01.004 Otras patologías estructurales esofágicas. Anillos y membranas esofágicas. Divertículos es

5/28/2018 01.004 Otras patolog as estructurales esof gicas. Anillos y membranas esof g...

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Introduccin

Existen dentro de la patologa esofgica las denominadasanomalas estructurales, en las que el origen fisiopatolgicoo incluso su definicin objetiva no es en determinados as-pectos lo suficientemente precisa pero su incidencia es apre-ciable.

Dentro de este grupo de alteraciones destacan los anillosesofgicos, las membranas esofgicas y, por ltimo, los di-

vertculos esofgicos. Aunque en general estas alteracionessuelen ser asintomticas, pueden ocasionar sntomas signi-ficativos como disfagia, regurgitacin e incluso episodios deaspiracin, de ah la importancia de conocer sus caracters-ticas.

Anillos esofgicos

Los anillos esofgicos se definencomo aquellos estrechamientosconcntricos de la luz esofgica ha-bitualmente localizados en el es-fago distal. Existen dos tipos prin-cipales, el anillo esofgico distalpropiamente dicho, anillo B, anillo

de Schatzkio anillo mucoso, que suele localizarse en la uninescamocolumnar, y el anillo esofgico muscular inferioro anillo

A, menos frecuente y estudiado, que se localiza aproximada-mente 1,5 cm por encima de la unin escamocolumnar. Exis-tira otro tipo de anillo, aunque no es reconocido por todoslos autores, denominado anillo C, que suele ser un hallazgocasual en estudios radiolgicos y que correspondera a la in-sercin del diafragma crural, no siendo en principio sinto-mtico (tabla 1)1.

Epidemiologa

El anillo esofgico inferior clsico o de Schatzki fue descritopor primera vez en 1944 como hallazgo radiolgico y unadcada despus como causa de disfagia intermitente por va-rios autores entre los que estaba el que finalmente dio elnombre con el que lo conocemos en la actualidad. La preva-

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ACTUALIZACIN

Otras patologasestructuralesesofgicas. Anillos

y membranasesofgicas.

Divertculosesofgicos. Rotura

esofgica. lvarez Snchez, E. Rey Daz-Rubio

y M. Daz-RubioServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

PUNTOS CLAVE

Anillos esofgicos. Alteracin estructural muyfrecuente que cuando produce sntomas puede

requerir tratamiento endoscpico. Es conveniente

descartar la presencia de reflujo gastroesofgico.

Membrana esofgica. Alteracin estructural poco

frecuente en la que conviene descartar la

presencia de anemia ferropnica asociada

(sndrome de Plummer-Vinson).

Divertculos esofgicos. Patologa muy frecuente,

siendo los faringoesofgicos (de Zenker) los ms

comunes, y en la que es necesario valorar el

tratamiento quirrgico en aquellos pacientes

sintomticos.

Rotura o perforacin esofgica. Condicin clnica

muy grave, secundaria en la mayora de las

ocasiones a procedimientos previos (quirrgicos o

endoscpicos) o por condiciones predisponentes

en el paciente.

TABLA 1

Tipos y caractersticas principales de los anillos esofgicos inferiores

Denominacin Caractersticas Presencia de sntomas

Anillo esofgico inferior B (Schatzki) Localizado en unin escamocolumnar Sntomas poco frecuentes

Anillo esofgico inferior A Localizado 1,5 cm por encima de unin escamocolumnar Sntomas frecuentes

Anillo esofgico C Insercin del diafragma crural Asintomticos

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lencia real de los anillos esofgicos inferiores es desconocidadebido a que en la mayora de las ocasiones son asintomti-cos. Se encuentran entre el 6% y el 14% de los estudios ra-diolgicos con contraste esofgicos realizados por cualquiermotivo y hasta en el 9% de individuos sin sntomas esofgi-cos en estudios de autopsia2. No parecen existir diferenciasen su aparicin con respecto al sexo, si bien la mayora de los

anillos esofgicos inferiores sintomticos se presentan des-pus de los 40 aos.

Histologa

Desde el punto de vista histolgico, el anillo esofgico infe-rior clsico est recubierto de tejido escamoso en su porcinproximal y en su lado distal por epitelio columnar. Histol-gicamente presenta tanto mucosa como submucosa. Micros-cpicamente el tejido no demuestra alteraciones mayores aexcepcin de proliferacin del tejido conectivo. El anilloesofgico muscular inferior o anillo A, mucho menos fre-

cuente, histolgicamente presenta de forma caracterstica unengrosamiento de la muscularis propia, lo que proporcionapropiedades contrctiles intermitentes que en ocasiones pue-den dificultar el diagnstico2.

Etiopatogenia

El origen de los anillos esofgicos no est totalmente aclara-do. La primera hiptesis fue un probable origen congnito3.Sin embargo, la mayora de los anillos esofgicos inferioressintomticos no se presentan antes de los 40 aos, por lo queprobablemente existan otros factores diferentes. Se ha deter-minado una asociacin entre la presencia de reflujo gastroe-sofgico (RGE) y la existencia de los anillos esofgicos infe-riores B. As, un estudio con 20 pacientes diagnosticados deanillo esofgico inferior demostr la presencia de RGE pa-tolgico mediante pHmetra esofgica ambulatoria en 13 deellos4. Estos hallazgos, junto al hecho comprobado de que laevolucin natural de este tipo de anillos sea en ocasiones si-milar al de la estenosis esofgica pptica, podran apoyar estarelacin fisiopatolgica5. La confirmacin final, no obstante,se obtendra con un estudio que demostrase la efectividad dealgn tratamiento antisecretor para evitar su aparicin o larecurrencia de los mismos.

Las causas fisiopatolgicas de los anillos esofgicos mus-culares inferiores (anillos A) son todava menos claras. Segnalgunos autores, podran tratarse de la consecuencia final deun trastorno motor esofgico. As, en un estudio publicadorecientemente pero con un nmero muy discreto de pacien-tes (3), se determinaron diferentes alteraciones manomtri-cas esofgicas tales como ondas de gran duracin y amplitudcon una funcin del esfnter esofgico inferior conservada.Un dato interesante de este trabajo es que ninguno de lospacientes refera sntomas de RGE (a diferencia de lo queocurre con los pacientes con anillo esofgico inferior B),concluyendo los autores que este hecho apoya la teora de unorigen fisiopatolgico distinto (alteracin motora esofgi-ca?) para este tipo de anillos2.

Manifestaciones clnicas

La mayora de los pacientes con anillos esofgicos inferio-res estn asintomticos. Cuando se presentan sntomas, elms habitual suele ser la disfagia intermitente para slidospero no para lquidos. De forma caracterstica los pacientessuelen referir que la sensacin de atasco se alivia rpida-

mente tras la ingesta de algn lquido, con la regurgitacino con cambios musculares. En ocasiones, estos episodiosintermitentes de disfagia ocurren tras la ingesta de trozosde carne u otro alimento de gran consistencia o tamao in-suficientemente masticados (sndrome del steak-house).No obstante, la mayora de los anillos esofgicos inferioresB suelen ser asintomticos, mientras que el tipo A o anilloesofgico muscular inferior habitualmente s presenta sn-tomas. En general, los pacientes evidencian sntomas a par-tir de la quinta dcada de vida, siendo menos frecuente suaparicin en edades ms tempranas. La aparicin de snto-mas est en relacin directa con el dimetro de la luz eso-fgica. As, casi todos los pacientes con una luz esofgica in-

ferior a 13 mm tendrn disfagia; entre 13 y 20 mm ladisfagia es posible y con dimetros superiores a 20 mm nosuele haberla1.

Diagnstico

Para la confirmacin diagnstica puede bastar un estudioesofgico baritado. Para ello es preciso la administracin deuna cantidad adecuada de contraste junto a la maniobrade Valsalva con el fin de distender el segmento esofgicoinferior. El estrechamiento es uniforme y de corta longi-

tud, pero, no obstante, hay que realizar el diagnstico dife-rencial con estenosis ppticas cortas. Habitualmente seidentifica justo por debajo del anillo una hernia hiatal y esrecomendable calcular el dimetro de la luz. La endoscopiasuperior suele tener menos sensibilidad diagnstica, si biensta aumenta considerablemente si se realiza una insufla-cin correcta del esfago6.

Tratamiento

El tratamiento de los anillos esofgicos inferiores comien-za con una serie de consejos para modificar los hbitos die-

tticos del paciente tales como la necesidad de masticarbien y lentamente. A pesar de las modificaciones dietticases posible que sea preciso realizar dilataciones endoscpicasdel anillo. Habitualmente, y no obstante, estas dilatacionesendoscpicas no evitan la recurrencia. As, en un estudionorteamericano con un total de 56 pacientes, el 63% pre-sent recurrencias7. En este caso se aconseja realizar dilata-ciones peridicas, sin que este procedimiento implique unmayor nmero de complicaciones1. Otras tcnicas endosc-picas, como la incisin con papilotomo, electrocauterio ocon lser, cuentan con menos datos sobre su efectividad,por lo que deben quedar, al igual que el tratamiento qui-rrgico, para casos muy seleccionados. Por ltimo, es con-

veniente descartar la presencia de RGE para que en caso de

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

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existir ste plantear un tratamiento adecuado con antise-cretores.

Membranas esofgicas

Son anomalas de origen congnito que consisten en dia-

fragmas delgados horizontales recubiertos en su totalidadpor epitelio escamoso que pueden aparecer en cualquierpunto del esfago, aunque ms frecuentemente en el esfagosuperior y medio. A diferencia de los anillos esofgicos, estasanomalas estructurales no suelen englobar completamentela luz esofgica. Al igual que sucede con los anillos esofgi-cos inferiores, se desconoce la prevalencia real de esta pato-loga debido a que la mayora de las veces son asintomticas.En series retrospectivas con un gran volumen de pacientes,se ha comprobado su presencia hasta en el 15% de los pa-cientes con disfagia cuando fueron estudiados con endosco-pia, o en torno al 5,5% cuando lo fueron con estudios radio-lgicos baritados8,9.

Son ms frecuentes en el sexo femenino. Histolgica-mente estn recubiertas del epitelio escamoso habitual esof-gico y microscpicamente se componen de mucosa y sub-mucosa con ocasionales infiltrados inflamatorios.

El origen de las membranas esofgicas no se conoce conexactitud, si bien es probable que se trate de un trastornocongnito. As, seran remanentes de una incompleta vacuo-lizacin del epitelio esofgico.

La asociacin de anemia ferropnica y membrana esof-gica superior se conoce comosndrome de Plummer-Vinson oPatterson-Kelly. Este sndrome, ms habitual en mujeres en-tre 40 y 70 aos, es poco frecuente. Las reas geogrficas demayor aparicin son las septentrionales, siendo algo ms co-mn en zonas rurales suecas9. Existen casos descritos asocia-dos a la presencia de un divertculo de Zenker. En la etiopa-togenia de este sndrome se ha implicado la deficiencia dehierro, aunque existen estudios no concluyentes que sobretodo demuestran la aparicin de membranas esofgicas enpacientes sin anemia, implicndose otros factores como losambientales y los genticos y sin poder demostrar un posibleorigen autoinmune1,10. Desde el punto de vista clnico, lamembrana esofgica suele ser asintomtica y descubrirse conun estudio esofgico baritado. El sntoma principal es la dis-fagia, que suele ser intermitente y que en ocasiones puedeocasionar crisis de atragantamiento. La deficiencia de hierro

suele preceder incluso en aos a la aparicin de la disfagia.La confirmacin diagnstica se puede realizar con un estu-dio radiolgico esofgico con bario y aunque puede indicar-se un estudio endoscpico es preciso realizar ste con mayoratencin debido a la posibilidad de no detectarla por su po-sicin alta en la luz esofgica.

El tratamiento del sndrome de Plummer-Vinson o Pa-tterson-Kelly consiste bsicamente en el control de la defi-ciencia frrica mediante la administracin oral de hierro. Enocasiones, slo con este tratamiento se puede aliviar elcuadro de disfagia. En el caso de persistir sta, a pesar de lacorreccin en los niveles de hierro, ser preciso el trata-miento endoscpico. El pronstico en general es bueno,aunque pueden ser precisas ms sesiones endoscpicas y se

ha descrito una posible relacin con la aparicin de cnceresofgico hipofarngeo, por lo que algunos autores reco-miendan en estos pacientes realizar un seguimiento endos-cpico peridico10.

Las membranas esofgicas localizadas en esfago medioe inferior son muy infrecuentes, no existiendo diferencias ensu aparicin entre hombres y mujeres. Suelen ser nicas aun-

que se han descrito casos de membranas esofgicas mltiples.El sntoma principal es la disfagia y suelen responder bien altratamiento endoscpico1.

Divertculos esofgicos

Se trata de sacos recubiertos de mucosa que comunican conla luz esofgica. Como en cualquier porcin del tubo di-gestivo, un divertculo para ser verdadero debe componer-se de todas las capas histolgicas. La clasificacin de losdivertculos esofgicos puede establecerse de distintos mo-dos (tabla 2). As, y desde el punto de vista histolgico, los

divertculos verdaderosson aquellos que presentan todas lascapas de la estructura esofgica, mientras que los di-vertculos falsossuelen tener una capa muscular muy dismi-nuida o ausente. Clasificndolos por su origen pueden sercongnitos o adquiridos; los primeros son ms raros y sonel resultado del cierre incompleto de la cavidad comn tra-queobronquial o de una duplicacin esofgica con mucosaheterotpica. Suelen ser verdaderos, a diferencia de losdivertculos adquiridos. La clasificacin ms utilizada es laque se basa en su localizacin topogrfica: divertculos farin-

goesofgicos o de Zenker (el ms frecuente), esofgicos me-dios, epifrnicosy la pseudodiverticulosis intramural. Segn susmecanismos de formacin, los divertculos esofgicospueden ser secundarios a un mecanismo de traccin o por

pulsin. Dentro del primer mecanismo fisiopatolgico en-traran los divertculos secundarios a un proceso inflamato-rio externo y adyacente, por ejemplo, adenopatas medias-tnicas. El mecanismo de pulsin es ocasionado por unaumento de la presin intraluminal que puede ser debidoa una estenosis orgnica benigna o maligna, un trastornomotor esofgico o una debilidad focal de la pared esof-gica11.

Divertculo faringoesofgico o de Zenker

Se trata del divertculo esofgico ms frecuente, aunque ensentido estricto su localizacin no es esofgica. De hecho,aparece en la unin faringoesofgica por encima del esfnter

OTRAS PATOLOGAS ESTRUCTURALES ESOFGICAS. ANILLOS Y MEMBRANAS ESOFGICAS.DIVERTCULOS ESOFGICOS. ROTURA ESOFGICA

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TABLA 2

Clasificaciones de los divertculos esofgicos

LocalizacinEstructura

OrigenMecanismos

histolgica de formacin

Faringoesofgico (Zenker) Verdadero Congnito Pulsin

Esofgico medio Falso Adquirido Traccin

Epifrnico Pseudodivertculo

Pseudoverticulosis intramural




esofgico superior y su denominacin correcta sera diver-tculo faringoesofgico12. Descrito por primera vez en el si-glo XVIII, adquiere su nombre actual en el ltimo cuarto delsigloXIX cuando Zenker y von Ziemssen describen cinco ca-sos y clarifican su posible origen13.

La localizacin exacta de este tipo de divertculo es a ni-vel del denominado tringulo de Killian, delimitado por el

msculo constrictor de la faringe por arriba y las fibras obli-cuas del cricofarngeo por debajo. Esta zona, conocida tam-bin por tringulo de Laimer, tiene una localizacin poste-rior con una menor densidad de fibras musculares, lo quecondiciona su debilidad. El divertculo se desarrolla hacia lacolumna cervical y, posteriormente, si crece generalmente lohace hacia el lado izquierdo.

La prevalencia de este tipo de divertculo es apreciable,en torno al 0,10% de la poblacin, siendo ms frecuente apartir de los 50 aos. El 50% de los divertculos de Zen-ker se diagnostican entre la sptima y octava dcada de la

vida14.

EtiopatogeniaSe han implicado diferentes mecanismos para explicar elorigen de este tipo de divertculo esofgico, pero ningunoha sido definitivamente probado. Por un lado, la edad po-dra desempear un papel importante, ya que el hecho deque la prdida de elasticidad de las fibras musculares farin-goesofgicas facilitara su desarrollo se le une el dato obje-tivo de la escasa aparicin de esta patologa por debajo delos 40 aos de edad. Se ha querido implicar al RGE en lapatogenia de esta alteracin estructural. As, la presencia dereflujo cido a nivel faringoesofgico provocara un espas-mo cricofarngeo y posteriormente desarrollara el diver-tculo15. Otro dato a favor es la rara aparicin de este tipode divertculo en pases orientales donde la enfermedad porreflujo gastroesofgico es ms rara. Sin embargo, las esofa-gitis en pacientes con divertculos faringoesofgicos sonpoco frecuentes, al igual que los sntomas tpicos de enfer-medad por RGE. De igual manera, se ha determinado quelas presiones del esfnter esofgico superior en pacientescon divertculo de Zenker estn habitualmente normales odisminuidas14. Por tanto, aunque s parece demostrada laresponsabilidad del RGE a dicho nivel (reflujo cido gas-tro-esofagofarngeo) en la patognesis de otros cuadroscomo la laringitis posterior, tos crnica o globo farngeo,no existen datos concluyentes que demuestren una respon-

sabilidad directa entre el reflujo cido y la aparicin de undivertculo faringoesofgico.El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado en la actua-

lidad es el de que se trata primariamente de un trastornomotor a nivel hipofarngeo. ste consistira en una falta derelajacin completa del esfnter esofgico superior, una in-coordinacin faringoesofgica o ambas12.

Manifestaciones clnicasClnicamente, los pacientes suelen estar asintomticos, porlo que el diagnstico habitualmente se obtiene durante unestudio radiolgico indicado por otro motivo. El sntomams frecuente es la disfagia alta, seguido de la regurgitacinde alimentos sin digerir pero ingerido quiz muchas horas

antes. Las complicaciones ms frecuentes y potencialmentems graves son la aspiracin y la perforacin esofgica. Eldiagnstico definitivo suele realizarse mediante un estudioesofgico baritado (fig. 1). La endoscopia no est siempreindicada y slo deber realizarse en el caso de sospecha decomplicaciones sobreaadidas con extrema precaucin porel riesgo de perforacin.

TratamientoEl tratamiento es obligado en aquellos pacientes sintomti-cos, siendo el de eleccin la diverticulectoma con mioto-ma del msculo cricofarngeo12,13. En pacientes con eleva-

do riesgo quirrgico se puede plantear un tratamientoendoscpico con o sin lser12. En general, aquellos pacien-tes con divertculos pequeos y que estn asintomticos re-quieren de controles radiolgicos peridicos con objeto dedeterminar un aumento en el tamao del divertculo e in-dicar entonces un tratamiento definitivo para evitar com-plicaciones.

Divertculo esofgico medio

Menos prevalente que el anterior, puede aparecer a cualquieredad, siendo su origen por pulsin o por traccin. Existen se-ries que relacionan la presencia de este tipo de divertculos


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Fig. 1. Divertculo de Zenker. Estudio radiolgico esofgico baritado.




con diferentes trastornos motores esofgicos como la acala-sia, el espasmo difuso esofgico u otros trastornos inespe-cficos12. Un tipo especial de divertculo esofgico es el de-nominado epibronquial, localizado a nivel de la bifurcacintraqueal. Se desarrolla por un mecanismo de traccin apartir sobre todo de lesiones granulomatosas, sobre todotuberculosas o por la presencia de adenopatas a dicho ni-

vel. Suelen ser asintomticos y su diagnstico se realizaen el curso de alguna exploracin radiolgica por su pa-tologa de base. El tratamiento debe ser el de su enferme-dad primaria y slo en aquellos casos sintomticos se hade plantear el tratamiento quirrgico. El riesgo de cnceren este tipo de divertculos, al igual que con el resto, no pa-

rece estar aumentado con relacin a la poblacin ge-neral11,16.Clnicamente suelen ser asintomticos. Al ser habitual-

mente pequeos, la impactacin de alimentos en su interiores ms rara que otro tipo de divertculos. Las complica-ciones suelen ser raras. El diagnstico normalmente es unhallazgo casual en un estudio radiolgico baritado esof-gico (figs. 2 y 3) o durante una endoscopia superior reali-zada por otro motivo (fig. 4). El tratamiento quirrgico nosuele ser preciso, pero en el caso de indicarse, por su ta-mao o la presencia de complicaciones, debe realizarseantes un estudio funcional esofgico (manometra esofgi-ca) con objeto de determinar posibles alteraciones mo-toras17.

Divertculo epifrnico

Se localiza en el tercio inferior esofgico, sin que existaacuerdo en la distancia exacta en centmetros, aunque lamayora de los autores denominan as a aquellos divertcu-los que aparecen en los 3-4 cm distales esofgicos11,12. Suorigen habitual es el mecanismo de pulsin y est relacio-nado con la presencia de alteraciones funcionales esofgicasms o menos severas (acalasia, espasmo difuso esofgico,hipertona del esfnter esofgico inferior o trastornos mo-tores esofgicos inespecficos)18. No es frecuente su apari-cin, y su incidencia no vara con la edad. La mayora de las

veces no suelen causar sntomas y cuando stos aparecensuele ser en relacin directa a su tamao. Los sntomascuando aparecen suelen ser con mayor frecuencia y por esteorden: disfagia baja, halitosis y regurgitacin. Entre lascomplicaciones posibles destacan las respiratorias por aspi-racin o la perforacin, sin que existan datos objetivos quepermitan determinar un mayor riesgo para la aparicin deuna neoplasia maligna11. El tratamiento quirrgico debe re-


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Fig. 2. Divertculo esofgico medio de pequeo tamao. Estudio radiolgico eso-

fgico baritado.

Fig. 3. Divertculo esofgico medio de gran tamao. Estudio radiolgico esofgi-

co baritado.

Fig. 4. Divertculo esof-

gico. Imagen endosc-pica.




servarse para aquellos casos sintomticos, sin olvidar el es-tudio funcional esofgico previo para poder identificar unaposible patologa coexistente.

Pseudodiverticulosis intramural

Se caracteriza por la aparicin de numerosos divertculos de pe-queo tamao a lo largo de toda la pared esofgica. Es de apari-cin muy infrecuente, habindose descrito alrededor de 200casos hasta 199912. El origen de este cuadro podra ser la hernia-cin a diferentes niveles de la mucosa esofgica entre espacios dela muscularis mucosae debido a un aumento de la presin.

Los pacientes normalmente suelen comenzar con disfa-gia, que suele ser de reciente comienzo y brusca. Se ha des-crito un aumento en la incidencia de neoplasia esofgica ma-ligna en estos pacientes, sin que se haya demostrado unarelacin causa-efecto11,12. El diagnstico se realiza medianteun estudio baritado esofgico, apareciendo habitualmentemltiples divertculos de hasta 6 mm de ancho con un cuello

muy estrecho. Tambin suele ser diagnosticada durante unestudio endoscpico. El tratamiento de eleccin es la dilata-cin en el caso de presentar estenosis. Se ha determinado unamayor prevalencia de candidiasis esofgica en estos pacien-tes, por lo que se recomienda descartar su presencia.

Rotura o perforacin esofgica

Se trata de una condicin patolgica extremadamente graveque requiere una intervencin teraputica rpida con el ob-

jetivo de evitar su elevada mortalidad por complicaciones. Larotura o perforacin esofgica puede ser espontnea (sndro-me de Boerhaave) o deberse a diferentes causas (tabla 3). En laactualidad, las causas ms frecuentes de perforacin esofgi-ca son las instrumentales, sobre todo por endoscopias explo-ratorias o teraputicas19.

Etiopatogenia

Fisiopatolgicamente, para que se produzca una perforacinesofgica debe existir una fuerza lo suficientemente intensapara vencer la resistencia de la pared esofgica. La gravedadde la perforacin depender de varios factores como el ta-mao de la misma, la presencia o ausencia de contenido ali-

mentario, la localizacin, el tiempo de evolucin, la edad o lasituacin basal previa del paciente (nutricional e inmunol-gica)19,20. As, las perforaciones cervicales tienen mejor pro-nstico que las torcicas al producirse hacia el espacio pre-

vertebral. Las perforaciones torcicas suelen ocasionarmediastinitis, mientras que las localizadas a nivel abdominalperitonitis y por tanto peor pronstico.

Manifestaciones clnicas

El diagnstico precoz es fundamental en el manejo de estapatologa. No obstante, el diagnstico se suele demorar msde lo necesario por varios factores, entre los que destaca elque en ocasiones el paciente no presente sntomas inmedia-tos20,21. Habitualmente existe el antecedente de algn proce-dimiento teraputico esofgico que puede facilitar el diag-nstico (endoscopia, ciruga, etc.). El dolor suele ser elsntoma principal, y su localizacin es variable dependiendode la situacin de la perforacin. Adems existen otros snto-mas acompaantes tales como odinofagia o sialorrea. La re-percusin general que suele aparecer en estos pacientes semanifiesta como fiebre, disnea, taquicardia e incluso shock.En el caso de la rotura espontnea esofgica o sndrome deBoerhaave suele existir el antecedente de vmitos intensos.

Tambin se han descrito como causas de rotura espontneaesofgica la prdida de peso, crisis de risa o la hiperemesisgravdica. Esta rotura espontnea habitualmente se localizaen el tercio distal esofgico y casi siempre del lado izquier-do20. La trada clnica clsica de este sndrome es dolor tor-cico, vmitos y enfisema subcutneo.

Mtodos diagnsticos

La radiologa desempea un papel fundamental en la con-firmacin diagnstica de las perforaciones o roturas esof-

gicas. La radiografa simple de trax o de cuello si se sos-pecha perforacin cervical (posteroanterior y lateral) puededeterminar la localizacin y caractersticas de la perfora-cin. Hallazgos clsicos son el ensanchamiento mediastni-


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TABLA 3

Etiologa de las perforaciones esofgicas

Yatrognicas

Instrumentacin (endoscpica, dilatacin, sondaje nasogstrico, quirrgica)

Espontnea o sndrome de Boerhaave

Traumatismo

Heridas penetrantes, quemaduras

Tumoral

Esofgico, metstasis, linfoma

Cuerpos extraos

Infecciones

Tuberculosis, herpes simple, citomegalovirus, sida

Ppticas

Sndrome de Zollinger-Ellison, esfago de Barrett

Vasculares

Arteria subclavia derecha aberrante, aneurisma

Otras

Divertculos esofgicos, tratamiento radioterpico, lesiones por custicos

TABLA 4

Criterios de indicacin de tratamiento conservador en las perforacionesesofgicas

Estabilidad clnica

Ausencia de sepsis

Perforaciones tras instrumentacin endoscpica

Perforacin pequea o localizada

Ausencia de enfisema subcutneo, neumotrax o neumoperitoneo

Adaptada de Infantolino A, Ter R 20




co, enfisema subcutneo, neumotrax o el derrame pleural21.Una confirmacin ms precisa puede determinarse con larealizacin de un esofagograma con contraste hidrosoluble.La tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominalpuede facilitar el diagnstico en aquellos casos ms dudosos.La utilizacin de la endoscopia en el diagnstico de las per-foraciones esofgicas es un tema controvertido por el eleva-do riesgo que conlleva, siendo habitualmente esta condicinun contraindicacin absoluta de realizacin. No obstante, sise lleva a cabo debe ser en casos muy seleccionados, tenien-do una mayor sensibilidad sobre todo en aquellos casos se-cundarios a factores extraesofgicos20.

Tratamiento

En todo paciente con el diagnstico de perforacin esofgicadeben adoptarse una serie de medidas generales de soportetales como: mantenimiento hidroelectroltico, sostn cardio-rrespiratorio, nutricin parenteral, inhibicin de la secrecincida y cobertura antibitica de amplio espectro.

La mortalidad de la perforacin esofgica depender engran medida del momento en el que se instaure el trata-miento. La actitud teraputica depender de varios factores:momento de iniciar el tratamiento (inmediato o tardo), lo-calizacin y tamao de la perforacin y presencia de patolo-ga asociada20. Las posibilidades teraputicas son amplias:tratamiento conservador, cierre de la perforacin, drenaje,reseccin esofgica y exclusin esofgica. Existen criterios(tablas 4 y 5) que permiten encuadrar a cada caso, si bien espreciso realizar siempre una valoracin individualizada decada situacin ya que la mortalidad es bastante elevada (has-ta el 30% en algunas series)21.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Tobin RW. Esophageal rings, webs and diverticula. J Clin Gas-troenterol 1998;27:285-95.

2. Hirano I, Gilliam J, Goyal RK. Clinical and manometric features of thelower esophageal muscular ring. Am J Gastroenterol 2000;95:43-9.

3. Goyal RK, Glancy JJ, Spiro HM. Lower esophageal ring. N Engl J Med1970;282:1298-305.

4. Marshall JB, Kretschmar JM, Kiaz-Arias AA. Gastroesophageal reflux asa pathogenic factor in the development of symptomatic lower esophage-al rings. Arch Intern Med 1990;150:1669-72.

5. De Vault KR. Lower esophageal (Schatzkis) ring: patognesis,diagnosis and therapy. Dig Dis 1996;14:323-9.

6. Tobin RW. Esophageal rings and webs. En: Castell DO, RichterJE, editors. The esophagus. Philadelphia: Lippincott, Williams andWilkins, 1999; p. 295-300.

7. Grskreutz JL, Kim CH. Schatzkis ring: long-term results following dila-

tion. Gastrointest Endosc 1990;36:479-81.8. Webb WA, McDaniel L, Jones L. Endoscopic evaluation of dysphagia intwo hundred and ninety-three patients with benign disease. Surg Gyne-col Obstet 1984;158:152-6.

9. Hoffman RM, Jaffe PE. Plummer-Vinson syndrome. A case report andliterature review. Arch Intern Med 1995;155:2008-11.

10. Mohandas KM, Swaroop VS, Desai DC, Dhir V, Nagral A, Iyer G. Up-per esophageal webs, iron deficiency anemia and esophageal cancer. AmJ Gastroenterol 1991;86:117-18.

11. Thomas ML, Anthony AA, Fosh BG, Finch JG, Maddern GJ. Oesopha-geal diverticula. Br J Surg 2001;88:629-42.

12. Achkar A. Esophageal diverticula. En: Castell DO, Richter JE,editors. The esophagus. Philadelphia: Lippincott, Williams andWilkins, 1999; p. 301-14.

13. Knuff TE, Benjamin SB, Castell DO. Pharyngoesophageal (Zenkers) di-verticulum: a reppraisal. Gastroenterology 1982;82:734-6.

14. Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenkers diverticulum: reapprai-sal. Am J Gastroenterol 1996;91:1494-8.

15. Hunt PS, Connell AM, Smiley TB. The cricopharyngeal sphincter ingastric reflux. Gut 1970;11:303-8.

16. Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB. Thoracic esophageal diverticula.Why operation is necessary? J Torca Cardiovasc Surg 1993;105:260-4.

17. Debas HT, Payne WS, cameron AJ, Carlson HC. Physiopathology of lo-wer esophageal diverticulum and its implications for treatment. Surg Gy-necol Obstet 1980;151:593-600.

18. Benacci JC, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Daly RC, PairoleroPC. Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann ThoracSurg 1993;55:1109-13.

19. Attar S, Hankins JR, Suter CM, Coughlin TR, Sequeira A, McLaughlinJS. Esophageal perforation: a therapeutic challenge. Ann Thorac Surg1990;50:45-51.

20. Infantolino A, Ter R. Rupture and perforation of esophagus. En:Castell DO, Richter JE, editors. The esophagus. Philadelphia: Lip-pincott, Williams and Wilkins; 1999: p. 595-605.

21. Ajalat GM, Mulder DG. Esophageal perforations: the need for an indivi-dual approach. Arch Surg 1984;119:1318-20.


Medicine 2004; 9(1): 29-35 3553

TABLA 5

Criterios de indicacin de tratamiento quirrgico en las perforacionesesofgicas20

Sndrome de Boerhaave

Inestabilidad clnica

Presencia de sepsis, shock o insuficiencia respiratoria severa

Contaminacin del mediastino o espacios pleurales

Perforacin por cuerpos extraos

Perforacin dentro de una patologa esofgica que pudiera ser intervenida

Falta de respuesta al tratamiento conservador


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01.004 Otras patologías estructurales esofágicas. Anillos y membranas esofágicas. Divertículos es