti potpisanu i ovjerenu Izjavu nositelja projekta o nemogućnosti odbitka pretporeza, Prilog IV. Natječaja.

a) nositelj projekta nema i neće ostvariti pravo na odbitak pretporeza po osnovi ulaganja koje je predmet ove prijave projekta te mu je PDV prihvatljiv trošak

b) nositelj projekta ima i hoće ostvariti pravo na odbitak pretporeza po osnovi ulaganja koje je predmet ove prijave projekta te mu PDV nije prihvatljiv trošak

I.1.22.

Nositelj projekta ima iskazanog najmanje jednog zaposlenika prema satima rada u godišnjem financijskom izvještaju poduzetnika (GFI) za zadnje odobreno računovodstveno razdoblje (samo za pravne osobe):(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Odgovorite na pitanje temeljem podataka iz GFI za zadnje odobreno računovodstveno razdoblje. Ispunjavaju pravne osobe (isključujući početnike i proizvođačke organizacije). U protivnome, odgovoriti s „N/P“.

a) DAb) NE d) N/P

I.1.23.

Nositelj projekta ima najmanje jednu zaposlenu osobu u trenutku podnošenja prijave projekta (samo za pravne osobe): (zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:U svrhu provjere uvjeta prihvatljivosti nositelja projekta o broju zaposlenih u tablici upišite točno ime i prezime te OIB osobe/osoba na temelju koje/kojih ostvarujete navedeni uvjet da imate najmanje jednu zaposlenu osobu u trenutku podnošenja prijave projekta. Potrebno je dostaviti i Potvrdu o podatcima

a) DAb) NE c) N/P

IME I PREZIME ZAPOSLENIKA OIB ZAPOSLENIKA

4

Obrazac A.

evidentiranim u matičnoj evidenciji Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (e - knjižicu) ne stariju od 30 dana na dan podnošenja prijave projekta za

I.1.24.

Nositelj projekta fizička osoba-nositelj OPG-a/vlasnik obrta plaća doprinose za zdravstveno i mirovinsko osiguranje:(zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ako je nositelj OPG-a/vlasnik obrta umirovljenik, ne mora plaćati doprinose za zdravstveno i mirovinsko osiguranje.

a) DAb) NEc) Nositelj OPG-a/vlasnik obrta je umirovljenikd) N/P

I.1.25.

Nositelj projekta koji je u svojstvu nositelja OPG-a istodobno je i odgovorna osoba u pravnoj osobi: (zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Ako je nositelj OPG-a istodobno i odgovorna osoba u pravnoj osobi, prijavu projekta unutar ovog LAG Natječaja može podnijeti samo jedna od navedenih osoba.

a) DAb) NEc) N/P

I.1.25.1 .

Pravna osoba/e u kojima je nositelj projekta (nositelj OPG-a) u funkciji odgovorne osobe: Pojašnjenje:Upišite tražene podatke o pravnim osoba u kojima je nositelj OPG-a u funkciji odgovorne osobe. Ako nema upišite „N/P“.

NAZIV PRAVNE OSOBE

OIB PRAVNE OSOBE

FUNKCIJA NOSITELJA OPG-a U PRAVNOJ OSOBI

I.1.26.

Nositelj projekta je u trenutku podnošenja prijave projekta stručno osposobljen za bavljenje preradom: (zadebljati – bold odgovor)Pojašnjenje:Nositelj projekta mora imati registriranu djelatnost prerade, a nositelj/odgovorna osoba/zaposlenik mora imati najmanje završen tečaj stručnog osposobljavanja /obrazovanja (formalni tečajevi iz područja povezanog s predmetom ulaganja koje provode učilišta ili tečajevi financirani iz Mjere 1 Programa ruralnog razvoja odnosno obrazovanje iz područja biotehničkih znanosti ili veterinarske medicine) ili mora imati radno iskustvo iz tog područja u trajanju od najmanje 2 godine.

a) DAb) NE

IME I PREZIMEOsobe na temelju koje

zadovoljavate navedeni kriterij

OIBOsobe na temelju koje zadovoljavate

navedeni kriterij

I.2. PODATCI O ŽIRO RAČUNU (navedite broj žiro računa koji je naveden u BON-2/SOL-2)

5

Obrazac A.

I. 2.1.HR

Poslovna banka:

I.3. PODATCI O ODGOVORNOJ OSOBI Upišite podatke osobe ovlaštene za zastupanje/odgovorne osobe od strane nositelja projekta

I.3.1.Ime i prezime odgovorne osobe i dužnost koju ona obavlja:(npr. predsjednik/ica uprave, direktor/ica):

I.3.2. OIB odgovorne osobe:

II. PODATCI O PROJEKTU

II.1. OSNOVNI PODATCI O PROJEKTU

II. 1.1.Naziv ulaganja:(navedite naziv ulaganja koji je predmet ove prijave projekta)

II.1.2.Prijavljeno ulaganje je unutar sektora:(zadebljati-bold)

a) prerada mlijekab) prerada mesac) prerada voća i povrćad) prerada žitaricae) ostali sektor/i (upisati koji)___________________________

II.1.3. Vrsta ulaganja:(zadebljati–bold)

a) ulaganje u građenje/rekonstrukciju i/ili opremanjeb) kupnja gospodarskih vozila, poljoprivrednih strojeva i opremac) kupnju zemljišta i objekata radi realizacije projekta do 10%

vrijednosti ukupno prihvatljivih troškova projekta (bez općih troškova) ako se ulaganje provodi sukladno važećim propisima kojima se uređuje gradnja, uz mogućnost kupnje prije podnošenja zahtjeva za potporu, ali ne prije 1. siječnja 2014. godine

d) prilagodba novouvedenim standardima sukladno članku 17. Uredbe (EU) br. 1305/2013

II. 2. PODATCI O PRIHVATLJIVIM TROŠKOVIMA

PRIHVATLJIVI MATERIJALNI TROŠKOVI

II.2.1.Ulaganje je u građenje/rekonstrukciju i/ili opremanje:(zadebljati-bold predmet ulaganja), Pojašnjenje:Odaberite (1.1. - 1.5.) Nakon odabira

1. ulaganje u građenje/rekonstrukciju i/ili opremanje:1.1. ulaganje u izgradnju 1.2. ulaganje u izgradnju i opremanje1.3. ulaganje u rekonstrukciju1.4. ulaganje u rekonstrukciju i opremanje1.5. ulaganje u opremanje

6

Obrazac A.

označite neku od vrsta ulaganja pod točkom a. – l.) koja je predmet sufinanciranja. Valja naglasiti kako nositelj projekta može unutar jedne prijave projekta imati više različitih vrsta ulaganja. Tada je potrebno više njih označiti.

a) objekata za poslovanje s mlijekom i preradom mlijeka s pripadajućom opremom i unutarnjom i vanjskom infrastrukturom, uključujući rashladnu opremu za sirovo mlijeko

b) objekata za klanje, rasijecanje, hlađenje, preradu (mesa i jaja) i pripadajuće skladištenje s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

c) centara (sabirališta) za sakupljanje i preradu otpada, ostataka iz poljoprivredne proizvodnje i nusproizvoda životinjskog podrijetla koji nisu za prehranu ljudi s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

d) objekata za preradu voća, povrća, grožđa (osim za proizvodnju vina), aromatičnog, začinskog i ljekovitog bilja, cvijeća i gljiva s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom uključujući preradu ostataka iz proizvodnje

e) objekata za preradu maslina, komine masline s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

f) objekata za preradu žitarica, uljarica i industrijskog bilja te njihovih ostataka s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

g) objekata za preradu, punjenje i pakiranje pčelinjih proizvoda s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

h) objekata za preradu ostalih proizvoda iz Priloga I. Ugovoru, s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom

i) ostalih gospodarskih objekata, upravnih prostorija s pripadajućim sadržajima, opremom i infrastrukturom koji su u funkciji djelatnosti prerade

j) objekata za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvodak) objekata za obradu otpadnih voda u preradi i trženju, filtriranje

zraka i rashladne sustave s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom i

l) laboratorija za vlastite potrebe nositelja projekta koji su u funkciji djelatnosti prerade

II.2.1.1.

Nositelj projekta je registriran za preradu u trenutku podnošenja prijave projekta:(zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Odgovoriti sa DA ili NE. Ako ste na prethodnom pitanju odabrali samostalno ulaganje u građenje/rekonstrukciju i /ili opremanje objekata za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda (točka j) ili samostalno ulaganje u građenje/rekonstrukciju i /ili opremanje laboratorija za vlastite potrebe nositelja projekta koji su u funkciji djelatnosti prerade (točka l) i niste odabrali niti jedno drugo ulaganje. U suprotnom odgovoriti sa N/P.

a) DAb) NEc) N/P

II.2.1.2. Navedite objekte za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda i navedite koji su vlastiti poljoprivredni proizvodi predmet prodaje i prezentacije: Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja samostalno ulaganje u objekt za prodaju i prezentaciju vlastitih poljoprivrednih proizvoda (točka j). Navedite registracijski broj odobrenog objekta i da li se radi o objektu s poslovanjem životinjskog ili

7

Obrazac A.

neživotinjskog podrijetla. U protivnome, nije potrebno ispunjavati podatak.

II.2.1.3.

Navedite laboratorij za vlastite potrebe nositelja projekta koji je predmet ulaganja i obrazložite na koji način je u funkciji djelatnosti prerade:Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja samostalno ulaganje u laboratorij za vlastite potrebe nositelja projekta koji je u funkciji djelatnosti prerade (točka l). Laboratorij mora biti namijenjen isključivo za vlastite potrebe i biti u funkciji djelatnosti prerade.U protivnome, nije potrebno ispunjavati podatak.

II.2.1.4.

Navedite objekte za preradu ostalih poljoprivrednih proizvoda navedenih u Prilogu I. Ugovoru te navedite poljoprivredne proizvode iz Priloga I. Ugovoru koji planirate prerađivati:Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja u objekt objekte za preradu ostalih poljoprivrednih proizvoda navedenih u Prilogu I. Ugovoru (točka h) U protivnome, nije potrebno ispunjavati podatak.

II.2.1.5.

Navedite objekte za obradu otpadnih voda, filtriranje zraka i rashladne sustave koji su predmet ulaganja i opišite ulaganje:Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja u objekte za obradu otpadnih voda, filtriranje zraka i rashladne sustave s pripadajućom unutarnjom i vanjskom infrastrukturom (točka k). U protivnome, nije potrebno ispunjavati podatak.

II.2.1.6.

Navedite u koje gospodarske objekte, upravne prostorije s pripadajućim sadržajima, opremom i infrastrukturom ulažete. Obrazložite na koji način je navedeno ulaganje u funkciji djelatnosti prerade:Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja u ostale gospodarske objekte, upravne prostorije s pripadajućim sadržajima, opremom i infrastrukturom koji su u funkciji djelatnosti prerade (točka i). U protivnome, nije potrebno ispunjavati podatak.

II.2.1.7. Navedite objekte za čuvanje/spremanje vozila i poljoprivrednih strojeva koji su predmet ulaganja i opišite ulaganje:Pojašnjenje:Ispuniti ako je predmet ulaganja u objekte za čuvanje/spremanje vozila i poljoprivrednih strojeva i koji su u funkciji djelatnosti prerade. U protivnome, nije potrebno ispunjavati

8

Obrazac A.

podatak.

II.2.1.8.

Ulaganje je u kupnju gospodarskih vozila, poljoprivrednih strojeva i opreme:(zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Kupnja gospodarskih vozila, poljoprivrednih strojeva i opreme prihvatljiva je isključivo u kombinaciji s nekim od ulaganja u građenje /rekonstrukciju i/ili opremanje objekata iz podatka II.2.1.). U protivnome, ako je samostalno ulaganje isto nije prihvatljivo.

a) DAb) NE

II.2.1.8.1.

Za ulaganja u kupnju gospodarskog vozila: Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da je gospodarsko vozilo koje je predmet ulaganja namijenjeno za vlastite potrebe prijevoza proizvoda povezanih s djelatnošću prerade.(zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Ako predmet ulaganja nije kupnja gospodarskog vozila, odgovorite s „N/P“.

a) DAb) N/P

II.2.1.9.

Za ulaganja u kupnju zemljišta/objekta: Navedite da li zemljište/objekt(e) kupujete radi realizacije projekta te obrazložite jeste li ga/ih već kupili prije podnošenja prijave projekta. Ako ste ga/ih kupili prije podnošenja prijave projekta, navedite kada ste ga/ih kupili (datum i godina) ili ga/ih planirate kupiti nakon podnošenja prijave projekta. Obrazložite na koji način se zemljište/objekt koji je predmet ulaganja koristi u svrhu realizacije projekta.(zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Ako predmet ulaganja nije kupnja zemljišta/objekta , odgovorite s „NE“.

a) DAb) NE

II.2.1.10.

Navedite da li se ulaganje odnosi na prilagodbu novouvedenim standardima u skladu s člankom 17. Uredbe (EU) br. 1305/2013. Obrazložite na koji način se planirano ulaganja odnosi na prilagodbu novouvedenim standardima. (zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Ako predmet ulaganja nije prilagodba novouvedenim standardima, odgovorite s „NE“.

a) DAb) NE

PRIHVATLJIVI NEMATERIJALNI TROŠKOVI

9

Obrazac A.

II. 2.2.

Predmet prijave projekta su sljedeći nematerijalni troškovi:(zadebljati-bold odgovor)Pojašnjenje:Ako predmet prijave projekta nije nematerijalni trošak, odgovorite s „N/P“.

a) kupnja ili razvoj računalnih programab) kupnja prava na patente i licencec) zaštita autorskih pravad) registracija i održavanje žigova ie) ostali nematerijalni troškovi povezani s materijalnim ulaganjem f) N/P

II.2.2.1.

Opišite odabrani nematerijalni trošak i obrazložite na koji način je isti povezan s prijavljenim materijalnim troškovima (ulaganjem).Pojašnjenje:Ako predmet prijave projekta nije nematerijalni trošak, podatak se ne ispunjava.

II. 3. PODATCI O LOKACIJI ULAGANJA

II. 3.1.NUTS2 regija sukladno Nacionalnoj klasifikaciji prostornih jedinica za statistiku 2012.: (zadebljati-bold odgovor)

a) Kontinentalna Hrvatskab) Jadranska Hrvatska

II.3.2.

Županija ulaganja (NUTS3 regija sukladno Nacionalnoj klasifikaciji prostornih jedinica za statistiku 2012.):(Navesti županiju u kojoj se ulaganje provodi)

II. 3.3.

JLS ulaganja:(Navedite naziv grada/općine gdje se provodi ulaganje sukladno projektno-tehničkoj ili drugoj dokumentaciji iz Prijave projekta)

II. 3.4.

Naselje/naselja ulaganja: (Navedite naziv/e naselja u kojem/kojima se provodi ulaganje sukladno projektno-tehničkoj ili drugoj dokumentaciji iz Prijave projekta)

II. 3.5. Ulaganje se provodi na sljedećoj katastarskoj čestici/sljedećim katastarskim česticama: (Navedite sve katastarske čestice na kojima se provodi ulaganje. Ako je potrebno dodajte redove.)

Red br.

Katastarska čestica prema evidenciji Katastra (broj/oznaka katastarske čestice na kojoj se provodi ulaganje)

Katastarska općina prema evidenciji Katastra(naziv katastarske općine u kojoj se provodi ulaganje)

Katastarska čestica prema evidenciji Zemljišnih knjiga (broj/oznaka katastarske čestice na kojoj se provodi ulaganje)

Katastarska općina prema evidenciji Zemljišnih knjiga(naziv katastarske općine u kojoj se provodi ulaganje)

II. 3.6.Provodi li se ulaganje ili dio ulaganja na području ekološke mreže Natura 2000:(zadebljati-bold odgovor)

a) DAb) NE

II. 3.7. Projekt za koji se traži sufinanciranje provodi se na prostoru LAG obuhvata:

a) DAb) NE

10

Obrazac A.

(zadebljati – bold)II.4. KRATKI OPIS PROJEKTA

II.4.1.Informacije o nositelju projekta:(predstavite glavne informacije o sebi, financijski rezultati, postignute rezultate)

II.4.2.Ukratko opišite projekt: (predstavite osnovne informacije o projektu i navedite jasnu ekonomsku opravdanost takvog ulaganja)

II.4.3. Navedite razloge zbog kojih ste se odlučili za ulaganje:

II.4.4.

Na koji način projekt doprinosi ostvarenju ciljeva iz odabrane LRS:(na web stranici: http://www.lag-sjevernaistra.hr/ provjerite koji su ciljevi LRS i na koji način vaš projekt doprinosi ostvarenju cilja iz LRS-a)

II.4.5. Navedite datum početka provedbe projekta:

II.4.6. Navedite datum završetka provedbe projekta:

II.4.7.

Broj novih radnih mjesta koja se planiraju ostvariti provedbom projekta:(upisati broj planiranih radnih mjesta kao rezultat provedbe projekta, ako se ne planiraju nova radna mjesta navedite „0“).

II.4.8.

Od toga:(upišite planirano novo zapošljavanje muških/ženskih)

M. Ž.

II.4.9.

Pridonosi li projekt provedbi horizontalnih politika (jednake mogućnosti i/ili doprinos zaštiti okoliša i/ili inovacija)? (zadebljati-bold odgovor)

Pojašnjenje:Ako predmet ulaganja ne pridonosi provedbi horizontalnih politika, odgovorite s „NE“. Ako je odgovor „DA“, molimo obrazložite.

a) DAb) NE

II.5. POLJOPRIVREDNI PROIZVODI (Prilog I. Ugovoru)

II.5.1.

Projekt (prijavljeno ulaganje) odnosi se na poljoprivredne proizvode iz Priloga I. Ugovoru pri čemu je i rezultat proizvodnog procesa proizvod iz Priloga I. Ugovoru:

a) DAb) NE

11

S

Obrazac A.

II.5.2.

Navedite poljoprivredne proizvode koji su predmet ulaganja (predmet prerade) te broj i naziv poglavlja iz Priloga I Ugovoru kojem pripadaju:Pojašnjenje:U slučaju da se ulaganje odnosi na više primarnih poljoprivrednih proizvoda navedite sve proizvode uključujući i naziv poglavlja, te ih odvojite točka-zarezom (;)

II.5.3.

Navedite poljoprivredne proizvode koji su rezultat proizvodnog procesa te broj i naziv poglavlja iz Priloga I Ugovoru kojem pripadaju:Pojašnjenje: U slučaju da se ulaganje odnosi na više primarnih poljoprivrednih proizvoda navedite sve proizvode uključujući i naziv poglavlja, te ih odvojite točka-zarezom (;)

Navedite poljoprivredne proizvode koji su predmet prerade i ulaganja: (Navedite poljoprivredne proizvode iz Priloga I. Ugovoru koji su predmet prerade bilo da se radi o vlastitoj proizvodnji ili otkupu; u zagradama navedite je li se radi o vlastitoj proizvodnji ili otkupu; navedite iznose u prethodnoj godini i minimalno 5 godina od dana početka provedbe projekta; dodajte redove po potrebi, )

Poljoprivredni proizvodi

Mjerna jedinica

(kg/t)

PrethodnaGodina 1 2 3 4 5

2018 2019 2020 2021 2022 2023

(svinjetina)… 2.0000,00 2.0000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00

(paprika)… 10,00 10,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00

(bijeli luk)…. 20,00 20,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

…..

Navedite poljoprivredne proizvode koji su rezultat prerade i ulaganja: (Navedite poljoprivredne proizvode iz Priloga I. Ugovoru koji su predmet prerade; navedite iznose u prethodnoj godini i minimalno 5 godina od dana početka provedbe projekta; dodajte redove po potrebi, )

Poljoprivredni proizvod

Količina (kg)

PrethodnaGodina 1 2 3 4 5

2018 2019 2020 2021 2022 2023

(kulen)… 1.000,00 1.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00

….

III. KRITERIJI ODABIRAIII.1. OSTVARENI BROJ BODOVA (kod svakog pojedinačnog kriterija odabira zadebljate – boldajte koliko bodova ostvarujete po istome, ukoliko ne ostvarujete bodove po pojedinom kriteriju nije potrebno označavati“)III.2. OdrživostIII.2.1. Doprinos stvaranju novih radnih mjesta Najviše 10III.2.1.1. 1 novozaposleni 5

III.2.1.2. 2 i više novo zaposlenih 10

12

Obrazac A.

III.3. Vrsta ulaganja Najviše 10

III.3.1. Ulaganja u izgradnju ili rekonstrukciju ili opremanje 5

III.3.2. Ulaganja u izgradnju i opremanje ili rekonstrukciju i opremanje 10

III.4. Financijski kapaciteti (osigurana sredstva za provedbu projekta) Najviše 10

III.4.1. Osigurano do 50% sredstava - 8 bodova 8

III.4.2. Osigurano od 50,01 do 80% - 9 bodova 9

III.4.3. Osigurano više od 80,01% sredstava projekta - 10 bodova 10

III.5. Operativni kapaciteti

III.5.1. Broj zaposlenih Najviše 10

III.5.1.1. Do 5 osoba 10

III.5.1.2. Od 5 do 10 osoba 9

III.5.1.3. Više od 10 osoba 8

III.5.2. Broj članova (zadruge, udruge) Najviše 10

III.5.2.1. Do 5 članova 8

III.5.2.2. Od 5 do 10 članova 9

III.5.2.3. Više od 10 članova 10

III.6. Horizontalne politike (ukoliko projekt doprinosi u više od jedne kategorije uzimati će se kumulativ, odnosno zbroj svih kategorija) Najviše 3

III.6.1. Jednake mogućnosti (zapošljavanje invalida, manjina,…) 1

III.6.2. Doprinos zaštiti okoliša 1

III.6.3. Inovacija 1

III.7. Pravni oblik Najviše 10

III.7.1. Mikro 10

III.7.2. Malo 9

MAKSIMALAN BROJ BODOVA: 63

PRAG PROLAZNOSTI: 8OSTVARENI (ZATRAŽENI) BROJ BODOVA:

(zbrojiti ostvareni broj bodova po svakom kriteriju)

IV. IZRAČUN POTPORENAPOMENA: Nositelj projekta dužan je popuniti predložak Plan nabave/Tablica troškova i izračuna potpore koji je dio ovoga Natječaja te ga dostaviti u prijavi projekta

IV. 1.Ukupni iznos projekta:(upisati ukupan iznos projekta u HRK iz reda „Z“, tablica „Plan nabave/Tablica troškova i izračuna potpore“).

IV. 2.Ukupni iznos prihvatljivog ulaganja:(upisati ukupni iznos prihvatljivog ulaganja u HRK iz reda „P.“, tablica „Plan nabave/Tablica troškova i izračuna potpore“)

IV. 3.Traženi iznos potpore (u HRK):(upisati traženi iznos potpore u HRK iz reda „X“, tablica „Plan nabave/Tablica troškova i izračuna potpore“)

IV. 4.

Za provedbu ovog projekta je zatražen, osiguran ili realiziran iznos iz drugih javnih izvora (tijela državne uprave i/ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave, iz fondova Europske unije ili od drugih javnih izvora za provedbu ovog projekta): (označiti odgovor DA ili NE)

DA. NE.

13

Obrazac A.

IV. 5.1. Ako je odgovor na prethodno pitanje „DA“, navesti koliko je sredstava traženo, a koliko odobreno od pojedinog davatelja financijskih sredstava (dodati nove retke po potrebi):

R. br.

Naziv središnjeg tijela državne uprave, JLS ili pravne osobe koja je dodijelila javnu potporu

KLASA, UR. BROJ akta temeljem kojeg je dodijeljena potpora

Naziv troškova za koje je dodijeljena javna potpora

Iznos dodijeljene/isplaćene potpore

IV. 6.2.

Ako je odgovor na pitanje „IV.7“ „NE“, izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da do sada nisam koristio javnu potporu za iste troškove za koje se podnosi ova prijava projekta:(označiti odgovor DA ili NE)

DA NE

V. IZJAVEV.1. Izjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću da:(označiti odgovor DA ili NE)

V. 1.1.

sam upoznat i suglasan sa sadržajem Pravilnika o provedbi podmjere 19.2. »Provedba operacija unutar CLLD strategije«, podmjere 19.3. »Priprema i provedba aktivnosti suradnje LAG-a« i podmjere 19.4. »Tekući troškovi i animacija« unutar mjere 19 »Potpora lokalnom razvoju u okviru inicijative LEADER (CLLD – lokalni razvoj pod vodstvom zajednice)« iz Programa ruralnog razvoja Republike Hrvatske za razdoblje 2014. – 2020 (NN br. 96/2017, 53/2018) i ovog Natječaja te ostalim zakonskim i podzakonskim propisima i pratećim regulativama

DA NE

V. 1.2. su svi podatci navedeni u prijavi projekta istiniti i točni, te da sam upoznat s posljedicama davanja netočnih i krivih podataka DA NE

V. 1.3. nisam u postupku dodjele sredstava za isti projekt, odnosno iste prihvatljive troškove po osnovi nacionalnog natječaja za tip operacije 4.2.1. DA NE

V. 1.4.da za isti projekt odnosno za iste troškove koji su predmet ove prijave projekta sredstva javne potpore nisu dodijeljena/isplaćena unutar do sada objavljenih nacionalnih natječaja za tip operacije 4.2.1.

DA NE

V. 1.5.se slažem da ću na zahtjev LAG-a pružati dodatne informacije nužne za procese evaluacije (kroz intervjue, ankete i sl.) i omogućiti mu posjet lokaciji ulaganja

DA NE

V. 1.6.

sam izvršio zatraženi povrat sredstava prethodno dodijeljenih u drugom natječaju iz bilo kojeg javnog izvora (uključujući iz fondova EU-a) ili da nisam u postupku povrata sredstava prethodno dodijeljenih u drugom natječaju iz bilo kojeg javnog izvora (uključujući fondove EU-a), za aktivnosti odnosno troškove koji nisu izvršeni osim za neizvršeni zatraženi povrat iz Europskog poljoprivrednog fonda za ruralni razvoj, Europskog fonda za jamstva u poljoprivredi i Europskog fonda za pomorstvo i ribarstvo zbog mogućnosti prijeboja s budućim neizvršenim plaćanjem od strane Agencije za plaćanja sukladno članku 28. Provedbene uredbe komisije (EU) br. 908/2014 оd 6. kolovoza 2014. o utvrđivanju pravila za primjenu Uredbe (EU) br. 1306/2013 Europskog parlamenta i Vijeća u pogledu agencija za plaćanje i drugih tijela, financijskog upravljanja, poravnanja računa, pravila o kontroli, jamstava i transparentnosti (SL L 255, 28. 8. 2014., str. 59 – 124)

DA NE

V. 1.7. se slažem da ću na zahtjev LAG-a pružati dodatne informacije nužne za procese evaluacije (kroz intervjue, ankete i sl.) DA NE

V. 1.8. nisam započeo ulaganje koje je predmet ove prijave projekta prije podnošenja DA NE

14

Obrazac A.

prijave projekta, osim općih troškova i ulaganja u kupnju zemljišta i/ili objekata nastalih nakon 1. siječnja 2014. godine

V.1.9.sam upoznat/a i suglasan/na s odredbom Pravilnika/Natječaja da ne mogu ostvariti veći broj bodova po pojedinom kriteriju odabira, kao niti veći iznos potpore veći od traženog u prijavi projekta

DA NE

V. 10.svi prihvatljivi troškovi koji su predmet ove prijave projekta nisu u cijelosti sufinancirani drugim sredstvima proračuna EU, te da nisam i neću poduzeti radnje koje bi mogle dovesti do financiranja istih prihvatljivih troškova koji su predmet ove prijave projekta iz ostalih EU fondova

DA NE

V. 11. je prijavljeno ulaganje u skladu s lokalnom razvojnom strategijom odabranog LAG-a. DA NE

V.12.se sjedište/prebivalište nositelja projekta nalazi na prostoru LAG obuhvata, da ću projekt realizirati na području LAG obuhvata te da ću čuvati svu dokumentaciju koja se odnosi na dodjelu sredstava iz EPFRR programa tijekom pet (5) godina od datuma konačne isplate potpore.

DA NE

V. 1.13.

da pet (5) godina od konačne isplate potpore neću promijeniti vlasnika nad predmetom ulaganja niti ću ga dati u zakup/najam, neću promijeniti namjenu i vrstu projekta te neću dozvoliti bilo kakve značajne promjene koje bi utjecale na prirodu, funkcionalnost ciljeve ili provedbene uvjete zbog kojih bi se doveli u pitanje njegovi prvotni ciljevi

DA NE

V. 1.14.

da sam upoznat/a da se moji osobni podatci (ime i prezime, OIB, e-mail adresa, adresa i broj telefona, odnosno podatci koji inače nisu javno dostupni) i podatci iz službenih evidencija (naziv, OIB, adresa, broj telefona i sl.) obrađuju u svrhu provedbe natječaja, obrade mojih zahtjeva i informiranja javnosti, u skladu s propisima koji uređuju zaštitu osobnih i drugih podataka posebno Uredbom (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ (Opća uredba o zaštiti podataka)

DA NE

V.1.15. da su podatci o vlasničkoj/upravljačkoj strukturi i povezanim i partnerskim poduzećima potpuni i istiniti DA NE

V.1.16. sam upoznat s činjenicom da Agencija za plaćanja može u slučaju potrebe neispunjavanja odredbi iz ovog Natječaja, zahtijevati povrat isplaćenih sredstava

DA NE

V. 1.17.

ću u svakom trenutku osigurati nesmetani pristup i kontrolu na terenu koja se odnosi na potporu te dati na uvid cjelokupnu dokumentaciju vezanu za sufinancirane troškove djelatnicima Agencije za plaćanja, Ministarstva poljoprivrede, Agencije za reviziju sustava provedbe programa Europske unije (ARPA), Europske komisije, Europskog revizorskog suda i Europskog ureda za borbu protiv prijevara (OLAF).

DA NE

Odgovorna osoba

Ime: Prezime: Radno mjesto/funkcija:

Telefon, faks, e-mail:

U ____________________________ (navesti mjesto i datum)

________________________ (odgovorna osoba – tiskano)

_________________________________________ (pečat i potpis odgovorne osobe)

15